Soins de l'ostéoporose après fracture de la hanche adaptés à la tolérance gastro-intestinale et dirigés par des infirmiers : résultats de mise en œuvre à 24 mois

Résumé

Cette étude évalue un parcours de soins en ostéoporose adapté à la tolérance gastro-intestinale, dirigé par une infirmière, après une fracture de la hanche. Ce parcours utilise une stratification du risque, une sélection de régimes, un suivi structuré et une optimisation fondée sur des déclencheurs afin d'améliorer la continuité du traitement, l'observance et la collecte des résultats sur une période de 24 mois.

Résumé

Les personnes âgées restent exposées à un risque élevé de fractures de fragilité ultérieures après une fracture du col du fémur ; toutefois, le traitement anti-ostéoporotique après la sortie hospitalière est souvent retardé, interrompu ou abandonné. Cette étude longitudinale de mise en œuvre, monocentrique et non randomisée, a évalué un parcours de soins infirmier adapté à la tolérance gastro-intestinale (GI) chez des personnes âgées après traitement chirurgical d'une fracture du col du fémur. Un total de 147 participants ont été inclus, dont 73 dans le groupe parcours infirmier et 74 dans le groupe soins habituels. L'intervention comprenait une stratification du risque de tolérance GI au moment de la sortie, une vérification de la sécurité, un choix de traitement adapté à la tolérance, une éducation du patient standardisée, un suivi structuré à 1 semaine et à 1, 3, 6, 12, 18 et 24 mois, ainsi que des critères prédéfinis pour la réévaluation du traitement. Les critères d'évaluation comprenaient la fidélité à la mise en œuvre, le début opportun du traitement, l'observance médicamenteuse mesurée par la proportion de jours couverts (PDC), la persistance du traitement, les modifications de la densité minérale osseuse (DMO), les événements indésirables gastro-intestinaux et la première fracture de fragilité confirmée ultérieure. Par rapport aux soins habituels, le parcours infirmier a permis des taux plus élevés de stratification du risque GI, d'achèvement de la liste de vérification éducative, d'examen des analyses biologiques de sécurité, de début opportun du traitement, d'achèvement du suivi et d'évaluation par absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA). La PDC moyenne et la proportion de participants atteignant une PDC ≥0,80 ont été constamment plus élevées dans le groupe d'intervention tout au long du suivi de 24 mois. La DMO de la colonne lombaire et de la hanche totale a montré des améliorations plus marquées dans le groupe parcours, tandis que les variations de la DMO du col fémoral étaient moindres. Les analyses de temps jusqu'à l'événement pour les fractures de fragilité ultérieures ont été en faveur du groupe d'intervention, mais doivent être interprétées avec prudence, compte tenu du nombre limité d'événements et de la conception non randomisée de l'étude. Ces résultats démontrent qu'un parcours de soins infirmier adapté à la tolérance GI est réalisable et pourrait améliorer la continuité du traitement après une fracture du col du fémur. Des études randomisées multicentriques plus larges sont nécessaires pour confirmer ses effets sur la DMO et les résultats en matière de refacturation.

Introduction

Les fractures de la hanche chez les personnes âgées représentent un défi majeur de santé publique car elles sont associées à un déclin fonctionnel, à un handicap, à une institutionnalisation et à une mortalité accrue¹. Après une fracture initiale de la hanche, le risque de fracture de fragilité ultérieure est particulièrement élevé au cours de la période post-fracture précoce, ce qui rend la prévention secondaire des fractures essentielle à la récupération à long terme². Les lignes directrices cliniques actuelles recommandent d'intégrer une pharmacothérapie anti-ostéoporotique dans la prise en charge post-fracture ; toutefois, l'initiation du traitement et son maintien à long terme restent irréguliers après la sortie hospitalière³. Ce déficit d'application limite la transition entre les soins chirurgicaux aigus et une prise en charge durable de la prévention des fractures.

L'efficacité du traitement anti-ostéoporotique dépend du maintien d'une exposition adéquate au médicament au fil du temps. L'amélioration de la densité minérale osseuse (DMO) et la réduction du risque de fracture exigent généralement une observance et une persistance soutenues, et non pas uniquement l'initiation du traitement⁴. Une mauvaise observance est fréquente dans la prise en charge de l'ostéoporose et est associée à une efficacité thérapeutique réduite⁵. Une couverture médicamenteuse inférieure aux seuils d'observance couramment acceptés a été associée à un risque accru de fractures ultérieures dans des études en conditions réelles⁶. Par conséquent, l'observance constitue non seulement un indicateur clé du processus de soins, mais aussi un déterminant intermédiaire des résultats squelettiques⁷. Le maintien d'une observance à long terme est particulièrement difficile après une fracture du col du fémur, car la récupération est fréquemment compliquée par la fragilité, la polymédication, la dépendance à l'égard des aidants, une mobilité réduite et un suivi post-hospitalisation fragmenté⁸.

L'intolérance gastro-intestinale constitue un obstacle important à un traitement anti-ostéoporotique durable. Les bisphosphonates oraux nécessitent des conditions d'administration spécifiques et peuvent être mal tolérés par les personnes âgées présentant des symptômes de reflux gastro-œsophagien, une dysphagie, des limitations posturales, une constipation ou des antécédents de maladie gastro-intestinale haute⁹. Les symptômes gastro-intestinaux peuvent entraîner des doses oubliées, des interruptions de traitement non supervisées ou un arrêt définitif¹⁰. Ces problèmes peuvent rester indétectés en cas de suivi irrégulier ou lorsque les informations sur le renouvellement des médicaments sont dispersées entre les systèmes hospitaliers et les pharmacies communautaires. Un parcours structuré de soins qui identifie le risque gastro-intestinal avant la sortie et relie les signes d'intolérance à une réévaluation rapide du traitement pourrait contribuer à réduire les interruptions évitables du traitement.

Les services de liaison infirmiers et les modèles de prise en charge post-fracture ont démontré leur efficacité pour améliorer l'évaluation de l'ostéoporose, l'éducation du patient, l'initiation du traitement et la coordination des soins après une fracture de fragilité¹¹. Les infirmières sont particulièrement bien placées pour dispenser une éducation structurée, surveiller les symptômes, communiquer avec les aidants, suivre les renouvellements de médicaments et coordonner les réévaluations par un médecin ou un pharmacien en cas d'obstacles liés au traitement¹². Toutefois, bien que de nombreux modèles de prise en charge post-fracture mettent l'accent sur le diagnostic et l'initiation du traitement, peu d'entre eux intègrent la tolérance gastro-intestinale comme composante structurée du choix du régime thérapeutique et du suivi longitudinal¹³. L'intégration d'une stratification du risque gastro-intestinal à un suivi continu de l'observance pourrait être particulièrement utile chez les personnes âgées en rétablissement après une fracture du col du fémur, qui nécessitent une thérapie anti-ostéoporotique prolongée mais peuvent éprouver des difficultés à tolérer des schémas thérapeutiques oraux complexes.

Par conséquent, cette étude a évalué un parcours de soins infirmier dirigé, adapté à la tolérance gastro-intestinale, contre l'ostéoporose chez les personnes âgées après un traitement chirurgical de fracture du col du fémur. Ce parcours intégrait une évaluation du risque gastro-intestinal au moment de la sortie, une vérification de la sécurité, une sélection du traitement adaptée à la tolérance, une éducation du patient standardisée, un suivi longitudinal structuré et des critères prédéfinis pour l'optimisation du traitement. L'étude a évalué la fidélité à la mise en œuvre, l'observance et la persistance au traitement médicamenteux, les variations de la densité minérale osseuse, les événements indésirables gastro-intestinaux et la survenue d'une première fracture de fragilité ultérieure sur une période de 24 mois. Étant donné que l'attribution du traitement était fondée sur la mise en œuvre du parcours de soins et non sur un tirage au sort, les analyses des résultats relatifs aux fractures ultérieures ont été considérées comme exploratoires et génératrices d'hypothèses, et non confirmatoires.

Protocole

L'étude a été approuvée par le Comité d'éthique de l'hôpital central de Ziyang, succursale de l'hôpital de l'Ouest de Chine à Ziyang, Université du Sichuan (numéro d'approbation : 2026(115)). Un consentement éclairé écrit a été obtenu auprès de tous les participants ou de leurs représentants légalement autorisés avant leur inclusion. Toutes les procédures ont été menées conformément à la Déclaration d'Helsinki et aux lignes directrices institutionnelles relatives à la recherche clinique impliquant des participants humains.

Conception de l'étude et cadre

Cette étude de mise en œuvre monocentrique, non randomisée, contrôlée, à groupes parallèles a évalué un parcours de soins infirmier contre l'ostéoporose adapté à la tolérance gastro-intestinale (GI) chez les personnes âgées après un traitement chirurgical de fracture du col du fémur. L'étude a été menée au centre hospitalier de Ziyang, antenne du centre hospitalier de l'Ouest de Chine, branche de l'Université du Sichuan, entre janvier 2021 et décembre 2024. Les participants ont été suivis pendant 24 mois après leur sortie de l'hôpital. L'étude a été rapportée conformément aux recommandations STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)¹⁴. Le dépistage des participants, l'affectation aux groupes, le calendrier de suivi et la constitution des ensembles d'analyse sont résumés dans la Figure 1. Les définitions préétablies des critères de jugement et le calendrier d'évaluation à 24 mois sont résumés dans le Tableau supplémentaire 1.

Les participants ont été répartis selon la mise en œuvre du parcours dirigé par les infirmières, et non par randomisation. Les patients admis avant la mise en œuvre du parcours (janvier 2021 à décembre 2022) ont reçu les soins habituels, tandis que ceux admis après la mise en œuvre (janvier 2023 à décembre 2024) ont été pris en charge selon le parcours dirigé par les infirmières. Afin de minimiser les biais temporels, des critères d'éligibilité identiques, des calendriers de suivi, des définitions des résultats, des fenêtres d'évaluation par densitométrie ostéodensitométrique (DXA), des calculs d'observance et des procédures d'adjudication des fractures récidivantes ont été appliqués aux deux groupes. La période calendaire a été incluse dans les analyses ajustées et les analyses de sensibilité.

Participants

Les patients hospitalisés consécutifs âgés de 65 ans ou plus admis pour une fracture du col fémoral ou une fracture intertrochantérienne du col du fémur survenue suite à un traumatisme de faible énergie ont été sélectionnés pour vérifier leur éligibilité. Les fractures de faible énergie étaient définies comme des fractures résultant d'une chute de la hauteur d'une position debout ou inférieure.

