Article de méthode

Fusion intersomatique lombaire transforaminale de Wiltse épargnant les muscles : guide technique pour l'approche paraspinale modifiée

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DOI :

10.3791/71429

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1 octobre 2026

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1Department of Outcomes Based Orthopaedic Research, The Steadman Philippon Research Institute, 2The Steadman Clinic, 3University of California San Diego

Dans cet article

Résumé

Ce protocole décrit la fusion intercorporéelle lombaire transforaminale modifiée de Wiltse (W-TLIF), une approche paraspinalle respectant les muscles qui minimise la perturbation des tissus mous tout en permettant une décompression et une fusion lombaires.

Résumé

La fusion intercorporéllienne lombaire transforaminale de Wiltse (W-TLIF) modifie la fusion lombaire postérieure ouverte traditionnelle afin de traiter les mêmes pathologies dégénératives par une incision plus petite, respectueuse des muscles, qui accède à la colonne lombaire par le corridor paramédian situé entre les muscles multifides et longissimus, préservant ainsi la musculature postérieure et limitant les traumatismes iatrogènes des tissus mous. Ce protocole fournit un guide reproductible, étape par étape, pour réaliser la W-TLIF respectueuse des muscles, destinée à la décompression lombaire et à la fusion intercorporéllienne. Après le positionnement en décubitus ventral et la localisation fluoroscopique du niveau, une incision paramédiane est réalisée, et la fascia lombodorsale est sectionnée pour développer l'espace naturel entre les muscles multifides et longissimus ; une dilatation tubulaire séquentielle est ensuite utilisée pour positionner un rétracteur tubulaire sur le complexe articulaire. Une hémilaminectomie homolatérale et une facetectomie médiale sont effectuées afin de décompresser les éléments nerveux, suivies d'une discectomie et d'une préparation des plateaux vertébraux. Une cage intercorporéllienne, chargée d'un greffon autologue et d'un greffon allogène, est mise en place, puis la construction est finalisée par des vis pédiculaires percutanées guidées par fluoroscopie. Cette technique entraîne une faible perte sanguine peropératoire et des séjours hospitaliers courts, avec une sortie le jour même possible chez certains patients, ainsi qu'une amélioration des critères d'évaluation rapportés par les patients. La W-TLIF respectueuse des muscles constitue une évolution sûre, reproductible et pédagogique de la fusion lombaire postérieure traditionnelle, qui met l'accent sur la préservation anatomique et une récupération améliorée.

Introduction

Le Dr Wiltse a décrit pour la première fois l'abord paraspinal en 1968 comme une technique de section musculaire permettant d'accéder à la colonne lombaire par un plan intermusculaire naturel, évitant ainsi l'épluchage médian de la musculature paraspinal1. Initialement conçu pour réduire les lésions musculaires lors de l'exposition lombaire, cet abord a jeté les bases de la chirurgie spinale moderne mini-invasive2,3. La fusion intercorporéelle lombaire transforaminale de Wiltse (W-TLIF) préservant le muscle modifie l'abord TLIF postérieur traditionnel en exploitant le plan intermusculaire entre le multifidus et le longissimus afin de minimiser les traumatismes iatrogéniques des tissus mous et de préserver le muscle multifidus, un stabilisateur essentiel de la colonne lombaire4,5.

Par rapport à la TLIF ouverte médiane, la W-TLIF assure des résultats équivalents en matière de décompression et de fusion, avec une douleur postopératoire significativement moindre, une perte sanguine réduite et des séjours hospitaliers plus courts6,7,8. Sur le plan biomécanique, le maintien du muscle multifide réduit les maladies du segment adjacent et l'instabilité postopératoire en préservant l'intégrité paravertébrale9,10.

