Article de recherche
Cette méta-analyse a évalué l’efficacité des traitements conservateurs et chirurgicaux pour le granulome du processus vocal en comparant les résultats de réponse et de récidive entre les études publiées. L’étude a également évalué les résultats relatifs de différentes combinaisons thérapeutiques et stratégies de prise en charge.
Le granulome du processus vocal est une lésion bénigne de larynge associée à des taux de récidive élevés, et la stratégie de prise en main optimale reste incertaine en raison d’approches thérapeutiques hétérogènes et de résultats variables. Cette revue systématique et méta-analyse visait à évaluer l’efficacité des modalités conservatrices et chirurgicales disponibles, soit isolément, soit en combinaison, pour le traitement des granulomes du processus vocal. Conformément aux directives PRISMA, les bases de données PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane et EMBASE ont été consultées. Les études récupérées ont été examinées selon des critères d’éligibilité prédéfinis, et deux auteurs ont extrait indépendamment les données des études incluses. Un total de 49 études impliquant 2 818 patients ont été incluses, dont 29 ont rapporté des taux de réponse globaux. Parmi celles-ci, 5 études ont utilisé une intervention chirurgicale et ont démontré un taux de taux (RR) combiné (RR) de 0,70, tandis que 24 études ont utilisé un traitement conservateur et ont montré un RR combiné de 0,83. De plus, quatre études ont évalué l’utilisation de toxine botulinique combinée à des inhibiteurs de pompe à protons (IPP), montrant un taux de réponse complet de 0,756. Les taux de récidive ont été évalués dans 22 études, dont 14 sous traitement conservateur et 8 sur traitement chirurgical, avec des taux de récidive combinés de 0,09 et 0,59 respectivement. Trois études utilisant des IPP combinées à la thérapie vocale ont montré un taux de récidive de 0,009. Dans l’ensemble, un traitement conservateur a été associé à une amélioration des résultats des symptômes et à des taux de récidive plus faibles comparé à la chirurgie seule, bien que l’interprétation soit limitée par l’hétérogénéité et la variabilité des protocoles. Des combinaisons de thérapie vocale avec des IPP ou des injections de toxine botulique A avec des IPP ont été associées à des résultats favorables dans plusieurs études. La chirurgie reste une option importante pour les granulomes gros ou résistants ; cependant, un traitement non chirurgical complémentaire peut aider à réduire la récidive. D’autres essais randomisés de grande envergure sont nécessaires pour minimiser le biais de sélection et renforcer la validité de ces résultats.
Un granulome du processus vocal, également appelé granulome de contact laryngé, est une lésion hyperplasique bénigne qui se présente principalement dans le cartilagearyténoïde 1. Cette affection est rare mais présente un taux de récidive élevé (entre 37 % et 92 %). Les granulomes du processus vocal sont plus fréquemment rencontrés chez les hommes et prédominent chez les individus dans la quarantaine et la cinquantaine 6,7,8,9,10.
Plusieurs théories étiologiques ont été proposées pour expliquer le granulome du processus vocal. Cependant, l’étiologie exacte n’est pas entièrementcomprise 11. L’abus vocal est considéré comme la cause la plus fréquente, responsable de 33 % des cas, suivi du reflux laryngopharyngé (30 %) et de l’intubation endotrachéale (23 %). D’autres facteurs contributifs incluent la toux chronique, le tabagisme, les infections de la gorge, le goutte-à-goutte postnasale, le raclement de gorge habituel et les troublespsychosomatiques 19. En général, plusieurs facteurs interagissent, conduisant à un granulome multifactoriel du processus vocal. Dans certains cas, l’étiologie reste indéterminée (granulome idiopathique du processus vocal)11,20,21.
Une blessure mécanique (par exemple, intubation traumatique), un phonotraumatisme répétitif (par exemple, abus vocal) ou une irritation chimique (par exemple, reflux laryngopharyngé) endommage l’épithélium fin du mucopérichondrium qui recouvre le processus vocal. Le mucopérichondrium réagit à cette blessure en initiant un processus inflammatoire. Une inflammation chronique à long terme entraîne la formation de tissu de granulation hyperplastique, qui forme un granulome du processus vocal. L’évaluation histologique microscopique montre une périchondrite avec infiltration des cellules inflammatoires et des tissus degranulation 22,23. L’examen clinique a révélé une masse sessile ou pédonculée unilatérale ou bilatérale sur la surface médiale du tiers postérieur du processus vocal, limitée à la région aryténoïde, avec une forme ronde, semi-circulaire ou lobulée, et une surface lisse rougeâtre, blanche ou translucide. Les patients peuvent présenter des modifications de la voix, une sensation de globus, des douleurs à la gorge, une odynophagie et une obstruction des voies respiratoires dans les casgraves 1.
