Évaluation d’un protocole intégré nutritionnel, volume et soins d’électrolytes chez les personnes âgées : une étude de cohorte rétrospective

Résumé

Cette étude historique-témoin rétrospective a évalué un protocole intégré nutrition, volume et soins d’électrolytes chez 66 patients âgés atteints de néphropathie diabétique. Comparé à l’allaitement de routine, le protocole était associé à des indicateurs nutritionnels, volumineux, électrolytiques, de fonction rénale, d’événements indésirables, de qualité de vie et économiques plus favorables lors des hospitalisations et des suivis de trois mois.

Résumé

Développer un protocole infirmier « nutriment-volume-électrolytes » Trinity pour les patients âgés atteints de néphropathie diabétique (DN), centré sur une régulation précise des protéines nutritionnelles, et évaluer sa valeur clinique et économique. Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique a inclus 66 patients âgés avec DN admis entre janvier 2022 et novembre 2025. Suite à la mise en œuvre du protocole infirmier mis à jour en janvier 2024, 31 patients ayant reçu des soins infirmiers de routine ont été affectés au groupe témoin historique, et 35 patients ayant bénéficié d’une assistance intégrée Trinity basée sur la gestion des protéines nutritionnelles stratifiée combinée à la régulation du volume et des électrolytes ont été affectés au groupe d’observation. Des interventions ont été réalisées pendant l’hospitalisation et se sont poursuivies pendant trois mois après la sortie. Les résultats comprenaient des indicateurs nutritionnels, la charge volumique, l’atteinte de cibles électrolytiques, la fonction rénale, les événements indésirables, la qualité de vie et les mesures économiques de santé. Après trois mois, l’albumine, la préalbumine, l’hémoglobine et la transferrine étaient significativement plus élevées dans le groupe d’observation que dans le groupe témoin (toutes P < 0,01). À tous les moments évalués, la différence d’apport-sortie sur 24 heures, le niveau de peptide natriurétique de type B (BNP) et le score de sévérité de l’œdème étaient plus faibles dans le groupe d’observation (tous P < 0,001). Les taux d’atteinte de cibles pour le potassium, le sodium, le calcium et le phosphore sériques étaient plus élevés (tous P < 0,05), et les variations de l’eGFR, de la créatinine sérique et des protéines urinaires totales sur 24 heures étaient plus favorables (toutes les P < 0,05). Les événements indésirables étaient moins fréquents dans le groupe d’observation que dans le groupe témoin (25,71 % contre 51,61 %, P = 0,030). Les scores de l’Enquête de santé en format court à 36 items (SF-36) étaient plus élevés, tandis que le séjour à l’hôpital, le coût médical total par habitant et l’effet coût par unité étaient plus faibles ( tous P. < 0,001). En conclusion, le protocole infirmier intégré Trinity a amélioré l’état nutritionnel, le volume et l’équilibre électrolytique, les résultats rénaux, la qualité de vie et la performance économique chez les patients âgés atteints de DN, soutenant ainsi sa valeur dans la gestion clinique des soins infirmiers.

Introduction

Avec le vieillissement continu de la population mondiale, la néphropathie diabétique (DN) chez les personnes âgées est devenue un enjeu de plus en plus important dans la prévention et la gestion des maladies chroniques chez^{les personnes âgées.} Des études épidémiologiques indiquent que le diabète de type 2 et la maladie rénale chronique coexistent fréquemment chez les personnes âgées, et que le diabète reste un facteur majeur de l’insuffisance rénale nécessitant dialyse ou^{transplantation 2}. Chez les patients âgés, des dommages à la barrière de filtration glomérulaire et une protéinurie persistante entraînent une perte continue de protéines nutritionnelles clés telles que l’albumine. Parallèlement, le déclin lié à l’âge de la fonction des organes, les multiples comorbidités et la polypharmacie affaiblissent encore la capacité à maintenir la synthèse des protéines³. Lorsque les niveaux de protéines nutritionnelles deviennent anormaux, les conséquences ne se limitent pas à la seule malnutrition. La carence en protéines reflète non seulement un mauvais état nutritionnel, mais favorise également un œdème hypoprotéémique et une rétention de^{liquides 4}. Elle peut également altuer le transport d’ions tubulaires rénaux et aggraver les perturbations du métabolisme du potassium, du calcium-phosphore et^{d’autres électrolytes 5}. Ces anomalies interagissent souvent entre elles et peuvent accélérer la détérioration rénale tout en augmentant le risque d’événements graves tels que l’insuffisance cardiaque aiguë et une arythmie^{maligne 6}.

