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Article de revue

Gestion anesthésique et risque d'infection dans l'arthroplastie de la hanche et du genou : une revue narrative

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DOI :

10.3791/71611

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14 août 2026

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1Department of Anesthesiology, Shulan (Hangzhou) Hospital Affiliated to Zhejiang Shuren University, Shulan International Medical College, 2YiNing ZHANG Rehabilitation Therapy, Renji College, Wenzhou Medical University, 3Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 4The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 5Department of Nephrology, Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, 6Department of Orthopedics, Third Xiangya Hospital, Central South University, 7Zhejiang University School of Medicine, 8Department of General Surgery, Salmaniya Medical Complex, 9Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University in Beni Suef

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

Cette revue résume la manière dont les techniques anesthésiques, les pratiques de contrôle des infections en périopératoire, les choix de médicaments et les stratégies de récupération postopératoire peuvent influencer le risque d'infection du site opératoire et d'infection articulaire periprosthetique en cas d'arthroplastie de la hanche et du genou, en mettant l'accent sur la contribution de l'anesthésiste à la prévention des infections en périopératoire.

Résumé

L'infection du site opératoire (ISO) et l'infection articulaire periprotétique (IAP) restent parmi les complications les plus graves après une arthroplastie totale de la hanche et du genou, pouvant entraîner un rétablissement retardé, une chirurgie de révision, un traitement antimicrobien prolongé, des coûts accrus pour les soins de santé et des résultats fonctionnels moins favorables. Cette revue narrative évalue la manière dont la prise en charge anesthésique périopératoire pourrait influencer le risque d'infection chez les patients subissant une arthroplastie de la hanche ou du genou, et résume les mesures pratiques que les professionnels de l'anesthésie peuvent adopter pour contribuer à la prévention des infections. La revue compare d'abord les techniques anesthésiques générales, neuraxiales et régionales, ainsi que leurs effets potentiels sur la fonction immunitaire, les réponses neuroendocriniennes au stress, la perfusion tissulaire, l'oxygénation et les besoins en analgésie postopératoire. Elle aborde ensuite les pratiques aseptiques pertinentes dans le secteur de travail de l'anesthésie pendant l'arthroplastie, notamment l'hygiène des mains, l'utilisation de gants, la préparation sécuritaire des médicaments, la gestion des équipements des voies respiratoires et vasculaires, l'antisepsie cutanée pour les procédures invasives liées à l'anesthésie, ainsi que le respect des protocoles de contrôle des infections en salle d'opération. Les considérations liées aux médicaments incluent la prophylaxie antibiotique opportune, les effets immunomodulateurs et glycémiques de la dexaméthasone, les risques d'infection liés à une manipulation inappropriée du propofol, et l'influence potentielle de l'exposition aux opioïdes périopératoires. Les stratégies de récupération postopératoire, telles que l'analgésie multimodale, la mobilisation précoce et la gestion appropriée des dispositifs invasifs, sont également discutées. Enfin, les stratégies d'optimisation préopératoire pertinentes pour l'arthroplastie de la hanche et du genou sont passées en revue, notamment le contrôle glycémique, le soutien nutritionnel, l'arrêt du tabac, la prise en charge de l'anémie, le dépistage et la décolonisation de Staphylococcus aureus, ainsi qu'une préhabilitation structurée. Dans l'ensemble, la prévention des ISO et IAP après une arthroplastie de la hanche ou du genou nécessite des soins périopératoires multidisciplinaires et fondés sur des protocoles, intégrant la prise de décision en anesthésie aux mesures chirurgicales, infirmières et de contrôle des infections déjà établies.

