Efficacité de la fistulisation biliaire transhépatique percutanée à un stade pour la sténosité biliaire avec hépatolithiase après transplantation hépatique

Résumé

Cette étude rétrospective monocentrique a évalué la fistulisation biliaire transhépatique percutanée à un stade (PTOBF) chez 25 patients post-transplantation hépatique présentant une sténosité biliaire et des calculs. Dans cette petite cohorte, la PTOBF était associée à une résolution favorable de la sténose et à des taux de dégagement des calculs, suggérant un potentiel clinique significatif. Des études prospectives sont nécessaires pour confirmer l’efficacité et la sécurité.

Résumé

Avec la maturité croissante des techniques de cholangioscopie transhépatique percutanée et de drainage biliaire, la PTOBF s’est progressivement imposée comme un nouveau traitement mini-invasif pour les sténoses biliaires et l’hépatolithiase. Cette étude rétrospective monocentrique a inclus 25 patients post-transplantation hépatique diagnostiqués avec des sténoses biliaires et des calculs entre janvier 2022 et décembre 2025, visant à évaluer davantage l’efficacité clinique et la sécurité du PTOBF. Le degré de sténose, la répartition des calculs, la bilirubine totale (TBIL), la bilirubine directe (DBIL), l’alanine aminotransférase (ALT), l’aspartate aminotransférase (AST), le fibrinogène (FIB), la transpeptidase γ-glutamyl (r-GGT), le temps de prothrombine (PT), la protéine C-réactive (CRP), le taux de complications postopératoires, le taux de résolution de la sténosité et le taux de délăcissement des calculs, etc., ont été analysés. Un total de 73 interventions PTOBF ont été réalisées sur les 25 patients pour gérer les sténoses. Le diamètre moyen des voies biliaires après dilatation était de 5,472 ± 0,667 mm. Le taux de résolution de la stricture était de 92,0 % (23/25). Pendant une période de suivi moyenne de 19,1 ± 8,2 mois, le taux final de dégagement des pierres était de 88,0 % (22/25). Comparés aux niveaux préopératoires, les niveaux postopératoires de DBIL, ALT, AST et FIB étaient significativement réduits. Dans cette petite cohorte rétrospective, la PTOBF était associée à une résolution favorable de la sténosité et à des taux de déminence des calculs, suggérant un potentiel clinique significatif. Des études prospectives sont nécessaires pour confirmer l’efficacité et la sécurité.

Introduction

En 1963, la première transplantation hépatique au monde a été réalisée par le professeur Starzl, connu comme le « Père de la transplantation hépatique ^»1. Avec les avancées technologiques rapides, la transplantation hépatique est devenue une modalité de traitement courante pour diverses maladies hépatiques à stade^{terminal 2,3}. Cependant, une complication fréquente après une transplantation hépatique est la sténosité biliaire, avec un taux d’incidence d’environ 15 à 30 ^%, dont plus de 80 % surviennent à des endroits anatomiques tels que l’anastomose^{biliaire 5}. Les sténoses biliaires peuvent secondairement entraîner une série de symptômes indésirables, notamment la cholangite, l’hépatolithiase et une diminution de la fonction hépatique, et peuvent même entraîner des conséquences graves telles que le rejet et l’insuffisance des^{greffes 6}. Cliniquement, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) a été appliquée de manière préliminaire dans le traitement interventionnel des sténoses biliaires post-transplantation. Cependant, les techniques de CPRE nécessitent souvent l’incision du sphincter papillaire duodénal, un inconvénient qui a suscité de nombreux^{débats 7}.