Actuellement, les soins infirmiers pour les patients âgés atteints de DN se concentrent principalement sur le contrôle glycémique et la surveillance de la fonction^{rénale 7,8}. Des approches infirmières alternatives, incluant les soins axés sur la nutrition, la rééducation, les soins infirmiers à domicile et le suivi structuré, ont été rapportées chez les patients atteints de DN, mais ces stratégies mettent généralement l’accent sur un domaine de soins^{dominant 9}. Pour les patients âgés sans dialyse avec un déclin nutritionnel concomitant, œdème, fluctuation de l’équilibre des liquides ou anomalies électrolytiques, une voie intégrée peut être plus pratique car l’accompagnement alimentaire, la surveillance du volume, la revue des électrolytes et le suivi peuvent être réalisés dans le même flux de travail^{infirmier 10}. En revanche, la gestion nutritionnelle, le contrôle du volume et la régulation des électrolytes sont souvent gérés séparément, et la gestion des protéines nutritionnelles en particulier est fréquemment^{insuffisante 11}. Chez certains patients, l’apport en protéines est trop fortement restreint dans le but de retarder la progression rénale. Dans d’autres, la régulation des protéines manque totalement d’individualisation. Dans ces circonstances, le déséquilibre de longue date entre la perte de protéines et la supplémentation en protéines est difficile à corriger. Des études antérieures ont suggéré que le risque nutritionnel, les complications liées aux liquides et les troubles électrolytiques sont des préoccupations cliniquement pertinentes en prise en compte chez les patients atteints de DN et de maladie rénale chronique (MRC) ; Cependant, les preuves concernant les parcours infirmiers coordonnés qui traitent ensemble ces problèmes^{restent limitées 12}. Néanmoins, les stratégies infirmières coordonnées qui traitent de la nutrition, de l’état du volume et de l’équilibre électrolytique en tant que cibles de gestion interconnectées restent insuffisamment évaluées. Les rapports existants se sont principalement concentrés sur les interventions infirmières à domaine unique, et les associations cliniques et économiques à court terme d’une voie intégrée de gestion infirmière chez les patients âgés atteints de néphropathie diabétique restent incertains. Les rapports sur les protocoles intégrés d’infirmières centrés sur la gestion précise des protéines restent limités, et leur valeur économique a rarement été examinée, ce qui rend difficile la fourniture d’un soutien solide à l’allocation des ressources infirmières en pratique clinique.

Par conséquent, la présente étude a évalué si un protocole intégré standardisé de nutrition, de volume et d’infirmières électrolytiques était associé à des indicateurs cliniques et économiques à court terme plus favorables que les soins infirmiers de routine chez les patients âgés atteints de néphropathie diabétique. L’étude ne visait pas à prouver une voie mécaniste dans laquelle la régulation des protéines entraînerait directement l’amélioration du volume ou des électrolytes. Elle a plutôt évalué si une stratégie coordonnée de gestion infirmière était associée à des indicateurs cliniques et économiques à court terme plus favorables que les soins infirmiers de routine. L’hypothèse de l’étude était que, comparé aux soins infirmiers de routine historiques, le protocole intégré serait associé à un meilleur état nutritionnel, à des indicateurs de volume et d’électrolytes plus stables, des changements plus favorables de la fonction rénale, moins d’effets indésirables, une meilleure qualité de vie et des coûts médicaux plus faibles durant le suivi de trois mois.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de la Faculté de médecine de l’Université du Zhejiang. Comme l’étude ne portait que sur des données rétrospectives anonymisées et aucun contact direct avec les patients, le consentement éclairé a été renoncé. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

Conception de l’étude et dépistage des patients
Cette étude a utilisé un plan de cohorte rétrospectif centrique unique ; les patients âgés avec une DN traités à la Faculté de médecine de l’Université du Zhejiang entre janvier 2022 et novembre 2025 ont été inclus. Les dossiers des candidats ont d’abord été identifiés via le système d’information hospitalier selon l’âge, la date d’admission et le diagnostic de sortie. L’éligibilité a ensuite été vérifiée par deux chercheurs selon les critères d’inclusion et d’exclusion prédéfinis, et les dossiers contenant des informations incomplètes sur l’hospitalisation, des indicateurs de laboratoire manquants ou des données de suivi sur trois mois indisponibles ont été exclus.

Critères d’inclusion et d’exclusion
Critères d’inclusion : âge ≥60 ans ; de chaque sexe ; diagnostic du diabète de type 2 et de la néphropathie diabétique basé sur les critères cliniques, de laboratoire et de gestion des maladies rénales^{standards 13} ; complets les dossiers d’hospitalisation, de traitement et d’infirmières ; les données de suivi complètes trois mois après la sortie ; et des résultats de laboratoire de carottage traçables.

Critères d’exclusion : maladie rénale terminale, définie comme maladie rénale chronique (MRC) de stade 5 ; hémodialyse régulière ou dialyse péritonéale ; transplantation rénale antérieure ; insuffisance hépatique sévère (grade Child-Pugh B ou plus) ; tumeur maligne ; maladie auto-immune active ; maladie hématologique sévère ; des événements cardio-cérébrovasculaires majeurs dans les trois mois précédant l’inscription, notamment un infarctus aigu du myocarde, un infarctus cérébral et une hémorragie cérébrale ; infection systémique sévère, choc septique, traumatismes majeurs ou stress lié à une chirurgie majeure à l’admission ; un trouble cognitif sévère ou une maladie psychiatrique affectant les soins infirmiers standardisés et le suivi ; ou un taux manquant de données cliniques de base supérieur à 10 %.

Répartition des groupes
Un total de 66 patients éligibles étaient inclus. En raison de la conception rétrospective de cohorte, aucun calcul a priori de la taille de l’échantillon n’a été effectué. La taille finale de l’échantillon représentait tous les patients éligibles consécutifs traités durant la période d’étude prédéfinie après l’application des critères d’inclusion et d’exclusion ainsi que la confirmation des dossiers complets d’hospitalisation et des données de suivi de trois mois. Notre hôpital a officiellement mis en œuvre le protocole intégré d’infirmières étudié dans cette étude en janvier 2024, et ce moment a été utilisé pour le regroupement. Les 31 patients admis de janvier 2022 à décembre 2023 ont reçu des soins de routine pendant l’hospitalisation et ont été affectés au groupe témoin. Les 35 patients admis de janvier 2024 à novembre 2025 ont bénéficié de l’intervention infirmière intégrée et ont été affectés au groupe d’observation. Comme les deux groupes ont été admis à des périodes différentes, la croisement des interventions infirmières était peu probable. Cependant, cette stratégie de regroupement avant/après a introduit un biais temporel potentiel, car les changements dans la pratique hospitalière, la disponibilité des médicaments, la gestion du diabète, la planification des sorties, le personnel, les procédures de suivi et les structures de coûts entre 2022 et 2025 ont pu influencer les résultats observés.

