Cette étude appariée selon le score de propension démontre qu'une approche plurimodale de la gestion de la douleur, combinant des analgésiques standards à des thérapies interventionnelles, psychologiques et palliatives, permet un meilleur contrôle de la douleur, une amélioration de la qualité de vie et des résultats en matière de santé mentale, avec une escalade réduite des opioïdes — suggérant des bénéfices potentiels dans la réduction des événements indésirables liés aux opioïdes.
Article de recherche
Prise en charge globale de la douleur, qualité de vie et santé mentale dans le cancer avancé : une étude rétrospective avec appariement par score de propension
Dans cet article
Résumé
Résumé
Chez les patients atteints d'un cancer évolué, une douleur modérée à sévère non soulagée affecte négativement la qualité de vie et le bien-être psychologique. Bien que le contrôle de la douleur soit fondamental dans les soins palliatifs, les bénéfices associés à une approche multimodale méritent d'être étudiés. Cette étude rétrospective basée sur des scores de propension (PSM) (2022–2025) a évalué les associations entre une prise en charge globale de la douleur et les résultats relatifs à la qualité de vie et à la santé mentale chez des patients atteints d'un cancer avancé. Les participants ont reçu soit une prise en charge globale (analgésiques standards plus au moins une modalité adjointe : oncologie interventionnelle, thermothérapie, counseling psychologique ou soutien palliatif), soit une pharmacothérapie exclusive. Un appariement un-à-un par plus proche voisin a permis d'équilibrer les caractéristiques démographiques, le stade de la maladie et la gravité initiale de la douleur. Les critères principaux (échelle numérique de douleur [NRS], indice de gestion de la douleur, échelle de qualité de vie de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer [EORTC QLQ-C30], échelle hospitalière d'anxiété et de dépression) ont été évalués au départ et après deux semaines. L'appariement par score de propension a produit 60 paires équilibrées parmi 150 patients (différences moyennes standardisées < 0,1). Après 2 semaines, la thérapie multimodale était associée à une analgésie supérieure (NRS : 2,8 ± 1,1 contre 4,2 ± 1,3), à des taux de réponse plus élevés (58,3 % contre 35,0 %) et à moins de cas de sous-traitement (16,7 % contre 41,7 %) (tous P < 0,05). Les soins complets étaient associés à une meilleure capacité fonctionnelle (68,5 ± 12,4 contre 55,3 ± 13,6), à une moindre charge symptomatique (25,6 ± 8,9 contre 38,4 ± 11,2) (P < 0,001) et à des scores d'anxiété/dépression plus bas (6,2 ± 2,8 contre 9,5 ± 3,1 ; 5,8 ± 2,5 contre 8,9 ± 3,0, P < 0,001). L'escalade des opioïdes était atténuée dans le bras multimodal (47,26 % contre 65,27 %, P < 0,001), tandis que les événements indésirables étaient comparables (P > 0,05). Une analyse de régression a identifié les soins complets comme un corrélat indépendant de meilleurs résultats, et des analyses de sensibilité ont confirmé leur robustesse. En conclusion, une prise en charge globale de la douleur était associée à un meilleur contrôle de la douleur, à une qualité de vie améliorée et à de meilleurs résultats psychologiques chez les patients atteints d'un cancer avancé par rapport à l'analgésie standard, ainsi qu'à une réduction de l'escalade des opioïdes — une observation qui pourrait avoir une pertinence clinique pour diminuer les effets indésirables liés aux opioïdes.
Introduction
Dans les cancers avancés, la douleur est un symptôme fréquent et invalidant qui altère considérablement la qualité de vie, le fonctionnement quotidien et la santé mentale des patients1. Selon des enquêtes épidémiologiques, la prévalence de la douleur varie entre 54,6 % et 69 % chez les personnes atteintes d'un cancer au stade avancé ou métastatique2, dont environ 50 % des patients au stade IV déclarent ressentir une douleur modérée à sévère, et un quart des patients continuent d'éprouver une douleur sévère difficile à contrôler durant la dernière semaine de vie3. Le mécanisme physiopathologique de la douleur cancéreuse est complexe, impliquant souvent des composantes douloureuses nociceptives, neuropathiques ou mixtes, et la douleur de percée survient fréquemment, perturbant fortement les activités quotidiennes, le sommeil, la fonction sociale et l'état émotionnel des patients4.
La gestion de la douleur est un élément fondamental des soins palliatifs. Le principe analgésique en trois étapes de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) est depuis longtemps utilisé comme référence en matière de traitement de la douleur cancéreuse, et les opioïdes forts constituent l'élément central du traitement de la douleur cancéreuse sévère5. Toutefois, le recours exclusif à l'analgésie médicamenteuse présente de nombreuses limites. Tout d'abord, environ 30 à 40 % des patients ne parviennent toujours pas à obtenir une analgésie satisfaisante grâce au traitement médicamenteux standard6. Deuxièmement, une thérapie prolongée par opioïdes induit fréquemment des effets indésirables, tels que la constipation, les nausées et la somnolence, tout en présentant des risques de tolérance et de mésusage potentiel7. Par ailleurs, la nature multidimensionnelle de la douleur cancéreuse détermine que le simple modèle biomédical peine à résoudre de manière exhaustive la douleur des patients. Des facteurs tels que la souffrance psychologique, l'isolement social et la détresse spirituelle influencent conjointement le bien-être global des patients8.
Ces dernières années, le modèle complet de prise en charge de la douleur a progressivement attiré l'attention : sur la base d'une analgésie médicamenteuse normalisée, il intègre des mesures thérapeutiques pluridisciplinaires telles que le traitement interventionnel, le soutien psychologique, la rééducation et les soins palliatifs9. Les approches pluridisciplinaires permettent une évaluation globale des dimensions complexes de la douleur cancéreuse, améliorant ainsi le fonctionnement et le bien-être des patients10,11. La thérapie interventionnelle tumorale peut offrir un soulagement précis de la douleur provoquée par des masses tissulaires molles12. Le counseling psychologique, tel que la thérapie cognitivo-comportementale ou la formation à la pleine conscience, peut aider à atténuer l'anxiété et la dépression et à améliorer la perception de la douleur13. L'équipe pluridisciplinaire (MDT) des soins palliatifs se concentre sur le confort global et le sens de la vie des patients14. Les avantages hypothétiques d'une prise en charge complète de la douleur sur la qualité de vie et l'état psychologique des patients atteints de cancer avancé restent à confirmer par des recherches cliniques rigoureuses9,10.
Malgré l'adoption croissante d'une prise en charge multimodale de la douleur dans de nombreux centres à travers le monde, les preuves de ses avantages dans des populations spécifiques et dans des contextes réels restent limitées. La plupart des études existantes ont été menées chez des populations occidentales ou dans des unités spécialisées de soins palliatifs, et les données provenant de contextes hospitaliers communautaires chinois sont rares. En outre, l'efficacité comparative de cette approche par rapport à la pharmacothérapie standard seule — en particulier après correction du biais de sélection à l’aide de méthodes de score de propension — n’a pas été largement évaluée chez les populations chinoises atteintes d’un cancer évolué. Les évaluations multidimensionnelles couvrant le contrôle de la douleur, la qualité de vie, les résultats psychologiques et la consommation d’opioïdes au sein d’une seule cohorte sont également rares.
Pour combler ces lacunes, cette étude rétrospective a utilisé des cohortes appariées par score de propension (PSM) afin d'évaluer les associations entre une thérapie antalgique multimodale et une prise en charge pharmacologique conventionnelle, et les résultats cliniques — notamment le soulagement de la douleur, la qualité de vie et le bien-être psychologique — dans un hôpital communautaire chinois. Les hypothèses suivantes ont été formulées : (i) les patients recevant une prise en charge globale de la douleur pourraient présenter une intensité douloureuse plus faible et un taux de soulagement de la douleur plus élevé que ceux recevant uniquement une analgésie médicamenteuse standardisée ; (ii) une prise en charge globale de la douleur pourrait être associée à une meilleure qualité de vie et une meilleure santé mentale, incluant un statut fonctionnel amélioré, une réduction de la charge symptomatique, ainsi que des améliorations en matière d'anxiété et de dépression ; (iii) le groupe sous analgésie multimodale a présenté une augmentation atténuée des doses d'opioïdes, tandis que la fréquence des réactions indésirables est restée similaire entre les cohortes. En testant ces hypothèses, nous visons à produire des données préliminaires susceptibles d'orienter des approches antalgiques améliorées chez les patients atteints de malignité avancée.