La W-TLIF est indiquée dans les pathologies lombaires dégénératives uniségrales ou biségrales nécessitant une décompression et une fusion intercorporéelle, notamment les spondylolisthésis dégénératifs ou isthmiques de bas grade (grade I à II selon Meyerding).11, hernie discale récidivante, sténose symptomatique du foramen ou du récessus latéral avec instabilité segmentaire, et maladie dégénérative du disque avec instabilité mécanique12,13Les candidats optimaux présentent une atteinte focale, unilatérale ou principalement unilatérale à un ou deux niveaux, car le corridor paramédian permet un accès direct ipsilatéral à l’espace transforaminal. Le choix des patients tient compte de la morphologie corporelle et du niveau opératoire, car un indice de masse corporelle (IMC) élevé est associé à des corridors opératoires moins favorables et à une visualisation plus difficile des repères anatomiques.14, la profondeur du corridor augmentant davantage aux niveaux lombaires plus céphaliques selon l'expérience des auteurs. Bien qu'aucune recommandation consensuelle de grande ampleur n'existe, certaines contre-indications relatives à une approche respectant les muscles incluent, selon l'expérience des auteurs, une spondylolisthésis de haut degré, une sténose sévère du canal rachidien central nécessitant une décompression bilatérale étendue, une atteinte multiségmentaire dépassant deux à trois niveaux, une déformation importante en plan coronal ou sagittal nécessitant une correction ouverte, ainsi qu'une tumeur ou une infection exigeant une exposition large.

La TLIF conventionnelle ouverte médiane reste préférable lorsque la pathologie exige une décompression centrale bilatérale étendue, une exposition multicentrale ou une correction de déformation, des situations dans lesquelles le corridor transforaminal limite l'accès ainsi que la correction coronaire ou lordotique13, et dans les cas de reprise où les adhérences masquent le plan multifide-longissimus, selon l'expérience des auteurs. Ce protocole décrit un guide reproductible, étape par étape, de l'incision modifiée de Wiltse, de l'exposition, de la décompression et de la technique de fusion intercorporéelle.

Protocole

Aucune nouvelle donnée relative aux sujets n'a été générée pour ce protocole d'étude ni pour ce manuscrit. Les données institutionnelles sur les résultats sont citées avec une étude associée. La vidéo technique et les images qui l'accompagnent ont été obtenues avec le consentement éclairé écrit pour le tournage et la publication.

1. Préparation préopératoire

  1. Examiner les imageries par résonance magnétique (IRM) préopératoires, les tomodensitométries (TDM) et les radiographies antéropostérieures (AP) et latérales en charge afin de définir la pathologie et confirmer le(s) niveau(x) opératoire(s) ainsi que le côté de la décompression.
  2. Administrer une anesthésie générale.
  3. Placer le patient en décubitus ventral sur une table d'opération radiotransparente, avec un rembourrage sous le thorax, le bassin et les deux membres inférieurs. S'assurer que l'abdomen reste partiellement libre de toute compression et maintenir la colonne lombaire dans un alignement neutre à légèrement fléchi sur le cadre.
  4. Positionner les bras à 90° d'abduction de l'épaule et 90° de flexion du coude (position « 90/90 ») (Figure 1).
  5. Mettre en place une neuromonitoration par potentiels évoqués somatosensitifs (PESS). Obtenir les signaux de base de la neuromonitoration avant l'incision cutanée afin de les utiliser comme référence peropératoire.
    REMARQUE : Maintenir la tête, la colonne cervicale et les bras en alignement neutre pour éviter une neuropraxie périopératoire.

2. Localisation du niveau

  1. Obtenir une image fluoroscopique en incidence antéropostérieure (AP) exacte du niveau cible à l’aide d’un arc en C, en confirmant la symétrie des pédoncules et la position médiane de l’apophyse épineuse.
  2. Marquer la ligne médiane recouvrant les apophyses épineuses du ou des niveaux cibles à l’aide d’un stylo de marquage chirurgical (Figure 2).
  3. Tracer une ligne paramédiane juste latérale aux pédoncules des corps vertébraux situés au-dessus et au-dessous du disque cible. Déterminer cette ligne par fluoroscopie plutôt qu’à partir de repères cutanés, en la projetant à travers les bords latéraux des pédoncules sur l’image AP exacte, de sorte qu’elle corresponde approximativement à une ligne reliant les marges latérales des pédoncules des niveaux situés au-dessus et au-dessous du disque cible.
  4. Insérer une aiguille rachidienne au niveau marqué et confirmer l’espace disqual cible sur une image fluoroscopique en incidence latérale exacte (Figure 3).
    REMARQUE : Confirmer les images fluoroscopiques en incidence AP et latérale exactes, avec des plaques terminales bien définies et des pédoncules symétriques, avant tout marquage cutané, car une imagerie inadéquate constitue une cause fréquente d’exposition au mauvais niveau.

