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Combinaison de la chirurgie thoracique robot-assistée et de l'approche transcervicale pour la thyroïdectomie substernale : une technique épargnant la sternotomie

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DOI :

10.3791/71635

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18 septembre 2026

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1Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Cooper University Health Care, 2Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, 3Thyroid, Head and Neck Cancer Foundation (THANC), 4Department of Thoracic Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

Dans cet article

Résumé

Ce protocole vise à démontrer la faisabilité et la sécurité d'une approche hybride robot-assistée thoracique et transcervicale pour la résection de goitres thyroïdiens substernaux massifs, en soulignant son potentiel à éviter une sternotomie, à réduire la morbidité chirurgicale et à permettre une mobilisation efficace des lésions médiastinales tout en préservant les structures critiques.

Résumé

L'extension importante des masses thyroïdiennes vers le médiastin a historiquement nécessité des incisions à morbidité élevée, telles qu'une sternotomie ou une thoracotomie, lors de la thyroïdectomie sous-sternale. Cette expérience préliminaire, issue d'un centre universitaire de soins tertiaires, illustre une approche combinée, mini-invasive, utilisant une chirurgie thoracique assistée par robot (RATS) et une voie transcervicale pour la thyroïdectomie sous-sternale. Les patients sont sélectionnés pour l'approche mini-invasive en cas d'extension importante du goitre vers le médiastin antérieur et postérieur, ainsi qu'en présence de facteurs de risque de complications de cicatrisation liés à la sternotomie. Les critères d'exclusion relatifs comprennent une chirurgie thoracique antérieure ou une invasion radiologique extra-thyroïdienne des structures médiastinales. À l'aide de la plateforme da Vinci Xi d'Intuitive Surgical, la mobilisation robotique du composant médiastinal par voie thoracique droite est immédiatement suivie d'une exérèse transcervicale. L'approche robotique permet une identification et une dissection précises des structures neurovasculaires et aéro-digestives critiques, facilitant ainsi une extraction transcervicale sûre. Deux interventions réalisées selon cette méthode se sont déroulées sans complication. En évitant la sternotomie, les deux patients ont pu être renvoyés à domicile après un séjour hospitalier raccourci de seulement deux jours. La chirurgie thoracique assistée par robot représente une alternative prometteuse aux approches invasives traditionnelles pour la thyroïdectomie sous-sternale, démontrant préliminairement sécurité et faisabilité, ainsi que le potentiel de réduire la morbidité et d'améliorer les délais de récupération.

Introduction

Bien que la plupart des masses thyroïdiennes rétrosternales s'étendant dans le médiastin puissent être exérées par une incision transcervicale, jusqu'à 5 % nécessitent une approche thoracique supplémentaire1,2,3,4. Les incisions classiques telles que la sternotomie ou la thoracotomie perturbent le squelette thoracique, entraînant une morbidité importante, particulièrement chez les patients obèses5. La sternotomie médiane est associée à des douleurs postopératoires et à une durée d'hospitalisation prolongée, avec des taux estimés de complications de la plaie variant de 1 % à 8 %6,7,8. Ces morbidités potentielles constituent une solide justification au développement d'approches mini-invasives permettant d'éviter de façon sûre la sternotomie dans les goitres rétrosternaux massifs.

À cet effet, la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (VATS) combinée à une approche transcervicale a été décrite8,9. Toutefois, l'extension postérieure médiastinale et les interventions de reprise posent des défis spécifiques. La chirurgie thoracique assistée par robot (RATS), évolution contemporaine de la VATS, offre une meilleure visualisation en 3D, une plus grande précision des instruments et des délais de récupération réduits10,11,12,13,14,15,16. L'approche hybride décrite ici présente un potentiel prometteur dans ces situations complexes. À ce jour, la littérature publiée concernant les approches thoracoscopiques et robotisées est limitée et se compose uniquement de quelques cas isolés rapportés13,14,15,16. Ces études démontrent la faisabilité technique de l'assistance thoracoscopique et robotisée et suggèrent des avantages potentiels par rapport à la sternotomie. Cependant, aucune série prospective dédiée, aucune étude comparative ni aucune revue systématique n'ont été menées à ce jour pour analyser objectivement ces approches alternatives par rapport à la sternotomie conventionnelle. Par ailleurs, leur adoption généralisée reste limitée en raison du coût accru des procédures, de la durée opératoire prolongée, des équipements spécialisés et des exigences en matière de formation, ainsi que de critères stricts de sélection des patients.

Nous décrivons ici une technique combinée unilatérale RATS et transcervicale pour le traitement d'une thyroïdectomie substernale massive afin d'éviter une sternotomie. L'objectif global de cette approche est de réduire la morbidité associée à la sternotomie lors de thyroïdectomies substernales, en particulier chez les patients à risque, notamment ceux souffrant d'obésité, ayant de gros seins ou diabétiques. L'étude visait à évaluer la sécurité, la faisabilité, la durée des séjours hospitaliers et les taux de complications dans les cas où cette approche a été utilisée. Ce rapport technique vise à élargir les applications précédemment décrites de cette technique en démontrant sa faisabilité tant dans le cas d'une extension médiastinale postérieure que dans un contexte chirurgical de révision.