Introduction

La prothèse totale de la hanche et la prothèse totale du genou sont des interventions courantes qui procurent un soulagement important de la douleur et une amélioration fonctionnelle pour les patients souffrant de maladies articulaires avancées. Selon l'étude Disease Study 2021, environ 595 millions de personnes — soit 7,6 % de la population mondiale — vivaient avec une arthrose en 2020, ce qui représente une augmentation de plus de 130 % depuis 1990. D'ici 2050, le nombre de personnes touchées par l'arthrose devrait approcher le milliard, les cas d'arthrose du genou et de la hanche devant augmenter respectivement d'environ 74,9 % et 78,6 %1. Malgré les progrès réalisés dans les techniques chirurgicales, la conception des implants, la prophylaxie antimicrobienne et les soins périopératoires, l'infection du site opératoire (ISO) et l'infection de l'articulation periprotétique (IAP) restent des complications graves après une arthroplastie. Bien que l'incidence de l'IAP soit relativement faible, le nombre croissant d'arthroplasties primaires implique que le fardeau clinique et économique absolu demeure important2,3. L'IAP peut nécessiter des nettoyages répétés, le retrait de l'implant, une chirurgie de reprise en plusieurs étapes, une antibiothérapie prolongée et une hospitalisation prolongée, et elle est également associée à une mortalité à long terme considérable3,4. Par conséquent, la prévention des infections reste une priorité majeure dans les arthroplasties contemporaines de la hanche et du genou.

Le développement d'une infection après arthroplastie est multifactoriel et reflète les interactions entre les facteurs liés au patient, l'exposition chirurgicale, la contamination microbienne et la prise en charge périopératoire. Les facteurs potentiellement modifiables incluent le contrôle glycémique, l'état nutritionnel, le tabagisme, la prophylaxie antimicrobienne, la préparation cutanée, le maintien de la normothermie, la gestion sanguine et l'adhésion aux pratiques aseptiques5. Les études existantes sur la relation entre la prise en charge anesthésique et les infections postopératoires sont hétérogènes et évaluent souvent les composantes individuelles de manière isolée6. Les données concernant l'anesthésie générale, neuraxiale et locorégionale sont principalement observationnelles, tandis que les études mécanistiques examinant la modulation immunitaire ne montrent pas nécessairement de modifications correspondantes en termes de résultats cliniques d'infection7,8,9,10. Les médicaments liés à l'anesthésie nécessitent également une interprétation prudente. Les préoccupations liées aux infections entourant des médicaments tels que la dexaméthasone, le propofol et les opioïdes dépendent fortement de la dose, des caractéristiques du patient, des pratiques de manipulation et du contexte périopératoire11,12,13,14. Ces questions exigent une interprétation prudente afin de distinguer les pratiques établies de prévention des infections des associations observationnelles et des mécanismes biologiquement plausibles mais cliniquement non prouvés.

En conséquence, cette revue narrative évalue de manière critique la manière dont la prise en charge anesthésique périopératoire peut influencer le risque d'infection dans les arthroplasties de la hanche et du genou. Elle ne se concentre pas exclusivement sur la comparaison entre l'anesthésie générale et l'anesthésie neuraxiale, ni sur la description des mécanismes des médicaments individuels. Au lieu de cela, elle intègre les données probantes concernant : les techniques anesthésiques générales, neuraxiales et locorégionales ; les voies physiologiques et immunitaires liées à l'anesthésie ; les pratiques aseptiques dans l'environnement anesthésique ; la prophylaxie antibiotique, l'exposition à la dexaméthasone, au propofol et aux opioïdes ; ainsi que la récupération postopératoire et l'optimisation préopératoire du patient. Une attention particulière est portée à la force et aux limites des données probantes, ainsi qu'à la distinction entre plausibilité biologique, association observée et effets cliniques causaux.

