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Article de recherche

Caractéristiques IRM préopératoires et résultats pour la hernie discale lombaire traitée par discectomie lombaire endoscopique percutanée : une étude rétrospective

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11 septembre 2026

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1Department of Orthopedics, North China Medical Health Group XingTai General Hospital, 2Department of Radiology, North China Medical Health Group XingTai General Hospital

Dans cet article

Résumé

Cette étude rétrospective menée auprès de 101 patients ayant subi une PELD a montré que les caractéristiques IRM préopératoires, en particulier les Modic II (défavorables) et un DHI > 25 % (protecteur), étaient étroitement associées au pronostic à un an. Ces résultats peuvent orienter les décisions chirurgicales et ne doivent pas être utilisés comme des facteurs prédictifs fixes. La décompression neurologique complète reste le facteur déterminant ultime du succès.

Résumé

La discectomie lombaire endoscopique percutanée (PELD) est largement utilisée pour le traitement de l'hernie discale lombaire (LDH), mais les résultats varient. Les caractéristiques préopératoires obtenues par imagerie par résonance magnétique (IRM) pourraient prédire le pronostic, mais des recherches systématiques sur leur corrélation avec l'efficacité chirurgicale font défaut. L'objectif de cette étude est d'analyser rétrospectivement la relation entre les caractéristiques morphologiques de l'IRM préopératoire et les résultats cliniques chez des patients traités par PELD pour une hernie discale lombaire, dans le but de fournir une référence pour l'évaluation préopératoire, la prédiction des résultats et l'optimisation de la stratégie chirurgicale. Dans cette étude rétrospective, 101 patients présentant une LDH uniségmentaire ayant subi une PELD (2022.1–2024.9) avec un suivi d'au moins un an ont été inclus. Les paramètres d'IRM préopératoires [grade de Pfirrmann, modifications de Modic, type/emplacement/migration de l'hernie, rapport d'occupation du canal, index de hauteur discale (DHI)] et les résultats cliniques [échelle visuelle analogique (VAS), indice de handicap d'Oswestry (ODI), critère modifié de MacNab] ont été analysés. Les patients ont été regroupés selon leurs scores MacNab à un an. Les caractéristiques d'IRM ont été comparées entre les groupes, et des analyses de corrélation de Pearson ainsi qu'une régression logistique multivariée ont été utilisées pour identifier les prédicteurs d'un bon pronostic. Sur les 101 patients, 76 (75,2 %) ont présenté des résultats favorables et 25 (24,8 %) des résultats défavorables au suivi à un an. Le groupe défavorable présentait des taux significativement plus élevés d'extrusion/séquestration discale, une surface d'hernie plus importante et des modifications de type II de Modic, mais une hauteur intervertébrale et une surface foraminale plus faibles (P < 0,05). Le rapport d'occupation du canal et la surface d'hernie étaient positivement corrélés aux scores VAS de douleur et à l'ODI, tandis que le DHI et la surface foraminale montraient des corrélations négatives. Les modifications de type II de Modic prédisaient indépendamment un pronostic défavorable, tandis qu'un DHI > 25 % constituait un facteur protecteur. Les caractéristiques d'IRM préopératoires sont étroitement associées aux résultats de la PELD, les modifications de type II de Modic et une diminution du DHI permettant d'identifier les patients à haut risque. Cette évaluation multidimensionnelle par IRM permet une stratification préopératoire du risque et guide la prise de décision chirurgicale individualisée, notamment en envisageant une foraminoplastie ou des approches alternatives en présence de signes d'imagerie défavorables. Toutefois, la décompression neurologique complète reste le déterminant ultime du succès.