Protocole d’infirmière conventionnel
Les soins infirmiers de routine reposaient principalement sur la gestion standard des maladies. Elle comprenait un suivi quotidien de la glycémie à jeun et de la glycémie postprandiale à jeun, de la tension artérielle, du rythme cardiaque, de la saturation en oxygène et d’autres signes vitaux ; soins médicamenteux selon les ordonnances médicales pour les médicaments hypoglycémiants, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS), les agents hypolipidiques et les traitements rénoprotecteurs, ainsi que la surveillance des réactions indésirables aux médicaments ; une éducation alimentaire unifiée sur un régime pauvre en protéines, avec une apport en protéines fixée à 0,8 g/kg de poids corporel idéal par jour et une consommation de protéines animales de haute qualité représentant au moins 50 %, ainsi qu’une restriction en sel et en liquides ; l’enregistrement quotidien de l’admission et de la sortie 24 heures ; évaluation hebdomadaire de la fonction rénale et des électrolytes sériques ; observation de l’œdème et de la production urinaire ; et de signaler les anomalies en temps opportun. Après la sortie, les patients recevaient une éducation verbale à la santé et un suivi téléphonique par mois pour évaluer l’utilisation des médicaments à domicile, le contrôle alimentaire et le respect du suivi programmé. Chaque suivi téléphonique a été enregistré dans le journal de suivi infirmier et comprenait l’adhésion au traitement, la mise en œuvre du régime, les symptômes d’œdème, les changements dans la production urinaire, les symptômes hypoglycémiques et le statut de la revue ambulatoire.

Protocole infirmier intégré Trinity
Le protocole infirmier intégré utilisé dans le groupe d’observation a été conçu pour remplacer l’approche fragmentée des soins de routine. Le flux de travail comprenait cinq étapes séquentielles : évaluation de base dans les 24 heures suivant l’admission, planification individualisée de la nutrition, du volume et des électrolytes, suivi et ajustement quotidiens en hospitalisation, éducation à la sortie et suivi trois mois après la sortie. Au départ, les infirmières ont enregistré l’indice de masse corporelle, le stade de la MRC, l’appétit, l’apport alimentaire, le degré d’œdème, l’équilibre apport-sortie sur 24 heures, la production urinaire, la consommation de médicaments et les indicateurs de laboratoire fondamentaux. Lors de l’hospitalisation, les dossiers alimentaires, la consommation de liquides, la sortie, l’œdème, la tension artérielle, la production d’urine et les résultats électrolytiques ont été examinés selon la checklist infirmière. Des résultats anormaux, notamment un bilan fluide positif persistant, un œdème aggravé, une diminution de la production urinaire, une mauvaise apport alimentaire, une hypoalbuminémie ou une anomalie électrolytique, ont été signalés au médecin traitant ou au service de nutrition clinique pour ajustement. Avant la sortie, les patients et les aidants recevaient des instructions écrites sur l’apport en protéines, les choix alimentaires pauvres en phosphore, la restriction en sel et en liquides, la surveillance du poids corporel, les symptômes d’alerte, l’adhésion au médicament, les rendez-vous de suivi, et les dossiers de suivi étaient tenus pendant trois mois après la sortie. Il s’agissait d’un programme infirmier multi-composantes combinant un accompagnement nutritionnel individualisé, la gestion du volume, le suivi des électrolytes, l’éducation en suivi et le soutien aux soins à domicile. La composante nutritionnelle a été réalisée par les infirmières de service sous prescriptions alimentaires approuvées par les néphrologues, avec consultation du service de nutrition clinique lorsque les patients présentaient une mauvaise consommation, un risque évident de malnutrition, une hypoalbuminémie marquée, un œdème non contrôlé ou des troubles électrolytiques récurrents. À l’admission, les infirmières ont évalué l’indice de masse corporelle, le stade de la maladie rénale chronique, l’appétit, l’alimentation habituelle, l’albumine sérique, la préalbumine, l’hémoglobine, la transférrine, les protéines urinaires, le grade d’œdème, l’équilibre apport-sortie sur 24 heures et les niveaux d’électrolytes sériques. Les tâches quotidiennes d’infirmière comprenaient la revue des dossiers alimentaires, le renforcement des cibles protéine-énergie, l’éducation aux choix de protéines pauvres en phosphore de haute qualité, le guidage en liquides et sodiums, la surveillance des œdèmes et des émissions urinaires, ainsi que la déclaration en temps opportun des résultats nutritionnels ou électrolytiques anormaux pour un ajustement médical ou nutritionnel. Un aperçu schématique du protocole est présenté à la Figure 1. L’intervention a été initiée dans les 24 heures suivant l’admission, s’est poursuivie tout au long de l’hospitalisation, et a été maintenue pendant trois mois après la sortie. Le respect du protocole a été vérifié à l’aide de formulaires d’évaluation d’admission, de listes de contrôle quotidiennes en soins infirmiers, de formulaires d’éducation à la sortie et de journaux de suivi. Le critère de trois mois a été choisi car la correction nutritionnelle, la stabilisation du volume, l’ajustement des électrolytes, la surveillance de la fonction rénale, les événements indésirables, la qualité de vie et les coûts médicaux nécessitent une évaluation répétée après la sortie. Ce délai est également cohérent avec la littérature récente sur la gestion des maladies nutritionnelles et rénales chroniques, dans laquelle environ douze semaines ou trois mois sont couramment utilisés pour évaluer les réponses cliniques et nutritionnelles à court terme.