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Revue et perspective

Stratégie de recherche et de sélection des publications
Cet article a été conçu comme une revue narrative ; par conséquent, une recherche ciblée de la littérature a été effectuée plutôt qu'une revue systématique formelle. Les bases de données PubMed/MEDLINE, Web of Science, Scopus, Embase et Google Scholar ont été consultées pour identifier des articles en langue anglaise publiés entre janvier 2000 et janvier 2025. Les termes de recherche comprenaient des combinaisons de « orthopedic surgery », « hip arthroplasty », « knee arthroplasty », « surgical site infection », « anesthesia », « general anesthesia », « spinal anesthesia », « neuraxial anesthesia », « regional anesthesia », « immune response », « aseptic technique », « antibiotic prophylaxis », « dexamethasone », « propofol », « opioids », « postoperative analgesia » et « patient optimization ». Les listes de références des revues pertinentes et des articles clés ont également été examinées manuellement. Les publications éligibles comprenaient des études cliniques, des revues systématiques, des méta-analyses, des recommandations et des études mécanistiques portant sur l'anesthésie périopératoire, les pratiques de contrôle des infections, la modulation immunitaire, les préoccupations liées aux infections et aux médicaments, la récupération postopératoire ou l'optimisation du patient en chirurgie orthopédique. Les études ont été exclues si elles n'étaient pas liées à la chirurgie orthopédique ou au risque d'infection périopératoire, si elles n'abordaient pas la prise en charge anesthésique ou les pratiques de contrôle des infections, s'il s'agissait de publications en double, d'extraits de conférences sans détail méthodologique suffisant, ou si elles n'étaient pas disponibles en anglais. Étant donné que cette revue est de nature narrative, les catégories d'éléments probants suivantes ont été utilisées de manière pragmatique : preuves solides, pour des recommandations récentes, des essais randomisés ou des revues systématiques cohérentes directement pertinentes pour la prévention des infections après arthroplastie ; preuves modérées, pour des études observationnelles cohérentes ou des éléments probants cliniques indirects ; preuves faibles, pour des études observationnelles monocentriques, des études mécanistiques ou des données indirectes ; et preuves incertaines, pour des données contradictoires ou insuffisantes. Notre objectif était plutôt de fournir une synthèse orientée vers la pratique clinique des données probantes actuelles et des considérations pratiques pertinentes concernant la prise en charge anesthésique et la prévention des infections dans les arthroplasties de la hanche et du genou.

Prévention des infections dans le poste de travail en anesthésie lors des arthroplasties de la hanche et du genou
Les professionnels de l'anesthésie peuvent contribuer à la transmission microbienne périopératoire, car ils se déplacent fréquemment entre les voies respiratoires du patient, les dispositifs d'accès vasculaire, les ports d'injection intraveineuse, les seringues de médicaments, les équipements de surveillance, ainsi que les surfaces fréquemment touchées du matériel d'anesthésie et du chariot de fournitures. Les mesures de prévention des infections doivent donc cibler spécifiquement les transitions entre tâches liées à l'anesthésie, les pratiques sûres d'injection, la décontamination des équipements fréquemment manipulés, et la séparation des dispositifs respiratoires contaminés des zones propres destinées aux médicaments et aux accès vasculaires (Tableau 1)15. L'hygiène des mains doit être associée aux transitions spécifiques aux tâches d'anesthésie, plutôt que d'être décrite uniquement comme une précaution générale16. Les moments pertinents incluent notamment : avant la préparation des médicaments, avant l'insertion ou l'accès aux lignes intraveineuses ou artérielles, avant les procédures de blocs neuraxiaux ou des nerfs périphériques, après la manipulation des voies respiratoires, après le retrait des gants, après tout contact avec du matériel ou des surfaces de travail contaminés, et avant d'ouvrir les tiroirs du chariot d'anesthésie ou de manipuler des fournitures propres17. Le désinfectant pour les mains à base d'alcool doit être facilement accessible directement dans le poste de travail en anesthésie, en particulier pendant l'induction et le réveil, périodes durant lesquelles les contacts rapides avec de multiples surfaces sont fréquents18. L'utilisation appropriée des gants doit être guidée par une évaluation du risque19. Les gants peuvent réduire l'exposition aux agents pathogènes transmissibles par le sang, mais une utilisation inappropriée peut favoriser la contamination croisée. Une utilisation incorrecte pourrait même provoquer la propagation d'infections chez les patients20.

Lors de la manipulation des voies respiratoires, les gants sont fréquemment contaminés par des sécrétions orales et respiratoires. Le port de deux paires de gants peut être envisagé lors de l'intubation trachéale, les gants extérieurs étant retirés immédiatement après l'instrumentation des voies respiratoires. Le praticien en anesthésie devrait ensuite éviter de toucher les raccords intraveineux, les seringues de médicaments, les claviers ou le matériel propre avec des gants contaminés, et devrait effectuer une hygiène des mains dès que possible sur le plan clinique21.

