Facteurs de risque et prédiction de la régression de l'angle canthal médial après une canthoplastie par lambeau dissimulé en V modifié

Résumé

Ce protocole vise à standardiser la mesure peropératoire des paramètres de pliage de la branche antérieure du tendon cantal médial lors d'une canthoplastie modifiée par lambeau dissimulé en forme de V, et à évaluer leur association avec la régression postopératoire de l'angle cantal médial.

Résumé

Cette étude visait à définir un protocole reproductible de mesure peropératoire pour la canthoplastie en lambeau dissimulé en V modifié et à caractériser l'association entre les paramètres quantitatifs de plissement du bras antérieur du tendon canthale médial (TCM) et la régression postopératoire de l'angle canthal médial. Dans cette cohorte prospective, 331 patients consécutifs ayant subi l'intervention ont été inclus. La longueur de plissement peropératoire (L), l'angle de plissement (θ), la position du point de pli (P), le plan de fixation et le degré de tension du point de suture ont été enregistrés selon un protocole standardisé. La régression de l'angle canthal médial à 6 mois a été évaluée à partir de photographies standardisées par rapport à la ligne de base à 1 semaine postopératoire. Une régression logistique multivariée a été utilisée pour explorer les associations entre les mesures peropératoires et la régression postopératoire, et le modèle obtenu a été validé en interne par rééchantillonnage bootstrap. L'incidence de la régression de l'angle canthal médial à 6 mois était de 24,6 %. Des valeurs plus élevées de L, θ et P étaient protectrices, tandis que la fixation du tendon ou des tissus mous, une faible tension du point de suture, une sévérité plus importante du pli épicanthal, des tissus mous épais, un angle canthal médial préopératoire plus grand et une durée opératoire plus longue étaient associées à un risque accru. L'aire apparente sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) (AUC) du modèle validé en interne était de 0,85 (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,81–0,89), et l'AUC corrigée pour l'optimisme était de 0,81 (IC à 95 %, 0,77–0,85). Ces résultats soutiennent la faisabilité d'une évaluation quantitative peropératoire, mais doivent être interprétés comme une preuve validée en interne issue d'un seul centre, nécessitant une validation externe avant une application clinique plus large.

Introduction

Les plis épicanthiques sont des caractéristiques anatomiques médiales fréquentes chez les populations d'Asie orientale et constituent un élément important à prendre en compte en chirurgie des paupières asiatiques¹. Des études antérieures ont signalé une prévalence élevée des plis épicanthiques au sein des populations d'Asie orientale et ont évalué les résultats cosmétiques postopératoires après épicanthoplastie². Ce pli peut visuellement raccourcir la fente palpébrale horizontale, augmenter la distance intercanthale perçue et masquer le caroncule lacrymal ou le contour canthal médial. Une épicanthoplastie modifiée en forme de V avec lambeau caché est réalisée pour améliorer la morphologie du canthus médial, mais une régression postopératoire de l'angle canthal médial peut réduire la durabilité de la correction initiale³. Étant donné que même de légers changements de la position du canthus médial peuvent influencer la satisfaction esthétique, la mesure reproductible de la régression postopératoire ainsi que des facteurs intraopératoires associés à cette régression revêt une importance clinique.

Les études antérieures sur l'épicanthoplastie ont principalement abordé la conception des lambeaux, le camouflage des cicatrices et l'optimisation des cicatrices postopératoires^4,5. Ces améliorations sont importantes, mais elles n'expliquent pas entièrement pourquoi certains patients présentent une régression retardée de l'angle canthal médial pendant le remodelage de la cicatrice. De récentes études sur les résultats ophtalmologiques et des synthèses de données ont davantage souligné l'importance d'une imagerie standardisée, de critères d'évaluation quantitatifs et de méthodes reproductibles de stratification des risques pour évaluer la stabilité chirurgicale et prédire les résultats postopératoires⁶. De récentes recherches en évaluation des résultats ophtalmologiques ont mis en évidence l'importance d'acquisitions d'images standardisées, de mesures quantitatives et de cadres d'évaluation reproductibles afin d'améliorer l'objectivité et la comparabilité de l'évaluation des résultats chirurgicaux^7,8,9. Ces approches fournissent une base méthodologique pour développer des protocoles d'évaluation chirurgicale plus reproductibles. Dans ce contexte, le bras antérieur du ligament cantal médial (MCT) peut être considéré comme un soutien structurel profond pouvant être mesuré et modifié en peropératoire, plutôt que comme un détail technique implicite laissé uniquement à l'expérience du chirurgien^10,11.

La technique modifiée du lambeau dissimulé en forme de V combine un placement caché de l'incision avec une reconstruction de la courbure canthale médiale, en accord avec les approches anatomiques récentes visant à restaurer la configuration du canthus médial¹². La principale contribution méthodologique du présent protocole est la séquence de mesures peropératoires utilisée pour quantifier le soutien profond, y compris l'identification du bord antérieur du ligament cantal médial, une traction standardisée, la mesure de L, θ et P, ainsi que la documentation du plan de fixation et de la tension du point de suture (Figure 1). Le modèle prédictif représente une application secondaire de ces mesures reproductibles, et non l'objectif principal du protocole. La standardisation de ces étapes pourrait réduire la variabilité entre chirurgiens et permettre d'analyser la régression postopératoire en fonction de paramètres peropératoires mesurables¹³.

