La prostatectomie radicale assistée par robot chez un receveur de transplantation cardiaque sous tacrolimus a été compliquée par une fuite urétérale gauche associée au tacrolimus et une insuffisance anastomotique secondaire, gérée avec succès grâce à une diversion urinaire par étapes et des soins multidisciplinaires.
Rapport de cas
Prostatectomie radicale assistée par robot chez un patient ayant subi une transplantation cardiaque
Dans cet article
Résumé
Résumé
La littérature sur la chirurgie urologique majeure chez les receveurs de transplantation cardiaque reste limitée car ces patients avaient historiquement une espérance de vie plus courte, limitant le suivi chirurgical à long terme. Cependant, les progrès dans les soins médicaux, la thérapie immunosuppressive et la prise en charge des patients ont prolongé la survie, augmentant l’incidence des maladies liées à l’âge, y compris le cancer de la prostate. Cette intersection entre la transplantation cardiaque et les maladies urologiques présente des défis cliniques uniques nécessitant une étude approfondie de la prise en charge chirurgicale et postopératoire optimale. Les patients transplantés de cœur recevant une immunosuppression à vie basée sur le tacrolimus sont particulièrement sujets à une cicatrisation altérée et à des complications postopératoires. Les auteurs rapportent un homme de 71 ans ayant subi une transplantation cardiaque en novembre 2015 pour une cardiomyopathie ischémique. Son schéma immunosuppresseur comprenait du tacrolimus (cible à 5–7 μg/L), le mycophénolate mofétile et des corticoïdes à faible dose. La patiente a subi une prostatectomie radicale assistée par robot (RARP) avec lymphadénectomie pelvienne bilatérale pour adénocarcinome de la prostate (iPSA 9,3 ng/mL). L’histopathologie a révélé la maladie pT3b pN1 (3/5/0) Gleason 7b (4 + 3, 80 % + 20 %) avec marges négatives. La récupération s’est d’abord déroulée sans incident, et il a été libéré le cinquième jour postopératoire, sans cathéter après une miction spontanée. Quinze jours après l’opération, le patient a été réadmis avec une douleur aiguë au flanc. L’imagerie a démontré une extravasation urétérale gauche. L’examen de l’enregistrement chirurgical a exclu une lésion thermique lors de la lymphadénectomie, suggérant une cicatrisation altérée associée au tacrolimus comme cause possible. La prise en charge comprenait la pose d’un stent-double J, des antibiotiques et une surveillance cardiaque. Comme le drainage urinaire restait insuffisant, une déviation urinaire avec un stent Mono-J et une néphrostomie percutanée (PCN) ont été réalisées, en tenant compte du profil de risque cardiologique du patient. Une cystographie a révélé une insuffisance anastomotique urétrovésicale secondaire minimale, possiblement liée à une manipulation endourologique, bien qu’un trouble de la cicatrisation associé au tacrolimus ne puisse être exclu. Le stent Mono-J et la cathéter de néphrostomie ont été retirés respectivement après 2 et 3 mois, après une guérison urétérale complète. Une radiothérapie percutanée secondaire avec une thérapie de privation androgénique a été recommandée. Ce cas démontre la faisabilité de la RARP chez les receveurs de transplantation cardiaque tout en soulignant l’impact potentiel de la thérapie immunosuppressive sur la guérison postopératoire.
Introduction
La littérature existante concernant les interventions urologiques majeures pratiquées sur les patients ayant subi une transplantation cardiaque est assez limitée. Cette rareté d’informations est en grande partie due au fait que, par le passé, ces patients avaient une espérance de vie globale plus courte, ce qui limitait les possibilités de documenter et d’étudier de telles interventions1. Cependant, les avancées dans les soins médicaux, les thérapies immunosuppressives et la gestion globale des patients ont considérablement prolongé la durée de vie des receveurs de greffescardiaques 1. En conséquence, beaucoup de ces patients vivent désormais plus longtemps et sont plus susceptibles de rencontrer de nouveaux défis de santé, y compris diverses formes de cancer. Un exemple est le cancer de la prostate, qui est devenu un diagnostic de plus en plus courant parmi cette populationde patients 2,3.
