Les sténoses biliaires post-greffe compromettent la fonction et la survie du greffon. Les sténoses anastomotiques et non anastomotiques diffèrent par leur chronologie, leur physiopathologie et leur pronostic. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, associée à une dilatation par ballonnet et à la pose de prothèses plastiques ou métalliques entièrement recouvertes, constitue la prise en charge de première intention. Les données actuelles indiquent un taux élevé de succès technique, bien que les protocoles standardisés et les essais randomisés à long terme restent limités.
Article de revue
Prise en charge endoscopique des sténoses biliaires après transplantation hépatique : données actuelles et approches émergentes
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11 septembre 2026
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Résumé
Résumé
La transplantation hépatique est un traitement définitif de l'insuffisance hépatique terminale et peut améliorer la qualité de vie ainsi que le pronostic à long terme. Toutefois, les complications biliaires postopératoires restent une limitation importante des résultats de la greffe, et la sténose biliaire figure parmi les plus fréquentes. Les patients peuvent présenter une jaunisse, des douleurs abdominales, une cholangite récidivante et des anomalies de la fonction hépatique, tandis qu'un traitement retardé peut évoluer vers une cirrhose biliaire ou un échec du greffon. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est devenue la prise en charge thérapeutique de première intention car elle est peu invasive, répétable et limite les effets indésirables sur le greffon. Cette revue résume les mécanismes pathogènes, les manifestations cliniques, les modalités diagnostiques et les stratégies thérapeutiques endoscopiques des sténoses biliaires après transplantation hépatique. Elle distingue les sténoses anastomotiques des sténoses non anastomotiques et examine les rôles respectifs de la cholangiopancréatographie par résonance magnétique et de la CPRE dans le diagnostic et le traitement. La revue aborde également la dilatation par ballonnet, le placement de multiples stents plastiques, les stents métalliques auto-expansibles entièrement recouverts et les nouvelles techniques endoscopiques, en s'attardant sur l'efficacité du traitement, le risque de récidive, les complications et la charge procédurale. Les données actuelles soutiennent l'efficacité de la prise en charge endoscopique, bien qu'elles soient limitées par l'hétérogénéité des protocoles et par l'absence d'essais contrôlés randomisés à long terme. Cette revue vise à promouvoir une prise en charge standardisée, à améliorer la prise de décision clinique et à identifier les priorités de recherche futures dans cette population de patients greffés complexe et cliniquement importante.
Introduction
La sténose biliaire est une complication fréquente et grave après une greffe de foie et peut nuire à la fonction du greffon ainsi qu'à la survie du patient. Son incidence rapportée est d'environ 5 % à 15 %, représentant environ 50 % des complications post-greffe1. Les sténoses biliaires sont généralement classées en sténoses anastomotiques et non anastomotiques. Les sténoses anastomotiques sont plus fréquentes, se développent habituellement durant la première année suivant la greffe et représentent environ 80 % de l'ensemble des sténoses biliaires2. Les sténoses non anastomotiques sont moins fréquentes mais sont souvent plus complexes et associées à un pronostic moins favorable3. Des sténoses biliaires peuvent également survenir en association avec une fuite biliaire, des calculs biliaires et une cholangite, ce qui complique davantage l'évolution clinique1.
Les options de traitement traditionnelles incluent la chirurgie et l'intervention percutanée. Bien que la chirurgie permette de corriger directement la sténose, elle est invasive, comporte des risques importants et peut nécessiter une période prolongée de récupération postopératoire. Certains patients pourraient finalement nécessiter une retranplantation4. Les approches percutanées, notamment le drainage et l'élargissement biliaires guidés par cholangiographie transhépatique percutanée, sont couramment utilisées en cas de sténoses biliaires réfractaires, particulièrement lorsque le traitement endoscopique échoue ou ne peut être réalisé4. Toutefois, ces approches sont également invasives et peuvent être associées à des complications qui nuisent à la qualité de vie5.
