Chirurgie laparoscopique versus chirurgie laparotomique pour l’endométriose : fertilité et récidive dans une cohorte rétrospective

Résumé

Cette étude de cohorte rétrospective a évalué les résultats de fertilité et de récidive après chirurgie laparoscopique et laparotomique chez 219 patients atteints d’endométriose. La laparoscopie a été associée à une récupération périopératoire plus rapide et à des taux plus élevés de grossesse spontanée précoce, bien que les analyses ajustées n’aient pas démontré la supériorité chirurgicale.

Résumé

L’endométriose est fréquemment associée à l’infertilité et à la récidive postopératoire, et une chirurgie préservant la fertilité peut être envisagée lorsque les symptômes, endométriomes, adhérences ou maladies infiltrantes profondes ne seront probablement pas suffisamment gérés par une thérapie médicale ou une procréation assistée seule. Parce que le choix entre la chirurgie laparoscopique (LS) ou la chirurgie laparotomique (LT) est fortement influencé par le phénotype de la lésion et la charge de la maladie, les comparaisons chirurgicales regroupées sont vulnérables à la confusion. Cette étude de cohorte rétrospective a évalué 219 patients traités chirurgicalement atteints d’endométriose confirmée pathologiquement qui ont subi un LS (n = 150) ou un LT (n = 69) entre janvier 2020 et décembre 2024. Les résultats ont été évalués dans une fenêtre postopératoire de 12 mois. Comme des analyses complètes spécifiques au niveau du patient et spécifiques au sous-type n’ont pas été réalisées, les résultats doivent être interprétés avec prudence à travers les phénotypes hétérogènes de l’endométriose, et toute observation spécifique au phénotype est exploratoire. La LS était associée à une récupération périopératoire plus rapide et à un taux plus élevé de grossesse clinique spontanée non ajustée (37,3 % contre 23,2 % ; 42,4 % contre 27,1 % chez les patientes tentant une conception). Cependant, le rapport de probabilité ajusté pour toute grossesse clinique dans un délai de 12 mois n’était pas statistiquement significatif (OR = 1,42, IC à 95 %, 0,80–2,53). La récurrence composite était numériquement plus faible après la LS (18,0 % contre 29,0 %), mais l’estimation ajustée n’a pas atteint la signification statistique (HR = 0,63, IC à 95 % : 0,39–1,03 ; P = 0,061). Ces résultats soutiennent une interprétation prudente et individualisée chez les patients sélectionnés chirurgicalement et ne doivent pas être interprétés comme une preuve que le LS est supérieur à tous les phénotypes d’endométriose ou à tous les patients infertiles.

Introduction

L’endométriose est un trouble gynécologique inflammatoire chronique caractérisé par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine. Elle est associée à des douleurs pelviennes, des adhérences, une altération de la qualité de vie et l’infertilité chez les femmes en âge^{proproductif 1,2,3}. Pour les patientes souhaitant la préservation de la fertilité, la chirurgie peut être utilisée pour retirer des lésions endométriotiques, restaurer l’anatomie pelvienne et améliorer l’accès à la conception naturelle ou à la technologie de procréation assistée (TAR). Cependant, la récidive reste fréquente après un traitement conservateur, et la prise en charge postopératoire doit équilibrer le contrôle des symptômes avec les objectifs^{reproductifs 4,5}.

L’endométriose n’est pas une entité chirurgicale unique. Les endométriomes ovariens isolés, les maladies associées à l’adénomyose, les lésions péritonéales superficielles et l’endométriose infiltrante profonde (DIE) diffèrent par la physiopathologie, la stratégie opératoire, les priorités de préservation de la fertilité et le risque de récidive. Par conséquent, les analyses agrégées qui regroupent ces phénotypes peuvent être cliniquement trompeuses si elles sont interprétées comme reflétant un effet thérapeutique uniforme. Une interprétation consciente du phénotype est essentielle, d’autant plus que les patients présentant des adhérences sévères, de gros endométriomes ou une suspicion d’atteinte intestinale ou urinaire sont plus susceptibles d’être sélectionnés pour une laparotomie.

Le choix entre chirurgie laparoscopique et chirurgie laparotomique est cliniquement important mais méthodologiquement difficile à étudier. La laparoscopie offre une visualisation amplifiée, des incisions plus petites, une réduction du traumatisme périopératoire et une récupération plus rapide, tandis que la laparotomie peut encore être sélectionnée pour une maladie étendue, des adhérences denses, une atteinte suspectée de l’intestin ou des voies urinaires, ou des situations nécessitant une évaluation tactile et une reconstruction ^{complexe 6,7,8}.