Protocole
Conception de l'étude et sélection des patients
Cette étude de cohorte rétrospective a été menée au Lezhi County People's Hospital. Le protocole de l'étude a été approuvé par le comité d'éthique institutionnel (n° d'approbation : LRYLL202602) le 12 mars 2026. L'extraction des données n'a été entreprise qu'après obtention de l'approbation éthique formelle. Les données cliniques ont été extraites rétrospectivement des dossiers médicaux électroniques institutionnels et d'une base de données dédiée à la prise en charge de la douleur, concernant les patients traités entre le 1er juin 2022 et le 30 juin 2025. Le comité d'éthique institutionnel a dispensé l'exigence de consentement éclairé, car cette étude rétrospective analysait des données cliniques anonymisées préalablement collectées et présentait un risque minimal pour les participants. L'investigation a été réalisée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki. Un aperçu de la conception de l'étude et de la sélection des patients est présenté dans Figure 1.
Les patients ont été inclus s'ils avaient au moins 18 ans, présentaient une malignité avancée confirmée histologiquement ou cytologiquement (stade clinique III ou IV), éprouvaient une douleur liée au cancer avec un score d'au moins 4 sur l'échelle numérique de rating (NRS) (douleur modérée à sévère) au moment de l'inclusion, avaient une espérance de vie d'au moins 3 mois et disposaient de dossiers cliniques complets contenant tous les indicateurs d'évaluation nécessaires.15Les critères d'exclusion comprenaient une déficience cognitive sévère ou une maladie psychiatrique empêchant la coopération nécessaire à l'évaluation de la douleur et de la qualité de vie, une douleur non cancéreuse sévère (par exemple, douleur aiguë chirurgicale ou traumatique) susceptible de fausser l'évaluation, une admission en urgence ou un séjour hospitalier < 72 h empêchant l'achèvement du traitement et l'évaluation de l'efficacité, allergie aux opioïdes ou antécédents d'abus d'opioïdes, et absence de données clés de la ligne de base (p. ex., échelles d'évaluation principales).
La méthode des scores de propension (PSM ) a été utilisée afin de minimiser le biais de sélection. Les scores de propension ont été estimés par régression logistique multivariée, l’affectation au traitement étant la variable dépendante. Les covariables ont été choisies a priori et comprenaient l’âge, le sexe, le type de tumeur, le stade, la présence de métastases osseuses, le score de l’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), le score NRS de base et le type de douleur. Un appariement un-à-un par plus proche voisin sans remise a été appliqué avec une fenêtre de tolérance (caliper) de 0,2 écart-type (SD) des scores de propension transformés par la fonction logit. L’estimand cible était l’effet moyen du traitement sur les traités (ATT). La zone de support commun a été vérifiée par inspection visuelle du recouvrement des scores de propension ; aucun patient n’a été exclu en raison d’un manque de recouvrement. Sur les 150 patients initialement inclus, 30 cas (18 dans le groupe étude, 12 dans le groupe témoin) ne satisfaisaient pas au critère de fenêtre de tolérance et ont été exclus. Les 60 paires appariées restantes (120 patients) présentaient des différences moyennes standardisées (SMD) < 0,1 pour toutes les covariables, confirmant un équilibre adéquat.
Avant la PSM, 150 patients ont satisfait aux critères d'éligibilité et ont été inclus, répartis en 82 cas dans le groupe d'étude (prise en charge globale) et 68 dans le groupe témoin. Parmi les 82 patients initialement affectés au groupe d'étude, 44 (53,7 %) ont reçu une ablation/TACE, 18 (22,0 %) une hyperthermie, 52 (63,4 %) un soutien psychologique et 34 (41,5 %) un accompagnement en soins palliatifs. Une thérapie combinée (≥ 2 modalités adjuvantes) a été administrée à 43 patients (52,4 %), la combinaison la plus fréquente étant le traitement interventionnel associé au counseling psychologique (n = 22, 26,8 %), suivie du traitement interventionnel associé au soutien palliatif (n = 12, 14,6 %) et du counseling psychologique associé au soutien palliatif (n = 9, 11,0 %). Les 39 patients restants (47,6 %) ont reçu une seule modalité adjuvante.
Calcul de la taille de l'échantillon
Le critère principal pour l'estimation de la taille de l'échantillon a été défini comme la différence entre les groupes en matière d'intensité de la douleur après le traitement, mesurée par l'échelle NRS. D'après des expériences pilotes antérieures et des recherches sur l'analgésie multimodale16, la réduction moyenne supposée de l'échelle NRS était de 3,5 points dans le groupe étudié et de 2,0 points dans le groupe témoin, avec un écart-type regroupé de 2,0. Un seuil de significativité bilatéral (α) de 0,05 et une puissance statistique de 80 % ont été fixés. À l'aide d'un test t pour deux échantillons, la taille minimale requise de l'échantillon a été calculée à au moins 52 sujets par groupe. En tenant compte des pertes de données attendues lors de l'appariement par score de propension (estimées à 20 %) ainsi que des limites inhérentes aux études rétrospectives, nous avons retenu 60 cas par groupe pour l'analyse, soit un total de 120 patients appariés. Afin de garantir un nombre suffisant de paires appariées, 150 patients ont initialement été inclus dans la base de données.
Groupes de traitement
Dans la pratique clinique courante, la stratégie analgésique était déterminée par l'oncologue traitant en fonction des recommandations de l'équipe pluridisciplinaire (MDT). La décision d'ajouter une modalité adjuvante spécifique était guidée par le mécanisme de douleur prédominant et la présentation clinique. Plus précisément, l'oncologie interventionnelle (ablation/chimioembolisation) était recommandée en cas de douleur d'origine compressive des tissus mous ; l'hyperthermie locale profonde était envisagée pour les douleurs associées à des épanchements pleuraux ou péritonéaux, ou à des lésions métastatiques superficielles ; un soutien psychologique était proposé aux patients présentant une détresse émotionnelle marquée, des mécanismes d'adaptation inadéquats ou des symptômes d'anxiété ou de dépression ; et un accompagnement en soins palliatifs était offert aux patients confrontés à des préoccupations existentielles complexes, à des conflits familiaux ou à une charge symptomatique multifactorielle nécessitant une prise en charge globale par une équipe spécialisée. Les patients ayant reçu uniquement un traitement pharmacologique standard (groupe témoin) n'ont bénéficié d'aucune des modalités adjuvantes mentionnées ci-dessus, généralement en raison des préférences du patient, d'une bonne réponse initiale aux opioïdes ou de l'absence de référence à l'équipe pluridisciplinaire pendant la période d'étude17.
Pour les patients du groupe d'étude, chaque modalité complémentaire a été administrée conformément aux protocoles institutionnels standardisés. L'ablation ou la CHAE était indiquée en cas de masses symptomatiques des tissus mous, en fonction de la taille, de l'emplacement de la lésion et de l'état général du patient. L'hyperthermie était indiquée en cas de douleur réfractaire aux opioïdes dans le cadre de lésions métastatiques superficielles ou liées à un épanchement, appliquée localement à l'aide d'un appareil d'hyperthermie profonde à 40–43 °C pendant 30–60 min par séance, deux à trois fois par semaine, pour un total de six séances sur 2 semaines. Le counseling psychologique, indiqué chez les patients présentant des scores élevés d'anxiété ou de dépression (HADS-A ou HADS-D ≥ 8) ou signalant une détresse émotionnelle, comprenait des séances individuelles de 30 min une fois par semaine, intégrant des techniques cognitivo-comportementales (restructuration cognitive, activation comportementale), un entraînement à la relaxation (relaxation musculaire progressive, visualisation dirigée) et un soutien psychologique, dispensé par un psychologue clinicien formé ou un psychothérapeute agréé, pour un total de deux séances durant la période d'étude de 2 semaines. Le soutien en soins palliatifs, indiqué chez les patients présentant des symptômes physiques complexes, une détresse existentielle ou des besoins en communication familiale, était assuré par une équipe pluridisciplinaire (oncologue, infirmier en soins palliatifs, travailleur social et aumônier, lorsque disponible), incluant un bilan complet des symptômes, un retour sur la vie, des réunions familiales et des discussions sur la planification anticipée des soins, avec des réunions d'équipe hebdomadaires et des interventions individualisées dispensées selon les besoins tout au long de la période de deux semaines. L'observance des interventions prévues était définie comme l'achèvement d'au moins 80 % des séances prévues. Les taux d'observance globaux étaient de 92 % pour le counseling psychologique, de 88 % pour l'hyperthermie et de 95 % pour le soutien en soins palliatifs ; l'observance du traitement interventionnel était de 100 %, car il était administré sous forme de procédures en hospitalisation avec une supervision directe.
