Cet essai randomisé a comparé une analgésie multimodale épargnant les opioïdes à une analgésie opioïde conventionnelle chez 130 patients subissant une gastrectomie radicale laparoscopique. La récupération gastro-intestinale, les mesures de la motilité par IRM cinématographique, les résultats relatifs à la douleur et la consommation d'opioïdes ont été comparés entre les groupes.
Article de recherche
Analgésie d'épargne opioïde après gastrectomie laparoscopique : résultats cliniques exploratoires et évaluation de la motilité de l'intestin grêle par IRM cinématographique
Dans cet article
Résumé
Résumé
Cet essai contrôlé randomisé prospectif a comparé une analgésie multimodale épargnant les opioïdes à une analgésie conventionnelle à base d'opioïdes chez 130 patients subissant une gastrectomie radicale par cœlioscopie, avec 65 patients répartis dans chaque groupe. La motilité gastro-intestinale a été évaluée par imagerie par résonance magnétique cinématographique (cine-IRM) à 24, 48 et 72 heures après la chirurgie. Un iléus postopératoire (IPO) s'est produit chez 6/65 patients (9,2 %) dans le groupe épargnant les opioïdes et chez 17/65 (26,2 %) dans le groupe conventionnel. La comparaison entre les groupes a donné une valeur p bilatérale de Fisher exacte de 0,0201, un risque relatif non ajusté de 0,35 (IC 95 %, 0,15–0,84) et une différence de risque de −16,9 points de pourcentage. La fréquence des contractions, l'amplitude des contractions et les scores de motilité mesurés par imagerie par résonance magnétique cinématographique (cine-IRM) étaient plus élevés dans le groupe épargnant les opioïdes lors des évaluations postopératoires. Le groupe épargnant les opioïdes présentait également une exposition moindre aux opioïdes, des scores de douleur plus faibles et des délais de récupération gastro-intestinale plus courts. Ces résultats appuient l'utilisation d'une analgésie multimodale épargnant les opioïdes comme stratégie périopératoire après une gastrectomie par cœlioscopie et démontrent la valeur potentielle de la cine-IRM pour l'évaluation dynamique de la motilité gastro-intestinale postopératoire.
Introduction
L'iléus postopératoire (POI) décrit une récupération gastro-intestinale altérée après une chirurgie, mais sa définition opérationnelle et la fenêtre d'évaluation varient selon les études1,2. Le stress chirurgical, l'inflammation, les voies autonomes et les médicaments périopératoires contribuent à sa physiopathologie multifactorielle3,4. L'activation des récepteurs opioïdes µ périphériques peut supprimer la propulsion intestinale, ce qui justifie une réduction de l'exposition aux opioïdes tout en maintenant une analgésie adéquate. Un diagnostic clinique doit néanmoins être distingué des jalons individuels de récupération et des mesures d'imagerie du transit intestinal.
La récupération améliorée après gastrectomie intègre l'analgésie avec la nutrition, la mobilisation et d'autres mesures périopératoires5. Un essai randomisé évaluant un parcours multimodal après gastrectomie distale totalement laparoscopique a signalé une récupération fonctionnelle plus rapide, bien que la contribution de chaque composant n'ait pas pu être dissociée6. Dans diverses spécialités chirurgicales, la cohorte prospective TASMAN n'a pas trouvé de satisfaction accrue concernant le soulagement de la douleur associé à la prescription d'opioïdes au moment du congé ; la conception observationnelle limite les inférences causales7. Une revue en urologie appuie également des approches multimodales spécifiques à la procédure8. L'économie d'opioïdes ne doit pas être assimilée à une élimination obligatoire des opioïdes. L'essai POFA sur une anesthésie intraopératoire sans opioïdes basée sur la dexmédétomidine a été interrompu en raison d'épisodes de bradycardie sévère et n'a pas démontré d'avantage en termes de récupération gastro-intestinale9. Une revue systématique a révélé une diminution des nausées et vomissements postopératoires avec une anesthésie sans opioïdes, mais aucun bénéfice analgésique cliniquement significatif, et une incertitude quant à la sécurité10.
Des essais randomisés spécifiques à la gastrectomie ont évalué l'analgesie du plan transversus de l'abdomen par cathéter sous-costal, les blocs sous-costaux unidose et les blocs interprocessus transverses11,12,13. Ces techniques diffèrent selon leurs cibles anatomiques et leurs schémas d'administration ; les blocs de la paroi abdominale ciblent principalement la douleur somatique et constituent un élément de l'analgesie multimodale14. Des jalons cliniques tels que le passage de gaz et la reprise de l'alimentation orale fournissent des indicateurs pratiques de la récupération, mais ne quantifient pas directement le mouvement de la paroi intestinale. L'IRM cinématographique permet une évaluation dynamique sans recours au rayonnement ionisant. Des études antérieures ont décrit des mesures quantitatives de l'intestin grêle, des méthodes d'enregistrement du mouvement, la variabilité entre observateurs et l'imagerie postopératoire de l'intestin grêle15,16,17,18, ce qui soutient une utilisation accrue de cette technique pour l'évaluation de la motilité gastro-intestinale postopératoire.
Cet essai a comparé une analgésie multimodale épargnant les opioïdes à une analgésie par opioïdes conventionnelle après une gastrectomie radicale par cœlioscopie. L'objectif principal était de comparer l'incidence déclarée de l'iléus postopératoire (POI). Les objectifs secondaires consistaient à comparer les mesures de la motilité par IRM cinématographique en série, la douleur, la consommation d'opioïdes et la récupération clinique. Les résultats d'imagerie ont été considérés comme des mesures complémentaires de la récupération gastro-intestinale plutôt que comme un test diagnostique validé pour l'iléus postopératoire.
Protocole
Le protocole de l'étude a été approuvé par le Comité d'éthique de la recherche clinique de l'hôpital affilié à l'Université médicale du Guangdong (numéro d'approbation : PJKT2025-316 ; date d'approbation : 10 décembre 2023). Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants avant la réalisation des procédures d'étude. Après obtention de l'approbation éthique, les patients programmés pour une gastrectomie radicale laparoscopique élective ont été sélectionnés selon les critères d'éligibilité entre décembre 2023 et décembre 2025.