Introduction

La hernie discale lombaire (HDL) est principalement caractérisée par une dégénérescence du disque, une rupture de l'anneau fibreux et une hernie du noyau pulpeux comprimant les racines nerveuses ou la queue de cheval. Cliniquement, cette affection se manifeste par des symptômes tels que la sciatique, des engourdissements et une faiblesse des membres inférieurs, ainsi qu'une claudication intermittente. Ces symptômes compromettent gravement la vie quotidienne et la capacité de travail des patients, imposant ainsi un fardeau économique considérable aux individus, aux familles et à la société1,2. Bien que la chirurgie ouverte traditionnelle pour le traitement de l'HDL permette l'ablation directe du noyau pulpeux hernié, elle présente des inconvénients tels qu'un traumatisme important, des pertes sanguines significatives, une récupération postopératoire retardée et une perturbation de la stabilité spinale3. La discectomie lombaire endoscopique percutanée (DLEP) a évolué au cours des deux dernières décennies depuis que Yeung et Tsou4 ont décrit pour la première fois la discectomie endoscopique transforaminale (technique YESS) en 1997, et est désormais devenue une approche courante et peu invasive pour traiter l'HDL. La DLEP utilise un canal opératoire d'environ 6 à 7 mm de diamètre pour retirer le tissu discale hernié sous visualisation endoscopique directe, offrant des avantages notables tels qu'un traumatisme minimal et le maintien de la stabilité spinale5,6. De nombreuses études cliniques ont confirmé que la DLEP permet d'obtenir des résultats excellents ou bons dans 84 % à 94 % des cas d'HDL, comparables à ceux de la chirurgie ouverte traditionnelle7. Toutefois, la pratique clinique montre que, même avec un respect strict des indications chirurgicales et des procédures standardisées réalisées par la même équipe chirurgicale, les résultats postopératoires après DLEP présentent une variabilité interindividuelle importante. Alors que certains patients connaissent un soulagement significatif de la douleur et une récupération fonctionnelle, environ 20 % à 30 % d'entre eux rapportent des douleurs résiduelles au niveau du bas du dos ou des jambes, des anomalies sensorielles, une récupération fonctionnelle sous-optimale, voire une récidive8,9. Ce phénomène constitue un défi clinique majeur pour les chirurgiens de la colonne vertébrale. Récemment, le concept de définition d’« extrémités de la décompression » objectives et subjectives a été proposé comme stratégie essentielle pour réduire au minimum les échecs chirurgicaux et optimiser les résultats en chirurgie endoscopique lombaire transforaminale10.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire est la modalité d'imagerie privilégiée pour l'évaluation de l'hernie discale lombaire (LDH), offrant une visualisation claire de la morphologie du disque, de l'étendue de l'hernie, de la compression nerveuse, ainsi que de la structure du canal rachidien et des foraminas neurocrâniens. Les paramètres morphologiques à l'IRM aident non seulement à confirmer le diagnostic et les indications chirurgicales, mais peuvent également présenter une valeur prédictive pour les résultats postopératoires. Le système de classification de Pfirrmann, basé sur l'intensité du signal en IRM pondérée en T2, la structure du disque, la hauteur du disque et la distinction entre le noyau pulpeux et l'anneau fibreux, classe la dégénérescence discale en cinq grades (1 à 5) et est largement utilisé dans l'évaluation clinique11. Les modifications de Modic désignent des modifications du signal aux niveaux des plaques vertébrales terminales et de la moelle osseuse adjacente en IRM, classées en type I (œdémateux), type II (graisseux) et type III (scléreux), étroitement associées à la dégénérescence discale, aux douleurs lombaires et aux récidives postopératoires12. Un nombre croissant d'études s'intéresse à l'association entre les caractéristiques morphologiques en IRM et les résultats cliniques après discectomie endoscopique percutanée (PELD). Toutefois, les recherches actuelles se concentrent principalement sur un ou quelques paramètres IRM isolés, sans évaluation systématique de plusieurs indicateurs morphologiques. De plus, les études sur la relation entre des paramètres quantitatifs—tels que le rapport d'occupation du canal rachidien, la surface foraminale et l'indice de hauteur discale (DHI)—et les résultats de la PELD restent insuffisantes13. En outre, les progrès récents en chirurgie rachidienne mini-invasive ont fait évoluer les techniques endoscopiques ou canalaires isolées vers des approches mini-invasives intelligentes intégrant la robotique, l'intelligence artificielle et le guidage par imagerie. L'intégration de systèmes assistés par robot a en outre permis de surmonter les difficultés liées à l'instrumentation dans des espaces chirurgicaux confinés, marquant ainsi une avancée majeure dans la technologie de la chirurgie rachidienne mini-invasive14.

