Prostatectomie radicale assistée par robot chez un patient présentant un pontage de pontage fémoral préexistant : prise en main pluridisciplinaire et résultats

Résumé

La prostatectomie radicale assistée par robot chez des patients présentant un pontage de pontage par crossover fémoral peut être réalisée en toute sécurité grâce à une prise en charge périopératoire multidisciplinaire.

Résumé

La prostatectomie radicale assistée par robot (RARP) est devenue le traitement chirurgical standard pour le cancer de la prostate cliniquement significatif localisé, mais chez les patients présentant des greffes vasculaires pelviennes préexistantes, telles que la greffe iliofémorale, il existe un risque significatif de lésions iatrogènes lors de l’accès abdominal et de la dissection pelvienne. Ce rapport décrit un homme de 69 ans atteint d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire de D’Amico et un pontage de pontage iliofémoral polytétrafluoroéthylène (PTFE) implanté pour la maladie artérielle périphérique. Les principales comorbidités comprenaient l’obésité (IMC 32 kg^{/m 2}), le statut ASA III, un infarctus du myocarde antérieur avec stents coronariens, le diabète de type 2 insulino-dépendant, la fibrillation auriculaire sous apixaban, et la maladie artérielle périphérique sous traitement antiplaquetaire continu à l’aspirine. L’angiographie par résonance magnétique préopératoire a permis la reconstruction tridimensionnelle du parcours du greffon ; Les chirurgiens vasculaires ont marqué la trajectoire du greffon directement sur la paroi abdominale pour guider un placement sûr du trocar. L’aspirine a continué pendant la périopératoire. La RARP antérieure transperitonéale a été réalisée avec une dissection étendue des ganglions lymphatiques pelviens (28 ganglions, pN0). Le greffon a été visualisé intraperitonéalement et évité ; Des ciseaux froids étaient utilisés pour la dissection afin de minimiser les dommages thermiques. Le temps opératoire était de 150 minutes, avec une perte de sang estimée à 300 mL. La pathologie finale a révélé la maladie pT3a pN0 R0 avec un^{volume tumoral} de 4,8 cm. Une continence immédiate a été atteinte après le retrait du cathéter. La persistance du greffon a été vérifiée par une échographie Doppler le premier jour et avant la sortie. Le PSA était indétectable (< 0,01 ng/mL) à 8 semaines et après. Ce cas illustre que la planification multidisciplinaire méticuleuse permet une RARP sûre chez les patients à haut risque.

Introduction

La prostatectomie radicale assistée par robot (RARP) représente la norme de soins dans le traitement du cancer de la prostate localisé, du cancer localisé de la prostate — offrant une meilleure visualisation, une perte sanguine réduite, une récupération plus courte et des résultats oncologiques équivalents à la chirurgie^{ouverte 1}. Les approches mini-invasives ont entraîné moins de pertes de sang, de transfusions, de cathétérismes, d’hospitalisation et de complications que la chirurgie ouverte, avec des résultats oncologiques et fonctionnels similaires tels que la continence et la récupération de la^{puissance 2}.

Les lésions vasculaires surviennent rarement lors de chirurgies abdominales et pelviennes électives. Cependant, lorsqu’ils le font, ils peuvent être^{fatals 3}. Les patients atteints de maladie artérielle périphérique et de pontage iliofémoral présentent un risque plus élevé de lésion lors de l’insertion du trocar, de l’incision péritonéale ou de la lymphadénectomie pelvienne en raison de la distorsion anatomique et de la proximité avec les principaux^{vaisseaux 4}. La coexistence croissante du cancer de la prostate et des maladies vasculaires nécessite des protocoles chirurgicaux adaptés. Cependant, la littérature sur ce sujet est^{limitée à 5,6}.

