Flux de travail diagnostique et de remise en question multidisciplinaire pour la neutropénie suspectée associée à l’escitalopram dans le trouble obsessionnel-compulsif chez l’adolescent

Résumé

Ce rapport de cas présente un flux de travail multidisciplinaire pour évaluer une neutropénie suspectée associée à l’escitalopram chez un adolescent souffrant de trouble obsessionnel-compulsif, intégrant une évaluation diagnostique, un suivi complet structuré de la numération sanguine, une thérapie cognitivo-comportementale avec prévention de l’exposition et de la réponse, ainsi que le suivi du re-défi de l’escitalopram pour soutenir la prise de décision clinique en période d’incertitude hématologique.

Résumé

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont des traitements pharmacologiques fondés sur des preuves pour le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) chez les adolescents ; Cependant, les effets indésirables hématologiques tels que la leucopénie et la neutropénie sont rares et incomplètement caractérisés. La prise en charge devient particulièrement difficile lorsqu’un médicament efficace est suspecté de contribuer à des anomalies hématologiques cliniquement significatives. Ce rapport de cas décrit un flux de travail diagnostique et de suivi multidisciplinaire pour évaluer une neutropénie suspectée associée à l’escitalopram chez une fille de 14 ans présentant un TOC modéré à sévère et une déficience fonctionnelle importante. Le patient a d’abord été traité avec de l’escitalopram, ajusté de 10 mg/jour à 20 mg/jour, ce qui a entraîné une réduction de 39 à 55 % de la gravité des symptômes, selon les scores rétrospectivement reconstitués de la Yale-Brown Obsessionive Compulsive Scale (CY-BOCS) pour enfants. La leucopénie et la neutropénie persistantes identifiées lors d’une prise de vue complète de la numération sanguine (NFS) de routine ont entraîné l’arrêt de l’escitalopram et une évaluation multidisciplinaire structurée impliquant l’hématologie, la rhumatologie, les maladies infectieuses, les allergies et immunologies, l’endocrinologie, la neurologie et la cardiologie. Des recherches approfondies, incluant des analyses de laboratoire, un frottis sanguin périphérique, l’imagerie par résonance magnétique cérébrale et l’échographie pelvienne, n’ont pas permis d’identifier une étiologie alternative définitive. Après l’arrêt du traitement, les numérations de globules blancs ne se sont pas normalisées et les symptômes du TOC ont rechuté malgré une thérapie cognitivo-comportementale avec exposition et prévention de la réponse, administrée en neuf séances hebdomadaires par un psychologue clinicien. Après une évaluation multidisciplinaire des risques et des bénéfices partagés avec le patient et le tuteur légal, une nouvelle prise d’escitalopram a été initiée par une augmentation progressive de la dose de 5 mg/jour à 20 mg/jour sur trois semaines, avec une NFS hebdomadaire, des critères d’arrêt prédéfinis et une surveillance des infections. Le score final CY-BOCS s’est amélioré à 11/40 (réduction de 65 % par rapport à la ligne initiale), tandis que les paramètres hématologiques sont restés stables. L’objectif procédural de ce rapport est de présenter un cadre multidisciplinaire reproductible pour l’évaluation diagnostique, la stratification des risques, la surveillance et la remise en question pharmacologique prudente chez les adolescents présentant des anomalies hématologiques associées aux ISRS suspectées.

Introduction

Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) se définit par la présence d’obsessions (pensées, images ou impulsions récurrentes et intrusives) et/ou de compulsions (actes comportementaux ou mentaux répétés) qui perturbent la vie quotidienne et génèrent une détresse importante¹. Le TOC figure parmi les 10 affections médicales et psychiatriques les plus invalidantes, avec une prévalence à vie de 2 % à 3 % dans la population^générale 2,3,4,5. Depuis plusieurs décennies, la recherche se concentre sur l’identification de thérapies efficaces pour le TOC, y compris la psychothérapie, les interventions pharmacologiques ou les approches combinées. Les preuves issues d’essais cliniques soutiennent la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) comme traitements standards pour le TOC en raison de leur efficacité et de leurs profils^{de sécurité 6}.

La leucopénie est définie comme un nombre de globules blancs inférieur à 4 000 cellules/μL, altissant la défense de l’hôte contre^{les infections 7}. La neutropénie, un sous-type courant, fait référence à un nombre absolu de neutrophiles (CNA) de <1 500 cellules/μL et peut être transitoire ou chronique, avec des étiologies allant des maladies génétiques et auto-immunes aux infections et à l’exposition aux^{médicaments 8}. Bien que rare, la neutropénie, parmi d’autres troubles hématologiques, a été rapportée comme un effet indésirable potentiel de certains ISRS, notamment la sertraline et la paroxétine ^9,10. De tels effets indésirables présentent un double risque : les conséquences cliniques de l’anomalie hématologique elle-même et un contrôle psychiatrique compromis résultant de l’interruption du traitement.

Nous rapportons un cas difficile de leucopénie et neutropénie suspectée associée à l’escitalopram chez un adolescent atteint de TOC, entraînant une incertitude diagnostique et thérapeutique importante. L’objectif de ce rapport est de présenter un cadre de gestion multidisciplinaire reproductible pour les anomalies hématologiques suspectées associées aux ISRS dans le TOC pédiatrique, intégrant une évaluation diagnostique structurée, une stratification des risques, une prise de décision partagée et une reprise pharmacologique prudente sous surveillance hématologique intensive. Une telle approche pourrait constituer une alternative cliniquement viable à l’arrêt permanent du médicament chez des patients soigneusement sélectionnés lorsque la détérioration psychiatrique survient malgré une incertitude diagnostique non résolue.

Présentation de l’affaire
Ce rapport de cas a été préparé conformément aux directives de déclaration de CARE (CAse REport), englobant les informations démographiques des patients, la chronologie clinique, le raisonnement diagnostique, les interventions thérapeutiques, les résultats de suivi, les points de vue des patients et de leurs familles, ainsi que la documentation du consentement éclairé.

Une fille de 14 ans, suivie dans notre service pour un diagnostic de TOC à 13 ans (juin 2024), a développé une leucopénie incidente pendant un traitement à l’escitalopram. Elle est l’aînée de quatre frères et sœurs, vit avec sa famille dans un village rural à environ 200 km au sud de Taif City, en Arabie Saoudite, et en est en deuxième année de collège. Son parcours développemental était sans remarquables, sans diagnostic psychiatrique ou médical significatif antérieur.

Le patient a subi une évaluation psychiatrique complète dans un cadre spécialisé en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. L’évaluation de base comprenait des entretiens cliniques avec la patiente et sa mère, des antécédents longitudinaux des symptômes et du développement, des antécédents psychiatriques psychosociaux et familiaux, une évaluation de la déficience fonctionnelle et un examen de l’état mental. Le diagnostic a été établi et supervisé par un psychiatre consultant spécialisé en enfants et adolescents conformément aux critères du DSM-5 pour le TOC, avec une attention particulière à la nature, la fréquence, le niveau de détresse, la compréhension et l’impact fonctionnel des symptômes obsessionnel-compulsifs. Les diagnostics différentiels ont été systématiquement évalués et comprenaient des troubles psychotiques, un trouble du spectre de l’autisme, un TOC lié aux tics, des troubles de l’humeur et des troubles anxieux primaires.

L’apparition du TOC a été insidieuse. Les symptômes étaient principalement à thème de contamination et religieux, centrés sur des peurs intrusives et ego-dytoniques d’impuretés, de purification incomplète et de doutes persistants quant à la justesse et à l’adéquation de ses pratiques religieuses. Ces cognitions obsessionnelles étaient perçues comme répétitives, indésirables et pénibles, générant une anxiété marquée et un sentiment persistant d’incomplétude que le patient se sentait obligé de résoudre. En réponse directe à ces obsessions, elle a développé un schéma de comportements compulsifs visant à neutraliser temporairement l’anxiété et à atteindre un sentiment subjectif de complétude rituelle. Cela incluait le lavage répétitif des mains, des rituels d’ablution prolongés et répétés (wudu), la répétition de la prière, la recherche excessive de réassurance, la vérification compulsive de l’achèvement du rituel, et l’évitement des déclencheurs perçus de contamination. Les rituels d’ablution étaient effectués plusieurs fois de suite, motivés par des doutes persistants sur la propreté ou la correction des rituels malgré l’accomplissement objectif. La prière était également prolongée ou répétée en raison de l’incertitude obsessionnelle qu’elle avait été insuffisamment accomplie. Le lavage des mains est devenu excessif tant en fréquence qu’en durée, entraînant finalement une irritation visible de la peau et des lésions ulcéreuses des mains. Les comportements compulsifs n’apportaient qu’un soulagement passager, après quoi des doutes obsessionnels réapparaissaient rapidement, perpétuant un cycle d’obsession-compulsion auto-renforçant. La charge des symptômes s’est progressivement aggravée, interférant avec le fonctionnement scolaire, les activités quotidiennes et les interactions familiales. La patiente a caché ses symptômes pendant plusieurs mois avant que sa mère n’observe les comportements et ne consulte une évaluation psychiatrique.