Sur la base du contexte de recherche susmentionné et des lacunes actuelles dans les connaissances, cette étude observationnelle rétrospective monocentrique vise à recueillir systématiquement les données cliniques et les caractéristiques morphologiques en IRM préopératoire chez des patients subissant une PELD pour une hernie discale lombaire uniradiculaire. Un système d'évaluation morphologique multidimensionnel en IRM sera construit, et en lien avec les résultats cliniques à un an après l'intervention, les associations entre divers paramètres morphologiques en IRM et le pronostic de la PELD seront analysées en profondeur afin d'identifier les facteurs de risque indépendants et les facteurs protecteurs influant sur les résultats postopératoires défavorables. Les objectifs principaux de cette étude sont les suivants : déterminer l'efficacité clinique globale de la PELD dans le traitement de l'hernie discale lombaire uniradiculaire ainsi que la répartition des pronostics à un an ; comparer les différences des paramètres morphologiques en IRM préopératoire entre les patients ayant un pronostic favorable et ceux ayant un pronostic défavorable ; identifier, par analyse de régression logistique multivariée, les prédicteurs indépendants de résultats postopératoires favorables ; et établir un système d'évaluation préopératoire en IRM multidimensionnel intégrant à la fois des paramètres qualitatifs (sous-types de Modic, grade d'hernie) et quantitatifs (rapport d'occupation du canal, DHI, surface foraminale, surface d'hernie) afin de permettre une stratification plus précise des risques postopératoires et de guider la prise de décision chirurgicale individualisée.

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Protocole

Cette étude a été menée en stricte conformité avec les principes de la Déclaration d'Helsinki15 et a été approuvée par le Comité d'éthique institutionnel du groupe médical North China Medical Health Group XingTai General Hospital (numéro d'approbation : ZCKT-2026-0018). Tous les patients ont été informés de l'objectif de l'étude, des protocoles de traitement et des risques potentiels, et ont donné leur consentement éclairé par écrit. Toutes les données de l'étude ont été rendues anonymes afin de garantir la confidentialité des patients.

Sujets de recherche
Cette étude observationnelle rétrospective monocentrique a inclus des patients atteints d'une hernie discale lombaire unilatérale ayant subi une discectomie endoscopique percutanée (PELD) au service d'orthopédie de notre hôpital entre janvier 2022 et septembre 2024. Parmi les 123 patients initialement sélectionnés, 101 ont finalement été inclus après application de critères d'inclusion et d'exclusion stricts, tous ayant bénéficié d'un suivi d'au moins un an. Selon les critères modifiés de MacNab à un an après l'intervention chirurgicale, les patients ont été répartis en un groupe favorable (n = 76) et un groupe défavorable (n = 25). Le processus détaillé est présenté dans Figure 1.

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Figure 1 : Organigramme de la recherche. Organigramme de la sélection et du regroupement des patients. Parmi les 123 patients évalués, 101 patients présentant une hernie discale lombaire uniradiculaire et ayant subi une discectomie endoscopique percutanée (PELD) ont été inclus et répartis en deux groupes, favorable (n = 76) et défavorable (n = 25), selon les critères modifiés de MacNab à un an. Le cadre analytique comprenait les données cliniques générales, les paramètres d'IRM et les résultats cliniques (EVA, IOD, MacNab). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Critères d'inclusion
Âge compris entre 18 et 75 ans ; diagnostic de hernie discale lombaire unilatérale au niveau L3/4, L4/5 ou L5/S1 établi selon les symptômes cliniques, l'examen physique et les résultats d'IRM ou de tomodensitométrie ; présence de symptômes et de signes nets de compression radiculaire, sans réponse à au moins 6 semaines de traitement conservateur systématique (repos au lit, médicaments, rééducation physique, etc.) ; chirurgie par discectomie endoscopique percutanée (PELD) réalisée ; durée de suivi postopératoire d'au moins 1 an avec données cliniques complètes.