Les participants étaient éligibles s'ils avaient ≥65 ans, avaient subi un traitement chirurgical pour une fracture du col fémoral ou intertrochantérienne sur traumatisme de faible énergie, avaient survécu jusqu'à la sortie de l'hôpital, étaient considérés comme éligibles à une thérapie anti-ostéoporotique après évaluation de la fonction rénale, du calcium corrigé et du statut en vitamine D, disposaient de données cliniques et médicamenteuses complètes au moment de l'inclusion, étaient capables de participer au suivi directement ou par l'intermédiaire d'un aidant, et avaient donné leur consentement éclairé par écrit.

Les participants ont été exclus s'ils avaient subi un traumatisme à haute énergie, présentaient des fractures pathologiques secondaires à une malignité ou à une maladie osseuse métabolique autre que l'ostéoporose, ou avaient une espérance de vie inférieure à <6 mois, présentaient une insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire estimé <30 mL/min/1,73 m²²), une hypocalcémie non corrigée, un saignement gastro-intestinal supérieur actif, une sténose œsophagienne sévère, une maladie gastro-intestinale instable nécessitant un traitement urgent, un traitement antérieur contre l'ostéoporose pour >3 mois au cours de l'année précédente, n'avaient pas de suivi fiable ou de soutien par un aidant, ou avaient refusé de participer.

Évaluation de base

Les évaluations de base ont été réalisées pendant l'hospitalisation initiale, de préférence dans les 48 h précédant la sortie. Les variables démographiques et cliniques comprenaient l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, le type de fracture, la procédure chirurgicale, le délai entre l'admission et l'intervention chirurgicale, la durée du séjour hospitalier, le statut tabagique, la consommation d'alcool, les fractures fragiles antérieures, les comorbidités, les antécédents médicamenteux, la disponibilité d'un aidant et les facteurs de risque gastro-intestinal (GI) de base. La charge de comorbidité a été évaluée à l'aide de l'indice de comorbidité de Charlson, et la fragilité a été évaluée selon l'échelle de fragilité clinique.

Les examens de laboratoire de base comprenaient la mesure du calcium sérique, de l'albumine, du calcium corrigé, du phosphate, de la créatinine, du débit de filtration glomérulaire estimé, de la phosphatase alcaline, de la 25-hydroxyvitamine D et de l'hormone parathyroïdienne, lorsque disponible. L'analyse des médicaments portait sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les agents antiplaquettaires, les anticoagulants, les inhibiteurs de la pompe à protons, les glucocorticoïdes, les sédatifs et les traitements antérieur contre l'ostéoporose.

La densité minérale osseuse (DMO) a été évaluée par absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA) avant la sortie, chaque fois que cela était possible. Si la DXA avant la sortie ne pouvait pas être réalisée, l'examen était effectué dans les 4 à 6 semaines suivant la sortie et était considéré comme l'évaluation de référence. Les mesures ont été effectuées au niveau de la colonne lombaire, du col fémoral et de la hanche totale, la hanche controlatérale non fracturée étant privilégiée pour les mesures de hanche.

Soins habituels

Les participants assignés au groupe bénéficiant des soins habituels ont reçu une prise en charge périopératoire de routine, des conseils standardisés au moment de la sortie, un traitement anti-ostéoporotique dirigé par un médecin et un suivi ambulatoire de routine conformément à la pratique institutionnelle. La stratification structurée du risque gastro-intestinal, le choix du traitement dirigé par une infirmière, la surveillance proactive des renouvellements d'ordonnance et les algorithmes prédéfinis de modification du traitement n'étaient pas intégrés aux soins habituels.

Voie de prise en charge adaptée à la tolérance gastro-intestinale dirigée par une infirmière

Le parcours infirmier a été mis en place avant la sortie et s'est poursuivi tout au long de la période de suivi de 24 mois. Une infirmière spécialisée en ostéoporose a coordonné les soins entre les chirurgiens orthopédistes, les gériatres ou les endocrinologues, les pharmaciens, le personnel de rééducation, les services de densitométrie osseuse (DXA) et de laboratoire, ainsi que les prestataires de soins de santé communautaires. Le flux de travail relatif à l'évaluation du risque gastro-intestinal, à la sélection du traitement, au suivi et à la modification du régime est illustré dans la Figure 2.

Avant la sortie, la tolérabilité gastro-intestinale était classée comme un risque faible, modéré ou élevé selon des critères cliniques prédéfinis (Tableau supplémentaire 2). La classification du risque prenait en compte les antécédents gastro-intestinaux, la capacité à avaler, la possibilité de rester en position assise après l'administration du médicament, les traitements concomitants et les symptômes gastro-intestinaux actuels.

Le choix du traitement était individualisé en fonction du risque digestif, de la fonction rénale, de la concentration en calcium corrigée, du statut en 25-hydroxyvitamine D, du risque de fracture, des préférences du patient et de l’observance prévue au suivi. Les patients présentant un faible risque digestif se voyaient prescrire en priorité des biphosphonates oraux selon des instructions d’administration standardisées. Les patients à risque modéré recevaient un traitement oral uniquement si les conditions d’administration pouvaient être suivies de manière fiable ; sinon, un traitement antirésorptif non oral était recommandé. Les patients classés à haut risque digestif recevaient en priorité de l’acide zolédronique par voie intraveineuse ou du denosumab par voie sous-cutanée, après confirmation de la sécurité du traitement et approbation par le médecin. Une supplémentation en calcium et en vitamine D était recommandée, sauf contre-indication.

Avant la sortie, l'infirmière spécialisée a complété une liste de contrôle normalisée d'éducation couvrant l'administration des médicaments, le calendrier posologique, la supplémentation en calcium et en vitamine D, la reconnaissance des symptômes d'alerte, les procédures de renouvellement, les rendez-vous de suivi et les coordonnées. Les patients recevant des bisphosphonates oraux ont reçu une formation supplémentaire sur l'administration à jeun avec de l'eau, le maintien d'une posture droite pendant au moins 30 min après la prise du médicament, la séparation par rapport à l'alimentation et aux suppléments de calcium, ainsi que la déclaration rapide des symptômes gastro-intestinaux.

Optimisation du régime basée sur des déclencheurs

L'optimisation du traitement a suivi l'algorithme de décision illustré dans la Figure 2. Les facteurs déclenchants gastro-intestinaux comprenaient un reflux nouveau ou aggravé, des nausées, des vomissements, des douleurs épigastriques, des douleurs abdominales, une dysphagie, une constipation, un saignement gastro-intestinal suspecté ou tout symptôme digestif gênant l'observance du traitement. Les facteurs déclenchants liés à l'observance comprenaient l'absence de renouvellement d'ordonnance, des interruptions du traitement orales supérieures à 30 jours, des injections ou perfusions retardées de plus de 30 jours, un PDC précoce <0,80, l'arrêt du traitement déclaré par le patient ou des difficultés thérapeutiques signalées par un aidant.

Des symptômes modérés ont conduit à renforcer les techniques d'administration des médicaments, à effectuer un examen par le pharmacien des traitements concomitants, à une gestion diététique et de la constipation, ainsi qu'à une réévaluation dans un délai de 7 à 14 jours. La persistance des symptômes ou une non-adhérence répétée a motivé une réévaluation pluridisciplinaire impliquant le médecin traitant, le pharmacien et l'infirmière spécialisée. La prise en charge comprenait une interruption temporaire du traitement, une thérapie gastro-protectrice si approprié, un passage d'un traitement oral à un traitement injectable, une simplification du schéma thérapeutique, ou un transfert pour un soutien infirmier à domicile. Des symptômes sévères, une hémorragie digestive suspectée, une dysphagie progressive, une déshydratation ou une hospitalisation nécessitaient une évaluation urgente par un médecin ainsi que l'arrêt ou la modification du traitement.

Résultats et suivi

Le résultat principal était la continuité du traitement, évaluée à l’aide de la proportion de jours couverts (PDC), de l’atteinte de l’objectif d’adhérence et de la persistance au traitement. Les résultats secondaires comprenaient les variations de la densité minérale osseuse (DMO) aux sites squelettiques prédéfinis et le délai jusqu’à la première fracture de fragilité confirmée. Les critères d’évaluation de la sécurité comprenaient les événements indésirables gastro-intestinaux (GI), d’autres événements indésirables liés au traitement, le changement de régime thérapeutique, l’interruption temporaire du traitement, l’arrêt définitif du traitement, l’hospitalisation pour événement indésirable et le décès. Les définitions des critères d’évaluation et le calendrier d’évaluation à 24 mois sont indiqués dans le tableau supplémentaire 1.

Des évaluations de suivi ont été réalisées à 1 semaine et à 1, 3, 6, 12, 18 et 24 mois après la sortie dans les deux groupes d'étude. À chaque consultation de suivi, l'exposition aux médicaments, le statut de renouvellement d'ordonnance, les obstacles à l'observance, les symptômes gastro-intestinaux, les autres événements indésirables, les chutes, les fractures suspectées, les hospitalisations, les décès et les modifications du traitement ont été notés. Les examens par DXA ont été renouvelés à 12 et 24 mois chaque fois que cela était faisable.

Observance et persistance thérapeutiques

L'observance médicamenteuse a été évaluée à l'aide de la proportion de jours couverts (PDC), qui estime la disponibilité du traitement sur une période d'observation définie¹⁵. La période d'observation a commencé à la date de sortie après l'hospitalisation initiale pour fracture du col du fémur et s'est terminée au bout de 24 mois, au décès, au retrait ou au dernier suivi confirmé, selon la première de ces éventualités. Des valeurs de PDC spécifiques à chaque moment ont été calculées à 1, 3, 6, 12, 18 et 24 mois. La PDC a été calculée comme le nombre de jours de médicament couverts divisé par le nombre total de jours admissibles de suivi, avec un plafond à 1,00. Une PDC ≥0,80 a été considérée comme indiquant une observance adéquate, conformément aux seuils généralement acceptés dans la recherche sur l'ostéoporose¹⁶. La PDC a été interprétée comme une mesure de la disponibilité du médicament plutôt que de l'ingestion réelle du traitement.

Les données sur la distribution et le renouvellement des médicaments ont été obtenues à partir des dossiers de la pharmacie externe de l'hôpital, des ordonnances de sortie, des dossiers médicaux électroniques, de la documentation externe des ordonnances, des reçus de pharmacie communautaire, des emballages de médicaments présentés ou photographiés lors du suivi, ainsi que des dossiers infirmiers structurés. L'utilisation de pharmacies externes sans vérification documentaire a été notée, mais exclue de l'analyse principale du PDC, et n'a été incluse que dans l'analyse de sensibilité à sources élargies. Pour les traitements oraux, les jours couverts ont été calculés en fonction de la quantité dispensée et de l'intervalle posologique prescrit. Chaque injection confirmée de dénosumab a contribué à 180 jours couverts, tandis que chaque perfusion confirmée d'acide zolédronique a contribué à 365 jours couverts. Les périodes de traitement chevauchantes ont été reportées sans double comptage.

