Cette étude présente une méta-analyse comparant le drainage biliaire guidé par échographie endoscopique (EUS-BD) et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) dans le traitement de l'obstruction biliaire chez des patients présentant une anatomie gastro-intestinale modifiée.
Article de recherche
Drainage biliaire guidé par écho-endoscopie en cas d'anatomie gastro-intestinale modifiée : une revue systématique et une méta-analyse
Dans cet article
Résumé
Résumé
L'intubation par CPRE est souvent difficile chez les patients présentant une obstruction biliaire et des modifications de la structure gastro-intestinale, comme après une chirurgie en Y de Roux ou une gastrectomie de Billroth II. La BD-ÉUS constitue une méthode alternative. Cette méta-analyse devrait comparer systématiquement l'efficacité et la sécurité de la BD-ÉUS et de la CPRE chez ces patients. Les études ont été extraites de PubMed, Embase, Web of Science et de la Bibliothèque Cochrane entre 2011 et 2026. Ont été incluses les études originales comparant la BD-ÉUS et la CPRE chez des patients ayant une obstruction biliaire et des antécédents de chirurgie de reconstruction gastro-intestinale. Deux chercheurs ont réalisé indépendamment le tri des articles, l'extraction des données et l'évaluation de la qualité. Une méta-analyse a été réalisée à l'aide du logiciel Review Manager. Les principaux critères d'évaluation étaient les taux de succès technique et clinique, les événements indésirables et la durée de la procédure. Au total, 6 études impliquant 572 patients (201 dans le groupe BD-ÉUS et 371 dans le groupe CPRE) ont été incluses dans l'analyse du succès technique. La méta-analyse a montré que le taux de succès technique global était de 90,5 % (182/201) dans le groupe BD-ÉUS et de 70,4 % (261/371) dans le groupe CPRE, avec un odds ratio (OR) de 3,60 (IC 95 % : 2,12–6,13 ; p< 0,00001). En ce qui concerne le succès clinique, l'odds ratio global était de 3,52 (IC 95 % : 2,07–5,98 ; p< 0,00001), démontrant un avantage statistiquement significatif par rapport à la CPRE. En termes de sécurité, aucune différence n'a été observée dans l'incidence globale des événements indésirables entre les deux groupes (25,9 % contre 20,5 % ; OR : 1,54, IC 95 % : 0,97–2,44). Chez les patients présentant une obstruction biliaire et une anatomie gastro-intestinale modifiée chirurgicalement, la BD-ÉUS était associée à des taux de succès technique et clinique globaux plus élevés dans les études observationnelles disponibles, ainsi qu'à une durée de procédure plus courte que la CPRE. Toutefois, les données actuelles restent insuffisantes pour établir une différence définitive concernant l'incidence globale des événements indésirables. La BD-ÉUS représente une modalité de drainage viable et hautement efficace pour cette population difficile, en particulier lorsque la CPRE standard est prévue comme techniquement difficile.
Introduction
L'obstruction biliaire est une affection obstructive. Sur le plan pathologique, le système biliaire est bloqué1. Les étiologies comprennent les maladies pancréatiques, le cholangiocarcinome, le cancer de la papille, les calculs biliaires, les affections chirurgicales, etc.2. Le changement pathologique fondamental est la stase biliaire et la pression élevée dans les voies biliaires, ce qui entraîne une série de symptômes et de complications3. Des techniques interventionnelles endoscopiques telles que la CPRE-DB et l'ÉUS-DB sont utilisées cliniquement4. La CPRE-DB est la méthode principale de traitement palliatif de l'obstruction biliaire, permettant de soulager les symptômes et d'allonger la durée de survie5. Des problèmes anatomiques peuvent compromettre son succès, notamment lorsque la papille est envahie par le duodénum, ce qui constitue la principale cause d'échec de la CPRE-DB, avec un taux d'échec variant de 0,5 % à 16 %. La pancréatite liée à la procédure est un problème majeur en pratique clinique6,7. Malgré ces limites, la CPRE-DB reste une intervention fondamentale, et de nombreuses méta-analyses ont été menées afin de comparer systématiquement son efficacité thérapeutique à celle d'autres méthodes de drainage, telles que l'ÉUS-DB8,9.
Ces dernières années, le drainage biliaire guidé par échographie endoscopique s'est rapidement imposé dans le traitement de l'obstruction biliaire maligne, ses applications cliniques s'étendant considérablement4,10. L’EUS est un dispositif médical de pointe qui associe les technologies endoscopique et ultrasonore, offrant des avantages remarquables : tout d'abord, il permet un trajet de ponction plus souple, donnant un accès direct aux voies biliaires intra-hépatiques ou extra-hépatiques par l'estomac ou le duodénum proximal, offrant ainsi une voie de drainage fiable pour les patients présentant une invasion duodénale ou des modifications anatomiques postopératoires. Deuxièmement, cette technologie évite les complications liées à la CPRE, notamment en n'exigeant pas l'intubation du canal pancréatique, réduisant ainsi le risque de pancréatite11. De plus, sous guidage échographique en temps réel, le BD-ÉUS peut évaluer les tissus entourant la voie biliaire ainsi que l'infiltration tumorale, fournissant ainsi des informations utiles pour le diagnostic complémentaire et le staging. En outre, cette technique constitue en elle-même une solution clé pour surmonter les impasses cliniques liées à un échec de la CPRE ou à une réobstruction postopératoire, offrant une stratégie pour les parcours thérapeutiques12.