Évaluation des résultats
Les évaluations ont été effectuées avant l’intervention (au moment de l’admission) puis de nouveau trois mois après l’intervention. Les critères principaux étaient des indicateurs liés aux protéines nutritives à trois mois, incluant l’albumine sérique, la préalbumine, l’hémoglobine et la transférine. Les critères secondaires comprenaient des indicateurs liés à la charge volumique, l’atteinte de cibles électrolytiques, les indicateurs liés à la fonction rénale, les événements indésirables, la réadmission toutes causes confondues, les scores de qualité de vie et les indicateurs économiques de santé. Trois millilitres de sang veineux à jeun ont été prélevés dans la veine cubitale le matin, et le sérum a été séparé par centrifugation à 1505 × g pendant 10 minutes à température ambiante avant analyse. Les indicateurs mesurés comprenaient l’albumine sérique (ALB), la préalbumine (PA), l’hémoglobine (HGB) et la transferrine (TRF). Les indicateurs liés à la charge volumique comprenaient la différence d’apport-sortie de liquide sur 24 heures, le niveau de BNP et le score de sévérité de l’œdème. La différence d’admission/sortie sur 24 heures a été calculée comme le total d’absorption de fluide enregistré moins la sortie totale enregistrée sur la même période de 24 heures. La sévérité de l’œdème a été notée : 0 pour l’absence d’œdème, 1 pour l’œdème léger de la cheville ou des pédales, 2 pour l’œdème s’étendant jusqu’à la jambe inférieure, et 3 pour l’œdème généralisé ou un œdème sacré évident. Les indicateurs liés aux électrolytes ont été définis comme les taux d’atteinte des valeurs cibles sériques pour le potassium, le sodium, le calcium, le phosphore et le bicarbonate durant la période d’intervention de trois mois, selon les plages de référence utilisées par le laboratoire hospitalier. Les indicateurs liés à la fonction rénale, le taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR), la créatinine sérique (Scr) et la protéine urinaire totale sur 24 heures (UTP sur 24 heures), ont été mesurés avant l’intervention et au point de suivi final.

Évaluation de la sécurité
Les événements indésirables cliniques survenant dans les trois mois suivant l’intervention ont été enregistrés dans le dossier médical par le médecin traitant, notamment une insuffisance cardiaque gauche aiguë, une hyperkaliémie, une insuffisance rénale aiguë, une infection pulmonaire et une hypoglycémie sévère. Le taux de réadmission toutes causes confondues a également été^{documenté à 14}.

Évaluation de la qualité de vie
La qualité de vie a été évaluée avant l’intervention puis à nouveau lors du critère de suivi à l’aide de l’enquête de santé en format court de 36 items (SF-36)¹⁵. L’échelle comprend huit dimensions : fonctionnement physique, rôle physique, douleur corporelle, santé générale, vitalité, fonctionnement social, rôle émotionnel et mental. Chaque dimension est notée sur une échelle de 0 à 100, avec des scores plus élevés indiquant une meilleure qualité de vie.

Évaluation économique de la santé
Les données pertinentes ont été obtenues à partir du système d’information hospitalier (HIS) et des dossiers de suivi, incluant le séjour à l’hôpital pendant l’admission indice, le coût total de l’hospitalisation et le coût ambulatoire pendant la période de suivi de trois mois. Sur la base de ces données, le coût médical total par habitant a été calculé pour chaque groupe (le coût médical total par habitant a été calculé comme la somme des coûts d’hospitalisation et des coûts ambulatoires durant la période de suivi de trois mois pour chaque patient). Le ratio coût-efficacité (CE) a ensuite été calculé en utilisant le changement de l’ALB avant et après l’intervention comme indicateur d’effet.

Analyse statistique
Toutes les données ont été analysées à l’aide de SPSS 26.0. Les données quantitatives avec une distribution normale sont exprimées en moyenne ± écart-type (χ ± s) ; Des comparaisons entre groupes ont été réalisées à l’aide du test t à échantillons indépendants, et les comparaisons au sein du groupe avant et après l’intervention ont été réalisées à l’aide du test t par paires. Les données quantitatives sans distribution normale sont exprimées en médiane (plage interquartile) [M (P25, P75)] et ont été comparées à l’aide du test U de Mann-Whitney. Les données catégorielles sont exprimées par le nombre de cas (pourcentage) [n ( %)] et ont été comparées à l’aide du test χ² ou du test exact de Fisher lorsque cela est approprié. Tous les tests étaient à double face, α = 0,05 étant considéré comme statistiquement significatif.

Résultats

Comparaison des caractéristiques de base
Les caractéristiques démographiques de base, l’état de la maladie, les complications et les indicateurs de laboratoire à l’admission ont été comparés entre les deux groupes. Aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée dans les variables de référence (P. > 0,05, Tableau 1).

Modifications des indicateurs liés aux protéines nutritionnelles avant et après l’intervention
Après trois mois, l’ALB, PA, HGB et TRF étaient tous plus élevés dans le groupe d’observation que dans le groupe témoin (P < 0,01). L’analyse au sein du groupe a montré des augmentations significatives des quatre indicateurs dans le groupe d’observation après intervention (P < 0,01). Dans le groupe témoin, l’PA et la TRF ont légèrement augmenté par rapport à la référence (P < 0,01), tandis que l’ALB et la HGB n’ont pas montré de changement significatif (P. > 0,01, Figure 2).

Évolutions des indicateurs liés à la charge volumique
À l’admission, il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes dans la différence d’apport-sortie sur 24 heures, le niveau de BNP ou le score de sévérité de l’œdème (P > 0,05). Lors du suivi, les trois indicateurs ont tous diminué dans les deux groupes, et les valeurs à chaque point d’évaluation étaient plus faibles dans le groupe d’observation que dans le groupe témoin (P. < 0,01, Figure 3).