Critères d'exclusion
DHLP multiségmentaire ou antécédent de chirurgie lombaire préalable ; spondylolisthésis lombaire, sténose spinale lombaire, tumeurs de la colonne vertébrale, infections de la colonne vertébrale ou fractures vertébrales concomitantes ; présence d'un syndrome de la queue de cheval nécessitant une chirurgie d'urgence ; qualité médiocre des images IRM préopératoires empêchant une mesure précise ; comorbidités médicales sévères (par exemple, insuffisance cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale) rendant les patients inaptes à la chirurgie ; perte de vue en suivi ou données cliniques incomplètes.

Procédure chirurgicale
Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées par la même équipe expérimentée de chirurgiens de la colonne vertébrale. L'abord chirurgical (transforaminal, TF, ou interlaminar, IL) a été déterminé en fonction d'une évaluation complète de la morphologie de l'hernie et des contraintes anatomiques. Plus précisément, l'abord TF a été privilégié pour les hernies foraminales, extraforaminales ou centrales/para-centrales situées au-dessous du niveau du pédoncule. En revanche, l'abord IL a été choisi pour les fragments fortement migrés ou séquestrés, en particulier ceux qui migrent en direction céphalique par rapport au pédoncule de L5 ou chez les patients présentant une crête iliaque élevée, comme décrit précédemment par Choi et al.16. Cette stratégie différenciée de sélection a permis d'assurer un alignement optimal de la trajectoire chirurgicale avec la lésion ciblée.

Les interventions ont été réalisées sous anesthésie locale avec ou sans sédation intraveineuse, les patients étant placés en décubitus ventral. L'espace disque cible a été localisé à l'aide d'une fluoroscopie en C. Une aiguille de ponction a été avancée dans le canal rachidien par le triangle de Kambin ou par l'espace interlaminaire, suivie de l'insertion d'un fil-guide et d'une dilatation séquentielle afin d'établir un canal opératoire. Un endoscope opératoire (diamètre 6,9 mm, angle de vision de 30°) a été introduit, et le tissu du noyau pulposus hernié a été retiré sous visualisation directe afin d'obtenir une décompression de la racine nerveuse. Une annuloplastie et une hémostase ont été réalisées à l'aide d'une sonde à radiofréquence. Le canal opératoire a ensuite été retiré, et l'incision cutanée a été suturée.

Dans les cas présentant un DHI préopératoire ≤25 % ou un rétrécissement sévère du foramen en IRM, une foraminoplastie supplémentaire à l’aide d’un fraise ou d’un foret à grande vitesse a été réalisée selon le jugement du chirurgien responsable afin d’agrandir la zone de travail de Kambin et de faciliter le positionnement du canal. Toutefois, en raison du caractère rétrospectif de l’étude, la réalisation de cette foraminoplastie n’a été ni strictement standardisée ni systématiquement documentée dans les comptes rendus opératoires, ce qui exclut une analyse quantitative de son impact spécifique sur les résultats cliniques dans cette cohorte.

Indicateurs d'observation
Dans cette étude, T0, T1, T2 et T3 ont été définis respectivement comme le moment préopératoire, une semaine après l'opération, trois mois après l'opération et un an après l'opération.

Données cliniques générales
Les données des patients, y compris l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle (IMC), la durée de la maladie, les antécédents de tabagisme, les antécédents de diabète sucré, les antécédents d'hypertension artérielle, le niveau chirurgical et l'abord chirurgical, ont été recueillies.