Bien que de nombreuses méta-analyses aient comparé de manière systématique l'EUS-BD et la CPRE pour le drainage biliaire conventionnel12,13,14, les données restent limitées concernant les patients présentant une anatomie gastro-intestinale modifiée chirurgicalement (SAGA). Chez cette population spécifique, la CPRE standard est techniquement difficile et souvent infructueuse en raison de distorsions anatomiques importantes. On suppose que l'EUS-BD, qui contourne intrinsèquement ces obstacles anatomiques par un accès transmural direct, présentera des taux de réussite technique et clinique supérieurs, tout en offrant un profil de sécurité comparable à celui de la CPRE. À la connaissance actuelle, il s'agit de la première revue systématique et méta-analyse spécifiquement conçue pour évaluer l'efficacité comparative et la sécurité de ces deux modalités dans la population SAGA. En fournissant une synthèse rigoureuse des données actuelles, cette étude vise à offrir des perspectives nouvelles et à établir des recommandations fondées sur des preuves pour la prise de décision clinique dans cette population difficile.
Protocole
Directives et enregistrement officiel
La rédaction respecte les recommandations de la déclaration PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) ; la liste de vérification PRISMA complétée est fournie dans les Matériaux supplémentaires. Le protocole de l'étude a été enregistré de façon prospective dans PROSPERO (CRD420261297962). Tous les outils ou matériaux utilisés pour cette étude sont répertoriés dans le Tableau des matériaux.
Stratégie de recherche
Trois évaluateurs ont effectué indépendamment la recherche électronique complète en double, couvrant les enregistrements du 1er janvier 2011 au 1er janvier 2026. Cette étude a adopté une stratégie de couverture dans sa recherche, en extrayant systématiquement des bases de données électroniques telles que PubMed, Embase, Web of Science et le Registre Cochrane Central des Essais Contrôlés (CENTRAL). Les études admissibles sont limitées aux études de cohorte observationnelles. Afin de recueillir les preuves les plus récentes, une recherche supplémentaire a été menée à l’aide des mêmes bases de données et de la même stratégie de recherche pour identifier toute nouvelle étude de cohorte observationnelle publiée répondant aux critères d’inclusion.
Critères d'inclusion
La revue systématique a utilisé des termes de recherche tels que : « obstruction biliaire », « jaunisse obstructive », « ERCP », « EUS » et « échographie endoscopique ». « anatomie chirurgicalement modifiée », « calculs du cholédoque » et « reconstruction du tube digestif ». Les chaînes de recherche booléennes détaillées et la syntaxe propres à chaque base de données sont indiquées dans les tableaux supplémentaires 1 à 4. Aucune restriction linguistique n’a été appliquée, mais la recherche a été limitée aux 15 dernières années, du 1er janvier 2011 au 1er janvier 2026. Concernant les patients, les critères d’inclusion étaient les suivants : les patients éligibles devaient avoir plus de 20 ans15 ; une EUS-BD (incluant toute approche échoguidée transmurale ou transpapillaire) ou une ERCP (incluant la technique standard et l’ERCP assistée par entéroscope à ballonnet) avait été réalisée pour traiter leur obstruction biliaire ; et ils présentaient des antécédents de chirurgie du tube digestif supérieur avec reconstruction en Y de Roux ou en Billroth II16. Ont été exclus : les revues techniques ou narratives, les études non comparatives, les cas cliniques, ainsi que les études portant sur des obstructions d’autres organes. Les références des articles identifiés après la recherche initiale ont également été examinées manuellement.
Extraction des données
Deux évaluateurs (Yu, Liu) ont extrait indépendamment les caractéristiques détaillées des essais dans le Tableau 1, en enregistrant rigoureusement : les techniques spécifiques d’EUS-BD et d’ERCP, l’anatomie chirurgicale sous-jacente, les indications bénignes versus malignes, les définitions propres à chaque étude du succès technique et clinique (y compris les seuils de réduction de la bilirubinémie et les moments d’évaluation), ainsi que le niveau d’expertise des opérateurs ou des institutions. Les données analysées comprennent le succès technique, le succès clinique, la cholangite, la pancréatite, les événements indésirables, l’occlusion de la prothèse, la durée de survie, la durée de la procédure, la durée d’hospitalisation, la dysfonction de la prothèse et la migration de la prothèse. Pour les études de cohorte observationnelles comportant plus de deux groupes ou utilisant des plans factoriels permettant des comparaisons multiples, seules les informations et données pertinentes par rapport à la question de recherche, telles que rapportées dans les publications originales, ont été extraites de manière sélective. Si une méta-analyse indiquait l’inclusion de données non publiées obtenues directement auprès des auteurs originaux, ces données ont été extraites à partir de leurs graphiques en forêt, et les rapports originaux des essais ont été croisés pour vérifier leur admissibilité selon les critères d’inclusion. Les données confirmées comme pertinentes pour nos critères de jugement d’intérêt ont ensuite été intégrées aux données extraites des publications primaires des essais pour l’analyse.
Définitions
Dans cette méta-analyse, la BD-ÉUS a été évaluée comme une catégorie interventionnelle globale. Les approches procédurales spécifiques incluses dans la BD-ÉUS comprenaient la hépaticogastrostomie guidée par échographie endoscopique (ÉUS-HGS), la cholédochodénostomie guidée par échographie endoscopique (ÉUS-CDS), l'intervention antérograde guidée par échographie endoscopique (ÉUS-AG) et la technique du rendez-vous guidée par échographie endoscopique (ÉUS-RV). Aux fins de l'analyse statistique principale, les données de résultats provenant de toutes ces modalités spécifiques de BD-ÉUS ont été regroupées de manière exhaustive en une seule cohorte expérimentale, comparée au groupe témoin de la CPRE. Le succès technique a été déterminé selon le critère suivant : le positionnement planifié d'un stent métallique ou l'extraction des calculs a été réalisé avec succès par échographie endoscopique ou par CPRE. Alors que le succès clinique était principalement défini par une diminution de la bilirubine totale sérique à moins de la moitié de la valeur initiale dans un délai de 1 à 4 semaines15,17,18,19, les définitions spécifiques utilisées par chaque étude initiale ont été retenues. Ces légères variations selon les études dans la définition du succès clinique (par exemple, différences dans le délai d'évaluation ou l'inclusion de la résolution des symptômes cliniques) ont été soigneusement documentées lors de l'extraction des données.