Les granulomes du processus vocal peuvent être traités de manière conservatrice (pour réduire l’inflammation) ou chirurgicalement (pour résoudre la charge de masse). Pour un traitement conservateur, l’identification de l’étiologie est essentielle, car le traitement repose principalement sur l’élimination des facteurs prédisposants. Les médicaments antireflux (par exemple, inhibiteurs de la pompe à protons) sont efficaces pour l’amélioration des symptômes et la régression des lésions dans le traitement des granulomes causés par le reflux laryngopharyngé 2,18,24. Dans les cas de granulome mécanique résistant aux traitements standards, l’injection de toxine botulinique A dans les cordes vocales affectées a montré des résultatsfavorables 25. Les granulomes associés à l’abus vocal répondent bien à l’orthophonie et à la rééducationvocale 12. De plus, l’administration de corticostéroïdes (inhalée ou injectée) peut réduire le processus inflammatoire en cours et améliorer l’état des patients atteints de granulomes du processusvocal 26,27. Le traitement chirurgical est généralement réservé aux granulomes de longue date réfractaires au traitement conservateur, ainsi qu’aux lésions récurrentes ou importantes associées à une obstruction des voiesrespiratoires 1,12,28. De plus, lorsqu’une biopsie tissulaire est requise pour une évaluation pathologique, une excision chirurgicale estréalisée 1,12,28. Les options de traitement chirurgical incluent l’excision endoscopique sous anesthésie locale ou générale en plus de la radiothérapie à faible dose (préférée pour le granulome réfractaire)4.
Ces modalités de traitement peuvent être utilisées seules ou combinées. Plusieurs approches conservatrices peuvent être combinées, et dans certains cas, le traitement chirurgical peut compléter la prise en charge conservatrice. Cependant, les résultats varient considérablement en raison de la diversité des présentations cliniques et des étiologies multifactorielles. Certains patients peuvent montrer une résistance au traitement, tandis que d’autres peuvent présenter une récidive malgré un traitement approprié. En pratique clinique, le choix du traitement est influencé par de multiples facteurs, notamment l’étiologie sous-jacente, la taille de la lésion, la gravité des symptômes, la durée de la maladie et l’historique de récidive 4,21. Bien que la thérapie conservatrice soit généralement considérée comme l’approche de prise en charge initiale privilégiée, le séquençage des interventions médicales, comportementales et chirurgicales reste variable 1,28. L’absence de lignes directrices standardisées fondées sur des preuves contribue à l’hétérogénéité de la pratique clinique entre les institutions, ce qui peut influencer les résultats du traitement 4,21,28.
Cette revue systématique et cette méta-analyse visaient à évaluer l’efficacité des modalités conservatrices et chirurgicales disponibles, isolément ou combinées, pour traiter le granulome du processus vocal. Contrairement aux revues précédentes, qui se sont principalement concentrées sur des résultats de traitement isolés ou une synthèse comparative limitée, la présente étude propose une évaluation actualisée et complète des preuves, incluant à la fois les résultats de réponse et de récidive ainsi qu’une évaluation des stratégies thérapeutiques combinées.
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L’étude a suivi les principes de conception définis dans le Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions et a respecté les normes de déclaration fixées par les lignes directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) 29,30. Le protocole d’étude a été enregistré via PROSPERO (numéro d’enregistrement : CRD42024512257). Cette revue systématique et cette méta-analyse étaient basées exclusivement sur des données issues d’études publiées précédemment ; par conséquent, l’approbation éthique et le consentement éclairé n’étaient pas requis. La liste de contrôle complète de PRISMA 2020 est fournie sous forme de fichier supplémentaire 1.
Recherche de littérature
Nous avons effectué une recherche exhaustive dans cinq bases de données : PubMed, Scopus, Web of Science, Cochrane Library et EMBASE. La recherche a englobé des articles publiés dans toutes les bases de données depuis leur création jusqu’en juillet 2023. De plus, nous avons examiné toutes les références citées dans les articles éligibles ainsi que les méta-analyses sur le même sujet afin de nous assurer qu’aucune citation pertinente n’ait été négligée. La stratégie de recherche incorporait les termes suivants : (« granulome du processus vocal » OU « granulome vocal » OU « granulome de contact » OU « granulome des cordes vocales » OU « granulome des cordes vocales » OU « granulome des cordes vocales » OU « granulome aryténoïde »). Bien que des termes plus larges aient été inclus, la revue s’est spécifiquement concentrée sur les granulomes du processus vocal, qui représentent le site le plus courant des granulomes laryngés. Les stratégies de recherche spécifiques à chaque base de données et les opérateurs booléens utilisés pour chaque base de données sont fournis dans le tableau supplémentaire 1.
Critères d’éligibilité
Deux évaluateurs ont examiné les références récupérées en fonction des critères d’éligibilité. Notre revue systématique a utilisé les critères suivants pour l’inclusion des études : études portant sur des patients diagnostiqués avec un granulome du processus vocal, études impliquant tout traitement chirurgical ou conservateur, et études avec au moins 5 patients. Les études décrivant des granulomes d’autres sous-sites laryngés (par exemple, sous-glottiques ou supraglottiques), ainsi que le granulome du site chirurgical/granulome des cordes vocales moyennes, ont également été exclues. Pour garantir la précision et la cohérence, toute incohérence lors du processus d’évaluation a été résolue par discussion entre les enquêteurs ou par consultation d’un troisième évaluateur.