Pour les procédures invasives liées à l'anesthésie, une antisepsie cutanée doit être réalisée avant l'accès vasculaire périphérique ou central, la canulation artérielle, l'anesthésie neuraxiale et la pose d'un bloc nerveux régional. L'utilisation de champs stériles, un temps de contact adéquat avec l'antiseptique et l'évitement de la repalpation après la préparation cutanée sont particulièrement importants. La préparation de l'incision chirurgicale orthopédique elle-même doit être abordée dans le cadre du protocole de prévention des infections de l'équipe chirurgicale, plutôt que d'être considérée comme une responsabilité propre à l'anesthésie22. L'administration en temps voulu d'antibiotiques prophylactiques, ainsi que, le cas échéant, leur redose en cours d'intervention, le maintien de la normothermie, la régulation glycémique et la préservation de la perfusion tissulaire constituent des éléments importants liés à l'anesthésie dans la prévention des infections. Toutefois, comme ces interventions agissent par des voies pharmacologiques et physiologiques plutôt que par un contrôle direct de la contamination environnementale, elles sont traitées séparément dans les sections consacrées à la prophylaxie antibiotique et à l'optimisation du patient en période périopératoire23,24.

Mécanismes immunomodulateurs spécifiques aux agents des médicaments anesthésiques
Pendant la phase périopératoire, l'anesthésie et les médicaments utilisés pour l'induire affectent le système immunitaire, en particulier les cellules immunitaires (Figure 1)25. L'anesthésie générale peut influencer les réponses immunitaires périopératoires par l'intermédiaire des médicaments anesthésiques, du stress chirurgical et de facteurs liés aux voies respiratoires, mais sa contribution indépendante au risque d'infection reste difficile à déterminer, car les résultats en matière d'infection sont influencés par de multiples variables liées au patient, à l'intervention chirurgicale et à l'établissement de santé26. Des études suggèrent une modulation immunitaire périopératoire, bien que l'effet clinique sur les infections postopératoires varie selon les contextes27.

Des études expérimentales indiquent que les agents anesthésiques peuvent affecter plusieurs fonctions des cellules immunitaires, notamment l'adhésion et la migration des neutrophiles, la phagocytose par les macrophages, l'activation des lymphocytes et la cytotoxicité des cellules tueuses naturelles. Ces effets doivent être discutés en fonction du médicament spécifique et du modèle expérimental utilisé28. La libération de cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires est influencée par l'anesthésie. Parmi les principales cytokines pro-inflammatoires figurent l'IL-1, le TNF-alpha, l'IL-8 et l'IL-6, tandis que l'IL-10 est une cytokine majeure aux propriétés anti-inflammatoires. On a signalé que l'anesthésie générale modifie les concentrations de TNF et d'interféron-gamma (IFN-gamma)29. En particulier, les anesthésiques inhalés affectent les neutrophiles, les cellules NK, les DC et les macrophages, parmi d'autres cellules immunitaires initiatrices30. Les anesthésiques inhalés altèrent l'activité des neutrophiles, réduisent la prolifération lymphocytaire, provoquent la mort des lymphocytes et suppriment la production de cytokines de manière dépendante de la dose31. Outre leurs effets directs, les anesthésiques inhalés affectent également indirectement la réponse endocrinienne par la libération d'hormones telles que les catécholamines et les glucocorticoïdes, ainsi que par l'intermédiaire de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien32.

Certaines études observationnelles ont signalé des taux d'infection plus faibles chez les patients recevant une anesthésie neuraxiale. Les explications possibles incluent une réduction du stress neuroendocrinien, une amélioration de l'analgesie, une exposition moindre aux opioïdes et des modifications de la perfusion tissulaire. Néanmoins, ces associations doivent être interprétées avec prudence, car le choix de l'anesthésie n'est pas aléatoire et peut refléter des différences concernant l'état de santé du patient, la complexité de l'intervention chirurgicale et les soins périopératoires33. L'anesthésie locorégionale a été associée à des taux d'infection plus bas dans certaines études, peut-être en raison d'une atténuation des réponses au stress, d'une meilleure analgesie et d'un maintien de la fonction immunitaire ; toutefois, la causalité reste incertaine, car la conception des études, la sélection des patients et les facteurs de confusion périopératoires peuvent influencer ces résultats9,34. Dans l'ensemble, la relation entre la technique anesthésique et les infections postopératoires doit être interprétée avec prudence. Bien que l'anesthésie neuraxiale ou locorégionale ait été associée à des taux d'ISG plus faibles dans certaines études, ces résultats ne démontrent pas une relation de cause à effet. La sélection des patients, la complexité chirurgicale, les comorbidités, les protocoles institutionnels de contrôle des infections, le moment d'administration des antibiotiques et les parcours de récupération postopératoire peuvent tous influencer les résultats observés en matière d'infection. Par conséquent, la technique anesthésique ne doit pas être choisie uniquement dans le but de prévenir les ISG, mais doit être individualisée en fonction du risque du patient, des exigences chirurgicales, des objectifs analgésiques et de la sécurité périopératoire9.