Atteinte de la cible électrolytique
Pendant la période d’intervention de trois mois, l’atteinte de la cible bicarbonate n’a pas différé significativement entre les deux groupes (P = 0,053). Cependant, le groupe d’observation présentait des taux d’obtention plus élevés pour le potassium, le sodium, le calcium et le phosphore sériques que le groupe témoin (P. < 0,05). Dans le groupe d’observation, le taux d’accomplissement de chacun de ces indicateurs dépassait 80 %, tandis que le taux le plus élevé dans le groupe témoin était de 74,19 % (Tableau 2).

Modifications des indicateurs liés à la fonction rénale
À l’admission, l’eGFR, la SCR et l’UTP sur 24 heures étaient comparables entre les deux groupes (P > 0,05). Après trois mois, les trois indicateurs liés à la fonction rénale ont montré des changements plus favorables dans le groupe d’observation (P < 0,01). Dans le groupe témoin, la RCS et l’UTP sur 24 heures ont diminué par rapport à la référence (P < 0,01), mais l’eGFR n’a pas changé de manière significative (P > 0,05). Après intervention, l’eGFR était plus élevé, et la RCS ainsi que l’UTP sur 24 heures étaient plus faibles dans le groupe d’observation que dans le groupe témoin (P. < 0,01, Figure 4).

Événements indésirables cliniques et réadmission
Pendant la période de suivi de trois mois, l’incidence totale des événements indésirables cliniques était de 25,71 % dans le groupe d’observation et de 51,61 % dans le groupe témoin (P. = 0,030). Le taux de réadmission toutes causes confondues était de 8,57 % dans le groupe d’observation et de 16,13 % dans le groupe témoin (Tableau 3).

Évolutions des scores de qualité de vie
Après trois mois d’intervention, les scores dans les huit dimensions du SF-36 étaient plus élevés dans le groupe d’observation que dans le groupe témoin (P < 0,01). Les comparaisons au sein du groupe ont montré une amélioration significative dans les huit dimensions des deux groupes après intervention (P. < 0,01, Figure 5).

Analyse des bénéfices économiques pour la santé
Le séjour moyen à l’hôpital dans le groupe d’observation était (10,37 ± 3,10) jour, inférieur à (14,06 ± 2,86) jour dans le groupe témoin (P < 0,01). Le coût total de l’hospitalisation, le coût ambulatoire pendant le suivi de trois mois et le coût médical total par habitant étaient tous plus faibles dans le groupe d’observation (P < 0,01). En utilisant l’augmentation de l’ALB à trois mois comme indicateur d’effet, la CER a été calculée à 5839,09 RMB par augmentation de 1 g/L de l’ALB dans le groupe d’observation, contre 7088,29 RMB dans le groupe témoin (P. < 0,01), suggérant des indicateurs économiques à court terme plus favorables dans le groupe d’observation (Tableau 4).

DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :
Les données soutenant les résultats de cette étude sont fournies dans le Fichier Supplémentaire 1.

Figure 1 : Protocole d’infirmières intégrées Trinity pour les patients âgés atteints de DN. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 2 : Changements dans les indicateurs liés aux protéines nutritionnelles avant et après le suivi. (A) Albumine sérique (ALB). (B) Préalbumine (PA). (C) Hémoglobine (HGB). (D) Transferrine (TRF). Comparé à cela à l’admission, ^**P < 0,01, et comparé au groupe ^{d’observation ##}P. < 0,01. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 3 : Changements des indicateurs liés à la charge volumique lors du suivi. (A) Différence d’admission-sortie de 24 heures. (B) peptide natriurétique de type B (BNP). (C) Score de gravité de l’œdème. Comparé à cela à l’admission, ^**P < 0,01, et comparé au groupe ^{d’observation ##}P. < 0,01. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 4 : Modifications des indicateurs liés à la fonction rénale avant et après le suivi. (A) Taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR). (B) Créatinine sérique (Scr). (C) Protéine urinaire totale 24 h (UTP 24 h). Comparé à cela à l’admission, ^**P < 0,01, et comparé au groupe ^{d’observation ##}P. < 0,01. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 5 : Changements dans les scores de qualité de vie du SF-36 après un suivi. (A) Fonctionnement physique. (B) Rôle physique. (C) Douleur corporelle. (D) Santé générale. (E) Vitalité. (F) Fonctionnement social. (G) Rôle émotionnel. (H) Santé mentale. Comparé à celui de l’admission, ^**P < 0,01, et comparé au groupe ^{d’observation ##}P. < 0,01. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Indicateur	Groupe d’observation (n=35)	Groupe témoin (n=31)	T ou C2	P
Âge (années)	73,71±6,18	72,45±7,19	0.767	0.446
Sexe (homme/femme)	19/16	16/15	0.047	0.828
Indice de masse corporelle (kg/m²)	23.04±3.53	22,27±2,67	0.98	0.331
Durée du diabète de type 2 (années)	10,74±4,43	11.16±4.15	0.394	0.695
Durée du DN (années)	4,54±1,67	4.06±1.61	1.181	0.242
Phase de Mogensen (III/IV)	20/15	#######	0.374	0.541
Phase de MRC (2/3/4)	9/18/8	7/15/9	0.34	0.844
Complications
Hypertension	27 (77.14)	22 (70.97)	0.328	0.567
Maladie coronarienne	10 (28.57)	13 (41.97)	1.293	0.256
Hyperlipidémie	20 (57.14)	20 (64.52)	0.374	0.541

Tableau 1 : Caractéristiques démographiques et cliniques de référence des deux groupes.