La reconstruction rétrospective de la gravité des symptômes a été réalisée à l’aide de l’échelle Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)¹¹, car le score prospectif n’avait pas été systématiquement enregistré sur toutes les consultations cliniques. Les scores ont été estimés à partir de documentation psychiatrique détaillée, d’évaluations cliniques en série, de dossiers de déficience fonctionnelle et de notes de suivi multidisciplinaires. Au moment de l’évaluation psychiatrique initiale, le tableau clinique était cohérent avec un TOC sévère, avec un score total estimé CY-BOCS de 31/40 (Obsessions : 16/20 ; Compulsions : 15/20), reflétant la détresse marquée, l’altération fonctionnelle et les séquelles physiques décrites ci-dessus.

La gestion était supervisée par un psychiatre à l’hôpital de santé mentale d’Eradah. Le traitement pharmacologique a été initié avec de l’escitalopram 10 mg/jour et augmenté à 20 mg/jour après cinq jours. Des évaluations psychiatriques en série étaient programmées chaque semaine pendant la période de traitement aigu, puis mensuelles par la suite. Les premiers effets indésirables sont survenus durant les deux premières semaines de traitement et comprenaient nausées, maux de tête, vomissements et symptômes grippaux, tous résolus grâce à une prise en charge soutenue.

Lors de la première visite de suivi (mois 1), la patiente a signalé une régression marquée de la durée du lavage compulsif, une amélioration de la capacité à accomplir les activités quotidiennes, une meilleure interaction familiale et une diminution de la détresse pendant la prière. Le score total estimé du CY-BOCS est passé de 31/40 au départ à 19/40 (Obsessions : 10/20 ; Compulsions : 20/9), représentant environ 39 % de réduction de la gravité des symptômes. L’escitalopram 20 mg/jour a été maintenu.

Lors de la deuxième visite de suivi (2e mois), le patient a rapporté que l’escitalopram avait été arrêté par un autre psychiatre environ trois semaines après le premier suivi dans des circonstances non spécifiées et que la fluoxétine 20 mg/jour avait été remplacée, entraînant une rechute des symptômes en moins d’une semaine. L’escitalopram 20 mg/jour a donc été réintroduit dans notre clinique.

Au cours du mois suivant (mois 3), une amélioration supplémentaire a été observée, avec une durée rituelle plus courte, une réduction de la détresse liée à la contamination, une meilleure participation scolaire et une restauration partielle du fonctionnement quotidien. Le score total estimé du CY-BOCS est tombé à 14/40 (Obsessions : 8/20 ; Compulsions : 6/20), correspondant à une réduction d’environ 55 % par rapport à la sévérité de base.

Au cours de la visite du troisième mois, le patient a présenté des résultats de laboratoire provenant d’un établissement privé révélant une leucopénie (nombre de globules blancs [GB] 2,73 × 10³/μL), une neutropénie (fraction neutrophile 27,4 %) et une lymphocytose relative (61,2 %). Une numération sanguine complète (NFS) confirmatoire réalisée dans notre clinique a révélé une leucopénie persistante (globules blancs 2,78 × 10³/μL, neutrophiles 23,4 %, lymphocytes 65,1 %). Aucun signe d’infection n’a été identifié lors de l’évaluation clinique ni signalé par le patient lors de l’une ou l’autre des évaluations.

Diagnostic, évaluation et plan
En l’absence d’une NFS de référence et compte tenu de la persistance de la leucopénie sur deux mesures consécutives, une leucopénie induite par médicament secondaire à l’escitalopram a été suspectée. Le psychiatre traitant a arrêté l’escitalopram par mesure de précaution et a commencé la TCC avec prévention de l’exposition et de la réponse (TCC/ERP).

Des analyses ultérieures en laboratoire ont révélé des fluctuations du nombre de leucocytes, les globules blancs augmentant temporairement à 4,3 × 10³/μL (plage de référence en laboratoire : 3,5–10,0 × 10³/μL) avant de diminuer à nouveau à 3,2 × 10³/μL avec une fraction neutrophile de 27,5 %. Au cours du mois suivant, la patiente est restée sans pharmacothérapie et a connu une rechute progressive des symptômes du TOC, accompagnée de symptômes dépressifs émergents et d’une inquiétude croissante concernant sa vulnérabilité psychologique perçue.

L’examen physique a révélé un poids de 35,9 kg et une taille de 146 cm, sans caractéristiques dysmorphiques ni signes cliniques de maladie chronique. Aucun résultat n’a été trouvé suggérant de l’eczéma, de l’asthme ou de maladies auto-immunes. Il est à noter que la patiente n’avait pas encore atteint la ménarche et ne présentait aucune caractéristique sexuelle secondaire, ce qui a conduit à une orientation vers l’endocrinologie pédiatrique. Les antécédents familiaux n’étaient pas contributifs. Psychologiquement, le patient a montré une sensibilité interpersonnelle, une faible tolérance à la frustration et des préoccupations somatiques tout en maintenant des résultats scolaires adéquats.

Compte tenu de la complexité diagnostique, une évaluation multidisciplinaire a été réalisée pour étudier les causes secondaires de la leucopénie. Les consultations comprenaient l’hématologie, la rhumatologie, les maladies infectieuses, les allergies et immunologies, l’endocrinologie, la neurologie et la cardiologie.

Les diagnostics différentiels comprenaient la neutropénie associée à l’escitalopram, la neutropénie ethnique bénigne (BEN)/nombre de neutrophiles associé à Duffy-nul, la neutropénie idiopathique chronique, la neutropénie auto-immune, les étiologies infectieuses et inflammatoires, les carences nutritionnelles, les anomalies endocriniennes et les variantes hématologiques constitutionnelles. La gestion psychiatrique et la coordination globale des soins étaient supervisées par le psychiatre consultant en soins pour enfants et adolescents.

Les analyses de laboratoire comprenaient la NFS avec marqueurs différentiels et inflammatoires, le bilan auto-immun (RF, C3 et C4 dans les limites normales), le profil endocrinien (TSH, prolactine, estradiol, progestérone, PTH et vitamine D), la ferritine, le folate, le bilan héréditaire de lymphohistiocytose hémophagocytaire (HLH), les protéines C et S (protéines S : 47 % ; plage de référence : 54–82 %), ainsi que le dépistage infectieux. L’ESR était nettement élevée à 112 mm/heure. Le titre d’anti-streptolysine O (ASO) était élevé à 566,9 UI/mL, et l’antigène nucléaire du virus Epstein–Barr (EBNA) IgG était positif, indiquant une exposition antérieure. Le frottis sanguin périphérique a montré une leucopénie légère et une neutropénie modérée. L’imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM) et l’échographie pelvienne étaient sans remarquables. Aucune étiologie alternative définitive pour les résultats hématologiques n’a été identifiée. Des enquêtes détaillées sont présentées dans le dossier complémentaire.

À la lumière de ces résultats, d’autres considérations incluent les affections post-infectieuses et neuro-immunes, en particulier le syndrome neuropsychiatrique à apparition aiguë pédiatrique (PANS) et les troubles neuropsychiatriques auto-immuns pédiatriques associés aux infections sreptocoques (PANDAS) ; Cependant, l’apparition insidieuse des symptômes chez le patient et l’absence d’association temporelle documentée avec une infection streptococomique aiguë rendaient ces diagnostics moins probables.