Les progrès des techniques endoscopiques ont établi la thérapie endoscopique comme l'approche thérapeutique principale pour les sténoses biliaires après la transplantation hépatique. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), associée à des procédures telles que la sphinctérotomie, la dilatation par ballonnet et le placement de stents biliaires, a démontré des taux de succès élevés et des taux de complications faibles dans la prise en charge des sténoses anastomotiques et des lithiases biliaires6,7,8. Cette revue résume la classification, le diagnostic et la prise en charge endoscopique des sténoses biliaires post-transplantation, et examine le rôle des stratégies thérapeutiques actuelles dans l'amélioration des résultats du greffon et du patient.
Revue et perspective
1. Classification étiologique et mécanismes de la sténose biliaire après transplantation hépatique
Les causes fréquentes de sténose biliaire incluent la sténose anastomotique postopératoire, telle qu'une sténose de cholédochojéjunostomie après transplantation hépatique ; les lésions iatrogènes des voies biliaires, comme une lésion accidentelle survenue lors d'une cholécystectomie laparoscopique ; les affections inflammatoires chroniques, notamment la cholangite sclérosante primitive (PSC) et la cholangite sclérosante liée à l'IgG4 ; la cholangite radio-induite ; les sténoses secondaires aux calculs des voies biliaires ; les traumatismes ; et les anomalies congénitales.
La sténose anastomotique postopératoire est particulièrement fréquente chez les receveurs de greffe hépatique. Des différences importantes entre les sténoses anastomotiques (AS) et les sténoses non anastomotiques (NAS) ont été documentées en ce qui concerne la pathogenèse, le moment d'apparition, la réponse au traitement endoscopique, la récurrence, le pronostic à long terme et le risque de retranseplantation. L'AS provient d'une lésion focale péri-anastomotique. La SA précoce, définie par une apparition dans un délai de < 1 mois, est principalement attribuée à des facteurs mécaniques chirurgicaux tels que la tension anastomotique et la différence de taille des canaux entre donneur et receveur, tandis que la SA tardive, définie par une apparition > 1 mois, est largement associée à une fibrose péri-anastomotique induite par une ischémie focale9.
En revanche, le NAS est associé à une altération diffuse de la microcirculation biliaire. Les facteurs contributifs incluent les lésions des cholangiocytes liées à l'ischémie froide, les lésions par ischémie-reperfusion, la transplantation incompatibles ABO et les lésions immuno-médiées, qui peuvent ensemble produire des lésions fibrotiques multifocales s'étendant au-delà du site d'anastomose4,10,11,12. La plupart des CAS se développent au cours de la première année suivant la transplantation hépatique7. En revanche, le NAS peut survenir précocement après une lésion ischémique sévère ou peut se développer plusieurs années après la transplantation, en association avec une lésion immuno-médiée persistante8.
La dilatation endoscopique par ballonnet et le traitement par stent sont associés à des taux élevés de résolution des sténoses, environ 90 % à 97 %, chez des patients sélectionnés présentant une AS localisée13. Pour la NAS diffuse, le traitement endoscopique est souvent moins durable, avec des taux de succès thérapeutique à long terme rapportés de 25 % à 50 %14. Après un traitement endoscopique réussi, la récidive de l'AS a été rapportée dans environ 21 % à 33 % des cas13,15, tandis que la récidive semble plus fréquente dans la NAS malgré des interventions répétées. L'AS présente généralement un pronostic clinique plus favorable lorsqu'elle est traitée avec succès. En revanche, la NAS peut être associée à des épisodes récurrents de cholangite, à une lésion biliaire progressive, à un dysfonctionnement de la greffe et, dans les cas réfractaires, à une retransplantation ; certaines séries ont rapporté une retransplantation chez environ 30 % des patients touchés12.
2. Manifestations cliniques et diagnostic de la sténose biliaire après transplantation hépatique
- Manifestations cliniques
Les sténoses biliaires survenant après une greffe hépatique peuvent se manifester par des symptômes variés et souvent non spécifiques, incluant principalement la cholangite et des signes d’obstruction biliaire tels que l’ictère, la fièvre et des douleurs dans le quadrant supérieur droit. En cas d’obstruction biliaire complète, les patients peuvent présenter un aggravement de l’ictère, des prurits ou des selles de couleur argileuse. Certains patients connaissent des épisodes récurrents de cholangite, et les cas graves peuvent évoluer vers une insuffisance hépatique, compromettant la fonction du greffon ainsi que la survie du patient16.