La technologie robotique offre des avantages évidents dans ce contexte, notamment un grossissement haute définition pour l’identification des greffons, la précision filtrée par tremblement et la dissection à restriction énergétique. La poursuite de l’aspirine à faible dose pendant la RARP s’est avérée sûre sans augmenter le risque de complications^{hémorragiques 7}.

Ce cas convient aux oncologues urologiques, chirurgiens vasculaires et équipes multidisciplinaires traitant des patients complexes présentant des comorbidités cardiovasculaires importantes, et illustre la valeur d’une prise en charge interdisciplinaire périopératoire.

Présentation de cas :
Un homme de 69 ans a été orienté avec un adénocarcinome de la prostate confirmé par biopsie : PSA 18 ng/mL, volume prostatique 60 mL à l’échographie transrectale, score Gleason 3+4=7, classification de risque intermédiaire^{D’Amico 8}, et stadification métastatique négative. Les antécédents médicaux comprenaient une maladie coronarienne avec antécédents de pontage et de stents coronariens, une fibrillation auriculaire sous apixaban 5 mg deux fois par jour, un diabète sucré de type 2 insulino-dépendant, l’obésité (IMC 32 kg^{/m 2}), le statut ASA III, et des antécédents de tabagisme >40 paquets par an. Les symptômes urologiques obstructifs étaient légers (International Prostate Symptom Score (IPSS) 7, score qualité de vie (QoL) 3). Un pontage de pontage iliofémoral droit polytétrafluoroéthylène (PTFE) pour la maladie artérielle périphérique. La thérapie à l’aspirine à long terme était en cours.

Diagnostic, évaluation et plan : Le diagnostic a été un cancer de la prostate à risque intermédiaire localisé (cT2, PSA 18 ng/mL, Gleason 3 + 4 = 7). L’évaluation a confirmé qu’il n’y avait aucune preuve de métastase lors de la phase conventionnelle. Le greffon de crossover préexistant présentait un risque élevé de blessure iatrogène lors de la pose et de la dissection du port ; Les comorbidités ont augmenté les saignements périopératoires, les infections et les risques cardiovasculaires.

Le cas a été discuté lors de notre conseil interdisciplinaire de tumeurs préopératoire. Bien que la radiothérapie avec la thérapie par privation androgène (TDA) soit un traitement établi pour le cancer de la prostate à risque intermédiaire, l’ADT comporte des risques cardiovasculaires importants pour ce patient présentant un profil de comorbidité à haut^{risque 9}. De plus, le score IPSS léger du patient (7) cachait un dysfonctionnement urinaire plus important, et la radiothérapie aurait pu aggraver ses symptômes^{urinaires 10}. Après un suivi approfondi concernant toutes les options de traitement, le patient a été déterminé à subir une intervention chirurgicale

Protocole

Cette étude a été menée conformément aux normes éthiques des comités institutionnels et nationaux de recherche. Le patient a fourni un consentement éclairé écrit pour tous les aspects du plan de traitement, y compris chaque intervention chirurgicale. Cette étude est conforme aux normes éthiques définies dans la Déclaration d’Helsinki et est approuvée par les comités d’éthique de l’Association médicale Westfalen-Lippe et de l’Université de Münster (2023–500-f-S) pour la gestion rétrospective des données des patients traitées au sein de notre département.