Bien qu’aucune étiologie alternative définitive pour les résultats hématologiques n’ait été identifiée après l’évaluation multidisciplinaire documentée, l’attribution directe à l’escitalopram est restée incertaine en raison de l’absence d’une NFS de base, de la persistance de la leucopénie après l’arrêt et des fluctuations du nombre de leucocytes indépendamment de l’exposition au médicament. L’arrêt de l’escitalopram a donc été maintenu à titre de mesure de précaution en attendant une clarification étiologique. Le patient a été sorti de la clinique avec une surveillance hématologique régulière et la poursuite de la TCC.

Protocole

Le rapport de cas a été préparé conformément aux politiques institutionnelles et aux lignes directrices éthiques standard. Selon la politique institutionnelle, les études de cas anonymisées, y compris les rapports de cas et les séries de cas ne nécessitant pas d’interventions expérimentales, sont exemptées de l’approbation du comité d’éthique. Les principes énoncés dans la Déclaration d’Helsinki ont été respectés tout au long du processus d’évaluation clinique et de documentation. Un consentement éclairé écrit a été obtenu du tuteur légal du patient pour la publication de ce rapport de cas et des détails cliniques associés. Des efforts ont été faits pour garantir l’anonymisation complète de l’identité du patient.

1. Initiation de l’escitalopram et phase initiale du traitement

1. L’escitalopram a été initié à la suite d’une évaluation psychiatrique complète confirmant un TOC modéré à sévère avec une déficience fonctionnelle significative. Le médicament était administré par voie orale une fois par jour le soir après les repas afin d’optimiser la tolérance et l’adhésion gastro-intestinales.
2. L’éligibilité au traitement a été établie par une évaluation psychiatrique complète réalisée par un psychiatre consultant spécialisé en enfants et adolescents. L’évaluation comprenait des entretiens cliniques avec le patient et le soignant, des antécédents développementaux et psychosociaux, une évaluation de la déficience fonctionnelle, un examen de l’état mental, ainsi que la confirmation diagnostique du TOC basée sur le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (DSM-5). Les diagnostics différentiels ont été systématiquement exclus. La gravité des symptômes a été documentée à l’aide de l’échelle obsessionnelle compulsive de Yale-Brown pour enfants (CY-BOCS), avec une reconstruction rétrospective à partir de dossiers cliniques détaillés lorsque les scores prospectifs n’étaient pas disponibles. Le traitement pharmacologique a été envisagé dans le contexte d’un TOC sévère associé à une détresse importante, une déficience fonctionnelle et un contrôle inadéquat des symptômes uniquement par des mesures de soutien.
3. L’escitalopram a été initié à une dose de 10 mg/jour.
4. Le médicament était administré par voie orale une fois par jour le soir après les repas afin d’optimiser la tolérance gastro-intestinale et l’adhésion au traitement.
5. La dose a été augmentée à 20 mg/jour après cinq jours car des symptômes cliniquement significatifs persistaient et aucun effet indésirable grave n’a été rapporté. Des informations détaillées concernant les évaluations spécifiques de tolérabilité et le processus décisionnel utilisé lors de cette première augmentation de dose n’étaient pas disponibles dans les dossiers cliniques ; cependant, aucun événement indésirable grave n’a été documenté durant cette période.
6. Les décisions d’augmentation de la dose étaient basées sur une évaluation clinique de routine plutôt que sur un protocole formalisé. La tolérabilité et la réponse précoce au traitement ont été examinées lors des visites de suivi, incluant l’évaluation des effets indésirables et de l’état clinique global. L’augmentation de la dose s’est poursuivie lorsque le traitement était considéré comme cliniquement acceptable et qu’aucun problème de sécurité significatif n’a été identifié.
7. Des évaluations de suivi clinique ont été réalisées durant la période initiale du traitement afin d’évaluer la réponse aux symptômes, la tolérabilité et les effets indésirables.
8. Lors de la phase initiale de traitement, des évaluations psychiatriques de suivi étaient effectuées chaque semaine durant la phase aiguë puis mensuelles par la suite. Les évaluations se sont concentrées sur la gravité des symptômes du TOC, son état fonctionnel, la réponse au traitement et les effets indésirables. Les progrès cliniques ont été documentés à l’aide d’évaluations sérieuses du CY-BOCS et des changements rapportés par les patients dans le fonctionnement quotidien et la détresse.
9. Des effets indésirables transitoires et non graves, incluant nausées, maux de tête, vomissements et symptômes grippaux, sont survenus durant la période initiale du traitement et ont disparu sans modification de dose ni intervention pharmacologique supplémentaire.
10. Les effets indésirables ont été évalués lors des visites de suivi de routine par entretiens cliniques avec le patient et l’aidant, ainsi qu’une revue de la tolérabilité du traitement. Les symptômes rapportés étaient documentés dans le dossier médical et suivis cliniquement au fil du temps. Aucune échelle formelle d’évaluation des effets indésirables ni protocole d’évaluation structuré n’a été utilisé.

2. Arrêt de l’escitalopram et début de la TCC

1. Une NFS anormale obtenue dans un établissement privé a été confirmée par une NFS ultérieure dans notre clinique, ce qui a conduit à l’arrêt préventif de l’escitalopram, à une évaluation multidisciplinaire et à un suivi en série en laboratoire en attendant une clarification étiologique.
2. La confirmation a été basée sur deux mesures anormales consécutives de NFS obtenues à environ un mois d’intervalle. La NFS initiale a montré un taux de globules blancs de 2,73 × 10³/μL avec des neutrophiles à 27,4 %, tandis que la NFS répétée a montré un taux de globules blancs de 2,78 × 10³/μL avec des neutrophiles à 23,4 %.
3. L’escitalopram a été temporairement arrêté après que des NFS répétés ont confirmé la leucopénie et la neutropénie persistantes. Compte tenu de l’absence d’une NFS de base et de l’incertitude concernant la causalité, l’arrêt a été entrepris par mesure de précaution tandis qu’une évaluation multidisciplinaire a été poursuivie.
4. Aucun seuil hématologique prédéfini n’a été utilisé. L’arrêt reposait sur la leucopénie et la neutropénie persistantes lors de CBC séquentiels, l’incapacité à exclure une cause liée au médicament, et le jugement clinique favorable à la clarification diagnostique avant un traitement pharmacologique supplémentaire.
5. La TCC avec ERP a été initiée après l’arrêt du traitement.
6. La psychothérapie était dispensée par un psychologue clinicien agréé (PhD) avec une formation spécialisée en TCC et ERP pour les enfants et les adolescents, sous la supervision du psychiatre consultant pour enfants et adolescents.
7. L’intervention a été lancée en janvier 2025 et consistait en neuf séances hébdomadaires consécutives en ambulatoire d’une durée de 50 à 60 minutes chacune.
8. L’implication familiale a été intégrée tout au long du traitement et comprenait la psychoéducation, la participation à la planification du traitement, l’examen des progrès cliniques et le soutien à la mise en œuvre de stratégies d’exposition et de prévention de la réponse à domicile. La participation familiale a été intégrée périodiquement tout au long des neuf sessions hebdomadaires de TCC/ERP plutôt que dispensée sous forme de sessions dédiées séparées. La fréquence et la durée de la participation variaient en fonction des besoins cliniques et de l’avancement du traitement.
9. Une psychoéducation concernant les mécanismes du TOC et les cycles anxieux a été dispensée lors des séances de thérapie.
10. Les pensées obsessionnelles et les comportements compulsifs ont été identifiés et examinés pendant le traitement.
11. Des techniques de restructuration cognitive ciblant les croyances inadaptées liées à la contamination et aux rituels religieux ont été mises en œuvre.
12. Les exercices d’exposition ont été introduits de manière progressive, commençant par des situations moins pénibles liées à la contamination et progressant progressivement vers des expositions plus complexes. La progression dans la hiérarchie a été guidée par la réponse du patient aux exercices précédents, la réduction de la détresse et la préparation globale à un travail d’exposition supplémentaire.
13. Aucune hiérarchie d’exposition formelle, échelle de préparation ou critère de progression prédéfini n’a été utilisé. Les exercices d’exposition ont été individualisés selon les cibles symptomatiques, la réponse clinique et le jugement du thérapeute tout au long du traitement.
14. La prévention de la réponse ciblait le lavage compulsif des mains, l’ablution répétée, la recherche de réassurance et la répétition rituelle. Les progrès ont été suivis par le retour des patients et la révision des exercices de pratique assignés.
15. Aucune mesure formelle d’adhésion à la prévention de la réponse n’a été utilisée. Les progrès ont été évalués par la discussion clinique, l’auto-rapport du patient, l’observation du thérapeute et la revue des exercices pratiques assignés lors des séances de suivi.
16. Des devoirs étaient fournis après chaque session hebdomadaire et comprenaient des exercices d’exposition, des pratiques de prévention de la réponse et des tâches de suivi des symptômes. La complétion et les difficultés rencontrées ont été examinées lors des séances suivantes à travers le rapport du patient et les retours du thérapeute, et les affectations ont été ajustées en fonction des progrès et des objectifs de traitement.
17. L’engagement et l’adhésion ont été évalués par la présence aux séances, l’accomplissement des devoirs, la participation active aux séances de thérapie et l’évaluation par le thérapeute de l’implication et de la coopération au traitement.
18. Aucune procédure d’évaluation formelle ni instrument validé n’a été utilisé pour mesurer l’engagement ou l’adhésion.
19. Des symptômes cliniquement significatifs du TOC ont persisté tout au long de la phase de TCC uniquement, incluant des obsessions de contamination, des rituels compulsifs, une détresse émotionnelle et une sévérité des symptômes modérés à sévères. Les scores CY-BOCS ont été réévalués à intervalles mensuels approximatifs à l’aide d’une reconstruction rétrospective à partir des dossiers cliniques, de la documentation psychothérapeutique et des évaluations psychiatriques de suivi.
20. La TCC a amélioré les compétences d’adaptation et la conscience des symptômes ; cependant, la psychothérapie seule était insuffisante pour assurer un contrôle adéquat des symptômes ou une récupération fonctionnelle. Un traitement pharmacologique supplémentaire a été envisagé car des symptômes de TOC modérés à sévères, une altération fonctionnelle, une détresse émotionnelle et une charge symptomatique cliniquement significative persistaient malgré la réalisation de la TCC/ERP structurée.
21. Aucun seuil de réponse prédéfini n’a été utilisé. Un traitement pharmacologique supplémentaire a été envisagé sur la base de symptômes cliniques persistants, d’une altération fonctionnelle persistante et d’une réponse inadéquate à la psychothérapie.

