Soins de l'ostéoporose après fracture de la hanche adaptés à la tolérance gastro-intestinale et dirigés par des infirmiers : résultats de mise en œuvre à 24 mois

Résumé

Cette étude évalue un parcours de soins en ostéoporose adapté à la tolérance gastro-intestinale, dirigé par une infirmière, après une fracture de la hanche. Ce parcours utilise une stratification du risque, une sélection de régimes, un suivi structuré et une optimisation fondée sur des déclencheurs afin d'améliorer la continuité du traitement, l'observance et la collecte des résultats sur une période de 24 mois.

Résumé

Les personnes âgées restent exposées à un risque élevé de fractures de fragilité ultérieures après une fracture du col du fémur ; toutefois, le traitement anti-ostéoporotique après la sortie hospitalière est souvent retardé, interrompu ou abandonné. Cette étude longitudinale de mise en œuvre, monocentrique et non randomisée, a évalué un parcours de soins infirmier adapté à la tolérance gastro-intestinale (GI) chez des personnes âgées après traitement chirurgical d'une fracture du col du fémur. Un total de 147 participants ont été inclus, dont 73 dans le groupe parcours infirmier et 74 dans le groupe soins habituels. L'intervention comprenait une stratification du risque de tolérance GI au moment de la sortie, une vérification de la sécurité, un choix de traitement adapté à la tolérance, une éducation du patient standardisée, un suivi structuré à 1 semaine et à 1, 3, 6, 12, 18 et 24 mois, ainsi que des critères prédéfinis pour la réévaluation du traitement. Les critères d'évaluation comprenaient la fidélité à la mise en œuvre, le début opportun du traitement, l'observance médicamenteuse mesurée par la proportion de jours couverts (PDC), la persistance du traitement, les modifications de la densité minérale osseuse (DMO), les événements indésirables gastro-intestinaux et la première fracture de fragilité confirmée ultérieure. Par rapport aux soins habituels, le parcours infirmier a permis des taux plus élevés de stratification du risque GI, d'achèvement de la liste de vérification éducative, d'examen des analyses biologiques de sécurité, de début opportun du traitement, d'achèvement du suivi et d'évaluation par absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA). La PDC moyenne et la proportion de participants atteignant une PDC ≥0,80 ont été constamment plus élevées dans le groupe d'intervention tout au long du suivi de 24 mois. La DMO de la colonne lombaire et de la hanche totale a montré des améliorations plus marquées dans le groupe parcours, tandis que les variations de la DMO du col fémoral étaient moindres. Les analyses de temps jusqu'à l'événement pour les fractures de fragilité ultérieures ont été en faveur du groupe d'intervention, mais doivent être interprétées avec prudence, compte tenu du nombre limité d'événements et de la conception non randomisée de l'étude. Ces résultats démontrent qu'un parcours de soins infirmier adapté à la tolérance GI est réalisable et pourrait améliorer la continuité du traitement après une fracture du col du fémur. Des études randomisées multicentriques plus larges sont nécessaires pour confirmer ses effets sur la DMO et les résultats en matière de refacturation.

Introduction

Les fractures de la hanche chez les personnes âgées représentent un défi majeur de santé publique car elles sont associées à un déclin fonctionnel, à un handicap, à une institutionnalisation et à une mortalité accrue¹. Après une fracture initiale de la hanche, le risque de fracture de fragilité ultérieure est particulièrement élevé au cours de la période post-fracture précoce, ce qui rend la prévention secondaire des fractures essentielle à la récupération à long terme². Les lignes directrices cliniques actuelles recommandent d'intégrer une pharmacothérapie anti-ostéoporotique dans la prise en charge post-fracture ; toutefois, l'initiation du traitement et son maintien à long terme restent irréguliers après la sortie hospitalière³. Ce déficit d'application limite la transition entre les soins chirurgicaux aigus et une prise en charge durable de la prévention des fractures.

L'efficacité du traitement anti-ostéoporotique dépend du maintien d'une exposition adéquate au médicament au fil du temps. L'amélioration de la densité minérale osseuse (DMO) et la réduction du risque de fracture exigent généralement une observance et une persistance soutenues, et non pas uniquement l'initiation du traitement⁴. Une mauvaise observance est fréquente dans la prise en charge de l'ostéoporose et est associée à une efficacité thérapeutique réduite⁵. Une couverture médicamenteuse inférieure aux seuils d'observance couramment acceptés a été associée à un risque accru de fractures ultérieures dans des études en conditions réelles⁶. Par conséquent, l'observance constitue non seulement un indicateur clé du processus de soins, mais aussi un déterminant intermédiaire des résultats squelettiques⁷. Le maintien d'une observance à long terme est particulièrement difficile après une fracture du col du fémur, car la récupération est fréquemment compliquée par la fragilité, la polymédication, la dépendance à l'égard des aidants, une mobilité réduite et un suivi post-hospitalisation fragmenté⁸.