Par conséquent, cette étude a été conçue afin de standardiser la quantification peropératoire du plissement du ligament MCT antérieur lors de la canthoplastie modifiée par lambeau dissimulé en forme de V, et d'examiner la relation entre ces mesures et la régression de l'angle canthal médial à six mois. Le protocole associe les étapes procédurales, les définitions des mesures, l'évaluation des résultats basée sur les images postopératoires et la validation du modèle interne, offrant ainsi un flux de travail structuré qui peut être reproduit et davantage évalué dans différents contextes chirurgicaux.

Protocole

Effectuez toutes les procédures impliquant des participants humains conformément à la Déclaration de Helsinki et aux exigences institutionnelles. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants avant leur inclusion. Un consentement écrit distinct pour la publication de photographies cliniques a été obtenu des participants dont les images figurent dans le manuscrit. Les images ont été rognées ou limitées à la région périoculaire chaque fois que possible afin de minimiser l'identifiabilité des patients. L'étude a été approuvée par le Comité d'éthique de l'Hôpital ophtalmologique de l'Université médicale de Tianjin (numéro d'approbation : 2025KY-35). 

1. Sélection des participants et évaluation préopératoire

1. Sélectionner les patients adultes consécutifs (âgés de 18 ans ou plus) qui se présentent pour une canthoplastie par lambeau dissimulé en forme de V modifié afin de corriger le pli épicanthal ou d'améliorer le contour du canthus médial. Les cas éligibles peuvent inclure des interventions unilatérales ou bilatérales, avec une sévérité du pli épicanthal légère, modérée ou sévère, à condition que des photographies standardisées et un suivi à 6 mois puissent être réalisés.
2. Exclure les patients ayant un antécédent de chirurgie affectant l'anatomie orbitaire médiale.
3. Exclure les cas présentant des déformations congénitales sévères ou post-traumatiques nécessitant une reconstruction orbitaire médiale complexe simultanée.
4. Exclure les individus présentant une infection active, des affections cutanées inflammatoires importantes ou une tendance anormale avérée aux chéloïdes.
5. Réaliser des photographies standardisées de face et des clichés rapprochés locaux à l’aide du même système d’appareil photo numérique équipé d’un objectif fixe, d’une distance fixe patient-appareil d’environ 1,0 m, d’un éclairage frontal diffus, d’un fond neutre, et en alignant l’axe de l’objectif horizontalement avec la ligne interpupillaire. Noter le modèle de l’appareil, la focale ou le réglage de zoom, ainsi que la distance, afin de pouvoir reproduire la même configuration lors du suivi.
6. Conserver une intensité lumineuse et des réglages d’exposition constants. Demander au patient de s’asseoir droit, avec le plan horizontal de Frankfurt à l’horizontale, la tête centrée, les deux yeux naturellement ouverts et l’expression faciale détendue. Utiliser comme repères reproductibles pour les mesures sur les images le point canthal médial, le centre de la pupille, le rebord orbitaire médial et la marge palpébrale.
7. Demander au patient de maintenir une position de tête centrée et un regard horizontal.
8. Demander au patient de garder les yeux naturellement ouverts et l’expression faciale détendue afin de minimiser les fluctuations de la tension des tissus mous.

2. Marquage préopératoire et préparation chirurgicale 

REMARQUE : Figure 2 montre les photographies étape par étape du déroulement opératoire, et Figure 3 illustre le flux de travail de quantification peropératoire des paramètres de pliage du cordon antérieur du MCT et de la mesure de l'angle canthal médial.

1. Marquer le point canthal médial nouveau projeté, le point canthal médial existant et les branches prévues de l'incision en V dissimulée, le patient étant assis en position verticale. 
2. Concevoir chaque branche de l'incision en V dissimulée avec une longueur d'environ 5 à 8 mm et un angle compris d'environ 60 à 90°. Ajuster la longueur des branches et l'angle en fonction de la sévérité du pli épicanthal, de l'excès tissulaire et du déplacement médial souhaité du nouveau point canthal médial. 
3. Enregistrer les dimensions choisies de l'incision avant de procéder à celle-ci, puis reproduire les mêmes paramètres sur le côté controlatéral lors d'interventions bilatérales. 
4. Confirmer la symétrie gauche-droite à l’aide de la ligne médiane faciale, de la ligne interpupillaire, de la longueur de la fente palpébrale et de la distance intercanthale, avant l’anesthésie locale ou l’incision.
5. Positionner les points de repère nécessaires afin d’établir la ligne de base pour l’évaluation ultérieure de la symétrie et la mesure de la régression de l’angle canthal médial (Figure 2A).
6. Vérifier les repères anatomiques et confirmer l’axe du pli désigné (Figure 2B).
7. S'assurer que la direction de pliage projetée et les points de fixation sont alignés avec les repères anatomiques prédéfinis.

3. Incision chirurgicale et exposition du ligament

1. Créer l'incision strictement le long de la ligne de dessin préopératoire.
2. Disséquer les plans sous-cutané et de l'orbiculaire des paupières selon le plan prémarqué, en restant superficiel par rapport aux structures du système lacrymal et en évitant tout traumatisme orbital médial inutile. 
3. Identifier la branche antérieure du MCT comme une bande fibreuse ferme s'étendant depuis les tissus mous du canthus médial vers le bord orbitaire médial/la région périostée, tout en maintenant le canal lacrymal, les vaisseaux du canthus médial et le tissu caronculaire en dehors du champ de dissection.
   ATTENTION : Identifier soigneusement et préserver le canal lacrymal, les vaisseaux du canthus médial et les tissus mous adjacents tout au long de la dissection. Une dissection excessivement profonde ou mal dirigée pourrait entraîner une lésion du système d'évacuation lacrymal, un saignement accru, une cicatrisation postopératoire ou une déformation du contour du canthus médial.
4. Identifier la branche antérieure du tendon du canthus médial au sein des tissus orbitaires médiaux (Figure 1A).
5. Exposer clairement la bande fibreuse antérieure avant d'initier la procédure de pliage (Figure 2D).