Indicateur	Groupe d’observation (n=35)	Groupe témoin (n=31)	c2	P
Potassium sérique	30 (85.71)	20 (64.52)	4.022	0.045
Sodium sérique	33 (94.29)	23 (74.19)	Exactement Fisher	0.037
Calcium sérique	31 (88.57)	20 (64.52)	Exactement Fisher	0.037
Phosphore sérique	28 (80.00)	17 (54.84)	4.797	0.029
Bicarbonate	32 (91.43)	22 (70.97)	Exactement Fisher	0.053

Tableau 2 : Comparaison des taux d’atteinte de cibles électrolytiques entre les deux groupes pendant la période d’intervention de trois mois.

Type d’événement indésirable	Groupe d’observation (n=35)	Groupe témoin (n=31)	c2	P
Insuffisance cardiaque gauche aiguë	1 (2.86)	2 (6.45)
Hyperkaliémie	2 (5.71)	3 (9.68)
Insuffisance rénale aiguë	1 (2.86)	2 (6.45)
Infection pulmonaire	2 (5.71)	3 (9.68)
Hypoglycémie sévère	0 (0.0)	1 (3.23)
Réadmission toutes causes confondues	3 (8.57)	5 (16.13)
Total	9 (25.71)	16 (51.61)	4.686	0.03

Tableau 3 : Comparaison des événements indésirables cliniques et de la réadmission toutes causes confondues entre les deux groupes.

Indicateur	Groupe d’observation (n=35)	Groupe témoin (n=31)	t	IC à 95 %	P
Durée de l’hospitalisation (jours)	10.37±3.10	14.06±2.86	5.009	2,220 à 5,166	<0,001
Coût total par hospitalisation (RMB)	16054.54±2467.01	22523,71±3763,58	8.348	4921 à 8017	<0,001
Coût total en ambulatoire pendant trois mois de suivi (RMB)	2229.03±527.33	3408.16±813.17	7.067	845,8 à 1512	<0,001
Coût médical total par habitant (RMB)	18283.57±2557.41	25931.87±3841.05	9.62	6060 à 9237	<0,001
CER (RMB / par augmentation de 1 g/L d’ALB)	5839.09±235.22	7088.29±278.90	19.742	1123 à 1376	<0,001

Tableau 4 : Comparaison des indicateurs économiques de la santé entre les deux groupes.

Fichier supplémentaire 1 : Données soutenant les résultats de cette étude. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Discussion

Dans la pratique infirmière de routine, la nutrition, l’état de volume et l’équilibre électrolytique chez les patients âgés atteints de DN sont souvent gérés comme des questions distinctes plutôt que comme des éléments étroitement liés au même problème clinique. Dans la présente étude, le protocole infirmier Trinity a été associé à des résultats plus favorables que les soins de routine dans plusieurs dimensions. Les patients du groupe d’observation présentaient de meilleurs indices nutritionnels, un volume et un état électrolytique plus stables, une détérioration plus lente de la fonction rénale, moins d’effets indésirables et de meilleurs scores de qualité de vie. Les indicateurs économiques ont également favorisé le protocole intégré, avec des séjours hospitaliers plus courts et des dépenses médicales globales plus faibles. Ces résultats suggèrent qu’une approche infirmière coordonnée pourrait être plus adaptée aux patients âgés atteints de DN que la prise en main conventionnelle^{fragmentée 16}. Comme l’intervention a été dispensée sous forme de package infirmier multicomposant, ces résultats doivent être interprétés comme des associations avec la voie intégrée globale plutôt que comme des effets causals d’un seul composant.

Une caractéristique importante du protocole actuel était l’utilisation d’un plan d’apport protéique stratifié basé sur le stade de la fonction rénale et la gravité de la perte de protéines urinaires. Cela peut en partie expliquer, avec le suivi structuré et la gestion coordonnée du volume et des électrolytes, les marqueurs nutritionnels les plus favorables observés dans le groupe d’observation. Dans l’allaitement de routine, un seul standard protéique est souvent appliqué à la plupart des patients, indépendamment des différences de stade de MRC ou de perte de protéines. En pratique, cela peut entraîner soit une restriction excessive et une malnutrition aggravée, soit une supplémentation en protéines qui ne correspond pas à l’état rénal du^{patient 9,17}. En revanche, le protocole actuel a ajusté plus soigneusement l’apport total en protéines, maintenu une proportion appropriée de protéines pauvres en phosphore de haute qualité, et mis l’accent sur un apport énergétique suffisant pour réduire le risque de dégradation endogène des protéines due à un manque de calories. En d’autres termes, l’intervention ne s’est pas concentrée uniquement sur la quantité de protéines consommées par les patients, mais aussi sur la correspondance de l’apport à la perte de protéines et à la demande métabolique. Des observations similaires ont été rapportées dans des études antérieures sur les soins nutritionnels chez des patients âgés présentant un DN^12,18, qui ont également montré que l’intervention nutritionnelle individualisée était plus efficace qu’un conseil alimentaire uniforme pour améliorer l’état nutritionnel et réduire le risque de malnutrition.

