Pose guidée par échographie des sondes d’alimentation nasojejunales pour les patients en état critique

Résumé

Le placement de la trompe nasojejunale guidé par échographie permet de visualiser en temps réel la trajectoire du cathéter et permet de confirmer la position post-pylorienne dans le duodénum ou le jéjunum.

Résumé

Chez les patients en état critique, l’alimentation postpylorienne par sonde nasojejunale (NJ) est essentielle pour les personnes à haut risque d’aspiration. Cependant, les techniques traditionnelles d’insertion aveugle sont associées à des taux d’échec élevés et à des complications. Cette étude vise à établir un protocole standardisé, guidé par échographie au chevet pour la pose des tubes du New Jersey, afin d’améliorer la sécurité et l’efficacité. La procédure consiste à suivre en temps réel le tube NJ de l’œsophage au jéjunum à l’aide de sondes linéaires et curvilignes. Les étapes techniques clés incluent l’évaluation pré-procédurale de la zone antral gastrique et de la motilité, la vérification cervicale et le guidage dynamique via le pylore. Le protocole identifie des marqueurs sonographiques spécifiques pour la confirmation : le « Double-Track Sign » sert d’indicateur statique de la présence du tube dans le tube digestif, tandis que le « Cloud Sign » dynamique confirme la perméabilité du tube et l’emplacement du pointe. La visualisation en temps réel permet de corriger immédiatement des complications, telles que l’enroulement pharyngé ou la déviation trachéale. La méthode facilite le passage à travers le pylore en synchronisant l’avancement avec le péristaltisme. Le placement de la sonde NJ guidé par échographie offre une approche au chevet du patient sans radiations pour visualiser la trajectoire de la trompe et identifier les mauvaises positions pendant la procédure. Cet article de protocole présente des résultats échographies représentatifs lors de la progression de la trompe NJ ; Les résultats comparatifs tels que le taux de réussite du premier coup, le temps de la procédure et les taux d’événements indésirables n’ont pas été évalués.

Introduction

La nutrition entérale (EN) est largement reconnue comme la voie privilégiée pour le soutien nutritionnel chez les patients en état critique, offrant des avantages significatifs par rapport à la nutrition parentérale en préservant l’intégrité de la muqueuse intestinale, en modulant la réponse immunitaire et en réduisant les complications^{infectieuses 1}. Pour les patients à haut risque d’aspiration ou ceux souffrant d’une intolérance gastrique sévère, l’alimentation post-pylorien par sonde NJ est souvent indiquée afin d’assurer une livraison sûre et efficace des^{nutriments 2}. Cependant, la pose de la trompe NJ au chevet reste un défi clinique de taille. Les techniques traditionnelles d’insertion aveugle sont associées à des taux d’échec élevés, des enroulements fréquents à l’intérieur de l’estomac et un risque important de déplacement involontaire des trachéobronches, nécessitant souvent plusieurs tentatives qui retardent le début d’une nutrition^{critique 3}.

Bien que la fluoroscopie et l’endoscopie soient des références d’excellence pour le placement des tubes orientés, leur utilité en unité de soins intensifs (USI) est limitée par des contraintes logistiques, notamment la nécessité de transporter les patients, l’exposition aux radiations, les coûts élevés et la nécessité de personnel spécialisé⁴. Par conséquent, il est urgent d’avoir une alternative sûre, en temps réel et sans radiations, pouvant être réalisée directement au chevet, notamment dans des environnements à faibles ressources.