La persistance du traitement a été définie comme une thérapie anti-ostéoporotique continue sans interruption cliniquement significative. La non-persistance a été définie par une interruption dépassant 60 jours pour un traitement oral ou plus de 90 jours au-delà de la date prévue d'administration pour les thérapies injectables ou par perfusion. La date, la durée, la cause et la mesure corrective associées à chaque interruption ont été enregistrées. L'arrêt définitif a été défini comme l'absence de prise en charge par un médicament anti-ostéoporotique pour la durée restante de la période de suivi après l'interruption du traitement.

Évaluation de la DMO

La densité minérale osseuse a été mesurée au niveau de la colonne lombaire, du col fémoral et de la hanche totale à l'aide de l'absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA). La variation absolue de la DMO a été exprimée en g/cm², et la variation relative de la DMO a été calculée comme suit :

Les variations de DMO spécifiques à un site ont été classées selon l'approche de la variation minimale significative pour l'interprétation sérielle des DXA¹⁷. Une augmentation de la DMO était définie comme un gain relatif >3,0 % par rapport à la valeur initiale, tandis qu'une diminution était définie comme une perte relative >3,0 %. Les variations comprises entre −3,0 % et +3,0 % ont été classées comme une DMO stable. Les participants n'ayant pas de mesures DXA valides au moment du départ et lors du suivi au même site anatomique ont été exclus des analyses de DMO spécifiques à un site, mais sont restés éligibles aux analyses d'observance et de risque de re-fracture.

Confirmation d'une fracture récidivante

Une fracture de fragilité ultérieure a été définie comme une nouvelle fracture à faible énergie survenant après la sortie de l'hospitalisation initiale pour fracture du col du fémur. À chaque visite de suivi, les participants ont été dépistés pour des refactures suspectées en enregistrant les nouvelles chutes, douleurs localisées, passages aux urgences, hospitalisations, examens d'imagerie ou diagnostics de fracture établis dans d'autres établissements. Les refactures ont été confirmées à l'aide des comptes rendus d'imagerie, des dossiers hospitaliers, des résumés de sortie ou de la documentation médicale externe. Les événements rapportés uniquement lors d'entretiens, sans confirmation radiographique ou par dossier médical, ont été classés comme refactures suspectées et exclus de l'analyse principale.

La date de l'événement a été définie comme la date de la blessure lorsque celle-ci était disponible, ou, en l'absence de cette information, comme la date du premier contact médical. Seule la première fracture récidivante confirmée a été incluse dans l'analyse principale du temps jusqu'à l'événement. L'emplacement de la fracture, la source de confirmation et l'intervalle entre le début des symptômes et la confirmation ont été notés. Tous les événements de fracture récidivante ont été examinés indépendamment par deux cliniciens, et les désaccords ont été résolus par un spécialiste orthopédiste senior.

Évaluation des effets indésirables gastro-intestinaux

Les événements indésirables gastro-intestinaux ont été classés selon une échelle prédéfinie à quatre niveaux de gravité clinique. Les événements de grade 1 comprenaient des symptômes légers n'ayant pas nécessité d'interruption du traitement ni de médication supplémentaire. Les événements de grade 2 comprenaient des symptômes modérés nécessitant une prise en charge médicale supplémentaire, une évaluation par un pharmacien ou un médecin, un suivi renforcé ou une interruption du traitement de ≤14 jours. Les événements de grade 3 incluaient des symptômes ayant entraîné l'arrêt du régime en cours, une interruption du traitement dépassant 14 jours, une évaluation en consultation externe ou aux urgences, ou un changement de la voie d'administration. Les événements de grade 4 représentaient des complications gastro-intestinales graves, notamment un saignement gastro-intestinal suspecté ou confirmé, une perforation gastro-intestinale, une déshydratation sévère ou une hospitalisation. Le lien entre chaque événement et le traitement anti-ostéoporotique a été classé par le médecin traitant comme non lié, possiblement lié, probablement lié ou certainement lié.

Fidélité de mise en œuvre et seuils des indicateurs de performance clés

La fidélité de la mise en œuvre a été évaluée à l'aide d'indicateurs prédéfinis, notamment l'achèvement de la stratification du risque gastro-intestinal, l'achèvement de la liste de contrôle de l'éducation au congé, l'examen initial des laboratoires de sécurité, l'initiation du traitement dans un délai d'un mois et dans les 90 jours, la supplémentation en calcium et en vitamine D lorsque cela était indiqué, l'achèvement du suivi prévu, l'achèvement de la densitométrie osseuse (DXA), la documentation des évaluations des effets indésirables gastro-intestinaux, l'achèvement des interventions déclenchées par des signaux et l'exhaustivité de l'analyse des fractures récidivantes. Les seuils prédéfinis pour les indicateurs clés de performance (ICP) et les critères d'action corrective sont résumés dans la Figure 3 et le Tableau supplémentaire 3.

Les objectifs prédéfinis des indicateurs clés de performance étaient les suivants : réalisation de la stratification du risque gastro-intestinal ≥90 % au moment de la sortie ou dans les 1 semaine ; complétion de la liste de contrôle de l'éducation au moment de la sortie ≥85 % ; examen de base des analyses de laboratoire de sécurité ≥85 % avant le choix du traitement ; initiation du traitement ≥70 % dans les 1 mois et ≥85 % dans les 90 jours ; complétion du suivi ≥80 % sur 6 mois et ≥75 % à 24 mois ; réalisation de la DMO ≥70 % à 24 mois ; évaluation documentée des effets indésirables gastro-intestinaux ≥85 % ; et adjudication confirmée des refractures ≥95 %. Le non-atteinte des objectifs prédéfinis des indicateurs clés de performance déclenchait un contact supplémentaire avec le patient, une implication accrue des aidants, une formation complémentaire du personnel, une collaboration avec les pharmaciens, un soutien infirmier communautaire ou une réévaluation du régime thérapeutique.

Taille de l'échantillon

Le calcul de la taille de l'échantillon était basé sur le critère principal d'observance. Les données pilotes provenant du centre d'étude et des études publiées sur l'observance dans l'ostéoporose suggéraient une PDC moyenne à 24 mois de 0,55 dans le groupe soins habituels et de 0,68 dans le groupe parcours, correspondant à une différence prévue entre les groupes de 0,13. En supposant un écart type combiné de 0,25, un seuil de significativité bilatéral α de 0,05 et une puissance statistique de 80 %, un minimum de 59 participants par groupe était requis. En tenant compte d'un taux de désistement de 20 % au cours de la période de suivi de 24 mois, l'effectif cible d'inscription était d'environ 74 participants par groupe. La cohorte finale de l'étude comprenait 147 participants, dont 73 dans le groupe parcours et 74 dans le groupe soins habituels. L'étude n'avait pas la puissance suffisante pour détecter des différences concernant les résultats relatifs aux refractures ; par conséquent, les analyses sur les refractures ont été considérées comme secondaires et exploratoires.

Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide de R version 4.3.2 et de SPSS version 27.0. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux, et une valeur de P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les variables continues sont présentées sous forme de moyenne ± écart type ou de médiane (intervalle interquartile), selon le cas, tandis que les variables catégorielles sont exprimées en fréquences et en pourcentages. Les comparaisons entre groupes ont été effectuées à l'aide du test t de Student ou du test U de Mann-Whitney pour les variables continues, et du test du chi-deux ou du test exact de Fisher pour les variables catégorielles. La comparabilité à la ligne de base a été évaluée à l'aide des valeurs de P et des différences standardisées des moyennes.

L'analyse principale a suivi le principe de l'analyse en intention de traiter, tous les participants étant analysés selon leur attribution initiale au groupe. Une analyse selon le protocole a également été réalisée après exclusion des participants présentant des écarts majeurs au protocole, un retrait du consentement ou l'absence de données sur l'observance après la sortie.

Le PDC a été analysé à la fois comme un résultat continu et comme une variable binaire, en utilisant le seuil d'observance prédéfini de PDC ≥ 0,80. Les valeurs continues du PDC ont été évaluées à l'aide d'une régression linéaire, tandis que les résultats binaires d'observance ont été analysés à l'aide d'une régression log-binomiale ou d'une régression de Poisson modifiée avec des erreurs standards robustes. Les modèles multivariés ont été ajustés en fonction de l'âge, du sexe, du type de fracture, de la procédure chirurgicale, de l'indice de comorbidité de Charlson, d'une fracture de fragilité antérieure, de la catégorie de risque gastro-intestinal de base, du débit de filtration glomérulaire estimé, de la concentration basale de 25-hydroxyvitamine D, de la DMO de base et de la période calendaire.

Les variations longitudinales de la DMO ont été analysées à l'aide de modèles linéaires à effets mixtes comprenant des effets fixes pour le groupe de traitement, le temps et l'interaction groupe-par-temps, ainsi que des intercepts aléatoires spécifiques à chaque participant. Des analyses distinctes ont été réalisées pour la colonne lombaire, la hanche totale et le col fémoral. Le délai jusqu'à la première refracture confirmée a été évalué à l'aide de courbes de survie de Kaplan-Meier, du test du log-rank et d'une régression de Cox aux risques proportionnels. L'hypothèse de proportionalité des risques a été vérifiée à l'aide des résidus de Schoenfeld. Étant donné que le nombre d'événements de refracture était limité, les estimations du rapport de risque ont été interprétées comme exploratoires. Le décès avant la refracture a été évalué à l'aide d'une régression de risques concurrents de Fine-Gray¹⁸.

Les données manquantes ont été résumées par groupe d'étude, variable, moment du suivi et raison de l'absence. L'imputation multiple par équations enchaînées a été utilisée pour les covariables manquantes et les résultats non événementiels répétés lorsque l'hypothèse de données manquantes au hasard était considérée comme plausible.¹⁹Étant donné que l'achèvement du suivi variait selon les groupes de l'étude, des analyses de sensibilité préspécifiées ont été réalisées pour les données manquantes non aléatoires. Pour les analyses d'observance, un scénario conservateur de pire cas a classé les participants perdus de vue dans le groupe du parcours clinique comme non observants et ceux perdus de vue dans le groupe du traitement habituel comme observants à 24 mois. Pour les analyses de la densité minérale osseuse (DMO), les valeurs de DMO manquantes dans le groupe du parcours clinique ont été imputées au 10e percentile des variations observées, tandis que les valeurs manquantes du groupe traitement habituel ont été imputées au 90e percentile. Pour les analyses des refractures, un scénario conservateur d'attribution des événements a supposé que les participants perdus de vue dans le groupe du parcours clinique avaient subi une refracture au point médian entre leur dernier contact et 24 mois, tandis que les participants perdus de vue dans le groupe traitement habituel ont été censurés à la date de leur dernier suivi confirmé. Une analyse de seuil critique (tipping-point) a été réalisée en faisant varier les résultats supposés chez les participants perdus de vue jusqu'à ce que les conclusions principales entre groupes ne soient plus statistiquement ou cliniquement significatives.

