Cet essai contrôlé randomisé prospectif à groupes parallèles a été mené au Département de la douleur de l'Hôpital affilié de l'Université médicale de Guizhou. La durée globale de l'étude s'est étendue du 2 janvier 2024 au 31 décembre 2025. L'étude a été réalisée conformément à la Déclaration d'Helsinki. Le protocole de l'étude a été examiné et approuvé par le Comité d'éthique pour les expériences sur l'humain de l'Université médicale de Guizhou (Numéro d'approbation : 2024 Ethics Review [154]). Tous les participants ont donné leur consentement éclairé écrit avant l'inclusion. Lorsqu'une assistance par un aidant était nécessaire pour les procédures de l'étude, le consentement éclairé écrit du participant restait obligatoire, et l'aidant n'intervenait qu'au niveau des procédures de l'étude et de la saisie des données. Les données de l'étude ont été anonymisées, et les dossiers électroniques de suivi ont été stockés sur un serveur institutionnel protégé par mot de passe, accessible uniquement aux chercheurs autorisés.
Conception de l'étude et cadre d'étude
Les participants ont été répartis selon un ratio de 1:1 entre le soin habituel et le soin habituel associé à un protocole standardisé dirigé par des infirmiers. L'intervention a duré 8 semaines et comprenait une évaluation structurée de la douleur, une surveillance du sommeil, un soutien à l'observance médicamenteuse et une surveillance numérique des symptômes fondée sur des règles. Figure 1 résume le calendrier de l'étude et le planning des évaluations.
Chaque participant a été suivi pendant 8 semaines à partir du moment initial selon le calendrier établi pour chaque participant, présenté dans la Figure 1, avec des évaluations prévues au moment initial et aux semaines 2, 4 et 8 ; les points temporels d'évaluation spécifiques à chaque instrument sont détaillés dans le Tableau 1. L'ordre et le contenu du protocole standardisé devaient rester constants parmi les infirmières intervenantes.
Participants
Les participants potentiels ont été sélectionnés en milieu hospitalisé et en consultation externe. Un spécialiste de la douleur a confirmé cliniquement la névralgie post-herpétique lorsque la douleur neuropathique persistait dans le dermatome affecté par une éruption de zona documentée depuis au moins trois mois. Les signes complémentaires incluaient une douleur brûlante ou en décharge électrique, une douleur spontanée, une allodynie, une hyperalgésie ou une perte sensorielle, réparties selon une distribution neuroanatomiquement plausible1,12.
Les critères d'inclusion étaient un âge compris entre 50 et 85 ans ; une durée de névralgie post-herpétique (PHN) de 3 à 24 mois ; un score de douleur sur l'échelle NRS ≥4 au cours des 24 heures précédant l'inscription ; un score total à l'indice PSQI ≥8 ; la capacité de comprendre les instructions de l'étude et de réaliser les procédures de l'étude de manière autonome ou avec l'aide d'un aidant ; et un consentement éclairé écrit avant l'inscription.
Les critères d'exclusion étaient la présence de lésions actives d'herpès zoster ; une altération cognitive sévère (score au Mini-Mental State Examination <24) ; un trouble psychiatrique majeur nécessitant une prise en charge aiguë ; une douleur liée à un tumeur maligne ; une neuropathie périphérique diabétique ; une névralgie du trijumeau ; d'autres affections douloureuses concomitantes cliniquement significatives, notamment une radiculopathie lombaire ou cervicale douloureuse, une ostéoarthrite avec douleur modérée à sévère persistante, une polyarthrite rhumatoïde avec douleur active, une lombalgie chronique ou d'autres troubles neuropathiques périphériques douloureux pouvant empêcher une attribution fiable des résultats liés à la douleur à la névralgie post-herpétique ; une insuffisance hépatique sévère (alanine aminotransférase ou aspartate aminotransférase >3 fois la limite supérieure de la normale) ; une affection abdominale aiguë ; ou toute autre condition empêchant une participation sûre et fiable.
