Cette revue de cadrage explore le risque de saignement chez les patients recevant de nouveaux anticoagulants oraux en unité de soins intensifs (USI), en mettant l’accent principal sur les facteurs de risque propres aux plans de soins intensifs et de gestion, ainsi que sur la nécessité de modèles d’évaluation des risques spécifiques aux soins intensifs.
Article de revue
Risque de saignement associé aux nouveaux anticoagulants oraux chez les patients en état critique : une revue par endoscopie
Dans cet article
Résumé
Résumé
Les nouveaux anticoagulants oraux (NOAC) sont largement utilisés pour la prévention et le traitement des maladies thromboemboliques ; néanmoins, les patients en état critique ont été pour la plupart exclus des essais cliniques randomisés marquants. L’objectif de cette revue d’endospage est de cartographier et de synthétiser systématiquement les preuves disponibles sur le risque de saignement associé à l’utilisation des NOAC chez les patients en état critique. De plus, nous nous sommes également concentrés sur les facteurs de risque spécifiques aux soins intensifs, les mécanismes physiopathologiques et les stratégies de gestion. La maladie critique se caractérise par une physiopathologie dynamique, un dysfonctionnement des organes et une inflammation systémique qui peut modifier l’exposition aux anticoagulants et le risque de saignement. Une approche de revue par cascope a été utilisée pour synthétiser les résultats des revues, des études observationnelles, des essais cliniques et des documents de référence sur les saignements associés au NOAC. L’accent a été mis sur les populations associées à des unités en état critique, telles que les patients souffrant de dysfonctionnement des organes, de septicémie, de malignité et d’interventions invasives. Le résumé des preuves n’a pas été réalisé quantitativement. Les saignements sont toujours sujets à des dysfonctionnements rénaux et hépatiques, à la vieillesse, à une malignité, à la polypharmacie et au traitement antiplaquettaire concomitant. Les manifestations les plus importantes cliniquement des saignements sont les hémorragies gastro-intestinales et intracrâniennes. Le risque de saignement chez les patients gravement malades recevant des NOACs est très hétérogène et dynamique, plusieurs facteurs spécifiques aux patients et aux maladies influençant le résultat, mais les preuves actuelles ne sont ni adéquates ni adaptées pour refléter l’hétérogénéité entre les contextes cliniques. Des études prospectives sur les saignements spécifiques aux soins intensifs définiraient mieux le risque de saignement et informeraient l’utilisation et la classification des anticoagulants au sein de ce groupe.
Introduction
Les nouveaux anticoagulants oraux (NOAC) les plus couramment utilisés sont les inhibiteurs directs de la thrombine (dabigatran) et les inhibiteurs du facteur Xa (apixaban, rivaroxaban et edoxaban). De grands essais cliniques contrôlés randomisés chez des patients atteints de fibrillation auriculaire et de thromboembolie veineuse ont également été démontrés, montrant que ces agents offrent une efficacité non inférieure à la warfarine par des taux similaires ou plus faibles de saignements majeurs et des taux réduits de saignements intracrâniens, respectivement 1,2,3. Ces résultats sont également confirmés par une méta-analyse dans les classes deNOACs 4.
Malgré ces bénéfices, l’applicabilité des données de sécurité issues des essais aux patients en état critique reste discutable. L’insuffisance rénale aiguë, la dysfonction hépatique et l’inflammation systémique surviennent fréquemment chez les patients hospitalisés en unité de soins intensifs (USI). Ces conditions peuvent modifier le volume de distribution et la liaison des protéines plasmatiques. Ainsi, ils ont un effet majeur sur la pharmacodynamique des anticoagulants (effet médicamenteux) et la pharmacocinétique (exposition aux médicaments)5,6. De plus, les patients gravement malades sont souvent exposés à la polypharmacie, à la thérapie antiplaquettaire concomitante et à des procédures invasives, qui augmentent toutes le risque desaignement 7. De plus, l’absorption entérale des médicaments peut être compromise en cas de maladie grave en raison de l’hypoperfusion gastro-intestinale, d’une motilité altérée et de l’administration de vasopresseurs, ce qui introduit une variabilité accrue de l’exposition auxNOACs 8.
Notamment, la plupart des patients en état critique ont été exclus des essais clés sur les NOAC, de sorte que les estimations disponibles du risque de saignement ne peuvent pas être généralisées àl’USI 4. Ainsi, lors du traitement de la maladie aiguë avec les NOAC, les cliniciens ont tendance à extrapoler des informations provenant de groupes ambulatoires stables. Les preuves accumulées issues d’études observationnelles et d’examens pharmacologiques indiquent que les effets combinés de l’inflammation et du dysfonctionnement des organes dans les maladies critiques peuvent modifier indépendamment le risque de saignement et d’exposition aux anticoagulants, mais pas en combinaison avec les facteurs de risque traditionnels au niveau dupatient 9. L’utilisation d’outils standards de prédiction du risque de saignement, développés dans les populations ambulatoires, a des performances limitées chez les patients gravement malades et ne couvre pas les variables dynamiques spécifiques aux soinsintensifs 10.