Mesures des résultats
Tous les résultats ont été évalués lors de l'inclusion (ligne de base) et deux semaines après le traitement par du personnel d'étude formé n'ayant pas participé à la prise de décisions cliniques. L'intensité de la douleur a été mesurée à l'aide de l'échelle NRS (0–10)18, la réponse à la douleur étant définie comme une réduction d'au moins 50 % par rapport à la ligne de base. La qualité du traitement de la douleur a été évaluée à l'aide de l'indice de traitement de la douleur (PMI)19, un score négatif indiquant une analgésie insuffisante. La version chinoise du questionnaire sur la qualité de vie de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC QLQ-C30) a été utilisée pour évaluer la qualité de vie20, les scores bruts des domaines fonctionnels et symptomatiques ayant été transformés linéairement sur une échelle de 0 à 100 (des scores plus élevés indiquant respectivement une meilleure fonction ou des symptômes plus sévères). L'échelle d'anxiété et de dépression à l'hôpital (HADS)21 a été administrée pour évaluer le bien-être psychologique. Elle comprend des sous-échelles distinctes d'anxiété (HADS-A) et de dépression (HADS-D), chacune notée de 0 à 21, des scores plus élevés indiquant des symptômes plus graves. La dose quotidienne équivalente de morphine (MEDD) a été calculée à la ligne de base et après le traitement afin d'évaluer les modifications des besoins en opioïdes.
Les événements indésirables associés à chaque modalité de traitement ont été évalués et classés conformément à la version 5.0 du CTCAE. Des réactions cutanées liées à l'ablation de grade 1-2 (érythème, chaleur locale ou brûlures superficielles) sont survenues chez 6 des 44 patients (13,6 %), sans aucun événement de grade ≥3. Une sensation de chaleur locale liée à l'hyperthermie a été signalée par 12 des 18 patients (66,7 %), et des brûlures superficielles légères (grade 1) sont survenues chez 2 patients (11,1 %), qui ont toutes deux disparu avec une prise en charge conservatrice. Aucun événement indésirable grave (grade ≥3) n’a été attribué à l’hyperthermie. Aucun événement indésirable spécifique n’a été attribué au counseling psychologique ou au soutien en soins palliatifs au-delà de ceux associés à la pharmacothérapie standard. Il est important de noter que les fréquences globales des événements indésirables courants liés aux opioïdes (constipation, nausées/vomissements, somnolence, rétention urinaire et dépression respiratoire) ont été comparées entre les deux groupes comme critères de jugement secondaires.
Analyse statistique
Les données ont été analysées à l'aide d'un logiciel statistique approprié, la signification statistique étant définie par une valeur P bilatérale inférieure à 0,05. < 0,05. Le critère principal a été défini comme la différence entre les groupes concernant l'intensité de la douleur après le traitement (échelle NRS). Les critères secondaires, analysés selon un ordre hiérarchique, comprenaient le taux de réponse à la douleur, l'adéquation de l'antalgésie (IPM), la qualité de vie (EORTC QLQ-C30), la détresse psychologique (HADS) et les variations de la consommation d'opioïdes. Le calcul de la taille de l'échantillon, détaillé dans la sous-section précédente, a abouti à 60 paires après prise en compte des pertes liées à l'appariement. Pour les variables continues, les différences entre groupes ont été évaluées à l'aide de tests appariés t—tests pour les variables normalement distribuées (âge, NRS de base, hémoglobine et résultats post-traitement incluant le NRS, les domaines du EORTC QLQ-C30 et les sous-échelles du HADS) ou tests de Wilcoxon pour les variables non normalement distribuées (albumine, créatinine et pourcentage d'augmentation de la MEDD). Les hypothèses de distribution ont été évaluées à l'aide du test de Shapiro–Wilk. Les variables catégorielles binaires ont été analysées à l'aide du test de McNemar, tandis que les variables comportant plus de deux catégories ont été évaluées à l'aide du test de McNemar–Bowker. Analyse des scores de variation (Δ valeurs : post-traitement moins valeur initiale) ont servi d'approche principale pour les résultats continus. Des modèles de régression linéaire multivariée ont été élaborés afin d'identifier les corrélats indépendants des améliorations des résultats (Δdomaine fonctionnel EORTC, ΔHADS-A, et ΔHADS-D) en utilisant la cohorte appariée complète dans des données au format long (n = 120). Les covariables sélectionnées a priori comprenaient le groupe de traitement, l'âge, le sexe, le type de tumeur, le stade du cancer, la métastase osseuse, le statut de performance ECOG, le NRS de base (pour le modèle de qualité de vie) et les scores HADS de base (pour les modèles psychologiques). La multicolinéarité a été évaluée à l'aide des facteurs d'inflation de la variance (VIF). > 10 exclus) ; les hypothèses du modèle ont été vérifiées à l'aide de graphiques des résidus. Aucun ajustement pour la multiplicité n'a été appliqué aux critères principaux et secondaires, compte tenu de leur ordre hiérarchique prédéfini. Des analyses de sous-groupes stratifiées selon le type de tumeur et l'intensité initiale de la douleur ont été réalisées sur les paires appariées à l'aide de tests t appariés. Des analyses de sensibilité — incluant l'appariement par noyau (kernel matching), la pondération par la probabilité inverse de traitement (IPTW) et des analyses de sous-groupes — ont été menées afin d'évaluer la robustesse des résultats.
Résultats
Au départ, 150 patients atteints d'un cancer avancé ayant satisfait aux critères d'éligibilité ont été inclus, répartis en 82 dans le groupe d'étude et 68 dans le groupe témoin. Après appariement PSM 1:1, 60 paires bien appariées ont été correctement constituées, donnant une cohorte analytique finale de 120 patients. Après appariement, aucune différence significative entre les groupes n'a été observée pour l'ensemble des covariables évaluées : caractéristiques démographiques (âge, sexe, statut marital, niveau d'éducation), facteurs oncologiques (type et stade de la tumeur, métastases osseuses), état fonctionnel (ECOG), profil de la douleur (NRS de base, type, durée) et valeurs biologiques (hémoglobine, albumine, créatinine). Toutes les covariables ont atteint un bon équilibre (P > 0,05, SMD < 0,1), confirmant une excellente comparabilité intergroupe après appariement. Tableau 1 présente les caractéristiques de base après appariement de la population étudiée.
Deux semaines après le traitement, le groupe d'étude présentait des scores EVA significativement plus faibles (2,8 ± 1,1 contre 4,2 ± 1,3, P < 0,001) et un taux de réponse à la douleur plus élevé (réduction de l'EVA d'au moins 50 % : 58,3 % contre 35,0 %, P = 0,011) par rapport aux témoins. L'évaluation de l'IMD a révélé un nombre significativement moindre de cas d'analgésie insuffisante dans le groupe d'étude par rapport aux témoins (16,7 % contre 41,7 %, P = 0,006), comme indiqué dans le tableau 2.
À 2 semaines, le groupe d'étude présentait une qualité de vie significativement meilleure, avec des scores plus élevés pour les domaines fonctionnels et des scores plus faibles pour les domaines symptomatiques par rapport aux témoins. Le groupe d'étude affichait une qualité de vie supérieure à celle des témoins. Tableau 3 présente les scores de qualité de vie avant et après le traitement pour les deux groupes.
Après 2 semaines d'intervention, les patients ayant bénéficié d'une prise en charge globale de la douleur ont présenté des réductions significativement plus importantes de la détresse psychologique par rapport aux témoins, comme en témoignent des scores plus faibles au HADS pour l'anxiété (6,2 ± 2,8 contre 9,5 ± 3,1) et la dépression (5,8 ± 2,5 contre 8,9 ± 3,0) (les deux P < 0,001 ; Tableau 4).
