Héminéphrourétérectomie du pôle supérieur assistée par robot pour urétére ectopique vaginal

Résumé

Une hémianéphrourétérectomie assistée par robot a été réalisée pour traiter une incontinence vaginale réfractaire résultant d'un uretère ectopique dans un rein double chez une femme de 41 ans atteinte de sclérose en plaques, en préservant le pôle inférieur et en contrôlant son apport sanguin à l'aide d'ICG.

Résumé

Un rein double avec insertion ectopique de l'uretère dans le vagin est une anomalie congénitale rare, se manifestant fréquemment par une incontinence urinaire réfractaire chez les femmes et souvent diagnostiquée à tort comme une vessie neurogène ou une fistule vésicovaginale. Les auteurs décrivent le cas d'une femme âgée de 41 ans, atteinte d'une sclérose en plaques progressive récurrente-rémittente (EDSS 6,5), dépendante d'un fauteuil roulant, ayant subi des arthroplasties bilatérales de la hanche, présentant une fuite vaginale persistante, des infections urinaires à Escherichia coli multirésistantes récurrentes, et un diagnostic initial erroné de vessie neurogène ayant conduit à une cathétérisation auto-intermittente. Un bilan d'imagerie multimodal — urographie tomodensitométrique avec contraste, pyélographie rétrograde et scintigraphie rénale au MAG3 — a révélé un rein double à droite, avec un segment supérieur hydronephrotique non fonctionnel (0 % de fonction différentielle) et un mégaurètre tortueux (diamètre de 30 mm) drainant de façon ectopique dans le cul-de-sac vaginal. Après pose d'une néphrostomie percutanée pour décompression et un traitement antibiotique pour contrôle de l'infection, une hémiméphro-urétérectomie robot-assistée du segment supérieur a été réalisée. Un guidage par fluorescence à l'indocyanine verte a permis une résection précise du segment supérieur. L'uretère ectopique a été suivi et excisé distalement. L'intervention a duré 90 minutes, avec une perte sanguine de 50 mL et aucune complication peropératoire. Le cours postopératoire a également été sans complication. Un suivi à 12 mois a montré une disparition complète de l'incontinence, avec une satisfaction élevée de la patiente. Ce cas illustre les difficultés diagnostiques posées par les uretères ectopiques chez les adultes présentant une atteinte neurologique et démontre la faisabilité et l'issue favorable de la chirurgie robotique pour les anomalies urogénitales congénitales complexes chez les patients à haut risque.

Introduction

Les systèmes collecteurs doubles sont l'anomalie rénale congénitale la plus fréquente, touchant environ 0,8 % de la population¹. Les uretères ectopiques sont plus rares (0,025–0,05 %) mais sont associés à des systèmes doubles dans jusqu'à 80 % des cas², impliquant principalement le segment polaire supérieur selon la règle de Weigert-Meyer, selon laquelle l'uretère du pôle supérieur s'insère de façon médiale et inférieure et draine souvent de manière ectopique dans le vagin, l'urètre ou le vestibule chez les femmes. Un développement embryologique anormal du bourgeon urétéral entraîne une insertion ectopique, une obstruction, une hydronephrose et une fuite urinaire continue (Figure 1). Chez les femmes, un drainage vaginal se manifeste fréquemment par une incontinence persistante, souvent diagnostiquée à tort comme une vessie neurogène, des pertes vaginales ou une fistule—en particulier à l'âge adulte, où près de 30 % des cas sont diagnostiqués après 18 ans³.

Le traitement standard des moitiés mal fonctionnelles est l'excision chirurgicale, la demi-néphro-urétérectomie assistée par robot étant de plus en plus privilégiée par rapport aux approches ouvertes ou laparoscopiques en raison d'une précision accrue, d'une perte sanguine minimisée, d'une durée d'hospitalisation réduite et de complications minimes^4,5. La fluorescence de l'indocyanine verte (ICG) améliore encore l'identification vasculaire et la préservation des tissus^6,7. Cet article convient aux spécialistes qui traitent des affections congénitales rares dans des cas complexes.