L’immunosuppression chronique par tacrolimus (souvent combinée avec du mycophénolate mofétile et des stéroïdes) empêche efficacement le rejet mais est associée à une altération des tissus et de la cicatrisation des plaies, possiblement par une synthèse réduite de l’oxyde nitrique et des effets sur la fonction des fibroblastes et l’angiogenèse 4,5. À l’ère de l’imagerie par tomodensitométrie par projection par antigène membranaire spécifique à la prostate (PSMA-PET-CT), une nouvelle approche de la prise en charge du cancer de la prostate émerge. Les patients ayant historiquement subi une dissection ganglionnaire (LAD) basée sur des évaluations par nanogrammes, même s’ils n’ont pas nécessité la procédure, peuvent être épargnés de cette interventionsupplémentaire 6. Inversement, dans les maladies avancées, le PSMA-PET-CT a révélé des métastases ganglionnaires que les méthodes conventionnelles de stadification, telles que les scanners et la scintigraphie squelettique, ont manquées7. Certaines de ces métastases se trouvent dans des régions généralement non ciblées lors des procédures LAD standard pour le cancer de la prostate. L’ablation de ces ganglions lymphatiques nécessite une lymphadénectomie prolongée ou super-prolongée, qui comporte des risques et une morbidité plusélevés 8.
Ce cas met en lumière la prise en main réussie d’un patient de 71 ans ayant subi une transplantation cardiaque atteinte d’un cancer localement avancé, ainsi que la métastase des ganglions lymphatiques suspectés par PSMA-PET-CT, incluant les ganglions iliaques communs pré-sacrés et bilatérals. Le patient, maintenu sous traitement continu au tacrolimus, reste en excellente santé générale sans problèmes médicaux importants, symptômes urinaires obstructifs ni dysfonction érectile. Après une discussion approfondie au sein du comité multidisciplinaire des tumeurs et prise en compte des préférences du patient, il a été décidé de procéder à une prostatectomie radicale assistée par robot (RARP) combinée à une lymphadénectomie super-étendue avec intention curative. Bien que le RARP offre une perte de sang réduite et une récupération plus rapide que la chirurgie ouverte9, une lymphadénectomie pelvienne prolongée comporte des risques de lésion urétérale qui peuvent être aggravés par des déficits de cicatrisation liés àl’immunosuppression 10. Il a été démontré que le tacrolimus nuit à la cicatrisation des plaies dans les modèlesexpérimentaux 11. Bien que la prostatectomie radicale soit possible chez certains receveurs degreffe 12. Les rapports détaillés de RARP chez les patients transplantés de cœur présentant des complications associées au tacrolimus restentrares 13. Ce cas est pertinent car il illustre la nécessité d’une prise en charge intraopératoire rigoureuse et d’un suivi étroit dans cette population à haut risque.
Présentation de cas :
Le patient est un homme de 71 ans ayant subi une transplantation cardiaque en novembre 2015 pour une cardiomyopathie ischémique et une explantation du système défibrillateur. L’immunosuppression à vie comprenait du tacrolimus (basse cible 5–7 μg/L), du mycophénolate mofétile et de corticoïdes à faible dose. Les comorbidités comprenaient l’hypertension artérielle, la maladie rénale chronique de stade G3a, la résection du ganglion lymphatique de la paroi thoracique gauche (2017), la résection de M. Bowen dans le dos (2021) et l’endoprothèse totale du genou gauche (2021). Il s’est présenté pour la RARP après confirmation histologique de l’adénocarcinome de la prostate (iPSA 9,3 ng/mL). L’examen physique a révélé une découverte rectale digitale suspecte ; Le patient était en bon état général. Le patient n’avait pas de symptômes importants des voies urinaires inférieures (LUTS) avec un score international de symptômes prostataux de 3/35, et une urine résiduelle post-urinaire de 50 mL.