Après deux semaines d'intervention, les patients ayant bénéficié d'une prise en charge globale de la douleur ont nécessité une augmentation nettement moindre de la dose d'opioïdes (augmentation de 47,26 %) par rapport à ceux sous traitement standard (augmentation de 65,27 %, P < 0,001), indiquant une efficacité analgésique favorable avec une charge réduite en opioïdes (Tableau 5).
Aucune différence significative entre les groupes n'a été observée quant à l'incidence des réactions indésirables pendant toute la durée de l'étude (P > 0,05). Les événements les plus fréquemment rapportés étaient la constipation et les nausées/vomissements. Bien que l'incidence de la constipation ait été légèrement réduite dans le groupe bénéficiant de la prise en charge globale par rapport aux témoins, la différence entre les groupes n'était pas statistiquement significative (Tableau 6).
Les résultats de l'analyse de régression linéaire multiple (Tableau 7) ont montré qu'après ajustement pour les caractéristiques démographiques et les variables cliniques, la prise en charge globale de la douleur (groupe d'étude) était significativement associée à des améliorations de la qualité de vie (β = 14,042, IC 95 % : 8,03 à 20,06, P < 0,001), de l'anxiété (β = −3,295, IC 95 % : −4,37 à −2,22, P < 0,001) et de la dépression (β = −3,078, IC 95 % : −4,08 à −2,08, P < 0,001). Un score NRS de base plus élevé était associé à une amélioration plus importante de la qualité de vie (β = 2,694, P = 0,037). Des scores de base plus élevés au HADS-A et au HADS-D étaient significativement associés à des améliorations plus marquées de l'anxiété (β = −0,993, P < 0,001) et de la dépression (β = −0,904, P < 0,001), respectivement, suggérant que les patients ayant un état psychologique initial plus défavorable pourraient tirer un bénéfice plus important d'une prise en charge globale. L'âge et le sexe n'étaient pas significativement associés à l'un quelconque des trois résultats (tous les P > 0,05).
Plusieurs analyses de sensibilité ont donné des résultats cohérents avec l'analyse principale, comme indiqué dans le Tableau 8. Les estimations d'effet sont restées stables lors de l'application d'algorithmes d'appariement alternatifs — appariement par noyau (différence moyenne NRS : −1,5, IC à 95 % : −1,9 à −1,1 ; domaine fonctionnel EORTC : +13,1, IC à 95 % : 8,1 à 18,1) et pondération par la probabilité inverse de traitement (IPTW : différence moyenne NRS : −1,5, IC à 95 % : −1,9 à −1,1 ; domaine fonctionnel EORTC : +12,8, IC à 95 % : 7,9 à 17,7) —, tous les seuils de signification étant < 0,001, ce qui suggère que les résultats n'étaient pas sensibles au choix de la méthode analytique. Les analyses de sous-groupes stratifiées selon le type de tumeur et l'intensité initiale de la douleur ont montré des effets directionnels cohérents en faveur du groupe bénéficiant de la prise en charge globale, dans tous les sous-groupes. Les différences les plus marquées ont été observées chez les patients présentant une douleur modérée au départ (différence moyenne : −1,8, IC à 95 % : −2,5 à −1,0) et chez ceux atteints d'un cancer du poumon (différence moyenne : −1,5, IC à 95 % : −2,0 à −1,0) ou d'un cancer digestif (différence moyenne : −1,5, IC à 95 % : −2,3 à −0,6). Les patients atteints d'autres types de tumeurs présentaient également une différence significative (différence moyenne : −0,7, IC à 95 % : −1,3 à −0,1, P = 0,027), ce qui indique que les associations observées peuvent être généralisées à diverses populations cancéreuses. Dans leur ensemble, ces analyses de sensibilité suggèrent que les résultats liés à la prise en charge globale de la douleur étaient raisonnablement robustes, et que les résultats de l'analyse principale n'ont pas été sensiblement influencés par le choix de la méthode analytique ou par l'hétérogénéité de la population.
Disponibilité des données
En raison des exigences de confidentialité des patients et des restrictions imposées par le Comité d'éthique de l'Hôpital populaire du comté de Lezhi, les données produites et/ou analysées au cours de cette étude ne peuvent pas être déposées dans un référentiel de données accessible au public. Des données anonymisées pourraient être mises à disposition des chercheurs qualifiés sur demande raisonnable, sous réserve d'examen et d'approbation par le Comité d'éthique ainsi que de la signature de la convention d'utilisation des données requise. Les demandes peuvent être adressées à l'auteur correspondant, qui facilitera le processus d'examen institutionnel.
Figure 1 : Organigramme du protocole expérimental. Cette figure illustre le processus de sélection et de regroupement des patients. Elle précise les critères d'inclusion et d'exclusion, l'inscription initiale de 150 patients, la répartition entre le groupe d'étude (prise en charge globale de la douleur) et le groupe témoin (pharmacothérapie standard), ainsi que le contingent final de 120 patients après appariement 1:1 selon le score de propension. Abréviation : PSM = propensity score matching. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
| Variable | Groupe d'étude (n=60) | Groupe témoin (n=60) | Valeur p | MDN |
| Âge (années, moyenne±ET) | 58,9±11,8 | 59,1±11,9 | 0,919 | 0,017 |
| Sexe [n(%)] | 1 | 0,022 | ||
| Homme | 33 (55,0) | 34 (56,7) | ||
| Femme | 27 (45,0) | 26 (43,3) | ||
| État civil [n(%)] | 0,845 | 0,048 | ||
| Marié(e) | 42 (70,0) | 44 (73,3) | ||
| Autre (célibataire/divorcé/veuf) | 18 (30,0) | 16 (26,7) | ||
| Niveau d'éducation [n(%)] | 0,856 | 0,048 | ||
| Secondaire ou supérieur | 28 (46,7) | 26 (43,3) | ||
| Collège ou inférieur | 32 (53,3) | 34 (56,7) | ||
| Type de tumeur [n(%)] | 0,999 | 0,063 | ||
| Cancer du poumon | 25 (41,7) | 26 (43,3) | ||
| Cancer gastro-intestinal | 16 (26,7) | 15 (25,0) | ||
| Cancer du sein | 11 (18,3) | 12 (20,0) | ||
| Autre | 8 (13,3) | 7 (11,7) | ||
| Stade de la tumeur [n(%)] | 1 | 0,026 | ||
| Stade III | 23 (38,3) | 24 (40,0) | ||
| Stade IV | 37 (61,7) | 36 (60,0) | ||
| État fonctionnel ECOG [n(%)] | 0,553 | 0,035 | ||
| 0-1 | 25 (41,7) | 26 (43,3) | ||
| 2 | 28 (46,7) | 27 (45,0) | ||
| 3-4 | 7 (11,7) | 7 (11,7) | ||
| Score NRS de base (points, moyenne±ET) | 6,4±1,2 | 6,5±1,2 | 0,637 | 0,083 |
| Type de douleur [n(%)] | 0,653 | 0,048 | ||
| Noceptive | 27 (45,0) | 26 (43,3) | ||
| Neuropathique | 13 (21,7) | 12 (20,0) | ||
| Mixte | 20 (33,3) | 22 (36,7) | ||
| Durée de la douleur [n(%)] | 0,839 | 0,048 | ||
| <3 mois | 22 (36,7) | 20 (33,3) | ||
| ≥3 mois | 38 (63,3) | 40 (66,7) | ||
| Métastase osseuse [n(%)] | 35 (58,3) | 34 (56,7) | 1 | 0,033 |
| Paramètres de laboratoire (moyenne±ET) | ||||
| Hémoglobine (g/L) | 112,5±18,3 | 114,2±17,6 | 0,596 | 0,095 |
| Albumine (g/L) | 36,20 [33,10, 38,85] | 35,95 [31,83, 39,45] | 0,768 | 0,099 |
| Créatinine (μmol/L) | 73,75 [61,70, 91,00] | 74,75 [60,25, 91,40] | 0,568 | 0,096 |
Tableau 1 : Caractéristiques de base des deux groupes après l'appariement par score de propension. Variables continues : l'âge, l'échelle numérique de rating (NRS) de base et l'hémoglobine présentaient une distribution normale et sont présentées sous la forme Moyenne ± ÉT, comparées à l'aide de tests t appariés ; l'albumine et la créatinine présentaient une distribution non normale et sont présentées sous la forme Médiane [Q1, Q3], comparées à l'aide de tests de Wilcoxon appariés pour échantillons appariés. Variables catégorielles : les proportions appariées ont été comparées à l'aide du test de McNemar (variables binaires) ou du test de McNemar-Bowker (variables polytomiques). Toutes les différences moyennes standardisées (SMD) étaient <0,1, confirmant un équilibre adéquat des covariables entre les groupes. Abréviations : PSM = appariement par score de propension ; SMD = différence moyenne standardisée ; ECOG = état général selon le groupe coopératif d'oncologie de l'Est ; NRS = échelle numérique de rating.