Effets des médicaments anesthésiques sur le risque d'infection
La dexaméthasone affecte rapidement et largement la fonction immunologique35. Bien que des préoccupations aient été soulevées quant au risque d'infection postopératoire, ce risque peut dépendre de la dose, du moment d'administration, des comorbidités du patient, du contrôle glycémique et du contexte chirurgical (Tableau 2), en particulier chez les groupes sensibles tels que les patients diabétiques, immunodéprimés ou présentant d'autres facteurs de risque de mauvaise cicatrisation. L'utilisation d'antibiotiques à des fins prophylactiques s'est révélée efficace pour réduire les taux d'infection postopératoire36. La prophylaxie antibiotique chirurgicale constitue un élément important de la prévention des infections périopératoires. En général, les antibiotiques prophylactiques doivent être administrés entre 30 et 60 minutes avant l'incision cutanée, la durée étant adaptée au type de procédure et au protocole local37,38. L'un des moyens bien établis de réduire le risque d'infection lors des interventions orthopédiques est l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques39.

L'exposition aux opioïdes peut également influencer la fonction immunitaire et la récupération postopératoire. Limiter l'utilisation inutile d'opioïdes en périopératoire par une analgésie multimodale peut réduire les effets indésirables liés aux opioïdes et contribuer indirectement à la prévention des infections en améliorant la mobilisation et la récupération40. Le propofol est formulé sous forme d'une émulsion lipidique qui peut favoriser la croissance bactérienne en cas de contamination. Toutefois, le risque d'infection est principalement lié à des pratiques inappropriées de manipulation (par exemple, la réutilisation de seringues, le défaut de désinfecter correctement l'extérieur du flacon, l'utilisation de flacons pour plusieurs patients et l'administration continue de propofol), qui augmentent la probabilité de contamination41.

Récupération postopératoire et voies potentielles liées aux infections
La gestion anesthésique exerce une influence certaine sur la douleur postopératoire, les besoins en opioïdes, la mobilisation et la participation aux parcours de récupération optimisée5. Une analgésie multimodale efficace peut atténuer la réponse au stress chirurgical et faciliter la mobilisation précoce. Toutefois, les preuves directes qu'une stratégie analgésique postopératoire spécifique réduit indépendamment les infections du site opératoire après une arthroplastie de la hanche ou du genou restent limitées42. La mobilisation précoce est importante pour la récupération fonctionnelle et la prévention des complications liées à l'immobilité, mais elle doit être considérée comme une mesure de soutien indirecte plutôt que comme une intervention établie de prévention des infections du site opératoire43. Plusieurs mécanismes biologiquement plausibles ont été proposés pour expliquer les taux d'infection plus faibles observés avec l'anesthésie neuraxiale dans certaines études.