1. Planification et imagerie préopératoires

1.  Évaluation pluridisciplinaire
   1. Le patient a été évalué lors d’une conférence multidisciplinaire comprenant des urologues, chirurgiens vasculaires, cardiologues et anesthésistes en raison de la présence préexistante d’un pontage de pontage fémoral et de multiples comorbidités cardiovasculaires.
   2. La stratification du risque cardiovasculaire a été réalisée en raison des antécédents du patient de maladie coronarienne, de fibrillation auriculaire et de diabète insulino-dépendant du patient.
   3. La prise en charge des anticoagulants et antiplaquettaires a été examinée. La thérapie à l’aspirine s’est poursuivie en périopératoire tandis que l’apixaban était géré selon les protocoles périopératoires institutionnels.
2. Cartographie vasculaire préopératoire
   1. Une angiographie par résonance magnétique (ARM) de l’abdomen et du bassin était présente pour évaluer le parcours anatomique exact du greffon PTFE à croisement iliofémoral (Figure 1).
   2. Une reconstruction tridimensionnelle des structures vasculaires a été réalisée pour visualiser la trajectoire du greffon par rapport à la paroi abdominale et à la vascularisation pelvienne.
   3. L’équipe de chirurgie vasculaire a marqué la voie du greffon directement sur la paroi abdominale avant l’opération à l’aide de marqueurs cutanés stériles pour guider la pose sûre du trocar.

2. Positionnement du patient et installation chirurgicale

1. Positionnement du patient
   1. Le patient a été placé en position de lithotomie couchée, les jambes soutenues dans des étriers réglables.
   2. Une position de Trendelenburg a été appliquée après l’induction du pneumopéritoneum.
   3. L’abdomen et le périnée étaient préparés et drapés de manière stérile.
2. Établissement du pneumopéritoine
   1. Le pneumopéritoneum a été établi à l’aide d’une technique de l’aiguille de Veress au site supra-ombilical.
   2. La pression intra-abdominale a été maintenue à 8 mmHg.
   3. La laparoscopie exploratoire a montré la trajectoire du greffon sous le péritoine, le crâne à la vessie et la symphyse (Figure 2).

3. Placement des trocars et amarrage robotique

1. Stratégie de placement des trocars
   1. Une approche antérieure transperitonéale a été utilisée avec un système chirurgical robotique.
   2. La pose du trocar a été soigneusement planifiée pour maintenir une distance d’au moins 5 cm du chemin de greffon pré-marqué.
   3. Les orifices comprenaient quatre trocars robotiques de 8 mm (sur la ligne supraombilicale horizontale), un trocar assistant de 12 mm dans le quadrant inférieur de l’abdomen droit, et un trocar assistant de 5 mm dans le quadrant supérieur de l’abdomen droit.
2. Amarrage robotisé
   1. Le chariot robotisé était placé entre les jambes du patient.
   2. Les bras robotiques étaient amarrés séquentiellement sous vision directe. Le troisième bras, qui, selon les normes institutionnelles, sera placé latéralement du côté gauche de l’abdomen et utilisé pour saisir, était positionné relativement médialement et caudal pour éviter toute lésion accidentelle de la greffe lors de la prostatectomie radicale et de la lymphadénectomie.
   3. Les instruments comprenaient des ciseaux monopolaires, des pinces bipolaires, des pinces robotiques et un entraînement à aiguille.

4. Identification et protection intraopératoires de la greffe vasculaire

1. Le péritoine au-dessus de la vessie a été incisé pour pénétrer dans l’espace de Retzius.
2. La vessie a été mobilisée pour exposer la prostate antérieure.
3. Le parcours du pontage croisé a été identifié sous la paroi abdominale, crânien à l’os pubien.
4. Des ciseaux froids étaient utilisés de préférence lors de la dissection pour minimiser les dommages thermiques.

5. Prostatectomie radicale assistée par robot

1. L’approche antérieure de la prostate a été réalisée avec incision du fascia endopelvien et contrôle du complexe veineux dorsal.
2. La dissection du cou de la vessie a été achevée avec l’identification du cathéter de Foley.
3. Les vas deferens et les véhicules fondamentaux ont été disséqués et mobilisés.
4. Les pédicules prostatiques étaient contrôlés par des clips et de l’énergie bipolaire.
5. Un traitement de préservation nerveuse a été tenté lorsque cela était approprié sur le plan oncologique.