L’objectif de cette revue d’endossage est de cartographier les preuves actuelles sur le risque de saignement associé aux patients atteints de maladies critiques par les NOAC, en mettant l’accent sur les facteurs de risque spécifiques aux soins intensifs et les déterminants pharmacologiques.
Revue et perspective
Cette revue de cadrage a été réalisée à l’aide de cadres méthodologiques établis pour la cartographiedes preuves 11,12, avec des procédures méthodologiques détaillées fournies dans les documents complémentaires afin d’assurer la transparence et la reproductibilité. Le protocole pour cet examen de cadrage n’a pas été enregistré de manière prospective. Cependant, cette revue de cadrage suivait le cadre d’Arksey et O’Malley, avec des affinements méthodologiques informés par Levac et al. et les directives de l’Institut Joanna Briggs.
Cette approche a été choisie pour permettre une identification large des lacunes de connaissances et de la variation des preuves disponibles, d’autant plus que les populations critiquement malades sont souvent exclues des essaisrandomisés 13,14.
La logique de cette méthodologie était d’intégrer des preuves issues de populations hétérogènes en soins intensifs et des plans sur des déterminants du risque de saignement sans effectuer de synthèse quantitative ni d’analyse comparative d’efficacité. Le reporting a été guidé par les Items de rapport préférés pour les revues systématiques et l’extension de la méta-analyse pour les revues decadrage 14. Un schéma de flux de rapport préféré pour les revues systématiques et une méta-analyse détaillant le processus de sélection des études sont présentés dans les documents complémentaires.
Critères d’éligibilité
L’éligibilité comprenait des revues, des essais contrôlés randomisés et des essais contrôlés non randomisés, des études observationnelles, des lignes directrices ou des documents de consensus décrivant les critères de jugement liés aux NOAC. Les études devaient inclure des patients adultes en état critique, des populations en soins intensifs, ou des conditions cliniques directement liées à une maladie grave (par exemple, septicémie, dysfonction aiguë des organes) ou des interventions invasives. Les études ciblant des populations ambulatoires stables ont été exclues. Le tableau 1 résume les critères d’éligibilité.
| Domaine | Critères d’inclusion | Critères d’exclusion | Référence |
| Population | Patients adultes recevant des NOACs en maladies graves, en soins intensifs | Populations pédiatriques, patientes enceintes et populations ambulatoires stables | 11, 13 |
| Intervention/Exposition | Utilisation des NOACs (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban), y compris la poursuite, l’interruption ou la prise en charge lors d’une maladie grave | Études portant sur les antagonistes de la vitamine K ou les anticoagulants parentéraux sans données NOAC | 12 |
| Résultats d’intérêt | Événements de saignement, facteurs de risque de saignement, stratégies de renversement et reprise des anticoagulants | Études ne rapportant pas les résultats liés aux saignements | 13 |
| Conception de l’étude | Essais contrôlés randomisés, études observationnelles, revues et recommandations | Rapports de cas, éditoriaux, résumés de conférences et commentaires | 11, 12 |
| Contexte clinique | Populations et affections en soins intensifs pertinentes pour une maladie grave (septicémie, interventions invasives, dysfonctionnement des organes) | Des études sans rapport avec les maladies graves ou la pratique en réanimation | 13 |
| Langue et type de publication | Publications en anglais et à comité de lecture | Publications non anglophones et sources non évaluées par des pairs | 12 |
Tableau 1 : Critères d’éligibilité pour la sélection des études Résumé des critères d’inclusion et d’exclusion appliqués aux études basées sur la population, l’intervention ou l’exposition (utilisation NOAC), les résultats d’intérêt, la conception de l’étude, le contexte clinique et les caractéristiques de publication.
Stratégie de recherche et sources d’information
Des requêtes de recherche structurées (de plus en plus complexes) ont été utilisées pour rechercher dans les principales bases de données biomédicales (PubMed, Embase et Web of Science), couvrant la période de janvier 2009 à mars 2025. Une recherche mise à jour a été menée jusqu’en mars 2025 pour trouver des études plus récentes. La stratégie de recherche était une combinaison de vocabulaire contrôlé (MeSH/Emtree) et de termes en texte libre pour les NOAC, les complications hémorragiques ou hémorragiques, et les maladies critiques ou soins intensifs, combinées à l’aide d’opérateurs booléens. Des articles supplémentaires étaient filtrés dans les listes de références des articles pertinents. Les doublons étaient supprimés à l’aide d’un logiciel de gestion de références avant le filtrage. La stratégie complète (incluant les opérateurs booléens, les filtres spécifiques à la base de données et les limites de date) est disponible dans les Documents Complémentaires. La recherche s’est limitée aux études publiées en anglais et impliquant des sujets humains. Compte tenu de la nature de cadrage de la revue, aucune limite n’a été fixée à la conception de l’étude. De plus, cette revue n’a pas inclus de manière exhaustive des sources de littérature grise telles que les résumés de conférences, les thèses et les rapports non évalués par des pairs. L’inclusion de documents d’orientation et de déclarations de consensus, lorsque pertinent, garantissait une approche globale concernant les recommandations cliniques.