Cependant, ces voies sont principalement étayées par des preuves physiologiques, mécanistiques ou de substitution et ne doivent pas être interprétées comme établissant une réduction causale des IASI : une douleur postopératoire sévère peut activer le système nerveux sympathique, entraînant potentiellement une vasoconstriction périphérique et une diminution de la perfusion tissulaire. L'analgésie régionale pourrait atténuer cette réponse et favoriser l'oxygénation des tissus. Néanmoins, les données probantes concernant cette voie reposent largement sur des mesures physiologiques plutôt que sur des résultats cliniques d'infection, et il reste incertain que ces modifications se traduisent par une réduction significative des IASI44. Ainsi, les blocs nervecieux périduraux ou périphériques combinés à une bonne analgésie postopératoire pourraient réduire l'incidence des IASI. L'anesthésie neuraxiale et une analgésie régionale efficace pourraient atténuer certains composants de la réponse au stress neuroendocrinien et inflammatoire induite par la chirurgie45. Bien que cette modulation puisse théoriquement préserver certains aspects de la fonction immunitaire de l'hôte, les modifications des concentrations de cytokines ou de l'activité des cellules immunitaires ne se traduisent pas nécessairement par une diminution des taux d'infection cliniques8. En réduisant la réponse douloureuse non spécifique, l'anesthésie neuraxiale s'est révélée capable d'atténuer la réponse inflammatoire après une chirurgie46. Le système immunitaire pourrait ainsi se concentrer plus efficacement sur la lutte contre les micro-organismes en diminuant ces réactions non spécifiques. Les blocs nerveux périphériques peuvent améliorer l'analgésie postopératoire et réduire les besoins en opioïdes, favorisant ainsi une récupération précoce. Il demeure incertain que ces bénéfices influencent indépendamment le risque d'IASI47.

Complications liées à l'anesthésie et infections
Les complications liées à l'anesthésie peuvent également influencer les risques d'infection. Des complications telles qu'une gestion difficile des voies respiratoires, pouvant nécessiter une intubation et une ventilation mécanique, peuvent augmenter le risque d'infections pulmonaires48. De plus, les cathéters intraveineux à demeure à long terme constituent des sources potentielles d'infection49,50. Les complications liées à la gestion des voies respiratoires, notamment l'intubation, sont associées à un risque accru d'infections respiratoires51. Les infections liées à l'utilisation prolongée de cathéters représentent une préoccupation notable en milieu périopératoire52. Une intubation endotrachéale prolongée et une ventilation mécanique peuvent augmenter le risque d'infection pulmonaire postopératoire, en particulier chez les patients fragiles ou nécessitant des soins intensifs53. En pratique courante de l'arthroplastie, une gestion appropriée des voies respiratoires, l'évitement d'une ventilation postopératoire inutile et une extubation rapide lorsque cela est cliniquement possible sont des aspects plus pertinents qu'une discussion détaillée sur la pneumonie associée au ventilateur54.

Considérations supplémentaires
Les facteurs liés au patient, notamment les comorbidités, l'état nutritionnel, le tabagisme, l'anémie, la colonisation nasale par Staphylococcus aureus et la capacité fonctionnelle de base, sont des déterminants importants du risque d'infection postopératoire. Par conséquent, l'optimisation préopératoire devrait être considérée comme un élément essentiel de la prévention des infections en arthroplastie de la hanche et du genou, plutôt que comme une question périopératoire distincte. Les patients diabétiques, par exemple, présentent un risque accru d'infections de la plaie en raison d'une cicatrisation altérée55. La régulation glycémique périopératoire devrait être intégrée aux parcours d'optimisation23. L'optimisation nutritionnelle préopératoire peut améliorer la fonction immunitaire et réduire les risques d'infection56. Le diabète et d'autres affections comorbides sont reconnus pour augmenter le risque d'infections postopératoires, soulignant ainsi la nécessité d'une optimisation préopératoire57. Une optimisation glycémique préopératoire doit être privilégiée chez les patients diabétiques ou présentant une dysglycémie suspectée avant une arthroplastie élective de la hanche ou du genou23,58,59,60. L'HbA1c doit être évaluée lors de la stratification préopératoire du risque, car des taux élevés d'HbA1c et une hyperglycémie périopératoire ont été associés à un risque accru d'infection du site opératoire et d'infection articulaire periprosthetique après arthroplastie totale59,60. Bien que le seuil optimal d'HbA1c reste débattu, plusieurs études sur l'arthroplastie suggèrent que le risque d'infection augmente lorsque l'HbA1c dépasse environ 7,5 à 8,0 %, et une étude multicentrique a identifié 7,7 % comme seuil plus prédictif d'infection articulaire periprosthetique que le seuil couramment utilisé de 7,0 %59,61. Par conséquent, la chirurgie élective devrait idéalement être programmée après une optimisation glycémique individualisée, tout en évitant une baisse excessive de la glycémie qui pourrait augmenter le risque d'hypoglycémie. Pendant la période périopératoire, la glycémie doit être surveillée et généralement maintenue dans les plages recommandées par les lignes directrices, conformément aux normes actuelles de prise en charge du diabète et aux protocoles institutionnels23,58. Un soutien nutritionnel et une optimisation avant la chirurgie peuvent renforcer les réponses immunitaires et réduire la probabilité d'infections62. Des programmes structurés de préhabilitation devraient également être envisagés dans le cadre de l'optimisation préopératoire chez certains patients devant subir une arthroplastie de la hanche ou du genou63,64. Ces programmes incluent généralement une physiothérapie individualisée, des exercices de renforcement et aérobies, une éducation du patient concernant la mobilisation postopératoire, des exercices respiratoires pour les patients présentant des facteurs de risque pulmonaire, ainsi qu'une préparation psychologique visant à réduire l'anxiété et à améliorer la préparation à la chirurgie65,66. Les données probantes actuelles suggèrent que la préhabilitation avant une arthroplastie totale de la hanche ou du genou pourrait améliorer la fonction physique, la force musculaire, la douleur, la qualité de vie liée à la santé et la récupération postopératoire précoce63,64. Toutefois, les preuves directes indiquant que la préhabilitation réduit indépendamment l'infection du site opératoire restent limitées ; la préhabilitation devrait donc être présentée comme un élément complémentaire de la récupération améliorée et de l'optimisation du risque périopératoire, plutôt que comme une intervention prouvée spécifiquement contre les infections du site opératoire64.