Un avantage similaire a été observé dans la gestion de l’état du volume et de l’équilibre électrolytique. Cela pourrait être lié au fait que le protocole actuel n’a pas traité ces domaines de manière indépendante. Chez les patients âgés atteints de DN, la surcharge volumique coexiste souvent avec une hypoprotéinémie. Dans le cadre des soins de routine, l’œdème est souvent principalement traité par des^{diurétiques 19}. Bien que cette approche puisse soulager les symptômes temporairement, elle peut aussi aggraver la perte de protéines urinaires, réduire davantage la pression osmotique coloïde plasmalogique et augmenter la rétention de liquide récurrente. Parallèlement, les perturbations du potassium, du sodium et d’autres électrolytes peuvent devenir plus difficiles à contrôler²⁰. Dans le groupe d’observation, la correction nutritionnelle a été placée avant une régulation plus détaillée du volume. Une amélioration de l’ALB aurait pu soutenir la pression osmotique coloïde plasmatique et contribuer à un contrôle du volume plus stable, mais cela reste une interprétation car la pression osmotique colloïde n’a pas été directement mesurée. Les indicateurs les plus favorables liés au volume peuvent refléter les effets combinés des conseils alimentaires, de l’éducation aux liquides et au sodium, du suivi des apports/sorties, de l’évaluation de l’œdème, de l’allaitement lié aux médicaments et de l’ajustement de suivi, plutôt que de la correction nutritionnelle seule. La surveillance des électrolytes était également liée à des changements continus d’alimentation et de médicaments, et le calendrier des tests était ajusté en fonction de l’apport réel et du traitement. Cette prise en charge était plus anticipée que réactive, ce qui pourrait en partie expliquer les taux d’atteinte plus élevés de la cible électrolytique observés dans le groupe d’observation. Cette constatation est généralement cohérente avec des rapports antérieurs suggérant que la gestion intégrée du volume est plus efficace pour maintenir l’homéostasie chez les patients atteints de DN²¹.

Le groupe d’observation a également montré une meilleure fonction rénale post-intervention, moins d’effets indésirables cliniques et des scores de qualité de vie plus élevés. Ces améliorations n’étaient probablement pas dues à une seule mesure, mais à l’effet combiné d’une intervention coordonnée. Chez les patients âgés atteints de DN, l’hyperglycémie et l’hypertension restent des facteurs de risque importants, mais la malnutrition, la surcharge volumique récurrente et les perturbations électrolytiques jouent également un rôle important dans la détérioration rapide des rénales et l’exacerbation clinique^{aiguë 22}. Les soins infirmiers réguliers accordent souvent plus d’importance au contrôle de la glycémie et de la tension artérielle, alors que ces facteurs supplémentaires ne sont pas toujours suffisamment gérés de manière systématique. En abordant ensemble la nutrition, l’état volumique et l’équilibre électrolytique, le protocole actuel a pu réduire plusieurs facteurs modifiables à la détérioration aiguë tout en aidant à ralentir le déclin rénal persistant. Ce schéma s’est reflété non seulement dans les résultats de laboratoire, mais aussi dans une incidence plus faible d’événements indésirables et un profil de qualité de vie plus favorable après intervention. De plus, un séjour hospitalier plus court et une réadmission plus faible dans le groupe d’observation ont réduit les dépenses médicales totales. L’analyse coût-efficacité a conduit à la même conclusion générale, à savoir que le protocole d’infirmière intégrée améliorait les résultats tout en réduisant la charge médicale pour les patients, ce qui est cohérent avec les études économiques sanitaires nationales des soins infirmiers intégrés^{en maladies chroniques 23}.

Ces résultats ont des implications pratiques pour la prestation des soins chez les patients âgés atteints de néphropathie diabétique. Une voie structurée nutrition-volume-électrolytes peut aider à réduire les instructions fragmentées, améliorer la continuité entre l’hospitalisation et les soins à domicile, et permettre aux infirmiers d’identifier plus tôt le déclin nutritionnel, la surcharge de liquides et les perturbations électrolytiques. Comme le protocole repose principalement sur des analyses de laboratoire de routine, des registres d’admission-sortie, une revue alimentaire, une éducation structurée et un suivi programmé, il peut être intégré dans les flux de travail infirmiers existants des maladies chroniques sans équipement supplémentaire majeur. Les réductions observées de l’hospitalisation, des événements indésirables, de la réadmission et des coûts médicaux par habitant suggèrent également une valeur potentielle pour l’allocation des ressources dans les soins rénaux gériatriques, bien que cela devrait être confirmé dans des études prospectives multicentriques. Cependant, plusieurs limitations doivent être notées. Premièrement, il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective monocentrique avec un échantillon relativement petit de 66 cas, et l’utilisation d’un plan témoins historique signifie que le biais de sélection et le biais temporel ne peuvent pas être totalement exclus. Parce que les groupes témoins et d’observation historiques ont été traités sur différentes périodes calendaires, les changements dans la pratique hospitalière, la disponibilité des médicaments, la gestion du diabète, la planification des sorties, le personnel, les procédures de suivi et les structures de coûts entre 2022 et 2025 ont pu contribuer aux différences entre les groupes. Deuxièmement, parce que l’étude était rétrospective, la complétude des dossiers infirmiers et la cohérence des données de suivi n’ont peut-être pas été entièrement uniformes, et une confusion résiduelle reste possible. Troisièmement, la période d’intervention et de suivi n’a duré que trois mois, donc les résultats actuels reflètent principalement des effets à court terme. Reste incertain si ce protocole peut influencer la progression rénale à long terme et la survie. De plus, des analyses de sous-groupes basées sur le stade de la MRC ou l’état nutritionnel de base n’ont pas été réalisées, de sorte que l’applicabilité du protocole à des sous-ensembles spécifiques de patients reste à clarifier. Bien que des listes de contrôle infirmiers et des journaux de suivi aient été utilisés lors de la mise en œuvre, des indicateurs détaillés tels que le taux de complétion des listes de contrôle, la complétude des dossiers alimentaires et la complétion des contacts de suivi n’ont pas été analysés comme des résultats indépendants. De plus, l’intervention a été réalisée sous forme de package multicomposant, et la contribution indépendante de chaque composante ne pouvait être isolée. Par conséquent, les associations observées ne doivent pas être attribuées uniquement à la régulation des protéines nutritionnelles. D’autres études prospectives randomisées multicentriques avec des échantillons plus importants et un suivi plus long seront nécessaires.