L’échographie au chevet (US) s’est imposée comme un « stéthoscope visuel » prometteur pour l’évaluation gastro-intestinale, de plus en plus utilisé pour évaluer le volume résiduel gastrique et la motilité^{antralienne 5}. Des études antérieures ont étendu son application pour guider l’insertion de la trompe NJ, permettant aux cliniciens de visualiser la trajectoire de la trompe à travers l’œsophage, l’estomac et le pylore en temps réel sans radiation^{ionisante 6}. La recherche corrélationnelle suggère que les techniques guidées par l’échographie peuvent améliorer les taux de réussite au premier essai et réduire le temps de procédure par rapport aux méthodes à l’aveugle ^3,7. Cette étude vise à illustrer un protocole complet pour la pose standardisée du tube nasojejunal guidé par échographie, en mettant en lumière des considérations techniques cruciales et servant de référence tant pour la pratique clinique que pour la formation médicale.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des participants humains respectaient les normes éthiques institutionnelles et la Déclaration d’Helsinki. Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’hôpital Sir Run Run Shaw, faculté de médecine de l’Université du Zhejiang (Approbation n° : 2026-2151). Un consentement éclairé écrit a été obtenu du représentant légalement autorisé pour la publication du rapport de cas et des images associées. Cette intervention est associée à des risques potentiels, notamment l’aspiration, le déplacement des voies respiratoires, les lésions gastro-intestinales et d’autres complications cliniquement significatives.

1. Contrôle des infections et personnel

1. Faites des soins d’hygiène des mains et prenez les précautions habituelles. Portez des gants sans nitrile ou latex.
2. Utilisez des sachets stériles de gel à ultrasons à usage unique si le patient présente des plaies chirurgicales ouvertes ou une intégrité cutanée compromise près du site de scanner.
3. Assurez-vous que deux cliniciens sont disponibles pour l’intervention. Assignez un clinicien formé à l’échographie en soins intensifs pour opérer la sonde et interpréter les images, puis assigner le second clinicien à manipuler la sonde d’alimentation.
4. Maintenir une communication continue entre l’opérateur échographique et le clinicien manipulant la sonde d’alimentation tout au long de la procédure.

2. Équipements et réglages de la machine

1. Sélectionnez une sonde à réseau linéaire de 5 à 13 MHz pour les structures superficielles, y compris l’œsophage cervical et le niveau thyroïdien.
2. Sélectionnez une sonde à réseau curvilinéaire de 2 à 5 MHz pour les structures abdominales plus profondes, incluant l’antrum gastrique, le pylore, le duodénum et le jéjun.
3. Ajustez la profondeur de l’image de sorte que l’organe cible occupe les deux tiers centraux de l’écran. Utilisez une profondeur d’environ 3 à 6 cm pour le cou et 10 à 15 cm pour l’abdomen.
4. Optimisez le gain pour distinguer la lumière du tube des tissus environnants. Évitez un gain excessif qui crée des artefacts.
5. Positionnez la zone focale à la profondeur de la structure cible.
6. Préparez un tube NJ de longueur et diamètre appropriés.
7. Préparez une seringue de 50 mL et de l’eau tiède stérile.

3. Préparation et positionnement du patient

1. Confirmez que le patient présente un signe de pose de la sonde NJ, tel qu’un risque élevé d’aspiration, de gastroparésie, de traumatisme crânien ou de dysfonction de la déglutition.
2. Excluez les contre-indications, notamment des saignements gastro-intestinaux actifs supérieurs, un œdème pylorique sévère, l’iléus paralytique, le choc hémodynamique, la suspicion de perforation intestinale ou la nécrose intestinale.
3. Assurez-vous que le patient est resté NPO pendant 6 à 8 heures avant l’intervention.
4. Administrez des agents prokinétiques 30 minutes avant l’insertion s’ils ne sont pas contre-indiqués.
5. Effectuer une décompression gastrique via une sonde nasogastrique existante avant l’insertion de la sonde NJ si l’air gastrique ou le contenu obscurcissaient la visualisation.
6. Positionnez le patient sur le dosier ou avec la tête du lit surélevée à 30° pour l’échographie cervicale. Étendez légèrement le cou pour exposer l’antérieur du cou.
7. Positionner le patient allongé ou avec la tête du lit surélevée à 30° pour l’examen gastrique.
8. Placez le patient en position décubitus latérale droite pour un scanner pylorique ou duodénale afin de faciliter le vidage gastrique et aligner le pyleur avec la fenêtre de la sonde.