Diagnostic, évaluation et plan :
Le diagnostic a été confirmé histologiquement. 18Le test de TEP/CT F-PSMA-1007 a montré une captation dans la prostate droite, ainsi que des ganglions lymphatiques présacrés/iliaques gauches suspects (Figure 1). Le volume prostatique était de 36 mL à l’échographie. Une prostatectomie radicale assistée par robot avec lymphadénectomie pelvienne bilatérale était prévue.
Protocole
Le patient a fourni un consentement écrit éclairé pour tous les aspects du plan de traitement, y compris chaque intervention chirurgicale, et a consenti à la publication anonyme de son dossier. Cette étude est conforme aux normes éthiques définies dans la Déclaration d’Helsinki et est approuvée par les comités d’éthique de l’Association médicale Westfalen-Lippe et de l’Université de Münster (2023–500-f-S) pour la gestion rétrospective des données des patients traitées au sein du département. Tous les matériaux utilisés dans l’étude sont listés dans le tableau des matériaux.
1. Préparation préopératoire
- Le patient a subi une évaluation préopératoire standard. L’évaluation cardiologique comprenait l’électrocardiographie (ECG) pour évaluer le rythme cardiaque et détecter des anomalies ischémiques ou de conduction, ainsi qu’une échocardiographie transthoracique pour évaluer la fonction ventriculaire et l’état valvulaire. En consultation avec l’équipe cardiaque traitante, la thérapie au tacrolimus a été ajustée, puis la dose a été réduite.
- Une thérapie antibiotique intraveineuse prophylactique avec ampicilline/sulbactam a été administrée 30 minutes avant l’incision cutanée, conformément aux directives institutionnelles de prévention périopératoire des infections.
- La thromboprophylaxie périopératoire a été initiée selon le protocole institutionnel afin de réduire le risque de thromboembolie veineuse, en tenant compte du profil de risque chirurgical du patient.
2. Anesthésie et positionnement du patient
- Une anesthésie générale a été induite sous surveillance hémodynamique invasive complète. Une électrocardiographie continue (ECG), une oxymétrie de pouls et une capnographie ont été appliquées pour surveiller le rythme cardiaque, l’oxygénation et l’état ventilatoire tout au long de la procédure.
- Une surveillance invasive de la pression artérielle via un cathéter artériel radial a été mise en place avant l’induction afin de permettre une évaluation de la pression artérielle en temps réel, de façon à part.
- Un accès veineux central a été inséré pour l’administration de liquides et d’agents vasoactifs ainsi que pour la surveillance centrale de la pression veineuse. L’induction anesthésique a été réalisée à l’aide d’agents intraveineux soigneusement titrés afin d’éviter l’hypotension.
- Le maintien de l’anesthésie s’est concentré sur une stabilité hémodynamique stricte, l’évitement de la surcharge de liquides et la préservation de la fonction de l’allogreffe cardiaque grâce à une administration équilibrée de liquides et un soutien vasopresseur selon les besoins.
- Le patient a été placé en position Trendelenburg, les jambes dans des étriers, afin d’optimiser l’exposition pelvienne.
- Tous les points de pression étaient soigneusement protégés pour éviter toute lésion neurovasculaire. Le pneumopéritoine a été établi par infiltration de dioxyde de carbone, augmentée progressivement jusqu’à une pression intra-abdominale de 8 mm Hg.
- La réponse hémodynamique à l’insufflation a été étroitement surveillée, et des ajustements ont été effectués selon les besoins pour maintenir des paramètres cardiovasculaires stables.
3. Positionnement des ports et installation robotique
- Une configuration standard transpéritonéale à quatre ports pour la prostatectomie radicale assistée par robot (RARP) a été utilisée.
- L’insertion du trocar s’est faite sous vision directe. Les bras robotiques ont ensuite été positionnés, assurant un espacement suffisant pour éviter les collisions externes lors de la manipulation des instruments.
- Le système robotique était placé en position médiane, aligné avec le bassin du patient afin de faciliter un accès optimal aux instruments.
4. La prostatectomie radicale et la lymphadénectomie
- La dissection du cou de la vessie a été réalisée avec une identification et une préservation soigneuses des repères anatomiques. Les faisceaux neurovasculaires ont été préservés bilatéralement, lorsque cela était possible, grâce à des techniques méticuleuses de préservation des nerfs.