4. Plissement peropératoire et quantification des paramètres

1. Appliquer une traction standardisée de médial vers latéral à l’aide d’une pince fine ou d’un crochet cutané jusqu’à l’aplatissement du repli médial, sans blanchiment visible, déchirure ou déformation du bord de la paupière. Étant donné que la mesure directe de la force n’est pas couramment disponible pendant l’intervention chirurgicale, définir la traction acceptable de manière opérationnelle comme la force minimale nécessaire pour obtenir un aplatissement complet du repli tout en maintenant des repères anatomiques stables.
2. Exécuter la manœuvre de pliage de la branche antérieure selon l’axe confirmé (Figure 2E).
3. Définir la longueur de pliage (L, mm) comme la distance linéaire entre l’origine du pliage sur le bras antérieur exposé du MCT et le point de fixation prévu le long du vecteur plié ; la mesurer à l’aide d’un pied à coulisse chirurgical numérique au dixième de millimètre près. 
4. Définir la position du point de pliage (P, mm) comme la distance entre le point canthal médial de référence et l’apex du repli ou le point de changement de direction lié à la fixation, mesurée en peropératoire à l’aide du même pied à coulisse chirurgical numérique. 
5. Mesurer l’angle de pliage (θ, degrés) à l’aide d’une analyse d’image calibrée, basée sur une photographie peropératoire prise perpendiculairement au champ opératoire, l’angle étant défini entre le vecteur du bras du MCT plié et la ligne de référence du bord orbitaire médial ou de fixation. 
   REMARQUE : La géométrie des mesures et les points de repère anatomiques sont illustrées dans les Figure 1C et Figure 3C,D. Répéter chaque mesure trois fois et utiliser la valeur moyenne pour l’analyse.

5. Fixation et fermeture de la plaie

1. Fixer le limbe antérieur replié du MCT à l’aide d’un fil 6-0 en nylon ou en polypropylène sur une aiguille ophtalmique fine. Placer un ou deux points d’ancrage séparés selon l’épaisseur du tissu et la stabilité peropératoire, en ancrant le repli au plan périoréal ou fascial profond lorsque cela est accessible en toute sécurité, ou au plan tendineux ou tissulaire mou lorsque l’ancrage profond n’est pas réalisable. 
2. Nouer les points à distance du bord cutané et vérifier que le contour du canthus médial est stable, sans blanchiment excessif, déformation du bord de la paupière ou traction canalriculaire.
3. Noter le plan d’ancrage spécifique utilisé pendant l’intervention.
4. Évaluer la tension du point avant la fermeture à l’aide de catégories prédéfinies : une faible tension indique un recul visible ou une apposition instable du repli après le nouage ; une tension modérée indique une apposition stable avec conservation de la coloration capillaire et absence de déformation du bord de la paupière ; une tension élevée indique une fixation ferme accompagnée de blanchiment tissulaire, de compression du repli ou de déformation du contour. 
   REMARQUE : Pour la modélisation, les tensions modérée et élevée ont été regroupées en une catégorie « modérée/élevée » comparée à la faible tension.
5. Repositionner le lambeau et réaliser la fermeture de la plaie en veillant à l’équilibre de la tension (Figure 2G).
6. Prendre des photographies immédiates en postopératoire pour documenter la réduction anatomique initiale (Figure 2H).
   REMARQUE : À ce stade, l’intervention chirurgicale est terminée, et le patient peut être pris en charge selon les protocoles institutionnels de soins postopératoires. Des photographies standardisées et des mesures des résultats doivent être effectuées lors des consultations postopératoires programmées, à partir d’environ une semaine après l’intervention.

6. Suivi postopératoire et mesure des images

1. Prévoir des visites de suivi postopératoire environ 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 6 mois après l’intervention.
2. Obtenir des images standardisées de face et des vues rapprochées à chaque rendez-vous de suivi, en utilisant le protocole d’imagerie standardisé décrit à la section 1.
3. Définir les mesures obtenues au point de suivi à 1 semaine comme l’état de référence de base.
4. Définir l’angle canthal médial (ACM) comme l’angle formé au point canthal médial par les lignes de référence des marges palpébrales supérieure et inférieure, prolongées le long des bords des paupières supérieure et inférieure. Identifier le point canthal médial ainsi que les repères correspondants des marges palpébrales selon le système prédéfini de repères anatomiques (Figure 3A)¹⁴.
5. Étalonner chaque photographie à l’aide des conditions d’imagerie standardisées décrites à la section 1, incluant la distance fixe entre le patient et l’appareil photo ainsi que l’alignement de l’appareil. Mesurer l’ACM à l’aide du logiciel ImageJ (version 1.54) sur la base de l’image étalonnée. 
6. Deux observateurs indépendants et masqués effectuent toutes les mesures. Lorsque la différence entre les observateurs est inférieure ou égale à 2°, utiliser la valeur moyenne pour l’analyse ; lorsque la différence dépasse 2°, effectuer une troisième mesure indépendante et utiliser la médiane des trois valeurs.
7. Définir la régression de l’angle canthal médial comme une augmentation postopératoire de l’ACM d’au moins 3° et/ou un déplacement postérieur du point canthal médial d’au moins 1,0 mm à 6 mois par rapport à la référence de base à 1 semaine postopératoire. 
8. Classer la gravité comme légère (déplacement de 1,0 à <2,0 mm ou augmentation de l’ACM de 3° à <5°), modérée (déplacement de 2,0 à <3,0 mm ou augmentation de l’ACM de 5° à <8°), ou sévère (déplacement d’au moins 3,0 mm ou augmentation de l’ACM d’au moins 8°). Lorsque les catégories d’angle et de déplacement diffèrent, attribuer le degré de gravité le plus élevé.