Protocole

Ce rapport suit les normes et lignes directrices du comité d'éthique de la recherche sur les êtres humains de l'institution et a été jugé exempté par le comité d'éthique de recherche du Mount Sinai Health System (aucun numéro d'exemption de protocole attribué). Un consentement éclairé écrit a été obtenu pour la publication des données et des images.

1. Évaluer l'admissibilité du patient.

  1. Réaliser un bilan diagnostique de routine, incluant la ponction écho-guidée des nodules thyroïdiens (lorsque cela est approprié), les tests de fonction thyroïdienne et les taux sériques de calcium.
  2. Obtenir un scanner thoracocervical avec injection de produit de contraste (épaisseur de coupe de 1,5 mm, protocoles standards pour le timing du contraste).
  3. Évaluer les critères d'inclusion.
    1. Identifier les patients présentant des goitres substernaux massifs dont l'ablation nécessitera probablement une sternotomie.
    2. Évaluer la taille de la masse thyroïdienne et son étendue craniocaudale. Identifier l'extension médiastinale par rapport à des repères anatomiques clés, notamment l'arc aortique, la carène, la trachée et l'œsophage.
    3. Rechercher une extension postérieure dans le médiastin, une extension au niveau de la carène ou une extension antérieure dans le médiastin en dessous de l'arc aortique.
    4. Évaluer la présence de comorbidités augmentant le risque de complications liées à la sternotomie, telles que l'obésité, une forte voluminosité mammaire, le diabète ou des affections altérant la cicatrisation. Ces critères d'inclusion justifient le recours à une approche hybride.
  4. Évaluer les critères d'exclusion.
    1. Rechercher une chirurgie thoracique antérieure, car les cicatrices intra-thoraciques ou médiastinales pourraient limiter la faisabilité d'une approche mini-invasive.
    2. Rechercher des affections inflammatoires telles que la maladie de Basedow ou la thyroïdite de Hashimoto, souvent associées à une néovascularisation pouvant nuire à la visualisation vidéo-assistée.
    3. Rechercher une extension extrathyroïdienne de lésions malignes pouvant nécessiter un accès plus large afin de réduire les risques procéduraux.

2. Anesthésie et gestion des voies respiratoires

  1. Induire une anesthésie générale selon les protocoles standards. Éviter l'utilisation de curares à longue durée d'action. Prévoir les mesures habituelles en cas de voie aérienne difficile.
  2. Insérer un tube endotrachéal électromyographique afin de permettre la surveillance du nerf laryngé récurrent.
    1. Utiliser une laryngoscopie assistée par vidéo pour s'assurer du positionnement correct du tube de surveillance du nerf.
  3. Mettre en place une isolation pulmonaire.
    1. Réaliser une bronchoscopie pour confirmer l'anatomie des voies aériennes.
    2. Placer un bloqueur bronchique pour obtenir une ventilation unipulmonaire du côté opératoire. En général, utiliser un bloqueur de 7 Fr ou un bloqueur de 9 Fr pour les adultes de grande taille.
    3. Appliquer des protocoles de ventilation protectrice du poumon, tels que des volumes courants de 4 à 6 mL/kg de poids corporel prédit et une pression expiratoire positive à la fin de l'expiration (PEEP) de 5 cm H₂O, et ajuster la fréquence respiratoire pour maintenir une normocapnie.
    4. Ajuster la fraction d'oxygène inspiré (FiO₂) pour maintenir une saturation artérielle en oxygène >92 %.

3. Positionnement du patient

  1. Positionnement pour la phase thoracique.
    1. Placer le patient en position décubitus latéral.
    2. Sélectionner le côté en fonction du côté présentant la plus grande extension médiastinale.
    3. Placer le bras du côté dépendant sur un support rembourré pour bras, avec l'épaule en abduction inférieure à 90°, et soutenir le bras non dépendant sur un support rembourré en légère flexion.
    4. Stabiliser le patient à l'aide de sangles bariatriques et de ruban adhésif appliqué sur le tronc afin d'empêcher tout mouvement pendant le positionnement du robot.
    5. Appliquer une légère flexion de la table pour augmenter les espaces intercostaux, avec une inclinaison postérieure et une position en Trendelenburg inversée selon les besoins afin d'optimiser l'exposition du médiastin supérieur.