Au total, 148 individus ont été évalués pour déterminer leur éligibilité. Vingt d'entre eux ont été exclus avant la randomisation : 8 ne répondaient pas aux critères diagnostiques ou de gravité des symptômes, 5 présentaient une affection douloureuse majeure concomitante, 4 n'avaient pas terminé l'évaluation initiale et 3 ont refusé de participer. Les 128 participants restants ont été répartis de manière égale entre le groupe du protocole standardisé (n = 64) et le groupe de soins habituels (n = 64). Des données à la semaine 8 étaient disponibles respectivement pour 59 et 57 participants. Les caractéristiques initiales de tous les participants randomisés sont présentées dans Tableau 2.
Randomisation, dissimulation de l'attribution, aveugle et soins habituels
Après l'évaluation initiale, un chercheur indépendant a généré une séquence d'allocation aléatoire informatisée selon un rapport 1:1. Les attributions de groupe ont été placées dans des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement et n'ont été révélées qu'après la confirmation des critères d'éligibilité et l'achèvement de l'évaluation initiale. Les participants et les infirmières chargées de l'intervention ne pouvaient pas être aveuglés au protocole infirmier. Le statisticien n'a pas participé aux soins cliniques ni à la collecte des résultats.
Les participants du groupe bénéficiant des soins habituels ont reçu un traitement pharmacologique dirigé par un médecin, une surveillance infirmière de routine, une éducation sanitaire standard à l'admission, des rappels de médication pendant l'hospitalisation et des conseils habituels au moment de la sortie. L'intensité de la douleur était évaluée lors des rondes infirmières de routine trois fois par jour, vers 08h00, 16h00 et 20h00, à l'aide de l'échelle numérique de 0 à 10 (NRS). Les soins habituels n'incluaient pas le parcours structuré d'escalade du sommeil, la carte de rappel axée sur l'adhérence ni le système numérique d'alerte fondé sur des règles après la sortie. Les infirmières assurant les soins courants en milieu hospitalier pouvaient entrer en contact avec les participants des deux groupes ; toutefois, la mise en œuvre du protocole standardisé dirigé par les infirmières était réservée aux infirmières formées à l'intervention et aux participants du groupe d'intervention. Afin de minimiser les contaminations, les supports de rappel propres à l'intervention, les formulaires d'évaluation structurés, l'accès numérique au suivi et les procédures d'alerte fondées sur des règles ont été utilisés uniquement pour les participants assignés au groupe d'intervention. L'éducation et les procédures de suivi spécifiques au protocole ont été dispensées séparément des soins infirmiers de routine, et les activités d'intervention ont été documentées à l'aide de dossiers propres à l'étude.
Dans les deux groupes, les médecins ont sélectionné et ajusté le traitement pharmacologique en fonction du diagnostic, de la réponse et de la tolérance de chaque participant. Les traitements pouvaient inclure la prégabaline, la gabapentine, la duloxétine, l'amitriptyline, la lidocaïne topique et des analgésiques de secours à court terme. Les infirmières ont assuré l'éducation et le suivi, mais n'ont ni prescrit ni ajusté les médicaments de manière indépendante.
Protocole clinique normalisé dirigé par des infirmières
En complément des soins médicaux habituels, le groupe d'intervention a reçu un parcours standardisé mené par une infirmière pour l'identification des symptômes, une évaluation structurée, une éducation adaptée, un suivi longitudinal et une remontée vers le médecin traitant lorsque des critères prédéfinis étaient atteints. Figure 1 et Figure 2 résument le flux de travail et le parcours de remontée fondé sur des règles.
Le protocole comprenait quatre modules interconnectés : évaluation standardisée de la douleur, surveillance du sommeil et prise en charge infirmière axée sur le sommeil, orientation thérapeutique et soutien à l'observance médicamenteuse, ainsi que surveillance numérique des symptômes basée sur des règles et suivi à distance. Chaque module utilisait des observations et des critères d'escalade prédéfinis, plutôt qu'un modèle de prédiction par intelligence artificielle.
