Pyéloplastie laparoscopique via approche transmésentérique pour une obstruction pédiatrique de la jonction urétéropelvienne

Résumé

La pyéloplastie laparoscopique transmésentérique pour l’UPJO côté gauche chez l’enfant permet d’accéder au bassin dilaté par une fenêtre mésentérique, évitant ainsi la mobilisation du côlon. La technique réduit le temps d’opération, minimise la perte de sang et accélère la récupération de la fonction intestinale postopératoire tout en offrant un champ chirurgical ciblé.

Résumé

Avec les progrès continus des techniques chirurgicales mini-invasives, la pyéloplastie laparoscopique (PL) est devenue la norme de soins pour le traitement de l’obstruction de la jonction urétéropelvienne pédiatrique (UPJO). De nombreuses études ont démontré que, comparée à la chirurgie ouverte traditionnelle, la chirurgie laparoscopique offre des avantages significatifs, notamment une réduction de la douleur postopératoire, un traumatisme chirurgical diminué, une récupération accélérée et des résultats esthétiques supérieurs, tout en atteignant des taux de réussite comparables à ceux de la chirurgie ouverte. Parmi les différentes approches chirurgicales, l’approche transmésentérique représente une voie innovante qui accède directement au bassin rénal par la fenêtre mésentérique, contournant efficacement l’étape complexe de la mobilisation colosquique étendue requise dans la pyéloplastie laparoscopique transpéritonéale conventionnelle. Cette approche est particulièrement avantageuse pour le traitement de l’UPJO du côté gauche chez les enfants, permettant une localisation rapide et précise du bassin rénal hydronéphrotique tout en évitant une mobilisation excessive du côlon, raccourcissant ainsi le temps opératoire et réduisant la perte sanguine intraopératoire. Cependant, les techniques de suture laparoscopique et de nouage restent techniquement exigeantes et exigeantes, avec une courbe d’apprentissage prolongée, en particulier chez les patients pédiatriques disposant d’un espace de travail intra-abdominal limité, ce qui impose des exigences strictes sur la compétence laparoscopique du chirurgien. Avec la standardisation progressive des techniques chirurgicales et l’adoption généralisée des systèmes chirurgicaux assistés par robot, la chirurgie laparoscopique assistée par robot — exploitant la visualisation tridimensionnelle et articulant les bras robotiques avec jusqu’à sept degrés de liberté — a considérablement réduit la difficulté des manœuvres fines telles que la dissection intracorporelle et la suture. La combinaison de cette approche avec une technologie laparoscopique avancée pourrait encore améliorer les résultats chirurgicaux pour l’UPJO pédiatrique et propulser le champ vers une plus grande précision et une invasion minimale.

Introduction

L’hydronéphrose figure parmi les anomalies congénitales les plus répandues en urologie pédiatrique, l’UPJO constituant son étiologie^{principale 1,2,3}. La maladie progressive peut entraîner des infections urinaires, des douleurs sur le flanc et, dans les cas graves, une insuffisance rénale irréversible ou une maladie rénale^{terminale 4}, nécessitant une intervention chirurgicale rapide. Historiquement, la pyéloplastie ouverte a constitué la référence pour la gestion^{UPJO 5}. Cependant, les incisions importantes et les traumatismes tissulaires associés à la chirurgie ouverte ont incité à la recherche d’alternatives mini-invasives. Depuis le premier rapport de Schuessler sur la PL en 1993, cette technique a considérablement mûri, offrant une efficacité comparable à la chirurgie ouverte tout en minimisant les traumatismes chirurgicaux et accélérant la récupération^{postopératoire 6}. La PL transperitonéale conventionnelle pour l’UPJO du côté gauche nécessite une mobilisation du côlon descendant pour exposer la jonction urétéropélienne, prolongeant ainsi le temps opératoire et augmentant le risque de complications. L’approche transmésentérique, qui traverse les plans mésentériques avasculaires, permet un accès direct au bassin rénal, limitant la dissection tissulaire et la manipulation des^{organes 7,8}. Nous délimitons ici les subtilités procédurales et l’utilité clinique de la PL transmésentérique, illustrées par un cas pédiatrique représentatif d’UPJO du côté gauche.