4. Accès thoracique et configuration robotique

  1. Établir un accès thoracique.
    1. Préparer et draper selon la méthode habituelle.
    2. Insérer le trocart optique dans l’espace intercostal 8 au niveau de la ligne médio-axillaire.
    3. Commencer l’insufflation de dioxyde de carbone à 8–12 mmHg afin de favoriser l’affaissement du poumon homolatéral et d’améliorer la visualisation du médiastin.
      1. À 12 mmHg, surveiller toute modification du retour veineux, une diminution du débit cardiaque, une hypercapnie et une augmentation des pressions des voies respiratoires.
    4. Placer un port de caméra robotique de 8 mm à cet emplacement.
    5. Sous visualisation thoracoscopique, placer des ports robotiques supplémentaires de travail de 8 mm dans l’espace intercostal 6 le long de la ligne axillaire antérieure, et dans l’espace intercostal 9 juste postérieur à la ligne axillaire postérieure.
    6. Placer un port d’assistance de 12 mm entre le port caméra et le port de travail antérieur, généralement dans l’espace intercostal 7, afin de faciliter l’aspiration, la récupération des prélèvements et l’introduction de clips ou de sutures.
  2. Configuration du système robotique
    1. Accoster la plateforme chirurgicale robotique par la face postérieure du patient afin d’optimiser l’accès au médiastin supérieur.
    2. Positionner un endoscope robotique à 30° par le port caméra central, orienté vers le haut en direction de l’orifice thoracique.
    3. Équiper le bras robotique antérieur de forceps bipolaires de type Maryland. Équiper le bras robotique postérieur de ciseaux courbes monopolaires ou d’un extracteur fenêtré orientable vers le haut, selon les préférences du chirurgien. Équiper le quatrième bras de forceps de Cadiere (Figure 1).
    4. Utiliser les paramètres de la console chirurgicale incluant une visualisation tridimensionnelle haute définition avec un grossissement de 10× et la filtration des tremblements activée.

5. Dissection et mobilisation médiastinales

  1. Identifier la masse thyroïdienne.
    1. Identifier la composante médiastinale de la glande thyroïde ; rechercher une tuméfaction au niveau de l'orifice thoracique supérieur et de l'aperture médiastinale supérieure.
      ​REMARQUE : La capsule peut apparaître congestionnée ou plus foncée en raison d'une stase veineuse au niveau de l'orifice thoracique.
    2. Identifier l'extension thyroïdienne postérieure au sternum et à la clavicule.
  2. Localiser les structures anatomiques adjacentes, notamment les vaisseaux principaux et les structures des voies respiratoires. Utiliser l'imagerie préopératoire pour prédire ces localisations.
  3. Réaliser une dissection capsulaire véritable.
    1. Dissecter le long du plan capsulaire immédiatement adjacent à la capsule en utilisant des techniques mixtes, contondantes et tranchantes.
      ​REMARQUE : Il ne s'agit pas d'une dissection extracapsulaire ; il s'agit d'un plan avasculaire situé directement à la surface de la capsule thyroïdienne.
      1. Utiliser des pinces bipolaires de type Maryland pour assurer une traction et faciliter une manipulation précise des tissus et la dissection. Utiliser des ciseaux courbes monopolaires pour la dissection tranchante dans le plan capsulaire.
      2. Utiliser des pinces de Cadière pour assurer une rétraction dynamique du poumon ou du médiastin et maintenir l'exposition tout au long de la dissection.
    2. Mobiliser la masse par rapport aux structures vasculaires adjacentes, notamment la veine azygos et les vaisseaux innominés.
    3. Utiliser l'énergie bipolaire et un pansement hémostatique en cellulose oxydée pour obtenir l'hémostase selon les besoins.
  4. Protéger les structures critiques.
    1. Identifier et préserver la trachée et l'œsophage.
    2. Identifier et mobiliser les structures nerveuses, notamment le nerf vague et le nerf phrénique.
    3. Identifier le nerf vague par une dissection contondante douce au niveau de la région de confluence entre la veine jugulaire interne et la veine sous-clavière (à gauche) ou à l'interface de la veine cave supérieure (à droite).
    4. Protéger le nerf phrénique lors de la dissection de la graisse médiastinale au niveau de la bordure latérale du péricarde.
    5. Protéger le nerf laryngé récurrent dans l'espace rétrovasculaire, en particulier si la veine innominée recouvre la masse.
    6. Être prêt à convertir rapidement en sternotomie ouvert ou thoracotomie en cas de gestion d'urgence.
      1. Reconnaître rapidement les complications critiques liées à une lésion vasculaire nécessitant une conversion en sternotomie ouverte. Celles-ci incluent un saignement sévère empêchant une visualisation directe de la lésion vasculaire, une lésion indirecte avec hémorragie empêchant une visualisation sûre, une impossibilité de contrôle avec les instruments robotiques, ou une instabilité hémodynamique.
      2. Maintenir une communication avec l'anesthésie et suivre les protocoles de réanimation d'urgence. Identifier toute lésion pulmonaire du poumon ventilé.
      3. Interrompre temporairement la procédure après une lésion nerveuse potentielle (laryngée récurrente, vague, phrénique) soit directement visualisée, soit indirectement suspectée par des modifications des signaux de surveillance nerveuse. Si une lésion nerveuse est confirmée, reprendre la procédure uniquement si les bénéfices de la résection l'emportent sur les risques. Envisager une conversion en sternotomie ouverte afin de préserver l'intégrité du nerf controlatéral.
  5. Terminer la mobilisation médiastinale.
    1. Poursuivre la dissection jusqu'à ce que la partie inférieure de la glande soit complètement mobilisée.
    2. Confirmer que la masse est libérée de toute adhérence médiastinale. Placer des éponges hémostatiques résorbables autour de la masse pour aider à confirmer une mobilisation adéquate et faciliter l'identification lors de la phase cervicale.
  6. Conclure la phase thoracique.
    1. Retirer les instruments robotiques et déverrouiller le système.
    2. Insérer un drain thoracique de 28 Fr dans la cavité thoracique, généralement entre le sixième ou le septième espace intercostal au niveau de la ligne axillaire moyenne. Le fixer à l'aide de fils de suture en soie 2-0.
    3. Fermer tous les orifices d'abord.
      1. Placer des points de suture résorbables en surjet croisé 2-0 tressés à travers le muscle intercostal et la fascia.
      2. Rapprocher le derme à l'aide de points séparés enterrés en monofilament 3-0.
      3. Appliquer des bandes adhésives de fermeture cutanée ou de la colle cutanée.