Sélection des études et retrait des données.
Deux évaluateurs ont effectué de manière indépendante la sélection des études à la fois lors du tri titres/résumés et de la revue intégrale. Les incohérences des évaluateurs étaient résolues par discussion et, si nécessaire, par consultation avec un troisième évaluateur. Deux évaluateurs ont extrait les données de manière indépendante à l’aide d’un formulaire standardisé de diagrammes et ont croisé les vérifications pour garantir la cohérence. De plus, le dépistage et la sélection des études ont été facilités par un logiciel de gestion de références pour organiser les dossiers et supprimer les doublons.
Les résultats ont été synthétisés narrativement en appliquant la méthodologie de revue par cascope, en raison d’une hétérogénéité considérable dans la conception de l’étude, les populations de patients et les résultats rapportés.
Recherche dans la base de données et filtrage des références
La recherche dans la base de données et le filtrage des références ont permis d’identifier 1 050 enregistrements. Après la suppression des doublons (n = 607), sur la base du titre et du résumé, 443 études ont été examinées, dont 139 ont été exclues. Nous avons examiné 304 articles en texte intégral pour vérifier leur éligibilité, à l’exclusion de 254 en raison d’une faible pertinence pour les réanimations ou des résultats saignants. Cette revue d’évaluation comprenait finalement 50 études (Figure supplémentaire 1S).
Les études incluses étaient principalement observationnelles, avec des essais randomisés et une littérature secondaire (revues narratives et lignes directrices cliniques). Une grande partie des preuves provient de populations non critiques ou d’analyses rétrospectives, et il existe peu de données prospectives spécifiques à l’USI. Les études incluses différaient par leur conception, leurs populations de patients et leurs définitions des critères de crise de saignement.
Les preuves présentées étaient principalement sous forme de littérature secondaire (par exemple, revues narratives et guides cliniques), avec un nombre plus restreint d’études primaires traitant directement des événements de coagulation associés aux NOACs chez des patients en état critique. Cela signifie que les preuves existantes sont rares et reposent en grande partie sur des données extrapolées ou des avis d’experts.
Situations cliniques de l’utilisation des NOAC en réanimation
La thérapie NOACs peut être administrée aux patients en réanimation en continuité d’une thérapie chronique ou pour des événements thromboemboliques aigus en cas d’hospitalisation. Les scénarios courants en réanimation incluent la fibrillation auriculaire, la thromboembolie veineuse, la thrombose associée au cancer et la prise en charge de l’anticoagulationpériopératoire 15,16. Souvent, la thérapie NOAC est poursuivie dans le cadre d’une compromission physiologique aiguë en raison de l’absence de directives spécifiques aux soins intensifs et de l’inquiétude concernant la récidivethromboembolique 17.
Les maladies graves nécessitent souvent des interventions invasives, l’arrêt temporaire de l’anticoagulation ou des stratégies de transition, rendant la gestion NOAC difficile7. De plus, les altérations de l’absorption gastro-intestinale, de l’intolérance entérale, ainsi que les interactions médicamenteuse-médicament avec des antimicrobiens, antifongiques et agents antiarythmiques corrodent l’utilisation sûre des NOAC en soinsintensifs 5,18. Ces facteurs entraînent une variabilité significative de l’exposition aux anticoagulants entre patients, ce qui impose à son tour une incertitude considérable quant au dosage et au risque de saignement chez les patients en étatcritique 19. Cette variabilité souligne l’absence de stratégies standardisées de traitement anticoagulant spécifiques aux soins intensifs, ce qui implique que tous les patients en état critique devraient faire l’objet d’une évaluation individualisée des risques. Dans la plupart des études disponibles, ces scénarios cliniques présentent une hétérogénéité en termes de risque thromboembolique et sont principalement influencés par le degré de dysfonctionnement des organes, les thérapies concomitantes et l’exposition procédurale. Cette variabilité peut être due à l’absence de directives basées sur les données spécifiques à l’anticoagulation chez les patients en réanimation et renforce la stratification des risques impactants pour les patients en critiques graves. Cette section synthétise les résultats de sept études incluses traitant de ce thème. Comprendre ces scénarios ou situations cliniques nécessite de prendre en compte ces mécanismes pathophysiologiques sous-jacents qui jouent un rôle clé dans le risque de saignement en cas de maladie critique.
Mécanismes physiopathologiques du risque de saignement en cas de maladie critique
La maladie critique se caractérise par des troubles profonds de l’hémostase dus à une inflammation systémique, à un dysfonctionnement endothélial et à des voies de coagulation dérégulées. Cette activation altérée des voies procoagulantes et anticoagulantes, souvent médiatisée par la septicémie et une inflammationsystémique 20, conduit à un biosystème hémostatique perturbé avec une tendance accrue au saignement. Le saignement microvasculaire est dominé par un saignement diffus au niveau capillaire plutôt que par un saignement des gros vaisseaux et survient en raison de lésions endothéliales et de perte de glycocalyx. Ce phénomène est particulièrement pertinent dans les cohortes en réanimation, comme la septicémie, l’inflammation systémique et le choc. En l’absence de lésion vasculaire focale, un dysfonctionnement endothélial peut entraîner des suintements, des saignements muqueusiers et des saignements liés à la procédure. Dans le contexte de la maladiegrave 21, les lésions endothéliales et la dégradation du glycocalyx aggravent encore le risque de saignement microvasculaire.