Tous les événements indésirables survenus dans les 14 jours suivant l'intervention ont été définis comme des événements indésirables globaux, incluant les événements liés à la procédure (saignement, perforation incluant biliaire ou duodénale, pancréatite aiguë, fuite biliaire) ; les événements infectieux (cholangite, cholécystite, abcès hépatique, bactériémie/sepsis) ; les événements liés à la prothèse (occlusion précoce de la prothèse, migration [intrapéritonéale ou intraluminale], mauvaise position, réobstruction tardive due à la croissance tumorale) ; les événements systémiques (complications cardiopulmonaires liées à la sédation, allergie au produit de contraste) ; ainsi que d'autres événements rares (hématome hépatique sous-capsulaire, pneumopéritoine, lésion de la veine porte, fil-guide sectionné resté en place, décès lié à la procédure)17,19. La réobstruction biliaire (RBO) a été définie comme un état caractérisé par une présentation symptomatique et une dilatation du tractus biliaire confirmée radiologiquement15. Le temps de procédure a été défini comme l'intervalle entre l'insertion de l'endoscope et le positionnement de la prothèse17,19.
Évaluation de la qualité
Deux évaluateurs indépendants (Yu et Liu) ont évalué de manière méthodique la qualité méthodologique des études observationnelles incluses en utilisant l'échelle Newcastle-Ottawa (NOS). Cet outil validé évalue les études selon trois domaines : la sélection des groupes étudiés, la comparabilité des groupes et la détermination du résultat d'intérêt. Les études obtenant un score de 7 à 9 points ont été considérées comme étant de haute qualité méthodologique (faible risque de biais), celles de 4 à 6 points comme de qualité modérée, et celles de 0 à 3 points comme de faible qualité. Toutes les divergences entre les évaluateurs ont été résolues par consensus ou par consultation avec un troisième évaluateur (Zhang).
Analyse statistique
Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel Review Manager (RevMan), version 5.4 (The Cochrane Collaboration, Londres, Royaume-Uni). Les données dichotomiques ont été analysées à l'aide des rapports de cotes (OR) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Un modèle à effets fixes a été principalement utilisé pour la synthèse des données. Bien qu'un modèle à effets aléatoires soit généralement recommandé en cas d'hétérogénéité importante (I2 > 50 %), le nombre limité d'études incluses dans notre analyse (n = 6) pourrait entraîner une estimation imprécise de la variance entre les études (τ2). Par conséquent, l'approche à effets fixes a été principalement conservée afin d'éviter qu'un poids disproportionné ne soit attribué aux essais de petite taille, mais un modèle à effets aléatoires a été réalisé comme analyse de sensibilité pré-spécifiée afin d'évaluer la stabilité des estimations regroupées en présence d'hétérogénéité clinique. L'évaluation du biais de publication par inspection du graphique en entonnoir et par tests statistiques formels a été envisagée initialement. Toutefois, conformément aux recommandations du manuel Cochrane, cette analyse n'a pas été effectuée car le nombre d'études incluses (n = 6) était insuffisant (moins de 10) pour produire des résultats suffisamment puissants et fiables.
Des estimations d'effet propres à chaque étude ont d'abord été calculées. Pour les résultats dichotomiques, cela a été exprimé sous forme d'un rapport de cotes (OR) avec un intervalle de confiance à 95 %, calculé selon la méthode de Mantel-Haenszel. Pour les résultats continus, la différence moyenne (MD) avec un intervalle de confiance à 95 % a été obtenue à l'aide de la méthode de la variance inverse. Ensuite, les proportions agrégées des résultats pour chaque groupe d'intervention ont été estimées par la méthode de la variance inverse et de la transformation logit. L'hétérogénéité a été évaluée à l'aide du test Q de Cochran et de la statistique I2. Afin d'explorer les sources potentielles d'une hétérogénéité importante, des analyses en sous-groupes ont été prévues selon différentes approches ou types de reconstruction gastro-intestinale par EUS-BD. De plus, des analyses de sensibilité ont été réalisées en omettant successivement chaque étude individuelle afin d'évaluer la stabilité et la fiabilité des résultats agrégés.
Résultats
Sélection des études et caractéristiques des essais
Un total de 528 références ont été initialement identifiées grâce à la recherche systématique16,17,18,19,20,21. Après suppression de 37 doublons, 491 références ont fait l'objet d'un examen des titres et résumés, conduisant à l'exclusion de 234 études. Une évaluation en texte intégral a été réalisée sur les 257 articles restants, parmi lesquels 251 ont été exclus, laissant exactement 6 études qui ont finalement satisfait aux critères d'inclusion. Un total de 578 patients provenant des six études incluses ont été initialement identifiés (EUS-BD : 203 ; CPRE : 375)15,16,17,18,19,20. Il est important de noter que les variations des effectifs dans les analyses spécifiques des résultats (par exemple, 572 patients évalués pour le succès technique, 443 pour le succès clinique) reflètent des données manquantes dans les études primaires d'origine, et non une exclusion sélective des patients dans l'analyse groupée. Tous les patients inclus dans les études provenaient exclusivement d'Asie de l'Est. Les étiologies de l'obstruction biliaire dans les études incluses comprenaient un ensemble hétérogène de pathologies malignes et bénignes. Bien que les maladies malignes — principalement les cancers du pancréas, de l'estomac, de la vésicule biliaire et des voies biliaires — constituent la majorité des cas, des affections bénignes telles que les lithiases du cholédoque ont également été évaluées15,16,17,18,19,20. Le diamètre du cholédoque variait de 8 mm à 14 mm dans les deux groupes15,16,19. Les types de chirurgie de reconstruction gastro-intestinale comprennent les suivants : gastro-jéjunostomie de type Billroth II, reconstruction en Y de Roux, pancréaticoduodénectomie, cholédochojéjunostomie et gastrojéjunostomie.