- La dissection apicale a été réalisée avec une attention particulière à la préservation de la longueur urétrale afin de faciliter une anastomose sans tension. L’hémostasie a été maintenue tout au long de la période à l’aide de cautérisation bipolaire et de clips Hem-o-loc.
- Une dissection bilatérale étendue des ganglions lymphatiques pelviens a été réalisée, incluant les régions de l’iliaque externe, de l’iliaque interne et des ganglions obturateurs.
- En raison de la suspicion de métastases des ganglions lymphatiques dans le PSMA-PET-CT, les ganglions autour des vaisseaux iliaques communs et la zone pré-sacrée ont également été disséqués (Figure 1).
Figure 1 : ganglions lymphatiques suspects tels que visibles sur le PSMA-TEP-CT. À gauche (sagittal), un ganglion lymphatique présacré, à droite (axial), deux ganglions lymphatiques de l’artère iliaque commune à gauche. Abréviations ; PSMA-PET-CT = antigène membranaire spécifique à la prostate - tomographie par émission de positrons - tomographie assistée ; LN = ganglion lymphatique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
- Les échantillons de prostate et de ganglions lymphatiques ont été prélevés par l’incision supraombilicale.
- Une anastomose uréthrovésicale étanche a été réalisée à l’aide de sutures réabsorbables en continu. La déviation urinaire a été réalisée par un cathéter transurétral. De plus, un cathéter suprapubien a été placé conformément aux normes institutionnelles.
- Hémostasie et fermeture de la plaie : L’inspection finale du champ opératoire a été réalisée sous un pneumopéritoine réduit afin d’identifier et de contrôler les points de saignement résiduels.
- Tous les sites du trocar ont été retirés sous vision directe, et la fermeture fasciale a été réalisée au site de mini-laparotomie et au site du trocar assistant (12 mm). Les incisions cutanées étaient fermées.
- Le patient a été extubé puis transféré dans une unité surveillée avec la poursuite de l’immunosuppression de base et un suivi rapproché du taux de tacrolmus.
Résultats
L’histopathologie a confirmé pT3b pN1 (30/5) Gleason 7b (4 + 3, 80 % + 20 %) avec des marges négatives. La récupération initiale s’est déroulée sans incident, et le patient a été sorti au cinquième jour post-opératoire. Le patient a été réadmis 10 jours après la sortie initiale (15 jours post-opératoire) en raison d’une douleur aiguë dans le bas de l’abdomen. Le scanner a révélé une extravasation urétérale gauche avec urinome et hydronéphrose. Une pyélorétérographie rétrograde a confirmé le diagnostic (Figure 2).
Figure 2 : Lésion urétale. Une fuite de milieu de contraste a été détectée dans le tiers central de l’uretère gauche. Le L montre une lésion sur l’uretère gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
En raison d’un drainage urinaire insuffisant avec le cathéter urétéral DJ, une déviation urinaire avec un stent Mono-J et une néphrostomie percutanée (PCN) ont été sélectionnées, compte tenu du profil de risque cardiologique. La cystographie a révélé une insuffisance secondaire minimale à l’anastomose uréthrovésique. Un cathéter transurétral a été inséré et est resté en place pendant deux semaines. Le cathéter a ensuite été retiré après une cystographie qui n’a révélé aucune anomalie, tout comme le cathéter Mono-J. La cathéter de néphrostomie a été retirée trois mois après la prostatectomie radicale, moment où la guérison complète de la lésion urétérale avait eu lieu (Figure 3).
Figure 3 : Chronologie. Chronologie détaillant les 90 premiers jours après l’opération. Abréviations ; PSMA-PET-CT = antigène membranaire spécifique à la prostate - tomographie par émission de positrons - tomographie assistée ; MJ = mono J ; DJ = double J ; LAD = dissection ganglionnaire ; ASS = acide acétyl salicylique ; PSA = antigène prostatique spécifique ; RARP = prostatectomie radicale assistée par robot. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
Ce cas a été examiné par le comité interdisciplinaire post-thérapeutique des tumeurs. Une radiothérapie percutanée adjuvante combinée à une thérapie de privation androgénique a été recommandée avec prudence. La thérapie immunosuppressive a été poursuivie comme recommandé par l’équipe cardiologique. Les contrôles cariologiques répétés ont montré des résultats normaux.