| Résultat | Groupe d'étude (n=60) | Groupe témoin (n=60) | Valeur statistique | Valeur de p |
| Score NRS post-traitement (Moyenne±ET) | 2,8±1,1 | 4,2±1,3 | t=-6,015 | <0,001 |
| Taux de réponse à la douleur [n(%)] | 35 (58,3) | 21 (35,0) | χ²=6,43 | 0,011 |
| Analgésie insuffisante [n(%)] | 10 (16,7) | 25 (41,7) | χ²=7,259 | 0,006 |
Tableau 2 : Comparaison des résultats du contrôle de la douleur après traitement. Réponse à la douleur : réduction d'au moins 50 % de l'échelle numérique de rating (NRS) par rapport à la ligne de base. Analgésie insuffisante : indice de gestion de la douleur (PMI) négatif. Méthodes statistiques : test t apparié pour les données continues ; test de McNemar pour les données catégorielles. Abréviations : NRS = échelle numérique de rating ; PMI = indice de gestion de la douleur.
| Domaine | Groupe d'étude (n=60) | Groupe témoin (n=60) | Différence intergroupe (IC à 95 %) | Valeur de p |
| Domaine fonctionnel | +13,2 (8,3 ; 18,1) | <0,001 | ||
| Avant traitement | 48,6±10,2 | 49,1±10,5 | ||
| Après traitement | 68,5±12,4 | 55,3±13,6 | ||
| Domaine des symptômes | -12,8 (-16,5 ; -9,1) | <0,001 | ||
| Avant traitement | 42,3±9,8 | 41,8±10,3 | ||
| Après traitement | 25,6±8,9 | 38,4±11,2 |
Tableau 3 : Scores EORTC QLQ-C30 avant et après traitement : comparaison entre les groupes (x̄±s). La qualité de vie a été évaluée à l’aide de la version chinoise de l’EORTC QLQ-C30. Les scores ont été transformés linéairement sur une échelle de 0 à 100 ; des scores plus élevés indiquent une meilleure fonction dans le domaine fonctionnel et des symptômes plus sévères dans le domaine symptomatique. Toutes les données sont présentées sous forme de moyenne ± écart-type. La « Différence nette entre les groupes » représente la différence entre le groupe étudié et le groupe témoin pour les scores post-traitement (Étude − Témoin). Les comparaisons intergroupes ont été effectuées à l’aide de tests t appariés. Abréviation : EORTC QLQ-C30 = échelle fondamentale de qualité de vie de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer.
| Symptôme | Groupe d'étude (n=60) | Groupe témoin (n=60) | Différence entre les groupes (IC à 95 %) | Valeur de p |
| Anxiété (HADS-A) | -3,3 (-4,4, -2,2) | <0,001 | ||
| Avant le traitement | 12,8±3,2 | 12,5±3,4 | ||
| Après le traitement | 6,2±2,8 | 9,5±3,1 | ||
| Dépression (HADS-D) | -3,1 (-4,1, -2,1) | <0,001 | ||
| Avant le traitement | 11,6±3,0 | 11,9±3,3 | ||
| Après le traitement | 5,8±2,5 | 8,9±3,0 |
Tableau 4 : Scores HADS avant et après le traitement : comparaison entre les groupes (x̄±s). HADS (sous-échelles : HADS-A anxiété, HADS-D dépression ; étendue de 0 à 21 par sous-échelle, des scores plus élevés indiquent une gravité plus importante). La « Différence nette entre les groupes » représente la différence entre le groupe étudié et le groupe témoin pour les scores après traitement (Étude − Témoin). Des valeurs négatives indiquent une amélioration plus marquée dans le groupe étudié. Les comparaisons intergroupes ont été effectuées à l’aide de tests t appariés, conformément au plan d’appariement par paires. Abréviation : HADS = échelle hospitalière d’anxiété et de dépression.
| Paramètre | Groupe d'étude (n=60) | Groupe témoin (n=60) | Valeur statistique | Valeur de p |
| MEDD de base (mg/24 h) | 48,5±15,6 | 46,8±16,2 | t=0,612 | 0,543 |
| MEDD post-traitement (mg/24 h) | 69,6±22,0 | 78,2±23,5 | t=−2,122 | 0,038 |
| Augmentation du MEDD (%) | 47,26 [32,07, 57,67] | 65,27 [59,73, 83,77] | Z = −5,786 | <0,001 |
Tableau 5 : Modifications de la dose analgésique avant et après le traitement : comparaison entre les groupes (x̄±s). MEDD (équivalent oral de la morphine en mg/24 h à l’aide de facteurs de conversion). Formule de calcul de la variation de la MEDD : [(Post − Baseline) / Baseline] × 100 %. La MEDD de base et celle post-traitement ont été analysées à l’aide de tests t appariés. L’augmentation de la MEDD présentait une distribution non normale et a été comparée à l’aide du test de Wilcoxon pour échantillons appariés, exprimée en médiane [premier quartile, troisième quartile]. Abréviation : MEDD = dose quotidienne équivalente à la morphine.
| Événement indésirable | Groupe d'étude (n=60) | Groupe témoin (n=60) | Valeur de p |
| Constipation | 32 (53,3) | 38 (63,3) | 0,146 |
| Nausées et vomissements | 24 (40,0) | 28 (46,7) | 0,125 |
| Somnolence | 12 (20,0) | 15 (25,0) | 0,25 |
| Rétention urinaire | 4 (6,7) | 6 (10,0) | 0,508 |
| Dépression respiratoire | 1 (1,7) | 2 (3,3) | 0,56 |
Tableau 6 : Taux d'événements indésirables : comparaison entre les groupes [n(%)]. Les données sont présentées sous la forme n (%). Les comparaisons ont été effectuées à l'aide du test de McNemar pour données binaires appariées. Pour les événements rares (rétention urinaire et dépression respiratoire), les valeurs exactes de P ont été obtenues à partir de la distribution binomiale (bilatérale). Aucune statistique de test n'est indiquée, car le test de McNemar ne fournit pas de valeur de khi-deux dans les tableaux 2 × 2.
| Variable dépendante | Variable indépendante | β | β standardisé | IC à 95 % | Valeur-p |
| Amélioration de la qualité de vie (Δ domaine fonctionnel EORTC) | Groupe d'étude (par rapport au groupe témoin) | 14,042 | 0,387 | 8,03, 20,06 | <0,001 |
| Âge (par augmentation de 10 ans) | 0,146 | 0,095 | -0,12, 0,41 | 0,277 | |
| Femme (par rapport à homme) | -5,551 | -0,152 | -11,74, 0,64 | 0,078 | |
| Score NRS de base (par augmentation d'un point) | 2,694 | 0,178 | 0,17, 5,22 | 0,037 | |
| Métastase osseuse (par rapport à absence de métastase osseuse) | -0,126 | -0,003 | -6,55 6,30 | 0,969 | |
| Score ECOG 2-4 (par rapport à 0-1) | 1,708 | 0,047 | -4,44, 7,86 | 0,583 | |
| Amélioration de l'anxiété (ΔHADS-A) | Groupe d'étude (par rapport au groupe témoin) | -3,295 | -0,348 | -4,37, -2,22 | <0,001 |
| Âge (par augmentation de 10 ans) | 0,014 | 0,036 | -0,03, 0,06 | 0,535 | |
| Femme (par rapport à homme) | -0,42 | -0,044 | -1,50, 0,66 | 0,445 | |
| Score HADS-A de base (par augmentation d'un point) | -0,993 | -0,688 | -1,16, -0,83 | <0,001 | |
| Amélioration de la dépression (ΔHADS-D) | Groupe d'étude (par rapport au groupe témoin) | -3,078 | -0,37 | -4,08, -2,08 | <0,001 |
| Âge (par augmentation de 10 ans) | -0,019 | -0,052 | -0,06, 0,02 | 0,391 | |
| Femme (par rapport à homme) | 0,067 | 0,008 | -0,96, 1,09 | 0,897 | |
| Score HADS-D de base (par augmentation d'un point) | -0,904 | -0,681 | -1,07, -0,74 | <0,001 |
Tableau 7 : Régression linéaire multiple : prédicteurs d'une amélioration de la qualité de vie et de la santé mentale. ΔEORTC domaine fonctionnel = après traitement moins avant traitement ; des valeurs positives indiquent une amélioration de la qualité de vie. ΔHADS = après traitement moins avant traitement ; des valeurs négatives indiquent une réduction de l'anxiété/de la dépression. Les modèles sont ajustés pour toutes les variables énumérées. Modèle QdV : R2 = 0,212, R2 ajusté = 0,170, F = 5,070, P < 0,001. Modèle anxiété : R2 = 0,621, R2 ajusté = 0,607, F = 47,043, P < 0,001. Modèle dépression : R2 = 0,575, R2 ajusté = 0,560, F = 38,940, P < 0,001. Abréviations : EORTC = Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer ; HADS = Échelle hospitalière d'anxiété et de dépression.