L'arrêt du tabac constitue un autre facteur modifiable à prendre en compte avant une chirurgie orthopédique. Le tabagisme altère l'oxygénation des tissus, la perfusion microvasculaire, la réponse inflammatoire et la cicatrisation des plaies, augmentant ainsi le risque de complications et d'infections cutanées65. Des données issues d'études sur l'arrêt du tabac en période périopératoire indiquent que cesser de fumer avant l'intervention peut réduire les complications postopératoires, et de nombreux programmes périopératoires recommandent un sevrage d'au moins plusieurs semaines avant une arthroplastie élective, lorsque cela est réalisable66,67. Étant donné que le tabagisme est un facteur de risque modifiable, des programmes structurés d'arrêt du tabac en préopératoire devraient être mis en œuvre, si possible, avant une arthroplastie élective de la hanche ou du genou65,68,69. Ces programmes peuvent inclure un court entretien motivationnel, une orientation vers des services d'aide à l'arrêt du tabac, un soutien pharmacologique tel que la thérapie de substitution nicotinique si approprié, ainsi qu'un suivi pour améliorer l'abstinence avant l'intervention5,70. Des données provenant de populations ayant bénéficié d'une arthroplastie totale de la hanche ou du genou montrent que le tabagisme est associé à un risque accru de complications cutanées et d'infection de l'articulation prothétique, tandis que l'arrêt du tabac en préopératoire est associé à une réduction des taux d'infection après arthroplastie totale67,71. Par conséquent, les patients fumeurs doivent être encouragés à arrêter de fumer avant une chirurgie élective, idéalement au moins quatre semaines avant l'intervention, afin de réduire les complications postopératoires et favoriser la cicatrisation des plaies.

En outre, un dépistage du portage nasal de Staphylococcus aureus, en particulier de MRSA, peut être envisagé chez les patients devant subir une arthroplastie totale. Le dépistage préopératoire et la décolonisation ciblée ont été associés à une réduction des infections du site opératoire à staphylocoques dans les populations orthopédiques, et les recommandations de l'AAOS décrivent la décolonisation nasale basée sur la mupirocine comme une intervention raisonnable et à faible risque pour les porteurs de MRSA avant une arthroplastie de la hanche ou du genou72. Certaines institutions peuvent également adopter des protocoles de décolonisation universelle pour les populations à haut risque subissant une arthroplastie, selon l'épidémiologie locale et les profils de résistance aux antimicrobiens. Les protocoles courants de décolonisation incluent l'application de mupirocine intranasale pendant 5 jours et des bains ou lingettes au chlorhexidine avant l'intervention chirurgicale chez les patients colonisés par le MRSA ou le MSSA73,74,75. De récentes recommandations sur la prévention des infections du site opératoire et des recommandations en orthopédie appuient les stratégies de réduction du risque lié à S. aureus/MRSA lors de procédures à haut risque, notamment la chirurgie impliquant des implants orthopédiques23,74. Des méta-analyses et des études de cohorte en orthopédie suggèrent que le dépistage et la décolonisation sélective pourraient réduire les infections du site opératoire, les infections articulaires périprothétiques et les infections liées à S. aureus après une arthroplastie totale de la hanche ou du genou, bien que l'ampleur de l'effet puisse varier selon l'observance du protocole, la prévalence locale du portage et l'administration concomitante d'une antibioprophylaxie73,75,76.