7. Analyse statistique et modélisation prédictive

1. Exprimer les variables continues sous forme de moyenne et d'écart type, ou de médiane et d'intervalle interquartile.
2. Représenter les variables catégorielles par des fréquences et des pourcentages.
3. Compiler les caractéristiques démographiques, anatomiques et chirurgicales de base afin de comparer les cohortes avec régression et sans régression (Tableau 1).
4. Résumer les paramètres quantitatifs de pliage peropératoires et calculer les métriques d'fiabilité des mesures (Tableau 2).
5. Documenter l'incidence et la gradation de la sévérité de la régression de l'angle canthal médial postopératoire à tous les moments d'évaluation (Tableau 3).
6. Effectuer une analyse univariée afin d'identifier les associations préliminaires entre les variables candidates et le critère de jugement principal (Tableau 4).
7. Réaliser une régression logistique multivariée pour identifier les prédicteurs indépendants et estimer les effets ajustés (Tableau 5).
8. Évaluer les données manquantes avant la modélisation. Exclure du modèle principal les variables présentant plus de 20 % de données manquantes. 
9. Pour les variables présentant ≤ 20 % de données manquantes et considérées comme probablement manquantes aléatoirement, effectuer une imputation multiple par équations enchaînées avec 20 jeux de données imputées, incluant la variable résultat et tous les prédicteurs candidats dans le modèle d'imputation. Comparer les estimations agrégées issues des jeux de données imputées avec les résultats d'une analyse de sensibilité sur cas complets.
10. Sélectionner les prédicteurs candidats selon une pré-spécification clinique et un dépistage univarié (P < 0,10), tout en évitant d'inclure dans le même modèle des variables fortement colinéaires. Évaluer la colinéarité à l'aide des facteurs d'inflation de la variance et maintenir un ratio événements-par-variable acceptable pour les 74 événements de régression.
11. Effectuer une validation interne à l'aide de 1 000 rééchantillonnages bootstrap afin d'estimer la discrimination corrigée de l'optimisme, la pente et l'ordonnée à l'origine de la courbe de calibration, le score de Brier et le bénéfice net issu de l'analyse de courbe de décision. Réaliser toutes les analyses à l'aide d'un logiciel approprié d'analyse de données (ici, SPSS version 26.0) et vérifier les graphiques ainsi que les diagnostics supplémentaires du modèle à l'aide du flux de travail statistique correspondant.
12. Évaluer la capacité discriminante du modèle à l'aide de l'aire sous la courbe ROC (AUC).
13. Résumer la performance prédictive, les paramètres de calibration et le bénéfice clinique net par l'analyse de courbe de décision (Tableau 6).

Résultats

Caractéristiques de base

Selon la définition du critère de jugement principal, 331 patients ont subi une canthoplastie par lambeau dissimulé en forme de V modifié et ont été inclus dans la cohorte analytique. Au point final principal à 6 mois, 74 patients (24,6 %) ont satisfait aux critères de régression de l'angle canthal médial, contre 257 qui ne les ont pas satisfaits. La cohorte était majoritairement composée de femmes (286/331, 86,4 %), avec un âge moyen de 26,8 ± 5,9 ans. Les patients présentant une régression étaient plus âgés (28,4 ± 6,2 contre 26,3 ± 5,7 ans, P = 0,012). L'âge doit donc être interprété comme un marqueur de risque candidat nécessitant des investigations supplémentaires.

Les différences anatomiques et morphologiques étaient plus défavorables dans le groupe de régression : les plis épicanthiques sévères étaient plus fréquents (33,8 % contre 19,8 %), les tissus mous épais étaient plus courants (24,3 % contre 17,5 %), la distance intercanthale était plus grande (35,3 ± 2,7 mm contre 34,4 ± 2,8 mm, P = 0,019) et l'angle canthal médial (MCA) préopératoire était plus élevé (43,2° ± 4,7° contre 41,4° ± 4,5°, p = 0,006). Ces résultats suggèrent que la charge morphologique initiale contribue à la stabilité postopératoire, bien que les signaux modifiables les plus marqués aient été intraopératoires.

Le groupe avec régression a présenté une durée opératoire plus longue (45,9 ± 10,4 contre 41,8 ± 9,5 min, P = 0,003) et une proportion plus élevée de fixation tendineuse/tissu mou par rapport au groupe sans régression. Ces résultats appuient la description du plan de fixation comme une variable procédurale reproductible plutôt que comme une impression technique dépendante du chirurgien.

Répartition et fiabilité des paramètres de pliage peropératoires

Comme le montre le Tableau 2, la longueur de pli, l'angle de pli et la position du point de pli différaient nettement entre les groupes. Par rapport aux patients sans régression, les patients présentant une régression avaient une valeur de L plus faible (5,8 +/- 1,2 contre 6,9 +/- 1,2 mm), un angle θ plus faible (32,8 +/- 7,4 contre 38,1 +/- 7,6 degrés) et une valeur de P plus faible (3,7 +/- 0,9 contre 4,5 +/- 0,8 mm ; tous les p < 0,001). Les coefficients de corrélation intraclasse (CCI) intra-évaluateurs variaient de 0,91 à 0,93, et les CCI inter-évaluateurs variaient de 0,88 à 0,90 pour les trois mesures principales, ce qui soutient la reproductibilité lorsque le protocole de traction et de repères anatomiques est suivi.