3. Incision cutanée et exposition fasciale

  1. Sélectionner le côté d'approche homolatéral à la pathologie symptomatique.
  2. Réaliser une incision cutanée paramédiane longitudinale d’environ 2 à 3 cm de longueur, située à 2 cm latéralement de la ligne médiane et centrée sur l’espace disqual cible sous fluoroscopie latérale. Poursuivre l’incision successivement à travers la peau, le tissu adipeux sous-cutané et la couche fasciale superficielle jusqu’au fascia thoracolumbar (lombodorsal).
    REMARQUE : Allonger l’incision d’environ 1 cm chez les patients ayant un IMC plus élevé ou lorsqu’une décompression multiradiculaire est réalisée par une seule incision, afin de permettre une angulation céphalo-caudale du corridor opératoire et du rétracteur tubulaire selon les besoins.
  3. Diviser le tissu sous-cutané à l’aide d’une combinaison de dissection tranchante et d’électrocoagulation, puis placer un rétracteur auto-rétainant afin d’exposer le fascia lombodorsal. Obtenir l’hémostase à l’aide de forceps bipolaires ou par pression.
  4. Inciser le fascia lombodorsal selon l’alignement de l’incision cutanée afin d’exposer les muscles paravertébraux sous-jacents.
    REMARQUE : Les fibres musculaires paravertébrales s’entrecroisent et s’orientent dans plusieurs directions à ce niveau et peuvent ne pas se séparer proprement ; par conséquent, limiter au minimum la dissection tranchante.

4. Dissection respectant les muscles

  1. Identifier l'intervalle naturel entre les muscles multifide (médial) et longissimus (latéral) à l'aide d'un balayage digital émoussé, en recherchant le septum intermusculaire tout en avançant le doigt obliquement selon une direction principalement crânio-caudale et légèrement médio-latérale vers le processus transverse.
    NOTE : L'intervalle peut être reconnu visuellement par un fin septum graisseux séparant médialement les fibres du multifide, orientées plus verticalement, des fibres du longissimus, orientées obliquement, latéralement (toutefois, ceci n'est pas toujours facilement perceptible). Lors de la dissection émoussée entre ces muscles, une clivage naturel peut être palpé, indiquant que le chirurgien est entré dans le plan intermusculaire.
  2. Palper le processus transverse, puis diriger la dissection vers la jonction entre le processus transverse et le processus articulaire supérieur (PAS), puis au-dessus de la lame homolatérale.
    NOTE : La confirmation du plan correct est tactique. Le septum intermusculaire ainsi que les repères osseux (processus transverse, jonction TP-PAS et lame) sont palpables, avec un saignement musculaire minimal.
  3. Insérer le plus petit dilatateur à travers l'intervalle préparé et l'ancrer au niveau du complexe articulaire. Séparer suffisamment les fibres musculaires pour permettre le passage d'environ deux largeurs de doigt et positionner le plus petit dilatateur. Séparer davantage de fibres selon les besoins afin de loger un port d'accès opératoire plus large lors de la dilatation séquentielle.

5. Exposition par rétracteur tubulaire

  1. Vérifier le bon positionnement du dilatateur initial sur une image fluoroscopique latérale.
  2. Réaliser une dilatation séquentielle par-dessus le dilatateur initial et placer un rétracteur tubulaire adapté à la procédure (18–22 mm pour une décompression, 26 mm pour une fusion intercorporéale) (Figure 4). Avancer chaque dilatateur le long de la trajectoire établie par le dilatateur initial, en maintenant une légère angulation de médial à latéral dirigée vers le complexe articulaire, et confirmer la position des dilatateurs intermédiaires par fluoroscopie latérale intermittente avant de positionner définitivement le rétracteur à la profondeur d’ancrage souhaitée sur le complexe articulaire.
  3. Fixer le rétracteur tubulaire à un bras de rétracteur monté sur la table. Ancrer le rétracteur tubulaire sur le complexe articulaire et confirmer le niveau opératoire par fluoroscopie antéropostérieure et latérale (Figure 5).
  4. Ajuster l’éclairage opératoire ainsi que le grossissement des loupes ou du microscope opératoire afin de visualiser les éléments nerveux (Figure 6).
    REMARQUE : Obtenir des images fluoroscopiques antéropostérieures et latérales de haute qualité afin de minimiser le risque de mauvais positionnement des vis pédiculaires12.