3. Réévaluation après l’arrêt de l’escitalopram

1. Le suivi clinique a été poursuivi pendant la période de TCC sans pharmacothérapie concomitante.
2. Une aggravation progressive des symptômes du TOC a été observée dans les semaines suivant l’arrêt de l’escitalopram.
3. Une réévaluation psychiatrique complète a été réalisée trois mois après l’arrêt (janvier 2025) par le psychiatre consultant pour enfants et adolescents traitant lors d’un suivi de routine. L’évaluation comprenait un entretien clinique avec la patiente et sa mère, un examen de l’état mental, une évaluation de l’altération fonctionnelle, une revue de la progression des symptômes, la réponse au traitement, les résultats de laboratoire disponibles, ainsi qu’une réévaluation de la gravité des symptômes du TOC à partir des scores estimés CY-BOCS dérivés des dossiers cliniques contemporains.
4. Le patient s’est présenté avec une humeur dépressive, une symptomatologie modérée du TOC et une anxiété intermittente.
5. La gravité des symptômes a été réévaluée à l’aide du CY-BOCS.
6. Le score total estimé du CY-BOCS est passé à 26/40 (Obsessions : 14/20 ; Compulsions : 20/12), compatibles avec une récidive des symptômes modérée à sévère.
7. Les scores CY-BOCS ont été reconstruits rétrospectivement à partir de la documentation clinique contemporaine et des évaluations de suivi.
8. Le patient a exprimé sa frustration face à la rechute des symptômes et des inquiétudes quant aux implications à long terme de la leucopénie persistante.
9. D’autres symptômes comprenaient des maux de tête, des douleurs musculosquelettiques diffuses, de la léthargie et de la fatigue.
10. Aucun trouble du sommeil ni de l’appétit n’a été signalé.
11. Les études ultérieures comprenaient des évaluations hématologiques, auto-immunes, infectieuses, endocriniennes, neurologiques et immunologiques, ainsi que des examens d’imagerie ciblée, afin d’identifier les causes potentielles des anomalies hématologiques persistantes et des symptômes cliniques associés.

4. Rechallenge de l’escitalopram

1. Une réévaluation multidisciplinaire a été réalisée suite à une détérioration progressive de la psychiatrie et à une réponse inadéquate à la TCC seule.
2. Fin avril 2025, la gravité des symptômes du TOC avait augmenté, avec un score CY-BOCS estimé à 28/40 (Obsessions : 15/20 ; Compulsions : 13/20).
3. La réévaluation hématologique concomitante a montré un taux de globules blancs de 2,7 × 10³/μL et une fraction neutrophile de 27 %.
4. L’ANC correspondant était d’environ 729 cellules/μL (0,73 × 10³/μL), ce qui correspond à une neutropénie modérée et pris en compte lors des discussions multidisciplinaires risque-bénéfices concernant le re-défi de l’escitalopram.
5. Un contrôle insuffisant des symptômes pendant la phase de TCC seule a été documenté, et la patiente ainsi que sa famille ont officiellement demandé la reprise de la pharmacothérapie.
6. Des discussions partagées de prise de décision ont été menées avec le patient et le tuteur légal.
7. Les discussions ont abordé l’incertitude diagnostique, les risques et bénéfices potentiels, les alternatives de traitement, les exigences de surveillance et les critères d’arrêt prédéfinis. L’assentiment du patient et le consentement informé du tuteur ont été obtenus avant l’initiation de la nouvelle contestation.
8. La décision de refaire la demande d’escitalopram a été prise en collaboration entre le psychiatre consultant de l’enfant et de l’adolescent traitant et l’équipe d’hématologie, avec la contribution de rhumatologie, maladies infectieuses, allergie et immunologie, endocrinologie, neurologie et cardiologie. Les résultats cliniques, les résultats de laboratoire en série, les risques et bénéfices potentiels, ainsi que l’aggravation des symptômes psychiatriques ont été examinés avant la procédure.
9. L’escitalopram a été réintroduit à une dose de 5 mg/jour.
10. La dose a été progressivement augmentée à 20 mg/jour sur trois semaines.
11. La titration de la dose suivait un calendrier structuré de 5, 10, 15 et 20 mg/jour.
12. Les augmentations de dose ont eu lieu à des intervalles d’une semaine lors du retest.
13. L’augmentation de la dose n’a eu lieu que lorsqu’aucune baisse du taux de globules blancs ou de l’ANC n’a été observée.
14. L’augmentation de la dose n’a été réalisée qu’en l’absence de maladie fébrile, d’infections récurrentes, d’ulcération buccale ou d’autres signes de détérioration clinique. L’escalade a également nécessité des résultats stables en NFS après une revue multidisciplinaire.
15. Aucun seuil quantitatif prédéfini de globules blancs blancs ou d’ANC n’était requis pour l’augmentation de la dose. Les décisions d’escalade ont été basées sur la stabilité hématologique lors des mesures de NFS en série, sans preuve de leucopénie progressive, d’aggravation de la neutropénie ou d’apparition de cytopénies.
16. La détérioration systémique concernait des événements indésirables cliniquement significatifs, notamment une maladie fiévreuse, des infections récurrentes ou graves, des ulcères buccales ou muqueuses, une pancytopénie, des anomalies anormales du frottis périphérique, ou d’autres caractéristiques cliniques nécessitant une réévaluation urgente.