Actuellement, le traitement des sténoses biliaires après une transplantation hépatique reste un défi médical, nécessitant souvent plusieurs cycles d’interventions chirurgicales séquentielles, notamment la dilatation du canal biliaire sténose, la pose d’un stent et le dégagement des^{calculs 8,9}. La fistulisation biliaire transhépatique percutanée à un stade (PTOBF) implique une ponction percutanée transhépatique réussie du canal biliaire sous guidage par ultrasons, suivie d’une dilatation directe du tube à 16F, de l’insertion d’une gaine protectrice, puis de l’utilisation d’un cholédoscope rigide pour l’extraction des calculs et la prise en charge des sténoses biliaires. Cette procédure a été appliquée de manière préliminaire dans l’intervention clinique de la maladie des voies^biliaires 10,11,12. Cependant, l’application du PTOBF spécifiquement pour les sténoses biliaires post-transplantation hépatique avec calculs n’a pas été systématiquement évaluée. Par conséquent, cette étude rétrospective vise à évaluer précisément les résultats cliniques de la PTOBF chez les patients post-transplantation hépatique présentant des sténoses biliaires et une hépatolithiase concomitante. Les résultats prédéfinis incluent le taux de résolution de la sténose, le taux de suppression des calculs, les complications liées à la procédure et les modifications des biomarqueurs de fonction hépatique (DBIL, ALT, AST, FIBRILLATION, TBIL, γ-GGT, PT) et des marqueurs inflammatoires (CRP).

Cette étude fournit de nouvelles preuves cliniques concernant l’efficacité et la sécurité du PTOBF dans les sténoses biliaires post-transplantation hépatique concomitantes. Les résultats pourraient soutenir l’application clinique plus large du PTOBF comme stratégie d’intervention mini-invasive à un seul stade.

Protocole

Cette étude a été examinée et approuvée par le Comité d’éthique du Premier Hôpital Affilié de l’Université Médicale de Guangzhou (n°YKLS201709). Le comité d’éthique a approuvé une dérogation au consentement éclairé pour cette analyse rétrospective des dossiers médicaux. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients pour la procédure PTOBF. Les images présentées dans l’article ont été obtenues avec le consentement éclairé total des patients.

Une analyse rétrospective a été réalisée des données cliniques de 25 patients atteints de sténoses biliaires ayant subi une transplantation hépatique et traités avec PTOBF au Premier Hôpital affilié de l’Université médicale de Guangzhou de janvier 2022 à décembre 2025. Tous les patients consécutifs ayant rempli les critères d’inclusion étaient inclus. Si un patient a subi plusieurs interventions PTOBF et obtenu plusieurs résultats postopératoires, les résultats de toutes les interventions ont été collectés. La cohorte comprenait 24 patients masculins et 1 patiente féminine. Critères d’inclusion : diagnostiqué comme étant post-transplantation hépatique par imagerie préopératoire ou enquête sur l’antécédents médical, simultanément compliqué avec une sténosité biliaire ; a subi une cholédochoscopie de fistulisation biliaire transhépatique percutanée à un stade ; fonction hépatique préopératoire : Child-Pugh grade A ou B ; a subi des examens préopératoires de tomodensitométrie (CT) amélioré par contraste et des examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Critères d’exclusion : cancer du foie concomitant ou cholangiocarcinome ; troubles graves de la coagulation ; Allergie à l’agent de contraste iopromide.