Évaluation standardisée de la douleur
L'intensité de la douleur était évaluée sur une échelle NRS à 11 points, allant de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur imaginable la plus intense). Pendant l'hospitalisation, la douleur était enregistrée à 08h00, 16h00 et 20h00. Après la sortie, les participants ou leurs aidants inscrivaient le score NRS du soir entre 19h00 et 21h00 dans un carnet papier ou sur la plateforme mobile. À chaque évaluation prévue (ligne de base et aux semaines 2, 4 et 8), la valeur analytique de la douleur correspondait à la moyenne des trois relevés quotidiens précédents.
Les scores EDR ont été classés comme légers (1–3), modérés (4–6) ou sévères (7–10). Un avertissement de douleur était déclenché par l'un des critères suivants : une augmentation d'au moins 2 points par rapport à la veille ; un score EDR >6 pendant 48 heures consécutives ; au moins 2 épisodes de douleur de percée dans un intervalle de 36 heures ; ou une allodynie nouvelle gênant des activités telles que l'habillage ou le sommeil. Les avertissements en milieu hospitalier entraînaient une réévaluation par l'infirmier dans les 30 minutes. Les alertes à distance étaient examinées au plus tard 12 heures après leur soumission ; les participants en état d'alerte étaient contactés dans les 24 heures, et les rapports à haut risque déclenchaient un contact immédiat ainsi qu'une remontée au médecin si nécessaire. La réévaluation portait sur le siège et la qualité de la douleur, le schéma temporel, les facteurs déclenchants, l'impact sur le sommeil, le moment de prise des médicaments, les effets indésirables et les limitations fonctionnelles.
Surveillance du sommeil et prise en charge infirmière axée sur le sommeil
Le sommeil a été évalué à l'aide de l'ISQ (indice de qualité du sommeil de Pittsburgh, échelle de 0 à 21 ; des scores plus élevés indiquent une qualité de sommeil plus mauvaise) au moment du dépistage et aux semaines 4 et 8. Les participants ont également noté dans un journal quotidien l'heure du coucher, la durée de sommeil estimée, la latence d'endormissement et les réveils nocturnes liés à la douleur. Le personnel infirmier a examiné le journal pendant l'hospitalisation et lors de chaque suivi à distance.
Un état d'alerte relatif au sommeil était déclenché par l'un des éléments suivants survenant dans les 7 jours : latence du sommeil >30 min allumé pendant au moins 3 nuits consécutives ; durée de sommeil <6 h de sommeil pendant au moins 3 nuits consécutives ; au moins 2 réveils liés à la douleur par nuit pendant 3 nuits consécutives. La prise en charge comprenait l'examen du moment de prise du traitement analgésique le soir, un rappel concernant la prise d'un médicament avant le coucher, un soutien environnemental pour le sommeil, la protection de la zone douloureuse et 10 minutes de respiration guidée de relaxation. En cas de troubles du sommeil persistants ou aggravés, une évaluation par un médecin était entreprise.
Conseils sur les médicaments et soutien à l'observance
Moins de 24 heures après l'attribution, une infirmière chargée de l'intervention dispensait une formation individualisée sur le nom générique, l'objectif, le calendrier, l'intervalle posologique, le plan de titration prescrit par le médecin, les effets indésirables courants et les signes d'alerte nécessitant un contact clinique pour chaque médicament prescrit. Les participants recevaient pour instruction de ne pas modifier ni interrompre leur traitement sans consulter l'équipe soignante.
Les régimes médicamenteux ont été individualisés et gérés exclusivement par les médecins traitants en fonction de la présentation clinique, de la réponse au traitement et de la tolérance. La prise en charge pharmacologique comprenait, selon les indications cliniques, des gabapénoïdes (prégabaline ou gabapentine), des agents antidépresseurs utilisés contre la douleur neuropathique (duloxétine ou amitriptyline), de la lidocaïne topique et des analgésiques de secours à court terme. Le choix du médicament, l’ajustement posologique, le changement ou l’arrêt du traitement étaient déterminés par le médecin traitant et n’étaient pas imposés par le protocole. L’intervention infirmière ne prévoyait pas de régime médicamenteux standardisé ni d’horaires de titration, et n’autorisait pas les infirmiers à initier, ajuster, changer ou interrompre un traitement médicamenteux. En revanche, les infirmiers dispensaient une éducation thérapeutique et un soutien à l’observance, surveillaient les effets indésirables liés au traitement, et orientaient les participants vers le médecin traitant en cas d’identification de problèmes cliniques prédéfinis. Comme les données détaillées sur les doses et les modifications médicamenteuses n’ont pas été recueillies de manière prospective dans un format standardisé et comparable entre groupes, les distributions posologiques spécifiques aux médicaments et les modifications thérapeutiques ne sont pas rapportées. Cette limite doit être prise en compte lors de l’interprétation des résultats cliniques entre groupes, car la prise en charge pharmacologique dirigée par les médecins peut avoir introduit une hétérogénéité thérapeutique.