Des analyses préspécifiées de sous-groupes ont évalué les effets de l'âge, du sexe, de la catégorie de risque GI, de la fonction rénale, de la catégorie de DMO de base et de la fracture de fragilité antérieure. Les termes d'interaction ont été évalués au sein des modèles de régression, et toutes les analyses de sous-groupes ont été considérées comme exploratoires.

Résultats

Inscription de la cohorte, répartition et suivi recueillis

Au total, 198 personnes âgées ayant subi une fracture du col du fémur traitée chirurgicalement ont été sélectionnées pour vérifier leur éligibilité. Cinquante et un participants ont été exclus car ils ne répondaient pas aux critères d'inclusion (n = 29), avaient refusé de participer ou n'avaient pas donné leur consentement éclairé (n = 12), présentaient des comorbidités graves ou une espérance de vie inférieure à 6 mois (n = 6), ou étaient dans l'impossibilité de suivre le protocole en raison de l'absence d'aidant ou d'informations de contact valides (n = 4). La cohorte finale de l'étude comprenait 147 participants, dont 73 dans le groupe soumis au parcours adapté, dirigé par une infirmière, en fonction de la tolérance gastro-intestinale (GI), et 74 dans le groupe bénéficiant des soins habituels. Le dépistage des participants, l'affectation aux groupes, le suivi et la constitution des groupes d'analyse sont illustrés dans Figure 1. Les participants du groupe bénéficiant des soins habituels ont été inclus avant la mise en œuvre du parcours dirigé par une infirmière, tandis que ceux du groupe parcours ont été inclus après sa mise en œuvre.

L'absorptiométrie à double rayon X (DXA) de base a été réalisée dans la fenêtre d'évaluation prédéfinie chez 103 des 147 participants (70,1 %), avec des taux d'achèvement comparables entre les groupes soumis au parcours et aux soins habituels (71,2 % contre 68,9 % ; Tableau 1). Les taux d'achèvement au suivi étaient significativement plus élevés dans le groupe du parcours à 3 mois (93,2 % contre 82,4 % ; RR, 1,13 ; P = 0,046), à 6 mois (89,0 % contre 77,0 % ; RR, 1,16 ; P = 0,049), à 12 mois (84,9 % contre 67,6 % ; RR, 1,26 ; P = 0,013) et à 24 mois (79,5 % contre 59,5 % ; RR, 1,34 ; P = 0,009). De même, les taux d'achèvement de la DXA étaient significativement plus élevés dans le groupe du parcours à 12 mois (82,2 % contre 55,4 % ; RR, 1,48 ; P < 0,001) et à 24 mois (75,3 % contre 51,4 % ; RR, 1,47 ; P = 0,003 ; Tableau 2).

Caractéristiques de base et profil de risque de tolérance gastro-intestinale

Les caractéristiques démographiques de base, les variables liées aux fractures, les facteurs périopératoires, les comorbidités, les résultats des examens de laboratoire et les profils de risque de tolérance gastro-intestinale (GI) étaient comparables entre les deux groupes (Tableau 1). Aucune différence significative n’a été observée concernant l’âge (79,0 ± 7,6 contre 79,7 ± 8,0 ans ; P = 0,56), le sexe féminin (68,5 % contre 73,0 % ; P = 0,55), l’indice de masse corporelle (22,4 ± 3,8 contre 22,8 ± 4,0 kg/m² ; P = 0,51), le type de fracture (P = 0,64), la procédure chirurgicale (P = 0,58), le délai entre l’admission et l’intervention chirurgicale (P = 0,71), ni la durée d’hospitalisation (P = 0,63) entre le groupe bénéficiant du parcours infirmier et celui recevant les soins habituels. Les paramètres de sécurité du traitement à l’état de base étaient également similaires, notamment les concentrations sériques de 25-hydroxyvitamine D [25(OH)D] (18,9 ± 7,1 contre 18,3 ± 6,7 ng/mL ; P = 0,63), les taux de calcium corrigé (2,24 ± 0,12 contre 2,23 ± 0,11 mmol/L ; P = 0,58) et le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) (65,7 ± 18,1 contre 63,9 ± 18,9 mL/min/1,73 m² ; P = 0,56).

Les facteurs de risque de tolérance digestive initiale étaient également bien équilibrés entre les deux groupes. La prévalence des antécédents de maladie de reflux gastro-œsophagien (20,5 % contre 23,0 % ; P = 0,71), d’antécédents de gastrite ou d’ulcère peptique (17,8 % contre 20,3 % ; P = 0,69), de saignement digestif supérieur antérieur (5,5 % contre 6,8 % ; P = 0,75), de dysphagie ou de troubles de la déglutition (8,2 % contre 10,8 % ; P = 0,59), de l’incapacité à rester en position debout pendant au moins 30 minutes (13,7 % contre 12,2 % ; P = 0,79), de l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (21,9 % contre 24,3 % ; P = 0,73), d’un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (37,0 % contre 41,9 % ; P = 0,54) et de l’emploi d’inhibiteurs de la pompe à protons (43,8 % contre 47,3 % ; P = 0,67) ne différait pas de manière significative entre les groupes. De même, la répartition des catégories prédéfinies de risque de tolérance digestive était comparable entre les groupes soumis au parcours thérapeutique et ceux bénéficiant des soins habituels (P = 0,93) (Tableau 1).

Fiabilité de la mise en œuvre et performance du processus de soins

La mise en œuvre des indicateurs de processus de soins a été systématiquement plus élevée dans le groupe bénéficiant du parcours infirmier que dans le groupe bénéficiant des soins habituels (Tableau 2). L'achèvement de l'inscription avec une planification du suivi documentée était significativement plus élevé dans le groupe du parcours (91,8 % contre 32,4 % ; RR, 2,83 ; P < 0,001), de même que l'achèvement de la liste de contrôle de l'éducation au congé (89,0 % contre 39,2 % ; RR, 2,27 ; P < 0,001), la documentation de la stratification du risque gastro-intestinal (95,9 % contre 17,6 % ; RR, 5,45 ; P < 0,001) et l'achèvement de l'examen initial des analyses de laboratoire de sécurité avant l'initiation du traitement (86,3 % contre 55,4 % ; RR, 1,56 ; P < 0,001).

L'initiation en temps opportun d'un traitement anti-ostéoporotique a également été plus fréquente dans le groupe soumis au parcours de soins, à la fois dans le mois (74,0 % contre 41,9 % ; RR, 1,76 ; P < 0,001) et dans les 90 jours (87,7 % contre 63,5 % ; RR, 1,38 ; P = 0,001). L'initiation d'une supplémentation en vitamine D (83,6 % contre 64,9 % ; RR, 1,29 ; P = 0,010) et d'une supplémentation en calcium (79,5 % contre 60,8 % ; RR, 1,31 ; P = 0,014) a également été plus courante dans le groupe du parcours de soins. L'optimisation du régime basée sur des déclencheurs a été mise en œuvre plus fréquemment chez les participants pris en charge selon le parcours infirmier que chez ceux recevant les soins habituels (23,3 % contre 8,1 % ; RR, 2,87 ; P = 0,012). En outre, la documentation des évaluations des effets indésirables gastro-intestinaux pendant le suivi a été significativement plus fréquente dans le groupe du parcours de soins (90,4 % contre 56,8 % ; RR, 1,59 ; P < 0,001 ; Tableau 2).

Profils de traitement, effets indésirables gastro-intestinaux et dynamiques de changement

Le choix initial du traitement anti-ostéoporose dans les 90 jours différait de manière significative entre les deux groupes (P = 0,003). Les bisphosphonates oraux ont été prescrits moins fréquemment dans le groupe bénéficiant du parcours infirmier que dans le groupe bénéficiant des soins habituels (24,7 % contre 41,9 %), tandis que les traitements anti-résorptifs non oraux ont été utilisés plus fréquemment (50,7 % contre 28,4 %). Le délai médian jusqu'au début du traitement était significativement plus court dans le groupe du parcours que dans le groupe des soins habituels (21,8 [10,6–43,7] contre 36,9 [16,1–63,2] jours ; P = 0,021).

L'exposition globale au traitement anti-ostéoporotique est restée plus élevée dans le groupe du parcours thérapeutique à la fois à 12 mois (82,2 % contre 66,2 % ; P = 0,028) et à 24 mois (68,5 % contre 50,0 % ; P = 0,024). Des symptômes gastro-intestinaux ont été signalés par 28,8 % des participants du groupe du parcours thérapeutique et par 41,9 % de ceux recevant les soins habituels (P = 0,094), tandis que des symptômes gastro-intestinaux modérés à sévères ont été observés respectivement chez 11,0 % et 20,3 % des participants (P = 0,120). Le changement de régime au cours du suivi de 24 mois a été plus fréquent dans le groupe du parcours thérapeutique (26,0 % contre 13,5 % ; P = 0,049). L'arrêt définitif du traitement à 24 mois a été moins fréquent dans le groupe du parcours thérapeutique (26,0 % contre 40,5 % ; P = 0,063), de même que l'arrêt lié aux effets gastro-intestinaux (5,5 % contre 13,5 % ; P = 0,110), bien que ces différences n'aient pas atteint la signification statistique (Tableau 3).

Adhérence et persistance longitudinales

L'observance médicamenteuse longitudinale et la persistance au traitement sont résumées dans le Tableau 4 et illustrées dans la Figure 4. La Figure 4A montre les valeurs moyennes de la proportion de jours couverts (PDC) à 1, 3, 6, 12, 18 et 24 mois, tandis que la Figure 4B présente les courbes de Kaplan-Meier du temps jusqu'à l'arrêt du traitement.

La PDC moyenne est restée constamment plus élevée dans le groupe de la voie tout au long du suivi, la différence entre les groupes passant de 0,11 à 1 mois (0,83 ± 0,14 contre 0,72 ± 0,18 ; P < 0,001) à 0,19 à 24 mois (0,74 ± 0,21 contre 0,55 ± 0,25 ; P < 0,001).