L'intolérance gastro-intestinale constitue un obstacle important à un traitement anti-ostéoporotique durable. Les bisphosphonates oraux nécessitent des conditions d'administration spécifiques et peuvent être mal tolérés par les personnes âgées présentant des symptômes de reflux gastro-œsophagien, une dysphagie, des limitations posturales, une constipation ou des antécédents de maladie gastro-intestinale haute⁹. Les symptômes gastro-intestinaux peuvent entraîner des doses oubliées, des interruptions de traitement non supervisées ou un arrêt définitif¹⁰. Ces problèmes peuvent rester indétectés en cas de suivi irrégulier ou lorsque les informations sur le renouvellement des médicaments sont dispersées entre les systèmes hospitaliers et les pharmacies communautaires. Un parcours structuré de soins qui identifie le risque gastro-intestinal avant la sortie et relie les signes d'intolérance à une réévaluation rapide du traitement pourrait contribuer à réduire les interruptions évitables du traitement.

Les services de liaison infirmiers et les modèles de prise en charge post-fracture ont démontré leur efficacité pour améliorer l'évaluation de l'ostéoporose, l'éducation du patient, l'initiation du traitement et la coordination des soins après une fracture de fragilité¹¹. Les infirmières sont particulièrement bien placées pour dispenser une éducation structurée, surveiller les symptômes, communiquer avec les aidants, suivre les renouvellements de médicaments et coordonner les réévaluations par un médecin ou un pharmacien en cas d'obstacles liés au traitement¹². Toutefois, bien que de nombreux modèles de prise en charge post-fracture mettent l'accent sur le diagnostic et l'initiation du traitement, peu d'entre eux intègrent la tolérance gastro-intestinale comme composante structurée du choix du régime thérapeutique et du suivi longitudinal¹³. L'intégration d'une stratification du risque gastro-intestinal à un suivi continu de l'observance pourrait être particulièrement utile chez les personnes âgées en rétablissement après une fracture du col du fémur, qui nécessitent une thérapie anti-ostéoporotique prolongée mais peuvent éprouver des difficultés à tolérer des schémas thérapeutiques oraux complexes.

Par conséquent, cette étude a évalué un parcours de soins infirmier dirigé, adapté à la tolérance gastro-intestinale, contre l'ostéoporose chez les personnes âgées après un traitement chirurgical de fracture du col du fémur. Ce parcours intégrait une évaluation du risque gastro-intestinal au moment de la sortie, une vérification de la sécurité, une sélection du traitement adaptée à la tolérance, une éducation du patient standardisée, un suivi longitudinal structuré et des critères prédéfinis pour l'optimisation du traitement. L'étude a évalué la fidélité à la mise en œuvre, l'observance et la persistance au traitement médicamenteux, les variations de la densité minérale osseuse, les événements indésirables gastro-intestinaux et la survenue d'une première fracture de fragilité ultérieure sur une période de 24 mois. Étant donné que l'attribution du traitement était fondée sur la mise en œuvre du parcours de soins et non sur un tirage au sort, les analyses des résultats relatifs aux fractures ultérieures ont été considérées comme exploratoires et génératrices d'hypothèses, et non confirmatoires.

Protocole

L'étude a été approuvée par le Comité d'éthique de l'hôpital central de Ziyang, succursale de l'hôpital de l'Ouest de Chine à Ziyang, Université du Sichuan (numéro d'approbation : 2026(115)). Un consentement éclairé écrit a été obtenu auprès de tous les participants ou de leurs représentants légalement autorisés avant leur inclusion. Toutes les procédures ont été menées conformément à la Déclaration d'Helsinki et aux lignes directrices institutionnelles relatives à la recherche clinique impliquant des participants humains.

Conception de l'étude et cadre

Cette étude de mise en œuvre monocentrique, non randomisée, contrôlée, à groupes parallèles a évalué un parcours de soins infirmier contre l'ostéoporose adapté à la tolérance gastro-intestinale (GI) chez les personnes âgées après un traitement chirurgical de fracture du col du fémur. L'étude a été menée au centre hospitalier de Ziyang, antenne du centre hospitalier de l'Ouest de Chine, branche de l'Université du Sichuan, entre janvier 2021 et décembre 2024. Les participants ont été suivis pendant 24 mois après leur sortie de l'hôpital. L'étude a été rapportée conformément aux recommandations STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)¹⁴. Le dépistage des participants, l'affectation aux groupes, le calendrier de suivi et la constitution des ensembles d'analyse sont résumés dans la Figure 1. Les définitions préétablies des critères de jugement et le calendrier d'évaluation à 24 mois sont résumés dans le Tableau supplémentaire 1.