Incidence, moment et évaluation de la gravité de la régression

Comme indiqué dans le Tableau 3, la régression de l'angle canthal médial s'est principalement accumulée durant les 3 à 6 premiers mois. Une régression a été observée chez 22/324 patients (6,8 %) à 1 mois, 49/312 (15,7 %) à 3 mois, et 74/301 (24,6 %) au point temporel principal de 6 mois. À 6 mois, 41 cas étaient légers, 24 modérés et 9 sévères ; le déplacement médian était de 1,8 mm (intervalle interquartile [IIQ], 1,1-2,7 mm), et l'augmentation médiane de l'ACM était de 4,5 degrés (IIQ, 3,0-6,4). Le taux de suivi prolongé à 12 mois était similaire (52/214, 24,3 %), suggérant que la majeure partie de la régression mesurable s'est produite avant ou autour du point temporel de 6 mois.

Évaluation des prédicteurs candidats

Le dépistage univarié (Tableau 4) a montré que le risque de régression était associé à la fois à la morphologie initiale et à la reconstruction peropératoire. L’âge (rapport de cotes [RC], 1,05 par an, intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,01–1,10), l’indice de masse corporelle (IMC) (RC 1,13 par kg/m², IC 95 %, 1,02–1,24), la gravité du pli épicanthique (RC 1,63 par grade, IC 95 %, 1,18–2,25), l’épaisseur importante des tissus mous (RC 1,71, IC 95 %, 1,01–2,88), la distance intercanthale (RC 1,12 par mm, IC 95 %, 1,01–1,25), l’angle MCA préopératoire (RC 1,07 par degré, IC 95 %, 1,02–1,13), la durée opératoire (RC 1,28 par 10 min, IC 95 %, 1,07–1,53), la fixation du tendon/du tissu mou (RC 1,91, IC 95 %, 1,12–3,25), une faible tension de suture (RC 2,13, IC 95 %, 1,23–3,69), ainsi que les différences de mesures gauche-droite étaient des marqueurs de risque candidats. En revanche, des valeurs plus élevées de L, θ et P étaient protectrices dans l’analyse univariée.

Facteurs de risque multivariés et estimation des effets

S'appuyant sur un criblage univarié, le modèle multivarié a intégré la morphologie préopératoire, les facteurs périopératoires et les mesures quantitatives peropératoires du plissement du bras antérieur du MCT. Le même critère de jugement et la même terminologie anatomique ont été utilisés tout au long de l'analyse : la régression de l'angle canthique médial et le bras antérieur du MCT.

Figure 4A présente les rapports de cotes ajustés et les intervalles de confiance issus du modèle multivarié. Des valeurs plus élevées de L, θ et P étaient associées à des probabilités plus faibles de régression de l'angle canthal médial, tandis que la fixation du tendon ou des tissus mous et une faible tension du point de suture étaient associées à des probabilités plus élevées. Les variables de morphologie basale ont conservé des contributions indépendantes, indiquant que la charge tissulaire préopératoire et la reconstruction structurale peropératoire influencent toutes deux la stabilité postopératoire.

Figure 4B illustre la relation modélisée entre les paramètres de pliage et la probabilité prédite de régression de l'angle canthal médial. Les courbes suggèrent des plages cibles cliniquement utiles pour L, θ et P, mais elles doivent être interprétées comme des tendances basées sur un modèle nécessitant une validation, plutôt que comme des seuils universels fixes.

Figure 4C résume les poids relatifs de chaque facteur prédictif dans le modèle en les classant selon leur contribution standardisée. Les paramètres de pliage peropératoires ont fortement contribué au modèle validé en interne et ont fourni des informations quantitatives pour estimer le risque de régression au sein de cette cohorte. En revanche, certains facteurs démographiques préopératoires ont apporté une contribution moindre, suggérant qu'une dépendance exclusive aux caractéristiques préopératoires est insuffisante pour une stratification efficace du risque de régression. Ces résultats indiquent que les paramètres quantitatifs peropératoires étaient associés à la régression de l'angle canthal médial postopératoire et ont fourni des informations supplémentaires dans le cadre du modèle validé en interne.

Figure 4D illustre les différences de taux d'incidence réels de la régression, stratifiées selon les probabilités prédites par le modèle. Les taux de régression présentaient une séparation progressive entre les groupes à faible risque, risque intermédiaire et risque élevé, suggérant que le modèle validé en interne pourrait permettre une différenciation préliminaire des risques au sein de cette cohorte. Toutefois, ces résultats reposent uniquement sur une validation interne, et une validation externe est nécessaire avant que le modèle puisse être envisagé pour la prise de décision intraopératoire courante ou la planification individualisée du suivi.