Évaluation de la qualité des études incluses
La qualité méthodologique des six études de cohorte rétrospectives incluses était globalement élevée, avec des scores NOS compris entre 6 et 9 (Tableau 2). Plus précisément, toutes les études ont démontré une identification robuste de l'exposition et des résultats, bien qu'une certaine variabilité ait été observée dans le domaine de la comparabilité en raison de différences inhérentes aux reconstructions anatomiques de base entre les cohortes. Aucune étude n'a été exclue sur la base de l'évaluation de qualité, mais les nuances méthodologiques identifiées ont été strictement prises en compte lors de l'interprétation des estimations regroupées.
Résultats principaux
Résultats liés au succès
Réussite technique
Six études comparant le succès technique de la DPB-EUS (182/201, 90,5 %) et de la CPRE (261/371, 70,4 %) ont été regroupées pour une analyse de l'ampleur de l'effet à l'aide d'un modèle à effets fixes15,16,17,18,19,20. Le rapport de cotes (OR) était de 3,60, avec un intervalle de confiance à 95 % (IC) de (2,12 ; 6,13). Le test d'effet global a donné Z = 4,73, p < 0,00001. Ces résultats indiquent un taux de succès technique significativement plus élevé pour la DPB-EUS par rapport à la CPRE, avec une différence de risque absolu de 20,1 % (Figure 1A). Concernant l'hétérogénéité importante observée dans le succès technique (I2 = 75 %), une analyse de sensibilité en laissant de côté une étude à la fois et une analyse selon un modèle à effets aléatoires ont été réalisées. La signification statistique, l'ampleur de l'effet et les intervalles de confiance sont restés robustes selon le modèle à effets aléatoires, indiquant que les résultats sont stables malgré les variations sous-jacentes liées à la reconstruction anatomique, à l'étiologie de la maladie et aux techniques procédurales spécifiques. Une évaluation qualitative suggère que cette hétérogénéité est principalement due à des variations cliniques et méthodologiques plutôt qu'à des anomalies statistiques. Plus précisément, les essais inclus couvraient différents types de reconstruction gastro-intestinale (par exemple, Roux-en-Y versus Billroth II) et utilisaient diverses approches de DPB-EUS (par exemple, hépaticogastrostomie versus cholédochoduodénostomie). En outre, les taux de succès disparates rapportés dans certaines études (par exemple, Xu 2022) pourraient refléter la courbe d'apprentissage institutionnelle associée aux techniques avancées d'EUS dans des variantes anatomiques extrêmement complexes.
Réussite clinique
Cinq études ont rapporté un succès clinique (443 patients). Le rapport de cotes (RC) était de 3,52, avec un intervalle de confiance à 95 % (IC) de (2,07, 5,98). Le test de l'effet global a donné Z = 4,66, p < 0,00001. Le taux de succès clinique de la BD-ÉUS est supérieur à celui de la CPRE (Figure 1B). Par rapport au groupe BD-ÉUS (25,9 %, 52/201), le groupe BD-CPRE présentait une incidence plus faible d'événements indésirables (20,5 %, 76/371), comme rapporté dans six études15,16,17,18,19,20. Il n'y a pas de différence concernant les événements indésirables entre la BD-ÉUS et la CPRE. (RC, 1,54 ; IC à 95 %, 0,97–2,44) (Figure 2A).
Pancréatite post-procédure
Quatre études ont signalé une pancréatite post-procédure (437 patients). Le drainage biliaire avec EUS n'a pas entraîné de différence en matière de pancréatite post-procédure par rapport à la CPRE-BD (OR, 0,55 ; IC 95 %, 0,17-1,74 ; p, 0,73, Z = 1,02) (Figure 2B).
Pneumopathie d'aspiration
En ce qui concerne l'incidence de la pneumonie d'aspiration, les deux études ont révélé une différence entre les deux groupes : aucun cas n'a été observé dans le groupe EUS-BD, tandis que deux cas ont été enregistrés dans le groupe ERCP. Le risque de pneumonie d'aspiration ne différait pas de façon significative entre les groupes (OR, 0,66 ; IC 95 %, 0,07-6,44 ; P, 0,72 ; Z = 0,36) (Figure 2C).
Perforation intestinale
Trois études ont évalué la perforation intestinale (361 patients). Le rapport de cotes (RC) était de 0,51, avec un intervalle de confiance à 95 % (IC) de (0,09 ; 3,10). Le test de l'effet global a donné Z = 0,73, p = 0,47. D'après ces résultats d'analyse, aucune différence significative n'existe entre la DVB-EUS et la CPRE (Figure 2D).
Paramètres liés au temps - durée de la procédure
Une analyse regroupée de deux études17,19 a démontré une durée totale de procédure significativement plus courte pour la BD par EUS par rapport à l'alternative, avec une réduction moyenne de 37,95 min (IC à 95 %, -39,97 à -35,93 ; Z = 36,82). Toutefois, ce résultat nécessitait une interprétation extrêmement prudente, car la réduction regroupée était essentiellement déterminée par un seul jeu de données qui représentait environ 98 % du poids statistique. Compte tenu des variations méthodologiques dans la définition de la durée de la procédure, ces résultats ont été considérés comme fragiles et ne pouvaient pas être généralisés à l’ensemble des procédures de BD par EUS et de CPRE (Figure 3A).
Autres résultats
Saignement
Il y avait une tendance à une réduction du risque de saignement avec la DVB-EUS, bien que cette différence n'ait pas atteint une signification statistique (OR 3,77 ; IC 95 % 0,44-32,13, Z 1,21, p 0,23) (Figure 3B). Quatre études ont rapporté les taux de RBO pour les groupes DVB-EUS et DVB-CPRE. Aucune différence significative n'a été observée entre les groupes (OR 0,89, IC 95 % 0,53-1,49, Z = 0,45, p 0,65) (Figure 3C).
DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :
Les données brutes soutenant les conclusions de cette revue systématique et méta-analyse, y compris les fiches d'extraction de données complètes et les fichiers d'analyse statistique, ont été déposées dans le dépôt public Zenodo et sont librement accessibles à l'adresse https://zenodo.org/records/21455497.
Figure 1 : Graphiques en forêt comparant les taux de réussite entre la BD par EUS et la CPRE. (A) Succès technique. (B) Succès clinique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Graphiques en forêt comparant les résultats liés à la sécurité entre l'EUS-BD et l'ERCP. (A) Événements indésirables globaux. (B) Pancréatite post-procédure. (C) Pneumonie par aspiration. (D) Perforation intestinale. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Graphiques en forêt comparant les résultats cliniques liés au temps et d'autres résultats cliniques entre la DVB-EUS et la CPRE. (A) Durée de la procédure. (B) Saignement. (C) Obstruction biliaire récidivante (OBR). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Illustrations schématiques des modifications de l'anatomie gastro-intestinale et des difficultés techniques lors de la CPRE. La figure a été conçue et dessinée entièrement par les auteurs à l’aide d’Adobe Illustrator. Les configurations anatomiques et les scénarios procéduraux ont été élaborés à partir de l’expérience clinique directe des auteurs ainsi que des procédures chirurgicales et endoscopiques standards couramment réalisées par notre équipe. Les structures anatomiques, les positions de l’endoscope, les trajets des instruments et les difficultés techniques ont été dessinés manuellement sous forme de graphiques vectoriels. Les illustrations ont ensuite été assemblées, légendées et exportées au format PDF à l’aide d’Adobe Illustrator. Aucun problème de droit d’auteur n’est impliqué. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
| Auteur, Année | Pays / Conception | Expérience de l'opérateur / du centre* | Patients (CPRE / EUS) | Indication (Bénin / Malin) | Anatomie modifiée chirurgicalement | Technique spécifique de CPRE | Technique spécifique de drainage biliaire écho-endoscopique | Définition du succès technique* | Définition du succès clinique* |
| Itonaga 2025 | Japon / Multicentrique | Centres tertiaires à fort volume | 98 (54 / 44) | Exclusivement malin | Roux-en-Y, Billroth II, cholédoque jéjunostomie, gastro jéjunostomie | BE-ERCP | HGS, HGS+AG, AG, HJS | Mise en place réussie du stent/du drain | >Réduction de 50 % de la bilirubine dans les 14 jours |
| Iwashita 2023 | Japon / Multicentrique | Endoscopistes expérimentés | 119 (96 / 23) | Exclusivement bénin (calculs biliaires) | Roux-en-Y, Billroth II, cholédoque jéjunostomie | BE-ERCP | AG | Réussite de l'élimination des calculs | Résolution des symptômes & cholangite |
| Xu 2022 | Chine / Centre unique | Centre à haut volume | 43 (17 / 26) | Exclusivement malin | Roux-en-Y, Billroth II, hépatique jéjunostomie | Standard/BE-ERCP | EUS-CP mixte (non entièrement spécifié) | Pose réussie d'un stent à travers une sténose | >Réduction de 50 % de la bilirubine en deux semaines |
| Khashab 2016 | Multinationale / Multicentrique | Centres internationaux d'experts | 98 (49 / 49) | Mixte (bénin 63 / malin 35) | Roux-en-Y, Billroth II, Pancréatico duodénectomie (présumée) | BE-CPRE | HGS, AGS, RV, HJS, HDS | Accès réussi et pose de stent | >Réduction de 50 % de la bilirubine après 2 semaines |
| Hakuta 2024 | Japon / Centre unique | Endoscopistes expérimentés | 150 (118 / 32) | Exclusivement malin | Pancréatico duodénectomie, gastrectomie, résection des voies biliaires principales | BE-ERCP | HGS, HJS | Pose réussie d'un stent | >Réduction de 50 % de la bilirubine dans un délai de 14 à 28 jours |
| Shibuki 2025 | Japon / Centre unique | Centre tertiaire expérimenté | 70 (41 / 29) | Exclusivement malin | Roux-en-Y, Billroth II, Pancréatico duodénectomie | SBE-CPRE | HGS | Mise en place réussie d'un stent métallique/plastique | >Réduction de 50 % de la bilirubine en 2 à 4 semaines |
Tableau 1 : Caractéristiques de base et détails des procédures des études incluses. Ce tableau résume les interventions spécifiques, la démographie des patients, l'anatomie chirurgicalement modifiée sous-jacente, ainsi que les définitions précises du succès technique et clinique appliquées dans les essais inclus. Abréviations : ERCP = cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ; EUS-BD = drainage biliaire guidé par échographie endoscopique ; BE-ERCP = ERCP assisté par entéroscope à ballonnet ; SBE-ERCP = ERCP assisté par entéroscope à simple ballonnet ; HGS = hépaticogastrostomie ; AG = intervention antérograde ; HJS = hépaticojéjunostomie ; RV = rendezvous ; HDS = hépaticoduodénostomie.
| Étude | Sélection (0–4) | Comparabilité (0–2) | Résultat (0–3) | Note totale |
| Hakuta 2024 | 3 | 2 | 3 | 8 |
| Itonaga 2025 | 4 | 1 | 3 | 8 |
| Iwashita 2023 | 3 | 2 | 2 | 7 |
| Khashab 2016 | 4 | 2 | 3 | 9 |
| Shibuki 2025 | 3 | 1 | 3 | 7 |
| Xu 2022 | 3 | 1 | 2 | 6 |
Tableau 2 : Évaluation de la qualité des études observationnelles incluses à l’aide de l’échelle Newcastle-Ottawa (NOS). Les études ayant obtenu entre 7 et 9 points ont été considérées comme présentant une qualité méthodologique élevée, indiquant un faible risque de biais, tandis que les scores de 4 à 6 indiquaient une qualité modérée.