Conclusion
Le protocole infirmier intégré « nutrition-volume-électrolyte » de Trinity était associé à des indicateurs nutritionnels plus favorables, de volume et d’électrolytes, des modifications de la fonction rénale, un profil d’événements indésirables, une qualité de vie et des indicateurs économiques à court terme chez les patients âgés atteints de DN. Ces résultats suggèrent que le protocole pourrait avoir une valeur pratique en tant que voie structurée de gestion infirmière pour les patients âgés cliniquement stables présentant une DN non dialysée.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Centrifuge	Hunan Xiangyi Laboratory Instrument Development Co., Ltd.	TGL-16G	Centrifuge à grande vitesse de routine pour usage en laboratoire, utilisée pour centrifuger le sang veineux collecté à 3000 r/min pendant 10 minutes pour séparer le sérum des composants sanguins, fournissant des échantillons de sérum pour les tests d'indices sanguins ultérieurs.
Réactif de détection des protéines totales urinaires sur 24 heures (24-h UTP)	Shanghai Kehua Bio-Engineering Co., Ltd.	Réactif biochimique correspondant de la série KHB	Utilisé pour détecter la teneur en protéines totales dans l'urine sur 24 heures, reflétant directement le degré de protéinurie chez les patients, et servant d'indicateur important pour évaluer les lésions rénales et les changements de fonction rénale chez les patients atteints de néphropathie diabétique.
Réactif de détection du bicarbonate	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	Réactif biochimique correspondant de la série BS-800	Utilisé pour détecter la teneur en bicarbonate dans le sérum, servant d'indicateur auxiliaire pour l'équilibre acido-basique et les électrolytes, et participant à l'évaluation de l'équilibre des électrolytes et de l'environnement interne des patients.
Réactif de détection du peptide natriurétique de type B (BNP)	Abbott Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Réactif de chimiluminescence correspondant de la série i2000	Utilisé pour détecter la concentration de BNP dans le sérum, servant d'indicateur clé pour évaluer la charge volémique des sujets de recherche et aidant à juger des anomalies volémiques liées à l'œdème et à la fonction cardiaque.
Aiguille de prélèvement sanguin à usage unique	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	21G	Utilisée en conjonction avec des tubes de prélèvement sanguin sous vide pour la ponction veineuse de la veine cubitale pour collecter le sang veineux. La taille de l'aiguille convient aux opérations de prélèvement sanguin veineux, et l'utilisation unique garantit la stérilité.
Réactif de détection de l'hémoglobine (HGB)	Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd.	Réactif d'hématologie correspondant de la série XN	Utilisé pour détecter la teneur en hémoglobine dans le sang, évaluant de manière globale le statut nutritionnel des sujets de recherche en combinaison avec des indicateurs tels que l'albumine et la préalbumine, et servant de réactif important pour l'anémie et l'évaluation nutritionnelle.
Réactif de détection de la préalbumine (PA)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Réactif biochimique correspondant de la série cobas c	Utilisé en conjonction avec les réactifs de détection d'albumine pour détecter les niveaux de préalbumine dans le sérum, aidant à évaluer le statut nutritionnel à court terme des patients et fournissant des indicateurs de surveillance pour l'efficacité des interventions nutritionnelles.
Réactif de détection de l'albumine sérique (ALB)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Réactif biochimique correspondant de la série cobas c	Utilisé pour détecter la teneur en albumine dans le sérum, servant de réactif de base pour évaluer le statut protéique nutritionnel des sujets de recherche. Convient aux analyseurs biochimiques entièrement automatiques, les résultats des tests fournissent des données pour évaluer le statut nutritionnel des patients âgés atteints de néphropathie diabétique.
Réactif de détection de la créatinine sérique (Scr)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Réactif biochimique correspondant de la série cobas c	Détecteurs la concentration de créatinine dans le sérum, servant de l'un des indicateurs de base pour évaluer la fonction rénale. En combinaison avec l'eGFR et les protéines totales urinaires sur 24h, il juge le degré de lésion rénale et l'effet de l'intervention chez les patients.
Réactif de détection des électrolytes sériques (Potassium, Sodium, Calcium, Phosphore)	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	Réactif biochimique correspondant de la série BS-800	Contient des réactifs dédiés pour détecter les ions potassium, sodium, calcium et phosphore, utilisés pour détecter la concentration des électrolytes correspondants dans le sérum, calculer le taux de conformité des électrolytes cibles et évaluer l'état d'équilibre électrolytique.
Logiciel statistique SPSS	IBM Corporation	SPSS 26.0	Utilisé pour l'analyse statistique de toutes les données cliniques et expérimentales de cette étude, capable de compléter diverses méthodes statistiques telles que le test t indépendant, le test t apparié, le test du chi-carré et le test U de Mann-Whitney, avec α=0,05 défini comme le critère de signification statistique.
Réactif de détection de la transferrine (TRF)	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	Réactif biochimique correspondant de la série cobas c	Détecteurs les niveaux de transferrine dans le sérum, servant de l'un des indicateurs de protéines nutritionnelles pour participer à l'évaluation globale du statut nutritionnel des patients, reflétant le métabolisme du fer et les réserves nutritionnelles du corps.
Tube de prélèvement sanguin à promotion de la coagulation sous vide	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	Type promotion de la coagulation de routine 3 ml	Utilisé pour collecter le sang veineux à jeun de la veine cubitale des sujets de recherche, avec un volume de collecte de sang par tube unique de 3 ml. Les coagulants accélèrent la coagulation sanguine pour faciliter la séparation ultérieure du sérum, servant de dispositif dédié pour la collecte d'échantillons sanguins.