Développement et interprétabilité du modèle de prédiction

Le modèle multivarié final (Tableau 5) a conservé les paramètres de pliage peropératoires comme facteurs protecteurs indépendants : L (OR ajusté de 0,57 par augmentation de 1 mm, IC 95 % 0,45–0,73, P < 0,001), θ (OR ajusté de 0,72 par augmentation de 5°, IC 95 % 0,60–0,86, P < 0,001) et P (OR ajusté de 0,44 par augmentation de 1 mm, IC 95 % 0,31–0,63, P < 0,001). Un risque plus élevé était associé à la fixation tendineuse/tissu mou (OR ajusté de 1,68, IC 95 % 1,10–2,56), à une faible tension de suture (OR ajusté de 1,84, IC 95 % 1,15–2,93), à une gravité plus importante du pli épicanthal (OR ajusté de 1,51 par grade, IC 95 % 1,10–2,07), à un tissu mou épais (OR ajusté de 1,60, IC 95 % 1,03–2,50), à un MCA préopératoire plus élevé (OR ajusté de 1,06 par degré, IC 95 % 1,00–1,12) et à une durée opératoire plus longue (OR ajusté de 1,23 par 10 minutes, IC 95 % 1,01–1,49).

Performance du modèle, calibration et validation interne

Les performances du modèle ont été évaluées à l'aide de la discrimination, de la calibration, de l'erreur de prédiction, de la validation interne et du bénéfice net clinique. Le modèle prédictif doit être interprété comme une application représentative du protocole de mesure, plutôt que comme un outil de décision clinique entièrement mis en œuvre.

Figure 5A présente la courbe ROC, avec une AUC apparente de 0,85 (IC à 95 %, 0,81–0,89) et une AUC corrigée pour l'optimisme de 0,81 (IC à 95 %, 0,77–0,85). La calibration était acceptable mais pas parfaite : la pente de calibration apparente était de 0,94 et l'ordonnée à l'origine de 0,05, passant respectivement à 0,89 et 0,08 après correction pour l'optimisme (Figure 5B). Le score de Brier a augmenté de 0,12 à 0,15 après correction, indiquant un léger optimisme dans le modèle apparent.

Figure 5C résume les métriques apparentes et corrigées pour l'optimisme. Figure 5D montre la performance de classification basée sur un seuil fixé à 0,20, avec une sensibilité corrigée de 0,78, une spécificité de 0,70, une valeur prédictive positive (VPP) de 0,65 et une valeur prédictive négative (VPN) de 0,82. Ces valeurs suggèrent une discrimination cliniquement utile, mais montrent également qu'une mauvaise classification reste possible.

Tableau 6 indique une amélioration globale de la reclassification nette de 0,22 (IC à 95 %, 0,11–0,35) et un bénéfice net de courbe de décision de 0,23 au seuil de 0,20, diminuant à 0,19 après correction de l'optimisme. Ces résultats suggèrent que le modèle pourrait fournir des informations préliminaires pour l'évaluation des résultats au sein de cette cohorte ; toutefois, une évaluation prospective et une validation externe sont nécessaires avant d'envisager une mise en œuvre clinique.

Utilité clinique et visualisation représentative des résultats

Figure 6A présente l'analyse de courbe de décision selon les probabilités seuils, le seuil retenu dans l'article principal étant fixé à 0,20. Figure 6B affiche les taux de régression observés dans les strates à faible, intermédiaire et forte probabilité ; cette stratification est utile pour illustrer la manière dont le modèle distingue les groupes de risque, mais elle ne doit pas être interprétée comme une preuve que les ajustements guidés par le modèle en cours d'intervention chirurgicale réduisent la régression. Figure 6C montre une sensibilité et une spécificité au seuil de 0,20, et Figure 6D résume l'amélioration de la reclassification nette (NRI). Étant donné qu'il s'agit d'estimations validées en interne à partir d'une cohorte monocentrique, ces valeurs doivent servir à planifier des validations futures plutôt qu'à imposer un seuil opérationnel universel.

Figure 7 présente un cas représentatif de régression postopératoire de l'angle canthal médial (ACM) après une canthoplastie par lambeau dissimulé en forme de V modifié. Des photographies standardisées du visage en entier et des gros plans, prises avant et après l'intervention, ont été utilisées pour évaluer les modifications de l'ACM et de la position du point canthal médial. Au cours du suivi, ce cas a montré une régression de l'ACM de 3,2° et un déplacement du point canthal médial de 1,8 mm. Ce cas illustre le flux de travail de mesure sur les images postopératoires et doit être interprété comme un résultat illustratif plutôt que comme une validation indépendante du modèle prédictif. Au niveau de la cohorte, des paramètres de pliage relativement plus grands et des caractéristiques de fixation appropriées étaient associés à une stabilité postopératoire, tandis que des valeurs plus faibles de L, θ ou P et des caractéristiques de fixation défavorables étaient associées à un risque accru de régression. Ces profils doivent être interprétés comme des profils de référence et non comme des seuils universels, car ils nécessitent une validation dans des populations indépendantes.