Des études antérieures suggèrent que le traitement laparoscopique conservateur pourrait améliorer l’efficacité reproductive postopératoire chez certains patients, mais l’association indépendante entre la voie chirurgicale et la fertilité ou la récidive reste difficile à estimer car les patients sélectionnés pour la laparotomie présentent souvent une maladie plus grave au^{départ 9,10}. La chirurgie n’est pas obligatoire pour tous les patients infertiles atteints d’endométriose ; les patients présentant des lésions légères, une réserve ovarienne diminuée, un âge procréatif avancé ou un calendrier de fertilité urgente peuvent raisonnablement prioriser la TAR, des alternatives moins invasives sélectionnées pour la prise en charge de l’endométriome, ou une prise en charge non opératoire^{individualisée 11}. Les méthodes à score de propension et les modèles multivariés peuvent améliorer l’équilibre des covariables mesurées, mais elles ne créent pas une véritable randomisation et ne peuvent pas éliminer la confusion non mesurée issue du jugement du chirurgien, de la préférence du patient, de la complexité anatomique subtile, de l’exhaustivité de l’excision ou de l’adhésion postopératoire. Cette étude a comparé les résultats de fertilité et de récidive à court terme après laparoscopie versus chirurgie laparotomique chez des patients atteints d’endométriose traités chirurgicalement, tout en limitant l’interprétation aux résultats associatifs à 12 mois, conscients du phénotype, et en alignant l’interprétation clinique avec les recommandations actuelles sur la prise en main individualisée de l’endométriose¹¹.

Protocole

L’étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki et approuvée par le Comité d’Éthique Institutionnelle de l’Hôpital central d’obstétrique et gynécologie de Tianjin (Approbation n° CDPK991890). L’exigence de consentement éclairé écrit a été formellement levée en raison du plan observationnel rétrospectif. Toutes les données cliniques récupérées ont été strictement anonymisées et désidentifiées avant analyse afin de garantir la confidentialité des patients et la sécurité des données. Les outils de recherche utilisés dans le protocole sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Sélection des patients et définition des cohortes

Des dossiers médicaux électroniques ont été examinés pour identifier les patients ayant subi un traitement chirurgical épargnant la fertilité pour une endométriose pathologiquement confirmée à l’Hôpital central d’obstétrique et gynécologie de Tianjin entre janvier 2020 et décembre 2024, établissant ainsi une cohorte rétrospective monocentrique. Les patientes éligibles étaient des femmes en âge de procréer ayant reçu une confirmation intraopératoire et pathologique de l’endométriose, ayant subi une chirurgie préservant la fertilité avec rétention de l’utérus et d’au moins un ovaire.

Les patients devaient présenter des caractéristiques cliniques de base complètes, des indicateurs de gravité de la maladie incluant la stadification révisée par l’American Society for Reproductive Medicine (rASRM), la classification du phénotype des lésions, les détails opératoires, ainsi qu’au moins 12 mois de suivi postopératoire continu. Les cas ont été classés selon le phénotype dominant de la maladie, incluant l’endométriome ovarien isolé, l’endométriose infiltrante profonde (DIE) avec ou sans endométriome, la maladie associée à l’adénomyose et la maladie péritonéale superficielle ou dominante par adhérence. Ces classifications ont été utilisées pour soutenir l’interprétation consciente du phénotype des estimations de résultats groupées.

Les patientes sans confirmation pathologique définitive de l’endométriose, celles présentant des tumeurs systémiques concomitantes, celles ayant subi une hystérectomie ou une oophorectomie bilatérale, ainsi que celles ayant perdu le suivi ou sans données primaires de résultats de fertilité ont été exclues. Tous les rapports ont été réalisés conformément aux directives STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). Le flux de travail de dépistage des patients et le processus final d’assemblage de la cohorte sont présentés à la Figure 1.

