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Article de recherche
Cette étude présente une méta-analyse comparant le drainage biliaire guidé par échographie endoscopique (EUS-BD) et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) dans le traitement de l'obstruction biliaire chez des patients présentant une anatomie gastro-intestinale modifiée.
L'intubation par CPRE est souvent difficile chez les patients présentant une obstruction biliaire et des modifications de la structure gastro-intestinale, comme après une chirurgie en Y de Roux ou une gastrectomie de Billroth II. La BD-ÉUS constitue une méthode alternative. Cette méta-analyse devrait comparer systématiquement l'efficacité et la sécurité de la BD-ÉUS et de la CPRE chez ces patients. Les études ont été extraites de PubMed, Embase, Web of Science et de la Bibliothèque Cochrane entre 2011 et 2026. Ont été incluses les études originales comparant la BD-ÉUS et la CPRE chez des patients ayant une obstruction biliaire et des antécédents de chirurgie de reconstruction gastro-intestinale. Deux chercheurs ont réalisé indépendamment le tri des articles, l'extraction des données et l'évaluation de la qualité. Une méta-analyse a été réalisée à l'aide du logiciel Review Manager. Les principaux critères d'évaluation étaient les taux de succès technique et clinique, les événements indésirables et la durée de la procédure. Au total, 6 études impliquant 572 patients (201 dans le groupe BD-ÉUS et 371 dans le groupe CPRE) ont été incluses dans l'analyse du succès technique. La méta-analyse a montré que le taux de succès technique global était de 90,5 % (182/201) dans le groupe BD-ÉUS et de 70,4 % (261/371) dans le groupe CPRE, avec un odds ratio (OR) de 3,60 (IC 95 % : 2,12–6,13 ; p< 0,00001). En ce qui concerne le succès clinique, l'odds ratio global était de 3,52 (IC 95 % : 2,07–5,98 ; p< 0,00001), démontrant un avantage statistiquement significatif par rapport à la CPRE. En termes de sécurité, aucune différence n'a été observée dans l'incidence globale des événements indésirables entre les deux groupes (25,9 % contre 20,5 % ; OR : 1,54, IC 95 % : 0,97–2,44). Chez les patients présentant une obstruction biliaire et une anatomie gastro-intestinale modifiée chirurgicalement, la BD-ÉUS était associée à des taux de succès technique et clinique globaux plus élevés dans les études observationnelles disponibles, ainsi qu'à une durée de procédure plus courte que la CPRE. Toutefois, les données actuelles restent insuffisantes pour établir une différence définitive concernant l'incidence globale des événements indésirables. La BD-ÉUS représente une modalité de drainage viable et hautement efficace pour cette population difficile, en particulier lorsque la CPRE standard est prévue comme techniquement difficile.
L'obstruction biliaire est une affection obstructive. Sur le plan pathologique, le système biliaire est bloqué1. Les étiologies comprennent les maladies pancréatiques, le cholangiocarcinome, le cancer de la papille, les calculs biliaires, les affections chirurgicales, etc.2. Le changement pathologique fondamental est la stase biliaire et la pression élevée dans les voies biliaires, ce qui entraîne une série de symptômes et de complications3. Des techniques interventionnelles endoscopiques telles que la CPRE-DB et l'ÉUS-DB sont utilisées cliniquement4. La CPRE-DB est la méthode principale de traitement palliatif de l'obstruction biliaire, permettant de soulager les symptômes et d'allonger la durée de survie5. Des problèmes anatomiques peuvent compromettre son succès, notamment lorsque la papille est envahie par le duodénum, ce qui constitue la principale cause d'échec de la CPRE-DB, avec un taux d'échec variant de 0,5 % à 16 %. La pancréatite liée à la procédure est un problème majeur en pratique clinique6,7. Malgré ces limites, la CPRE-DB reste une intervention fondamentale, et de nombreuses méta-analyses ont été menées afin de comparer systématiquement son efficacité thérapeutique à celle d'autres méthodes de drainage, telles que l'ÉUS-DB8,9.