Procédure PTOBF
Les principaux processus de PTOBF sont illustrés à la Figure 1. Les matériaux impliqués dans ce processus se trouvent dans le fichier « Table of Materials ». Sur la base de la cholangiopancréatographie par résonance magnétique préopératoire (MRCP), de l’échographie et d’autres examens d’imagerie, la localisation de l’hépatolithiase et le degré de sténosité biliaire ont été évalués (Figure 1A). Le choix de l’approche par ponction a été déterminé par le canal biliaire cible : pour les canaux biliaires intrahépatiques gauches, une approche antérolatérale a été utilisée pour perforer le segment 2 ou le segment 3 ; pour les voies biliaires intrahépatiques droites, une approche intercostale a été utilisée pour perforer le segment 5 ou le segment 8 (Figure 1B–C). Après que l’aiguille de perforation soit entrée avec précision dans le canal biliaire cible et qu’un drainage régulier de la bile ait été observé, un fil guide a été immédiatement inséré. En utilisant une méthode en une seule étape, un dilatateur 8F a été introduit percutanément le long du fil guide dans le foie, puis des dilatateurs plus grands ont été remplacés successivement pour dilater progressivement le tractus jusqu’à 16F. Par la suite, une gaine protectrice 16F a été avancée avec le dilatateur dans le canal biliaire ; le dilatateur a été retiré, laissant l’extrémité distale de la gaine à l’intérieur du canal hépatobiliaire, établissant ainsi un passage artificiel reliant le canal hépatobiliaire à l’environnement externe (Figure 1D). Après la cholédochostomie, un cholédochoscope a été inséré et avancé le long de l’arbre biliaire pour sélectionner le canal biliaire cible afin d’extraire davantage des calculs et de dilater la sténose. Tous les efforts ont été faits pour obtenir un dégagement complet des pierres et corriger la contrainte. Les sténoses membraneuses étaient dilatées directement à l’aide d’un cholédochoscope rigide et d’une gaine : selon le degré de rétrécissement lumineux, le diamètre de la pointe rigide du cholédoscope servait de référence, et une dilatation émoussée était réalisée en plaçant un fil-guide et un tube de drainage. Pour les sténoses tubulaires, des incisions par électrocautérisation ont été réalisées aux positions 3, 6, 9 et 12 heures (avec le placement routinier d’une plaque d’électrode dispersive ; puissance de coupe réglée à 15 W et puissance de coagulation à 20 W), ou combinées à une dilatation par ballonnet (taille du ballon choisie selon le diamètre anastomotique, typiquement 6–8 mm ; après avoir franchi la sténose, un milieu de contraste a été injecté pour gonfler le ballon sous pression, atteignant progressivement 1,01 × 10⁶ Pa et maintenu pendant 3 à 5 minutes) (Figure 1E). Sous la guidage par rayons X en C-arm, un tube de drainage de support 18F a été placé au-delà de l’extrémité distale de la sténose. Un tube de drainage a été laissé dans le trajet postopératoire, une cholangiographie a été réalisée pour évaluer la perpétuité biliaire, et une cholangiographie postopératoire a été répétée pour évaluer l’issue de la procédure PTOBF.

Suite
Les 25 patients ont tous été suivis avec succès par téléphone et consultations externes, avec une période de suivi moyenne de (19,1 ± 8,2) mois. La date limite de suivi était le 31 décembre 2025.

Mesures de résultat
Les principaux paramètres sanguins observés étaient la bilirubine totale (TBIL), la bilirubine directe (DBIL), l’alanine aminotransférase (ALT), l’aspartate aminotransférase (AST), le fibrinogène (FIB), la gamma-glutamyl transférase (γ-GGT), le temps de prothrombine (PT) et la protéine C-réactive (CRP) avant et après la procédure. De plus, le temps opératoire, le nombre d’interventions, le taux de complications postopératoires, le taux de résolution de la sténosité et le taux de dégagement des calculs ont été analysés. Les sténoses biliaires étaient classées comme sévères ou légères à modérées : une sténosité sévère était définie comme un rapport de diamètre du canal biliaire proximal à la sténose et le canal biliaire distal dilaté < 1/2 à l’imagerie, ou la présence d’une sténosité tubulaire ou « en forme d’espace » lors de la cholédochoscopie. Une sténose légère à modérée a été définie comme un rapport diamètre ≥ moitié à l’imagerie, ou une sténose membraneuse lors de la cholédochoscopie. La résolution de la sténosité du canal hépatique et le dégagement des calculs ont été déterminés par cholangioscopie intraopératoire et postopératoire ainsi que par des analyses d’imagerie. Le taux d’élimination des calculs a été défini comme la proportion de patients sans calculs résiduels après la dernière intervention et sans détection d’hépatolithiase lors du suivi. Le taux de résolution de la sténose a été défini comme la proportion de patients sans signe de sténose biliaire lors du suivi après la procédure finale. La récidive des calculs était définie comme la proportion de patients chez lesquels des calculs des voies biliaires intrahépatiques ont été diagnostiqués par imagerie plus de six mois après le traitement final pendant la période de suivi.