L’anémie préopératoire doit également être identifiée et corrigée chaque fois que possible, en particulier lors d'interventions orthopédiques majeures associées à une perte sanguine prévisible. L’anémie augmente la probabilité d’une transfusion périopératoire, et l’exposition aux transfusions a été associée à des complications postopératoires défavorables, notamment des infections. De récentes recommandations internationales consensuelles sur la prise en charge de l’anémie préconisent le dépistage de la plupart des patients avant une chirurgie majeure et le traitement précoce des carences en fer ou d'autres causes corrigeables suffisamment à l'avance pour optimiser l'hémoglobine avant l'intervention77. Par conséquent, l'hémoglobine et le statut en fer doivent être évalués préopératoirement78. Chez les patients souffrant d’anémie ferriprive, une supplémentation en fer doit être envisagée, et le fer intraveineux peut être préféré lorsque la chirurgie est programmée à brève échéance, lorsque le fer oral n’est pas toléré ou lorsqu’une optimisation rapide de l’hémoglobine est nécessaire. L’érythropoïétine ne peut être envisagée que chez des patients sélectionnés, conformément aux protocoles de gestion du sang du patient77,79. Enfin, la préhabilitation, incluant un entraînement physique individualisé, une éducation fonctionnelle, un soutien nutritionnel et une préparation psychosociale, peut améliorer la réserve physique et faciliter une mobilisation précoce après une arthroplastie. Bien que l'effet direct de la préhabilitation sur la prévention des infections reste incertain, des données issues de revues systématiques dans le cadre des arthroplasties totales du genou et de la hanche suggèrent des bénéfices potentiels en termes de force musculaire, de durée de séjour hospitalier et de récupération précoce, ce qui pourrait indirectement contribuer à la prévention des infections en améliorant la mobilité et en réduisant les complications postopératoires80. Ces mesures doivent être mises en œuvre dans le cadre d'une démarche pluridisciplinaire associant chirurgiens, anesthésistes, infirmiers, kinésithérapeutes, spécialistes en nutrition, ainsi que médecins généralistes ou endocrinologues selon les cas.

L'une des stratégies non pharmacologiques les plus étudiées pour la prévention des infections du site opératoire (ISO) est le maintien de la normothermie, qui préserve la fonction immunologique et évite la vasoconstriction hypothermique, y compris la production d'anticorps par les lymphocytes T et la mort bactérienne oxydative "nonspécifique" médiée par les neutrophiles81. L'oxygène supplémentaire a d'abord été considéré comme une autre stratégie essentielle de prévention des ISO, car une tension tissulaire en oxygène insuffisante entrave la cicatrisation tissulaire et la destruction oxydative des germes chirurgicaux. La durée de l'intervention, l'hyperglycémie, l'obésité et le tabagisme sont des facteurs périopératoires supplémentaires qui augmentent le risque d'ISO82. La vasoconstriction artériolaire, la perfusion périphérique réduite et la diminution de la tension tissulaire en oxygène sont les conséquences de réactions autonomes déclenchées par la douleur postopératoire au niveau de la plaie, qui accroît notablement l'activité sympathique et les catécholamines plasmatiques82.

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Conclusions

L'infection du site opératoire et l'infection articulaire periprosthetique après arthroplastie de la hanche et du genou sont des complications multifactorielles. Les anesthésistes contribuent à la prévention des infections par une pratique strictement aseptique, une antibioprophylaxie opportune, le maintien de la normothermie, une gestion appropriée des dispositifs, une analgésie multimodale et l'optimisation des facteurs de risque modifiables chez le patient.

Bien que l'anesthésie neuraxiale ...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs déclarent qu'il n'existe aucun conflit d'intérêts.

Remerciements

Non applicable.

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