Marsupialisation endoscopique et drainage d’un mucocèle des sinus sphénoïdaux septé dans un environnement de révision de la base du crâne

Résumé

Ce rapport de cas décrit la marsupialisation transnasale endoscopique d’un mucocèle du sinus sphénoïdien septé dans un cas de révision. Il met l’accent sur la dissection basée sur des points de repère, l’unification complète des cavités et le drainage sécurisé adjacent aux structures neurovasculaires critiques de la base du crâne.

Résumé

Les mucocèles du sinus sphénoïdien sont des lésions rares qui représentent moins de 2 % de toutes les mucocèles sinonasales. Dans les cas de révision, la chirurgie est plus complexe car les interventions antérieures modifient l’anatomie normale et suppriment des points de repère chirurgicaux importants. Un homme de 79 ans s’est présenté avec un mal de tête 10 ans après une chirurgie sphénoïdique antérieure liée à une maladie fongique. L’IRM préopératoire a révélé un mucocèle sphénoïdien multiloculé et expansile. L’érosion osseuse a impliqué le plancher sellaire et le canal de l’artère carotide interne droite (ACI), avec une érosion supplémentaire du clivus moyen. La marsupialisation endoscopique transnasale a été réalisée en utilisant la choane postérieure et le septum nasal comme repères fixes pour localiser le visage sphénoïde. Après être entrée dans le sinus sphénoïde, la proéminence du nerf optique, la proéminence de l’ACI, la récession optique-carotide et la selle ont été identifiées sur la paroi postérieure. Une approche compartiment par compartiment a été utilisée pour drainer le mucocèle et éliminer toutes les septations sous visualisation continue de ces repères. La paroi sphénoïde antérieure a été complètement retirée afin d’assurer un drainage large et durable. Tous les compartiments mucocèles ont été drainés avec succès. Tous les repères postérieurs du sphénoïde étaient clairement identifiés. Une déhiscence osseuse a été observée au niveau du plancher sellaire, du clivus moyen et du canal ICA droit. La dure-mère était intacte sur tous les sites. Aucune complication n’est survenue. Le mal de tête s’est amélioré après l’opération. Le suivi a confirmé une sphénoïotomie brevetée sans récidive. Cette technique offre une approche sûre et systématique pour la chirurgie de révision du mucocèle sphénoïde. Elle peut être appliquée à d’autres lésions complexes de la spahénoïde dans lesquelles une anatomie altérée et une déhiscence de la base du crâne nécessitent une dissection soigneuse basée sur des points de repère.

Introduction

Les mucocèles du sinus sphénoïdien sont des lésions kystiques rares et à expansion lente, représentant moins de 2 % de tous les mucocèles^{sinonasaux 1,2}. Ils ont une grande importance clinique en raison de leur localisation anatomique et du risque de complications graves ^1,2. Le sinus sphénoïdien entretient une relation étroite avec les structures neurovasculaires vitales, notamment l’hypophyse, les nerfs optiques, les artères carotides internes (ACI) et les sinus^{caverneux 1,2}. Ils apparaissent généralement chez des patients ayant déjà subi des interventions sphénoïdes ou transsphénoïdales, et le diagnostic est généralement retardé car ils présentent généralement des symptômes vagues et non spécifiques comme des maux de tête, qui est la plainte la plus^{fréquente 3,4}. Les symptômes les plus évidents ne se manifestent que lorsque la mucocèle est grosse et comprime les structures adjacentes. Ces symptômes incluent des troubles visuels, de la diplopie, des paralysies nerveuses crâniennes et un hypopituitarisme ^2,5. La maladie du sinus sphénoïdien peut se manifester par une érosion osseuse importante de la base du crâne ou un remodelage, ainsi qu’une extension intracrânienne à l’imagerie, tandis que le patient présente seulement quelques symptômes^{légers 5,6}. L’IRM peut montrer les caractéristiques du mucocèle sphénoïde, la septation, l’extension intracrânienne et l’implication de structures importantes telles que le nerf optique, l’ACI, le sinus cavernois et la glande^{hypophysaire 2,5}.

Le traitement standard pour le mucocèle sphénoïde est la marsupialisation transnasale endoscopique avec drainage, qui offre une exposition optimale, une visualisation directe et un drainage à long terme. Il présente un taux de réussite élevé, un faible taux de récidive, et des taux de morbidité et de complications significativement plus faibles que l’approche^{ouverte 1,2,7}. La chirurgie endoscopique du sphénoïde présente ses propres défis en raison de sa localisation anatomique et de ses structures vitales^{environnantes.} Dans les cas de révision, la chirurgie est plus complexe, surtout après une maladie sphénoïde avancée ou une chirurgie de la base crânienne transsphénoïde, en raison d’une altération anatomique, de la perte de repères normaux, de cicatrices et d’une nouvelle ostéogenèse ^2,3,8. Dans ces cas, l’analyse et la planification par imagerie préopératoires sont^{essentielles 5,6}. Intraopératoirement, une technique méticuleuse pour identifier des repères importants tels que les proéminences du nerf optique et de l’ACI, la cavité optique-carotide, la selle et le clivus est essentielle pour une approche sûre et éviter des complications^{catastrophiques 9,10}. Dans cet article, les auteurs présentent un cas de mucocèle sphénoïdien et décrivent la prise en charge transnasale endoscopique d’un mucocèle sphénoïdien multiloculé, secondaire à une chirurgie sphénoïdale antérieure pour une maladie fongique. L’objectif principal est d’expliquer une technique sûre pour éviter les complications et les blessures des structures vitales, et pour assurer la marsupialisation complète et le drainage du mucocèle sphénoïde.