Les anomalies biologiques comprennent couramment une élévation des transaminases sériques, de la bilirubine et des acides biliaires totaux. Des taux de gamma-glutamyl transférase (GGT) et/ou de phosphatase alcaline (ALP) dépassant deux fois la limite supérieure de la normale peuvent avoir une valeur diagnostique7. - Diagnostic
L’échographie est fréquemment utilisée pour l’évaluation initiale d’une dilatation biliaire et d’un dysfonctionnement hépatique en raison de sa grande accessibilité et de son rapport coût-efficacité. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) constitue une méthode non invasive importante pour diagnostiquer les sténoses biliaires post-greffe, avec une sensibilité rapportée de 93 % à 97 % et une spécificité de 92 % à 98 %. L’imagerie biliaire améliorée par l’acide gadoxétique pourrait encore améliorer les performances diagnostiques12,14,17.
La tomodensitométrie (TDM) et l’échographie peuvent fournir une évaluation complémentaire des structures péri-biliaires et des anomalies associées, notamment les calculs des voies biliaires, les modifications du parenchyme hépatique et l’état vasculaire postopératoire18. Les techniques d’imagerie tridimensionnelle peuvent améliorer la visualisation de l’anatomie des canaux hépatiques en atténuant certaines limitations spatiales des examens conventionnels en deux dimensions par TDM et imagerie par résonance magnétique. Parmi les avantages rapportés figurent la visualisation sous plusieurs angles, une planification chirurgicale plus précise et une meilleure collaboration interdisciplinaire.
L’endoscopie rétrograde du pancréas et des voies biliaires (CPRE) reste la référence diagnostique pour les sténoses biliaires post-greffe, car elle permet une évaluation directe de la localisation, de la longueur et de la gravité de la sténose, tout en guidant la prise de décision thérapeutique5. L’échographie endoscopique (EUS) peut fournir des informations supplémentaires lorsque les résultats de la CPRE sont non concluants, en permettant une évaluation à haute résolution de la paroi des voies biliaires et des ganglions lymphatiques adjacents. La cholangioscopie numérique permet une visualisation intraluminale directe et peut améliorer l’évaluation des lésions épithéliales, des calculs des voies biliaires et des complications liées aux stents19.
3. Progrès dans les techniques de traitement endoscopique
- Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
L’endoscopie rétrograde cholangiopancréatique (ERCP) constitue la pierre angulaire du traitement endoscopique des sténoses biliaires après transplantation hépatique. L’accès endoscopique direct et l’imagerie au contraste permettent d’évaluer la longueur, la localisation et la gravité de la sténose, et orientent l’intervention ultérieure. Les options thérapeutiques comprennent la dilatation par ballonnet pour restaurer la perméabilité biliaire, ainsi que la pose de stents plastiques ou métalliques afin de maintenir le drainage et de réduire les récidives.
Les améliorations récentes de l’ERCP incluent l’utilisation d’endoscopes à haute résolution et de techniques avancées de guidage par fil-guide, destinées à améliorer la canulation des sténoses et la sécurité procédurale. Des modèles imprimés en trois dimensions en silicone pourraient également soutenir la formation des opérateurs en simulant une anatomie complexe et des manœuvres procédurales20. Des techniques telles que la coupe préliminaire, la canulation biliaire à double fil-guide ou assistée par le canal pancréatique peuvent améliorer l’accès, bien que leur complexité technique et leur courbe d’apprentissage puissent limiter leur utilisation généralisée21.
Au-delà de l’ERCP guidée par fluoroscopie standard, plusieurs modalités endoscopiques plus récentes ont élargi les options de traitement des sténoses biliaires post-transplantation complexes, notamment chez les patients présentant une canulation difficile ou une anatomie gastro-intestinale supérieure modifiée chirurgicalement. La cholangioscopie numérique à opérateur unique permet une visualisation intraluminale directe de la muqueuse biliaire et peut aider à différencier les morphologies de sténose inflammatoires, fibrotiques ou ischémiques. Elle peut également détecter des éléments associés tels que des boues, des calculs ou des fils de suture lâches, et faciliter le passage visuel du fil-guide lorsque la canulation fluoroscopique échoue22. Toutefois, la cholangioscopie présente des limites dues à des coûts procéduraux plus élevés, des durées d’intervention plus longues, le risque de cholangite liée à la procédure, et des courbes d’apprentissage dépendantes de l’opérateur. Une grande partie des données probantes provient de petites séries de cas monocentriques plutôt que d’études comparatives de grande ampleur.