En utilisant le seuil prédéfini d'observance de PDC ≥0,80, l'atteinte de l'objectif d'observance était significativement plus élevée dans le groupe du parcours à chaque évaluation : 1 mois (71,2 % contre 44,6 % ; RR, 1,60 ; P = 0,002), 3 mois (68,5 % contre 39,2 % ; RR, 1,75 ; P < 0,001), 6 mois (63,0 % contre 33,8 % ; RR, 1,86 ; P < 0,001), 12 mois (69,9 % contre 44,6 % ; RR, 1,57 ; P = 0,002), 18 mois (64,4 % contre 39,2 % ; RR, 1,64 ; P = 0,001) et 24 mois (60,3 % contre 36,5 % ; RR, 1,65 ; P = 0,004).

La persistance du traitement était également supérieure dans le groupe soumis au parcours thérapeutique. La couverture médicamenteuse continue était significativement plus élevée à 12 mois (74,0 % contre 55,4 % ; RR, 1,34 ; P = 0,014), à 18 mois (65,8 % contre 44,6 % ; RR, 1,47 ; P = 0,009) et à 24 mois (60,3 % contre 37,8 % ; RR, 1,60 ; P = 0,004). La durée médiane avant l'arrêt du traitement était plus longue dans le groupe du parcours thérapeutique (17,8 [11,4–24,0] contre 12,1 [6,8–19,6] mois ; P = 0,003), et la proportion de participants ayant interrompu le traitement d'ici 24 mois était plus faible (39,7 % contre 62,2 % ; RR, 0,64 ; P = 0,006).

Modifications de la densité minérale osseuse

Les variations de la densité minérale osseuse (DMO) sont résumées dans la Figure 5A, qui illustre la répartition des variations de la DMO à 24 mois (ΔDMO) au niveau du rachis lombaire, de la hanche totale et du col fémoral. Des mesures appariées de DEXA adaptées à une analyse longitudinale étaient disponibles pour 49 participants du groupe parcours et pour 37 participants du groupe soins habituels à 12 mois, et respectivement pour 45 et 34 participants à 24 mois. Les valeurs de DMO initiales ne différaient pas de manière significative entre les deux groupes à aucun site squelettique (Tableau 5).

À 12 mois, les participants du groupe parcours ont présenté des augmentations significativement plus importantes de la DMO du rachis lombaire (+0,024 ± 0,036 contre +0,011 ± 0,039 g/cm² ; différence entre les groupes, 0,013 g/cm² ; P = 0,031) et de la DMO de la hanche totale (+0,014 ± 0,028 contre +0,005 ± 0,031 g/cm² ; différence entre les groupes, 0,009 g/cm² ; P = 0,048). Les améliorations de la DMO du col fémoral étaient numériquement plus importantes dans le groupe parcours, mais ne différaient pas de façon significative entre les groupes (+0,008 ± 0,024 contre +0,002 ± 0,026 g/cm² ; différence entre les groupes, 0,006 g/cm² ; P = 0,110).

À 24 mois, des gains significativement plus élevés de la DMO du rachis lombaire (+0,038 ± 0,044 contre +0,015 ± 0,048 g/cm² ; différence entre groupes, 0,023 g/cm² ; P = 0,006) et de la DMO de la hanche totale (+0,022 ± 0,034 contre +0,008 ± 0,037 g/cm² ; différence entre groupes, 0,014 g/cm² ; P = 0,018) restaient évidents dans le groupe du parcours. Bien que la DMO du col fémoral ait également augmenté davantage dans le groupe du parcours, la différence entre groupes n’a pas atteint la signification statistique (+0,013 ± 0,029 contre +0,004 ± 0,031 g/cm² ; différence entre groupes, 0,009 g/cm² ; P = 0,079).

Résultats concernant les refractures

La survie sans refracture est indiquée dans la Figure 5B, qui présente les estimations de Kaplan-Meier du délai jusqu'à la première fracture de fragilité confirmée ultérieure. Au cours de la période de suivi de 24 mois, 7 des 73 participants (9,6 %) du groupe soumis au parcours et 14 des 74 participants (18,9 %) du groupe bénéficiant des soins habituels ont connu au moins une refracture confirmée. Bien que l'incidence brute ait été plus faible dans le groupe soumis au parcours, la différence n'était pas statistiquement significative (RR, 0,51 ; P = 0,110). Un total de huit événements de refracture s'est produit dans le groupe soumis au parcours contre seize dans le groupe bénéficiant des soins habituels (rapport des taux d'incidence [IRR], 0,50 ; P = 0,090), correspondant respectivement à des taux d'incidence de 6,4 et 13,2 événements pour 100 personnes-années (différence de taux, −6,8 par 100 personnes-années ; P = 0,070 ; Tableau 6).

Les analyses de survie ont également favorisé le groupe de la voie clinique, mais ont été interprétées comme exploratoires en raison du nombre limité d'événements. Les estimations de Kaplan-Meier de la survie sans refracture étaient de 95,7 % et 89,6 % à 12 mois, et de 90,1 % et 80,4 % à 24 mois, respectivement pour les groupes de la voie clinique et des soins habituels. Le modèle de Cox proportionnel aux risques non ajusté a donné un rapport de risque de 0,54 (IC à 95 %, 0,22–0,98 ; P = 0,042), et le test du log-rank a révélé une différence significative entre les groupes (P = 0,038).

Toutes les refractures confirmées ont été vérifiées à l'aide d'examens d'imagerie ou de dossiers médicaux. L'intervalle entre le signalement des symptômes et la confirmation de l'événement était significativement plus court dans le groupe du parcours de soins que dans le groupe bénéficiant des soins habituels (6,8 ± 3,1 contre 9,4 ± 4,7 jours ; différence moyenne, −2,6 jours ; P = 0,014).

Analyses de sous-groupes et analyses de sensibilité

Des analyses préspécifiées de sous-groupes n'ont démontré aucune interaction statistiquement significative selon l'âge, le sexe, la catégorie de risque gastro-intestinal, la catégorie de fonction rénale ou la présence d'une fracture de fragilité antérieure, concernant l'observance du traitement à 24 mois, la variation de la densité minérale osseuse (DMO) du rachis lombaire ou la première réfracture subséquente (Tableau 7). Néanmoins, le sens de l'effet du traitement est resté globalement cohérent dans tous les sous-groupes.

Des analyses de sensibilité ont été réalisées pour tenir compte des différences de complétude du suivi et de la disponibilité de la DEXA entre les groupes d'étude. Les analyses selon le protocole, la vérification élargie du réapprovisionnement à partir de la source, l'imputation multiple et l'ajustement selon la période calendaire ont toutes produit des estimations d'effet concordantes en direction avec l'analyse principale.

Dans un scénario conservateur de données manquantes non aléatoires, où les participants perdus de vue dans le groupe du parcours thérapeutique ont été classés comme non adhérents et ceux perdus de vue dans le groupe de soins habituels comme adhérents, la différence d'adhésion à 24 mois était atténuée mais restait numériquement favorable au groupe du parcours thérapeutique (52,1 % contre 43,2 % ; RR, 1,21 ; P = 0,280). Dans le scénario conservateur relatif aux données manquantes sur la DMO, la différence entre les groupes concernant la DMO du rachis lombaire à 24 mois diminuait jusqu'à 0,011 g/cm² (IC à 95 %, de -0,002 à 0,025 ; P = 0,092). De même, dans le scénario conservateur d'attribution des événements de refracture, le risque relatif se rapprochait de la valeur nulle (HR, 0,78 ; IC à 95 %, 0,39–1,56 ; P = 0,480).

L'analyse du point critique a indiqué que le résultat principal concernant l'observance perdrait sa signification statistique si l'on supposait qu'au moins huit participantes supplémentaires perdues de vue dans le groupe soins habituels étaient observantes et qu'au moins six participantes supplémentaires perdues de vue dans le groupe parcours étaient non observantes. Dans leur ensemble, ces analyses de sensibilité ont soutenu la robustesse des résultats sur l'observance et ont montré que les estimations des résultats relatifs à la DMO et aux fractures récidivantes étaient plus sensibles aux hypothèses concernant les données manquantes sur les résultats.

DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :

Les données brutes soutenant les résultats de cette étude ont été déposées dans le dépôt figshare et sont accessibles publiquement à l'adresse https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32906351.v1