6. Décompression

  1. Réaliser une hémilaminectomie homolatérale et une facetectomie médiale à l’aide d’un foret à grande vitesse et d’un rongeur de Kerrison, selon les besoins, pour la décompression. Commencer au bord inférieur de la lame crâniale et progresser en direction caudale, en enlevant la portion inférieure de la lame crâniale et le tiers médial à la moitié du processus articulaire supérieur, jusqu’à l’exposition du bord latéral de la racine nerveuse traversante et de la paroi pédiculaire médiale, en préservant la pars interarticularis lorsque cela est possible.
    REMARQUE : Préserver autant d’os que possible pour une greffe autologue locale (si une fusion est prévue).
  2. Enlever le ligamentum flavum et la graisse épidurale en travaillant dans le sens de la racine nerveuse traversante. Palper le pédicule à l’aide d’une sonde à extrémité sphérique longue afin de confirmer une squelettisation adéquate.
  3. Rétracter médialement la racine nerveuse traversante à l’aide d’un rétracteur nerveux. Appliquer uniquement une légère rétraction médiale suffisante pour exposer l’espace disque, relâcher le rétracteur de manière intermittente pour permettre la reperfusion neuronale, et éviter toute rétraction prolongée ou forcée afin de minimiser le risque de lésion nerveuse ou durale.
    REMARQUE : Une décompression adéquate est confirmée lorsque les racines nerveuses traversantes et émergentes sont visuellement libres, que le sac thècale est décomprimé et pulsatile, et qu’une sonde à extrémité sphérique peut passer librement dans le foramen.
  4. Placer un cotonoid de 1/2 x 1/2 pouce au niveau crânial de l’espace disque afin de protéger la racine nerveuse émergente.
    REMARQUE : Traiter les petites fuites de liquide céphalorachidien avec une éponge de collagène, de la colle de fibrine et un repos strict en décubitus dorsal12. En cas de compression neuronale controlatérale, effectuer une décompression en repositionnant (« wanding ») le rétracteur tubulaire homolatéral ou en plaçant un second rétracteur tubulaire par l’incision controlatérale.

7. Discectomie et préparation des plaques vertébrales (si une fusion est souhaitée)

  1. Inciser l'anneau au-dessus de l'espace discal postérolatéral exposé selon une annulotomie rectangulaire (en forme de boîte) à l’aide d’un bistouri n°15 à long manche, puis réaliser une discectomie complète à l’aide de curettes pituitaires et de curettes droites et angulées.
    NOTE : En alternative, réaliser l’annulotomie rectangulaire en effectuant une incision initiale dirigée vers le chirurgien, suivie de trois incisions supplémentaires. Choisir la technique d’annulotomie selon les préférences du chirurgien.
  2. Préparer les plateaux vertébraux à l’aide de fraises discales, de curettes et de râpes afin d’ablation du plateau cartilagineux tout en préservant le plateau osseux sous-jacent.
  3. Évaluer la taille de l’espace discal à l’aide d’implants d’essai successifs. Choisir l’implant d’essai qui assure un ajustement précis avec restauration de la hauteur discale et foraminale sans distraction excessive, et confirmer la taille et la position de l’essai en fluoroscopie antéropostérieure et latérale avant de sélectionner l’implant définitif.
    NOTE : La taille appropriée de l’implant d’essai peut être déterminée par le chirurgien en fonction de paramètres tels que la correction souhaitée en plan sagittal et coronal, le contact avec l’anneau apophysaire et la quantité de disque retirée.
  4. Éviter une curettage excessif afin de préserver l’intégrité des plateaux vertébraux et réduire le risque d’enfoncement de la cage.
    NOTE : La préparation des plateaux vertébraux est confirmée par la sensation tactile de l’ablation du tissu cartilagineux, l’objectif étant une saignée ponctuée de l’os sous-chondral tout en conservant un plateau osseux intact en dessous.