Conception de l'étude
Une comparaison randomisée parallèle à deux groupes de l'analgésie multimodale épargnant les opioïdes et de l'analgésie opioïdienne conventionnelle a été réalisée chez des patients subissant une gastrectomie radicale laparoscopique. Le planning de l'étude est présenté dans la Figure 1, et les critères d'éligibilité, l'attribution, les procédures de traitement et le suivi sont documentés dans la Figure 2.
La motilité gastro-intestinale a été évaluée à 24, 48 et 72 h après la chirurgie. La récupération clinique et les résultats analgésiques ont été enregistrés aux moments prédéfinis d'évaluation. Figure 1 résume les composantes de l'intervention et le calendrier des évaluations.
Participants et taille de l'échantillon
Les critères d'inclusion étaient un âge compris entre 18 et 75 ans, un statut physique I à III selon la Société américaine d'anesthésiologie (ASA), un diagnostic histologique de cancer gastrique sans métastase à distance, une gastrectomie radicale prévue par cœlioscopie, la capacité de donner un consentement éclairé et l'aptitude à subir une imagerie par résonance magnétique (IRM).
Les critères d'exclusion énoncés ont été appliqués, notamment une obstruction intestinale ou une chirurgie intestinale antérieure, des contre-indications à l'IRM, une utilisation prolongée ou une dépendance aux opioïdes, une insuffisance hépatique ou rénale sévère (classe C de Child–Pugh ou clairance de la créatinine <30 mL/min), une maladie cardiaque ou pulmonaire sévère, des troubles psychiatriques empêchant la participation, l'impossibilité de suivre les visites de suivi ou de subir l'IRM, ainsi que la grossesse ou l'allaitement.
La taille prévue de l'échantillon a été déterminée avant le début de l'étude, en fonction de la différence attendue concernant le critère de jugement principal entre les deux groupes. Le logiciel PASS (version 15, NCSS, LLC, USA) a été utilisé pour l'estimation initiale de la taille de l'échantillon. Toutefois, les paramètres initiaux, les hypothèses et les estimations de l'ampleur de l'effet utilisés pour ce calcul n'étaient pas disponibles pour une vérification indépendante. Par conséquent, l'objectif final de recrutement a été fixé à 130 participants, avec 65 participants répartis dans chaque groupe. Tous les participants randomisés ont été inclus dans l'analyse en intention de traiter.
Randomisation et masquage
Un statisticien indépendant a généré la séquence d'affectation aléatoire, et les attributions de groupe ont été placées dans des enveloppes opaques scellées. Les enveloppes ont été ouvertes après confirmation de l'éligibilité et achèvement des procédures d'inscription. Étant donné que les interventions analgésiques impliquaient des voies d'administration différentes, les anesthésistes et chirurgiens responsables de la prise en charge périopératoire n'ont pas été tenus à l'écart de l'affectation aux groupes. Les évaluateurs des résultats, les lecteurs des IRM ciné, et les analystes des données ont été tenus à l'écart de l'affectation aux groupes. Les évaluations des résultats ont été effectuées par du personnel qui n'a pas participé à l'affectation au traitement.
Anesthésie et analgésie
Le groupe conventionnel a reçu une analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (AIVCP) contenant du sufentanil (2 µg/mL) selon le protocole institutionnel d’analgésie postopératoire. Les paramètres de l’AIVCP étaient les suivants : débit de perfusion de fond de 2 mL/h, dose de bolus de 2 mL, intervalle de verrouillage de 15 min et une limite de dose maximale de 20 mL sur 4 h. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (parecoxib 40 mg par voie intraveineuse toutes les 12 h) ont été administrés comme analgésiques de secours lorsque les critères prédéfinis étaient atteints.
Le groupe bénéficiant de l'effet épargne-opioïde a reçu des blocs bilatéraux du plan transverse de l'abdomen et des blocs du fourreau du droit de l'abdomen, guidés par échographie, à l'aide de ropivacaïne 0,2 % (20 mL par côté pour le bloc du plan transverse de l'abdomen et 10 mL par côté pour le bloc du fourreau du droit de l'abdomen ; dose totale de 120 mg), associée à de la dexaméthasone (5 mg). La analgésie postopératoire comprenait une perfusion continue d'une solution analgésique multimodale (par exemple, lidocaïne à 1 mg/kg/h et/ou d'autres composants standards établis par l'établissement) à 2 mL/h, du dexmédétomidine par voie intraveineuse (une dose de charge de 0,5 µg/kg suivie d'une perfusion à 0,2 µg/kg/h pendant 24 h) et du paracétamol par voie intraveineuse (1 g toutes les 8 h).
Acquisition et analyse par IRM cinématographique
Une IRM cinématographique a été réalisée sur un appareil d'imagerie à 3,0 T à 24, 48 et 72 h après la chirurgie. Une séquence équilibrée en état stationnaire libre de type précession en régime permanent en deux dimensions a été utilisée avec un temps de répétition de 3,4 ms, un temps d'écho de 1,2 ms, un angle de bascule de 75°, une épaisseur de coupe de 8 à 10 mm, une matrice de 256 x 256, un champ de vision de 400 à 450 mm et une résolution temporelle de 0,3 s/image. Trois acquisitions de 30 s ont été obtenues avec une synchronisation respiratoire. Les patients ont été à jeun pendant 6 h avant chaque examen d'IRM cinématographique et ont reçu une préparation orale de distension intestinale composée d'une solution de polyéthylène glycol à 1 L (formulation macrogol 4000) environ 60 min avant l'acquisition des images.