Les participants ont été répartis selon la mise en œuvre du parcours dirigé par les infirmières, et non par randomisation. Les patients admis avant la mise en œuvre du parcours (janvier 2021 à décembre 2022) ont reçu les soins habituels, tandis que ceux admis après la mise en œuvre (janvier 2023 à décembre 2024) ont été pris en charge selon le parcours dirigé par les infirmières. Afin de minimiser les biais temporels, des critères d'éligibilité identiques, des calendriers de suivi, des définitions des résultats, des fenêtres d'évaluation par densitométrie ostéodensitométrique (DXA), des calculs d'observance et des procédures d'adjudication des fractures récidivantes ont été appliqués aux deux groupes. La période calendaire a été incluse dans les analyses ajustées et les analyses de sensibilité.

Participants

Les patients hospitalisés consécutifs âgés de 65 ans ou plus admis pour une fracture du col fémoral ou une fracture intertrochantérienne du col du fémur survenue suite à un traumatisme de faible énergie ont été sélectionnés pour vérifier leur éligibilité. Les fractures de faible énergie étaient définies comme des fractures résultant d'une chute de la hauteur d'une position debout ou inférieure.

Les participants étaient éligibles s'ils avaient ≥65 ans, avaient subi un traitement chirurgical pour une fracture du col fémoral ou intertrochantérienne sur traumatisme de faible énergie, avaient survécu jusqu'à la sortie de l'hôpital, étaient considérés comme éligibles à une thérapie anti-ostéoporotique après évaluation de la fonction rénale, du calcium corrigé et du statut en vitamine D, disposaient de données cliniques et médicamenteuses complètes au moment de l'inclusion, étaient capables de participer au suivi directement ou par l'intermédiaire d'un aidant, et avaient donné leur consentement éclairé par écrit.

Les participants ont été exclus s'ils avaient subi un traumatisme à haute énergie, présentaient des fractures pathologiques secondaires à une malignité ou à une maladie osseuse métabolique autre que l'ostéoporose, ou avaient une espérance de vie inférieure à <6 mois, présentaient une insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire estimé <30 mL/min/1,73 m²²), une hypocalcémie non corrigée, un saignement gastro-intestinal supérieur actif, une sténose œsophagienne sévère, une maladie gastro-intestinale instable nécessitant un traitement urgent, un traitement antérieur contre l'ostéoporose pour >3 mois au cours de l'année précédente, n'avaient pas de suivi fiable ou de soutien par un aidant, ou avaient refusé de participer.

Évaluation de base

Les évaluations de base ont été réalisées pendant l'hospitalisation initiale, de préférence dans les 48 h précédant la sortie. Les variables démographiques et cliniques comprenaient l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, le type de fracture, la procédure chirurgicale, le délai entre l'admission et l'intervention chirurgicale, la durée du séjour hospitalier, le statut tabagique, la consommation d'alcool, les fractures fragiles antérieures, les comorbidités, les antécédents médicamenteux, la disponibilité d'un aidant et les facteurs de risque gastro-intestinal (GI) de base. La charge de comorbidité a été évaluée à l'aide de l'indice de comorbidité de Charlson, et la fragilité a été évaluée selon l'échelle de fragilité clinique.

Les examens de laboratoire de base comprenaient la mesure du calcium sérique, de l'albumine, du calcium corrigé, du phosphate, de la créatinine, du débit de filtration glomérulaire estimé, de la phosphatase alcaline, de la 25-hydroxyvitamine D et de l'hormone parathyroïdienne, lorsque disponible. L'analyse des médicaments portait sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les agents antiplaquettaires, les anticoagulants, les inhibiteurs de la pompe à protons, les glucocorticoïdes, les sédatifs et les traitements antérieur contre l'ostéoporose.

La densité minérale osseuse (DMO) a été évaluée par absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA) avant la sortie, chaque fois que cela était possible. Si la DXA avant la sortie ne pouvait pas être réalisée, l'examen était effectué dans les 4 à 6 semaines suivant la sortie et était considéré comme l'évaluation de référence. Les mesures ont été effectuées au niveau de la colonne lombaire, du col fémoral et de la hanche totale, la hanche controlatérale non fracturée étant privilégiée pour les mesures de hanche.

Soins habituels

Les participants assignés au groupe bénéficiant des soins habituels ont reçu une prise en charge périopératoire de routine, des conseils standardisés au moment de la sortie, un traitement anti-ostéoporotique dirigé par un médecin et un suivi ambulatoire de routine conformément à la pratique institutionnelle. La stratification structurée du risque gastro-intestinal, le choix du traitement dirigé par une infirmière, la surveillance proactive des renouvellements d'ordonnance et les algorithmes prédéfinis de modification du traitement n'étaient pas intégrés aux soins habituels.