8. Fusion intercorpsique et instrumentation

  1. Comblez l’espace discal antérieur avec un mélange d’autogreffe et d’allogreffe afin de favoriser la fusion.
  2. Insérez le cage intercorporel chargé d’autogreffe et d’allogreffe sous contrôle fluoroscopique. Introduisez le cage selon une trajectoire transforaminale oblique, de latéral à médial, en protégeant les racines nerveuses traversantes et émergentes à l’aide d’un protecteur de racine nerveuse, tout en maintenant une vision directe des éléments neurologiques pendant toute la phase de frappe.
  3. Positionnez le cage dans l’espace discal à l’endroit souhaité afin de maximiser la correction dans le plan coronal ou sagittal. Vérifiez le positionnement en antéropostérieur et en latéral par fluoroscopie, en visualisant les repères fluoroscopiques présents sur le cage.
    NOTE : Placer le cage dans le tiers antérieur de l’espace discal facilite la correction lordotique, et un contact avec l’anneau apophysaire est recommandé pour réduire le risque de tassement. Le type de cage est choisi selon les préférences du chirurgien. Un cage expansible peut être utilisé afin d’obtenir une correction plus marquée dans le plan coronal ou sagittal, à condition d’être positionné avec précision dans l’espace discal. Selon l’expérience des auteurs, des cages en titane sont utilisées, bien que d’autres matériaux aient été rapportés.
  4. Placez des vis pédiculaires percutanées ou mini-ouvertes sous contrôle fluoroscopique.
    NOTE : Ce processus peut être choisi par le chirurgien selon ses préférences. Si une navigation est utilisée, le chirurgien peut choisir de percer chaque orifice de vis directement. Ensuite, un sonde pédiculaire est utilisé pour détecter d’éventuelles brèches corticales. En l’absence de brèche, un taraud légèrement sous-calibré (environ 1 mm de moins) peut être inséré. Une fois l’opération terminée et le taraud retiré, le sonde pédiculaire est réinséré pour confirmer l’absence de brèche. Ensuite, la vis finale peut être insérée le long de ce trajet. Si une approche basée sur l’aiguille de Jamshidi est souhaitée, le processus diffère légèrement. Canulez chaque pédicule à l’aide d’une aiguille de Jamshidi au niveau de la jonction entre le processus transverse et le processus articulaire supérieur, en maintenant la pointe de l’aiguille latérale par rapport à la paroi pédiculaire médiale sur la vue antéropostérieure jusqu’à atteindre le corps vertébral postérieur sur la vue latérale, puis passez un fil-guide, taraudez sur le fil, et placez chaque vis canulée sur le fil-guide, en retirant le fil avant le serrage final.
  5. Confirmez l’alignement de l’ensemble et la position du matériel par fluoroscopie antéropostérieure et latérale avant la fermeture.
    CAUTION : Des mesures de sécurité radiologique doivent être appliquées dans tous les cas15. Ces mesures incluent, sans s’y limiter, des tabliers en plomb, des protections thyroïdiennes et des dosimètres de rayonnement. Le personnel, dans la mesure du possible, doit maximiser sa distance par rapport à la source de rayonnement et s’éloigner pendant l’acquisition des images.
    NOTE : Les critères objectifs peropératoires incluent un cage bien positionné traversant l’anneau apophysaire sans atteinte des plateaux vertébraux, une hauteur discale et foraminale restaurée, un sac thécal décompressé et pulsatile avec des racines nerveuses traversantes et émergentes mobiles librement, ainsi que des vis pédiculaires avec des parois pédiculaires médiales et inférieures intactes, confirmées par palpation et, lorsque disponible, par électromyographie déclenchée.