Figure 1 : Flux des participants et ensembles d'analyse. Dépistage des participants, critères d'exclusion, répartition en groupes, suivi planifié, fenêtres d'évaluation par absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA) et ensembles d'analyse pour les résultats relatifs à l'observance, à la densité minérale osseuse (DMO) et aux nouveaux fractures. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Flux opérationnel du protocole adapté à la tolérance digestive. (A) Stratification du risque digestif. (B) Vérification de la sécurité et sélection du protocole initial. (C) Déclencheurs de suivi pour les symptômes digestifs et la non-adhérence. (D) Optimisation en boucle fermée du protocole. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Fidélité de la mise en œuvre et seuils des ICP. (A) Indicateurs de mise en œuvre précoce, du congé jusqu’à 1 mois. (B) Indicateurs de mise en œuvre à moyen terme, de 1 à 6 mois. (C) Indicateurs de mise en œuvre à long terme, de 12 à 24 mois. Les seuils quantitatifs des ICP et les indicateurs de mise en œuvre ont été associés aux définitions préétablies du Protocole. Des actions correctives étaient déclenchées lorsque les objectifs prédéfinis n’étaient pas atteints. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Adhésion et persistance au traitement. (A) Moyenne du PDC à 1, 3, 6, 12, 18 et 24 mois. (B) Courbes de Kaplan-Meier du délai jusqu'à l'arrêt du traitement. Abréviations : PDC = proportion de jours couverts. Veuillez cliquer ici pour consulter une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Variation de la DMO et survie sans refracture. (A) Variation à 24 mois par rapport à la valeur initiale de la DMO au niveau de la colonne lombaire, de la hanche totale et du col fémoral. (B) Courbes de Kaplan-Meier du délai jusqu’à la première refracture confirmée. Abréviations : DMO = densité minérale osseuse. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Caractéristique		Ensemble, n = 147	Parcours dirigé par infirmier, n = 73	Soins habituels, n = 74	Valeur P
Démographie
Âge, années		79,3 ± 7,8	79,0 ± 7,6	79,7 ± 8,0	0,56
Sexe féminin, n (%)		104 (70,7)	50 (68,5)	54 (73,0)	0,55
IMC, kg/m²		22,6 ± 3,9	22,4 ± 3,8	22,8 ± 4,0	0,51
Aide-soignant disponible, n (%)		121 (82,3)	61 (83,6)	60 (81,1)	0,69
Caractéristiques de la fracture et périopératoires
Type de fracture, n (%)					0,64
Fracture du col fémoral		76 (51,7)	39 (53,4)	37 (50,0)
Fracture intertrochantérienne		71 (48,3)	34 (46,6)	37 (50,0)
Type d'intervention chirurgicale, n (%)					0,58
Fixation interne		79 (53,7)	38 (52,1)	41 (55,4)
Arthroplastie		68 (46,3)	35 (47,9)	33 (44,6)
Délai d'intervention chirurgicale, heures		36,8 (24,4–52,6)	35,9 (24,0–51,8)	37,6 (24,8–53,4)	0,71
Durée du séjour, jours		11,2 ± 4,6	11,0 ± 4,4	11,4 ± 4,8	0,63
Capacité de marche indépendante avant la fracture, n (%)		112 (76,2)	54 (74,0)	58 (78,4)	0,53
Comorbidités et état de santé osseuse
Indice de comorbidité de Charlson		4,1 ± 1,7	4,0 ± 1,7	4,2 ± 1,8	0,44
Diabète sucré, n (%)		39 (26,5)	18 (24,7)	21 (28,4)	0,61
Hypertension artérielle, n (%)		96 (65,3)	46 (63,0)	50 (67,6)	0,56
Maladie rénale chronique, DFG <60, n (%)		44 (29,9)	20 (27,4)	24 (32,4)	0,5
Fracture de fragilité antérieure, n (%)		36 (24,5)	17 (23,3)	19 (25,7)	0,73
Traitement antiporétique antérieur, n (%)		18 (12,2)	9 (12,3)	9 (12,2)	0,99
25(OH)D, ng/mL		18,6 ± 6,9	18,9 ± 7,1	18,3 ± 6,7	0,63
Calcium corrigé, mmol/L		2,24 ± 0,11	2,24 ± 0,12	2,23 ± 0,11	0,58
DFG, mL/min/1,73 m²		64,8 ± 18,5	65,7 ± 18,1	63,9 ± 18,9	0,56
Densitométrie osseuse (DXA) de base réalisée dans le délai, n (%)		103 (70,1)	52 (71,2)	51 (68,9)	0,76
Profil de risque de tolérance digestive
Antécédent de RGO, n (%)		32 (21,8)	15 (20,5)	17 (23,0)	0,71
Antécédent de gastrite/ulcère peptique, n (%)		28 (19,0)	13 (17,8)	15 (20,3)	0,69
Antécédent de saignement digestif supérieur, n (%)		9 (6,1)	4 (5,5)	5 (6,8)	0,75
Dysphagie ou difficulté à avaler, n (%)		14 (9,5)	6 (8,2)	8 (10,8)	0,59
Incapacité à rester en position verticale ≥30 min, n (%)		19 (12,9)	10 (13,7)	9 (12,2)	0,79
Constipation chronique, n (%)		41 (27,9)	19 (26,0)	22 (29,7)	0,62
Utilisation concomitante d'AINS, n (%)		34 (23,1)	16 (21,9)	18 (24,3)	0,73
Utilisation concomitante d'anticoagulants/antiagrégants, n (%)		58 (39,5)	27 (37,0)	31 (41,9)	0,54
Utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons, n (%)		67 (45,6)	32 (43,8)	35 (47,3)	0,67
Catégorie de risque digestif, n (%)					0,93
Risque faible		63 (42,9)	31 (42,5)	32 (43,2)
58 (39,5)		29 (39,7)	29 (39,2)
Risque élevé		26 (17,7)	13 (17,8)	13 (17,6)

Tableau 1 : Caractéristiques de base et profil de risque de tolérance digestive. Variables démographiques, liées aux fractures, périopératoires, comorbidités, biologiques, DEXA et de risque digestif dans l'ensemble de la cohorte et selon les groupes. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Indicateur		Parcours infirmier, n = 73	Soins habituels, n = 74	Estimation de l'effet	P valeur
Mise en œuvre précoce ≤1 semaine
Inscription terminée et plan de suivi documenté		67/73 (91,8 %)	24/74 (32,4 %)	RR 2,83	<0,001
Liste de contrôle d'éducation complétée		65/73 (89,0 %)	29/74 (39,2 %)	RR 2,27	<0,001
Stratification du risque de tolérance digestive enregistrée		70/73 (95,9 %)	13/74 (17,6 %)	RR 5,45	<0,001
Examens de sécurité de base examinés avant la décision thérapeutique		63/73 (86,3 %)	41/74 (55,4 %)	RR 1,56	<0,001
Initiation et optimisation du traitement
Traitement anti-ostéoporotique initié dans le mois		54/73 (74,0 %)	31/74 (41,9 %)	RR 1,76	<0,001
Traitement anti-ostéoporotique initié dans les 90 jours		64/73 (87,7 %)	47/74 (63,5 %)	RR 1,38	0,001
Supplémentation en vitamine D initiée à la sortie ou ≤1 mois		61/73 (83,6 %)	48/74 (64,9 %)	RR 1,29	0,01
Supplémentation en calcium initiée à la sortie ou ≤1 mois		58/73 (79,5 %)	45/74 (60,8 %)	RR 1,31	0,014
Optimisation du régime basée sur un déclencheur effectuée		17/73 (23,3 %)	6/74 (8,1 %)	RR 2,87	0,012
Évaluation documentée des effets indésirables digestifs durant le suivi		66/73 (90,4 %)	42/74 (56,8 %)	RR 1,59	<0,001
Complétude du suivi
Suivi complété à 1 mois		69/73 (94,5 %)	63/74 (85,1 %)	RR 1,11	0,069
Suivi complété à 3 mois		68/73 (93,2 %)	61/74 (82,4 %)	RR 1,13	0,046
Suivi complété à 6 mois		65/73 (89,0 %)	57/74 (77,0 %)	RR 1,16	0,049
Suivi complété à 12 mois		62/73 (84,9 %)	50/74 (67,6 %)	RR 1,26	0,013
Suivi complété à 24 mois		58/73 (79,5 %)	44/74 (59,5 %)	RR 1,34	0,009
Capture des résultats
DXA complétée à 12 mois		60/73 (82,2 %)	41/74 (55,4 %)	RR 1,48	<0,001
DXA complétée à 24 mois		55/73 (75,3 %)	38/74 (51,4 %)	RR 1,47	0,003
Objectif d'observance atteint à 12 mois		51/73 (69,9 %)	33/74 (44,6 %)	RR 1,57	0,002
Objectif d'observance atteint à 24 mois		44/73 (60,3 %)	27/74 (36,5 %)	RR 1,65	0,004

Tableau 2 : Fidélité de la mise en œuvre, exhaustivité du suivi et collecte des résultats. Achèvement des étapes du parcours, initiation du traitement, supplémentation, optimisation déclenchée par des critères, suivi, acquisition de la DEXA et atteinte des objectifs d'observance. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Variable		Global, n = 147	Parcours dirigé par infirmier, n = 73	Soins habituels, n = 74	Valeur P
Régime anti-ostéoporotique initial dans les 90 jours, n (%)					0,003
Bisphosphonate oral		49 (33,3)	18 (24,7)	31 (41,9)
Traitement anti-résorptif non oral		58 (39,5)	37 (50,7)	21 (28,4)
Traitement anabolisant		6 (4,1)	4 (5,5)	2 (2,7)
Aucun médicament anti-ostéoporotique initié dans les 90 jours		34 (23,1)	14 (19,2)	20 (27,0)
Délai de début du traitement, jours		28,6 (13,2–55,4)	21,8 (10,6–43,7)	36,9 (16,1–63,2)	0,021
Exposition aux médicaments pendant le suivi
Exposition à un médicament anti-ostéoporotique à 12 mois		109 (74,1)	60 (82,2)	49 (66,2)	0,028
Exposition à un médicament anti-ostéoporotique à 24 mois		87 (59,2)	50 (68,5)	37 (50,0)	0,024
Supplémentation en vitamine D à 12 mois		118 (80,3)	63 (86,3)	55 (74,3)	0,067
Supplémentation en calcium à 12 mois		103 (70,1)	55 (75,3)	48 (64,9)	0,17
Événements indésirables gastro-intestinaux pendant le suivi
Tout symptôme gastro-intestinal rapporté		52 (35,4)	21 (28,8)	31 (41,9)	0,094
Symptômes gastro-intestinaux modérés à sévères		23 (15,6)	8 (11,0)	15 (20,3)	0,12
Symptôme gastro-intestinal nécessitant un médicament supplémentaire		27 (18,4)	10 (13,7)	17 (23,0)	0,14
Dynamique de changement et d'interruption du traitement
Changement de régime dans les 24 mois		29 (19,7)	19 (26,0)	10 (13,5)	0,049
Changement déclenché par une intolérance gastro-intestinale		18 (12,2)	12 (16,4)	6 (8,1)	0,12
Changement déclenché par un risque de non-adhérence		11 (7,5)	8 (11,0)	3 (4,1)	0,12
Interruption temporaire >30 jours		24 (16,3)	9 (12,3)	15 (20,3)	0,19
Arrêt définitif d'ici 24 mois		49 (33,3)	19 (26,0)	30 (40,5)	0,063
Arrêt lié aux effets gastro-intestinaux d'ici 24 mois		14 (9,5)	4 (5,5)	10 (13,5)	0,11

Tableau 3 : Profils de traitement, événements indésirables gastro-intestinaux et changement ou interruption du traitement. Sélection du régime initial, moment de l'initiation du traitement, exposition aux médicaments, symptômes gastro-intestinaux, changement de régime, interruption du traitement et arrêt du traitement pendant le suivi. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Résultat	Point temporel	Parcours infirmier	Soins habituels	Estimation de l'effet	P valeur
		n = 73	n = 74
PDC	1 mois	0,83 ± 0,14	0,72 ± 0,18	Différence moyenne 0,11	<0,001
PDC	3 mois	0,82 ± 0,15	0,69 ± 0,19	Différence moyenne 0,13	<0,001
PDC	6 mois	0,80 ± 0,17	0,66 ± 0,21	Différence moyenne 0,14	<0,001
PDC	12 mois	0,78 ± 0,19	0,61 ± 0,23	Différence moyenne 0,17	<0,001
PDC	18 mois	0,76 ± 0,20	0,58 ± 0,24	Différence moyenne 0,18	<0,001
PDC	24 mois	0,74 ± 0,21	0,55 ± 0,25	Différence moyenne 0,19	<0,001
Objectif d'observance atteint (n%)	1 mois	52/73 (71,2)	33/74 (44,6)	RR 1,60	0,002
Objectif d'observance atteint (n%)	3 mois	50/73 (68,5)	29/74 (39,2)	RR 1,75	<0,001
Objectif d'observance atteint (n%)	6 mois	46/73 (63,0)	25/74 (33,8)	RR 1,86	<0,001
Objectif d'observance atteint (n%)	12 mois	51/73 (69,9)	33/74 (44,6)	RR 1,57	0,002
Objectif d'observance atteint (n%)	18 mois	47/73 (64,4)	29/74 (39,2)	RR 1,64	0,001
Objectif d'observance atteint (n%)	24 mois	44/73 (60,3)	27/74 (36,5)	RR 1,65	0,004
Persistance (n%)	6 mois	63/73 (86,3)	55/74 (74,3)	RR 1,16	0,069
Persistance (n%)	12 mois	54/73 (74,0)	41/74 (55,4)	RR 1,34	0,014
Persistance (n%)	18 mois	48/73 (65,8)	33/74 (44,6)	RR 1,47	0,009
Persistance (n%)	24 mois	44/73 (60,3)	28/74 (37,8)	RR 1,60	0,004
Temps jusqu'à l'arrêt (mois)	Global	17,8 (11,4–24,0)	12,1 (6,8–19,6)	Différence médiane 5,7	0,003
Arrêt dû à 24 mois (n%)	Global	29/73 (39,7)	46/74 (62,2)	RR 0,64	0,006