4. Évaluation de la zone antrale gastrique et de la motilité

1. Placez la sonde curviligne dans l’épigastrie, longitudinalement à la ligne médiane, avec l’indicateur pointé vers la tête du patient.
2. Identifiez le lobe gauche du foie et l’aorte abdominale. Localisez l’antrum gastrique sous forme de structure en anneau entre ces repères.
3. Mesurez la section transversale antrale gastrique (CSA) en traçant manuellement le périmètre antrale sur l’écran d’échographie. Utilisez le logiciel intégré du système pour calculer la surface.
4. Mesurez les diamètres antéropostérieur (AP) et craniocaudal (CC) de l’antrum gastrique pour la méthode à double diamètre.
5. Calculez la CSA comme suit, en supposant une géométrie elliptique :
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. Évaluer la motilité antral gastrique en position semi-couchée après l’ingestion de 300 mL d’eau tiède, si cliniquement approprié.
7. Calculez la fréquence de contraction antrale (ACF) en divisant le nombre total de contractions observées en 6 minutes par 3.
8. Calculez l’amplitude de contraction antrale (ACA) comme suit :
   ACA = (CSA max − CSA min) / CSA max
   Où CSA max et CSA min représentent respectivement les zones antrales lors de la relaxation et de la contraction.
9. Calculez l’indice de motilité (MI) comme suit :
   MI = ACF × ACA
10. Classez la fonction motrice gastrique selon le seuil d’IM : motilité normale, IM > 0,8 ; hypomotilité, 0,4 < IM < 0,8 ; et défaillance gastrique, IM < 0,4.
    REMARQUE : La zone antrale gastrique est corrélée au volume gastrique et peut être utilisée pour estimer le volume résiduel gastrique et évaluer la motilité antralienne chez les patients en état critique.

5. Insertion dans l’œsophage

1. Faites avancer doucement le tube NJ à travers la narine à une profondeur de 20 à 25 cm.
2. Placez la sonde linéaire transversalement au niveau de la glande thyroïde.
3. Identifiez la structure triangulaire formée par la trachée, l’œsophage et l’artère carotide.
4. Cherchez le panneau de double voie dans la lumière œsophagienne pour confirmer la présence du tube du New Jersey.
5. Retirez et tentez de replacer si la trompe semble avancer, puis rétractez-vous à l’échographie, car cette constatation peut indiquer un enroulement pharyngé.
   REMARQUE : Le panneau à double voie apparaît sous la forme de deux lignes hyperéchoïques parallèles à l’échographie. L’incapacité à visualiser le tube NJ dans l’œsophage, combinée à un mouvement d’avance et de rétraction du cathéter sans entrée luminale, indique une position extra-œsophagienne et nécessite un repositionnement immédiat.

6. Progression vers l’estomac

1. Avancez le tube NJ à une profondeur de 50 à 60 cm.
2. Placez la sonde curviligne dans la région subxiphoïde en orientation longitudinale. Identifiez l’antrum gastrique en utilisant le foie et l’aorte comme points de repère.
3. Faites pivoter la sonde curviligne vers une orientation transversale dans la région subxiphoïde.
4. Visualisez le signe de double suivi se déplaçant à l’intérieur de la lumière gastrique comme le signe statique de la pose du tube.
5. Confirmez la position de la sonde intragastrique avant d’injecter un liquide par la sonde NJ.
   ATTENTION : N’injectez pas d’eau tiède, de solution saline ou tout autre liquide à travers le tube du NJ à moins que le bon placement du tube dans le tube gastro-intestinal n’ait d’abord été vérifié. Si la position du tube reste incertaine, faites une radiographie abdominale au chevet avant d’injecter du liquide ou de continuer.
6. Après confirmation de la position du tube intragastrique, injectez 40 mL d’eau tiède suivis de 10 mL d’air.
7. Observez le signe de nuage comme un contraste hyperécholique turbulent émanant de la pointe du tube à l’intérieur de l’estomac.
   REMARQUE : Dans la vue épigastrique, l’antrum gastrique est identifié près du lobe gauche du foie et de l’aorte abdominale. L’antrum apparaît sous forme de structure en anneau à l’intérieur de l’angle formé par ces deux repères anatomiques.