9. Fermeture de la plaie et achèvement

  1. Retirer le rétracteur tubulaire sous visualisation directe et confirmer l'hémostase du trajet musculaire. Irriguer abondamment le trajet avec du sérum physiologique stérile et obtenir l'hémostase par cautérisation bipolaire. Compléter par un agent hémostatique topique si nécessaire.
    REMARQUE : Un drain de plaie peut être mis en place à la discrétion du chirurgien.
  2. Examiner la plaie et confirmer l'hémostase finale. Obtenir des images fluoroscopiques finales peropératoires en antéropostérieur et en latéral afin de documenter la position de l'implant.
  3. Fermer la fascia lombodorsale par des points séparés résorbables (par exemple, polyglycolique 0 ou 2-0).
  4. Fermer la couche sous-cutanée par des points résorbables en surjet inversé et rapprocher les berges cutanées à l’aide d’un point sous-cutané continu résorbable ou d’un adhésif cutané.
  5. Appliquer un pansement stérile.

10. Prise en charge postopératoire

  1. Effectuer un examen neurologique immédiat après l'opération dans l'unité de récupération afin de documenter les fonctions motrices et sensorielles et de les comparer au bilan préopératoire.
  2. Obtenir des radiographies de face et de profil en position debout avant la sortie afin de confirmer la position de l'implant et l'alignement de la prothèse.
  3. Commencer une mobilisation précoce, généralement le jour de l'intervention ou le premier jour postopératoire, avec une rééducation physique et une activité progressive selon la tolérance ; une sortie le jour même est envisageable chez certains patients.

Résultats

La technique W-TLIF respectant les muscles est utilisée comme méthode de routine de fusion lombaire mini-invasive dans l'établissement des auteurs et a été évaluée dans le cadre de deux analyses institutionnelles antérieures approuvées par le comité d'éthique, utilisant la technique décrite ici.

Dans notre expérience avec la W-TLIF, un registre tenu de façon prospective chez 120 patients consécutifs ayant subi une W-TLIF monocentrale sans utilisation de tubulure (2013–2023, suivi minimal d'un an) a révélé une perte sanguine peropératoire estimée variant de 128,7 ± 112,3 mL chez les patients de poids normal à 218,2 ± 203,2 mL chez les patients obèses (p = 0,018) (Tableau 1). Les scores de l'indice de handicap d'Oswestry et du questionnaire Short Form-12 se sont améliorés à un an, avec des améliorations moyennes d'environ 5,9 points (ODI) (p = 0,029) et 3,3 points (SF-12 PCS) (p = 0,011) (Tableau 1)16.

Lorsqu'elle est réalisée avec un rétracteur tubulaire, une série distincte de 87 interventions W-TLIF consécutives a montré une perte sanguine estimée moyenne de 35 mL dans le sous-groupe des patients ambulatoires et de 52 mL dans le sous-groupe des patients hospitalisés. Réalisée en tant que procédure ambulatoire, la durée moyenne de séjour était de 3,7 h pour la technique W-TLIF tubulaire, le congé le jour même étant réalisé en toute sécurité17.

Ces résultats sont conformes à la littérature, selon laquelle la TLIF mini-invasive est associée à une perte sanguine réduite, une consommation moindre d'opioïdes et une durée d'hospitalisation plus courte par rapport à la TLIF ouverte6,8,18, un congé le jour même étant envisageable chez des patients correctement sélectionnés19,20, des taux de fusion comparables à ceux de la TLIF ouverte6,7,21, ainsi qu'une préservation de la musculature paravertébrale qui pourrait réduire la dégénérescence des segments adjacents9,10,22.

figure-results-1
Figure 1 : Positionnement du patient. Le patient est placé en position prone sur une table d'opération radiotransparente. 1 = Reposoir crânien pour position prone ; 2 = bras en position 90/90 avec la main au niveau ou en dessous du coude ; 3 =  table d'opération radiotransparente. Veuillez cliquer ici pour afficher une version agrandie de cette figure.

figure-results-2
Figure 2 : Identification de la ligne médiane et configuration fluoroscopique. 1 = marquage de la ligne médiane à l’aide d’une tige flexible radio-opaque ; 2 = bras en C mobile drapé pour la fluoroscopie peropératoire. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