Le dysfonctionnement des organes affecte également les NOAC, la pharmacodynamique et la pharmacocinétique. L’insuffisance rénale aiguë peut entraîner l’accumulation de médicaments, en particulier dans le cas d’agents excrétés par la réception comme le dabigatran, tandis que la dysfonction hépatique peut diminuer le métabolisme des inhibiteurs du facteurXa 5,22 L’hypoalbuminémie, souvent observée chez les patients en état critique, peut augmenter la fraction libre des médicaments et par conséquent augmenter les saignements. Ces mécanismes indiquent que les saignements chez les patients gravement malades prenant des NOACs ne peuvent pas simplement être attribués à l’intensité de l’anticoagulation, mais reflètent plutôt l’interaction entre l’exposition aux médicaments et la physiopathologie spécifique à une maladie critique. Cependant, une grande partie des preuves de ces mécanismes provient d’études observationnelles ou provient de populations non critiques malades, limitant la solidité des conclusions et soulignant la nécessité d’enquêtes mécanistes et cliniques spécifiques aux soins intensifs. Quatre études ont été incluses pour synthétiser cette section. La synthèse qualitative conceptuelle des déterminants est illustrée à la Figure 1, mettant en lumière comment les transformations physiopathologiques liées à une maladie critique et les changements pharmacokinétiques-pharmacodynamiques peuvent interagir pour générer un risque de saignement dynamique et spécifique au contexte chez les patients prenant NOAC en soins intensifs. Ces changements physiopathologiques se manifestent dans la présentation clinique des saignements, suggérant sa variation et sa gravité chez les patients en état critique qui reçoivent NOACs.
Figure 1. Le cadre conceptuel des déterminants du risque de saignement chez les patients gravement malades recevant des NOAC (A–D) illustre l’interaction entre la physiopathologie liée à une maladie critique et les altérations pharmacokinétiques-pharmacodynamiques contribuant au risque de saignement. (A) résume l’inflammation systémique, les perturbations endothéliales et glycocalyx, la coagulopathie et les dysfonctionnements des organes. (B) décrit les changements pharmacocinétiques, notamment une absorption modifiée, une augmentation du volume de distribution, une réduction de la clairance et une hypoalbuminémie. (C et D) présentent des manifestations majeures de saignement, y compris des saignements gastro-intestinaux, intracrâniens et liés à la procédure. Le saignement microvasculaire fait référence à une hémorragie diffuse au niveau des capillaires associée à un dysfonctionnement endothélial. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Schéma et type de saignement chez les patients en état critique sous NOAC.
Les complications hémorragiques chez les patients gravement malades recevant des NOACs présentent des schémas différents de ceux des populations stables. Les saignements gastro-intestinaux sont la complication hémorragique la plus fréquemment rapportée et surviennent le plus souvent chez les patients atteints de malignité, de maladie hépatique ou après des interventions endoscopiques ouchirurgicales 23,24. L’hémorragie gastro-intestinale chez les patients en état critique peut s’ajouter aux maladies muqueuses liées au stress, à une altération de la perfusion splanchnique et à l’utilisation concomitante d’agentsantiplaquetaires 25. Bien que peu fréquente, une hémorragie intracrânienne est associée à une morbidité et une mortalité élevées en réanimation26.
De plus, d’autres schémas de saignement cliniquement significatifs incluent des saignements liés au site d’accès, des saignements rétropéritonéaux et des saignements liés à l’intervention chez les personnes ayant subi une intervention chirurgicale ou après l’insertion de cathéters veineuxcentraux 27. Ces manifestations sont corrélées à des tendances sous-jacentes de saignement microvasculaire induites par un dysfonctionnement endothélial et une coagulopathie associée à une maladie grave, ce qui atténue le risque de saignement macrovasculaire lors de l’anticoagulation. Le saignement procédural est un sujet particulièrement pertinent chez les patients gravement malades en raison du risque élevé de procédures urgentes et des opportunités limitées d’éliminer lesanticoagulants 18. Fait remarquable, les outils traditionnels d’estimation du risque de saignement tels que l’hypertension, la fonction rénale/hépatique anormale, l’AVC, les antécédents ou la prédisposition des hémorragies, le ratio international normalisé labile, le score de drogues et d’alcool et les anticoagulants et facteurs de risque dans la fibrillation auriculaire, ne fonctionnent pas comme prévu chez les patients en état critique, d’où leur utilisation limitée pour estimer les complications hémorragiques chez les patients en réanimation23. Ces données suggèrent que les facteurs épidémiologiques et procéduraux modulent tous deux les schémas de saignement chez les patients en état critique, et que les outils de prédiction des risques ne tiennent pas suffisamment compte de cette hétérogénéité. Cela souligne l’importance de la mise en place de modèles spécifiques aux soins intensifs afin d’optimiser la stratification du risque de saignement et de diriger l’utilisation des anticoagulants. Le tableau 2 présente un aperçu structuré des manifestations de saignement les plus courantes avec leurs caractéristiques cliniques. Pour la synthèse de cette section, six études ont été incluses. De plus, en raison de la diversité des manifestations de saignement, des stratégies de prise en compte clinique appropriées sont nécessaires pour faciliter la prise de décision chez les patients en état critique.