Présentation du cas :

Une femme de 41 ans, confinée au fauteuil roulant en raison d'une sclérose en plaques récurrente-rémittente progressive (EDSS 6,5) et de prothèses totales des hanches bilatérales, présentait une fuite urinaire vaginale continue, des infections urinaires récidivantes (souches multirésistantes d'Escherichia coli), des douleurs intermittentes au bas-ventre et des épisodes de fièvre (jusqu'à 38,5 °C). Les symptômes avaient initialement été attribués à une vessie neurogène secondaire à la sclérose en plaques, conduisant à la mise en place d'une cathétérisation intermittente auto-réalisée et à l'utilisation de protections contre les fuites urinaires. Cette approche conservatrice a exacerbé un retrait social, une détresse psychologique et des infections récidivantes. L'évaluation diagnostique comprenait une urographie par tomodensitométrie avec injection de produit de contraste, mettant en évidence un rein double droit avec une hydronéphrose sévère du segment supérieur non fonctionnel et un méga-uretère ectopique tortueux et dilaté (30 mm) s'insérant dans le cul-de-sac vaginal (Figure 2), une pyélographie rétrograde confirmant l'insertion ectopique, ainsi qu'une scintigraphie au MAG3 attestant d'une fonction différentielle nulle (0 %) du segment supérieur (fonction préservée du segment inférieur : 33 % de la fonction rénale totale). La pose d'une néphrostomie percutanée a permis une décompression de l'hydronéphrose sur une période de quatre semaines.

Diagnostic, Évaluation, Plan :

Rein double droit avec uretère ectopique vaginal en provenance d'une moitié polaire supérieure non fonctionnelle, provoquant une incontinence continue et des pyélonéphrites récurrentes. Le diagnostic différentiel comprenait une dysfonction vésicale neurogène, une fistule vésicovaginale ou un uretère ectopique à système unique. Un bilan d'imagerie multimodal (urographie tomodensitométrique, pyélographie rétrograde, scintigraphie au MAG3) a mis en évidence une obstruction, un mégaurètre, l'absence de fonction de la moitié polaire supérieure et une insertion vaginale contournant le contrôle du sphincter. Une dérivation temporaire initiale par néphrostomie percutanée et des antibiotiques ciblés ont permis de résoudre l'infection et l'inflammation, suivie d'une héminéphro-urétérectomie polaire supérieure définitive assistée par robot. L'approche robotisée a été choisie pour sa meilleure visualisation et sa précision. Une fluorescence au ICG était prévue pour préserver l'apport vasculaire du pôle inférieur. Les complications prévisibles (saignement, ischémie du pôle inférieur, récidive de l'infection) ont été minimisées grâce à une dissection guidée par fluorescence et à une équipe robotisée expérimentée.

Protocole

Le patient a donné son consentement écrit à toutes les étapes du traitement ainsi qu'à la publication anonyme. L'étude est conforme à la Déclaration d'Helsinki et a été approuvée par les comités d'éthique de l'Ordre des médecins de Westfalen-Lippe et de l'Université de Münster (2023–500-f-S) pour la gestion rétrospective des données. Tous les matériaux utilisés dans ce rapport de cas sont listés dans le Tableau des matériaux.

1. Préparation périopératoire

1. Une antibioprophylaxie par une céphalosporine intraveineuse en dose unique a été administrée 30 min avant l'incision cutanée.
2. Une thromboprophylaxie veineuse par héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée a été initiée la veille au soir de l'intervention chirurgicale et poursuivie quotidiennement pendant trois semaines après la sortie.
3. Un cathéter de Foley a été placé dans la vessie et gonflé avec 10 mL de sérum physiologique.

2. Positionnement du patient

1. Après l'induction de l'anesthésie générale, le patient a été placé en décubitus latéral afin de permettre une exposition optimale de l'abdomen supérieur et du pelvis.
2. Le patient a été solidement fixé à la table d'opération pour éviter tout déplacement.

3. Placement des trocartes et accostage du robot

1. Un pneumopéritoine a été établi (12 mmHg) par mini-laparotomie paraombilicale.
2. Une configuration robotique rénale transpéritonéale standard a été utilisée : un orifice caméra paraombilical crânial et trois trocarts supplémentaires sur une ligne pararéctale, un trocart crânial pour les forceps bipolaires et deux trocarts caudaux.
3. Le premier, adjacent à l’orifice caméra, a été utilisé pour les ciseaux monopolaires, et le plus caudal a servi à l’instrument robotique de préhension. Les trocarts ont été disposés selon un arc courbe en direction du bassinet rénal et de l’uretère, en maintenant un espacement de 8 cm entre eux.
4. Le système robotique a été accosté selon une approche latérale. Les instruments comprenaient des ciseaux monopolaires, des forceps bipolaires fenêtrés, des forceps chirurgicaux robotiques et un porte-aiguille.