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Figure 3 : Localisation du niveau et ciblage pour l'incision initiale. 1 = aiguille rachidienne insérée à travers la peau pour atteindre l'espace disqual et le niveau opératoire ; 2 = confirmation de la position de l'aiguille au niveau ciblé sur une image fluoroscopique latérale. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

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Figure 4 : Dilatation tubulaire et accostage du rétracteur. 1 = accostage initial du dilatateur tubulaire suivi d'une dilatation séquentielle ; 2 = bras flexible fixé sur la table tenant le rétracteur tubulaire ; 3 = voie d'abord. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

figure-results-5
Figure 5 : Confirmation fluoroscopique du positionnement du portail. 1 = rétracteur tubulaire positionné au niveau opératoire sur une image fluoroscopique latérale. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

figure-results-6
Figure 6 : Visualisation opératoire. 1 = microscope opératoire drapé positionné pour une visualisation agrandie des éléments nerveux. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Cohorte (institution unique)nApprocheEBL (mL)Durée d'hospitalisationSuiviAmélioration moyenne des PRO à 1 an
Registre de comorbidités120W-TLIF non tubulaire128,7 ± 112,3 (IMC normal) à 218,2 ± 203,2 (obèse) ; p = 0,018Non rapporté≥1 anODI 5,9 (p = 0,029), SF-12 PCS 3,3 (p = 0,011), SF-12 MCS 2,6 (p = 0,089)
Série ambulatoire87W-TLIF tubulaire35 (ambulatoire) à 52 (hospitalisé)3,7 h (ambulatoire)≥3 moisNon rapporté
L'amélioration des PRO correspond à la variation moyenne intra-cohorte entre l'état préopératoire et un an après, évaluée par un test t apparié (p bilatéral). n apparié = 82 pour l'ODI et 112 pour le SF-12 PCS et MCS. Les données continues sont présentées comme moyenne ± écart-type (ET).

Tableau 1 : Résultats institutionnels représentatifs de la W-TLIF avec préservation musculaire.

Discussion

La W-TLIF respectant les muscles permet d'obtenir une décompression lombaire et une fusion intercorporéelle par le plan naturel entre le multifide et le longissimus, minimisant ainsi les lésions para-vertébrales iatrogènes tout en offrant un accès direct au corridor transforaminal3,23.

Étapes critiques

Le succès technique dépend de l'identification précise de l'intervalle multifidus-longissimus par dissection digitale émoussée, du positionnement sur la jonction entre l'apophyse transverse et l'APV, de une décompression transforaminale adéquate confirmée par un sac thécal libre et pulsatile, d'une préparation méticuleuse des plaques vertébrales sans violation de la plaque osseuse, et du positionnement de la cage afin d'optimiser toute déformation coronaire ou sagittale.

Résolution des problèmes

L'exposition à un mauvais niveau est évitée en confirmant l'authenticité des images fluoroscopiques antéropostérieure et latérale avant l'incision. Une durotomie accidentelle est prise en charge par une éponge de collagène, une colle de fibrine et un repos strict en décubitus dorsal12. Une compression nerveuse controlatérale est traitée en « balayant » le rétracteur tubulaire ou par un abord controlatéral2. Chez les patients ayant un IMC élevé ou aux niveaux céphaliques, l'allongement de l'incision et l'ajustement de l'angulation du corridor améliorent l'accès.

Courbe d'apprentissage, sélection des patients et rayonnement

Une courbe d'apprentissage existe, particulièrement pertinente pour les chirurgiens n'ayant pas d'expérience préalable en chirurgie mini-invasive ou en technique tubulaire, et elle est atténuée par une expérience antérieure en TLIF ouverte et une familiarité avec la technique tubulaire17,24. Une sélection appropriée des patients, avec une pathologie localisée à un ou deux niveaux, reste essentielle pour obtenir des résultats reproductibles. Comme pour toutes les fusions mini-invasives guidées par fluoroscopie, l'exposition aux rayonnements est plus élevée qu'en chirurgie ouverte, en particulier pendant la phase d'apprentissage, et nécessite une pratique rigoureuse de la sécurité radiologique15.