Phase de thyroïdectomie transcervicale

  1. Repositionner et préparer.
    1. Placer le patient en position supine.
    2. Préparer et draper le cou de manière stérile.
  2. Réaliser l'exposition cervicale.
    1. Créer une incision horizontale le long d'un pli cutané naturel. Choisir la longueur de l'incision selon les préférences du chirurgien ; en général, utiliser une incision n'excédant pas les bords médiaux des muscles sterno-cléido-mastoïdiens bilatéralement.
    2. Soulever les lambeaux sous-platysmaux pour exposer la glande thyroïde.
    3. Placer des rétracteurs auto-rétentifs dans les lambeaux sous-platysmaux.
    4. Identifier la raphé médiane des muscles sus-hyoïdiens et les diviser longitudinalement jusqu'à visualisation de la capsule thyroïdienne.
    5. Effectuer une dissection émoussée le long de la capsule thyroïdienne, en séparant le muscle sus-hyoïdien sus-jacent. Placer des rétracteurs sous les muscles, en les écartant latéralement de la glande.
      1. Anticiper une difficulté technique accrue dans les cas de réintervention en raison de la fibrose et des cicatrices.
  3. Identifier les structures critiques.
    1. Effectuer une dissection émoussée latéralement à la glande pour identifier la gaine carotidienne.
    2. Identifier et préserver le nerf laryngé récurrent. Utiliser la méthode préférée du chirurgien pour repérer le nerf inférieurement dans le sillon trachéo-œsophagien près du ligament thyro-thymique, puis le disséquer délicatement vers le haut, en séparant la glande du nerf.
    3. Préserver les glandes parathyroïdes et leur apport vasculaire en maintenant le plan de dissection capsulaire vérité.
  4. Terminer la résection thyroïdienne.
    1. Mobiliser le pôle supérieur de la glande thyroïde. Liger les vaisseaux thyroïdiens supérieurs.
    2. Poursuivre la dissection émoussée vers le bas en direction de l'orifice thoracique. S'assurer que le nerf laryngé récurrent est protégé.
    3. Extraire la composante médiastinale dans le champ cervical. Utiliser un mouvement de balayage digital pour libérer les attaches résiduelles tout en exerçant une traction adéquate sur le prélèvement pour son extraction. Envisager l'utilisation d'instruments de Babcock pour saisir la masse si une traction supplémentaire est nécessaire.
    4. Retirer la glande thyroïde en bloc.
  5. Finaliser l'intervention.
    1. Confirmer l'intégrité du nerf à l'aide d'une surveillance peropératoire.
    2. Placer un drain chirurgical dans le cou : faire sortir un drain plat de type Jackson-Pratt (JP) de 10 mm par une incision séparée et le fixer à l'aide d'un fil de soie 3-0.
      NOTA : Les chirurgiens utilisent des drains cervicaux et thoraciques afin de permettre une surveillance indépendante.
    3. Fermer l'incision par couches.
      1. Fermer la portion supérieure des muscles sus-hyoïdiens, en laissant un espace libre en dessous.
      2. Fermer le platysma avec un fil résorbable tressé 3-0 et la couche sous-cuticulée avec un fil résorbable monofilament 4-0. Appliquer des bandes adhésives de fermeture cutanée ou une colle cutanée.

7. Prise en charge postopératoire

  1. Soins postopératoires immédiats
    1. Surveiller la perméabilité des voies respiratoires et la fonction des cordes vocales. Réaliser une laryngoscopie au chevet du patient en cas de signes de voix rauque ou de stridor.
    2. Évaluer fréquemment la présence d'un gonflement cervical, de crépitements, d'un œdème ou d'une altération respiratoire.
    3. Une surveillance cardiaque peut aider à détecter précocement des signes de médiasinites (par exemple, une tachycardie).
    4. Surveiller les taux sériques de calcium toutes les 8 heures. Dosser les taux d'hormone parathyroïdienne une fois après l'intervention, au moins 30 minutes après la chirurgie.
  2. Gestion des drains
    1. Surveiller le débit des drains thoraciques et cervicaux.
    2. Retirer les drains lorsque le débit est inférieur à 30 mL sur une période de 24 heures.
  3. Récupération et sortie
    1. Progresser dans l'alimentation selon la tolérance. Permettre une alimentation normale immédiatement si aucune dissection œsophagienne n'a été nécessaire.
    2. Administrer des analgésiques selon les protocoles institutionnels. Utiliser généralement le paracétamol comme traitement de première intention, avec de l'oxycodone ou de la morphine en cas de douleur résiduelle si nécessaire.
    3. Sortir le patient dès qu'il est cliniquement stable.