Mesure des paramètres morphologiques par IRM
Tous les patients ont subi une IRM lombaire préopératoire, comprenant des séquences sagittales en T1WI, en T2WI et des séquences axiales en T2WI. Deux radiologues expérimentés ont mesuré indépendamment les paramètres de manière double-aveugle, les valeurs moyennes étant utilisées pour l'analyse. Grade de Pfirrmann : évalué sur les images sagittales en T2WI en fonction de l'intensité du signal du disque, de sa structure, de sa hauteur et de la distinction entre le noyau pulposus et l'anneau fibreux, noté de 1 à 511. Modifications de Modic : évaluées comme des modifications du signal au niveau des plateaux vertébraux et de la moelle osseuse adjacente, classées en aucune modification, type I (hypointense en T1WI, hyperintense en T2WI), type II (hyperintense en T1WI, iso- ou légèrement hyperintense en T2WI) ou type III (hypointense en T1WI et en T2WI)12. Type de hernie : classé sur les images axiales en T2WI en bourrelet, protrusion, extrusion ou séquestration17. Localisation de la hernie : catégorisée comme centrale, paracentrale, foraminale ou latérale distale4. Importance de la migration : mesurée sur les images sagittales en T2WI comme la distance verticale entre la marge supérieure ou inférieure du fragment hernié et le niveau du disque, classée selon Lee et al.18 en absence de migration (grade 0), migration de bas grade (<50 % de la hauteur du disque, grades 1–2) ou migration de haut grade (≥50 % de la hauteur du disque, grades 3–4). Rapport d'occupation du canal rachidien : calculé sur les images axiales en T2WI au niveau de la hernie maximale selon la formule : (diamètre antéropostérieur de la hernie / diamètre antéropostérieur du canal rachidien) × 100 %19,20. DHI : mesuré sur les images sagittales en T2WI selon la formule : [(hauteur antérieure du disque + hauteur postérieure du disque) / 2] / [(diamètre antéropostérieur du corps vertébral supérieur + diamètre antéropostérieur du corps vertébral inférieur) / 2] × 100 %21. Surface du foramen : délimitée manuellement et mesurée sur les images axiales en T2WI au niveau maximal du foramen à l'aide du logiciel ImageJ22,23. Surface maximale de la hernie : mesurée comme la surface en coupe transversale du fragment hernié sur les images axiales en T2WI au niveau de la hernie maximale24.

Évaluation du résultat clinique
Évaluation de la douleur : L'intensité de la douleur a été évaluée à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA) pour la douleur lombaire (EVA-Dos) et la douleur sciatique (EVA-Jambe), avec des scores variant de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur imaginable la plus intense)25,26. Incapacité fonctionnelle : La fonction lombaire a été évaluée à l'aide de l'indice de handicap d'Oswestry (IHO)27,28. Critères modifiés de MacNab : Évalués lors du suivi à 1 an, les résultats ont été classés comme excellents (résolution complète des symptômes, retour aux activités normales), bons (douleur occasionnelle, aucune interférence avec le travail ou la vie quotidienne), passables (amélioration des symptômes mais limitations d'activité) ou médiocres (absence d'amélioration ou aggravation des symptômes)29,30. Les résultats « excellents » et « bons » ont été définis comme un pronostic favorable, tandis que les résultats « passables » et « médiocres » ont été définis comme un pronostic défavorable. Les critères modifiés de MacNab ont été choisis comme mesure principale du résultat car ils fournissent une évaluation globale centrée sur le patient du succès chirurgical, intégrant le soulagement de la douleur, le rétablissement fonctionnel et le retour aux activités quotidiennes — des domaines qui, pris ensemble, sont plus pertinents pour la prise de décision clinique que n'importe quelle échelle continue unique. De plus, la classification de MacNab a été largement utilisée et validée dans la littérature sur la discectomie endoscopique par voie postérieure (PELD)29,30, permettant une comparaison directe avec les études antérieures.