Voie de prise en charge adaptée à la tolérance gastro-intestinale dirigée par une infirmière

Le parcours infirmier a été mis en place avant la sortie et s'est poursuivi tout au long de la période de suivi de 24 mois. Une infirmière spécialisée en ostéoporose a coordonné les soins entre les chirurgiens orthopédistes, les gériatres ou les endocrinologues, les pharmaciens, le personnel de rééducation, les services de densitométrie osseuse (DXA) et de laboratoire, ainsi que les prestataires de soins de santé communautaires. Le flux de travail relatif à l'évaluation du risque gastro-intestinal, à la sélection du traitement, au suivi et à la modification du régime est illustré dans la Figure 2.

Avant la sortie, la tolérabilité gastro-intestinale était classée comme un risque faible, modéré ou élevé selon des critères cliniques prédéfinis (Tableau supplémentaire 2). La classification du risque prenait en compte les antécédents gastro-intestinaux, la capacité à avaler, la possibilité de rester en position assise après l'administration du médicament, les traitements concomitants et les symptômes gastro-intestinaux actuels.

Le choix du traitement était individualisé en fonction du risque digestif, de la fonction rénale, de la concentration en calcium corrigée, du statut en 25-hydroxyvitamine D, du risque de fracture, des préférences du patient et de l’observance prévue au suivi. Les patients présentant un faible risque digestif se voyaient prescrire en priorité des biphosphonates oraux selon des instructions d’administration standardisées. Les patients à risque modéré recevaient un traitement oral uniquement si les conditions d’administration pouvaient être suivies de manière fiable ; sinon, un traitement antirésorptif non oral était recommandé. Les patients classés à haut risque digestif recevaient en priorité de l’acide zolédronique par voie intraveineuse ou du denosumab par voie sous-cutanée, après confirmation de la sécurité du traitement et approbation par le médecin. Une supplémentation en calcium et en vitamine D était recommandée, sauf contre-indication.

Avant la sortie, l'infirmière spécialisée a complété une liste de contrôle normalisée d'éducation couvrant l'administration des médicaments, le calendrier posologique, la supplémentation en calcium et en vitamine D, la reconnaissance des symptômes d'alerte, les procédures de renouvellement, les rendez-vous de suivi et les coordonnées. Les patients recevant des bisphosphonates oraux ont reçu une formation supplémentaire sur l'administration à jeun avec de l'eau, le maintien d'une posture droite pendant au moins 30 min après la prise du médicament, la séparation par rapport à l'alimentation et aux suppléments de calcium, ainsi que la déclaration rapide des symptômes gastro-intestinaux.

Optimisation du régime basée sur des déclencheurs

L'optimisation du traitement a suivi l'algorithme de décision illustré dans la Figure 2. Les facteurs déclenchants gastro-intestinaux comprenaient un reflux nouveau ou aggravé, des nausées, des vomissements, des douleurs épigastriques, des douleurs abdominales, une dysphagie, une constipation, un saignement gastro-intestinal suspecté ou tout symptôme digestif gênant l'observance du traitement. Les facteurs déclenchants liés à l'observance comprenaient l'absence de renouvellement d'ordonnance, des interruptions du traitement orales supérieures à 30 jours, des injections ou perfusions retardées de plus de 30 jours, un PDC précoce <0,80, l'arrêt du traitement déclaré par le patient ou des difficultés thérapeutiques signalées par un aidant.

Des symptômes modérés ont conduit à renforcer les techniques d'administration des médicaments, à effectuer un examen par le pharmacien des traitements concomitants, à une gestion diététique et de la constipation, ainsi qu'à une réévaluation dans un délai de 7 à 14 jours. La persistance des symptômes ou une non-adhérence répétée a motivé une réévaluation pluridisciplinaire impliquant le médecin traitant, le pharmacien et l'infirmière spécialisée. La prise en charge comprenait une interruption temporaire du traitement, une thérapie gastro-protectrice si approprié, un passage d'un traitement oral à un traitement injectable, une simplification du schéma thérapeutique, ou un transfert pour un soutien infirmier à domicile. Des symptômes sévères, une hémorragie digestive suspectée, une dysphagie progressive, une déshydratation ou une hospitalisation nécessitaient une évaluation urgente par un médecin ainsi que l'arrêt ou la modification du traitement.

Résultats et suivi

Le résultat principal était la continuité du traitement, évaluée à l’aide de la proportion de jours couverts (PDC), de l’atteinte de l’objectif d’adhérence et de la persistance au traitement. Les résultats secondaires comprenaient les variations de la densité minérale osseuse (DMO) aux sites squelettiques prédéfinis et le délai jusqu’à la première fracture de fragilité confirmée. Les critères d’évaluation de la sécurité comprenaient les événements indésirables gastro-intestinaux (GI), d’autres événements indésirables liés au traitement, le changement de régime thérapeutique, l’interruption temporaire du traitement, l’arrêt définitif du traitement, l’hospitalisation pour événement indésirable et le décès. Les définitions des critères d’évaluation et le calendrier d’évaluation à 24 mois sont indiqués dans le tableau supplémentaire 1.