5. Surveillance hématologique et clinique

1. Un plan structuré de suivi hématologique a été mis en œuvre tout au long de la période de retest de l’escitalopram.
2. Un NFS avec différentiel a été obtenu avant le début du retest.
3. La NFS était effectuée chaque semaine lors de l’augmentation de dose et de la stabilisation précoce.
4. Après la stabilisation, la NFS s’est poursuivie à intervalles individualisés basés sur la stabilité hématologique soutenue lors des évaluations en série, l’absence de complications infectieuses, l’absence de cytopénie progressive et la stabilité clinique globale après l’achèvement de l’augmentation de la dose. Aucune période de stabilisation fixe n’a été prédéfinie, et la fréquence de surveillance a été progressivement réduite selon les recommandations multidisciplinaires.
5. La surveillance s’est concentrée sur les tendances du nombre de globules blancs, les tendances de l’ANC, l’apparition de cytopénies supplémentaires, les résultats anormaux du frottis périphérique, ainsi que d’autres indicateurs de laboratoire de détérioration hématologique.
6. La détérioration hématologique a été définie par une baisse des tendances des globules blancs ou de l’ANC, l’apparition de cytopénies supplémentaires, des anomalies de frottis périphériques, une progression vers une neutropénie sévère, ou d’autres preuves de laboratoire suggérant une aggravation de l’état hématologique.
7. Le suivi psychiatrique a été effectué par le psychiatre consultant pour enfants et adolescents lors des visites de suivi de routine et comprenait une évaluation de la gravité des symptômes du TOC, de son état émotionnel, de son handicap fonctionnel, de la réponse au traitement et du suivi rétrospectif des symptômes basé sur le CY-BOCS.
8. La surveillance de l’infection a été intégrée au suivi de routine et comprenait un dépistage de la fièvre, des ulcères buccales ou muqueuses, des maux de gorge, des infections récurrentes et d’autres symptômes suggérant une infection systémique. Les résultats ont conduit à une évaluation plus approfondie lorsqu’ils étaient cliniquement indiqués.
9. La tolérabilité aux médicaments a été évaluée par des entretiens cliniques avec le patient et le soignant, ainsi qu’un examen des effets indésirables lors des visites de suivi. Les résultats ont été documentés dans le dossier médical, et aucune échelle de tolérance formelle ni système de notation n’a été utilisé.
10. Les résultats fonctionnels ont été évalués cliniquement à travers l’évaluation de la participation et des performances scolaires, des activités quotidiennes, des interactions familiales et des interférences liées au TOC. L’amélioration a été déterminée par une réduction de l’altération fonctionnelle et la restauration des activités routinières au cours du traitement.

6. Seuils d’arrêt et critères de réévaluation d’urgence

1. Les critères de sécurité prédéfinis ont été établis avant la reprise de l’escitalopram et ont été examinés tout au long du suivi.
2. Une réévaluation clinique urgente a été entreprise lorsqu’une baisse notable de l’ANC a été observée. Aucun seuil de déclin quantitatif prédéfini de l’ANC n’a été utilisé, et les décisions ont été basées sur les tendances sérieuses de l’ANC, la stabilité hématologique globale, les résultats cliniques associés et l’évaluation multidisciplinaire du risque potentiel.
3. Une réévaluation urgente a été réalisée si les résultats de laboratoire suggéraient une progression vers une neutropénie sévère (ANC < 500 cellules/μL) ou une agranulocytose (ANC < 100 cellules/μL), conformément aux définitions hématologiques standard utilisées lors de la surveillance.
4. La réévaluation a été déclenchée par la fièvre (≥38,0°C) ou d’autres signes d’infection possible et comprenait une évaluation clinique, des tests NFS répétés, une surveillance de l’infection et une revue multidisciplinaire lorsque cliniquement indiqué.
5. La réévaluation a été réalisée en présence d’infections récurrentes ou cliniquement significatives, définies comme des épisodes infectieux répétés, des infections nécessitant un traitement médical, ou des infections accompagnées d’une aggravation des paramètres hématologiques.
6. Une réévaluation a été réalisée lorsque des ulcères buccales ou autres ulcères muqueuses ont été identifiés lors du suivi.
7. Une réévaluation a été réalisée lorsque les tests de NFS sérieux ont montré une baisse notable du nombre de globules blancs par rapport aux mesures précédentes. Aucun seuil quantitatif prédéfini des globules blancs n’a été utilisé, et la détérioration a été évaluée selon les tendances sérieuses, en particulier lorsqu’elle s’accompagnait d’une aggravation de la neutropénie, d’autres cytopénies ou d’autres résultats cliniques préoccupants.
8. Une réévaluation a été réalisée si des cytopénies supplémentaires apparaissaient lors du suivi. La pancytopénie a été définie comme des réductions concomitantes du nombre de globules blancs, du taux d’hémoglobine et du nombre de plaquettes en dessous de leurs plages de référence en laboratoire respectives.
9. Une réévaluation a été réalisée lorsque la revue du frottis périphérique a identifié des anomalies cliniquement significatives, notamment des cellules atypiques, une morphologie cellulaire anormale, ou des signes suggérant un trouble hématologique sous-jacent nécessitant une investigation supplémentaire.
10. La réévaluation a été réalisée en présence d’une instabilité systémique significative, définie comme fièvre, compromission hémodynamique, hospitalisation, infection grave ou autre détérioration cliniquement significative nécessitant une réévaluation urgente et un examen multidisciplinaire.

7. Accompagnement pour les patients et les familles

1. Un accompagnement structuré a été proposé au patient et à sa famille avant et pendant la reprise de l’escitalopram.
2. Le conseil comprenait des conseils sur l’hygiène des mains, le signalement rapide de la fièvre ou des signes d’infection, le respect des rendez-vous de suivi, ainsi que l’importance d’un suivi clinique et de laboratoire continu. Le conseil s’est également concentré sur la reconnaissance des signes d’alerte nécessitant une réévaluation médicale urgente, notamment la fièvre, les ulcères buccales, les symptômes muqueuss, les infections récurrentes et la détérioration systémique.
3. Les discussions de conseil ont été documentées dans le dossier médical, et la compréhension a été confirmée par les retours des patients et des aidants lors des visites de suivi.
4. La surveillance des infections a été intégrée à toutes les visites de suivi.

8. Poursuite du traitement et documentation du calendrier

1. Les paramètres hématologiques ont été examinés tout au long du suivi suivant la remise en question de l’escitalopram.
2. Aucune cytopénie progressive ni complications infectieuses n’a été identifiée durant la période de surveillance.
3. Après l’atteinte de la dose cible d’escitalopram, le patient est resté en suivi multidisciplinaire pendant environ 2 à 3 mois, période durant laquelle des évaluations psychiatriques en série, la surveillance des NFS, la surveillance des infections et l’évaluation de la réponse au traitement ont été poursuivies.
4. Les événements cliniques et de laboratoire ont été documentés chronologiquement tout au long du traitement et du suivi.
5. La chronologie clinique détaillée a été résumée dans le tableau 1.