Tableau 4 : Adhésion et persistance au traitement au fil du temps. Moyenne du PDC, proportion atteignant un PDC ≥0,80, couverture du traitement poursuivi, délai d'arrêt du traitement et interruption à 24 mois. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Site anatomique	Point temporel	Parcours dirigé par infirmier	Soins habituels	Différence intergroupe dans la variation	P valeur
Lombaire L1–L4, g/cm²	Ligne de base	0,814 ± 0,112	0,807 ± 0,118	—	0,69
Lombaire L1–L4, g/cm²	12 mois	0,838 ± 0,115	0,818 ± 0,121	—	0,33
Lombaire L1–L4, g/cm²	Changement par rapport à la ligne de base	+0,024 ± 0,036	+0,011 ± 0,039	0,013	0,031
Lombaire L1–L4, g/cm²	24 mois	0,852 ± 0,119	0,822 ± 0,126	—	0,19
Lombaire L1–L4, g/cm²	Changement par rapport à la ligne de base	+0,038 ± 0,044	+0,015 ± 0,048	0,023	0,006
Hanche totale, g/cm²	Ligne de base	0,694 ± 0,103	0,687 ± 0,108	—	0,71
Hanche totale, g/cm²	12 mois	0,708 ± 0,106	0,692 ± 0,112	—	0,41
Hanche totale, g/cm²	Changement par rapport à la ligne de base	+0,014 ± 0,028	+0,005 ± 0,031	0,009	0,048
Hanche totale, g/cm²	24 mois	0,716 ± 0,109	0,695 ± 0,116	—	0,29
Hanche totale, g/cm²	Changement par rapport à la ligne de base	+0,022 ± 0,034	+0,008 ± 0,037	0,014	0,018
Col fémoral, g/cm²	Ligne de base	0,562 ± 0,091	0,557 ± 0,094	—	0,78
Col fémoral, g/cm²	12 mois	0,570 ± 0,093	0,559 ± 0,097	—	0,48
Col fémoral, g/cm²	Changement par rapport à la ligne de base	+0,008 ± 0,024	+0,002 ± 0,026	0,006	0,11
Col fémoral, g/cm²	24 mois	0,575 ± 0,095	0,561 ± 0,099	—	0,45
Col fémoral, g/cm²	Changement par rapport à la ligne de base	+0,013 ± 0,029	+0,004 ± 0,031	0,009	0,079

Tableau 5 : Modifications de la DMO aux sites squelettiques prédéfinis. Valeurs de la DMO au rachis lombaire, à la hanche totale et au col fémoral, mesurées au moment initial, à 12 mois et à 24 mois, avec les variations absolues par rapport au moment initial et les différences entre les groupes. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Résultat	Parcours infirmier, n = 73	Soins habituels, n = 74	Estimation de l'effet	P valeur
Incidence des refactures
Patients avec ≥1 refacture, n (%)	7 (9,6)	14 (18,9)	RR 0,51	0,11
Nombre total d'événements de refacture, n	8	16	IRR 0,50	0,09
Temps de suivi, années-personnes	124,7	121,3	—	—
Taux d'incidence, par 100 années-personnes	6,4	13,2	Différence de taux −6,8	0,07
Analyse temporelle d'apparition d'événement : première refacture
Survie sans refacture selon Kaplan–Meier à 12 mois, %	95,7	89,6	—	—
Survie sans refacture selon Kaplan–Meier à 24 mois, %	90,1	80,4	—	—
Temps médian jusqu’à la première refacture, mois	Non atteint	Non atteint	—	—
HR du modèle de Cox non ajusté, parcours vs soins habituels	—	—	0,54 (0,22–0,98)	0,042
Test log-rank	—	—	—	0,038
Localisation de la première refacture
Premières refactures confirmées, n	7	14	—	—
Hanche controlatérale	1 (14,3)	3 (21,4)	—	—
Vertébrale	3 (42,9)	5 (35,7)	—	—
Radius distal/avant-bras	2 (28,6)	3 (21,4)	—	—
Humérus proximal	1 (14,3)	2 (14,3)	—	—
Bassin/autres sites de fragilité	0 (0,0)	1 (7,1)	—	—
Qualité de la confirmation des événements
Refactures confirmées par imagerie/registres, n/N (%)	7/7 (100,0)	14/14 (100,0)	—	—
Temps entre le signalement des symptômes et la confirmation, jours	6,8 ± 3,1	9,4 ± 4,7	Différence moyenne −2,6	0,014

Tableau 6 : Résultats relatifs aux refractures et analyse du délai jusqu'à l'événement. Incidence des refractures, nombre d'événements, taux d'incidence, estimations de Kaplan-Meier, résultats du modèle de Cox, localisations des premières refractures et qualité de la confirmation des événements. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Analyse	Voie (n)	Soins habituels (n)	Estimation de l'observance à 24 mois	P Interaction / P Valeur (observance)	Estimation du ΔDMO à la colonne lombaire à 24 mois	P Interaction / P Valeur (DMO)	Estimation du premier nouveau fracturage	P Interaction / P Valeur (nouveau fracturage)
Analyses préspécifiées par sous-groupe
Modèle ajusté global	73	74	RR 1,52 (1,10–2,10)	—	MD 0,021 (0,006–0,035)	—	HR ajusté 0,56 (0,24–1,06)	—
Âge ≥ 80 ans	41	43	RR 1,41 (0,92–2,16)	0,62	MD 0,020 (0,003–0,037)	0,71	HR 0,59 (0,22–1,23)	0,83
Âge < 80 ans	32	31	RR 1,67 (1,04–2,69)		MD 0,023 (0,005–0,041)		HR 0,52 (0,17–1,18)
Femelle	50	54	RR 1,48 (1,02–2,14)	0,74	MD 0,022 (0,005–0,038)	0,53	HR 0,55 (0,21–1,11)	0,79
Mâle	23	20	RR 1,63 (0,88–3,03)		MD 0,018 (−0,002–0,039)		HR 0,62 (0,18–1,58)
Risque gastro-intestinal élevé	13	13	RR 1,76 (0,92–3,38)	0,21	MD 0,024 (0,001–0,048)	0,48	HR 0,49 (0,12–1,30)	0,37
Risque gastro-intestinal faible à modéré	60	61	RR 1,46 (1,04–2,04)		MD 0,020 (0,005–0,035)		HR 0,60 (0,25–1,20)
eGFR <60 mL/min/1.73 m²	20	24	RR 1,36 (0,80–2,33)	0,88	MD 0,016 (−0,004–0,036)	0,64	HR 0,63 (0,20–1,51)	0,92
eGFR ≥60 mL/min/1.73 m²	53	50	RR 1,58 (1,09–2,29)		MD 0,023 (0,006–0,039)		HR 0,54 (0,22–1,08)
Fracture de fragilité antérieure : oui	17	19	RR 1,50 (0,81–2,78)	0,95	MD 0,023 (0,000–0,047)	0,57	HR 0,53 (0,16–1,36)	0,81
Fracture de fragilité antérieure : non	56	55	RR 1,53 (1,05–2,22)		MD 0,020 (0,005–0,035)		HR 0,57 (0,24–1,15)
Analyses de sensibilité
Analyse selon le protocole	66	65	RR 1,59 (1,15–2,21)	0,006	MD 0,022 (0,006–0,038)	0,009	HR 0,50 (0,20–1,03)	0,059
Vérification élargie du réapprovisionnement	73	74	RR 1,48 (1,10–1,99)	0,01	Non applicable	—	Non applicable	—
Imputation multiple	73	74	RR 1,50 (1,10–2,03)	0,009	MD 0,020 (0,004–0,036)	0,015	HR 0,61 (0,27–1,22)	0,145
Modèle ajusté par période calendaire	73	74	RR 1,43 (1,04–1,96)	0,028	MD 0,019 (0,003–0,035)	0,022	HR 0,66 (0,29–1,34)	0,225
Scénario conservateur d'observance MNAR	73	74	RR 1,21 (0,86–1,69)	0,28	Non applicable	—	Non applicable	—
Scénario conservateur de DMO MNAR	52	51	Non applicable	—	MD 0,011 (−0,002–0,025)	0,092	Non applicable	—
Scénario conservateur d'attribution des événements de nouveau fracturage	73	74	Non applicable	—	Non applicable	—	HR 0,78 (0,39–1,56)	0,48
Analyse de seuil critique	73	74	Nul si ≥8 participants du groupe soins habituels manquants ont été considérés comme observants et ≥6 participants du groupe voie manquants ont été considérés comme non observants	—	Plus sensible que le critère d'évaluation d'observance	—	Plus sensible en raison du faible nombre d'événements	—

Tableau 7 : Analyses de sous-groupes et analyses de sensibilité. Estimations préspécifiées des sous-groupes et analyses de sensibilité pour l'adhésion à 24 mois, la variation de la DMO du rachis lombaire à 24 mois et le risque de première re-fracture. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau supplémentaire 1 : Définitions des critères d'évaluation et calendrier des mesures. Définitions et moments du suivi pour les critères d'évaluation relatifs à l'observance, à la persistance, à la DMO, aux refractures, à la sécurité, au décès, à l'achèvement du suivi et aux données manquantes.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire 2 : Stratification du risque GI et règles de décision concernant le régime. Critères opérationnels de risque gastro-intestinal, étapes de vérification de la sécurité, sélection initiale du régime, réponse aux déclencheurs et règles de changement.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire 3 : Liste de contrôle de la fidélité et seuils des indicateurs clés de performance. Domaines de fidélité, définitions des indicateurs clés de performance, dénominateurs, seuils cibles, repères temporels et actions correctives.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Discussion

Cette étude de mise en œuvre monocentrique et non randomisée a évalué un parcours de soins anti-ostéoporotiques adapté à la tolérance gastro-intestinale (GI), dirigé par des infirmières, chez les personnes âgées après un traitement chirurgical de fracture du col du fémur. Les résultats les plus cohérents ont été observés au niveau de l'exécution du processus de soins et de l'observance basée sur la délivrance. Par rapport aux soins habituels, le groupe bénéficiant du parcours a présenté une stratification plus complète des risques GI, une éducation au moment de la sortie, une revue des examens biologiques de sécurité, une initiation du traitement, une meilleure prise en charge du suivi, ainsi qu'une observance supérieure mesurée par la proportion de jours couverts (PDC) sur 24 mois. Ces résultats sont conformes au rôle des modèles structurés de soins post-fracture dans l'amélioration des processus de prévention secondaire des fractures²⁰. Les variations de la DMO et les estimations temporelles des événements de refracture étaient orientées favorablement, mais elles nécessitent une interprétation prudente en raison de différences entre les groupes concernant la réalisation de la DEXA, d'une taille d'échantillon modeste et d'un nombre limité d'événements de refracture.