Figure 1 : Organigramme de sélection des patients et conception de l’étude. Au total, 312 patients présentant une endométriose suspectée chirurgicalement ont été dépistés entre janvier 2020 et décembre 2024. Après application des critères d’exclusion, 219 patients atteints d’endométriose confirmée pathologiquement ont été inclus dans l’analyse finale et classés en cohortes de chirurgie laparoscopique (LS ; n = 150) et chirurgie laparotomique (LT ; n = 69). La figure résume également la classification du phénotype, les variables cliniques collectées, les variables de prise en main postopératoires, ainsi que les résultats de fertilité et de récidive évalués lors du suivi. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

2. Intervention chirurgicale

1. Approche laparoscopique
   Les patients subissant une chirurgie laparoscopique ont reçu une anesthésie générale et ont été placés en position modifiée de lithotomie. Le pneumopéritoine a été établi à l’aide d’une aiguille Veress ou d’une technique ouverte de Hasson au niveau de l’ombilicus, avec une pression intra-abdominale maintenue à 12–14 mmHg. Un trocar principal de 10 mm a été inséré pour le laparoscope, et trois trocars accessoires de 5 mm ont été placés dans le bas de l’abdomen sous visualisation directe pour faciliter l’accès pelvien et la triangulation opératoire.
   La cavité pelvienne a été systématiquement inspectée afin de déterminer l’étendue de la maladie endométriotique et d’assigner le stade rASRM. L’adhésiolyse a été réalisée à l’aide de ciseaux froids ou d’appareils ultrasoniques pour mobiliser les structures adhérentes et restaurer l’anatomie pelvienne. L’étendue de l’excision des lésions a été déterminée par une évaluation intraopératoire des plans tissulaires, la priorité étant donnée à la préservation des structures neurovasculaires critiques dans les régions anatomiquement déformées.
   Les endométriomes ovariens ont été traités à l’aide d’une technique de dépullage de cystectomie. Le plan de clivage entre la capsule kystologique et le cortex ovarien normal a été identifié dès que possible, et l’hémostasie a été atteinte par une coagulation bipolaire sélective, minimisant les lésions thermiques pour préserver le tissu ovarien et la réserve ovarienne.
   Les lésions d’endométriose infiltrante profonde (DIE) ont été réséquées selon les résultats anatomiques intraopératoires et la faisabilité chirurgicale. Lorsque l’atteinte nodulaire profonde a été identifiée, l’urétérolyse et la dissection de l’espace pararectal ont été réalisées selon le cas. Une collaboration chirurgicale multidisciplinaire a été entreprise lorsque la résection intestinale ou urinaire était nécessaire.
2. Approche laparotomique
   Les patients subissant une chirurgie laparotomique ont reçu une anesthésie générale et ont subi soit une incision Pfannenstiel, soit une incision abdominale verticale de la ligne médiane pour accéder à la cavité pelvienne. Un rétracteur auto-rétentrice a été utilisé pour optimiser la visualisation des structures pelviennes.
   Des adhérences pelviennes complexes, en particulier dans les cas d’obliteration complète du cul-de-sac, ont été identifiées et soigneusement disséquées à l’aide d’une combinaison de techniques tranchantes et contondantes pour exposer des repères neurovasculaires et urétéraux critiques. Des lésions endométriotiques étendues et de grands kystes ovariens ont été réséqués à l’aide d’instruments chirurgicaux conventionnels. L’hémostasie a été obtenue principalement par une ligature de suture méticuleuse, avec une coagulation thermique minimale. Après l’achèvement de l’intervention, la cavité pelvienne a été irriguée avec une solution saline stérile, l’hémostasie a été confirmée, et la paroi abdominale a été fermée en couches anatomiques.

3. Prise en charge postopératoire et orientation en fertilité

Les soins postopératoires étaient individualisés selon la récupération clinique et les caractéristiques de la maladie. Des analgésiques ont été administrées comme indiqué, et des paramètres de récupération, incluant le temps jusqu’au premier flatus et la durée de l’hospitalisation, ont été enregistrés tout au long de la période postopératoire.

La thérapie hormonale suppressive postopératoire a été initiée dans les quatre semaines suivant l’opération selon la gravité de la lésion, l’état résiduel de la maladie, les objectifs reproductifs et le jugement du clinicien. Des agonistes hormonaux libérateurs de gonadotrophine ou des progestatifs oraux ont été administrés pendant trois à six mois chez certains patients présentant des phénotypes avancés de la maladie afin de supprimer l’activité résiduelle de la maladie et de réduire la charge inflammatoire postopératoire.

Un accompagnement complet en fertilité a été assuré sur la base de l’anatomie pelvienne postopératoire, de la réserve ovarienne, de l’âge du patient, du calendrier de fertilité et des préférences reproductives individuelles. La conception naturelle était encouragée lorsque la clinique était appropriée. Les patientes présentant une réserve ovarienne diminuée, un âge procréatif avancé, une maladie grave ou une infertilité prolongée ont été conseillées de consulter rapidement une technologie de procréation assistée (TAR) plutôt que de supposer que la chirurgie seule serait la stratégie de fertilité privilégiée.