Certaines études ont été exclues pour les raisons suivantes : les études animales n’ont pas été prises en compte ; des études non publiées en anglais ; des études constituées uniquement de résumés ; et des données d’études non publiées.
Extraction des données
Le processus d’extraction des données utilisait une fiche d’extraction locale standardisée, testée sur un échantillon d’études incluses avant l’extraction formelle, afin d’assurer uniformité et précision entre les évaluateurs. Les informations suivantes ont été recueillies à partir de chaque étude : nom du premier auteur, année de publication, détails concernant les bras de l’étude, site de l’étude, plan de l’étude, sexe du participant, durée du suivi, taille du granulome, type de granulome, critères d’inclusion, critères d’évaluation primaires et conclusions tirées de chaque étude incluse.
De plus, nous avons évalué les résultats suivants : taux de réponse global, défini comme toute amélioration détectée par les chercheurs dans l’étude incluse ; taux de réponse complet, basé sur la disparition complète du granulome sans symptômes ; taux de réponse partielle, défini comme une amélioration partielle ou un rétrécissement du granulome, mais présentant toujours avec ou sans symptômes ; pas de taux de réponse, indiquant l’absence d’amélioration ; et le taux de récidive, défini comme la réapparition du granulome après la réponse initiale au traitement, rapporté par chaque étude incluse. Comme les durées de suivi variaient selon les études, un délai standardisé pour l’évaluation de la récidive n’a pas pu être appliqué de manière uniforme.
Évaluation du risque de biais
Deux chercheurs ont évalué de manière indépendante la qualité des études observationnelles en utilisant l’outil d’évaluation de la qualité des National Institutes of Health (NIH) pour les études observationnelles de cohorte et transversales, ainsi que l’outil d’évaluation de la qualité des NIH pour les études en série de cas, développé par le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), NIH. L’évaluation des auteurs a été classée comme « bonne », « moyenne » ou « faible » en fonction des scores obtenus lors du processus d’évaluation.
Synthèse des données
Aux fins de cette analyse, l’injection de toxine botulique a été classée comme un traitement conservateur (non chirurgical) car elle n’implique pas d’excision tissulaire ni d’ablation de lésions. Cette classification était basée sur l’invasion procédurale et a été appliquée de manière cohérente tout au long de l’étude. Comme la plupart des études incluses n’ont pas directement comparé les interventions conservatrices et chirurgicales, nous avons réalisé une méta-analyse comparative indirecte basée sur des proportions regroupées issues d’études sur un seul bras. Des ratios de taux combinés (RR) avec intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été utilisés pour comparer les résultats entre les groupes de traitement. Cette approche a permis la comparaison entre les modalités de traitement malgré l’absence d’études comparatives comparatives directes suffisantes. Compte tenu de l’hétérogénéité clinique considérable entre les études regroupées, nous avons initialement adopté un modèle à effets aléatoires pour notre analyse. Nous avons également évalué l’hétérogénéité statistique entre les études à l’aide du test du chi-carré pour les statistiques I2 , où p < 0,1 indiquait hétérogénéité, et une valeur I2 ≥ 50 % indiquait une forte hétérogénéité. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide de logiciels Review Manager et Open Meta-Analyst.
Pour l’analyse à un seul bras, nous avons évalué les résultats catégoriels comme des proportions regroupées avec des IC à 95 %. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires selon la méthode DerSimonian-Laird. Pour évaluer l’hétérogénéité statistique entre les études, nous avons utilisé le test du chi carré pour les statistiques I2 ; p < 0,1 indique une hétérogénéité, et I2 ≥ 50 % suggère une forte hétérogénéité.
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Résultats de la recherche dans la littérature
Nous avons effectué une recherche complète dans la littérature sur cinq bases de données, identifiant 1 828 études. Après suppression des doublons, 994 études restaient éligibles à une évaluation supplémentaire. En examinant les titres et résumés, nous avons identifié 75 articles adaptés à une évaluation plus approfondie. Parmi eux, 26 articles ont été exclus, incluant finalement 47 articles répondant à nos critères de mét...
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Une large gamme de modalités de traitement est disponible pour les granulomes du processus vocal. Cependant, aucun consensus n’a été trouvé sur la modalité de traitement idéale. Nous avons mené une revue systématique et une méta-analyse pour évaluer l’efficacité des options de traitement conservateur et chirurgical, à la fois isolées et combinées, pour le granulome du processus vocal. Notre évaluation dépendait à la fois de la réponse au traitement et des taux de récidive. Notre analyse ...
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Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.
Les auteurs remercient Anas Zakarya pour son aide dans la conception et la conduite de cette étude. Les auteurs reconnaissent également Editage (www.editage.com) pour le support de la révision en anglais. Cette recherche n’a reçu aucun financement spécifique de la part d’une agence de financement dans les secteurs public, commercial ou à but non lucratif.
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| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Open Meta-Analyst | Center for Evidence Synthesis in Health, Brown University, Providence, RI, USA | — | Méta-analyse à bras unique |
| Review Manager (RevMan) | The Cochrane Collaboration, London, UK | version 5.4 | Méta-analyse comparative indirecte |
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