Le parcours de soins visait principalement les lacunes qui surviennent après la sortie, lorsque le traitement de l'ostéoporose doit être initié, surveillé et poursuivi en dehors de l'épisode chirurgical aigu. Les patients âgés ayant subi une fracture de la hanche présentent souvent une multimorbidité, une polymédication, une vulnérabilité gastro-intestinale, une mobilité réduite et une dépendance vis-à-vis des aidants, facteurs qui peuvent retarder le traitement ou entraîner son interruption²¹. En transformant ces obstacles en points de contrôle prédéfinis — classification du risque gastro-intestinal, faisabilité de l'administration orale, vérification de la sécurité, surveillance des renouvellements d'ordonnance et achèvement du suivi — le parcours a amélioré la traçabilité des soins post-fracture pour l'ostéoporose. Les différences les plus marquées entre les groupes ont été observées pour ces indicateurs de processus, suggérant que l'intervention a fonctionné principalement en améliorant la continuité et la coordination des soins, plutôt qu'en introduisant un seul composant thérapeutique.

Les résultats relatifs à l'observance étaient conformes à ce mécanisme. La PDC moyenne et l'atteinte d'une PDC ≥0,80 étaient plus élevées dans le groupe du parcours tout au long du suivi, reflétant probablement une initiation plus précoce du traitement, une surveillance plus active des renouvellements d'ordonnance, un contact régulier avec les aidants et des réponses prédéfinies en cas d'oubli de renouvellement ou d'intolérance. Toutefois, la PDC mesure la disponibilité du médicament plutôt que l'ingestion confirmée²². Les résultats sur l'observance indiquent donc une meilleure couverture médicamenteuse et une continuité des soins améliorée, sans constituer une preuve directe que toutes les doses ont été prises. L'utilisation de dossiers pharmaceutiques, de preuves externes d'ordonnances, de confirmation par l'emballage du médicament, de la vérification par les aidants et d'analyses de sensibilité a réduit, mais n'a pas éliminé, la possibilité de lacunes non mesurées dans la prise du traitement.

La stratégie de régime adaptée à la tolérance a modifié la prise en charge du traitement d'une manière cliniquement plausible. L'utilisation de bisphosphonates par voie orale était moindre et le recours à un traitement antirésorptif non oral était plus élevé dans le groupe du parcours thérapeutique, reflétant les règles de décision prédéfinies pour les participants présentant des facteurs de risque gastro-intestinal ou une mauvaise faisabilité de l'administration orale. Des changements de régime plus fréquents ont été observés dans le groupe du parcours thérapeutique, mais dans le cadre de ce protocole, ces changements constituaient une réponse corrective planifiée face à une intolérance gastro-intestinale, des oublis de renouvellement d'ordonnance, des interruptions du traitement ou des retards dans la réalisation d'injections ou d'infusions. Les symptômes gastro-intestinaux et les interruptions liées au système digestif étaient numériquement moins fréquents dans le groupe du parcours thérapeutique, bien que ces comparaisons ne soient pas statistiquement significatives. Les données appuient donc une meilleure détection et prise en charge des obstacles liés au traitement au niveau gastro-intestinal, mais ne démontrent pas clairement une réduction des événements indésirables gastro-intestinaux.

Les résultats relatifs à la DMO étaient concordants mais non confirmatoires. Le groupe soumis au parcours thérapeutique avait enregistré des gains plus importants de DMO au niveau du rachis lombaire et de la hanche totale à 12 et 24 mois, tandis que les différences au niveau du col fémoral étaient moindres et non significatives sur le plan statistique. Ce profil correspond à celui observé pour l'observance, car une thérapie anti-ostéoporotique prolongée est généralement nécessaire avant que des différences mesurables de DMO ne soient attendues²³. Toutefois, les analyses appariées de la DMO n'ont inclus que les participants disposant de densitométries osseuses (DXA) sériées valides, et la réalisation de la DXA était plus fréquente dans le groupe du parcours thérapeutique. Le scénario conservateur concernant les données manquantes a atténué la différence de DMO au niveau du rachis lombaire, indiquant que les estimations de la DMO restaient sensibles aux hypothèses formulées sur les participants n'ayant pas bénéficié d'une DXA de suivi.

Les résultats concernant les refractures exigent l'interprétation la plus prudente. La proportion brute de personnes ayant au moins une refracture était plus faible dans le groupe du parcours, mais la comparaison brute n'a pas atteint une signification statistique. Les analyses de Cox et du log-rank ont suggéré un risque moindre de première refracture, bien que seulement 21 participants l'aient subie. Ce faible nombre d'événements réduit la précision et augmente le risque d'instabilité du modèle. Le risque de refracture est également influencé par le risque de chute, la rééducation, la fragilité, les comorbidités, l'état osseux de base et la mortalité compétitive²⁴. Étant donné que l'affectation des participants dépendait du statut de mise en œuvre du parcours et non d'une randomisation, un biais de sélection et un biais de confusion temporelle ne peuvent être exclus. L'étude a été menée dans un seul centre, et un suivi plus élevé ainsi qu'une complétion plus fréquente de la DEXA dans le groupe du parcours ont pu influencer la détermination des résultats. Dans l'ensemble, le parcours s'est révélé réalisable et a été associé à des processus de soins plus complets ainsi qu'à une meilleure observance fondée sur la délivrance des traitements, tandis que les estimations concernant la DMO et les refractures doivent être considérées comme exploratoires. Des études multicentriques plus larges, utilisant des plans randomisés ou en échelon (« stepped-wedge »), une vérification plus rigoureuse de l'observance, une collecte plus complète des données de DEXA et des analyses préspécifiées tenant compte des risques compétitifs, sont nécessaires pour confirmer l'efficacité et affiner les règles décisionnelles adaptées à la tolérance²⁵.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Test de la 25-hydroxyvitamine D	Beckman Coulter	Access 25(OH) Vitamin D Total Kit, B24838	Évaluation initiale de la vitamine D et vérification de la sécurité avant un traitement antirésorptif.
Formulaires de rapport de cas	Centre d'étude	Ensemble de documents locaux	Collecte standardisée des critères d'éligibilité, des caractéristiques initiales, des détails relatifs aux fractures, de l'historique des médicaments, de l'état de suivi, des événements indésirables et des résultats.
Analyseur de biochimie	Roche Diagnostics	cobas 8000 modular analyzer series, cobas c 702 module	Mesure du calcium sérique, de l'albumine, du phosphate, de la créatinine, de la phosphatase alcaline et d'autres paramètres biochimiques de routine.
Liste de contrôle de l'éducation au congé	Centre d'étude	Ensemble de documents locaux	Enregistrement standardisé de l'éducation médicamenteuse, des instructions d'administration, des symptômes d'alerte, du plan de renouvellement et du calendrier de suivi.
Logiciel d'analyse DXA	GE HealthCare	plateforme logicielle enCORE	Définition des régions d'intérêt, calcul de la DMO et comparaison sérielle des examens DXA.
Densitomètre osseux DXA	GE HealthCare	Lunar iDXA	Mesure de la densité minérale osseuse au niveau du rachis lombaire, du col fémoral et de la hanche totale au moment initial, à 12 mois et à 24 mois.
Documentation externe de renouvellement	Hôpitaux externes / pharmacies communautaires	Non applicable	Vérification des prescriptions externes, des reçus de pharmacie communautaire, des emballages de médicaments ou des documents de renouvellement fournis par les aidants.
Liste de contrôle du risque de tolérance digestive	Centre d'étude	Ensemble de documents locaux	Documentation des symptômes digestifs, de l'historique des maladies digestives, de la capacité à avaler, de la possibilité de rester en position verticale, des médicaments à risque digestif, de la constipation et de la polypharmacie.
Système hospitalier de dossier médical électronique	Hôpital de l'étude	DME/HIS institutionnel local	Extraction des données d'admission, des données chirurgicales, des résultats de laboratoire, des prescriptions de sortie, des dossiers externes et des événements d'hospitalisation.
Système hospitalier de distribution pharmaceutique	Hôpital de l'étude	Système local d'information pharmaceutique institutionnel	Extraction des prescriptions de sortie, des dates de renouvellement en externe, de la quantité dispensée et des informations sur l'approvisionnement en médicaments pour le calcul du PDC.
Analyseur d'immunodosage	Beckman Coulter	Access 2 Immunoassay System	Plateforme de mesure de la 25-hydroxyvitamine D sérique.
Tableau de travail sur l'observance médicamenteuse	Centre d'étude	Modèle local de tableur	Calcul du PDC, des intervalles de renouvellement, de la durée d'interruption, de l'état de persistance et d'une analyse de sensibilité à sources multiples.
Plateforme sécurisée de saisie des données	Consortium REDCap / hôpital de l'étude	REDCap ou EDC institutionnel local	Saisie des données, journal d'audit, accès par rôle, résolution des requêtes et exportation des jeux de données pour analyse.
Logiciel statistique	IBM	IBM SPSS Statistics 27.0	Statistiques descriptives, comparaisons initiales et analyses de contrôle qualité lorsqu'utilisés.
Logiciel statistique	Fondation R pour l'informatique statistique	R, version enregistrée dans le journal d'analyse	Analyse de régression, modèles à effets mixtes, courbes de Kaplan–Meier, modèles de Cox, modèles à risques concurrents, imputation multiple et analyses de sensibilité.
Script structuré de suivi	Centre d'étude	Ensemble de documents locaux	Suivi téléphonique ou en consultation à 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois, 18 mois et 24 mois.
Journal de déclenchement-réponse	Centre d'étude	Ensemble de documents locaux	Documentation de l'intolérance digestive, du renouvellement manqué, de l'interruption du traitement, de la réévaluation du régime, de la décision de changement et des mesures correctives.