| Type de saignement | Contexte clinique | Facteurs prédisposants | Importance clinique | Références |
| Saignements gastro-intestinaux | Malignité, maladie hépatique, intervention post-endoscopique ou chirurgicale | Maladie muqueuse liée au stress, altération de la perfusion splanchnique, utilisation d’antiplaquetaires | Les plus fréquemment rapportés | 23, 25 |
| Hémorragie intracrânienne | Environnements de soins intensifs | Facteurs liés aux maladies graves | Morbidité et mortalité élevées | 26 |
| Saignements liés à la procédure | Pose de cathéter veineux central, chirurgie | Interventions urgentes, absence de lavage anticoagulant | Cliniquement significatif | 18, 27 |
| Saignement du site d’accès | Cathétérisme | Anticoagulation, lésions vasculaires | Cliniquement significatif | 27 |
| Saignement rétropéritonéal | Maladie grave | Coagulopathie, anticoagulation | Moins courant mais significatif | 27 |
Tableau 2 : Résumé des schémas de saignement chez les patients gravement malades recevant des NOAC. Aperçu des principaux types de saignements, des contextes cliniques associés et des facteurs prédisposants pertinents pour les patients en état critique.
Directives sur les saignements associés au NOAC en cas de maladie grave.
Les saignements aigus chez les patients en état critique traités par NOAC doivent être évalués rapidement en tenant compte de la gravité des saignements, de l’état hémodynamique, de la fonction des organes et du moment de la dernière dose d’anticoagulant. Dans l’ensemble, les mesures de soutien restent essentielles, notamment la réanimation hémodynamique, les transfusions de produits sanguins, la correction de la coagulopathie et le contrôle hémostatique local lorsque possible28,29. En cas de saignement mineur, un arrêt temporaire de l’anticoagulation peut suffire, compte tenu des demi-vies courtes associées aux NOAC ; Cependant, un saignement important ou mortel nécessite des stratégies ciblées de réversion. L’implication précoce d’une équipe multidisciplinaire, incluant des équipes de soins intensifs, d’hématologie et d’intervention, est essentielle pour tenter d’optimiser le contrôle des hémorragies et de réduire lescomplications 30.
La prise en charge devient plus difficile chez les patients en état critique en raison d’un dysfonctionnement des organes concomitants et de la nécessité de procédures urgentes. La dysfonction rénale peut ralentir l’élimination des médicaments, tandis que l’insuffisance hépatique et l’inflammation systémique perturbent davantage l’homéostasie de lacoagulation 31,32. De plus, l’anémie, la thrombocytopénie et la coagulopathie liées à une maladie grave peuvent augmenter indépendamment le risque desaignement 33. D’après les données disponibles, les stratégies de gestion sont en grande partie favorables et individualisées, soulignant l’absence de protocoles standardisés conçus pour les patients en soins intensifs. Le soulagement repose fortement sur le jugement des cliniciens, révélant des lacunes lorsque les preuves révèlent un besoin d’approches structurées et fondées sur des données probantes spécifiques aux populations en situation critique. De plus, dans les cas de saignement mettant la vie en danger, l’adoption de stratégies spécifiques de réversion concernant la reprise des anticoagulants devient l’élément le plus essentiel de la prise en charge. Six études ont été incluses pour synthétiser cette section.
Stratégie de réversion et réapparition de l’anticoagulation.
Des agents de réversion spécifiques ont démontré leur capacité à gérer les saignements sévères associés aux NOAC. L’idarucizumab permet une inversion rapide du dabigatran et exanet alfa est motivé par le désir d’inverser les inhibiteurs du facteur Xa, en cas d’événements hémorragiques non contrôlés ou mettant la vie endanger de vie 29,34. Bien que les preuves disponibles montrent une inversion efficace de l’activité anticoagulante, peu de preuves confirment une amélioration des résultats cliniques dans les populations en état critique, et le risque d’événements thromboemboliques après la réversion reste une préoccupationpersistante 26.