Présentation de cas :
Un garçon de 8 ans présentait des antécédents de 8 ans d’hydronéphrose gauche, initialement détectée à 24 semaines de gestation par échographie prénatale puis suivie postnatalement. L’apparition récente de douleurs abdominales et d’infections urinaires récurrentes a nécessité une évaluation plus approfondie. L’échographie a révélé une hydronéphrose gauche sévère avec un diamètre pelvien antéropostérieur de 6,0 cm, une dilatation calycéale et un rétrécissement jonctionnel (figure 1A–C). La tomodensitométrie a confirmé une distension pelvienne marquée avec une pression intrapelvienne élevée (Figure 2A–C). La préparation préopératoire comprenait les éléments suivants : administration d’un lavement à la glycérine la veille et le matin de l’opération pour l’évacuation intestinale ; statut nil per OS (NPO) pendant 8 heures avant l’opération ; administration d’antibiotiques prophylactiques ; et l’insertion d’une sonde nasogastrique et d’un cathéter urinaire.

Diagnostic, évaluation et plan :
Diagnostic préopératoire : UPJO gauche. L’imagerie a montré une dilatation sévère du bassin déplaçant latéralement le côlon gauche, rendant l’accès transcôlon traditionnel dangereux en raison de la réflexion et de la mobilisation péritonéale requises, avec un risque associé de lésion du côlon. En conséquence, la PL transmésentérique a été choisie comme approche chirurgicale.

Protocole

Ce protocole respectait les normes éthiques des comités d’éthique médicale du Premier hôpital universitaire de Pékin et de l’hôpital féminin et pour enfants de Ningxia, et le consentement éclairé était obtenu des tuteurs du patient.

1. Étapes pré-chirurgicales

1. Après une intubation endotrachéale sous anesthésie générale, le patient a été positionné en position latérale droite du décubitus (côté sain vers le bas).
2. La région lombaire était surélevée à l’aide d’un coussin, et le côté affecté (gauche) était surélevé à environ 45° pour optimiser l’exposition du hilum rénal.
3. Une configuration standard à trois ports a été employée. Un trocar de 5 mm était inséré à l’ombilic pour servir de port caméra.
4. Un trocar de 3 mm était placé 2 cm sous la marge costale gauche le long de la ligne médio-claviculaire, servant de port principal d’opération. Un trocar supplémentaire de 3 mm a été inséré 3 cm au-dessus de la crête iliaque gauche le long de la ligne médio-claviculaire, servant de port d’opération auxiliaire.
5. Le pneumopéritoine a été établi et maintenu à une pression constante de 8 mmHg tout au long de la procédure.

2. Étapes chirurgicales

1. Exposition du segment sténotique
   1. Un trocar de 5 mm a été inséré à l’ombilic sous vision directe après une petite incision cutanée. Sous guidage laparoscopique, deux trocars supplémentaires de 3 mm furent installés.
   2. Après une laparoscopie exploratoire, le côlon a été doucement rétracté médialement à l’aide de pinces de préhension atraumatiques pour exposer le mésentère du côlon.
   3. Une masse bombée, indicative du bassin rénal gauche hydronéphrotique, a été visualisée à travers le mésentère.
   4. Une fenêtre avasculaire de 2 cm a été créée dans le mésentère, avec une identification soigneuse et une préservation des vaisseaux mésentériques sous-jacents (Figure 3A,B).
   5. Par cette fenêtre mésentérique, l’espace rétropéritonéal était accessible.
   6. Une incision de 2 cm du fascia périrénale (fascia de Gerota) a été réalisée pour identifier le bassin rénal et l’uretère proximal. Le bassin rénal dilaté et l’uretère proximal ont ensuite été mobilisés et complètement exposés (Figure 3C).
2. Résection et anastomose
   1. Une suture absorbable 3-0 a été placée à la surface du corps du bassin gauche, et le pôle supérieur du bassin rénal a été suspendu à une hauteur appropriée grâce à la traction (Figure 3D).
   2. L’uretère a été incisé transversalement immédiatement à la distance du segment sténotique, et le bassin rénal redondant a été taillé tout en maintenant une connexion partielle pour préserver l’orientation spatiale.
   3. Une urétérotomie longitudinale d’environ 1,5 cm a été réalisée le long de la face dorsale de l’uretère. En utilisant une technique anastomotique sans serrage, des sutures à éventement ont été placées avec des sutures absorbables 5-0.
   4. La suture anastomotique initiale a été placée au point le plus dépendant du bassin rénal le long de l’axe rénal, alignée précisément avec l’étendue inférieure de l’uréterotomie longitudinale.
   5. Après la pose du point initial, la tension anastomotique a été évaluée et confirmée satisfaisante.
   6. La paroi postérieure de l’uretère et du bassin rénal a ensuite été anastomomisée à l’aide d’une technique de suture continue.
   7. Par la suite, la portion restante du bassin rénal a été complètement divisée, et la paroi antérieure a été anastomosée de manière continue similaire (Figure 3E,F).
3. Insertion du stent urétéral Double-J (D-J)
   1. Une aiguille pneumopéritoneum 6-Fr a été insérée percutanément à la surface du corps du bassin rénal gauche, située sous la marge costale gauche.
   2. Un fil guide super lisse et un stent (D-J) ont été introduits à travers le site de la perforation. Sous visualisation laparoscopique directe, le stent D-J était placé de manière antéritérine : l’extrémité distale était avancée dans la vessie, tandis que l’extrémité proximale était positionnée dans le bassin rénal.
   3. Le placement réussi a été confirmé en visualisant la spirale distale du stent D-J entrant dans la vessie le long du parcours urétéral (Figures 3G,H). Le bassin rénal a ensuite été irrigué, et une inspection méticuleuse a été effectuée pour confirmer l’absence de saignement actif.
   4. Le segment sténotique précédemment préservé de la jonction uréteropelvienne a été excisé. La paroi antérieure de l’uretère et du bassin rénal a ensuite été anastomosée, complétant ainsi la reconstruction urétéropelvienne.
4. Fermeture et drainage
   1. La pression du pneumopéritoine a été réduite pour confirmer l’intégrité anastomotique.
   2. Le champ opératoire a été irrigué et l’incision mésentérique fermée avec une suture résorbable 4-0. Un drain en silicone 18-Fr a été installé via le site du port auxiliaire. Les incisions étaient fermées en couches.