Évaluation de la sécurité
Parmi les 25 patients, un a présenté des saignements intraopératoires. Sous cholédochoscopie, la muqueuse du canal biliaire hémenante a été localement irriguée avec une solution saline normale contenant de noradrénaline, ce qui a induit un vasospasme local et réduit les saignements. Dans les 24 heures suivant l’intervention, le liquide de drainage du tube biliaire était jaune pâle, sans aucun liquide sanguinolent observé. Dans le mois suivant l’opération, un total de trois complications sont survenues chez les 25 patients, dont deux cas de choc septique et un cas d’insuffisance hépatique chronique. Après le traitement, incluant la thérapie anti-infectieux, la réanimation par fluides, l’inhibition enzymatique, la suppression acide et le jeûne, tous les patients ont montré une amélioration des symptômes. Pendant la période de suivi, un seul des 25 patients a développé une insuffisance hépatique trois mois après l’intervention. Tous les patients ayant présenté des complications liées à la PTOBF dans cette étude étaient sous traitement immunosuppresseur quotidien. La survenue de complications peut être liée à leur propre état immunosuppresseur ou résulter d’une combinaison de la procédure PTOBF et de la condition sous-jacente des patients. Un traitement clinique, symptomatique et de soutien a été administré. Cette étude a collecté rétrospectivement les données des patients.

Analyse statistique
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 25.0 et de SPSSAU. Les données continues normalement distribuées ont été rapportées comme moyenne ± écart-type (x̄ ± s), et des comparaisons entre groupes ont été réalisées à l’aide du test t par paires ou échantillons indépendants. Les données catégorielles ont été décrites comme fréquences et pourcentages, et des comparaisons entre groupes ont été réalisées à l’aide du test χ² . Une valeur p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Caractéristiques de base des patients
Un total de 25 patients présentant des sténoses biliaires après une greffe hépatique ont été inscrits dans cette étude. L’âge moyen était de (51,760 ± 15,954 ans). Parmi eux, 22 patients présentaient des sténoses anastomotiques du canal biliaire après une transplantation hépatique. Les sténoses biliaires sont apparues plus de 10 ans après la transplantation hépatique chez 9 patients et dans les 5 ans suivant la transplantation hépatique chez 11 patients. Il y avai...

Discussion

Les patients présentant des sténoses biliaires et des calculs concomitants après une transplantation hépatique présentent souvent un mauvais état physique et une anatomie biliaire complexe, nécessitant généralement plusieurs interventions chirurgicales et entraînant un taux élevé de calculs résiduels. Par conséquent, des approches mini-invasives pour soulager les sténoses biliaires et éliminer les calculs ont émergé comme une nouvelle génération de modalités de traitement

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Sonde abdominale	Hitachi Aloka	5–1 MHz C25P	Utilisé dans l'analyse
Cathéter de dilatation par ballonnet biliaire	Changmei Medical Equipment Co., Ltd.	6 mm × 6 cm	Utilisé dans la procédure chirurgicale
Guide de ponction à fente centrale / Guide d'aiguille à fente centrale	Hitachi Aloka	0°-15°-30°	Utilisé dans l'analyse
Système de diagnostic par échographie Doppler couleur	Hitachi Aloka	S-70	Utilisé dans l'analyse
Système électrochirurgical	HuTong	GD350-B	Utilisé dans la procédure chirurgicale
Dilatateur fascial	HuaMei	8 ~ 16 F	Utilisé dans la procédure chirurgicale
Fil-guide hydrophile	COOK	0,035 pouces × 150 cm	Utilisé dans la procédure chirurgicale
Pompe d'irrigation intracavitaire	Jielun	NA	Utilisé dans la procédure chirurgicale
Sérum physiologique	Sihao Pharmaceutical Co., Ltd.	100 mL	Utilisé dans la procédure chirurgicale
Lithotripteur intracorporel pneumatique	APL	APL-2	Utilisé dans la procédure chirurgicale
Aiguille PTC (aiguille de cholangiogrfie transhépatique percutanée)	COOK	18 G	Utilisé dans la procédure chirurgicale
Cholédochoscope rigide	Richard Wolf GmbH	12 F × 33 cm	Utilisé dans la procédure chirurgicale
Forceps à pierre	KangJi	5 F	Utilisé dans la procédure chirurgicale
Panier de récupération de pierres	PuRuiXiSi	2,2Fr	Utilisé dans la procédure chirurgicale