Figure 1 : Schéma anatomique du faisceau antérieur du tendon cantal médial (CTM) et définition normalisée des paramètres de pliage peropératoires. (A) Anatomie du cantus médial mettant en évidence le faisceau antérieur du CTM et les couches adjacentes de l’orbiculaire ; (B) exposition peropératoire montrant la trajectoire de pliage et les repères anatomiques ; (C) vue rapprochée définissant la longueur de pliage (L), l’angle (θ) et la position du point de pliage (P). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Photographies étape par étape en peropératoire d'une canthoplastie modifiée par lambeau dissimulé en V avec marquage standardisé en V, pliage du bras antérieur du MCT et fixation. (A) Conception préopératoire de l'incision en V dissimulée avec points de référence et déplacement planifié du cantus médial ; (B) confirmation des repères anatomiques, de la symétrie et de l'axe du pli avant l'incision ; (C) incision et exposition de la région cantale médiale, identification du bras antérieur du tendon cantal médial (MCT) ; (D) manœuvre standardisée de pliage du bras antérieur du MCT, fixation de la structure pliée ; (E) redrapage du lambeau et fermeture de la plaie ; (F) aspect immédiat postopératoire. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Protocole de quantification peropératoire des paramètres de plissement du ligament cantal médial antérieur et mesure de l'angle cantal médial : repères anatomiques, standardisation de la traction et géométrie des mesures. (A) Repères anatomiques définissant l'angle cantal médial (ACM), incluant le point cantal médial et les lignes de référence des marges palpébrales supérieure et inférieure ; (B) direction standardisée de la traction pour aplatir le pli ; (C) mesure peropératoire de la longueur du pli (L) et de la position du point de pli (P) ; (D) vue rapprochée montrant l'angle de plissement (θ) et la géométrie du point de fixation. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Facteurs de risque indépendants de la régression postopératoire de l'angle canthal médial : estimations des effets multivariés des paramètres de pliage du ligament cantal médial antérieur en peropératoire et des covariables de base. (A) Tracé en forêt multivarié des rapports de cotes ajustés (OR) avec intervalles de confiance à 95 % (IC) ; (B) courbes dose-réponse pour L, θ et P ; (C) classement standardisé de l'importance des prédicteurs ; (D) taux de régression observés selon les strates à faible, intermédiaire et fort risque prédit. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Performance du modèle de prédiction de la régression de l'angle canthal médial à 6 mois : discrimination, calibration et validation interne. (A) Courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) avec la surface apparente sous la courbe (AUC) et l'intervalle de confiance à 95 % (IC) ; (B) graphique de calibration avec l'ordonnée à l'origine apparente, la pente et le score de Brier ; (C) métriques apparentes et corrigées de l'optimisme ; (D) performance de classification basée sur un seuil fixé à un risque de 0,20. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Utilité clinique du modèle validé en interne : analyse de courbe décisionnelle et stratification du risque de la probabilité prédite de régression de l'angle canthal médial à 6 mois. (A) Analyse de courbe décisionnelle ; (B) taux observés de régression selon le strate de risque prédit ; (C) sensibilité et spécificité au seuil de 0,20 ; (D) amélioration de la reclassification nette (NRI). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Cas représentatif illustrant la régression postopératoire de l'angle canthique médial après une canthoplastie par lambeau dissimulé en V modifié. (A–D) Photographies standardisées du visage en entier et en gros plan, prises avant et après l'intervention, utilisées pour évaluer l'angle canthique médial (ACM) et la position du point canthique médial. Au cours du suivi, ce cas a montré une régression de l'ACM de 3,2° et un déplacement du point canthique médial de 1,8 mm. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Caractéristiques démographiques, anatomiques et chirurgicales de base de la cohorte d'étude. Abréviations : BMI, indice de masse corporelle ; ICD, distance intercantaire ; MCA, angle cantaire médial. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 2 : Paramètres quantitatifs peropératoires du plissement du ligament antérieur du tendon cantal médial (TCM) et fiabilité des mesures. Abréviations : ICC, coefficient de corrélation intraclasse. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 3 : Définition et incidence de la régression de l'angle canthal médial après l'intervention chirurgicale au cours des différents temps de suivi. Abréviations : IQR, Écart interquartile ; MCA, Angle canthal médial. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 4 : Analyse univariée des prédicteurs candidats de la régression postopératoire de l'angle canthal médial. Abréviations : ICD, distance intercanthale ; MCA, angle canthal médial ; OR, rapport de cotes ; CI, intervalle de confiance. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 5 : Coefficients du modèle multivarié final et dérivation du score de risque pour prédire la régression de l'angle canthal médial. Abréviations : CI, intervalle de confiance ; OR, rapport de cotes ; MCA, angle canthal médial. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 6 : Performances prédictives, calibration et utilité clinique du modèle (validation interne). Abréviations : NRI, amélioration nette de la reclassification ; CI, intervalle de confiance ; PPV, valeur prédictive positive ; NPV, valeur prédictive négative. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Discussion