Estimation de la taille de l'échantillon
L'estimation de la taille de l'échantillon a été réalisée à l'aide du logiciel G*Power31. En tant qu'étude observationnelle rétrospective, la taille de l'échantillon a été déterminée en fonction du nombre total de patients répondant aux critères d'inclusion et d'exclusion pendant la période d'étude, et son adéquation a été vérifiée par une analyse de puissance a posteriori. D'après des études antérieures pertinentes8, en supposant une incidence d'un pronostic défavorable après PELD d'environ 25 % et en utilisant l'extrusion/séquestration discale comme facteur d'exposition principal, un minimum de 89 participants était requis avec un seuil de significativité bilatéral α = 0,05 et une puissance (1-β) de 80 %. Au total, 101 patients ont été inclus dans cette étude, satisfaisant ainsi aux exigences statistiques.

Analyse statistique
Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SPSS. La normalité des variables continues a été évaluée par le test de Shapiro-Wilk. Les données normalement distribuées ont été exprimées en moyenne ± écart-type (ET) et comparées à l'aide de tests t pour échantillons indépendants et pour échantillons appariés. Les données non normalement distribuées ont été présentées sous forme de médiane (Q1, Q3) et analysées à l'aide du test de Mann-Whitney U. Les variables catégorielles ont été comparées par le test du chi-deux. Une corrélation de Pearson et une régression logistique multivariée ont été appliquées. Tous les tests étaient bilatéraux, et une valeur de P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Pour l'analyse de régression logistique multivariée, la variable dépendante a été codée comme suit : pronostic favorable = 1 et pronostic défavorable = 0, ce qui a donné 76 événements positifs. Le nombre de covariables inclus dans le modèle final doit respecter le principe EPV32. Le facteur d'inflation de la variance (VIF) a été utilisé pour évaluer la multicolinéarité entre les paramètres IRM ; une valeur de VIF <5 est considérée comme acceptable.

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Résultats

Informations générales concernant les patients
Au total, 101 patients ont été inclus dans cette étude. Comme indiqué dans le Tableau 1, les patients du groupe défavorable étaient significativement plus âgés (P < 0,05) et présentaient une durée de maladie plus longue (P < 0,05). Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux groupes en ce qui concerne le sexe, l’IMC, l’historique de tabagisme, les comorbidités, le niveau chi...

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Discussion

This retrospective study analyzed 101 patients with single-level LDH who underwent PELD, aiming to investigate the correlation between preoperative MRI morphological features, clinical factors, and 1-year postoperative clinical outcomes. The findings demonstrated that PELD achieved favorable overall clinical efficacy for LDH, with an excellent-to-good rate (favorable group) of 75.2% at the 1-year follow-up. However, 24.8% of patients experienced unfavorable outcomes (unfavorable group). This result is highly consistent w...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs affirment qu'ils n'ont aucun conflit d'intérêts financier.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Fluoroscope en CPhilips718133Localisation peropératoire de l'espace disque cible
G*PowerHeinrich-Heine-Universitätät DüDüsseldorfVersion 3.1.9.7Analyse a posteriori de la puissance statistique effectuée pour la taille de l'échantillon.
Logiciel ImageJNational Institutes of Health (NIH)Version 1.54rMesurer la surface du foramen & zone d'hernie
Scanneur IRM (3,0 T Siemens Skyra)Siemens Healthineers, Erlangen, Allemagnesyngo MR E11IRM lombaire préopératoire : séquences sagittales en pondération T1, pondération T2 et séquences axiales en pondération T2, réalisées à l'aide d'une bobine dédiée à la colonne vertébrale.
Système de radiofréquenceElliquenceIEC6-SU170Annuloplastie et hémostasie peropératoires
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)IBMVersion 25.0Utilisé pour toutes les analyses statistiques.

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