L'observance médicamenteuse a été évaluée à l'aide de l'échelle d'observance médicamenteuse de Morisky à 8 éléments (MMAS-8), utilisée avec l'autorisation requise, ainsi que par le décompte des comprimés chez les patients hospitalisés, le cas échéant. Les scores ont été classés comme faible (<6), moyen (6 à <8) ou élevé (= 8) et ont été évalués au moment du recrutement ainsi qu'aux semaines 4 et 8. Un indicateur de risque d'observance a été déclenché lorsqu'un participant oubliait la prise de son médicament pendant au moins deux jours consécutifs dans la semaine, modifiait la posologie sans avis médical ou interrompait le traitement en raison d'un effet indésirable sans contacter l'équipe clinique. Les participants remplissant au moins un critère de risque d'observance bénéficiaient d'une séance de counseling ciblée de 10 à 15 minutes visant à surmonter l'obstacle identifié. La MMAS-8 a été utilisée conformément aux exigences de licence et d'autorisation applicables, et l'autorisation nécessaire pour son utilisation dans cette étude a été obtenue.
Surveillance numérique des symptômes basée sur des règles et suivi à distance
Après la sortie, les participants du groupe d'intervention ou leurs aidants soumettaient quotidiennement des données via une interface mobile de suivi : score EAN du soir, réveils nocturnes liés à la douleur, état de prise du traitement, douleur de percée, vertiges, somnolence diurne, constipation, nausées et sensibilité cutanée. Des seuils prédéfinis attribuaient à chaque enregistrement un état stable, d'alerte ou à haut risque. Les critères d'alerte spécifiques au module concernant la douleur et le sommeil permettaient d'identifier des modifications symptomatiques cliniquement pertinentes, tandis que l'algorithme numérique de surveillance post-sortie intégrait les données relatives à la douleur, au sommeil, à l'observance du traitement et aux effets indésirables afin de classer chaque enregistrement quotidien comme stable, d'alerte ou à haut risque. Une alerte d'augmentation de la charge symptomatique était déclenchée lorsqu'il y avait une augmentation d'au moins 5 points du score total du questionnaire structuré infirmier d'évaluation des symptômes par rapport à l'évaluation précédente. La plateforme était classée comme étant fondée sur des règles, car l'intervention documentée utilisait une logique de seuils prédéfinis plutôt qu'un modèle d'intelligence artificielle ou d'apprentissage automatique.
Le statut stable a été défini par un EAN ≤4, une durée de sommeil >6 h par nuit, moins d'un réveil nocturne lié à la douleur par nuit, l'absence de non-adhérence médicamenteuse identifiée et l'absence d'événement indésirable grave. Le statut d'alerte a été défini par l'un des critères suivants : EAN de 5 à 6, durée de sommeil comprise entre 5 et <6 h par nuit, non-adhérence médicamenteuse isolée ou effet indésirable léger. Le statut à haut risque a été défini par l'un des critères suivants : EAN ≥7, durée de sommeil <5 h par nuit pendant 2 nuits consécutives, douleurs de percée répétées, vertiges ou somnolence intolérables, risque accru de chute ou arrêt du traitement sans avis médical. Les alertes liées aux médicaments ont été définies par des doses oubliées, un ajustement autonome ou un arrêt non conseillé du traitement.