Des évaluations de suivi ont été réalisées à 1 semaine et à 1, 3, 6, 12, 18 et 24 mois après la sortie dans les deux groupes d'étude. À chaque consultation de suivi, l'exposition aux médicaments, le statut de renouvellement d'ordonnance, les obstacles à l'observance, les symptômes gastro-intestinaux, les autres événements indésirables, les chutes, les fractures suspectées, les hospitalisations, les décès et les modifications du traitement ont été notés. Les examens par DXA ont été renouvelés à 12 et 24 mois chaque fois que cela était faisable.

Observance et persistance thérapeutiques

L'observance médicamenteuse a été évaluée à l'aide de la proportion de jours couverts (PDC), qui estime la disponibilité du traitement sur une période d'observation définie¹⁵. La période d'observation a commencé à la date de sortie après l'hospitalisation initiale pour fracture du col du fémur et s'est terminée au bout de 24 mois, au décès, au retrait ou au dernier suivi confirmé, selon la première de ces éventualités. Des valeurs de PDC spécifiques à chaque moment ont été calculées à 1, 3, 6, 12, 18 et 24 mois. La PDC a été calculée comme le nombre de jours de médicament couverts divisé par le nombre total de jours admissibles de suivi, avec un plafond à 1,00. Une PDC ≥0,80 a été considérée comme indiquant une observance adéquate, conformément aux seuils généralement acceptés dans la recherche sur l'ostéoporose¹⁶. La PDC a été interprétée comme une mesure de la disponibilité du médicament plutôt que de l'ingestion réelle du traitement.

Les données sur la distribution et le renouvellement des médicaments ont été obtenues à partir des dossiers de la pharmacie externe de l'hôpital, des ordonnances de sortie, des dossiers médicaux électroniques, de la documentation externe des ordonnances, des reçus de pharmacie communautaire, des emballages de médicaments présentés ou photographiés lors du suivi, ainsi que des dossiers infirmiers structurés. L'utilisation de pharmacies externes sans vérification documentaire a été notée, mais exclue de l'analyse principale du PDC, et n'a été incluse que dans l'analyse de sensibilité à sources élargies. Pour les traitements oraux, les jours couverts ont été calculés en fonction de la quantité dispensée et de l'intervalle posologique prescrit. Chaque injection confirmée de dénosumab a contribué à 180 jours couverts, tandis que chaque perfusion confirmée d'acide zolédronique a contribué à 365 jours couverts. Les périodes de traitement chevauchantes ont été reportées sans double comptage.

La persistance du traitement a été définie comme une thérapie anti-ostéoporotique continue sans interruption cliniquement significative. La non-persistance a été définie par une interruption dépassant 60 jours pour un traitement oral ou plus de 90 jours au-delà de la date prévue d'administration pour les thérapies injectables ou par perfusion. La date, la durée, la cause et la mesure corrective associées à chaque interruption ont été enregistrées. L'arrêt définitif a été défini comme l'absence de prise en charge par un médicament anti-ostéoporotique pour la durée restante de la période de suivi après l'interruption du traitement.

Évaluation de la DMO

La densité minérale osseuse a été mesurée au niveau de la colonne lombaire, du col fémoral et de la hanche totale à l'aide de l'absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA). La variation absolue de la DMO a été exprimée en g/cm², et la variation relative de la DMO a été calculée comme suit :

Les variations de DMO spécifiques à un site ont été classées selon l'approche de la variation minimale significative pour l'interprétation sérielle des DXA¹⁷. Une augmentation de la DMO était définie comme un gain relatif >3,0 % par rapport à la valeur initiale, tandis qu'une diminution était définie comme une perte relative >3,0 %. Les variations comprises entre −3,0 % et +3,0 % ont été classées comme une DMO stable. Les participants n'ayant pas de mesures DXA valides au moment du départ et lors du suivi au même site anatomique ont été exclus des analyses de DMO spécifiques à un site, mais sont restés éligibles aux analyses d'observance et de risque de re-fracture.

Confirmation d'une fracture récidivante

Une fracture de fragilité ultérieure a été définie comme une nouvelle fracture à faible énergie survenant après la sortie de l'hospitalisation initiale pour fracture du col du fémur. À chaque visite de suivi, les participants ont été dépistés pour des refactures suspectées en enregistrant les nouvelles chutes, douleurs localisées, passages aux urgences, hospitalisations, examens d'imagerie ou diagnostics de fracture établis dans d'autres établissements. Les refactures ont été confirmées à l'aide des comptes rendus d'imagerie, des dossiers hospitaliers, des résumés de sortie ou de la documentation médicale externe. Les événements rapportés uniquement lors d'entretiens, sans confirmation radiographique ou par dossier médical, ont été classés comme refactures suspectées et exclus de l'analyse principale.