Lorsque des antidotes spécifiques ne sont pas disponibles, des agents non spécifiques peuvent être essayés (par exemple, concentré de complexe prothrombiquinique), bien que les preuves de leur bénéfice soient incohérentes. Le rétablissement de l’anticoagulation après un saignement est un dilemme clinique complexe chez le patient en état critique. Les données d’observation actuelles suggèrent qu’une reprise retardée comporte un risque thromboembolique plus élevé et peut entraîner des saignements récurrents s’il reprend trop rapidement, en particulier chez les patients présentant des sources persistantes non résolues de saignements ou de dysfonctionnementdes organes 23. La nécessité de plans de reprise individuels basés sur la gravité des saignements, le risque thrombotique et la trajectoire de récupération des organes, par opposition à des intervalles fixes, est actuellement approuvée pardes experts 35. Cependant, ces recommandations reposent principalement sur des données observationnelles et l’avis d’experts, avec une rareté des études prospectives en réanimation pour déterminer le moment optimal et la stratégie de reprise de l’anticoagulation. Cela représente une lacune cruciale dans les preuves et un besoin de cadres cliniques validés applicables aux populations en état critique. Les décisions doivent donc être individualisées et réévaluées continuellement pendant le cours en réanimation. La figure 2 est un cadre décisionnel proposé pour manipuler les NOAC chez les patients en état critique, en consolidant des domaines importants (par exemple, la gravité du saignement, le risque thrombotique, la dysfonction des organes, et le moment de la reprise ou de la reprise de la reprise) afin de formuler des hypothèses. La mise en œuvre clinique ultérieure de ce cadre nécessite une validation dans les études prospectives. Dans l’ensemble, ces résultats mettent en lumière la complexité et l’hétérogénéité du risque de saignement chez les patients en état critique qui reçoivent des NOAC et, par conséquent, fournissent la base pour une interprétation ultérieure. Cinq études ont été incluses pour synthétiser cette section.
Figure 2 : Cadre conceptuel pour la prise de décision clinique dans la gestion des CANO chez les patients en état critique. La figure résume les domaines clés influençant la prise en charge de l’anticoagulation, notamment le risque de saignement, le risque thrombotique, la dysfonction des organes et le moment de la réversion et de la reprise de l’anticoagulation, en mettant en lumière leur interaction dynamique en réanimation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Discussion
Cette revue d’analyse met en lumière la complexité, le dynamisme et l’interaction de la physiopathologie liée aux maladies critiques avec les changements pharmacokinétiques et pharmacodynamiques observés dans l’utilisation des NOAC, qui favorisent le risque de saignement chez les patients gravement malades, plutôt que l’identité des anticoagulants seuls. Cinquante études ont été synthétisées, toutes démontrant que les preuves actuelles sont hétérogènes et proviennent en grande partie d’études observationnelles ou de littérature secondaire, avec peu de données prospectives spécifiques à l’USI. De telles preuves extrapolées constituent, bien sûr, une limitation fondamentale du domaine et mettent en lumière une mise en garde importante lorsqu’elles sont appliquées à des populations gravement malades.
Une conclusion clé de cette revue est que les patients atteints de maladie grave constituent un sous-groupe clinique distinct dont l’équilibre entre thrombose et saignement est particulièrement précaire. La combinaison de ces facteurs inflammatoires systémiques, dysfonctionnements endothéliaux, perturbations du glycocalyx et coagulopathie associée à la septicémie perturbe l’équilibre entre la coagulation et la lyse, exposant les patients à des risques à la fois d’événements thrombotiques et de saignements. Ces modifications s’ajoutent aux effets des troubles des organes, principalement des dysfonctions rénales et hépatiques, qui à leur tour affectent les NOAC, la pharmacocinétique et l’exposition auxmédicaments 36,37. De même, il existe un état global de double risque chez les patients en état critique, stimulé par des mécanismes inflammatoires et endothéliaux, similaire à celui observé dans la thrombose associée au cancer, où l’hypercoagulabilité causée par la tumeur coexiste avec la tendance à lacoagulation 24. Cela souligne en outre que les saignements dans ces populations ne peuvent pas être attribués uniquement à l’effet anticoagulant, mais doivent être considérés dans le contexte plus large des dysfonctionnements hémostatiques liés à la maladie.
La proportion de saignements gastro-intestinaux rapportés dans cette revue est également cohérente avec les données plus larges sur les profils de sécurité des NOAC. Les saignements gastro-intestinaux restent la complication la plus fréquente de l’anticoagulation orale et sont influencés à la fois par des facteurs liés aux médicaments et à l’hôte. Bien que des preuves d’un risque réduit d’hémorragie intracrânienne aient été démontrées, certains agents (par exemple, le rivaroxaban et le dabigatran à dose plus élevée) sont associés à un risque plus élevé de saignement gastro-digestif que la warfarine dans de grands essaisrandomisés 2,3,4. D’un point de vue mécanistique, une absorption inefficace des inhibiteurs du facteur Xa et une exposition locale à la muqueuse peuvent augmenter le risque de saignement, en particulier dans cet environnement muqueuseuxsensible 23. Chez le patient en état critique, ce risque est encore accru par la maladie muqueuse liée au stress, une perfusion splanchnique altérée et des médicaments fréquents concomitants, y compris des antiplaquettes. Bien que l’hémorragie intracrânienne soit moins fréquente, sa forte mortalité associée souligne l’importance clinique d’une identification et d’un traitement rapides.