Chez les patients présentant une anatomie modifiée chirurgicalement, l’ERCP classique basée sur un duodéno-scope peut s’avérer infructueuse. Dans l’anatomie de dérivation gastrique en Y de Roux, l’ERCP transgastrique dirigée par échographie endoscopique (EDGE) crée une fistule gastro-gastrique temporaire permettant l’accès à une intervention standard basée sur un duodéno-scope23. Chez les patients présentant une hépaticojéjunostomie ou une autre anatomie biliaire modifiée, des approches alternatives peuvent inclure l’entéroscope assisté par dispositif, le drainage biliaire guidé par échographie endoscopique (EUS-BD) ou une intervention percutanée. Le drainage biliaire guidé par échographie endoscopique (EUS-BD) établit une fistule bilio-entérique transluminale directe pour la décompression lorsque l’accès transpapillaire n’est pas réalisable, et peut servir d’alternative au drainage biliaire percutané transhépatique.
Bien que ces approches puissent éviter certaines morbidités liées aux interventions percutanées, elles comportent des risques spécifiques, notamment la migration de stents métalliques adaptés au lumen, les fuites associées à la fistule, les saignements et les infections péritonéales. Les données probantes disponibles sont en grande partie non spécifiques aux transplantations, et les cohortes prospectives spécifiques aux transplantations restent limitées. Des protocoles standardisés pour la création de fistules, la durée de séjour des stents et la fermeture de la fistule après traitement n’ont pas encore été établis. Par conséquent, ces techniques servent actuellement principalement d’approches de secours plutôt que de remplacements pour l’ERCP conventionnelle en première ligne23–25. - Stentage biliaire
La pose de stents biliaires constitue un élément fondamental du traitement par ERCP des sténoses biliaires après transplantation hépatique. Les stents maintiennent la perméabilité biliaire, facilitent la dilatation des segments rétrécis et réduisent le risque d’obstruction récidivante. Des stratégies utilisant plusieurs stents sont également employées pour les sténoses complexes ou multifocales afin d’améliorer le drainage biliaire et de réduire les récidives26.
Le stentage plastique multiple (MPS) est couramment utilisé pour les sténoses anastomotiques. Les protocoles publiés prévoient généralement la pose de deux à trois stents plastiques de 10 Fr, suivie d’un remplacement à des intervalles d’environ trois mois, avec des augmentations progressives de la taille ou du nombre de stents lorsque cela est possible. Le traitement est souvent poursuivi pendant environ 12 mois et peut être prolongé en cas de résistance. L’ablation du stent est généralement envisagée après amélioration clinique, normalisation ou amélioration significative de la biochimie hépatique, et preuve endoscopique d’un drainage biliaire adéquat. Un suivi continu après l’ablation du stent est recommandé, car des récidives peuvent survenir27.
Des études comparatives suggèrent que les taux de résolution des sténoses sont globalement similaires entre le MPS et les stents métalliques auto-expansibles à couverture complète (FCSEMS), environ 93 % à 97 %, dans les sténoses biliaires anastomotiques post-transplantation, bien que les résultats varient selon les études et les protocoles thérapeutiques13. Les taux de récidive rapportés après ablation complète des stents varient de 21 % à 33 % pour les deux modalités, bien que des études observationnelles indiquent des variations selon la durée de séjour du stent et la gravité de la sténose13,15.
La migration du stent constitue une limitation importante des FCSEMS. Les FCSEMS conventionnels peuvent présenter des taux de migration allant jusqu’à 9,8 %, bien que ce risque puisse être réduit par l’ancrage avec une pince « over-the-scope » ou par des FCSEMS à extrémités ancrées28,29. En revanche, le MPS est plus fréquemment associé à une occlusion du stent causée par des boues biliaires. Les deux stratégies partagent des risques liés à la procédure, notamment la pancréatite post-ERCP, les infections biliaires et les hémorragies. Les FCSEMS peuvent en outre être associés à une cholécystite et à une hyperplasie intrastent, tandis que les complications liées au MPS incluent principalement l’occlusion induite par les boues et les cholangites récidivantes13,30,31.