Tableau supplémentaire 1 : base de données PubMed. Stratégie de recherche détaillée et termes utilisés pour la base de données PubMed, incluant des combinaisons de descripteurs MeSH (Medical Subject Headings) et de mots-clés en texte libre.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Tableau supplémentaire 2 : Web of Science. Stratégie de recherche détaillée et termes utilisés pour la base de données Web of Science, décrivant les opérateurs booléens spécifiques et les chaînes de recherche.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Tableau supplémentaire 3 : Embase. Stratégie de recherche détaillée et termes utilisés pour la base de données Embase, décrivant les opérateurs booléens spécifiques et les chaînes de recherche.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Tableau supplémentaire 4 : Bibliothèque Cochrane. Stratégie de recherche détaillée et termes utilisés pour la base de données de la Bibliothèque Cochrane, précisant les opérateurs booléens et les chaînes de recherche spécifiques.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Tableau supplémentaire 5 : Échelle Newcastle Ottawa. Évaluation détaillée du risque de biais à l’aide de l’échelle Newcastle-Ottawa (NOS) pour les études de cohorte.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Fichier supplémentaire 1 : Liste de contrôle. La liste de contrôle PRISMA mise à jour pour la présente étude. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Discussion
Dans cette revue systématique et méta-analyse de 6 études de cohorte observationnelles impliquant plus de 578 patients, les taux de réussite, les profils de sécurité et les résultats liés au temps entre la BD par EUS et la BD par CPRE ont été comparés dans le cas d'une obstruction des voies biliaires chez des patients présentant une anatomie gastro-intestinale modifiée. Les analyses regroupées ont révélé les résultats clés suivants : 1) la BD par EUS a démontré des taux de réussite technique et clinique significativement plus élevés, ainsi qu'une durée d'intervention plus courte, par rapport à la CPRE ; 2) bien que la BD par EUS ait montré une tendance numériquement plus élevée en ce qui concerne l'incidence des événements indésirables (25,9 %) par rapport à la CPRE (20,5 %), cette différence n'a pas atteint la signification statistique (OR 1,54 ; IC 95 % : 0,97–2,44 ; p = 0,07).
L'EUS-BD était associée à un taux de réussite significativement plus élevé par rapport à la CPRE. Les explications possibles de cette observation incluent les suivantes : premièrement, la réussite de la CPRE dépend fortement de la capacité à atteindre et à canuler avec succès la papille duodénale ou une anastomose bilio-entérique par une approche endoscopique rétrograde21,22. Lorsque la structure anatomique du tube digestif est modifiée, comme après une reconstruction en Y de Roux ou une gastrectomie de Billroth II, la présence de boucles longues, d'angles aigus, etc., rend difficile l'accès du site cible par l'endoscope. En revanche, l'EUS-BD utilise la technique de "ponction transmurale" pour pénétrer dans les voies biliaires intra- ou extra-hépatiques à partir de l'estomac ou du bulbe duodénal23,24. Cette méthode contourne les difficultés de navigation dues aux variations anatomiques. Cette stratégie d'"éviter les obstacles" pourrait partiellement expliquer le taux de réussite technique plus élevé de l'EUS-BD dans cette méta-analyse ; par ailleurs, le traitement par CPRE dans de tels cas nécessite souvent l'aide de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique22. Même si le site cible est atteint, l'intubation peut échouer en raison d'un mauvais angle ou d'un manque de soutien. Au contraire, l'EUS-BD utilise des aiguilles et des cathéters spéciaux ainsi que l'échographie endoscopique pour choisir de nouvelles voies d'abord, rendant l'objectif technique plus clair et plus ciblé.
Le succès technique — spécifiquement, un positionnement correct du tube — est intrinsèquement lié au succès clinique. La DP-EUS est associée à une probabilité plus élevée de succès technique, ce qui constitue un mécanisme hypothétique de son efficacité clinique correspondante. De plus, le trajet de drainage créé par la DP-EUS — particulièrement dans le cas de l'hépatogastrostomie — peut être plus court et plus direct. Cela peut rendre le drainage biliaire plus physiologique ou plus efficace, permettant ainsi une diminution plus rapide des taux de bilirubine23,24,25. En outre, dans certains cas, le stent métallique placé sous guidage échographique endoscopique peut s'ajuster mieux à la paroi du canal, assurant un ancrage plus stable et réduisant le risque d'une dysfonction précoce du drainage26.
Lors des procédures d’EUS, on évite la navigation prolongée et incertaine à travers une anatomie intestinale complexe. Ce processus de navigation est généralement l’étape la plus longue dans l’ERCP assisté par entéroscope. Une fois que le canal biliaire cible est localisé par échographie, les étapes de ponction et de pose de stent sont relativement standardisées et rapides25. Il convient de noter que la plupart des études incluses proviennent de centres expérimentés11,12,13,14,15,16. Dans ces contextes, l’EUS-BD est déjà une procédure bien maîtrisée. En revanche, les cas d’ERCP difficiles peuvent nécessiter plusieurs tentatives de canulation ou des changements d’instruments, ce qui peut augmenter considérablement la durée de la procédure22. Une analyse a montré que l’ERCP était associé à un taux global d’événements indésirables plus faible et à un risque réduit de saignement par rapport à l’ERCP-BD, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative. Cela pourrait être dû au hasard statistique : premièrement, la taille globale de l’échantillon était faible ; deuxièmement, les études variaient largement, ce qui les rendait difficiles à comparer directement. En mettant de côté le caractère aléatoire statistique, ce résultat pourrait découler des profils de risque fondamentalement différents des deux techniques, en raison de leurs différences procédurales essentielles pour assurer le drainage biliaire.