Deux lecteurs indépendants, aveugles à l'affectation aux groupes, ont utilisé un logiciel d'analyse semi-automatisé d'IRM ciné (logiciel interne basé sur MATLAB, version R2023a) pour analyser des segments représentatifs du jéjunum et de l'iléon. Pour chaque patient, des segments jéjunaux représentatifs et des segments iléaux représentatifs ont été analysés, chaque segment mesurant environ 5 cm de longueur. Les segments jéjunaux et iléaux ont été sélectionnés en fonction d'une visualisation claire de la paroi intestinale, d'une distension luminaire adéquate et de l'absence d'artéfacts de mouvement sévères ou de boucles intestinales superposées. Les segments représentatifs ont été définis comme des segments intestinaux continûment visualisés tout au long de la période d'acquisition d'IRM ciné et présentant une activité péristaltique suffisante pour une évaluation quantitative. Les mesures comprenaient la fréquence des contractions, l'amplitude des contractions et le degré de motilité. Le degré de motilité a été attribué à l'aide d'une échelle ordinale à trois niveaux : 1, absence de péristaltisme ; 2, péristaltisme faible ; et 3, péristaltisme normal. La fréquence des contractions a été calculée comme le nombre de contractions intestinales visibles divisé par la durée d'observation, et exprimée en contractions par minute. L'amplitude des contractions a été calculée comme la variation maximale du diamètre intestinal entre les états contracté et relâché pendant l'acquisition d'IRM ciné, et exprimée en millimètres. Les mesures des deux lecteurs ont été moyennées pour l'analyse.
Résultats et prise en charge postopératoire
L’IPO a été désignée comme critère de jugement principal et a été évaluée durant les 7 premiers jours postopératoires. Deux cliniciens indépendants, aveuglés à l’attribution du traitement, ont diagnostiqué l’IPO sur la base d’un retard cliniquement significatif de la récupération gastro-intestinale, caractérisé par un ou plusieurs des éléments suivants : intolérance persistante à l’alimentation orale ; nausées ou vomissements nécessitant une intervention clinique ; récupération insuffisante de la fonction intestinale ; ou toute autre dysfonction gastro-intestinale cliniquement significative nécessitant une prise en charge supplémentaire. Le score I-FEED a été utilisé comme mesure normalisée de la fonction gastro-intestinale postopératoire, les scores de 0 à 2 indiquant une fonction gastro-intestinale normale, ceux de 3 à 5 une intolérance gastro-intestinale postopératoire, et ceux ≥6 une dysfonction gastro-intestinale postopératoire. Le score I-FEED n’a pas été utilisé comme seuil diagnostique unique pour l’IPO19.
Les évaluateurs des résultats ont été formés et tenus à l'écart des informations concernant l'affectation aux groupes. Les évaluations de la douleur et de la qualité de récupération ont été recueillies par entretien, et les examens IRM ciné ont été interprétés par des lecteurs masqués. La prise en charge postopératoire comprenait une surveillance clinique de routine, une analgésie, un traitement antiémétique, un soutien nutritionnel, la gestion des fluides et des électrolytes, ainsi que l'escalade des soins en cas d'indication clinique. Une analgésie de secours était administrée en cas de douleur postopératoire insuffisamment contrôlée malgré le régime analgésique attribué. Un traitement antiémétique de secours était administré en cas de nausée ou de vomissement cliniquement significatif nécessitant une prise en charge. L'échelle numérique de douleur (NRS) était évaluée à des moments prédéfinis après l'opération, et la qualité de récupération postopératoire était évaluée à l'aide de l'échelle Quality of Recovery-15 (QoR-15)20,21,22.
Analyse statistique
Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SPSS version 26.0. Les variables continues ont été évaluées quant à leurs caractéristiques de distribution et résumées par la moyenne ± l'écart type ou la médiane (écart interquartile), selon le cas. Les comparaisons entre groupes ont utilisé des tests t pour échantillons indépendants ou des tests de Mann-Whitney U. Les variables catégorielles ont été comparées à l'aide de tests χ2 ou de tests exacts de Fisher bilatéraux. Les résultats longitudinaux mesurés à plusieurs moments postopératoires ont été analysés par une analyse de variance (ANOVA) à mesures répétées à deux facteurs, le temps postopératoire étant le facteur intra-sujets et le groupe de traitement le facteur inter-sujets. L'interaction groupe-par-temps a été évaluée afin de déterminer si les variations dans le temps différaient entre les groupes. L'hypothèse de sphéricité a été vérifiée à l'aide du test de Mauchly, et une correction de Greenhouse-Geisser a été appliquée lorsque cette hypothèse n'était pas respectée. Des comparaisons par paires post hoc ont été effectuées avec une correction de Bonferroni pour les comparaisons multiples. Les résultats binaires sont présentés avec les estimations de risque et les intervalles de confiance à 95 %, selon le cas. Tous les tests étaient bilatéraux, une valeur de p < 0,05 étant considérée comme statistiquement significative. Les doses d'opioïdes ont été converties en équivalents milligrammes de morphine (MME) selon des recommandations publiées de conversion équianalgésique23. Les doses de sufentanil ont été converties en utilisant le facteur de conversion suivant : 1 µg de sufentanil = 10 mg de morphine intraveineuse équivalente. La même méthode de conversion a été appliquée de manière cohérente pour tous les participants.
Pour l'analyse rapportée, le sufentanil a été converti à l'aide du facteur de conversion indiqué de 1 µg de sufentanil = 10 mg d'équivalents de morphine intraveineuse, et la dose totale d'EMM a été calculée à partir de la dose de sufentanil administrée en utilisant ce facteur.
Résultats
Flux des participants
La taille cible de l'échantillon a été déterminée avant le début de l'étude, en fonction de la comparaison prévue du critère de jugement principal entre les deux groupes. L'estimation de la taille de l'échantillon a été réalisée à l'aide du logiciel PASS (version 15, NCSS, LLC, USA). Toutefois, les paramètres et hypothèses initiaux utilisés pour ce calcul n'ont pas pu être vérifiés indépendamment à partir des documents d'étude disponibles. Par conséquent, la taille finale de l'échantillon a été maintenue telle que définie initialement comme objectif de recrutement, et l'incertitude concernant la reproductibilité du calcul initial de la taille de l'échantillon est reconnue comme une limite. Un total de 130 patients ont été randomisés, répartis en 65 par groupe. Le schéma de flux indique que tous les patients inclus ont reçu l'intervention et ont été pris en compte dans l'analyse en intention de traiter, sans aucune perte de suivi.
Caractéristiques de base
Les caractéristiques de base et périopératoires sont résumées dans le Tableau 1. Dans les groupes à économie d'opioïdes et conventionnel, respectivement, l'âge moyen était de 59,3 ± 8,7 et 60,1 ± 9,2 ans, la proportion d'hommes était de 64,6 % et 61,5 %, et l'indice de masse corporelle moyen était de 22,4 ± 3,1 et 22,7 ± 2,9 kg/m2.