3. Prise en charge postopératoire

1. Le tissu sténotique excisé a été soumis à un examen histopathologique par coloration par hématoxyline-éoïne.
2. Une prophylaxie postopératoire a été administrée, et le patient a été encouragé à augmenter l’apport en liquide oral afin de réduire le risque d’obstruction liée au^{stent 9}.
3. Le jour postopératoire (POD) 1, après le passage des flatus, la sonde nasogastrique a été retirée. Le patient a été encouragé à marcher tôt et à reprendre progressivement la prise orale.
4. Lors de la POD 3, des analyses de laboratoire de routine, incluant la ligne sanguine complète, la biochimie sérique, l’analyse d’urine et l’échographie des voies urinaires, ont été réalisées.
5. Le drainage abdominal a été retiré lorsque le volume de drainage quotidien était inférieur à 10 mL pendant trois jours consécutifs. Le cathéter urinaire a été retiré lors du POD 7, et le patient a été autorisé à sortir au POD 10. Le stent D-J a été retiré à 6 semaines^{post-opératoires à 10} semaines.
6. L’échographie de suivi des voies urinaires a été programmée à 3, 6 et 9 mois après le retrait du stent D-J afin de surveiller les modifications du diamètre antéropostérieur (APD) du bassin rénal et de l’épaisseur du parenchymateux rénal.

Résultats

Le temps opératoire était de 120 minutes, avec une perte sanguine intraopératoire estimée à environ 10 mL. Aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Le patient a connu une récupération postopératoire sans incident, sans complications, notamment des fuites urinaires, une obstruction intestinale, une infection de la plaie ou de la fièvre. Une échographie postopératoire a été réalisée à 1, 5 et 9 mois afin d’évaluer les résultats chirurgicaux (Figure 4A

Discussion

L’UPJO constitue la cause principale de l’hydronéphrose pédiatrique, avec une incidence d’environ 1/2000 à 1/1000¹². Les indications chirurgicales incluent une séparation pelvienne ≥3 cm, ou ≥2 cm avec dilatation calycée accompagnée de symptômes ou d’infections^{récurrentes 13}. La pyéloplastie démembrée donne des taux d’efficacité supérieurs à 95 ^{% 14, 15,}

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Électrocoagulation crochet	Karl Storz	26050D	Utilisé pour la séparation par dissection
Laparoscope--laparoscope 4K3D	Karl Storz	L-EX2721	Le champ chirurgical montre
Aiguille gonflable	Karl Storz	26120J	Utilisé comme canal pour l'insertion percutanée d'un stent urétéral
Dispositif de ponction laparoscopique à usage unique	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	Le dispositif de ponction abdominale jetable est utilisé pour créer un orifice d'opération abdominale.
Suture	Johnson médical	Suture absorbable 5-0	Anastomose du pelvis rénal et de l'uretère
Stent urétéral	BARD	4,7F	Utilisé pour soutenir le site d'anastomose
Système chirurgical Da-Vinci	Da-Vinci		systèmes chirurgicaux assistés par robot