Moment précis	Événement clinique	Pharmacothérapie	Score reconstitué du CY-BOCS	Hématologie (WBC × 103/μL)	Notes
Base (juin 2024)	Évaluation psychiatrique initiale ; Diagnostic de TOC au DSM-5 confirmé	Escitalopram 10 mg/jour initié	31/40 (sévère)	Aucune CBC de référence disponible	Orientation de l’hôpital pédiatrique
Jour 5	Revue de tolérabilité	Escitalopram titré à 20 mg/jour	Non évalué	Non disponible	Nausées transitoires, maux de tête, vomissements et symptômes grippaux se sont résolus spontanément
Mois 1 (juillet 2024)	Première visite de suivi	Escitalopram 20 mg/jour poursuivi	19/40 (−39 %)	Non disponible	Amélioration fonctionnelle documentée
Environ semaine 7 (août 2024)	L’escitalopram a été interrompu par un autre psychiatre ; Fluoxétine substituée	Fluoxétine 20 mg/jour	Non évalué	Non disponible	Rechute des symptômes dans la semaine
Mois 2 (août 2024)	Deuxième suivi dans notre clinique ; Défaillance de la fluoxétine signalée	Escitalopram 20 mg/jour réintroduit	Non évalué	Non disponible	Décision partagée de réintroduire l’escitalopram
Mois 3 (septembre 2024)	Troisième suite ; Améliorations ultérieures	Escitalopram 20 mg/jour	14/40 (−55 %)	2,73 (neutrophiles 27,4 %)	Leucopénie détectée sur une NFS en laboratoire privé ; Confirmation de la CBC demandée
Mois 4 (octobre 2024)	NFS confirmatoire ; Arrêt de l’escitalopram	L’escitalopram a été arrêté ; TCC/ERP initiée	Non évalué	2,78 (neutrophiles 23,4 %)	Aucun signe d’infection ; Leucopénie présumée associée à l’escitalopram
Mois 4–5 (octobre–novembre 2024)	Surveillance en série par CBC	Sans pharmacothérapie	Non évalué	4,3 → 3,2 (neutrophiles 27,5 %)	Fluctuation des dénombres de globules blancs ; Rechute du TOC avec caractéristiques dépressives
Mois 6 (janvier 2025)	Réévaluation ; Évaluation multidisciplinaire lancée	Hors pharmacothérapie ; TCC/ERP en cours	26/40 (modéré à sévère)	Non disponible	Neuf sessions hebdomadaires de TCC/ERP réalisées ; Un bilan diagnostique approfondi réalisé
Janvier–mars 2025	Consultations multidisciplinaires (hématologie, rhumatologie, maladies infectieuses, allergie et immunologie, endocrinologie, neurologie et cardiologie)	Hors pharmacothérapie ; TCC/ERP en cours	Non évalué	Non disponible	Aucune étiologie alternative définitive identifiée ; neutropénie ethnique bénigne considérée ; Biopsie de la moelle osseuse reportée
Avril 2025 (avant la remise en question)	Évaluation préalable au re-retest et prise de décision partagée	Aucun	28/40 (sévère)	2,7 (neutrophiles 27 %)	Demande formelle de remise en question par le patient et sa famille
Fin avril 2025 (Semaine 1)	Re-challenge d’escitalopram lancé	Escitalopram 5 mg/jour	Non évalué	Surveillance hebdomadaire de la CBC	Plan structuré de suivi hématologique mis en œuvre
Semaine 2	Augmentation de la dose	Escitalopram 10 mg/jour	Non évalué	Surveillance hebdomadaire de la CBC	Pas de baisse de l’ANC et aucune complication infectieuse
Semaines 3 à 4	Augmentation supplémentaire de la dose	Escitalopram 15–20 mg/jour	Non évalué	Surveillance hebdomadaire de la CBC	Tolérabilité confirmée ; Critères d’escalade remplis
Mai–juillet 2025	Dernière suite	Escitalopram 20 mg/jour poursuivi	11/40 (−65 %)	2,79 (stable)	Pas d’agranulocytose, de neutropénie fiévreuse ni de complications infectieuses ; TCC en cours

Tableau 1 : Chronologie chronologique des événements cliniques, des enquêtes et des décisions de gestion. Résumé chronologique des évaluations psychiatriques, interventions pharmacologiques, résultats hématologiques, investigations multidisciplinaires, thérapie cognitivo-comportementale avec prévention de l’exposition et de la réponse (TCC/ERP), arrêt de l’escitalopram, procédures de remise en question et résultats de suivi chez un adolescent souffrant de trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et de leucopénie/neutropénie suspectée associée à l’escitalopram. La gravité des symptômes a été évaluée à l’aide de l’échelle Yale-Brown Obsession-Compulsive Scale (CY-BOCS) de l’Enfants. La surveillance hématologique comprenait la numération sanguine complète (NFS) et les tendances des globules blancs (GB) tout au long du traitement et du suivi. Abréviations : ANC, nombre absolu de neutrophiles ; NFS, numération sanguine complète ; TCC, thérapie cognitivo-comportementale ; CY-BOCS, échelle Yale-Brown des obsessions-compulsifs pour enfants ; ERP, prévention de l’exposition et de la réponse ; TOC, trouble obsessionnel-compulsif ; Les globules blancs, globules blancs.

Résultats

La sévérité des symptômes obsessionnel-compulsifs, évaluée à l’aide de scores CY-BOCS reconstruits rétrospectivement, a suivi une trajectoire cohérente avec le déroulement clinique sur toutes les phases de traitement. Au départ, le score total estimé CY-BOCS était de 31/40, ce qui correspond à un TOC sévère. Après la titration de l’escitalopram à 20 mg/jour, les scores ont diminué à 19/40 au premier mois (−39 %) et à 14/40 au troisième mois (−55 %), accompagnés d’une amélioration fonctionnelle des activités quotidiennes, de la participation scolaire et des interactions familiales. Après l’arrêt de l’escitalopram, une rechute progressive des symptômes a été documentée, avec des scores CY-BOCS passant à 26/40 lors de la réévaluation (janvier 2025) et 28/40 juste avant la remise en question (avril 2025), malgré une TCC/ERP structurée.

Hématologiquement, la leucopénie a été détectée pour la première fois au 3e mois (globules blancs 2,73 × 10³/μL, fraction neutrophile 27,4 % ; ANC d’environ 748 cellules/μL) et confirmé lors de tests répétés (globules blancs 2,78 × 10³/μL, neutrophiles 23,4 % ; ANC d’environ 651 cellules/μL). L’absence d’une NFS de référence avant le traitement empêchait de déterminer si la leucopénie avait précédé l’exposition à l’escitalopram. Après l’arrêt, les globules blancs sont passés de façon transitoire à 4,3 × 10³/μL avant de redescendre à 3,2 × 10³/μL (neutrophiles 27,5 % ; ANC d’environ 880 cellules/μL), la leucopénie persistant au-delà de deux mois après le sevrage. Lors de l’évaluation préalable au retest, les globules blancs étaient de 2,7 × 10³/μL avec une fraction neutrophile de 27 % (ANC environ 729 cellules/μL). Parallèlement, une évaluation multidisciplinaire approfondie n’a pas permis d’identifier une étiologie alternative définitive.

Ces résultats ont entraîné une incertitude diagnostique persistante quant à la relation entre l’exposition à l’escitalopram et les anomalies hématologiques observées. Compte tenu de la détérioration progressive de la psychiatrie malgré la TCC/ERP, le patient et sa famille ont demandé la reprise de la pharmacothérapie. Après un examen multidisciplinaire et une prise de décision partagée, le re-test de l’escitalopram a été initié sous surveillance hématologique structurée.

Tout au long du retest et du suivi, les paramètres hématologiques sont restés stables, avec un nombre final documenté de globules blancs de 2,79 × 10³/μL. Aucune progression vers neutropénie sévère, agranulocytose, pancytopénie, neutropénie fébrile, récidivance, réévaluation, réévaluation d’urgence ou hospitalisation n’a été observée lors du suivi, et aucun critère d’arrêt prédéfini n’a été atteint. Simultanément, le score final du CY-BOCS s’est amélioré à 11/40 (−65 % par rapport à la base), accompagné d’une amélioration du fonctionnement familial, d’une réduction des rituels compulsifs et d’une meilleure participation à la TCC/ERP. Le parcours clinique global, les résultats de laboratoire, l’évaluation multidisciplinaire, les interventions thérapeutiques et les résultats de suivi sont résumés dans la Figure 1 et le Tableau 1.

Figure 1 : Évaluation diagnostique multidisciplinaire, suivi du flux de travail et stratégie de re-défi de l’escitalopram chez un adolescent suspecté de neutropénie associée à l’escitalopram et de trouble obsessionnel-compulsif. Chronologie du parcours clinique du patient, incluant le traitement initial à l’escitalopram, la détection de leucopénie et de neutropénie lors des analyses sanguines complètes (NFS), l’arrêt du traitement, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) avec prévention de l’exposition et de la réponse (ERP), l’évaluation diagnostique multidisciplinaire et le retest de l’escitalopram sous surveillance hématologique. Cette figure résume les changements dans les scores de la Yale-Brown Obsessionive Compulsive Scale (CY-BOCS) des enfants, les numéros de globules blancs (globules blancs) et les résultats cliniques tout au long du suivi. Abréviations : ADR, réaction indésirable au médicament ; ANC, comptage absolu des neutrophiles ; ASO, anti-streptolysine O ; BEN, neutropénie ethnique bénigne ; EBNA, antigène nucléaire du virus Epstein–Barr ; ESR, taux de sédimentation des érythrocytes ; HLH, lymphohistiocytose hémophagocytaire ; IRM, imagerie par résonance magnétique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Discussion

Ce cas présente un cadre multidisciplinaire pour gérer une décision thérapeutique à enjeux élevés dans une incertitude diagnostique irréductible : s’il faut maintenir l’arrêt préventif de la pharmacothérapie au détriment d’une détérioration psychiatrique progressive ou tenter une remise en question prudente en l’absence d’un diagnostic étiologique confirmé. Ainsi, au-delà de la présentation comme une neutropénie induite par un médicament suspecté, ce cas illustre la complexité diagnostique, le raisonnement éthique et la rigueur procédurale requises lorsqu’une association hématologique ne peut être confirmée ou réfutée, mais la charge psychiatrique de l’inaction est cliniquement inacceptable. Le flux de travail présenté, comprenant une évaluation multidisciplinaire structurée, un diagnostic différentiel, la prise de décision partagée et la surveillance des re-challenges, est destiné à être reproductible dans des scénarios cliniques similaires et à compléter les cadres existants de pharmacovigilance qui par défaut entraînent une interruption permanente.