Le statut physique selon l'ASA, le stade de la tumeur, les comorbidités, l'hémoglobine, la durée de l'intervention chirurgicale, la perte sanguine et le rendement en ganglions lymphatiques sont décrits dans le Tableau 1. Les caractéristiques de base sont présentées de manière descriptive ; aucune épreuve de signification initiale n'est utilisée pour affirmer une équivalence ou écarter un biais de confusion.
Résultat principal : incidence de l'iléus postopératoire (POI)
Un IOP est survenu chez 6/65 patients (9,2 %) dans le groupe à faible utilisation d'opioïdes et chez 17/65 patients (26,2 %) dans le groupe conventionnel (Tableau 2). Les cas d'IOP ont été identifiés selon les critères diagnostiques prédéfinis décrits dans la section du protocole. La comparaison entre les groupes a donné une valeur p bilatérale de Fisher exacte de 0,0201, un risque relatif non ajusté de 0,35 (IC à 95 %, 0,15–0,84) et une différence de risque de −16,9 points de pourcentage (groupe à faible utilisation d'opioïdes moins groupe conventionnel).
La fréquence et l'amplitude des contractions étaient plus élevées dans le groupe épargnant les opioïdes à 24, 48 et 72 heures (toutes les valeurs de p rapportées étaient < 0,001). Les scores de notation de la motilité étaient également plus élevés (24 heures, p = 0,002 ; 48 et 72 heures, p < 0,001 ; Tableau 3).
Les résultats d'imagerie et les jalons de rétablissement clinique ont montré des tendances cohérentes entre les groupes, des mesures de motilité plus élevées à l'IRM ciné accompagnant une récupération gastro-intestinale plus rapide dans le groupe à faible utilisation d'opioïdes.
Motilité gastro-intestinale visualisée par IRM cinématographique
Les mesures sérielles par IRM cinématographique sont résumées dans le Tableau 3. Une présentation quantitative des valeurs rapportées au niveau du groupe est fournie dans la Figure 3.
Figure 3 montre la fréquence des contractions, l'amplitude des contractions et les scores de notation de la motilité à 24, 48 et 72 h. Les points indiquent les moyennes des groupes et les barres d'erreur indiquent les écarts types. Ces résumés décrivent les différences entre groupes et ne reproduisent pas les séquences d'images individuelles des patients.
À 48 h, la fréquence des contractions était de 1,45 ± 0,42 contre 0,93 ± 0,37 contraction/min, l'amplitude était de 5,9 ± 1,6 contre 3,8 ± 1,4 mm, et le score de mobilité était de 2,3 ± 0,6 contre 1,7 ± 0,5 dans les groupes respectivement à économie d'opioïdes et conventionnel (rapporté p < 0,001 pour chaque comparaison). Aucun coefficient de fiabilité inter-observateurs, aucune analyse de répétabilité ni aucune estimation de sensibilité diagnostique n'est disponible dans les résultats rapportés.
Consommation d'opioïdes
Figure 4 résume l'exposition aux opioïdes en périopératoire et en postopératoire dans les deux groupes d'étude.
L'exposition médiane rapportée aux opioïdes en périopératoire, exprimée en équivalents milligrammes de morphine (MME), était de 36,8 (intervalle interquartile, 27–48) dans le groupe à économie d'opioïdes et de 108,4 (74–125) dans le groupe conventionnel (p rapporté < 0,01). La différence entre ces médianes rapportées correspond à une exposition médiane inférieure de 66,1 % dans le groupe à économie d'opioïdes.
Les valeurs médianes de MME postopératoires aux jours postopératoires 1, 2 et 3 étaient de 10,4, 6,9 et 2,8 dans le groupe à économie d'opioïdes et de 46,2, 29,5 et 17,8 dans le groupe conventionnel, respectivement.
Évaluations de la douleur postopératoire et analgésie de secours
Les scores au repos sur l'échelle numérique de douleur (NRS) étaient inférieurs dans le groupe à économie d'opioïdes à tous les moments évalués (Figure 5A ; Tableau 4). À 12, 24, 48 et 72 h, les scores moyens étaient respectivement de 2,4 ± 0,6 contre 3,0 ± 0,7, de 2,1 ± 0,5 contre 2,7 ± 0,6, de 1,6 ± 0,6 contre 2,2 ± 0,7, et de 1,1 ± 0,5 contre 1,5 ± 0,6.
Les scores NRS au mouvement étaient également plus faibles dans le groupe à économie d'opioïdes (Figure 5B ; Tableau 4). À 12, 24, 48 et 72 h, les scores moyens étaient respectivement de 3,2 ± 0,7 contre 3,9 ± 0,8, de 2,8 ± 0,6 contre 3,5 ± 0,7, de 2,1 ± 0,7 contre 2,8 ± 0,8, et de 1,4 ± 0,6 contre 1,9 ± 0,7.
Un traitement analgésique de sauvetage dans les 72 heures a été nécessaire chez 11/65 patients (16,9 %) dans le groupe à économie d'opioïdes et chez 27/65 patients (41,5 %) dans le groupe conventionnel (test exact bilatéral de Fisher, p = 0,0035). Le nombre médian d'administrations d'analgésiques de sauvetage était respectivement de 0 (0–1) et de 1 (0–2) (p = 0,001 ; Tableau 4).
Qualité de la récupération et étapes cliniques de la récupération
Les scores de qualité de récupération et les durées de récupération gastro-intestinale sont résumés dans la Figure 6 et le Tableau 5. Les scores QoR-15 rapportés aux jours postopératoires 1, 2, 3 et 7 étaient respectivement de 106,3 ± 10,9 contre 88,4 ± 12,6, 119,7 ± 9,7 contre 99,2 ± 11,3, 136,8 ± 8,4 contre 126,1 ± 9,8, et 141,2 ± 9,1 contre 133,5 ± 10,4 dans les groupes à faible utilisation d'opioïdes et dans les groupes conventionnels (tous les p rapportés < 0,001 ; Figure 6). Des scores plus élevés indiquent une récupération meilleure selon les patients.