Ces dernières années, le drainage biliaire guidé par échographie endoscopique s'est rapidement imposé dans le traitement de l'obstruction biliaire maligne, ses applications cliniques s'étendant considérablement4,10. L’EUS est un dispositif médical de pointe qui associe les technologies endoscopique et ultrasonore, offrant des avantages remarquables : tout d'abord, il permet un trajet de ponction plus souple, donnant un accès direct aux voies biliaires intra-hépatiques ou extra-hépatiques par l'estomac ou le duodénum proximal, offrant ainsi une voie de drainage fiable pour les patients présentant une invasion duodénale ou des modifications anatomiques postopératoires. Deuxièmement, cette technologie évite les complications liées à la CPRE, notamment en n'exigeant pas l'intubation du canal pancréatique, réduisant ainsi le risque de pancréatite11. De plus, sous guidage échographique en temps réel, le BD-ÉUS peut évaluer les tissus entourant la voie biliaire ainsi que l'infiltration tumorale, fournissant ainsi des informations utiles pour le diagnostic complémentaire et le staging. En outre, cette technique constitue en elle-même une solution clé pour surmonter les impasses cliniques liées à un échec de la CPRE ou à une réobstruction postopératoire, offrant une stratégie pour les parcours thérapeutiques12.
Bien que de nombreuses méta-analyses aient comparé de manière systématique l'EUS-BD et la CPRE pour le drainage biliaire conventionnel12,13,14, les données restent limitées concernant les patients présentant une anatomie gastro-intestinale modifiée chirurgicalement (SAGA). Chez cette population spécifique, la CPRE standard est techniquement difficile et souvent infructueuse en raison de distorsions anatomiques importantes. On suppose que l'EUS-BD, qui contourne intrinsèquement ces obstacles anatomiques par un accès transmural direct, présentera des taux de réussite technique et clinique supérieurs, tout en offrant un profil de sécurité comparable à celui de la CPRE. À la connaissance actuelle, il s'agit de la première revue systématique et méta-analyse spécifiquement conçue pour évaluer l'efficacité comparative et la sécurité de ces deux modalités dans la population SAGA. En fournissant une synthèse rigoureuse des données actuelles, cette étude vise à offrir des perspectives nouvelles et à établir des recommandations fondées sur des preuves pour la prise de décision clinique dans cette population difficile.
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Directives et enregistrement officiel
La rédaction respecte les recommandations de la déclaration PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) ; la liste de vérification PRISMA complétée est fournie dans les Matériaux supplémentaires. Le protocole de l'étude a été enregistré de façon prospective dans PROSPERO (CRD420261297962). Tous les outils ou matériaux utilisés pour cette étude sont répertoriés dans le Tableau des matériaux.
Stratégie de recherche
Trois évaluateurs ont effectué indépendamment la recherche électronique complète en double, couvrant les enregistrements du 1er janvier 2011 au 1er janvier 2026. Cette étude a adopté une stratégie de couverture dans sa recherche, en extrayant systématiquement des bases de données électroniques telles que PubMed, Embase, Web of Science et le Registre Cochrane Central des Essais Contrôlés (CENTRAL). Les études admissibles sont limitées aux études de cohorte observationnelles. Afin de recueillir les preuves les plus récentes, une recherche supplémentaire a été menée à l’aide des mêmes bases de données et de la même stratégie de recherche pour identifier toute nouvelle étude de cohorte observationnelle publiée répondant aux critères d’inclusion.
Critères d'inclusion
La revue systématique a utilisé des termes de recherche tels que : « obstruction biliaire », « jaunisse obstructive », « ERCP », « EUS » et « échographie endoscopique ». « anatomie chirurgicalement modifiée », « calculs du cholédoque » et « reconstruction du tube digestif ». Les chaînes de recherche booléennes détaillées et la syntaxe propres à chaque base de données sont indiquées dans les tableaux supplémentaires 1 à 4. Aucune restriction linguistique n’a été appliquée, mais la recherche a été limitée aux 15 dernières années, du 1er janvier 2011 au 1er janvier 2026. Concernant les patients, les critères d’inclusion étaient les suivants : les patients éligibles devaient avoir plus de 20 ans15 ; une EUS-BD (incluant toute approche échoguidée transmurale ou transpapillaire) ou une ERCP (incluant la technique standard et l’ERCP assistée par entéroscope à ballonnet) avait été réalisée pour traiter leur obstruction biliaire ; et ils présentaient des antécédents de chirurgie du tube digestif supérieur avec reconstruction en Y de Roux ou en Billroth II16. Ont été exclus : les revues techniques ou narratives, les études non comparatives, les cas cliniques, ainsi que les études portant sur des obstructions d’autres organes. Les références des articles identifiés après la recherche initiale ont également été examinées manuellement.