7. Passage à travers le pylore vers le duodénum

1. Avancez le tube du New Jersey à une profondeur de 70 à 90 cm.
2. Placez le patient en position décubitus latérale droite.
3. Déplacez la sonde curviligne vers la zone sous-costale droite.
4. Attendez l’ouverture pylorique spontanée.
5. Après avoir confirmé que le tube est positionné dans l’estomac, injectez 50 mL d’eau tiède si nécessaire pour faciliter l’ouverture pylorienne selon la pratique institutionnelle.
6. Avancez doucement le tube lorsque le canal pylorique s’ouvre. Utilisez une diminution de la résistance ou une sensation de « cédre » comme signe tactile de passage.
7. Identifiez le panneau à double voie dans le duodénum horizontal comme le signe statique du passage réussi du tube du New Jersey.
8. Après avoir confirmé la position du tube intraluminal, injectez de l’eau tiède et observez le Signe Nuage se déplacer de l’antrum à travers le pylore jusqu’au duodénum.

8. Position finale dans le jéjunum

1. Avancez le tube du New Jersey à une profondeur de 95 à 105 cm.
2. Scannez la région périumbilicale.
3. Identifiez le signe de double voie dans une boucle mobile de l’intestin grêle, éloignée de l’anatomie gastrique.
4. Différenciez le jéjunum du duodénum en identifiant les valvules conniventes proéminentes, lorsqu’elles sont visibles.
   REMARQUE : Valvulae conniventes peut être moins distincte chez les patients en état critique. Dans ce contexte, utilisez l’absence d’anatomie gastrique et la présence du signe double dans une boucle mobile de l’intestin grêle pour soutenir la localisation jéjunale.

9. Vérification post-procédure

1. Sécurisez la sonde NJ à la narine une fois que la trompe est supposée être dans le jéjunum.
2. Obtenez une image échographique statique finale du tube NJ à l’emplacement cible avec le panneau à double voie clairement visible.
3. Documentez la profondeur de l’insertion, les vues échographies obtenues et les signes de confirmation.
4. Commencez l’alimentation seulement après confirmation définitive de la pose post-pylorique.
   REMARQUE : Bien que l’échographie permette une confirmation en temps réel, obtenez une radiographie abdominale simple pour une vérification finale avant d’initier l’alimentation lorsque la politique de l’établissement l’exige.

Résultats

Ces images échographiques ont été prises à l’unité de soins intensifs d’urgence (EICU) de l’hôpital Sir Run Run Shaw lors de la pose de la sonde du New Jersey effectuée par des intensivistes. L’imagerie a été réalisée par des échographistes à l’aide d’un système d’échographie Mindray M9. L’image de surface a été obtenue sur un patient standardisé, tandis que les images échographiques ont été prises sur des patients ayant réellement posé un tube NJ. La procédure décrite est la technique d...

Discussion

L’établissement d’un accès entéral post-pylorien fiable constitue une pierre angulaire du soutien nutritionnel pour les patients en état critique, en particulier ceux à haut risque d’aspiration ou souffrant d’intolérance^{gastrique 8,9}. Bien que la fluoroscopie et l’endoscopie restent les références d’excellence pour la pose de tubes NJ, leur utilité est souvent limitée par des obstacles logistiques, l’exposition aux radiations, le...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Nasojejunal tube	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
Seringue	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
Gel pour échographie	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Type II
Sondes d'échographie	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s et L12-4s
Système d'échographie	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9