La toxicité hématologique avec les ISRS est exceptionnellement^{rare 12}. Chez notre patient, la leucopénie a été détectée temporairement lors du traitement à l’escitalopram ; Cependant, les preuves d’une causalité directe des médicaments sont limitées et incohérentes. L’absence d’une NFS de référence avant le traitement représente une limitation fondamentale, car elle empêche de déterminer si la leucopénie a précédé l’exposition à l’escitalopram. De plus, la leucopénie a persisté plus de deux mois après l’arrêt, un schéma incompatible avec la neutropénie classique induite par un médicament, qui se résout généralement en quelques jours à semaines après le^{sevrage 13}. Des fluctuations du nombre de leucocytes, indépendamment de l’exposition aux médicaments, affaiblissent encore davantage un lien causal direct. En conséquence, les résultats hématologiques dans ce cas sont mieux caractérisés comme une association suspectée plutôt que comme une réaction indésirable confirmée au médicament.

Le diagnostic différentiel de neutropénie dans ce contexte clinique était large, nécessitant une évaluation systématique. Compte tenu des origines saoudiennes du patient et du schéma de neutropénie longitudinale stable sans complications infectieuses, la neutropénie ethnique bénigne (BEN), également appelée décompte neutrophile associée à Duffy-nulle, représente le diagnostic alternatif le plus^{cliniquement pertinent 14}. Le BEN est un variant constitutionnel bien reconnu, courant chez les personnes d’origine africaine, moyen-orientale et yéménite, caractérisé par un nombre persistant de neutrophiles faible, sans une susceptibilité accrue à l’infection ni une détérioration hématologique progressive¹⁵. Dans le cas présent, la confirmation définitive de la BEN était limitée par l’absence de registres hématologiques historiques et de génotypage antigénique de Duffy, qui n’était pas disponible dans notre établissement. D’autres diagnostics différentiels examinés de manière systématique comprenaient la neutropénie idiopathique chronique, la neutropénie auto-immune, les carences nutritionnelles (folate, vitamine B12 et cuivre), les étiologies virales (virus d’Epstein–Barr [EBV], cytomégalovirus [CMV] et parvovirus B19), les troubles inflammatoires, la variabilité en laboratoire selon les plateformes de test, et les variants constitutionnellement faibles de taux de^{neutrophiles 16}. Des recherches pluridisciplinaires approfondies n’ont pas identifié d’étiologie alternative. Quelques anomalies ont été observées, bien qu’elles n’aient pas été concluantes. Par exemple, le taux de sédimentation des érythrocytes (VS ; 112 mm/h) nettement élevé suggérait un processus inflammatoire non spécifique ; cependant, l’ESR manque de spécificité diagnostique et, en l’absence de résultats corroborants infectieux, auto-immuns ou malins, n’a pas été jugée suffisante pour expliquer la neutropénie persistante. De même, le titre élevé d’anti-streptolysine O (ASO) a été interprété prudemment comme une preuve d’une exposition antérieure au streptocoque plutôt que comme une maladie active. Bien que les PANS et PANDAS aient été envisagés, les symptômes obsessionnels-compulsifs du patient ont évolué progressivement au fil du temps plutôt que de démontrer la caractéristique neuropsychiatrique abrupte de ces^{syndromes 17}, et aucune relation temporale avec une infection streptococomique aiguë n’a été documentée. La sérologie positive de l’immunoglobuline G (IgG) de l’antigène nucléaire d’Epstein–Barr (EBNA) était également cohérente avec une exposition antérieure à l’EBV plutôt qu’avec une infection active. D’autres résultats, notamment de faibles niveaux de protéines S et un retard dans le développement pubertaire, ont conduit à une évaluation spécialiste supplémentaire mais n’ont pas révélé d’explication mécaniste aux anomalies hématologiques. Collectivement, ces résultats ont été considérés comme cliniquement pertinents et ont été soigneusement examinés par consultation multidisciplinaire ; cependant, aucun ne démontra une relation temporale, pathophysiologique ou causale convaincante suffisante pour expliquer la neutropénie persistante. Ils ont donc été interprétés comme des résultats associés plutôt que comme des étiologies définitives, renforçant l’incertitude diagnostique entourant ce cas. Par conséquent, les résultats hématologiques ont finalement été interprétés comme représentant soit un phénomène possible associé à l’escitalopram, soit une variante neutropenique bénigne bénigne sous-jacente, soit un processus multifactoriel impliquant une susceptibilité hématologique individuelle. Il est important de noter que l’absence de complications infectieuses, la stabilité hématologique lors du re-test et l’absence de cytopénie progressive favorisent collectivement une variante bénigne et non progressive par rapport à la véritable agranulocytose ou à la suppression de la moelle osseuse.

La littérature indique que la neutropénie induite par des médicaments est le plus souvent associée à des agents tels que la clozapine et les antithyroïdiens, tandis que les ISRS ne sont impliqués que dans des cas sporadiques ^9,12. Par exemple, Ay⁹ a décrit un homme de 45 ans sous sertraline à long terme (150 mg/jour) qui a développé une leucopénie sévère (nombre de globules blancs = 1,26 × 10³/μL, ANC = 150/μL). Dans ce cas, réduire progressivement la sertraline à 50 mg/jour a conduit à une normalisation rapide des neutrophiles en quelques jours. Un autre rapport concernait un adolescent de 16 ans atteint du syndrome de Guillain–Barré qui a développé une agranulocytose sous sertraline ; L’ANC est tombé à 80/μL après 24 jours, nécessitant filgrastim, avec une récupération après^{l’arrêt de 13}. La paroxétine et la fluoxétine ont également été impliquées : un patient sous fluoxétine a développé une neutropénie à six mois qui s’est rapidement résolu après l’arrêt^{du médicament 18}, et un patient de 38 ans recevant la paroxétine (40 mg) a développé une neutropénie à six mois, avec normalisation des neutrophiles six semaines après l’arrêt.10 Chez un patient âgé, une sertraline à faible dose (50 mg) a induit une agranulocytose après quatre semaines de traitement, nécessitant un support du facteur stimulant la colonie^{de granulocytes 19}. Un autre cas de pancytopénie après un abus intraveineux d’escitalopram a été^{signalé 20}. Ces cas soulignent que la neutropénie a été rapportée de manière idiosyncratique avec divers ISRS ; cependant, les explications mécanistes de la neutropénie associée aux ISRS restent insaisissables. Il est à noter qu’aucun cas antérieur de neutropénie n’a été rapporté chez des patients pédiatriques recevant de l’escitalopram à des doses thérapeutiques standard. Par conséquent, ce cas pourrait représenter le premier rapport détaillé de neutropénie suspectée associée aux ISRS chez un adolescent atteint de TOC, géré avec succès par un re-défi médicamenteux. Il est important de noter que la neutropénie ne s’est pas aggravée après un retest d’escitalopram, suggérant un processus stable et non progressif plutôt qu’une lésion persistante de la moelle toxique ou médiée par le système immunitaire.