Cette étude établit un protocole standardisé de mesure peropératoire pour quantifier le plissement du bras antérieur du ligament cantal médial (MCT) lors de la canthoplastie par lambeau dissimulé en V modifié. Le protocole intègre une identification reproductible des repères anatomiques, une traction contrôlée, une évaluation quantitative de la géométrie du pli et une documentation structurée des caractéristiques de la fixation. Le modèle prédictif représente une application secondaire de ces mesures standardisées, et non la contribution méthodologique principale de ce travail. L'incidence de la régression à 6 mois était de 24,6 % dans cette cohorte. Les résultats postopératoires rapportés varient selon les différentes techniques chirurgicales, notamment la technique en L inversé modifié et d'autres procédures basées sur des lambeaux15–18 ; par conséquent, les comparaisons directes avec les études antérieures doivent être interprétées avec prudence. De futures études comparatives utilisant des définitions standardisées et des protocoles d'évaluation sont nécessaires afin de mieux contextualiser la performance clinique des différentes approches d'épicanthoplastie19. Des valeurs plus faibles de L, θ et P, une fixation tendineuse ou des tissus mous, une tension faible du point de suture, une sévérité plus importante du pli épicanthal, des tissus mous épais, une amplitude du coin médial (MCA) plus grande en préopératoire et une durée opératoire plus longue étaient associées à un risque accru. Le modèle validé en interne a montré une discrimination et une calibration raisonnables au sein de cette cohorte ; toutefois, la contribution méthodologique principale de ce travail réside dans le protocole de mesure peropératoire standardisé et reproductible. Les étapes les plus critiques sont la photographie standardisée, l'identification précise du bras antérieur du MCT, une traction reproductible pendant la mesure, une mesure cohérente de L, θ et P, ainsi que la documentation du plan de fixation et du degré de tension du point de suture. Comme ces procédures exigent une reconnaissance anatomique précise et une manipulation manuelle, une formation standardisée des opérateurs et une calibration basée sur des références sont importantes pour minimiser la variabilité dépendant de l'opérateur. De futures études multicentriques devraient intégrer des procédures de formation structurées et des critères de mesure standardisés afin d'améliorer la reproductibilité entre chirurgiens et établissements. Des erreurs dans l'une quelconque de ces étapes peuvent affecter la fiabilité des mesures, l'évaluation des résultats postopératoires et l'interprétation des associations entre les paramètres peropératoires et la stabilité chirurgicale. Si les repères sont peu visibles, répéter la photographie ou reporter la mesure jusqu'à ce que l'œdème, le saignement ou la déformation par traction soient corrigés. Si, dans les cas bilatéraux, la différence entre les valeurs de L gauche et droite excède environ 0,5 mm ou celle des angles θ excède environ 2°, vérifier à nouveau l'axe du pli et la direction de la traction avant la fixation. Si une décoloration tissulaire, une déformation du bord libre de la paupière ou une traction canalliculaire apparaît pendant le nouage, réduire la tension du point de suture ou ajuster le plan de fixation. Si les photographies de suivi sont incohérentes, répéter l'imagerie dans le cadre du protocole standardisé avant de classer un cas comme régression. Il s'agissait d'une cohorte monocentrique avec validation interne uniquement ; par conséquent, la calibration et les performances des seuils pourraient différer dans d'autres centres, chez d'autres chirurgiens, dans d'autres populations de patients ou selon d'autres protocoles d'imagerie. La gradation de la tension du point de suture reste partiellement subjective malgré les définitions opérationnelles, et le protocole exige une familiarité suffisante avec l'anatomie du coin médial et les repères de mesure. Des améliorations supplémentaires, notamment la mesure objective des forces et une formation plus large des opérateurs, pourraient encore réduire la variabilité avant une adoption généralisée. Les seuils proposés pour la sévérité de la régression et la stratification du risque devraient être validés externement avant d'être utilisés comme règles décisionnelles universelles. Bien que l'âge croissant ait été identifié comme un prédicteur indépendant de la régression postopératoire de l'angle du coin médial, le mécanisme sous-jacent reste incertain. Les modifications liées à l'âge de l'élasticité de la peau périorbitaire, le remodelage du collagène et le soutien des tissus mous du coin médial pourraient contribuer au remodelage tissulaire postopératoire après chirurgie. Toutefois, ces explications potentielles restent hypothétiques, car cette étude n'a pas évalué directement les altérations anatomiques ou biomécaniques liées à l'âge. Par conséquent, l'âge doit actuellement être interprété comme un marqueur de risque observationnel plutôt que comme une preuve d'un mécanisme causal, et des études anatomiques et biomécaniques supplémentaires sont nécessaires pour clarifier cette association. En pratique, le protocole de mesure peut offrir une approche structurée pour documenter la géométrie du pli avant la fermeture, conserver des dossiers peropératoires, faciliter l'audit postopératoire et soutenir la collecte standardisée de données pour de futures études multicentriques. Le cas représentatif illustre que le protocole vise à faciliter l'évaluation standardisée de la géométrie peropératoire, plutôt qu'à définir des critères absolus de succès chirurgical. Plutôt que de promettre une prévention en temps réel précise de la régression, le modèle doit être utilisé pour renforcer la prise de conscience du risque, guider la planification du suivi et générer des hypothèses destinées à une validation multicentrique. L'application future de ce protocole devrait privilégier une formation standardisée des opérateurs, une identification reproductible des repères anatomiques et des procédures de mesure peropératoires cohérentes. La mise en place de supports de référence partagés, de critères de contrôle qualité et de cadres de validation multicentrique sera essentielle pour réduire la variabilité dépendant de l'opérateur et déterminer la généralisabilité de ce protocole dans différents contextes chirurgicaux. En conclusion, la mesure standardisée peropératoire du plissement du bras antérieur du MCT est faisable et reproductible lorsque la traction, les repères anatomiques et la documentation de la fixation sont contrôlées. La contribution principale de ce travail est le protocole standardisé de mesure peropératoire du plissement du bras antérieur du MCT. Le modèle validé en interne sert d'application représentative de ces mesures quantitatives et suggère des associations entre la géométrie du pli, la stratégie de fixation et la régression de l'angle du coin médial à 6 mois. Une validation externe est requise avant toute application clinique plus large.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Palmer numérique chirurgical	Mitutoyo Corporation	Série 500	Mesure de la longueur de pli (L) et de la position du point de pli (P) en peropératoire
Logiciel ImageJ	National Institutes of Health (NIH)	Version 1.54	Mesure de l'angle canthal médial et des coordonnées des repères anatomiques
Logiciel statistique SPSS	IBM Corporation	Version 26.0	Régression logistique multivariée et construction de modèles prédictifs
Système photographique numérique standardisé	Canon Inc.	EOS 90D	Acquisition de photographies périopératoires standardisées
Protracteur chirurgical standard	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	Qualité chirurgicale standard	Mesure de l'angle de pli en peropératoire (θ)