8. Évaluation des résultats

  1. Définir les critères de succès du protocole. Suivre les taux de résection complète, de lésion des structures neurovasculaires essentielles et d'évitement de la sternotomie.

Résultats

En utilisant l'approche hybride robot-assistée thoracique et transcervicale, deux patientes présentant des goitres substernaux massifs ont bénéficié d'une résection en bloc réussie sans sternotomie ni conversion en thoracotomie. Dans les deux cas, la mobilisation médiastinale robotisée a permis une visualisation circulaire de la thyroïde substernale et des structures neurovasculaires environnantes, facilitant ainsi l'extraction ultérieure par voie transcervicale tout en évitant une traction cervicale excessive. La perte sanguine estimée s'est limitée à 50 mL et 100 mL, avec des durées opératoires respectives de 210 min et 298 min. Aucune complication peropératoire ou postopératoire n'est survenue. Les deux patientes ont pu reprendre une alimentation normale immédiatement après l'intervention et n'ont présenté aucun changement rapporté de la voix à leur état de base ni de dyspnée aiguë. Les taux de PTH et de calcium étaient normaux. La deuxième patiente a nécessité un oxygène supplémentaire par canule nasale à 2 L durant les 24 premières heures postopératoires. Les scores exacts de douleur et les besoins en analgésiques n'ont pas été recueillis. Les drains thoraciques ont été retirés le premier jour postopératoire et les drains cervicaux le deuxième jour postopératoire. Les deux patientes ont été sorties le deuxième jour postopératoire. Les deux patientes restent asymptomatiques et sans signe de maladie à 12 et 18 mois de suivi, respectivement.

Le cas 1 a démontré l'utilité de cette technique pour un goitre postérieur médiastinal de grande taille s'étendant jusqu'au niveau de la carène. La tomodensitométrie préopératoire présentée à la Figure 2 illustre l'importance de l'extension médiastinale postérieure, la compression de la trachée et de l'œsophage, ainsi que la relation étroite avec la veine azygos, ce qui explique pourquoi une approche transcervicale conventionnelle aurait nécessité une dissection inférieure aveugle importante ou la prise en considération d'une sternotomie.

Pendant la partie robotique de l'intervention, la composante médiastinale a été abordée en premier. Figure 3 illustre le plan correct de dissection capsulaire véridique le long de la capsule thyroïdienne, en la séparant de la veine azygos. Le maintien de ce plan avasculaire a permis une mobilisation progressive et circulaire de la composante rétrosternale tout en minimisant la manipulation des vaisseaux médiastinaux adjacents. Une dissection plus poussée a mis au jour la trachée, les gros vaisseaux, l'œsophage et le nerf vague droit. Figure 4 montre la préservation du nerf vague après sa séparation complète de la capsule thyroïdienne, confirmant une visualisation adéquate des structures neurovasculaires médiastinales critiques avant l'extraction cervicale. Une fois la mobilisation circulaire terminée, les attaches cervicales résiduelles ont été libérées par l'incision transcervicale, permettant une extraction en bloc sans sternotomie. Figure 5 présente la pièce opératoire intacte, dont l'analyse histopathologique finale a révélé un goitre multinodulaire de 215 g.

Le cas 2 illustre l'application de la technique lors d'une intervention de reprise techniquement difficile, marquée par des adhérences cervicales denses et une extension sous-sternale au-dessous de l'arc aortique. Figure 6 montre l'imagerie TDM préopératoire mettant en évidence une compression importante des voies respiratoires, une extension dans le médiastin antérieur et une compression de la veine innominée. La dissection robotique a permis une visualisation directe et la préservation des vaisseaux innominés et du nerf phrénique droit, ainsi que le relâchement de la composante médiastinale à partir de la paroi thoracique antérieure et des vaisseaux mammaires internes avant la dissection cervicale. Après une mobilisation complète du médiastin, le tissu thyroïdien restant a pu être extrait avec succès par l'incision cervicale préalable, malgré une fibrose pré-trachéale importante. L'examen anatomopathologique final a révélé une goitre multinodulaire de 355 g contenant un microcarcinome thyroïdien papillaire fortuit de 0,6 cm, sans caractéristique pathologique défavorable. L'étendue de la chirurgie ni un traitement adjuvant n'ont été modifiés.