La décision de remettre l’escitalopram en question a été prise à travers un processus structuré de délibération éthique et clinique, dont les composantes sont détaillées ici pour soutenir la reproductibilité. Suite à une détérioration psychiatrique progressive et à une réponse insuffisante à neuf semaines de TCC/ERP structurée, l’équipe multidisciplinaire a mené de nombreuses discussions partagées de prise de décision avec la patiente et son tuteur légal. Ces discussions abordaient explicitement l’incertitude diagnostique concernant l’étiologie de la neutropénie ; les risques psychiatriques du retrait continu de la pharmacothérapie, y compris le déclin fonctionnel et l’émergence des symptômes affectifs ; les options pharmacologiques alternatives disponibles et leur base de preuves dans le TOC pédiatrique ; les bénéfices psychiatriques attendus basés sur la réponse documentée antérieure ; le protocole de remise en question structuré, incluant la titration progressive de la dose ; les critères d’arrêt prédéfinis et les seuils d’escalade d’urgence ; et le plan de surveillance des infections et d’éducation familiale. L’assentiment du patient et le consentement informé du tuteur ont été obtenus avant l’initiation de la nouvelle contestation. Ce cadre s’éloigne du principe conventionnel de pharmacovigilance d’évitement permanent après une cytopénie suspectée induite par des médicaments, mais il était jugé moralement justifiable compte tenu de la forte morbidité psychiatrique du TOC sous-traité chez cet adolescent, de l’absence d’une étiologie alternative confirmée, du cours hématologique non progressif et de l’absence de complications infectieuses. Par analogie, la réévaluation individualisée risque-bénéfice a été appliquée dans d’autres contextes psychiatriques où la pharmacothérapie comporte un risque hématologique et où les alternatives thérapeutiques sont limitées. Cependant, ce raisonnement ne peut pas être directement transposé à partir des protocoles clozapine, qui opèrent dans un cadre de surveillance spécifique, institutionnellement imposé, avec des seuils ANC définis, qui n’existe pas pour l’escitalopram²¹. La décision de recontestation dans ce cas reposait donc sur une individualisation clinique plutôt que sur un protocole établi, et cette distinction doit être préservée lors de la reproductibilité. Les ISRS représentent des options pharmacologiques fondées sur des preuves et restent des médicaments de première intention pour le TOC pédiatrique lorsque la pharmacothérapie est^{indiquée 22.} Dans ce cas, l’escitalopram a été sélectionné après une évaluation individualisée des risques et bénéfices et conformément aux préférences du patient et de sa famille, malgré la nécessité d’un suivi attentif et d’une possible considération hors AMM. La stratégie de suivi des redéfis a été conçue pour être structurée, graduée et reproductible. L’escitalopram a été ajusté de 5 mg/jour à 20 mg/jour sur trois semaines, l’augmentation de la dose étant dépendante de la stabilité hématologique à chaque étape. Une hemogramme hebdomadaire avec différentiel a été réalisée tout au long de l’augmentation de la dose et de la stabilisation précoce, en se concentrant sur le nombre total de globules blancs, les tendances de l’ANC et les preuves de cytopénie progressive. Des mesures en série ont été obtenues au sein du même système de laboratoire lorsque cela était possible afin de minimiser la variabilité inter-laboratoire. La surveillance des infections a été intégrée à chaque contact clinique, et la famille a reçu un accompagnement structuré concernant la fièvre, les ulcères buccales, les symptômes muqueuseux et les indications pour une réévaluation urgente. Les seuils d’arrêt prédéfinis comprenaient un déclin significatif de l’ANC, une progression vers une neutropénie sévère ou une agranulocytose, une neutropénie fébrile, des infections récurrentes, une pancytopénie ou une détérioration systémique.

Plusieurs considérations de mise en œuvre méritent d’être atteintes. Premièrement, l’absence d’une NFS de base avant le début du traitement représentait la limitation procédurale la plus importante ; L’évaluation hématologique de base doit être envisagée chez les patients présentant une vulnérabilité hématologique potentielle. Deuxièmement, l’absence du génotypage antigénique de Duffy empêchait une confirmation définitive du BEN, et les centres ayant accès à ce test devraient l’intégrer tôt dans l’évaluation différentielle. Troisièmement, le cadre multidisciplinaire n’est peut-être pas universellement disponible. Dans des contextes à ressources réduites, une approche simplifiée intégrant un suivi en série par NFS, une consultation hématologique et des critères d’arrêt prédéfinis peut constituer une alternative pragmatique. Enfin, l’engagement des patients et des familles, facilité par une éducation structurée et une prise de décision partagée, a été un élément important d’une mise en œuvre réussie. En particulier, l’amélioration des symptômes et l’absence de progression hématologique ont soutenu un équilibre avantage-risque favorable dans ce cas. Ce cas met en lumière plusieurs enseignements cliniques pouvant être considérés pour une application plus large. L’arrêt rapide de l’agent suspecté reste approprié lors de la première détection de neutropénie, avec confirmation du frottis périphérique et évaluation de l’infection. Un jugement clinique attentif est nécessaire lorsque le bénéfice psychiatrique est substantiel et que le risque hématologique reste incertain. Des mesures de soutien, y compris les antibiotiques empiriques ou le facteur stimulant la colonie granulocytaire (G-CSF), peuvent être nécessaires dans les cas sévères ou fiévreux, mais elles n’étaient pas indiquées chez le patient actuel. La persistance de la neutropénie au-delà de la fenêtre de récupération attendue devrait inciter à un diagnostic différentiel large et à une évaluation multidisciplinaire plutôt qu’à une attribution prématurée du médicament, en particulier pour des agents tels que les ISRS, pour lesquels les effets indésirables hématologiques sont exceptionnellement rars. La remise en question peut être envisagée avec prudence dans les maladies psychiatriques sévères et réfractaires lorsque les alternatives se sont révélées insuffisantes, que les étiologies alternatives ont été systématiquement évaluées, que le processus hématologique est non progressif, et que la décision est prise par une prise de décision structurée partagée avec des critères prédéfinis de surveillance et d’arrêt. La surveillance de routine des CBC n’est pas universellement recommandée pour les ISRS ; Cependant, des tests de base et un suivi contextuel sont prudents lorsque le risque hématologique est cliniquement suspecté. Le cadre procédural et éthique décrit dans ce cas vise à compléter, plutôt qu’à remplacer, les directives existantes en pharmacovigilance et à fournir aux cliniciens une référence reproductible face à des dilemmes diagnostiques et thérapeutiques analogues.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Anti-Streptolysin O (ASO) Titer Assay	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Évaluation de l'exposition streptococcique
Autoimmune Panel (RF, C3, C4)	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Évaluation autoimmune
Système d'imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM)	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Exclusion de pathologie neurologique
Échelle d'obsessions et de compulsions pour enfants de Yale-Brown (CY-BOCS)	Programme de TOC de l'Université Yale	N/A	Évaluation de la gravité du TOC
Système de dossier médical clinique	Système de dossier médical électronique (EMR) Oasis Plus	N/A	Récupération de données cliniques rétrospectives
Protocole de thérapie cognitivo-comportementale (TCC)	Service de psychologie clinique	N/A	Intervention psychothérapeutique
Analyseur de numération globulaire complète (NGC)	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Surveillance hématologique
Critères diagnostiques du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (DSM-5)	American Psychiatric Association	N/A	Diagnostic du TOC
Panneau de laboratoire endocrinien (TSH, prolactine, estradiol, progestérone, hormone parathyroïdienne [PTH], vitamine D)	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Évaluation endocrinienne
Test sérologique pour le virus d'Epstein-Barr (EBV)	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Évaluation des maladies infectieuses
Test de vitesse de sédimentation érythrocytaire (VSR)	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Évaluation inflammatoire
Escitalopram	Lundbeck	Non documenté	Traitement et réintroduction des ISRS
Matériels de prévention de l'exposition et de la réponse (ERP)	Service de psychologie clinique	N/A	Intervention ERP
Test de ferritine	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Évaluation nutritionnelle et hématologique
Test de folate	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Évaluation nutritionnelle
Panneau de dépistage de l'histiocytose lymphophagocytaire hémophagocytaire (HLH)	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Exclusion des troubles hématologiques
Documentation du consentement éclairé	Système de dossiers cliniques institutionnels	N/A	Consentement du tuteur pour publication
Flux de travail de consultation multidisciplinaire	Services de psychiatrie, d'hématologie, de rhumatologie, de maladies infectieuses, d'allergie et d'immunologie, d'endocrinologie, de neurologie et de cardiologie	N/A	Évaluation diagnostique et prise de décision thérapeutique
Système d'échographie pelvienne	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Évaluation endocrinienne et développementale
Analyse de frottis sanguin périphérique	Laboratoire clinique institutionnel	N/A	Évaluation hématologique morphologique
Tests de protéine C et de protéine S	Non disponible rétrospectivement	Non disponible rétrospectivement	Évaluation hématologique
Entretien clinique psychiatrique structuré	Clinique de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent	N/A	Évaluation psychiatrique de base et de suivi