Extraction des données
Deux évaluateurs (Yu, Liu) ont extrait indépendamment les caractéristiques détaillées des essais dans le Tableau 1, en enregistrant rigoureusement : les techniques spécifiques d’EUS-BD et d’ERCP, l’anatomie chirurgicale sous-jacente, les indications bénignes versus malignes, les définitions propres à chaque étude du succès technique et clinique (y compris les seuils de réduction de la bilirubinémie et les moments d’évaluation), ainsi que le niveau d’expertise des opérateurs ou des institutions. Les données analysées comprennent le succès technique, le succès clinique, la cholangite, la pancréatite, les événements indésirables, l’occlusion de la prothèse, la durée de survie, la durée de la procédure, la durée d’hospitalisation, la dysfonction de la prothèse et la migration de la prothèse. Pour les études de cohorte observationnelles comportant plus de deux groupes ou utilisant des plans factoriels permettant des comparaisons multiples, seules les informations et données pertinentes par rapport à la question de recherche, telles que rapportées dans les publications originales, ont été extraites de manière sélective. Si une méta-analyse indiquait l’inclusion de données non publiées obtenues directement auprès des auteurs originaux, ces données ont été extraites à partir de leurs graphiques en forêt, et les rapports originaux des essais ont été croisés pour vérifier leur admissibilité selon les critères d’inclusion. Les données confirmées comme pertinentes pour nos critères de jugement d’intérêt ont ensuite été intégrées aux données extraites des publications primaires des essais pour l’analyse.
Définitions
Dans cette méta-analyse, la BD-ÉUS a été évaluée comme une catégorie interventionnelle globale. Les approches procédurales spécifiques incluses dans la BD-ÉUS comprenaient la hépaticogastrostomie guidée par échographie endoscopique (ÉUS-HGS), la cholédochodénostomie guidée par échographie endoscopique (ÉUS-CDS), l'intervention antérograde guidée par échographie endoscopique (ÉUS-AG) et la technique du rendez-vous guidée par échographie endoscopique (ÉUS-RV). Aux fins de l'analyse statistique principale, les données de résultats provenant de toutes ces modalités spécifiques de BD-ÉUS ont été regroupées de manière exhaustive en une seule cohorte expérimentale, comparée au groupe témoin de la CPRE. Le succès technique a été déterminé selon le critère suivant : le positionnement planifié d'un stent métallique ou l'extraction des calculs a été réalisé avec succès par échographie endoscopique ou par CPRE. Alors que le succès clinique était principalement défini par une diminution de la bilirubine totale sérique à moins de la moitié de la valeur initiale dans un délai de 1 à 4 semaines15,17,18,19, les définitions spécifiques utilisées par chaque étude initiale ont été retenues. Ces légères variations selon les études dans la définition du succès clinique (par exemple, différences dans le délai d'évaluation ou l'inclusion de la résolution des symptômes cliniques) ont été soigneusement documentées lors de l'extraction des données.
Tous les événements indésirables survenus dans les 14 jours suivant l'intervention ont été définis comme des événements indésirables globaux, incluant les événements liés à la procédure (saignement, perforation incluant biliaire ou duodénale, pancréatite aiguë, fuite biliaire) ; les événements infectieux (cholangite, cholécystite, abcès hépatique, bactériémie/sepsis) ; les événements liés à la prothèse (occlusion précoce de la prothèse, migration [intrapéritonéale ou intraluminale], mauvaise position, réobstruction tardive due à la croissance tumorale) ; les événements systémiques (complications cardiopulmonaires liées à la sédation, allergie au produit de contraste) ; ainsi que d'autres événements rares (hématome hépatique sous-capsulaire, pneumopéritoine, lésion de la veine porte, fil-guide sectionné resté en place, décès lié à la procédure)17,19. La réobstruction biliaire (RBO) a été définie comme un état caractérisé par une présentation symptomatique et une dilatation du tractus biliaire confirmée radiologiquement15. Le temps de procédure a été défini comme l'intervalle entre l'insertion de l'endoscope et le positionnement de la prothèse17,19.