Ces cas représentatifs illustrent plusieurs avantages techniques de l'approche hybride. La dissection thoracique robotisée a permis une meilleure visualisation de l'anatomie médiastinale, facilitant l'identification et la préservation sûres des structures vasculaires majeures et des nerfs essentiels, ainsi que la mise en place d'un plan de dissection capsulaire circulaire avant la mobilisation cervicale. Un relâchement médiastinal complet a réduit la nécessité d'une traction aveugle à travers l'orifice thoracique supérieur et a permis une extraction transcervicale en bloc sans sternotomie chez les deux patients. Bien que cette technique ait été couronnée de succès dans ces cas complexes, elle reste tributaire d'une sélection rigoureuse des patients, d'une coordination pluridisciplinaire et d'une expérience en chirurgie médiastinale robotisée. Chez les patients présentant un enveloppement vasculaire étendu, une tumeur maligne invasive ou une impossibilité d'obtenir un plan de dissection capsulaire sûr, la conversion en sternotomie doit rester envisageable.

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Figure 1 : Positionnement des ports et accostage du robot Da Vinci Xi en peropératoire. (A) Patient en décubitus latéral gauche, avec la caméra placée au niveau du port intercostal 8e, et les ports correspondants positionnés adjacemment. Remarquez qu’un port opérateur est utilisé au niveau du 7e espace intercostal, qui est habituellement réservé au port de l’assistant. (B) Schéma de la silhouette thoracique droite en vue latérale, montrant le positionnement typique avec les repères anatomiques, l’angulation et les espacements permettant d’éviter les collisions externes des bras robotiques. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

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Figure 2 : Imagerie TDM montrant l'extension cranio-caudale. (A) Effet de masse sur la structure laryngo-trachéale. (B) Extension postérieure jusqu'à la trachée, en contact avec l'œsophage (tête de flèche). (C) Étendue inférieure au niveau de la carène, en contact avec la veine azygos (flèche). Abréviation : CT = tomographie computérisée. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

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Figure 3 : Vue robotique de la dissection médiastinale. L'image montre les relations anatomiques de la masse (tête de flèche) par rapport à la veine azygos (flèche), aux vaisseaux sous-claviers (crochet) et à la trachée non disséquée en avant. Le lobe supérieur droit du poumon est légèrement rétracté (en bas à droite). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

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Figure 4 : Préservation du nerf vague. Vue endoscopique robotisée agrandie lors de la dissection postérolatérale de la masse, en mobilisant la lésion (rétractée par l'instrument droit) par rapport au nerf vague (flèche). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

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Figure 5 : Spécimen de lobectomie thyroïdienne résectionné. Lésion de lobectomie thyroïdienne excisée en bloc, mesurant environ 16 cm dans la dimension crânio-caudale et pesant 215 g. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

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Figure 6 : Imagerie par tomodensitométrie avec extension médiastinale antérieure. (A) La masse multilobulée s'étend supérieurement vers le rétropharynx et inférieurement vers le médiastin antérieur. (B) Vue sagittale mettant en évidence l'extension inférieure au niveau de l'arc aortique, comprimant la veine innominée (cercle en pointillés). Abréviation : CT = tomodensitométrie. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Discussion

L'approche hybride robotisée assistée par thoracoscopie et transcervicale décrite ici étend l'application de la chirurgie mini-invasive à certains patients présentant des goitres substernaux massifs qui, autrement, seraient traités par sternotomie. L'objectif principal de la composante thoracique robotisée n'est pas la résection thyroïdienne elle-même, mais la mobilisation contrôlée et circonférentielle de l'extension médiastinale de la thyroïde sous visualisation directe, avant son abord transcervical. Cette stratégie permet d'identifier et de préserver les structures médiastinales critiques — notamment les vaisseaux innominés, la veine azygos, la trachée, l'œsophage, le nerf vague, le nerf phrénique et le nerf récurrent — tout en minimisant les tractions aveugles à travers l'orifice thoracique. Bien que la majorité des goitres substernaux puissent être excisés par une incision transcervicale, plusieurs facteurs prédisent la nécessité d'une approche transsternale ou transthoracique, notamment une extension radiologique au-dessous de l'arc aortique ou en arrière de la trachée, une chirurgie de reprise, ou une anatomie cervicale défavorable telle qu'une courte longueur du cou, une extension limitée ou un indice de masse corporelle (IMC) élevé3,20,21. Ce rapport soutient la faisabilité de cette technique épargnant la morbidité dans de tels cas, ainsi que son application aux espaces médiastinaux antérieur et postérieur.

Plusieurs principes techniques sont essentiels à la réussite de cette méthode. Un examen préopératoire attentif des images en coupe est indispensable pour la planification chirurgicale, notamment l'évaluation des rapports entre la thyroïde et les principaux vaisseaux médiastinaux, les voies respiratoires et l'œsophage. Pendant la dissection robotique, le maintien du plan capsulaire véritable et avasculaire facilite une mobilisation progressive et circulaire tout en minimisant les saignements et en protégeant les structures neurovasculaires adjacentes. L'identification précoce du nerf vague et du nerf phrénique, suivie d'une préservation méticuleuse tout au long de la dissection, fournit une orientation anatomique supplémentaire et réduit le risque de lésion nerveuse. Il est tout aussi important d'éviter une traction cervicale excessive avant une mobilisation médiastinale complète, car une traction inférieure aveugle pourrait augmenter le risque de lésion vasculaire ou du nerf laryngé récurrent. Si le plan capsulaire ne peut pas être développé en toute sécurité, si la visualisation devient insuffisante, ou s'il existe un soupçon d'invasion vasculaire ou d'hémorragie incontrôlée, une conversion rapide à une sternotomie ou une thoracotomie doit être effectuée plutôt que de persévérer dans une dissection mini-invasive.