Les FCSEMS peuvent réduire le nombre de procédures ERCP nécessaires par rapport au MPS ; une étude comparative a rapporté une médiane de deux procédures avec les FCSEMS contre quatre avec le MPS13. La durée du traitement diffère également selon les approches. Les protocoles standard de MPS nécessitent généralement environ 12 mois de remplacements échelonnés à des intervalles de trois mois, tandis que les FCSEMS sont généralement laissés en place pendant 6 à 12 mois dans le cadre d’un traitement continu13,30.
Les FCSEMS peuvent être envisagés chez les patients pour lesquels la réduction du nombre de procédures endoscopiques répétées constitue un objectif thérapeutique important, à condition de tenir compte du risque de migration et d’autres événements indésirables liés au stent. Le MPS reste une alternative bien établie, notamment lorsque les stents métalliques ne sont pas adaptés ou lorsque l’on préfère un traitement échelonné répété. Aucune de ces deux approches ne fournit de résultats curatifs satisfaisants dans les sténoses biliaires non anastomotiques diffuses (NAS), où l’intervention endoscopique fournit généralement une décompression biliaire palliative. Malgré l’accumulation croissante de données comparatives, aucun consensus n’a été établi sur le choix optimal du stent, et le traitement doit être individualisé en fonction de l’anatomie de la sténose, des comorbidités du patient et de l’expertise endoscopique locale13. - Dilatation par ballonnet
La dilatation par ballonnet élargit mécaniquement les sténoses biliaires afin de restaurer le flux biliaire et de réduire la stase et l’infection biliaires. Un contrôle rigoureux de la pression et de la durée de dilatation est essentiel, car une dilatation excessive peut entraîner une perforation ou la formation d’un pseudo-anévrisme24. Les ballonnets non distensibles sont progressivement gonflés jusqu’au diamètre souhaité, et la pose d’un stent peut ensuite être réalisée pour maintenir la perméabilité. La combinaison de la dilatation par ballonnet et du stentage est associée à une efficacité supérieure et à un taux de récidive inférieur par rapport au stentage seul.
4. Évaluation du traitement endoscopique et prise en charge des complications
- Efficacité de la thérapie endoscopique
Une étude rétrospective a signalé une médiane de survie globale plus longue chez les patients ayant bénéficié d'un traitement endoscopique programmé par rapport aux patients non traités, soit 19,7 ans. contre 7,7 ans15. Étant donné que cette observation est basée sur des données observationnelles, la différence doit être interprétée dans le contexte de biais potentiels de sélection et de facteurs de confusion liés au traitement. Dans une cohorte à long terme de 165 patients traités par voie endoscopique pour des sténoses biliaires après transplantation hépatique, le taux initial de succès technique était de 83,6 %, le taux d'échec du traitement de 24,2 % et le taux de récidive de 21,2 %. La survie globale médiane chez les patients présentant des sténoses anastomotiques était de 17,6 ans. La même cohorte a rapporté un taux de survie du greffon à 15 ans de 70,6 %32Ces résultats soutiennent l'efficacité potentielle à long terme du traitement endoscopique, bien que les résultats puissent varier selon le type de sténose, les caractéristiques des patients, le protocole de traitement et la conception de l'étude. - Prise en charge des complications en thérapie endoscopique
Le traitement endoscopique des sténoses biliaires post-greffe comporte des risques reconnus, notamment la pancréatite, l'infection biliaire, l'hémorragie et la perforation. Les taux rapportés de pancréatite post-CPRE varient de 3,47 % à 14,7 %, ceux d'hémorragie de 0,004 % à 0,07 %, et la perforation est signalée dans environ 0,05 % des procédures.8,33.