Comparaison avec d'autres approches

Par rapport à la TLIF ouverte, la W-TLIF offre une fusion équivalente avec une perte sanguine réduite, moins de douleur postopératoire et un rétablissement plus rapide6,7,21, ainsi que des taux d'infection du site opératoire plus faibles qu'avec la chirurgie ouverte25. Contrairement à la TLIF mini-invasive tubulaire, aux techniques endoscopiques ou latérales d'interposition intercorporéelle, l'abord de Wiltse ne nécessite aucun équipement endoscopique spécialisé et préserve la ligne médiane tout en offrant un bénéfice comparable en termes de préservation musculaire.

Limites

Les données probantes sont rétrospectives, provenant d'un seul établissement, et n'ont pas été recueillies dans le cadre d'une étude prospective sur les résultats. Les taux de fusion et les scores de douleur sur l'échelle analogique visuelle (VAS) n'ont pas été évalués formellement dans ces analyses. La technique présente également des limites dans les situations nécessitant une décompression bilatérale étendue, une exposition multicentrale ou une correction de déformation. Une étude comparative prospective est justifiée.

Conclusion

La W-TLIF respectant les muscles est une technique reproductible et enseignable qui préserve l'intégrité paraspinale tout en assurant une décompression et une fusion efficaces chez des patients correctement sélectionnés.

Déclarations de divulgation

Les auteurs n'ont aucune incompatibilité d'intérêts à déclarer.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Canule à bout sphérique / crochet pour nerfInstrument chirurgical standardN/APalpation du pédicule
Forceps bipolaireInstrument chirurgical standardN/AÉlectrocoagulation bipolaire pour hémostase
Unité de fluoroscopie en CGE HealthcareOEC EliteFluoroscopie peropératoire antéropostérieure/laterale
Sponge au collagèneMatériel chirurgical standardN/ARéparation durale
Compresse de coton, 1/2 x 1/2 poMatériel chirurgical standardN/AProtection de la racine nerveuse
CurettesInstrument chirurgical standardN/APréparation des plaques vertébrales
Rasoirs à disqueInstrument chirurgical standardN/ADiscectomie
Rongeur à double actionInstrument chirurgical standardN/AAblation osseuse
Colle de fibrineMatériel chirurgical standardN/ARéparation durale
Cage intercorporéale (TLIF)Variable (selon les préférences du chirurgien)N/A – varie selon les préférences du chirurgienEn titane ou autre matériau, statique ou expansible
Rongeur de KerrisonInstrument chirurgical standardN/AAblation osseuse
Greffe autologue locale / greffe allogèneMatériel chirurgical standardN/AFusion intercorporéale
Bras flexible METRxMedtronic9560524Bras de rétracteur monté sur table
Kit d'instruments METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlKit d'instruments de chirurgie mini-invasive
Dilatateurs séquentiels METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlDilatation séquentielle des tissus mous
Rétracteur tubulaire METRx (tubes)Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlDroit, 18 / 22 / 26 mm
Fraise chirurgicale haute vitesse Midas Rex MR8Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlHémilaminectomie / facetectomie
Rétracteur de racine nerveuseInstrument chirurgical standardN/ARétraction nerveuse
Microscope opératoire / loupes chirurgicalesÉquipement variable selon l'établissementN/AAmplification
Système de vis pédiculairesOrthofixhttps://orthofix.com/Système de fixation spinale Firebird, percutané / mini-ouvert
Support-tête ProneViewMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Positionnement du crâne en décubitus ventral
Table d'opération radiotransparenteMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Table de Jackson
LimesInstrument chirurgical standardN/APréparation des plaques vertébrales
Rétracteur autoporteur (Weitlaner)Instrument chirurgical standardN/AExposition fasciale
Aiguille rachidienneMatériel chirurgical standardN/ALocalisation du niveau
Système de neuromonitoring SSEPLe système varie selon l'établissementN/APotentiels évoqués somatosensoriels
Pansement stérileMatériel chirurgical standardN/APansemement de la plaie
Stylo de marquage chirurgicalMatériel chirurgical standardN/AMarquage cutané
Fils de sutureMatériel chirurgical standardN/AFermeture fasciale et de la plaie
Implants d'essaiInstrument chirurgical standardN/AMesure de l'espace discale

Références

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