6. Dissection étendue des ganglions pelviens

1. Une dissection bilatérale étendue des ganglions lymphatiques pelviens a été réalisée.
2. Les limites de dissection comprenaient la veine iliaque externe, le nerf obturateur, les vaisseaux iliaques internes et la bifurcation iliaque commune.
3. Le tissu lymphatique a été retiré en bloc.
4. Un total de 28 ganglions lymphatiques ont été prélevés.

7. Anastomose vésicourethrale

1. Une anastomose vésicourethral courante a été réalisée à l’aide d’une suture absorbable à double bras.
2. L’anastomose a été réalisée sur un cathéter de Foley transurétral.
3. La greffe a été identifiée avant la fin de l’opération afin de confirmer son intégrité (Figure 3).

8. Gestion postopératoire du cathéter

1. La cystographie réalisée au troisième jour postopératoire n’a montré aucune extravasation, et le cathéter urinaire a été retiré (Figure 4)

Résultats

Durée opérationnelle : 150 min ; perte de sang estimée : 300 mL. La procédure a été réalisée sans aucune complication. La lymphadénectomie prolongée a donné 28 ganglions lymphatiques négatifs. Pathologie finale : poids de la prostate 48 g, Gleason 3 + 4 = 7, pT3a pN0 R0, volume tumoral 4,8^{cm 3}. Hémoglobine postopératoire 11,2 g/dL ; Aucune transfusion nécessaire. La cystographie du troisième jour a confirmé une anastomose intacte sans fuite (Figure 4). Continence immédiate atteinte (pas de serviettes à la sortie). Le patient a marché le premier jour et a été libéré sans incident. La perpétuité du greffon a été confirmée par une échographie Doppler le premier jour postopératoire et avant la sortie. PSA indétectable (< 0,01 ng/mL) au suivi de 8 semaines. Les principaux résultats périopératoires et postopératoires sont résumés dans le tableau 1.

Figure 1 : Angiographie par résonance magnétique (ARM) avec contraste coronal démontrant un pontage iliofémoral breveté de gauche à droite avec opacification complète du greffon et restauration de l’afflux artériel vers le membre inférieur contralatéral. Un stent proximal au greffon de l’aorte vers l’artère iliaque gauche peut également être observé. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 2 : Vue robotique intraopératoire. Au début de l’opération, après la pose du pneumopéritoine et une laparoscopie exploratoire. Le pontage de pontage à travers iliofémoral droit est clairement identifié, passant sous le péritoine, traversant crânialement jusqu’au dôme de la vessie et à la symphyse pubienne. La greffe apparaît comme une structure tubulaire synthétique, linéaire, non pulsatile, avec une surface lisse, entourée de légères adhérences périgreffières mais sans signe de courbe, de compression ou de blessure antérieure. Le péritoine supérieur est intact, et aucune branche vasculaire anormale n’est visualisée à proximité. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 3 : Vue robotique intraopératoire. À la fin de l’opération, après la prostatectomie radicale assistée par robot, la dissection des ganglions lymphatiques pelviens et l’anastomose vésicourethrale. Le greffon PTFE croisé iliofémoral droit reste intact sans preuve de blessure iatrogène, de dommage thermique, de compression ou de perturbation. Le greffon conserve son parcours anatomique d’origine et son intégrité structurelle. Les plans chirurgicaux adjacents sont bien cicatrisés sans saignement ni hématome. La dissection pelvienne a été réalisée avec succès sans manipulation directe ni application d’énergie thermique à moins de 1 cm de la surface du greffe. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 4 : Cystographie postopératoire. Obtenu au troisième jour postopératoire. Le ballon du cathéter de Foley est visualisé dans la lumière de la vessie. L’anastomose vésicourethrale est entièrement intacte sans preuve d’extravasation par contraste dans l’espace périvésical, le bassin ou le rétropéritoine. Le contour de la vessie est lisse et symétrique, démontrant une capacité de remplissage adéquate sans défauts de remplissage. Cette constatation confirme l’intégrité anastomotique, permettant le retrait sûr du cathéter transurétral. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Catégorie	Mesure de résultat	Résultat
Conséquences opératoires	Durée d’opération	150 min
	Perte de sang estimée	300 mL
	Complications intraopératoires	Aucun
	Hémoglobine (post-opératoire)	11,2 g/dL
	Transfusion nécessaire	Non
	Séjour à l’hôpital	Sortie sans incident (jour 5 post-opératoire)
Conséquences pathologiques	Poids de la prostate	48 g
	Score Gleason	3 +4 = 7
	Stade pathologique	pT3a
	Marges chirurgicales	R0
	Volume tumoral	4,8 cm3
	Ganglions lymphatiques prélevés	28 (tous négatifs)
Résultats fonctionnels	Continence (immédiate)	Pas de serviettes au moment du retrait / de la sortie du cathéter
	Résultat de la cystographie	Pas d’extravasation
	Retrait du cathéter	Jour 3 postopératoire (après cystographie négative)
Résultats vasculaires	Blessure par greffe	Aucun
	Pédagogie du greffon (échographie Doppler)	Confirmé le premier jour postopératoire et avant la sortie
	Prise en charge de l’anticoagulation	Aspirine+B1 :C19 poursuivie en périopératoire ; Apixaban géré selon le protocole