| Méthode analytique | Résultat principal | Différence moyenne (IC à 95 %) | Valeur de p |
| Analyse principale | |||
| Appariement par score de propension (PSM) 1:1 par plus proche voisin | Score NRS | −1,4 (−1,9 à −0,9) | <0,001 |
| Domaine fonctionnel EORTC | +13,2 (8,3 à 18,1) | <0,001 | |
| Anxiété HADS | −3,3 (−4,4 à −2,2) | <0,001 | |
| Méthodes alternatives d'appariement ou de pondération | |||
| Appariement par noyau (kernel matching) | Score NRS | −1,5 (−1,9 à −1,1) | <0,001 |
| Domaine fonctionnel EORTC | +13,1 (8,1 à 18,1) | <0,001 | |
| Pondération par la probabilité inverse de traitement (IPTW) | Score NRS | −1,5 (−1,9 à −1,1) | <0,001 |
| Domaine fonctionnel EORTC | +12,8 (7,9 à 17,7) | <0,001 | |
| Analyses de sous-groupes (score NRS) | |||
| Stratifié par type de tumeur | |||
| Cancer du poumon | Score NRS | −1,5 (−2,0 à −1,0) | <0,001 |
| Cancer gastro-intestinal | Score NRS | −1,5 (−2,3 à −0,6) | 0,001 |
| Cancer du sein | Score NRS | −1,0 (−1,7 à −0,3) | 0,008 |
| Autre | Score NRS | −0,7 (−1,3 à −0,1) | 0,027 |
| Stratifié par intensité initiale de la douleur | |||
| Douleur modérée (NRS 4–6) | Score NRS | −1,8 (−2,5 à −1,0) | <0,001 |
| Douleur sévère (NRS 7–10) | Score NRS | −1,7 (−2,4 à −1,0) | <0,001 |
Tableau 8 : Résultats de l'analyse de sensibilité. La différence moyenne représente l'écart entre le groupe étudié et le groupe témoin (Étude − Témoin). Les valeurs négatives indiquent une amélioration plus importante dans le groupe étudié pour les résultats liés à la douleur ; les valeurs positives indiquent une amélioration plus importante dans le groupe étudié pour la qualité de vie. Les tendances des domaines fonctionnels de l'EORTC et de l'échelle HADS étaient conformes aux analyses principales (les données HADS ne sont pas présentées dans ce tableau par souci de concision). Abréviations : PSM = score de propension apparié ; IPTW = pondération par la probabilité inverse du traitement ; EORTC = Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer ; HADS = Échelle hospitalière d'anxiété et de dépression ; NRS = Échelle numérique de notation.
Discussion
En utilisant la méthode PSM dans une cohorte rétrospective, nous avons examiné les associations en matière de contrôle de la douleur, de qualité de vie et de bien-être psychologique entre des patients atteints de cancer évolué traités par une thérapie analgésique multimodale et ceux recevant uniquement une analgésie pharmacologique standard. Après deux semaines d'intervention, la cohorte bénéficiant d'une prise en charge globale de la douleur était associée à des résultats plus favorables par rapport aux témoins, notamment une intensité de la douleur réduite, des taux plus élevés de soulagement de la douleur, une meilleure qualité de vie, une diminution de l'anxiété et de la dépression, ainsi qu'une progression plus lente des doses d'opioïdes. Les taux d'événements indésirables ne différaient pas de manière significative entre les groupes. Une analyse de régression multiple a suggéré que la prise en charge globale de la douleur était indépendamment associée avec des résultats améliorés pour les patients après ajustement pour les facteurs de confusion mesurés, et la force de l'association varié entre les différentes modalités de traitement. Une cohérence a été observée entre les résultats des analyses de sensibilité multiples et ceux de l'analyse principale. Pris ensemble, ces résultats suggèrent des associations plutôt que des effets causaux, une limitation fondamentale inhérente au dispositif observationnel rétrospectif.
Les patients ayant bénéficié d'une prise en charge globale de la douleur ont obtenu des scores EVA plus faibles et des taux de réponse post-traitement plus élevés, ce qui s'associe à une analgésie supérieure — une observation conforme aux recherches antérieures. Une étude multicentrique menée par Tagami et al.22 a montré qu'une prise en charge palliative spécialisée fondée sur les résultats rapportés par les patients a permis à 87,9 % des patients d'atteindre l'objectif de gestion de la douleur, avec un temps médian de rémission de seulement 3 jours, ce qui était significativement meilleur que le traitement traditionnel par un seul médicament. Dans l'étude de la douleur cancéreuse neuropathique, Barbaro et al.23 ont également constaté que l'association de médicaments anticonvulsivants et d'une thérapie interventionnelle pouvait réduire davantage l'intensité de la douleur. Le groupe bénéficiant d'une prise en charge globale a présenté une fréquence moindre de douleurs insuffisamment traitées par rapport aux témoins, une observation qui rejoint des travaux antérieurs et soutient le potentiel des approches plurimodales pour minimiser l'insuffisance analgésique. En outre, l'augmentation de la dose d'opioïdes chez les patients ayant reçu une prise en charge globale (47,26 %) a été inférieure à celle du groupe témoin (65,27 %), suggérant que cette prise en charge pourrait être associée à une escalade plus lente des doses d'opioïdes tout en assurant une efficacité analgésique supérieure. Les explications possibles de cette association incluent : l'oncologie interventionnelle cible directement l'étiologie de la douleur, réduisant ainsi les stimuli douloureux à la source et diminuant la demande d'opioïdes24 ; le counseling psychologique pourrait améliorer la perception de la douleur et les capacités d'adaptation des patients, augmentant l'efficacité de l'utilisation des analgésiques25. Le traitement plurimodal pourrait produire un « effet épargne-opioïde » grâce à une action synergique. Des résultats similaires ont été observés dans des études sur la prise en charge multidisciplinaire de la douleur. Ferron et al.26 ont rapporté que les programmes complets de gestion de la douleur étaient associés à une réduction de la consommation d'opioïdes chez tous les patients, deux tiers cessant complètement les opioïdes. Kwon et al.27 ont également démontré que des interventions interdisciplinaires étaient associées à une réduction significative des doses d'opioïdes après 12 mois. Les patients ayant reçu une thérapie plurimodale contre la douleur ont présenté de meilleurs résultats en matière de qualité de vie selon l'EORTC QLQ-C30, avec un statut fonctionnel amélioré et une moindre sévérité des symptômes par rapport aux témoins. Les patients atteints d'un cancer évolué font souvent face à de multiples problèmes interconnectés , notamment la douleur physique, les limitations fonctionnelles et la détresse psychologique. La prise en charge globale, grâce à une collaboration multidisciplinaire, pourrait être associée à une réponse plus complète aux besoins multidimensionnels des patients. Dans cette étude, la corrélation indépendante entre la thérapie interventionnelle tumorale, le counseling psychologique, le soutien palliatif et l'amélioration de la qualité de vie était statistiquement significative, suggérant que différentes modalités thérapeutiques pourraient contribuer au bien-être global du patient par des voies distinctes. Cette observation est conforme à celle de Temel et al.28, dans laquelle des approches multidisciplinaires étaient associées à de meilleurs résultats en matière de qualité de vie chez des patients atteints d'un cancer du poumon avancé. Des résultats parallèles ont émergé d'observations en conditions réelles, où les patients pris en charge selon une approche multidisciplinaire ont connu des améliorations plus marquées de leur qualité de vie. Contrairement à l'étude de Temel, parmi les mesures thérapeutiques examinées dans notre cohorte, l'intervention en oncologie s'est révélée être le facteur le plus fortement corrélé aux gains de statut fonctionnel, tandis que le counseling psychologique était davantage associé à une amélioration de la dimension émotionnelle. Cela rejoint Li et al.14, qui ont rapporté qu'une prise en charge palliative multidisciplinaire améliore la qualité de vie principalement par un contrôle des symptômes et une adaptation psychologique. Les patients ayant bénéficié d'une prise en charge globale de la douleur présentaient des scores d'anxiété et de dépression au HADS plus faibles, suggérant que cette prise en charge était associée à une meilleure santé mentale. La douleur cancéreuse, l'anxiété et la dépression interagissent souvent de manière bidirectionnelle. Le counseling psychologique, en tant que composante de la prise en charge globale, a montré dans cette étude une forte corrélation avec l'amélioration de l'anxiété et de la dépression, avec un coefficient de régression standardisé supérieur à celui du groupe global de l'étude, suggérant que le counseling psychologique pourrait être la modalité la plus étroitement liée à l'amélioration de la santé mentale. Cette observation est conforme aux conclusions de méta-analyses antérieures. La revue systématique de Wang et al.29 a montré que la thérapie cognitivo-comportementale pouvait réduire significativement les scores d'anxiété (SMD = -0,61) et de dépression (SMD = -0,83) chez les patients cancéreux. L'étude randomisée contrôlée de Luo et al.30 sur des patients atteints d'un cancer avancé a également montré que 6 semaines de formation à la réduction du stress basée sur la pleine conscience pouvaient réduire significativement le score HADS, avec un effet d'amélioration persistant 3 mois après le traitement. Dans cette étude, le soutien palliatif était également indépendamment corrélé à l'amélioration de l'anxiété, suggérant que la révision de la vie et les réunions familiales pourraient contribuer au soulagement de la souffrance psychologique en renforçant le bien-être mental. Cela rejoint Saracino et al.31, qui ont constaté qu'une thérapie centrée sur le sens atténuait efficacement la détresse existentielle et l'anxiété chez les patients atteints d'un cancer avancé.