Une deuxième observation notable est le manque d’utilité des outils traditionnels de prédiction du risque de saignement, notamment l’hypertension, la fonction rénale/hépatique anormale, l’AVC, les antécédents ou prédispositions hémorragiques, la présence de personnes labiles, âgées, le score de drogues/alcool, ainsi que les facteurs d’anticoagulation et de risque dans le score de fibrillation auriculaire chez les populations en soins intensifs. Bien que ces outils aient démontré une performance prédictive modérée dans les populations générales, ils peuvent être peu utiles dans des contextes caractérisés par une instabilité physiologique aiguë et des états cliniques en évolutionrapide 38,39. Jusqu’à présent, cette limitation a été renforcée par les données des populations oncologiques, qui montrent que les modèles de risque disponibles ne prédisent pas avec précision les saignements spécifiques àla maladie 24,40. Dans l’ensemble, ces résultats confirment la prise en compte de modèles de stratification du risque spécifiques aux soins intensifs qui intègrent des facteurs dynamiques tels que la performance des organes, l’état inflammatoire et l’exposition procédurale.
L’absence de preuves solides spécifiques aux soins intensifs fait que la prise en charge des saignements associés aux NOACs chez les malades critiques reste largement individualisée. Les approches actuelles privilégient l’évaluation clinique précoce, la stabilisation hémodynamique et l’arrêt temporaire de l’anticoagulation, avec des agents de réversion réservés aux hémorragies potentiellement mortelles. La prise en charge des saignements sévères est désormais améliorée grâce à l’utilisation d’agents de réversion spécifiques tels que l’idarucizumab et l’andexanet alfa, malgré les inquiétudes concernant les événements thromboemboliques post-réversation30,41. Une approche d’entreprise composée d’intensivistes, d’hématologues et de spécialistes interventionnels peut aboutir à des résultats optimaux. Il est important de noter que les preuves émergentes suggèrent qu’une reprise précoce de l’anticoagulation après le contrôle des hémorragies pourrait conférer un bénéfice de survie en réduisant les complicationsthromboemboliques 23, bien que le moment de la reprise doive être soigneusement individualisé en fonction de l’étendue et de la gravité des saignements ainsi que de la récupération de la fonction organique.
Malgré leur utilisation clinique croissante, d’importantes lacunes de connaissances subsistent concernant les NOAC. Il est important de noter qu’aucune des études identifiées dans cette revue n’a abordé les saignements liés aux NOACs chez des patients gravement malades recevant des thérapies extracorporelles (par exemple, thérapie de remplacement rénal continu ou oxygénation par membrane extracorporelle). En raison des changements significatifs apportés à la pharmacocinétique des médicaments et à l’hémostasie associés à ces interventions, c’est un domaine de recherche approfondi. De plus, l’absence de comparaisons directes entre les agents du NOACS en réanimation rend impossible de déterminer si les médicaments individuels offrent de meilleurs profils de sécurité dans les populations en situation critique. De même, la sécurité dans les maladies avancées reste incertaine en raison d’un métabolisme altéré et de la difficulté à obtenir des données cliniques claires issues des essais DOAC dans des populations atteintes de maladies hépatiques42,43.
En conclusion, la prise de décision clinique devrait donc évoluer au-delà des modèles passifs et statiques de risque vers une approche dynamique et individualisée intégrant les caractéristiques fondamentales des patients, la physiopathologie sous-jacente des affections traitées et l’évolution du statut clinique. Les études prospectives basées sur les soins intensifs, le développement d’outils adaptés à la stratification des risques et l’évaluation des stratégies d’anticoagulation dans les sous-groupes à risque élevé devraient être prioritaires dans les recherches futures afin d’améliorer la sécurité et l’efficacité de l’utilisation des NOAC en soins critiques.
Limitations
Malgré plusieurs analyses importantes, les limites de cette revue doivent être prises en compte dans l’interprétation des résultats. En tant que revue d’encadrement, le résumé des preuves était narratif, et aucune analyse comparative d’efficacité des agents anticoagulants n’a été réalisée. L’analyse de la répartition du risque de saignement entre facteurs liés au patient ou à la maladie et aux caractéristiques des anticoagulants par modélisation quantitative, régression ou décomposition par variance n’a donc pas été réalisée, et le cadre conceptuel est resté statistiquement non testé. Ainsi, il n’a pas été possible de caractériser le degré d’hétérogénéité ni d’évaluer l’importance comparative des déterminants du risque de saignement dans les sous-groupes en réanimation.
La littérature existante est hétérogène et souvent basée sur des études menées dans des populations en état critique ou sur des plans rétrospectifs, limitant l’extrapolation directe à l’USI. De plus, il n’y a pas eu de comparaison directe directe des résultats des saignements entre les différents agents du NOAC dans les populations en état critique. La variabilité dans les définitions du saignement et le rapport des résultats entre les études limite encore la comparabilité.