Tableau 1 : Résultats opératoires, pathologiques, fonctionnels et vasculaires.

Scénario	Manœuvre recommandée	Considération clé
Greffe identifiée à moins de 5 cm du site prévu du trocar	Envisageons une configuration alternative des ports ; utiliser l’entrée optique ou la technique de Hasson ouverte	Maintenir une distance minimale de 5 cm de la trajectoire du greffon
Greffon adhérent au péritoine ou à la vessie	Utilisez les ciseaux froids avec beaucoup de précaution ; Évitez l’énergie monopolaire dans un rayon de 1 cm du greffon	La propagation thermique peut endommager les greffes de PTFE jusqu’à 5 mm à partir du site d’application
Le greffon obstrue le champ chirurgical ou limite l’accès	Envisager l’absence d’une lymphadénectomie ipsilatérale si la greffe recouvre des vaisseaux iliaques externes	Équilibrer la nécessité oncologique avec le risque de greffe
Blessure de greffe involontaire identifiée pendant l’opération	Consultation immédiate en chirurgie vasculaire ; Appliquer une pression ; Éviter le serrage aveugle	Les greffes de PTFE ne sont pas auto-scellantes ; Réparation primaire ou greffe d’interposition généralement requise
Inquiétude de la perpétuité du greffon après une dissection prolongée	Effectuez une échographie Doppler intraopératoire ou une angiographie par greffe si possible	Documentez le flux avant la fermeture abdominale
Chute d’hémoglobine postopératoire sans saignement visible	Angiographie CT d’urgence pour exclure une hémorragie de greffon ou une embolisation	Faible seuil d’atteinte de la chirurgie vasculaire

Tableau 2 : Approche de dépannage pour la RARP chez les patients présentant des greffes vasculaires pelviennes préexistantes.

Discussion

La prostatectomie radicale assistée par robot chez les patients présentant des greffes vasculaires préexistantes représente un scénario techniquement complexe en raison du risque de lésion du greffon lors de l’insertion du trocar, de la dissection pelvienne ou de l’ablation des ganglions lymphatiques. Ce cas démontre que la prostatectomie robotique sûre peut être réalisée grâce à une planification préopératoire méticuleuse, une collaboration interdisciplinaire et une technique intraopératoire soignée.