Présentation du cas :
Un homme de 79 ans s’est présenté avec un mal de tête 10 ans après une chirurgie sphénoïdique antérieure liée à une maladie fongique. Il n’avait pas d’antécédents médicaux systémiques significatifs. Il est resté asymptomatique pendant plusieurs années après l’opération avant que le mal de tête ne se développe progressivement. Lors de la présentation, il était alerte et orienté, sans déficit neurologique. L’acuité visuelle et la motilité oculaire étaient intactes. Les champs visuels étaient complets bilatéralement. L’endoscopie nasale a révélé une septectomie postérieure et une sphénoïdotomie. Les cornets moyens et supérieurs étaient absents bilatéralement. Une bosse lisse et expansile à travers la paroi sphénoïde antérieure a été identifiée, plus proéminente à droite. Aucun écoulement sinonasal ni polype n’a été observé. Le nasopharynx était dépourvu de lésions ou de masses.

Diagnostic, évaluation et plan :
L’IRM des sinus paranasaux et de la base du crâne a été réalisée comme principal examen diagnostique. Les séquences pondérées en T1 et T2 ont montré une lésion multiloculée et expansile centrée dans le sinus sphénoïdal, principalement du côté droit et s’étendant sur la ligne médiane, avec une intensité du signal interne hétérogène et de multiples septations internes. Il y avait une expansion et une érosion osseuse impliquant le plancher sellaire, le canal ICA droit et le clivus moyen, avec l’hypophyse, l’ACI droit et l’artère basilaire intactes. Les segments bilatérals de l’ACI paraclivale étaient visibles flanquant la région clivale moyenne, l’ACI paraclivale droite étant la plus proche de la partie inférieure de la lésion. Aucune extension intracrânienne, invasion du sinus cavernicole ou atteinte de la fosse postérieure n’a été identifiée. Les caractéristiques d’imagerie et les antécédents chirurgicaux étaient les plus compatibles avec un mucocèle sphénoïde. La marsupialisation endoscopique transnasale et le drainage des sinus sphénoïdes étaient prévus comme traitement définitif.

Protocole

Ce protocole a été réalisé conformément aux directives institutionnelles pour l’éthique de la recherche humaine. Cette étude a été réalisée conformément à la Déclaration d’Helsinki. L’approbation éthique a été obtenue du Comité d’éthique de l’Université de Taif (Approbation n° HAPO-02-T-105).

1. Préparation préopératoire et examen d’imagerie

1. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire des sinus paranasaux et de la base du crâne a été réalisée et examinée à l’aide de panneaux pondérés en T1 et T2. Les caractéristiques des lésions ont été identifiées, notamment la teneur en mucocèle, le schéma de septation et l’étendue complète de l’atteinte des sinus.
2. Toutes les zones de déhiscence, d’érosion ou de compression osseuse ont été identifiées et documentées à l’imagerie. Une attention particulière a été portée au canal du nerf optique, au canal ACI, au plancher sellaire et au clivus.

2. Positionnement et installation du patient

1. Le patient a été placé sur le dos, la tête surélevée en position inversée de Trendelenburg. La tête était fixe et le cou maintenu en position neutre.
2. L’anesthésie générale a été administrée à l’aide d’un protocole d’anesthésie intraveineuse totale (TIVA) afin de minimiser les saignements muqueus. Un lubrifiant oculaire bilatéral a été appliqué, et les paupières ont été fermées avec ruban adhésif. Les deux yeux sont restés visibles pour le chirurgien tout au long de l’intervention.
3. Un endoscope rigide à 0 degré (diamètre de 4 mm) a été préparé et la qualité de l’image a été vérifiée. Un endoscope à 30 degrés et un endoscope à 45 degrés étaient également disponibles pour l’inspection des recoins latéraux ou des extensions de lésions.
4. Des instruments chirurgicaux furent préparés, notamment un élévateur à cloison nausée de Freer, un punch Kerrison, des dispositifs d’aspiration droits et courbés, des pinces droites et inclinées à coupe traversante, des pinces Blakesley, des curettes courbes, ainsi qu’une électrocautération bipolaire et monopolaire.
5. Des matériaux hémostatiques réabsorbables et des galettes neurochirurgicales ont été confirmés disponibles sur le terrain ( voir Tableau des matériaux).