La reproductibilité de cette technique dépend d'une sélection appropriée des patients et d'une expertise multidisciplinaire. Les candidats doivent subir une tomodensitométrie à haute résolution avec produit de contraste afin de définir l'étendue de l'atteinte médiastinale et d'identifier des signes radiologiques suggérant une maladie invasive. Une chirurgie cervicale ou thoracique préalable, une fibrose médiastinale dense, une maladie thyroïdienne inflammatoire ou un engainement vasculaire étendu peuvent augmenter considérablement la difficulté technique et doivent être considérés comme des contre-indications relatives. De même, la mise en œuvre réussie de cette technique nécessite une collaboration coordonnée entre chirurgiens familiers avec l'anatomie médiastinale robotique, la ventilation unipulmonaire et la prise en charge des complications vasculaires thoraciques majeures. Les établissements ne disposant pas d'une expérience établie en chirurgie thoracique robotique doivent faire preuve de prudence lors de l'adoption de cette technique.

Le présent rapport élargit la littérature limitée décrivant la chirurgie thoracoscopique combinée assistée par vidéo et assistée par robot dans le cadre de la thyroïdectomie sous-sternale9,12,13,14,15,16,17,18,19. Ce rapport technique démontre une application réussie dans deux situations traditionnellement associées à une complexité opératoire accrue : l'extension postérieure médiastinale et la chirurgie de reprise thyroïdienne. Contrairement aux approches hybrides assistées par vidéo précédemment décrites, la visualisation tridimensionnelle haute définition et le contrôle mécanique supérieur grâce aux poignets articulés des instruments facilitent une dissection précise autour des structures neurovasculaires médiastinales confinées. Néanmoins, cette étude est limitée par le faible nombre de patients et l'absence de résultats comparatifs. Bien que les deux patients aient évité une sternotomie et aient connu un rétablissement sans complication, des études prospectives plus larges sont nécessaires pour définir les critères de sélection des patients, les résultats périopératoires, l'efficacité coût-bénéfice, les courbes d'apprentissage et les résultats fonctionnels à long terme, par rapport à la chirurgie transcervicale conventionnelle et aux approches ouvertes trans-thoraciques.

De futures recherches devraient évaluer cette technique hybride dans des cohortes multicentriques plus larges, avec un rapport standardisé du temps opératoire, des pertes sanguines, des taux de conversion, des complications, de la douleur postopératoire, de la durée d'hospitalisation et des résultats relatifs à la qualité de vie déclarés par les patients5,20,22. Des études comparatives par rapport à la sternotomie conventionnelle et aux techniques thoracoscopiques assistées par vidéo seront particulièrement utiles pour déterminer si cette technique se traduit par un bénéfice clinique mesurable. Ce rapport présente plusieurs autres limites, notamment la petite taille de l'échantillon, l'expérience limitée à un seul centre et la conception rétrospective. Bien que la chirurgie robotisée nécessite un équipement et une formation spécialisés, l'expertise dans cette technologie s'étend rapidement aux États-Unis23. De plus, les techniques robotisées ont établi un précédent, bien que controversé, en chirurgie thyroïdienne, incluant les approches transorales, transaxillaires et rétroauriculaires. Cette familiarité existante avec les plateformes robotiques devrait faciliter l'adoption de cette application élargie. À mesure que la chirurgie thoracique robotisée continue de progresser, cette approche hybride pourrait offrir une alternative reproductible et peu invasive pour des patients soigneusement sélectionnés souffrant d'une pathologie thyroïdienne sous-sternale complexe, tout en évitant la morbidité associée à la division du squelette thoracique.