Du point de vue clinique, le profil spécifique d'événements indésirables associé à la DPE-EUS est probablement lié à une combinaison de ses principes techniques, des critères de sélection des patients et du niveau de maîtrise de la procédure. La DPE-EUS est une technique de drainage de type "création de voie" qui permet la décompression en établissant une fistule non physiologique par ponction directe23. Son spectre de risques couvre principalement des complications telles que la fuite biliaire, le saignement de ponction et les problèmes liés au stent, qui diffèrent des caractéristiques de risque associées à la CPRE24,25. Par exemple, des événements indésirables tels que la perforation pancréatique et intestinale sont fréquemment associés au caractère "d'exploration du trajet" de la CPRE standard26,27. La DPE-EUS est utilisée chez des patients présentant un risque "extrêmement élevé", chez qui un échec de la CPRE est prévu ou qui présentent des structures anatomiques particulièrement complexes25. Ce groupe de patients comporte intrinsèquement un risque de base plus élevé de complications26,27. De plus, en tant que technique avancée encore en cours d'optimisation, la sécurité de la DPE-EUS dépend fortement de l'expérience de l'opérateur, et la courbe d'apprentissage peut également contribuer à une part des événements indésirables28. Par conséquent, cette tendance illustre comment la DPE-EUS, tout en obtenant des taux de réussite technique plus élevés pour traiter des obstructions "inaccessibles", y parvient au prix d'un profil de risque spécifique.
Dans l'ensemble, les étapes "à haut risque" des deux techniques appartiennent à des catégories différentes. Toutefois, dans les études incluses dans cette analyse, des mesures pertinentes ont été prises — telles que l'utilisation de stents recouverts en EUS-BD et le positionnement prophylactique de stents dans le canal pancréatique en CPRE — afin de maintenir leurs principaux risques respectifs à des niveaux également faibles, ce qui pourrait expliquer l'absence de différence statistiquement significative dans l'incidence globale. Les saignements liés à la CPRE-BD résultent principalement d'une sphinctérotomie thérapeutique ou d'une dilatation. Il s'agit d'une intervention active et invasive, dont les saignements constituent l'une des complications principales et fréquentes26,27. En revanche, le risque de saignement associé à l'EUS-BD est principalement lié à une lésion vasculaire le long du trajet de ponction. Sous guidage échographique en temps réel, l'opérateur peut sélectionner activement et éviter les vaisseaux importants sur le trajet de ponction, réduisant ainsi préventivement le risque de saignement24. Par conséquent, les saignements en EUS-BD représentent davantage un risque potentiel pouvant être prévenu par une technique rigoureuse, plutôt qu'un résultat inévitable de la procédure elle-même.
Il est essentiel de reconnaître que les études incluses présentent une convergence de scénarios cliniques distincts, notamment un mélange d'obstructions malignes et d'étiologies bénignes (par exemple, lithiase hépatique). Cette distinction revêt une importance fondamentale : l'infiltration tumorale aggrave souvent la distorsion anatomique et augmente la fragilité tissulaire, ce qui peut, de manière intrinsèque, fausser les profils de complications et les taux de réussite par rapport aux affections lithiasiques bénignes. Il est crucial de reconnaître que l'effet groupé dans cette analyse représente une comparaison de stratégies procédurales hétérogènes, plutôt qu'une comparaison directe entre deux interventions uniformément standardisées. Les groupes expérimental et témoin englobent des techniques fondamentalement différentes, qui ne partagent pas d'indications identiques, ni de critères techniques ou de profils d'événements indésirables similaires. En outre, les interventions EUS-BD analysées impliquaient diverses techniques spécifiques, notamment l'hépaticogastrostomie (HGS), la cholédochoduodénostomie (CDS) et les approches antérogrades. Chaque modalité comporte un ratio risque-bénéfice unique : par exemple, l'HGS pourrait présenter intrinsèquement un profil de risque différent en matière de migration de stent ou de fuite biliaire par rapport à l'élimination antérograde des calculs. Étant donné que les études incluses regroupent des obstructions biliaires malignes et des affections bénignes (par exemple, lithiase hépatique), qui diffèrent fondamentalement par leurs objectifs thérapeutiques, leurs critères techniques, le risque d'obstruction récidivante et la survie attendue, ce mélange d'étiologies constitue une limitation majeure qui restreint fortement l'applicabilité clinique des estimations groupées. Par conséquent, les résultats ne doivent pas être interprétés comme une préférence thérapeutique généralisée pour tous les patients présentant une anatomie modifiée chirurgicalement ; au contraire, le choix de la stratégie de drainage doit être soigneusement individualisé en fonction de l'étiologie sous-jacente.
Cette étude suggère que, chez les patients présentant une obstruction biliaire et une anatomie digestive modifiée chirurgicalement, les avantages observés de la BD-ÉUS en termes de taux de réussite technique et clinique pourraient améliorer la probabilité de succès lors de la première tentative de traitement29. Sur le plan clinique, cela pourrait signifier une réduction du besoin de procédures répétées, de multiples séances d'anesthésie et de retards thérapeutiques auxquels les patients seraient autrement confrontés après des tentatives infructueuses de CPRE. Chez les patients présentant une obstruction maligne, cette voie de drainage biliaire relativement plus directe et plus rapide pourrait créer des conditions plus favorables pour une thérapie anti-tumorale ultérieure30. De plus, la courte durée d'opération de la BD-ÉUS peut améliorer le flux de travail et réduire le risque peropératoire pour les patients31.
Des études ont montré que, chez les patients présentant des structures anatomiques complexes, la stratégie thérapeutique pourrait privilégier la BD-ÉUS par rapport à la simple CPRE, favorisant ainsi une prise en charge individualisée et adaptée à l’anatomie. D’un point de vue clinique pratique, la BD-ÉUS constitue une stratégie de drainage efficace et très prometteuse chez les patients ayant un antécédent clair de reconstruction gastro-intestinale. À notre connaissance, il s’agit de la première méta-analyse comparant le drainage biliaire par échographie endoscopique (BD-ÉUS) et le drainage biliaire par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (BD-CPRE) en cas d’obstruction biliaire après une modification chirurgicale de l’anatomie gastro-intestinale. Les méta-analyses antérieures reposaient exclusivement sur des données observationnelles et n’avaient pas évalué spécifiquement l’impact des modifications anatomiques sur l’efficacité clinique et la sécurité de la BD-ÉUS. De plus, des complications telles que la pneumonie d’aspiration et la perforation intestinale n’avaient pas été évaluées dans les comparaisons antérieures.