La date de l'événement a été définie comme la date de la blessure lorsque celle-ci était disponible, ou, en l'absence de cette information, comme la date du premier contact médical. Seule la première fracture récidivante confirmée a été incluse dans l'analyse principale du temps jusqu'à l'événement. L'emplacement de la fracture, la source de confirmation et l'intervalle entre le début des symptômes et la confirmation ont été notés. Tous les événements de fracture récidivante ont été examinés indépendamment par deux cliniciens, et les désaccords ont été résolus par un spécialiste orthopédiste senior.

Évaluation des effets indésirables gastro-intestinaux

Les événements indésirables gastro-intestinaux ont été classés selon une échelle prédéfinie à quatre niveaux de gravité clinique. Les événements de grade 1 comprenaient des symptômes légers n'ayant pas nécessité d'interruption du traitement ni de médication supplémentaire. Les événements de grade 2 comprenaient des symptômes modérés nécessitant une prise en charge médicale supplémentaire, une évaluation par un pharmacien ou un médecin, un suivi renforcé ou une interruption du traitement de ≤14 jours. Les événements de grade 3 incluaient des symptômes ayant entraîné l'arrêt du régime en cours, une interruption du traitement dépassant 14 jours, une évaluation en consultation externe ou aux urgences, ou un changement de la voie d'administration. Les événements de grade 4 représentaient des complications gastro-intestinales graves, notamment un saignement gastro-intestinal suspecté ou confirmé, une perforation gastro-intestinale, une déshydratation sévère ou une hospitalisation. Le lien entre chaque événement et le traitement anti-ostéoporotique a été classé par le médecin traitant comme non lié, possiblement lié, probablement lié ou certainement lié.

Fidélité de mise en œuvre et seuils des indicateurs de performance clés

La fidélité de la mise en œuvre a été évaluée à l'aide d'indicateurs prédéfinis, notamment l'achèvement de la stratification du risque gastro-intestinal, l'achèvement de la liste de contrôle de l'éducation au congé, l'examen initial des laboratoires de sécurité, l'initiation du traitement dans un délai d'un mois et dans les 90 jours, la supplémentation en calcium et en vitamine D lorsque cela était indiqué, l'achèvement du suivi prévu, l'achèvement de la densitométrie osseuse (DXA), la documentation des évaluations des effets indésirables gastro-intestinaux, l'achèvement des interventions déclenchées par des signaux et l'exhaustivité de l'analyse des fractures récidivantes. Les seuils prédéfinis pour les indicateurs clés de performance (ICP) et les critères d'action corrective sont résumés dans la Figure 3 et le Tableau supplémentaire 3.

Les objectifs prédéfinis des indicateurs clés de performance étaient les suivants : réalisation de la stratification du risque gastro-intestinal ≥90 % au moment de la sortie ou dans les 1 semaine ; complétion de la liste de contrôle de l'éducation au moment de la sortie ≥85 % ; examen de base des analyses de laboratoire de sécurité ≥85 % avant le choix du traitement ; initiation du traitement ≥70 % dans les 1 mois et ≥85 % dans les 90 jours ; complétion du suivi ≥80 % sur 6 mois et ≥75 % à 24 mois ; réalisation de la DMO ≥70 % à 24 mois ; évaluation documentée des effets indésirables gastro-intestinaux ≥85 % ; et adjudication confirmée des refractures ≥95 %. Le non-atteinte des objectifs prédéfinis des indicateurs clés de performance déclenchait un contact supplémentaire avec le patient, une implication accrue des aidants, une formation complémentaire du personnel, une collaboration avec les pharmaciens, un soutien infirmier communautaire ou une réévaluation du régime thérapeutique.

Taille de l'échantillon

Le calcul de la taille de l'échantillon était basé sur le critère principal d'observance. Les données pilotes provenant du centre d'étude et des études publiées sur l'observance dans l'ostéoporose suggéraient une PDC moyenne à 24 mois de 0,55 dans le groupe soins habituels et de 0,68 dans le groupe parcours, correspondant à une différence prévue entre les groupes de 0,13. En supposant un écart type combiné de 0,25, un seuil de significativité bilatéral α de 0,05 et une puissance statistique de 80 %, un minimum de 59 participants par groupe était requis. En tenant compte d'un taux de désistement de 20 % au cours de la période de suivi de 24 mois, l'effectif cible d'inscription était d'environ 74 participants par groupe. La cohorte finale de l'étude comprenait 147 participants, dont 73 dans le groupe parcours et 74 dans le groupe soins habituels. L'étude n'avait pas la puissance suffisante pour détecter des différences concernant les résultats relatifs aux refractures ; par conséquent, les analyses sur les refractures ont été considérées comme secondaires et exploratoires.

Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide de R version 4.3.2 et de SPSS version 27.0. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux, et une valeur de P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les variables continues sont présentées sous forme de moyenne ± écart type ou de médiane (intervalle interquartile), selon le cas, tandis que les variables catégorielles sont exprimées en fréquences et en pourcentages. Les comparaisons entre groupes ont été effectuées à l'aide du test t de Student ou du test U de Mann-Whitney pour les variables continues, et du test du chi-deux ou du test exact de Fisher pour les variables catégorielles. La comparabilité à la ligne de base a été évaluée à l'aide des valeurs de P et des différences standardisées des moyennes.

L'analyse principale a suivi le principe de l'analyse en intention de traiter, tous les participants étant analysés selon leur attribution initiale au groupe. Une analyse selon le protocole a également été réalisée après exclusion des participants présentant des écarts majeurs au protocole, un retrait du consentement ou l'absence de données sur l'observance après la sortie.

Le PDC a été analysé à la fois comme un résultat continu et comme une variable binaire, en utilisant le seuil d'observance prédéfini de PDC ≥ 0,80. Les valeurs continues du PDC ont été évaluées à l'aide d'une régression linéaire, tandis que les résultats binaires d'observance ont été analysés à l'aide d'une régression log-binomiale ou d'une régression de Poisson modifiée avec des erreurs standards robustes. Les modèles multivariés ont été ajustés en fonction de l'âge, du sexe, du type de fracture, de la procédure chirurgicale, de l'indice de comorbidité de Charlson, d'une fracture de fragilité antérieure, de la catégorie de risque gastro-intestinal de base, du débit de filtration glomérulaire estimé, de la concentration basale de 25-hydroxyvitamine D, de la DMO de base et de la période calendaire.

Les variations longitudinales de la DMO ont été analysées à l'aide de modèles linéaires à effets mixtes comprenant des effets fixes pour le groupe de traitement, le temps et l'interaction groupe-par-temps, ainsi que des intercepts aléatoires spécifiques à chaque participant. Des analyses distinctes ont été réalisées pour la colonne lombaire, la hanche totale et le col fémoral. Le délai jusqu'à la première refracture confirmée a été évalué à l'aide de courbes de survie de Kaplan-Meier, du test du log-rank et d'une régression de Cox aux risques proportionnels. L'hypothèse de proportionalité des risques a été vérifiée à l'aide des résidus de Schoenfeld. Étant donné que le nombre d'événements de refracture était limité, les estimations du rapport de risque ont été interprétées comme exploratoires. Le décès avant la refracture a été évalué à l'aide d'une régression de risques concurrents de Fine-Gray¹⁸.

Les données manquantes ont été résumées par groupe d'étude, variable, moment du suivi et raison de l'absence. L'imputation multiple par équations enchaînées a été utilisée pour les covariables manquantes et les résultats non événementiels répétés lorsque l'hypothèse de données manquantes au hasard était considérée comme plausible.¹⁹Étant donné que l'achèvement du suivi variait selon les groupes de l'étude, des analyses de sensibilité préspécifiées ont été réalisées pour les données manquantes non aléatoires. Pour les analyses d'observance, un scénario conservateur de pire cas a classé les participants perdus de vue dans le groupe du parcours clinique comme non observants et ceux perdus de vue dans le groupe du traitement habituel comme observants à 24 mois. Pour les analyses de la densité minérale osseuse (DMO), les valeurs de DMO manquantes dans le groupe du parcours clinique ont été imputées au 10e percentile des variations observées, tandis que les valeurs manquantes du groupe traitement habituel ont été imputées au 90e percentile. Pour les analyses des refractures, un scénario conservateur d'attribution des événements a supposé que les participants perdus de vue dans le groupe du parcours clinique avaient subi une refracture au point médian entre leur dernier contact et 24 mois, tandis que les participants perdus de vue dans le groupe traitement habituel ont été censurés à la date de leur dernier suivi confirmé. Une analyse de seuil critique (tipping-point) a été réalisée en faisant varier les résultats supposés chez les participants perdus de vue jusqu'à ce que les conclusions principales entre groupes ne soient plus statistiquement ou cliniquement significatives.

Des analyses préspécifiées de sous-groupes ont évalué les effets de l'âge, du sexe, de la catégorie de risque GI, de la fonction rénale, de la catégorie de DMO de base et de la fracture de fragilité antérieure. Les termes d'interaction ont été évalués au sein des modèles de régression, et toutes les analyses de sous-groupes ont été considérées comme exploratoires.