Nous reconnaissons que le groupe d'étude était hétérogène, englobant quatre modalités thérapeutiques distinctes, et que les tailles d'échantillon pour chaque modalité individuelle — en particulier l'hyperthermie (n = 18) — ont limité notre capacité à détecter des effets indépendants. Plutôt que d'interpréter ces modalités comme des variables isolées, nous suggérons que les bénéfices d'une prise en charge globale de la douleur pourraient résulter d'interactions synergiques entre plusieurs composantes. L'oncologie interventionnelle cible directement l'étiologie de la douleur, le soutien psychologique traite les cognitions maladaptatives et la détresse émotionnelle, et les soins palliatifs offrent une gestion complète des symptômes ainsi qu'un soutien psychosocial. Ces composantes peuvent produire des effets additifs ou synergiques qui, collectivement, améliorent davantage le contrôle de la douleur, le statut fonctionnel et le bien-être psychologique que ne le permettrait aucune modalité prise isolément. Cette perspective intégrative s'inscrit dans le modèle biopsychosocial de la douleur, qui met l'accent sur l'interaction entre les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux dans l'expérience douloureuse et la réponse au traitement. Une analyse de régression multivariée utilisant l'ensemble de la cohorte appariée a démontré que la prise en charge globale de la douleur (groupe d'étude) était indépendamment corrélée à des améliorations significatives de la qualité de vie, de l'anxiété et de la dépression, après ajustement sur les caractéristiques démographiques et les variables cliniques. Ces résultats sont cliniquement plausibles. L'approche multimodale pourrait obtenir ses bénéfices par plusieurs mécanismes complémentaires. Premièrement, les composantes d'oncologie interventionnelle ciblent directement l'étiologie de la douleur, réduisant la compression tumorale et l'érosion périostée, améliorant ainsi potentiellement la dimension fonctionnelle de la qualité de vie par une meilleure fonction physique. Chen et al.32 ont rapporté, par une analyse logistique multivariée, que les patients recevant une radiothérapie obtenaient des taux de soulagement de la douleur significativement plus élevés que les non-bénéficiaires (100 % contre 60,8 %). Une analyse multivariée réalisée par Canon et al.33 a également confirmé que la réponse à la radiothérapie constituait un corrélat indépendant d'améliorations de la fonction physique, de l'humeur et du plaisir de vivre. Selon le cadre de classification de la douleur de l'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP), la douleur nociceptive répond généralement mieux à un traitement étiologique qu'à une simple suppression des symptômes. Deuxièmement, le soutien psychologique, composante essentielle du protocole global, cible directement les mécanismes de régulation émotionnelle et pourrait contribuer à une meilleure santé mentale en modifiant les cognitions catastrophisantes et en renforçant l'auto-efficacité. Rooney et al.34 ont démontré que les croyances individuelles sur la douleur et les stratégies d'adaptation modulent de façon critique l'expérience douloureuse. La forte corrélation observée dans la présente étude entre la prise en charge globale et l'amélioration du score HADS soutient ce cadre théorique. Troisièmement, l'inclusion de soins palliatifs permet une prise en charge symptomatique pluridisciplinaire et un soutien psychosocial, en tenant compte de la nature multidimensionnelle de la douleur cancéreuse, qui s'étend au-delà de la nociception pour inclure les dimensions psychologiques, sociales et existentielles35. La combinaison synergique de ces modalités pourrait expliquer les résultats supérieurs observés en matière de contrôle de la douleur, de qualité de vie et de bien-être psychologique chez les patients bénéficiant d'une prise en charge globale. Notamment, une charge symptomatique initiale plus élevée — incluant une intensité de douleur plus importante (NRS de base) et une détresse psychologique plus marquée (scores HADS-A et HADS-D de base) — était associée à des bénéfices thérapeutiques plus prononcés, suggérant que les patients présentant un état initial plus défavorable pourraient tirer un avantage particulier de l'approche multimodale.
Cette étude a les implications suivantes pour la pratique clinique. Premièrement, intégrer un traitement multidisciplinaire aux analgésiques pharmacologiques standards était associé à de meilleurs résultats pour les patients, conforme aux recommandations des lignes directrices actuelles pour "intégration précoce des équipes multidisciplinaires" Deuxièmement, les profils différentiels d'association entre des traitements spécifiques et des résultats suggèrent que la prise de décision clinique pourrait être adapté au problème prédominant du patient. Troisièmement, la moindre escalade des doses d'opioïdes et l'efficacité analgésique supérieure observées dans le groupe d'étude sont cohérent avec l'application de "analgésie multimodale" concepts en gestion de la douleur cancéreuse36,37.
Des analyses de sensibilité multiples ont produit des résultats conformes à l'analyse principale. Les différences moyennes sont restées stables lors de l'application d'algorithmes d'appariement alternatifs (appariement par noyau et pondération par la probabilité inverse de traitement), suggérant que les résultats n'étaient pas sensibles au choix de la méthode analytique. Les analyses stratifiées ont montré que les patients présentant différents types de tumeurs et différentes intensités initiales de douleur qui ont bénéficié d'une prise en charge globale de la douleur présentaient une réduction de la douleur plus importante que ceux du groupe témoin, avec des effets directionnels cohérents dans tous les sous-groupes. Ces observations suggèrent que les améliorations associées à la prise en charge globale de la douleur ont été observées chez des populations de patients diverses, renforçant la robustesse des résultats de l'étude. La valeur E pour le critère de jugement principal (réduction de l'ÉVA) était de 2,56, ce qui indique qu'un facteur de confusion non mesuré devrait présenter un rapport de risques de 2,56 avec à la fois l'attribution du traitement et le critère de jugement—au-delà des covariables mesurées—pour expliquer entièrement l'association observée. Selon le cadre d'interprétation des valeurs E proposé par Sjölander et al.38, une valeur E >2,0 indique qu'une confusion non mesurée relativement forte serait nécessaire pour infirmer la découverte. Cette valeur E est considérée comme acceptable dans les études observationnelles, suggérant que le risque de confusion résiduelle est maîtrisable. Toutefois, comme pour toutes les recherches observationnelles, la possibilité d'une confusion résiduelle due à des facteurs non mesurés—tels que le statut socio-économique, le soutien social ou les stratégies d'adaptation à la douleur—ne peut être entièrement exclue. Dans leur ensemble, les résultats de cette étude semblent raisonnablement robustes face aux choix analytiques effectués, bien que des inférences causales doivent être formulées avec prudence.