La présente méta-analyse comporte plusieurs limites. Premièrement, les stratégies de recherche complémentaires ont pu présenter une sensibilité sous-optimale ; l'inclusion involontaire de filtres restrictifs dans certaines bases de données aurait pu exclure des études comparatives non randomisées pertinentes. Deuxièmement, bien que la qualité méthodologique globale des études incluses était acceptable selon l'évaluation NOS, leur conception observationnelle rétrospective inhérente introduit un risque inévitable de biais de sélection et de confusion non mesurée. Les facteurs de confusion résiduels importants incluent le choix de l'EUS-BD suite à des difficultés prévues ou antérieures lors de la CPRE, des disparités dans l'expertise institutionnelle, des différences marquées dans l'anatomie de base et des variations dans les stents utilisés. Des évaluations détaillées du risque de biais soutenant les jugements individuels de la NOS ont été fournies dans le Tableau supplémentaire 5 afin de répondre à cette préoccupation. Cette limitation impose que les conclusions concernant la supériorité de l'EUS-BD soient interprétées avec la prudence requise, car l'absence de randomisation pourrait exagérer les tailles d'effet observées. En outre, l'absence de définitions normalisées du succès clinique dans les études primaires — avec de légères variations dans la réduction bilirubinémie requise et les délais d'évaluation — pourrait introduire un biais informationnel et contribuer à l'hétérogénéité observée dans les estimations regroupées. De plus, le nombre d'études incluses est faible, avec seulement 572 cas, ce qui pourrait réduire la puissance statistique et empêcher la détection de différences subtiles dans les résultats, tels que la pancréatite postopératoire ou l'obstruction biliaire récidivante. Par conséquent, une certaine prudence est nécessaire lors de l'interprétation des résultats qui ne présentent pas de signification statistique. Deuxièmement, le nombre limité d'études incluses a restreint la possibilité de mener des analyses quantitatives rigoureuses de sous-groupes et de sensibilité. En conséquence, malgré une hétérogénéité substantielle du succès technique (I2 = 75 %), il a été nécessaire de rapporter les estimations du modèle à effets fixes afin d'éviter des pondérations erratiques de la variance entre les études. Ainsi, les résultats regroupés de cette étude doivent être considérés comme une estimation moyenne de l'effet à travers différents scénarios cliniques. Leur applicabilité à des situations cliniques spécifiques nécessite un jugement attentif fondé sur les facteurs propres à chaque patient. Enfin, cette méta-analyse n'a inclus aucune étude contrôlée randomisée (ECR). Elle a plutôt synthétisé les données probantes actuellement disponibles provenant d'études de cohorte observationnelles, fournissant ainsi des données préliminaires importantes pour éclairer les décisions thérapeutiques.
Étant donné l'absence d'essais contrôlés randomisés dans ce domaine, des recherches futures utilisant des protocoles d'étude de niveau supérieur seront essentielles pour confirmer et affiner les résultats actuels. Enfin, la taille restreinte de l'échantillon a limité intrinsèquement la possibilité de réaliser des analyses quantitatives rigoureuses par sous-groupes. Par conséquent, il n'a pas été possible de stratifier statistiquement les résultats cliniques et les profils de complications selon l'étiologie de l'obstruction (maligne versus bénigne) ou selon l'approche technique spécifique (par exemple, hépaticogastrostomie versus interventions antérogrades). Des études prospectives multicentriques futures, incluant des cohortes plus importantes, sont indispensables pour permettre ces évaluations critiques par sous-groupes. En conclusion, bien que cette méta-analyse suggère que la BD-EUS offre des taux de succès technique et clinique supérieurs à ceux de la CPRE chez les patients présentant une anatomie chirurgicalement modifiée, cette conclusion doit être interprétée avec prudence en raison du nombre limité d'études, de l'hétérogénéité importante et du caractère exclusivement observationnel des données actuelles. Ces résultats attendent une validation par de futurs essais contrôlés randomisés bien conçus.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n'ont rien à divulguer.
Remerciements
Les auteurs remercient sincèrement le Collège de technologie médicale, le Collège de médecine fondamentale et le Deuxième hôpital de l'Université médicale de Hebei pour leur soutien administratif et technique, ainsi que pour avoir fourni les installations de recherche essentielles et l'environnement clinique qui ont permis cette étude.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Bibliothèque Cochrane | Wiley | URL : https://www.cochranelibrary.com ; Base de données consultée jusqu'au 1er janvier 2026 | Recherche bibliographique |
| Embase | Elsevier | URL : https://www.embase.com ; Base de données consultée jusqu'au 1er janvier 2026 | Recherche bibliographique |
| EndNote | Clarivate | URL : https://endnote.com ; Version 21 | Gestion des références et des bibliographies |
| PROSPERO | Centre for Reviews and Dissemination, Université de York | URL : https://www.crd.york.ac.uk/prospero ; Identifiant : CRD420261297962 | Enregistrement de protocole |
| PubMed | Bibliothèque nationale de médecine des États-Unis | URL : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ; Base de données consultée jusqu'au 1er janvier 2026 | Recherche bibliographique |
| Review Manager (RevMan) | Collaboration Cochrane | URL : https://revman.cochrane.org ; Version 5.4 | Méta-analyse et graphique en forêt |
| Web of Science | Clarivate | URL : https://www.webofscience.com ; Base de données consultée jusqu'au 1er janvier 2026 | Recherche bibliographique |
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