Les participants stables ont reçu un suivi hebdomadaire. Les participants en état d'alerte ont été contactés dans les 24 heures pour une réévaluation et des orientations ciblées. Les signalements à haut risque ont déclenché un contact immédiat et une consultation médicale si nécessaire. Une alerte était classée comme résolue après la réponse initiale menée par une infirmière, lorsque la réévaluation indiquait qu'aucun contact de suivi supplémentaire ni examen par un médecin n'était requis. Toutes les alertes, réponses et résultats de transmission ont été enregistrés dans le dossier électronique de l'étude.
Formation des infirmières et fidélité au protocole
Avant le début de l'inscription, les infirmières chargées de l'intervention ont suivi un programme de formation normalisé de deux semaines comprenant 12 h de théorie et 8 h de pratique. La formation couvrait les symptômes des PHN, l'administration de l'EVA et du PSQI, la reconnaissance d'une détérioration, le counseling médicamenteux, l'utilisation du flux numérique de suivi, la documentation et les critères de référence au médecin.
La compétence a été évaluée par un test écrit et des cas simulés ; les infirmières devaient obtenir un score ≥90 avant de pouvoir appliquer le protocole de manière autonome. La fidélité était examinée lors de réunions de cas hebdomadaires et par un audit aléatoire de 10 % des dossiers infirmiers. Les écarts identifiés ont été discutés et corrigés rapidement.
Évaluation des résultats
Le critère principal était la différence entre les groupes concernant la variation du score de douleur sur l'échelle NRS entre la ligne de base et la semaine 8. À chaque point temporel prévu, le résultat sur l'échelle NRS correspondait à la moyenne des trois enregistrements quotidiens précédents. Dans les analyses complémentaires de réponse intra-individuelle, des réductions de ≥30 % et de ≥50 % par rapport à la ligne de base représentaient respectivement des améliorations modérément importantes et importantes ; une réduction absolue de ≥2 points était rapportée séparément et n'était pas considérée comme un critère identique13,14.
Les critères d'évaluation secondaires étaient le score PSQI, les réveils nocturnes liés à la douleur, l'observance médicamenteuse évaluée par le MMAS-8, le score total de charge symptomatique, la fréquence des douleurs de percée, la consommation d'analgésiques de sauvetage, les événements indésirables, la satisfaction des infirmiers et les résultats liés aux alertes symptomatiques fondées sur des règles. Le PSQI a été évalué au moment du recrutement et aux semaines 4 et 8. Comme aucune variation minimale importante universellement acceptée ou spécifique à la névralgie post-herpétique n'a été établie pour le PSQI, une diminution d'au moins 3 points a été utilisée comme seuil préspécifié exploratoire de réponse, adapté d'un essai portant sur l'insomnie chez les personnes âgées ; la variation continue du PSQI est restée le critère principal d'évaluation du sommeil15.
MMAS-8 a été évalué au moment de la ligne de base et aux semaines 4 et 8. Une forte, moyenne et faible observance a été définie respectivement par des scores de 8, de 6 à <8 et de <616. La fréquence de la douleur de percée correspondait au nombre d'épisodes ponctuels d'aggravation de la douleur nécessitant un traitement supplémentaire au cours des 7 jours précédents. La présence d'au moins 3 épisodes par semaine a été considérée comme un seuil élevé défini par l'étude, plutôt qu'un seuil spécifique validé pour la névralgie post-herpétique.
La charge symptomatique a été mesurée à l’aide d’une liste de contrôle structurée en 10 éléments, élaborée pour l’étude, portant sur les douleurs brûlantes, les douleurs piquantes, l’allodynie, les démangeaisons, la perturbation du sommeil, la fatigue, les étourdissements, la constipation, la sécheresse buccale et la somnolence diurne ; la plage totale rapportée était de 0 à 30, des scores plus élevés indiquant une charge plus importante. La satisfaction des infirmières à la semaine 8 a été évaluée à l’aide d’un questionnaire en 10 éléments, élaboré pour l’étude, noté de 1 à 5 par élément (total de 10 à 50), des scores plus élevés indiquant une satisfaction plus grande. Tableau 1 présente le calendrier des évaluations.