Le temps médian jusqu'au premier flatulence était de 28 (22–35) contre 48 (38–62) h ; le temps jusqu'à la première défécation était de 52 (42–68) contre 78 (65–96) h ; et le temps jusqu'à la tolérance des aliments solides était de 72 (60–85) contre 96 (84–118) h dans les groupes à économie d'opioïdes et conventionnel, respectivement (tous les p < 0,001 ; Tableau 5).
Résultats cliniques secondaires et complications
Les critères d'évaluation cliniques secondaires ont été comparés entre les deux groupes, en mettant l'accent sur la durée d'hospitalisation, les nausées et vomissements postopératoires, l'utilisation d'antiémétiques de sauvetage, les réadmissions et les complications postopératoires.
Tableau 6 résume la durée d'hospitalisation, les nausées et vomissements postopératoires, l'utilisation d'antiémétiques de sauvetage et les réadmissions. Tableau 7 résume les autres complications postopératoires.
La durée médiane de séjour hospitalier postopératoire était de 6 (5–7) contre 8 (7–10) jours (p < 0,001). Des nausées et vomissements postopératoires sont survenus chez 12/65 patients (18,5 %) dans le groupe à économie d'opioïdes et chez 29/65 (44,6 %) dans le groupe conventionnel (test exact de Fisher bilatéral, p = 0,0023). L'utilisation d'antiémétiques de sauvetage était de 12,3 % contre 33,8 %, et les réadmissions à 30 jours étaient de 1,5 % contre 6,2 %, respectivement.
Tableau 7 résume les infections de la plaie (2/65 contre 4/65), les infections pulmonaires (1/65 contre 3/65) et la rétention urinaire (2/65 contre 5/65). Les p-values exactes de Fisher bilatérales étaient respectivement de 0,6801, 0,6191 et 0,4401. Aucune fuite anastomotique ni décès à 30 jours n’a été observée dans l’un ou l’autre groupe.
Disponibilité des données :
Les données soutenant les résultats de cette étude sont disponibles sur Zenodo à l'adresse https://zenodo.org/records/22686172.
Figure 1 : Calendrier d'évaluation de l'analgésie épargnant les opioïdes et du rétablissement gastro-intestinal postopératoire. (A) Composantes de l'intervention analgésique épargnant les opioïdes, incluant les blocs du plan transversus de l'abdomen, les blocs de la gaine du muscle droit et la prise en charge analgésique postopératoire. (B) Évaluation du rétablissement gastro-intestinal postopératoire, incluant l'incidence rapportée de l'iléus postopératoire (POI) et les résultats gastro-intestinaux associés. (C) Calendrier d'évaluation par IRM cinématique à 24, 48 et 72 h après la chirurgie, avec évaluation des paramètres de la motilité intestinale et des jalons du rétablissement clinique. Veuillez cliquer ici pour consulter une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Flux des participants. Sur 198 patients évalués pour leur éligibilité, 68 ont été exclus et 130 ont été randomisés. Chaque groupe comprenait 65 patients dans l'analyse en intention de traiter. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Mesures de la motilité par IRM ciné par séries. (A) Fréquence des contractions. (B) Amplitude des contractions. (C) Score de gradation de la motilité. Les points et les barres d'erreur représentent la moyenne ± l'écart type ; n = 65 par groupe. Les comparaisons statistiques ont été effectuées à l'aide d'une ANOVA à deux facteurs avec mesures répétées, suivie de tests post hoc ajustés selon Bonferroni. Veuillez cliquer ici pour consulter une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Exposition aux opioïdes. (A) Équivalents en milligrammes de morphine (MME) périopératoires, exprimés en médiane avec intervalle interquartile. (B) MME médiane aux jours postopératoires 1 à 3 ; n = 65 par groupe. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Douleur postopératoire. (A) Échelle numérique verbale (ENR) au repos. (B) ENR lors du mouvement. Les points et les barres d'erreur représentent la moyenne ± l'écart type ; n = 65 par groupe. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 6: Qualité de la récupération. Les scores QoR-15 aux jours postopératoires 1, 2, 3 et 7 sont exprimés en moyenne ± écart type ; n = 65 par groupe. Des scores plus élevés indiquent une meilleure récupération. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
| Caractéristiques | Groupe d'antalgésie épargnant les opioïdes (n = 65) | Groupe d'antalgésie conventionnelle aux opioïdes (n = 65) |
| Âge (années), moyenne ± ÉT | 59,3 ± 8,7 | 60,1 ± 9,2 |
| Sexe, n (%) | ||
| - Homme | 42 (64,6) | 40 (61,5) |
| - Femme | 23 (35,4) | 25 (38,5) |
| Indice de masse corporelle (kg/m2), moyenne ± ÉT | 22,4 ± 3,1 | 22,7 ± 2,9 |
| État physique selon l'ASA, n (%) | ||
| - I | 12 (18,5) | 10 (15,4) |
| - II | 40 (61,5) | 42 (64,6) |
| - III | 13 (20,0) | 13 (20,0) |
| Stade tumoral (AJCC 8e édition), n (%) | ||
| - I | 18 (27,7) | 17 (26,2) |
| - II | 25 (38,5) | 27 (41,5) |
| - III | 22 (33,8) | 21 (32,3) |
| Comorbidités, n (%) | ||
| - Hypertension | 28 (43,1) | 30 (46,2) |
| - Diabète sucré | 15 (23,1) | 14 (21,5) |
| - Maladie pulmonaire obstructive chronique | 7 (10,8) | 8 (12,3) |
| Hémoglobine préopératoire (g/dL), moyenne ± ÉT | 12,8 ± 1,4 | 12,6 ± 1,5 |
| Durée de l'intervention chirurgicale (min), moyenne ± ÉT | 192,4 ± 28,6 | 195,7 ± 30,2 |
| Perte sanguine peropératoire (mL), moyenne ± ÉT | 148,2 ± 45,9 | 152,3 ± 47,1 |
| Nombre médian de ganglions lymphatiques réséqués (IQ) | 28 (24–32) | 27 (23–31) |
Tableau 1 : Caractéristiques de base et périopératoires. Les données sont exprimées en moyenne ± écart-type, médiane (intervalle interquartile) ou n (%), selon les étiquettes. Abréviations : ASA = Société américaine des anesthésiologistes ; AJCC = Comité américain mixte contre le cancer ; IMC = indice de masse corporelle. La taille du groupe est de 65 dans chaque bras.