La plateforme robotique offre des avantages dans ce cadre complexe. La visualisation 3D haute définition améliore l’identification des greffons et des structures, tandis que la filtration des tremblements et les instruments articulés permettent une dissection précise dans l’espace pelvien. Comparées à la prostatectomie radicale ouverte, les approches assistées par robot réduisent la perte de sang, les taux de transfusion, les séjours à l’hôpital et la douleur^{postopératoire 11}. Une méta-analyse récente de 80 études a révélé que le RARP présentait des taux de marge positive significativement plus faibles (RR 0,893) et une récidive biochimique plus faible (RR 0,713 vs ouvert, 0,672 vs laparoscopique⁾¹¹. Ces bienfaits oncologiques sont particulièrement pertinents dans les champs anatomiques réopératifs ou déformés, comme ceux impliquant des greffes vasculaires.

La poursuite périopératoire d’aspirine à faible dose était sûre dans ce cas et n’a pas conduit à un saignement excessif. Ce résultat correspond à une revue systématique et une méta-analyse portant sur 1 481 patients ayant subi un RARP, qui n’ont montré aucune différence significative entre les utilisateurs et les non-utilisateurs d’aspirine en termes de complications globales (10,7 % contre 15,7 %, RR 0,83 ; p=0,45), de complications majeures (1 % contre 3 %, RR 0,98 ; p=0,98), de perte sanguine estimée (278 mL contre 307 mL) ou de durée de séjour^{hospitalière 12}. Bien qu’un taux de transfusion sanguine légèrement plus élevé ait été observé dans le groupe aspirine (2,6 % contre 1,6 %, p=0,04), cette différence était faible et cliniquement^{acceptable 12}. À noter, les preuves émergentes suggèrent que l’aspirine pourrait avoir des effets bénéfiques sur la survie sans récidive biochimique après le RARP, en particulier chez les patients à risque plus élevé, fournissant une justification supplémentaire pour la poursuite lorsque la clinique est^{indiquée à 13}.

Bien que la prostatectomie à radical ouvert offre un retour tactile et un contrôle vasculaire direct, elle nécessite une incision plus large qui doit traverser la trajectoire du greffon de croisement iliofémoral. La prostatectomie radicale laparoscopique évite les grandes incisions mais manque d’instrumentation au poignet et de visualisation tridimensionnelle des systèmes robotiques, rendant la dissection délicate près des greffes vasculaires plus difficile. Les instruments articulés et la vue agrandie de la plateforme robotique sont particulièrement avantageux lorsqu’on travaille à proximité des greffes.

Néanmoins, une cartographie vasculaire tridimensionnelle préopératoire à l’aide d’une angiographie par ARM était essentielle pour visualiser la trajectoire du greffon et sa relation avec la paroi abdominale et le vascularisation pelvienne. Le marquage direct de la peau sur la voie du greffon a traduit les résultats d’imagerie en conseils pratiques intraopératoires pour la pose du trocar. Sur la base de notre expérience et de notre revue de la littérature, nous proposons l’approche de dépannage suivante (Tableau 2) pour le RARP chez les patients ayant des greffes vasculaires pelviennes préexistantes :

Bien que limité à un seul cas, ce rapport démontre la faisabilité de réaliser une chirurgie oncologique robotique complexe chez des patients présentant des comorbidités vasculaires importantes. Le protocole décrit peut servir de référence pour les chirurgiens qui prennent en charge des cas similaires. Des études futures avec des cohortes plus larges doivent établir des lignes directrices standardisées pour la gestion des greffons pendant le RARP, incluant des configurations optimales de trocars, des protocoles de dissection énergétique et des intervalles de surveillance postopératoire des greffes.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Barbed suture (4-0)	Ethicon		Suture barbelée absorbable pour suturer le complexe vasculaire dorsal
Double-armed barbed Suture (3-0)	Ethicon		Suture barbelée absorbable pour réaliser l'anastomose vésico-urétrale
Monocryl (3-0)	Ethicon		Suture monofilament
Indocyanine green (ICG) dye	Diagnostic Green GmbH		Fiche de 25 mg
da Vinci X robotic system	Intuitive Surgical		Système robotique
Transurethral Foley catheter 18 Charriere	B. Braun Melsungen AG		18 Fr, 2 voies