Plusieurs limites doivent être prises en compte lors de l'interprétation de ces résultats. Premièrement, en tant qu'étude observationnelle rétrospective, nos résultats décrivent des associations plutôt que des effets causaux. Bien que la méthode de score de propension (PSM) ait été utilisée pour contrôler les facteurs de confusion mesurés, une confusion résiduelle due à des variables non mesurées — telles que le statut socio-économique, les systèmes de soutien social et les antécédents psychiatriques — pourrait avoir influencé les associations observées. De plus, la confusion par indication constitue une préoccupation particulière dans ce contexte : les patients ayant reçu une prise en charge globale pourraient différer de ceux ayant bénéficié de soins standards par des aspects non entièrement captés par nos covariables, ce qui pourrait biaiser les associations observées entre traitement et résultat dans un sens ou dans l'autre. Deuxièmement, le caractère monocentrique de l'étude et la taille modeste de l'échantillon limitent la généralisation à d'autres populations et contextes, et pourraient également réduire la puissance statistique des analyses de sous-groupes. Troisièmement, il existait une variabilité individuelle concernant la combinaison et l'intensité des modalités thérapeutiques, et la relation dose-réponse entre ces modalités n'a pas été approfondie dans cette étude. Quatrièmement, la période de suivi de deux semaines était relativement courte. Cette durée pourrait avoir capté des effets immédiats — notamment des réponses de type « placebo » liées à une attention clinique accrue et à un engagement pluridisciplinaire — plutôt que des améliorations fonctionnelles et psychologiques durables à long terme. Un suivi plus long est nécessaire dans les études futures afin de déterminer si les améliorations observées persistent dans le temps. Cinquièmement, les évaluations de la qualité de vie et de la santé mentale reposaient sur des déclarations auto-rapportées par les patients ; bien que des échelles standardisées aient été utilisées, des biais de rappel et de déclaration pourraient être présents. Sixièmement, cette étude n'a pas réalisé d'analyses stratifiées selon le mécanisme de la douleur (par exemple, douleur prédominamment nociceptive versus douleur prédominamment neuropathique), et différents types de douleur pourraient répondre différemment à des traitements spécifiques. Il convient de noter que les analyses de sous-groupes présentées doivent être interprétées comme exploratoires plutôt que confirmatoires, étant donné la taille limitée de chaque sous-groupe et l'absence d'hypothèses préétablies. Enfin, la généralisabilité de nos résultats à d'autres systèmes de santé ou populations ayant des caractéristiques démographiques ou culturelles différentes reste à démontrer. Compte tenu de ces résultats et limites, nous proposons les orientations suivantes pour les recherches futures : (i) des études de cohorte prospectives ou des essais contrôlés randomisés devraient être mis en œuvre afin de valider davantage ces résultats et de recueillir des informations plus complètes sur les facteurs de confusion potentiels ; (ii) des collaborations multicentriques avec des échantillons plus larges permettraient d'améliorer la généralisabilité et d'estimer plus précisément l'effet de chaque modalité thérapeutique ; (iii) des protocoles thérapeutiques standardisés et un enregistrement systématique des paramètres clés de mise en œuvre permettraient d'explorer la « dose optimale » et les stratégies de combinaison pour différentes modalités thérapeutiques ; (iv) un suivi plus long est nécessaire pour évaluer la durabilité des effets du traitement, accompagné d'évaluations économiques de la santé afin de déterminer la rentabilité de la prise en charge globale de la douleur ; (v) l'évaluation multidimensionnelle des résultats des patients devrait intégrer des indicateurs objectifs (par exemple, surveillance de l'activité, paramètres physiologiques) ainsi que les témoignages des aidants ; (vi) des schémas de randomisation stratifiée selon le mécanisme de la douleur devraient être envisagés afin d'explorer des stratégies thérapeutiques individualisées.
En conclusion, une prise en charge globale de la douleur a été associée à un meilleur contrôle de la douleur, à une qualité de vie améliorée et à des résultats psychologiques supérieurs chez les patients atteints de cancer évolué, par rapport à l'analgesie standard seule. L'approche plurimodale a également été associée à une atténuation de l'escalade des opioïdes. Ces résultats suggèrent qu'une prise en charge globale de la douleur pourrait constituer une stratégie réalisable dans la pratique clinique pour les soins aux patients atteints de cancer évolué, avec un potentiel de réduction des événements indésirables liés aux opioïdes tout en maintenant une analgésie efficace. Des études prospectives avec un suivi plus long sont nécessaires afin d'évaluer davantage la pérennité de ces associations.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n'ont aucun conflit d'intérêts à déclarer.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Médicaments analgésiques | |||
| Comprimés à libération prolongée d'acétaminophène (paracétamol) | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | National Drug Approval No. H12021118 | Analgésique non opioïde pour douleurs cancéreuses légères (Étape 1 de l'échelle OMS) |
| Patch transdermique de fentanyl | Henan Lingrui Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. H20123327 | Patch transdermique de fentanyl, un analgésique opioïde fort pour douleurs cancéreuses sévères |
| Capsules à libération prolongée d'ibuprofène | Sino-American Tianjin Smith Kline & French Laboratories Ltd. | National Drug Approval No. H20123327 | AINS, analgésique non opioïde pour douleurs cancéreuses légères (Étape 1 de l'échelle OMS) |
| Morphine (à libération prolongée) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. HJ20130900–HJ20130904 | Sulfate de morphine à libération prolongée, un analgésique opioïde fort pour douleurs cancéreuses sévères |
| Oxycodone (OxyContin) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. HJ20140312–HJ20140325 | Chlorhydrate d'oxycodone à libération prolongée, un analgésique opioïde fort pour douleurs cancéreuses sévères |
| Comprimés à libération prolongée de chlorhydrate de tramadol (national) | North China Pharmaceutical Co., Ltd. | National Drug Approval No. H20020248 | Chlorhydrate de tramadol, un analgésique opioïde faible pour douleurs cancéreuses modérées |
| Outils d'évaluation | |||
| EORTC QLQ-C30 (version chinoise) | Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) | N/A | Version chinoise du questionnaire fondamental sur la qualité de vie des patients cancéreux, évaluant les domaines fonctionnels et symptomatiques |
| Échelle hospitalière d'anxiété et de dépression (HADS) | GL Assessment / Mapi Research Trust | N/A | Échelle hospitalière d'anxiété et de dépression, évaluant le niveau d'anxiété et de dépression. |
| Échelle numérique de notation (NRS) | N/A | N/A | Échelle numérique de notation (0-10), évaluant l'intensité de la douleur |
| Logiciels statistiques | |||
| Logiciel de calcul de taille d'échantillon | G*Power | Version 3.1.9.7 | Utilisé pour l'analyse de puissance a priori. Logiciel gratuit, disponible à l'adresse https://www.psychologie.hhu.de/arbeitsgruppen/allgemeine-psychologie-und-arbeitspsychologie/gpower |
| Logiciel d'analyse statistique | Fondation R pour l'informatique statistique | R (version 4.3.1) | Utilisé pour toutes les analyses de données. Logiciel open source (licence GPL), disponible à l'adresse https://www.r-project.org/ |
| Logiciel d'analyse statistique | IBM SPSS Statistics | Version 26.0 | Utilisé pour toutes les analyses de données. Licence commerciale requise ; disponible à l'adresse https://www.ibm.com/products/spss-statistics |
| Équipements interventionnels | |||
| Appareil d'hyperthermie profonde (haute fréquence) | Jilin Mida Medical Equipment Co., Ltd. | National Medical Device Registration No. 20163260187 (NRL-001) | Utilisé pour l'hyperthermie profonde locale afin d'aider à l'analgésie chez les patients présentant des épanchements pleuraux/péritonéaux ou des lésions métastatiques superficielles |
| Accélérateur linéaire médical (Vitalbeam) | Varian Medical Systems, Inc. | National Medical Device Registration No. 20163322474 | Utilisé pour la radiothérapie palliative des métastases osseuses et des masses de tissus mous |
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