4. Héminéphrectomie assistée par robot

1. Le côlon droit a été mobilisé médialement. La fascia de Gerota a été incisée pour exposer le rein double à l’aide des ciseaux monopolaires robotiques.
2. Le hile rénal a été exposé et les vaisseaux rénaux ont été isolés.
3. Identification vasculaire à l’indocyanine verte (ICG) : après l’isolement du pédicule vasculaire du pôle supérieur, deux petites artères ont été clampées et de l’indocyanine verte a été administrée par voie intraveineuse afin d’identifier l’irrigation sanguine du segment inférieur et de la préserver.
4. Après délimitation de la ligne de résection, les vaisseaux du segment supérieur (deux petites artères et une veine) ont été pincés et sectionnés.
5. Résection du pôle supérieur : pour prévenir tout saignement au niveau de la ligne de résection entre les deux segments, les artères du segment du pôle inférieur ont été fermées à l’aide d’un clamp.
6. Après avoir délimité la ligne de résection entre les deux segments, le segment du pôle supérieur a été disséqué et excisé par rapport au segment inférieur à l’aide des ciseaux monopolaires robotiques.
7. Une rénorrhaphie a ensuite été réalisée à l’aide d’un fil monofilament 3-0 en technique continue, à l’aide du porte-aiguille robotique (Figure 3).
8. Les pinces ont été retirées pour permettre la circulation sanguine par l’artère du segment du pôle inférieur.
9. L’apport sanguin vers le segment préservé a été vérifié à nouveau à l’aide de l’ICG et apparaissait normal (Figure 4).

5. Dissection et excision de la partie supérieure du uretère

1. L'uretère ectopique a été suivi distalement jusqu'à son insertion vaginale à l'aide des ciseaux robotiques monopolaires et des pinces bipolaires (Figure 5).
2. L'uretère a été résecté aussi bas que possible afin d'éliminer tout moignon résiduel. L'orifice vaginal de l'uretère a été fermé par une pince hémostatique.

6. Contrôle de l'apport sanguin et fermeture

1. Le PGI a été utilisé pour contrôler la circulation du tissu préservé sous la moitié et son uretère jusqu’à la jonction urétérovésicale. L’ensemble semblait bénéficier d’un apport sanguin adéquat.
2. L’hémostase a été vérifiée. Aucun drain n’a été mis en place. Les ports ont été retirés sous vision directe. L’aponévrose a été fermée par une suture continue au fil Vicryl 1-0.
3. Le cathéter de Foley a été laissé en place dans la vessie et a été retiré le premier jour suivant l’intervention.

Résultats

La héminephrourectomie robotisée a été réalisée avec succès, sans complications peropératoires ni postopératoires immédiates. La durée opératoire était de 90 min avec une perte sanguine estimée à 50 mL. L'échographie rénale effectuée 2 semaines après la chirurgie a confirmé la disparition de l'hydronéphrose et la préservation de la fonction du pôle inférieur. Un scanner tomodensitométrique réalisé 10 semaines après l'intervention a montré une unité rénale morphologiquement intacte, présentant un rehaussement normal au co...

Discussion

Le parcours diagnostique dans ce cas met en évidence les défis considérables posés par les anomalies congénitales de l'uretère se manifestant à l'âge adulte^1,2, en particulier lorsqu'elles surviennent sur un terrain de pathologie neurologique préexistante. Chez ce patient, la présence d'une sclérose en plaques avec une dysfonction vésicale neurogène avérée a constitué un piège diagnostique, entraînant des années de prise en charge conservatrice par cathétérisme i...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Pinces de bulldog	Cmed	399-100-799	Pince de fermeture des vaisseaux
Système robotique da Vinci Xi	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xi	Système robotique
Vert d'indocyanine (ICG)	Diagnostic Green GmbH	https://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/	Flacon de 25 mg
Monocryl 3-0	Ethicon	D9645	Fil de suture résorbable utilisé pour la rénorraphie
Cathéter urétral à ballonnet	B. Braun Melsungen AG	https://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-catheters	16 Fr, 2 voies
Vicryl 1-0	Ethicon	VP2347	Fil de suture résorbable utilisé pour la fermeture de l'aponévrose