4. Évaluation des résultats et suivi

Les patients ont subi des évaluations post-opératoires structurées à 3, 6 et 12 mois après l’opération. Les résultats reproductifs ont été documentés de manière systématique, incluant la grossesse clinique (PC) et le délai avant la grossesse (TTP).

La grossesse clinique a été définie par une visualisation ultrasonographique d’un sac gestationnel intra-utérin. Le temps avant la grossesse a été calculé depuis le début des tentatives de conception jusqu’à la première grossesse clinique reconnue.

La récidive de la maladie a été surveillée à l’aide d’une évaluation structurée des symptômes et d’une échographie pelvienne. Les événements de récidive suspectés ont été examinés indépendamment par deux gynécologues expérimentés. La récidive par imagerie a été définie comme la détection de lésions kystiques nouvellement développées répondant aux critères morphologiques établis pour l’endométriome ovarien. Les définitions opérationnelles des critères de fécondité et des critères de récidive sont résumées dans le tableau 1.

Tableau 1 : Définitions des résultats de fertilité, des critères de rechute et du calendrier de suivi. Les définitions cliniques, les critères diagnostiques, les variables de traitement et les délais de suivi programmés appliqués tout au long de l’analyse sont résumés. Abréviations : ART = technologie de procréation assistée ; TTP = temps avant la grossesse ; VAS = échelle analogique visuelle ; IRM = imagerie par résonance magnétique ; GnRH-a = agoniste de l’hormone libératrice de gonadotrophine ; COC = contraception orale combinée ; RFS = survie sans récidive ; rASRM = Société américaine révisée de médecine reproductive. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

5. Extraction de données et analyse statistique

Les variables démographiques, chirurgicales et thérapeutiques ont été extraites de la base de données de l’hôpital institutionnel. Les principales covariables analytiques comprenaient l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), la durée de l’infertilité et les niveaux d’antigène cancéreux préopératoire 125 (CA125).

Les variables continues étaient résumées en moyennes avec écarts-types (DS) ou médianes avec plages interquartiles (IQR), selon la distribution des données. Les variables catégorielles étaient rapportées sous forme de fréquences et de pourcentages. Les données manquantes ont été traitées par imputation multiple lorsque cela était approprié, et des analyses de sensibilité ont été réalisées pour évaluer l’impact potentiel des dossiers incomplets sur les résultats de l’étude.

Le déséquilibre de base entre les groupes chirurgicaux a été quantifié à l’aide de différences moyennes standardisées (DMS), avec des valeurs < 0,10 indiquant un équilibre acceptable. La régression multivariée a servi d’approche analytique ajustée principale pour la cohorte globale. L’appariement propensité-score ou la pondération inverse de la probabilité de traitement (IPTW) n’a été spécifiée que sous forme d’analyse de sensibilité et ne devait être rapportée que si le chevauchement des covariables au niveau du patient était suffisant, incluant la taille de l’échantillon appariée ou pondérée et les DMS post-ajustement. Parce que la présente soumission rapporte le modèle multivarié agrégé plutôt qu’une cohorte appariée ou pondérée, les résultats basés sur la propension ne doivent pas être interprétés à moins que ces diagnostics ne soient fournis.

Les résultats reproductifs ajustés ont été évalués à l’aide de modèles de régression logistique multivariée. Les résultats temporels à l’événement, y compris la survie sans récidive (RFS), ont été évalués à l’aide de l’analyse de survie de Kaplan–Meier et de la régression des allocations proportionnelles de Cox.

Tous les tests statistiques étaient bidirectionnels, et P < 0,05 était considéré comme statistiquement significatif. Les analyses de sous-groupes ont été interprétées comme exploratoires et génératrices d’hypothèses en raison de la taille limitée des sous-groupes et du potentiel de comparaisons multiples. L’analyse primaire de survie sans récidive a été limitée à la période postopératoire de 12 mois prédéfinie. Toute analyse dépassant 12 mois était considérée comme exploratoire.

Les modèles de régression agrégée rapportés et les analyses de survie ont été réalisés à l’aide du logiciel R (version 4.3.0 ; Fondation R pour l’informatique statistique). Les flux de travail analytiques ont été vérifiés par l’exécution standardisée du code pour soutenir la reproductibilité méthodologique.