La prise prophylactique de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et le placement d'un stent pancréatique peuvent réduire le risque de pancréatite post-CPRE. L'infection biliaire est associée à une contamination pendant la procédure et à une immunodépression, et nécessite une attention particulière portée à la technique aseptique ainsi qu'une utilisation appropriée des antibiotiques. La prise en charge d'une perforation biliaire dépend de sa gravité. Les perforations mineures peuvent être traitées de manière conservatrice, tandis que les perforations plus importantes, accompagnées de péritonite ou d'une instabilité hémodynamique, peuvent nécessiter une réparation chirurgicale en urgence.34. Des complications rares, telles qu'un embolie gazeuse et une lésion nerveuse, soulignent davantage l'importance d'une surveillance attentive et d'une prise en charge multidisciplinaire35. Une vue d'ensemble de la classification, du diagnostic et de la prise en charge endoscopique des sténoses biliaires après transplantation hépatique est fournie dans Figure 1.
Figure 1 : Aperçu de la classification, du diagnostic et de la prise en charge endoscopique des sténoses biliaires après transplantation hépatique. L'illustration présente le contexte et l'importance clinique des sténoses biliaires survenant après une transplantation hépatique, distingue les sténoses anastomotiques des sténoses non anastomotiques, et met en évidence leurs différences en termes de chronologie, de physiopathologie, de réponse au traitement, de récidive et de pronostic. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Conclusions
Cette revue résume la classification étiologique, l'imagerie et le diagnostic endoscopique des sténoses biliaires après transplantation hépatique. Elle examine également les principales interventions endoscopiques centrées sur la CPRE, notamment la dilatation par ballonnet, la pose de plusieurs stents plastiques et celle de stents métalliques auto-expansibles entièrement recouverts, ainsi que les données disponibles sur les résultats à long terme et la prévention des complications.
Les sténoses anastomotiques répondent généralement bien à un traitement endoscopique progressif et sont associées à des taux favorables de résolution des sténoses dans les séries publiées. En revanche, les sténoses non anastomotiques d'origine ischémique sont souvent diffuses, présentent un risque plus élevé de récidive à long terme et peuvent ne répondre qu'éphémèrement à une décompression endoscopique. Des stents modifiés, des approches basées sur l'échographie endoscopique (EUS) et une visualisation tridimensionnelle pourraient offrir des options diagnostiques ou thérapeutiques supplémentaires chez certains patients, bien que les données probantes restent limitées. Toutefois, des critères fondés sur des données probantes font encore défaut concernant la durée de séjour du stent, les paramètres de dilatation et la prise en charge des patients présentant une anatomie modifiée. La plupart des données disponibles proviennent d'études rétrospectives monocentriques, tandis que les essais contrôlés randomisés de haute qualité, avec groupes de comparaison stratifiés et suivi à long terme, restent limités.
Les recherches futures devraient se concentrer sur la prise en charge stratifiée des sténoses réfractaires, la sécurité à long terme des stents biodégradables et la prévention individualisée des infections péri-endoscopiques. Des protocoles standardisés de prise en charge endoscopique adaptés au type de donneur, à la classification des sténoses et à la maladie hépatique sous-jacente pourraient améliorer la cohérence des soins et les résultats à long terme chez les receveurs de greffe hépatique.
Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts. Aucune entité commerciale, fabricant de stents ou entreprise de dispositifs médicaux n’a fourni de soutien financier, de frais de consultation ou d’autres avantages liés à la rédaction ou à la publication de cet article. Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts financiers ou de propriété sur aucun équipement endoscopique ou produit de stent biliaire abordé dans cette revue.
Remerciements
Ce travail a été soutenu par des fonds de recherche clinique provenant du Premier hôpital affilié à l'Université médicale de Guangzhou. Les auteurs remercient le personnel clinique du Département de chirurgie hépatobiliaire et du Centre de transplantation hépatique pour leur aide dans la collecte des données cliniques et le regroupement de la littérature. Les auteurs remercient également les patients atteints de sténoses biliaires post-transplantation hépatique qui ont été inclus dans les études cliniques pertinentes. Enfin, les auteurs remercient les rédacteurs et les évaluateurs anonymes pour leurs commentaires et suggestions constructifs. ChatGPT (OpenAI) a été utilisé pour aider à la préparation de la Figure 1. Les auteurs ont examiné et approuvé la figure finale et en assument l'exactitude ainsi que le contenu.
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