Discussion
Ce cas démontre la faisabilité technique de la prostatectomie radicale assistée par robot chez un receveur de transplantation cardiaque sous tacrolimus, mais éclaire également l’implication possible de la thérapie immunosuppressive dans le cycle postopératoire. Principalement, la prostatectomie radicale assistée par robot chez les patients transplantés de cœur semble sûre et réalisable. Le patient n’a présenté aucune complication majeure ni événement cardiovasculaire. La fuite initiale de l’utérale gauche est une complication très rare chez les mains expérimentées. Lors d’une série de plus de 1500 prostatectomies radicales réalisées par le chirurgien principal (MF), il n’y a eu aucune lésion de ce type aux uretères. En raison d’une lymphadénectomie prolongée, les normes institutionnelles exigent d’identifier et de localiser les uretères avant l’ablation des ganglions lymphatiques. Après un examen attentif de la vidéo chirurgicale, aucune blessure urétérale, thermique ou froide, n’a été détectée. Une microblessure ou une diminution du flux sanguin vers l’uretère due à la prolongation du LAD peut passer inaperçue et rester subclinique chez d’autres patients. Cependant, chez les patients sous immunosuppression, tels que le tacrolimus, présentant une réparation tissulaire altérée, une fuite peut devenir cliniquement évidente deux semaines après la chirurgieinitiale 5.
Les schémas immunosuppresseurs contenant du tacrolimus empêchent efficacement le rejet après une transplantation cardiaque, mais peuvent compliquer les procédures urologiques en compromettant la réparationtissulaire 4. Chez ce patient, la combinaison d’un traumatisme chirurgical lié à la lymphadénectomie pelvienne et d’une exposition chronique au tacrolimus a probablement contribué au besoin prolongé de déviation urinaire jusqu’à la résolution éventuelle. Un suivi cardiologique étroit a assuré une fonction allogreffe stable sans rejet. La littérature rapporte des complications variables de cicatrisation chez les receveurs de greffe sous inhibiteurs de la calcineurine, certaines études ne montrant aucun effet précoce, tandis que d’autres montrent une altération claire14. Le comité interdisciplinaire des tumeurs a discuté et émis une recommandation très prudente concernant la radiothérapie adjuvante combinée à la privation d’androgènes par les antagonistes du GnRH.
Ce rapport souligne l’importance d’une protection urétérale méticuleuse, d’une consommation d’énergie réduite près des structures critiques et d’une surveillance postopératoire vigilante chez les patients traités par tacrolimus sous transplantation cardiaque sous RARP. Les résultats oncologiques et fonctionnels à long terme dans cette population nécessitent des recherches approfondies. La littérature sur les interventions chirurgicales urologiques majeures chez les patients ayant subi une transplantation cardiaque est limitée. Cela s’explique en partie par le fait que ces patients avaient historiquement une espérance de vie plus courte. Cependant, avec l’amélioration des soins médicaux, beaucoup reçoivent désormais de nouveaux diagnostics de cancer, comme le cancer de la prostate. Ce rapport de cas vise à approfondir la compréhension de ce sujet. Il couvre également la gestion des complications inattendues et leur traitement.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Remerciements
Les auteurs remercient les équipes interdisciplinaires en cardiologie de transplantation, médecine nucléaire et pathologie pour leur excellente collaboration. Aucun financement spécifique n’a été reçu.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Double-J stent | Boston Scientific | https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral.html | 6 Fr 28 cm |
| Guidewire | Terumo | https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires.html | Hydrophilic |
| Monopolar shears | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | Standard |
| Robotic system | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | da Vinci X |
| Vicryl sutures (4-0) | Ethicon | J494G | Absorbable |
Références
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