Résultats

Un total de 219 patients traités chirurgicalement ont été inclus, comprenant 150 patients du groupe chirurgie laparoscopique (LS) et 69 patients du groupe chirurgie laparotomique (LT). Les caractéristiques démographiques et historiques reproductives étaient globalement similaires entre les groupes ; cependant, les cohortes n’étaient pas totalement équilibrées. Les différences moyennes standardisées (DMS) ont été ajoutées au tableau 2 pour quantifier le déséquilibre de base de manière plu...

Discussion

Cette étude de cohorte rétrospective a comparé la fertilité et les résultats de récidive après LS et LT chez des patients atteints d’endométriose traités chirurgicalement. La principale conclusion n’était pas une supériorité chirurgicale définitive mais une confusion substantielle par indication. La LS était associée à une récupération périopératoire plus rapide, à un taux de grossesse clinique spontanée non ajustée plus élevé, et à un délai de grossesse plus court. Cependant, le rapport...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Advanced bipolar energy device	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Forceps bipolaires jetables KANGJI; les listes de contrats d'instruments chirurgicaux laparoscopiques des hôpitaux publics incluent Kangji, et des exemples de catalogues de produits incluent 109Y.201/109Y.202, 5 mm x 330 mm; modèle d'étude exact non spécifié	Hémostase lors de la cystectomie d'un kyste endométriomateux ovarien tout en minimisant les lésions thermiques
Système de dossier médical électronique	Yihui Technology Co., Ltd.	Base de données hospitalière institutionnelle; fournisseur identifié à partir d'informations sur les appels d'offres publics pour le projet de reconstruction/interconnexion du système d'information hospitalier; module/version exacte du DME non spécifiée	Identification des patients éligibles et extraction des données démographiques, chirurgicales, thérapeutiques et de suivi
GraphPad Prism	GraphPad Software	Version 9.0	Préparation et perfectionnement des graphiques récapitulatifs pour les rapports
Système d'imagerie laparoscopique	Olympus	Endoscope/laparoscope Olympus et poignées de travail identifiés à partir d'avis de réparation d'équipement d'hôpitaux publics; modèle/numéro de catalogue exact non spécifié	Visualisation pelvienne, magnification et triangulation opératoire pendant la chirurgie laparoscopique
Microsoft Excel	Microsoft	Microsoft 365	Gestion des données, vérification des données et organisation des tableaux
Système de rapport de pathologie	Hôpital central de l'obstétrique et de la gynécologie de Tianjin	Archives de pathologie institutionnelle	Confirmation du diagnostic pathologique de l'endométriose
Logiciel R	Fondation R pour l'informatique statistique	Version 4.3.0	Modélisation de régression, analyse de survie, imputation multiple, analyse de sensibilité et calcul de la différence moyenne standardisée
Rétracteur abdominal autobloquant	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Ligne de produits de rétracteurs/instruments chirurgicaux réutilisables KANGJI identifiée à partir des pages publiques du fabricant et des documents d'enregistrement; modèle exact de rétracteur abdominal autobloquant non spécifié	Optimisation de la visualisation pelvienne pendant la chirurgie laparotomie
Matériel de suture chirurgicale	Ethicon, LLC / Johnson & Johnson MedTech	Sutures chirurgicales résorbables pour la ligature et la fermeture des couches anatomiques; type exact de suture, taille, type d'aiguille et numéro de catalogue non spécifiés dans le manuscrit	Hémostase et fermeture de la paroi abdominale pendant la chirurgie laparotomie
Trocarts chirurgicaux	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Trocart KANGJI jetable; les listes de contrats d'instruments chirurgicaux laparoscopiques des hôpitaux publics incluent Kangji; le manuscrit spécifie un trocar primaire de 10 mm et trois trocars accessoires de 5 mm, le numéro exact de catalogue non spécifié	Accès abdominal laparoscopique et triangulation opératoire
Plateforme d'échographie transvaginale	GE HealthCare	Systèmes d'échographie GE Voluson 730EXP, P8, E8, E10 et LOGIQ e identifiés à partir d'enquêtes de maintenance d'équipement d'hôpitaux publics; unité de suivi exacte non spécifiée	Surveillance d'une récidive suspectée pendant le suivi postopératoire structuré
Scalpel à ultrasons	Ruishengda (Tianjin) Technology Co., Ltd.	La source d'approvisionnement public identifie ce fournisseur pour le projet de câble de poignée de scalpel à ultrasons de l'hôpital; la plateforme/pointe d'énergie à ultrasons exacte utilisée dans l'étude n'est pas spécifiée	Mobilisation des structures pelviennes adhérentes et dissection tissulaire