Évaluation de la qualité
Deux évaluateurs indépendants (Yu et Liu) ont évalué de manière méthodique la qualité méthodologique des études observationnelles incluses en utilisant l'échelle Newcastle-Ottawa (NOS). Cet outil validé évalue les études selon trois domaines : la sélection des groupes étudiés, la comparabilité des groupes et la détermination du résultat d'intérêt. Les études obtenant un score de 7 à 9 points ont été considérées comme étant de haute qualité méthodologique (faible risque de biais), celles de 4 à 6 points comme de qualité modérée, et celles de 0 à 3 points comme de faible qualité. Toutes les divergences entre les évaluateurs ont été résolues par consensus ou par consultation avec un troisième évaluateur (Zhang).
Analyse statistique
Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel Review Manager (RevMan), version 5.4 (The Cochrane Collaboration, Londres, Royaume-Uni). Les données dichotomiques ont été analysées à l'aide des rapports de cotes (OR) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Un modèle à effets fixes a été principalement utilisé pour la synthèse des données. Bien qu'un modèle à effets aléatoires soit généralement recommandé en cas d'hétérogénéité importante (I2 > 50 %), le nombre limité d'études incluses dans notre analyse (n = 6) pourrait entraîner une estimation imprécise de la variance entre les études (τ2). Par conséquent, l'approche à effets fixes a été principalement conservée afin d'éviter qu'un poids disproportionné ne soit attribué aux essais de petite taille, mais un modèle à effets aléatoires a été réalisé comme analyse de sensibilité pré-spécifiée afin d'évaluer la stabilité des estimations regroupées en présence d'hétérogénéité clinique. L'évaluation du biais de publication par inspection du graphique en entonnoir et par tests statistiques formels a été envisagée initialement. Toutefois, conformément aux recommandations du manuel Cochrane, cette analyse n'a pas été effectuée car le nombre d'études incluses (n = 6) était insuffisant (moins de 10) pour produire des résultats suffisamment puissants et fiables.
Des estimations d'effet propres à chaque étude ont d'abord été calculées. Pour les résultats dichotomiques, cela a été exprimé sous forme d'un rapport de cotes (OR) avec un intervalle de confiance à 95 %, calculé selon la méthode de Mantel-Haenszel. Pour les résultats continus, la différence moyenne (MD) avec un intervalle de confiance à 95 % a été obtenue à l'aide de la méthode de la variance inverse. Ensuite, les proportions agrégées des résultats pour chaque groupe d'intervention ont été estimées par la méthode de la variance inverse et de la transformation logit. L'hétérogénéité a été évaluée à l'aide du test Q de Cochran et de la statistique I2. Afin d'explorer les sources potentielles d'une hétérogénéité importante, des analyses en sous-groupes ont été prévues selon différentes approches ou types de reconstruction gastro-intestinale par EUS-BD. De plus, des analyses de sensibilité ont été réalisées en omettant successivement chaque étude individuelle afin d'évaluer la stabilité et la fiabilité des résultats agrégés.
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Les auteurs n'ont rien à divulguer.
Les auteurs remercient sincèrement le Collège de technologie médicale, le Collège de médecine fondamentale et le Deuxième hôpital de l'Université médicale de Hebei pour leur soutien administratif et technique, ainsi que pour avoir fourni les installations de recherche essentielles et l'environnement clinique qui ont permis cette étude.
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| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Bibliothèque Cochrane | Wiley | URL : https://www.cochranelibrary.com ; Base de données consultée jusqu'au 1er janvier 2026 | Recherche bibliographique |
| Embase | Elsevier | URL : https://www.embase.com ; Base de données consultée jusqu'au 1er janvier 2026 | Recherche bibliographique |
| EndNote | Clarivate | URL : https://endnote.com ; Version 21 | Gestion des références et des bibliographies |
| PROSPERO | Centre for Reviews and Dissemination, Université de York | URL : https://www.crd.york.ac.uk/prospero ; Identifiant : CRD420261297962 | Enregistrement de protocole |
| PubMed | Bibliothèque nationale de médecine des États-Unis | URL : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ; Base de données consultée jusqu'au 1er janvier 2026 | Recherche bibliographique |
| Review Manager (RevMan) | Collaboration Cochrane | URL : https://revman.cochrane.org ; Version 5.4 | Méta-analyse et graphique en forêt |
| Web of Science | Clarivate | URL : https://www.webofscience.com ; Base de données consultée jusqu'au 1er janvier 2026 | Recherche bibliographique |
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