Résultats

Inscription de la cohorte, répartition et suivi recueillis

Au total, 198 personnes âgées ayant subi une fracture du col du fémur traitée chirurgicalement ont été sélectionnées pour vérifier leur éligibilité. Cinquante et un participants ont été exclus car ils ne répondaient pas aux critères d'inclusion (n = 29), avaient refusé de participer ou n'avaient pas donné leur consentement éclairé (n = 12), présentaient des comorbidités graves ou une espérance de vie inférieure à 6 moi...

Discussion

Cette étude de mise en œuvre monocentrique et non randomisée a évalué un parcours de soins anti-ostéoporotiques adapté à la tolérance gastro-intestinale (GI), dirigé par des infirmières, chez les personnes âgées après un traitement chirurgical de fracture du col du fémur. Les résultats les plus cohérents ont été observés au niveau de l'exécution du processus de soins et de l'observance basée sur la délivrance. Par rapport aux soins habituels, le groupe bénéficiant du parcours a présenté une stratification plus complète d...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Test de la 25-hydroxyvitamine D	Beckman Coulter	Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838	Évaluation initiale de la vitamine D et vérification de la sécurité avant un traitement antirésorptif.
Formulaires de rapport de cas	Centre d'étude	Ensemble de documents locaux	Collecte standardisée des critères d'éligibilité, des caractéristiques initiales, des détails relatifs aux fractures, de l'historique des médicaments, de l'état de suivi, des événements indésirables et des résultats.
Analyseur de biochimie	Roche Diagnostics	cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module	Mesure du calcium sérique, de l'albumine, du phosphate, de la créatinine, de la phosphatase alcaline et d'autres paramètres biochimiques de routine.
Liste de contrôle de l'éducation au congé	Centre d'étude	Ensemble de documents locaux	Enregistrement standardisé de l'éducation médicamenteuse, des instructions d'administration, des symptômes d'alerte, du plan de renouvellement et du calendrier de suivi.
Logiciel d'analyse DXA	GE HealthCare	plateforme logicielle enCORE	Définition des régions d'intérêt, calcul de la DMO et comparaison sérielle des examens DXA.
Densitomètre osseux DXA	GE HealthCare	Lunar iDXA	Mesure de la densité minérale osseuse au niveau du rachis lombaire, du col fémoral et de la hanche totale au moment initial, à 12 mois et à 24 mois.
Documentation externe de renouvellement	Hôpitaux externes / pharmacies communautaires	Non applicable	Vérification des prescriptions externes, des reçus de pharmacie communautaire, des emballages de médicaments ou des documents de renouvellement fournis par les aidants.
Liste de contrôle du risque de tolérance digestive	Centre d'étude	Ensemble de documents locaux	Documentation des symptômes digestifs, de l'historique des maladies digestives, de la capacité à avaler, de la possibilité de rester en position verticale, des médicaments à risque digestif, de la constipation et de la polypharmacie.
Système hospitalier de dossier médical électronique	Hôpital de l'étude	DME/HIS institutionnel local	Extraction des données d'admission, des données chirurgicales, des résultats de laboratoire, des prescriptions de sortie, des dossiers externes et des événements d'hospitalisation.
Système hospitalier de distribution pharmaceutique	Hôpital de l'étude	Système local d'information pharmaceutique institutionnel	Extraction des prescriptions de sortie, des dates de renouvellement en externe, de la quantité dispensée et des informations sur l'approvisionnement en médicaments pour le calcul du PDC.
Analyseur d'immunodosage	Beckman Coulter	Access 2 Immunoassay System	Plateforme de mesure de la 25-hydroxyvitamine D sérique.
Tableau de travail sur l'observance médicamenteuse	Centre d'étude	Modèle local de tableur	Calcul du PDC, des intervalles de renouvellement, de la durée d'interruption, de l'état de persistance et d'une analyse de sensibilité à sources multiples.
Plateforme sécurisée de saisie des données	Consortium REDCap / hôpital de l'étude	REDCap ou EDC institutionnel local	Saisie des données, journal d'audit, accès par rôle, résolution des requêtes et exportation des jeux de données pour analyse.
Logiciel statistique	IBM	IBM SPSS Statistics 27.0	Statistiques descriptives, comparaisons initiales et analyses de contrôle qualité lorsqu'utilisés.
Logiciel statistique	Fondation R pour l'informatique statistique	R, version enregistrée dans le journal d'analyse	Analyse de régression, modèles à effets mixtes, courbes de Kaplan–Meier, modèles de Cox, modèles à risques concurrents, imputation multiple et analyses de sensibilité.
Script structuré de suivi	Centre d'étude	Ensemble de documents locaux	Suivi téléphonique ou en consultation à 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois, 18 mois et 24 mois.
Journal de déclenchement-réponse	Centre d'étude	Ensemble de documents locaux	Documentation de l'intolérance digestive, du renouvellement manqué, de l'interruption du traitement, de la réévaluation du régime, de la décision de changement et des mesures correctives.