Ici, aucune étape formelle dans l’élaboration des lignes directrices, telles que la classification structurée des preuves à l’aide du cadre de développement et d’évaluation de l’évaluation de la classification des recommandations ou des processus de consensus formels entre experts, n’a été entreprise, et le cadre proposé n’a pas été validé prospectivement parmi les populations de soins intensifs.
Ces limitations soulignent les contraintes inhérentes à la base actuelle de preuves, notamment la dépendance aux données indirectes, l’hétérogénéité méthodologique et la validation prospective limitée, qui limitent ensemble la force des conclusions et leur traduction dans la pratique clinique.
Enfin, les résultats de cette revue peuvent être influencés par un biais de publication et la disponibilité des études prospectives basées sur les soins intensifs est limitée. Les preuves ont été synthétisées narrativement, et des informations sur les éléments méthodologiques qui ont permis de garantir la transparence et la reproductibilité ont été fournies.
Perspectives d’avenir
Compte tenu des lacunes et limites existantes dans les preuves, de futures orientations de recherche sont nécessaires pour faire progresser la compréhension dans ce domaine. Des études prospectives sur la pharmacokinétique, les phénotypes de saignement et les résultats cliniques des NOACs sont justifiées chez les patients en état critique. En particulier, il est clairement nécessaire d’études prospectives de cohorte et d’études randomisées bien conçues en soins intensifs afin de mieux caractériser l’exposition aux médicaments, le risque de saignement et les résultats cliniques dans cette population.
Le développement et la validation d’outils spécifiques à la réanimation pour la stratification du risque de saignement et de cadres décisionnels cliniques dynamiques pourraient améliorer la prise en charge de l’anticoagulation chez les patients en état critique. Des études supplémentaires sont nécessaires pour définir les meilleures stratégies d’interruption, de réversion et de reprise des anticoagulants chez les patients en état critique. Les recherches futures devraient prioriser l’identification de calendriers fondés sur des preuves pour la reprise de l’anticoagulation, l’évaluation de la sécurité et de l’efficacité des agents de réversion dans les populations critiques, et le développement de protocoles standardisés comme aides à la décision clinique au point de soins.
Conclusions
Le risque de saignement associé à l’utilisation des NOAC chez les patients gravement malades est très hétérogène et déterminé par des interactions complexes entre les caractéristiques des patients, la gravité de la maladie et les changements physiopathologiques dynamiques. Cette revue souligne que les preuves actuelles restent limitées et insuffisantes pour tenir pleinement compte de la variabilité du risque de saignement selon les réanimations, en particulier concernant les effets spécifiques aux médicaments et les facteurs cliniques variables dans le temps.
Les manifestations de saignement les plus cliniquement significatives et potentiellement mortelles dans cette population sont les hémorragies gastro-intestinales et intracrâniennes. Ces résultats ont des implications importantes pour la prise de décision clinique en réanimation, soulignant la nécessité d’une évaluation individualisée des risques, d’un suivi attentif et de stratégies anticoagulantes spécifiques au contexte.
D’un point de vue clinique et de la recherche, l’absence de modèles validés de risque de saignement spécifiques aux soins intensifs et de protocoles de prise en charge standardisés représente une lacune majeure dans la pratique actuelle. Les efforts futurs devraient se concentrer sur des études prospectives basées sur les soins intensifs, le développement d’outils dynamiques de stratification du risque et des investigations pharmacocinétiques pour mieux éclairer l’utilisation des anticoagulants chez les patients en état critique.
Faire progresser les preuves dans ce domaine sera essentiel pour améliorer la sécurité des patients, optimiser les stratégies d’anticoagulation et soutenir l’élaboration de recommandations fondées sur des preuves, adaptées aux patients en état critique.
Figure supplémentaire S1 : Cette figure complémentaire montre le diagramme de flux des études sélectionnées pour la revue de cadrage. Le diagramme de flux montre la sélection ou l’identification de l’étude, son dépistage et son évaluation, ainsi que les critères d’inclusion. Environ 1 047 études ou enregistrements ont été identifiés à l’aide de la base de données de recherche (par exemple, Scopus, PubMed, Web of Science et Embase). Cependant, 3 études supplémentaires ont été identifiées lors du dépistage de références, ce qui donne un total de 1 050 enregistrements. Lors de la projection, seulement 443 ont été sélectionnés sur la base du titre et du résumé, dont 139 ont été exclus en raison de l’absence d’un résumé. Lors de l’évaluation de l’éligibilité, sur les 304 articles, 254 ont été retirés ou exclus en raison de faible pertinence avec le résultat des hémorragies et le contexte en réanimation. Enfin, 50 études ont été incluses dans cette revue de cadrage.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Déclarations de divulgation
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun intérêt concurrent ni conflit d’intérêts liés à ce manuscrit.
Financement
Les auteurs n’ont reçu aucun financement pour ce travail. Les auteurs ont mené cette revue sans soutien financier d’aucune agence de financement publique, commerciale ou à but non lucratif.
Disponibilité des données
Ce manuscrit est une revue de cadrage, et aucune nouvelle donnée n’a été générée ou analysée.
Remerciements
Non applicable
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