Collecte et gestion des données
Les données de base comprenaient l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, la durée de la névralgie post-herpétique, le dermatome touché, l'hypertension artérielle, le diabète sucré, l'utilisation actuelle de gabapénoïdes, l'utilisation d'analgésiques de secours et les scores initiaux des résultats. Du personnel de recherche formé a enregistré les données dans des formulaires normalisés de rapport de cas. Les évaluations de suivi ont eu lieu aux semaines 2, 4 et 8, avec des fenêtres de ±3 jours à la semaine 2 et de ±5 jours aux semaines 4 et 8.
Les formulaires papier ont été saisis deux fois dans la base de données électronique. Des vérifications de plage et de cohérence interne ont été effectuées avant l'analyse, et les divergences ont été résolues par rapport au formulaire source par deux relecteurs. Les saisies électroniques de suivi ont été comparées aux dossiers des contacts infirmiers. Seuls des identifiants d'étude anonymisés ont été utilisés pour l'analyse.
Calcul de la taille de l'échantillon
Le calcul de la taille de l'échantillon était fondé sur la détection d'une différence entre groupes de 1,2 point dans la variation du score de douleur NRS, en supposant un écart type commun de 2,0 points, un seuil de significativité α bilatéral de 0,05 et une puissance statistique de 80 %. Selon ces hypothèses, environ 44 participants par groupe étaient nécessaires pour une comparaison entre deux échantillons. En tenant compte d'une éventuelle perte de participants et afin d'améliorer la précision des analyses prévues, l'objectif de recrutement a été augmenté de manière prudente à 64 participants par groupe, ce qui donne une taille d'échantillon totale prévue de 128 participants.
Analyse statistique
Les analyses ont été effectuées dans IBM SPSS Statistics et R. Les hypothèses de distribution pour les variables continues ont été évaluées avant les analyses paramétriques. Les variables normalement distribuées sont résumées par la moyenne ± écart-type ; les variables asymétriques par la médiane (écart interquartile) ; et les variables catégorielles par n (%).
Les variables continues de base ont été comparées à l'aide de tests t pour échantillons indépendants ou de tests de Mann-Whitney U, selon le cas ; les variables catégorielles indépendantes ont été comparées à l'aide de tests du χ2 de Pearson ou de tests exacts de Fisher. Les résultats longitudinaux concernant l'ÉAN, l'ISQF, l'EMMA-8, la charge symptomatique et les réveils nocturnes ont été analysés à l'aide de modèles linéaires à effets mixtes comprenant des effets fixes pour le groupe, le temps et l'interaction groupe × temps, ainsi qu'un intercept aléatoire au niveau des participants. Lorsqu'une interaction groupe × temps significative a été identifiée, des contrastes par paires a priori entre groupes ont été effectués à chaque évaluation post-basale, avec une correction de Bonferroni pour les comparaisons multiples.
Les scores de satisfaction à la semaine 8 ont été comparés à l'aide du test U de Mann-Whitney, et les proportions d'événements indésirables à l'aide du test du χ2 de Pearson ou des tests exacts de Fisher, selon le cas.
Des associations exploratoires entre les variations des scores de la ligne de base à la semaine 8 ont été évaluées à l'aide de coefficients de corrélation de Pearson chez les participants disposant de données complètes à la semaine 8. L'amélioration a été calculée comme la valeur de la ligne de base moins celle de la semaine 8 pour les scores NRS, PSQI et de charge symptomatique, et comme la valeur de la semaine 8 moins celle de la ligne de base pour le MMAS-8, de sorte que des scores de variation plus élevés indiquaient systématiquement une amélioration plus importante.
Les analyses longitudinales principales ont utilisé une estimation par maximum de vraisemblance selon une hypothèse de données manquantes au hasard. Les modèles linéaires à effets mixtes comprenaient des effets fixes pour le groupe, le temps et l'interaction groupe × temps, ainsi qu'un intercept aléatoire au niveau des participants. Toutes les mesures répétées disponibles ont été prises en compte dans les analyses principales par modèle mixte, sans imputation de valeur unique. Aucune analyse de sensibilité supplémentaire n'a été réalisée. Tous les tests étaient bilatéraux, avec α = 0,05.