Déclarations de divulgation

Les auteurs n'ont aucune incompatibilité d'intérêts à déclarer.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Cathéter thoracique de 28 FrTeleflex / Pleur-evacDSTC-28SCathéter thoracique souple droit de 28 Fr
Teleflex / Pleur-evacDRAC-28SCathéter thoracique souple à angle droit de 28 Fr
Teleflex / Pleur-evacDTRC-28SCathéter thoracique à trocart de 28 Fr
Bloqueur bronchiqueCook MedicalC-AEBS-9.0-65-SPH-ASBloqueur endobronchique Arndt, 9,0 Fr, 65 cm, ballonnet sphérique
Forceps de CadièreIntuitive Surgical 471049Forceps EndoWrist de 8 mm de type Cadière
Plateforme Da Vinci XiIntuitive Surgical Modèle IS4000Plateforme chirurgicale robotisée multiporte ; Xi
Drain plat Jackson-PrattCardinal Health / Jackson-PrattSU130-1309Drain plat en silicone de 10 mm × 20 cm, perforé aux ¾, sans trocart
Forceps bipolaires MarylandIntuitive Surgical 471172Forceps bipolaires EndoWrist Maryland de 8 mm
Ciseaux courbes monopolaires (Hot Shears)Intuitive Surgical 470179Ciseaux courbes monopolaires EndoWrist de 8 mm
Plateforme de surveillance NIM Medtronic XomedNIM4CM01Console NIM Vital 4.0
Tubulure endotrachéale NIM EMGMedtronic Xomed8229706Tubulure endotrachéale NIM EMG renforcée, diamètre interne de 6,0 mm
Obturateur optique/sans lameIntuitive Surgical 470359Obturateur optique sans lame de 8 mm
Caméra robotiqueIntuitive Surgical 470057Endoscope Plus de 8 mm, 30°
Port/canule robotique, 12 mmIntuitive Surgical 470375Canule de 12 mm pour agrafeuse, 100 mm
Port/canule robotique, 8 mmIntuitive Surgical 470002Canule standard da Vinci Xi de 8 mm
Agent hémostatique SURGICEL OriginalEthicon / Johnson & Johnson MedTech19532" × 3" en cellulose régénérée oxydée
Pinces fenêtrées Tip-Up Intuitive Surgical 470347Pinces fenêtrées EndoWrist Tip-Up de 8 mm
8229707Tubulure endotrachéale NIM EMG renforcée, diamètre interne de 7,0 mm
8229708Tubulure endotrachéale NIM EMG renforcée, diamètre interne de 8,0 mm
NIM4CPB1Interface patient NIM Vital 4.0
C-AEBS-9.0-78-SPH-ASBloqueur endobronchique Arndt, 9,0 Fr, 78 cm, ballonnet sphérique
470056Endoscope Plus de 8 mm, 0°

Références

  1. Casella C, Pata G, Cappelli C, Salerni B. Preoperative predictors of sternotomy need in mediastinal goiter management. Head Neck. 2010;32(9):1131-5.
  2. Sanders LE, Rossi RL, Shahian DM, Williamson WA. Mediastinal goiters: the need for an aggressive approach. Arch Surg. 1992;127(5):609-13.
  3. Mercante G et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 2011;33(6):792-9.
  4. Raffaelli M et al. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck. 2011;33(10):1420-5.
  5. Pieracci FM, Fahey TJ. Substernal thyroidectomy is associated with increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2007;205(1):1-7.
  6. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Disruption and infection of median sternotomy: a comprehensive review. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21(5):831-9.
  7. Kaul P. Sternal reconstruction after post-sternotomy mediastinitis. J Cardiothorac Surg. 2017;12(1):94.
  8. Singh K, Anderson E, Harper JG. Overview and management of sternal wound infection. Semin Plast Surg. 2011;25(1):25-33.
  9. Gupta P et al. Video assisted thoracoscopic thyroidectomy for retrosternal goitre. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(8):606-8.
  10. Wang R et al. Modified subxiphoid approach for surgical resection of a retrosternal goiter. Front Surg. 2022;9:923389.
  11. Catelli C et al. Robot-assisted (RATS) versus video-assisted (VATS) lobectomy: a monocentric prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol. 2023;49(12):107256.
  12. Piccioni G et al. Combined cervicotomy and robot-assisted surgical approach for intrathoracic thyroid goiter: a case series. Innovations (Phila). 2024;19(3):311-4.
  13. Chen KA, Perrotti G, Evans NR, Willis AI. A minimally-invasive approach to substernal goiter and posterior mediastinal mass. ACS Case Reviews in Surgery. 2019;2(4):1-5.
  14. Bodner J et al. Robotic resection of an ectopic goiter in the mediastinum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005;15(4):249-51.
  15. Wadhavkar N, Kontopidis I, Bollig C. Transcervical and robotic-assisted thoracoscopic resection of a substernal goiter. BMJ Case Rep. 2022;15(10):e250953.
  16. Al-Mufarrej F et al. Novel thoracoscopic approach to posterior mediastinal goiters: report of two cases. J Cardiothorac Surg. 2008;3:55.
  17. Amore D et al. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 2018;10(3):E199-202.
  18. Chihara RK, Liu J, Patel SG, Sancheti M. Robotic-assisted retrosternal thyroidectomy [video]. CTSNet; 2019 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.7877909.v1.
  19. Jett GK, Nguyen AB, McNamara WF, Cignoni CB. Hybrid total thyroidectomy and robotic-assisted excision of a substernal multinodular goiter [video]. CTSNet; 2023 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.24514264.v1.
  20. Cohen JP. Substernal goiters and sternotomy. Laryngoscope. 2009;119(4):683-8.
  21. Grainger J et al. The surgical approach to retrosternal goiters: the role of computerized tomography. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(6):849-51.
  22. Song Y et al. Review on risk factors, classification, and treatment of sternal wound infection. J Cardiothorac Surg. 2023;18(1):184.
  23. Sheetz KH, Claflin J, Dimick JB. Trends in the adoption of robotic surgery for common surgical procedures. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1918911.

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