| Résultats | Groupe d'antalgésie épargnant les opioïdes (n = 65) | Groupe d'antalgésie opioïde conventionnelle (n = 65) | valeur p |
| Ileus postopératoire (POI), n (%) | 6 (9,2) | 17 (26,2) | 0,0201 |
Tableau 2 : Incidence de l'iléus postopératoire. Les données sont exprimées en n (%) avec 65 patients par groupe. La comparaison entre groupes a été effectuée à l'aide d'un test exact de Fisher bilatéral. L'iléus postopératoire a été défini selon les critères cliniques prédéfinis décrits dans la section du protocole.
| Paramètre | Point temporel | Groupe d'antalgésie épargnant les opioïdes (n = 65) | Groupe d'antalgésie conventionnelle aux opioïdes (n = 65) | Valeur p |
| Fréquence des contractions (contractions/min) | 24 h | 0.82 ± 0.31 | 0.54 ± 0.28 | <0.001 |
| 48 h | 1.45 ± 0.42 | 0.93 ± 0.37 | <0.001 | |
| 72 h | 2.18 ± 0.51 | 1.62 ± 0.46 | <0.001 | |
| Amplitude des contractions (mm) | 24 h | 3.7 ± 1.2 | 2.4 ± 1.1 | <0.001 |
| 48 h | 5.9 ± 1.6 | 3.8 ± 1.4 | <0.001 | |
| 72 h | 7.4 ± 1.8 | 5.2 ± 1.5 | <0.001 | |
| Score de gradation de la motilité (1–3) | 24 h | 1.6 ± 0.5 | 1.2 ± 0.4 | 0.002 |
| 48 h | 2.3 ± 0.6 | 1.7 ± 0.5 | <0.001 | |
| 72 h | 2.7 ± 0.4 | 2.1 ± 0.5 | <0.001 |
Tableau 3 : Mesures de la motilité par IRM ciné par séries. Les données sont exprimées en moyenne ± écart-type. Les scores de motilité sont notés selon l'échelle suivante : 1 = absence de péristaltisme ; 2 = péristaltisme faible ; et 3 = péristaltisme normal. La taille du groupe est de 65 par bras.
| Paramètre | Point temporel | Groupe d'antalgésie épargnant les opioïdes (n = 65) | Groupe d'antalgésie opioïde conventionnelle (n = 65) | valeur p |
| NRS au repos, moyenne ± écart-type | 2 h | 2,9 ± 0,8 | 3,3 ± 0,9 | 0,012 |
| 6 h | 2,6 ± 0,7 | 3,1 ± 0,8 | 0,003 | |
| 12 h | 2,4 ± 0,6 | 3,0 ± 0,7 | <0,001 | |
| 24 h | 2,1 ± 0,5 | 2,7 ± 0,6 | <0,001 | |
| 48 h | 1,6 ± 0,6 | 2,2 ± 0,7 | 0,001 | |
| 72 h | 1,1 ± 0,5 | 1,5 ± 0,6 | 0,008 | |
| NRS dynamique (mouvement), moyenne ± écart-type | 2 h | 3,8 ± 0,9 | 4,3 ± 1,0 | 0,007 |
| 6 h | 3,5 ± 0,8 | 4,1 ± 0,9 | 0,002 | |
| 12 h | 3,2 ± 0,7 | 3,9 ± 0,8 | <0,001 | |
| 24 h | 2,8 ± 0,6 | 3,5 ± 0,7 | <0,001 | |
| 48 h | 2,1 ± 0,7 | 2,8 ± 0,8 | <0,001 | |
| 72 h | 1,4 ± 0,6 | 1,9 ± 0,7 | 0,004 | |
| Patients nécessitant une analgésie de sauvetage, n (%) | 0–72 h | 11 (16,9) | 27 (41,5) | 0,0035 |
| Nombre de doses de sauvetage par patient, médiane (IQ) | 0–72 h | 0 (0–1) | 1 (0–2) | 0,001 |
Tableau 4 : Scores de douleur postopératoire et analgésie de secours. Les valeurs NRS sont exprimées en moyenne ± écart-type ; l'utilisation d'analgésie de secours est indiquée en n (%) ; les administrations d'analgésie de secours sont exprimées en médiane (intervalle interquartile). La taille du groupe est de 65 par bras. Abréviations : NRS = échelle numérique de notation ; SD = écart-type ; IQR = intervalle interquartile.
| Étape | Groupe d'analgésie épargnant les opioïdes (n = 65) | Groupe d'analgésie opioïde conventionnelle (n = 65) | valeur p |
| Délai jusqu'au premier flatulence (h) | 28 (22–35) | 48 (38–62) | <0.001 |
| Délai jusqu'à la première défécation (h) | 52 (42–68) | 78 (65–96) | <0.001 |
| Délai jusqu'à la tolérance d'un régime solide (h) | 72 (60–85) | 96 (84–118) | <0.001 |
Tableau 5 : Étapes clés de la récupération gastro-intestinale. Les valeurs sont exprimées en médiane (écart interquartile), en heures, avec 65 patients par groupe.
| Paramètre | Groupe d'antalgésie épargnant les opioïdes (n = 65) | Groupe d'antalgésie opioïde conventionnelle (n = 65) | valeur p |
| Séjour hospitalier postopératoire, jours, médiane (IQ) | 6 (5–7) | 8 (7–10) | <0.001 |
| Nausées et vomissements postopératoires, n (%) | 12 (18,5) | 29 (44,6) | 0,0023 |
| Utilisation d'antiémétique de sauvetage, % | 12,3 | 33,8 | — |
| Réadmission à 30 jours, % | 1,5 | 6,2 | — |
Tableau 6 : Résultats cliniques secondaires. La durée d'hospitalisation est exprimée en médiane (écart interquartile) ; les nausées et vomissements postopératoires sont indiqués en n (%) ; l'utilisation d'antiémétiques de sauvetage et les réadmissions sont exprimées en pourcentage. La taille du groupe est de 65 par bras.
| Paramètre | Groupe d'analgésie épargnant les opioïdes (n = 65) | Groupe d'analgésie opioïde conventionnelle (n = 65) | valeur p |
| Infection de la plaie, n (%) | 2 (3,1) | 4 (6,2) | 0,6801 |
| Infection pulmonaire, n (%) | 1 (1,5) | 3 (4,6) | 0,6191 |
| Rétention urinaire, n (%) | 2 (3,1) | 5 (7,7) | 0,4401 |
| Fuite anastomotique, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Mortalité à 30 jours, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
Tableau 7 : Autres complications postopératoires. Les données sont exprimées en n (%), avec 65 patients par groupe. Les comparaisons entre groupes pour les événements non nuls ont été réalisées à l'aide de tests exacts de Fisher bilatéraux.
Discussion
Les résultats indiquent qu'une analgésie multimodale épargnant les opioïdes était associée à une incidence plus faible de l'iléus postopératoire, à une exposition réduite aux opioïdes, à des scores de douleur postopératoire plus bas et à une récupération gastro-intestinale plus rapide après une gastrectomie laparoscopique. L'incidence de l'iléus postopératoire était de 9,2 % dans le groupe épargnant les opioïdes et de 26,2 % dans le groupe conventionnel, correspondant à un risque relatif non ajusté de 0,35 et à une différence de risque de −16,9 points de pourcentage.
Le sens des résultats est conforme à la justification d'une analgésie multimodale épargnant les opioïdes. L'essai sur la gastrectomie mené par Lin et ses collègues fournit des preuves spécifiques à la procédure pour une technique régionale basée sur un cathéter11, tandis que des données observationnelles multispatiales et une revue en urologie appuient la réduction de l'exposition inutile aux opioïdes dans d'autres contextes7,8. Des preuves issues de l'anesthésie sans opioïdes indiquent en outre que la réduction des opioïdes doit être intégrée à une prise en charge périopératoire équilibrée plutôt que poursuivie comme un objectif isolé9,10.
Une activation réduite des récepteurs opioïdes μ intestinaux constitue un facteur plausible contribuant à une amélioration de la fonction intestinale4. Un essai randomisé portant sur l'antagoniste périphérique alvimopan après une chirurgie abdominale majeure étaye ce fondement biologique, mais a évalué un médicament différent et une population chirurgicale distincte24. La présente étude a comparé un ensemble multimodal et ne permet pas d'isoler les composantes individuelles ni d'établir une médiation par la réduction des opioïdes. La thérapie par fluides a été examinée séparément dans le cadre de chirurgies gastriques laparoscopiques, sans bénéfice global démontré en termes de complications avec la stratégie restrictive dans l'essai cité25. L'alimentation entérale précoce a également été étudiée après une chirurgie du tube digestif inférieur, avec des données hétérogènes et généralement de faible certitude26. Ces résultats soulignent la nécessité de rapporter les interventions concomitantes ; il ne faut pas supposer que le régime d'alvimopan ou ces protocoles de fluides ou d'alimentation aient été utilisés dans cette étude.
L'IRM ciné peut compléter les résultats basés sur les symptômes en représentant directement le mouvement intestinal. Des études antérieures ont démontré la faisabilité technique de l'évaluation quantitative de la motilité de l'intestin grêle, de la quantification fondée sur l'enregistrement et de l'analyse effectuée par un observateur15,16,17. Dans la présente étude, les mesures par IRM ciné se sont concentrées sur des segments sélectionnés du jéjunum et de l'iléon et ont été utilisées pour caractériser les modifications de la motilité postopératoire dans le temps. Une acquisition standardisée, une sélection des segments et des procédures de lecture normalisées pourraient améliorer davantage la reproductibilité dans les futures applications multicentriques.
Plusieurs limites doivent être prises en compte. Il s'agissait d'une étude monocentrique incluant 130 patients randomisés, ce qui pourrait limiter la généralisabilité. De plus, bien que l'objectif de recrutement ait été déterminé avant le début de l'étude, les données utilisées pour le calcul initial de la taille de l'échantillon n'ont pas pu être vérifiées indépendamment, ce qui limite l'évaluation de la reproductibilité de cette estimation initiale. Le nombre modeste d'événements limite également la précision concernant les complications rares et les résultats liés aux réadmissions. En outre, des données individuelles complètes sur les anomalies électrolytiques périopératoires, notamment les troubles du potassium et du magnésium, ainsi que sur les événements liés au sepsis, n'étaient pas disponibles pour ajustement. Ces facteurs pourraient influencer indépendamment la fonction gastro-intestinale postopératoire et représenter des facteurs de confusion potentiels non mesurés. Des études futures devraient intégrer une évaluation standardisée du statut électrolytique et des complications infectieuses afin d'évaluer plus précisément leur rôle dans la récupération gastro-intestinale postopératoire. De plus, les mesures par IRM ciné ont été obtenues à partir de segments jéjunaux et iléaux sélectionnés plutôt que sur l'ensemble du tube digestif, et l'étude n'a pas inclus d'analyse indépendante de la précision diagnostique. Des études multicentriques plus larges, utilisant des procédures standardisées d'acquisition et d'analyse par IRM ciné, sont nécessaires pour évaluer davantage la reproductibilité et l'applicabilité clinique.
En conclusion, l'analgesie multimodale sans opioïdes a été associée à une récupération gastro-intestinale postopératoire favorable, à une exposition réduite aux opioïdes et à une amélioration des résultats liés à la douleur après une gastrectomie radicale par cœlioscopie. L'IRM cinématique a permis d'obtenir des mesures quantitatives dynamiques de la motilité gastro-intestinale postopératoire et pourrait compléter les indicateurs cliniques classiques de récupération. Une évaluation multicentrique supplémentaire est justifiée afin de confirmer la généralisabilité de ces résultats et d'optimiser les protocoles d'évaluation basés sur l'imagerie.
Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts. Python et Matplotlib ont été utilisés pour la préparation des figures et la visualisation. Des outils d'assistance au codage assistés par l'intelligence artificielle ont été utilisés pendant le développement du code pour générer les figures. Toutes les figures générées ont été examinées et vérifiées par les auteurs, qui assument l'entière responsabilité de l'exactitude et de l'intégrité du contenu présenté.
Contributions des auteurs :
Yijun Liu : Conception, Méthodologie, Investigation, Curation des données, Rédaction – projet original. Xinjuan Tan : Investigation, Curation des données, Visualisation. Jian Mo : Méthodologie, Analyse formelle, Visualisation. Danchun Chen : Investigation, Ressources, Gestion de projet. Guixi Mo : Conception, Supervision, Gestion de projet, Rédaction – relecture et modification. Tous les auteurs ont examiné et approuvé le manuscrit final.
Remerciements
Nous tenons à exprimer notre profonde gratitude aux patients participants ainsi qu'au personnel clinique du Département d'anesthésiologie pour leur soutien inestimable durant cet essai clinique. Des remerciements particuliers sont adressés à l'équipe de radiologie pour leur assistance technique lors des évaluations par IRM ciné et pour la surveillance continue. Cette recherche a été généreusement financée par le projet de recherche spécial annuel 2025-2026 de l'Institut Guangdong de gestion moderne des hôpitaux (Numéro de projet : GDXDYGS2025037). Nous apprécions vivement leur soutien financier, qui a permis la réalisation réussie de cette étude ainsi que le progrès des évaluations postopératoires visualisées.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Scanneur IRM 3,0 T | Siemens Healthineers, Erlangen, Allemagne | MAGNETOM Skyra 3,0 T | IRM ciné à 24, 48 et 72 h ; séquence équilibrée en état stationnaire sans préparation (2D balanced steady-state free-precession) : TR 3,4 ms, TE 1,2 ms, angle de bascule 75°, épaisseur de coupe 8–10 mm, matrice 256 × 256, FOV 400–450 mm, résolution temporelle 0,3 s/image, trois acquisitions de 30 s, avec synchronisation respiratoire. |
| Paracétamol pour usage intraveineux | B. Braun Medical, Allemagne | Solution de paracétamol (acétaminophène) pour perfusion ; numéro de catalogue ou de lot non indiqué | Analgésique non opioïde administré par voie intraveineuse, utilisé dans le cadre d’un régime analgésique épargnant les opioïdes. |
| Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) | Non applicable | Version 5,0 | Cadre de classification des événements indésirables. |
| Dexaméthasone | Fresenius Kabi, Allemagne | Injection de phosphate sodique de dexaméthasone ; numéro de catalogue ou de lot non indiqué | Utilisée comme adjuvant avec la ropivacaïne pour les blocs de la paroi abdominale. |
| Dexmédétomidine | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., Chine | Injection de chlorhydrate de dexmédétomidine ; numéro de catalogue ou de lot non indiqué | Adjuvant intraveineux utilisé dans le régime analgésique épargnant les opioïdes. |
| Flurbiprofène axétil | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., Chine | Injection de flurbiprofène axétil ; numéro de catalogue ou de lot non indiqué | Analgésique de secours utilisé lorsque la douleur postopératoire restait insuffisamment contrôlée malgré le régime analgésique attribué. |
| Instrument d’évaluation I-FEED | Non applicable | Formulaire ou version non indiqués | Instrument d’évaluation décrit pour la fonction gastro-intestinale postopératoire. |
| Logiciel maison d’analyse des IRM ciné basé sur MATLAB | MathWorks, Natick, MA, États-Unis | MATLAB R2023a | Utilisé par deux lecteurs indépendants pour l’analyse des IRM ciné du jéjunum et de l’iléon, incluant la fréquence des contractions, l’amplitude des contractions et la notation de la motilité. |
| Morphine | Northeast Pharmaceutical Group Shenyang No. 1 Pharmaceutical Co., Ltd., Chine | Injection de chlorhydrate de morphine ; numéro de catalogue ou de lot non indiqué | Opioïde mentionné comme option dans le régime conventionnel d’analgésie intraveineuse contrôlée par le patient. |
| Échelle numérique de douleur (NRS) | Non applicable | Formulaire ou langue non indiqués | Évaluations de la douleur au repos et à l’effort à 2, 6, 12, 24, 48 et 72 h. |
| PASS | NCSS, LLC | 15 | Logiciel utilisé pour le calcul de la taille de l’échantillon. |
| Pompe d’analgésie intraveineuse contrôlée par le patient | WOO YOUNG MEDICAL Co., Ltd., République de Corée | Modèle non disponible dans les dossiers actuels | Utilisée pour l’analgésie postopératoire conventionnelle à base d’opioïdes. |
| Préparation orale de polyéthylène glycol (macrogol 4000) | Beaufour Ipsen Industrie, France | Forlax/macrogol 4000 poudre orale pour solution buvable | Utilisée comme préparation de distension intestinale ; 1 L de solution orale administrée environ 60 min avant l’acquisition de l’IRM ciné. |
| Pompe portable de perfusion continue | Smiths Medical, États-Unis | Modèle non disponible dans les dossiers actuels | Utilisée pour l’analgésie postopératoire par perfusion continue dans le groupe épargnant les opioïdes. |
| Questionnaire Quality of Recovery-15 (QoR-15) | Non applicable | Version ou langue non indiquées | Évaluations de la qualité de récupération aux jours postopératoires 1, 2, 3 et 7. |
| Ropivacaïne | AstraZeneca, Suède | Injection de chlorhydrate de ropivacaïne ; numéro de catalogue ou de lot non indiqué | Ropivacaïne à 0,2 % utilisée pour les blocs du plan transversus de l’abdomen et de la gaine du droit. |
| SPSS | IBM | 26 | Logiciel utilisé pour l’analyse statistique. |
| Sufentanil | Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd., Chine | Injection de citrate de sufentanil ; numéro de catalogue ou de lot non indiqué | Opioïde utilisé dans le régime conventionnel d’analgésie intraveineuse contrôlée par le patient. |
| Système échographique | Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, Chine | Système échographique M9 avec sonde linéaire haute fréquence | Utilisé pour guider les blocs bilatéraux du plan transversus de l’abdomen et de la gaine du droit. |
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