3. Exposition et approche nasale initiale

1. L’endoscope à 0 degré a été inséré séquentiellement dans les deux cavités nasales.
2. Une inspection systématique de l’anatomie nasale a été réalisée, incluant tous les cornets, la cloison nasale, l’ostium sphénoïdien et toutes les modifications postopératoires issues de la chirurgie précédente.
   REMARQUE : Si des synéchies sont présentes, elles doivent être retirées et le cornet moyen latéralisé avant d’avancer l’endoscope vers l’arrière.
3. Une septectomie postérieure avait été pratiquée lors de l’opération précédente, et l’ostie sphénoïdale était absente. La choane postérieure et le septum nasal servaient de repères anatomiques constants pour identifier la face sphénoïde, qui formait également la paroi antérieure du mucocèle.
4. La ligne médiane était localisée grâce au septum nasal. La zone de bombement maximal à travers la face sphénoïde a été identifiée. La portion la plus inferomédiane et proéminente de la paroi antérieure a été choisie comme point d’entrée.
   REMARQUE : Si aucune septectomie postérieure antérieure n’a été réalisée, effectuer une incision de Killian près de la jonction osseuse-cartilagineuse du septum nasal. Élever le lambeau mucopériosté avec un élévateur de septum dans le plan sous-périosté. Avancez vers l’arrière vers le rostre sphénoïdien, en gardant l’élévateur en contact avec l’os, jusqu’à ce que la quille sphénoïdale soit complètement exposée et que les deux osties sphénoïdaux soient identifiées. Cauterisez la muqueuse autour de l’ostie sphénoïdale avec une diathermie par aspiration. Agrandir le sphénoïde par inféromédie avec un coup de poing de Kerrison, affaiblir le rostre, puis le retirer avec des pinces Blakesley pour accéder au sinus sphénoïdal.

4. Marsupialisation du mucocèle

1. Le site d’entrée prévu a été cautérisé à l’aide d’une diathermie bipolaire pour minimiser les saignements. Une incision a été pratiquée au point d’entrée identifié à l’aide d’un élévateur Freer, et l’ouverture a été soigneusement élargie pour accéder à la cavité mucocèle.
2. Le contenu en mucocèle a été aspiré par aspiration directe. La cavité fut complètement vidée. Toutes les aspirations ont été réalisées sous vision endoscopique directe.
3. Après le drainage initial du premier compartiment mucocèle, les repères de la paroi sphénoïde postérieure ont été soigneusement identifiés.
4. La proéminence du nerf optique, la proéminence de l’ACI, la cavité optique-carotide (OCR) et la selle ont été identifiées sur la paroi postérieure. Chaque point de repère a été confirmé avant de poursuivre.
5. Les septa mucocèles ont été retirés tout en maintenant une visualisation continue des repères postérieurs du sphénoïde.
6. La dissection s’est faite d’abord par le milieu médial, puis latéralement, aspirant le contenu de chaque compartiment en séquence. Après avoir nettoyé les septa et leur contenu en bas, le clivus moyen et le plancher sphénoïdien ont été identifiés.
7. Pour chaque compartiment, la septation était ouverte et le contenu complètement évacué. Tous les repères anatomiques ont été réévalués avant de procéder. Une aspiration courbe était utilisée pour aspirer les extensions latérales.
   REMARQUE : Si un repère latéral est présent, identifiez le repère du nerf maxillaire (V2) en haut et le repère du nerf vidien en dessous comme guides d’orientation pour une dissection latérale sûre.
   ATTENTION : Lorsqu’une septation est fixée à ou près de la proéminence de l’ICA, divisez-la à l’aide de pinces traversantes dans une coupe propre traversante uniquement. Évitez toute manipulation, traction ou fissure de l’os dans cette région. Ne jamais instrumenter directement au-dessus de la proéminence de l’ICA.
8. L’os déhiscent de la base du crâne a été évalué tout au long de la dissection, et la dure-mère sous-jacente a été confirmée intacte à tous les sites de déhiscence osseuse avant de procéder.
9. Toutes les septations restantes ont été retirées et le contenu de mucocèle a été évacué, avec une visualisation continue des repères sphénoïdaux tout au long de la période.
10. La dissection s’est poursuivie jusqu’à ce que toutes les parois du sinus sphénoïdien soient clairement visualisées, que la cavité soit complètement marsupialiée, et qu’aucun compartiment résiduel ne subsiste.

5. Établir un drainage adéquat

1. La sphénoïdotomie a été encore élargie afin d’assurer un passage de drainage large et durable.
2. Les marges osseuses résiduelles de la face sphénoïde ont été retirées à l’aide de pinces traversantes et d’un coup de poing Kerrison.
3. Le drainage a été prolongé en dessous jusqu’au plancher sphénoïde.

6. Inspection endoscopique finale

1. Un examen endoscopique complet de l’ensemble de la cavité du sinus sphénoïdien a été réalisé, sans résidus de mucocèle ni septations. Le sinus a été largement ouvert et drainé avec succès.
2. Tous les repères anatomiques importants étaient clairement visualisés, y compris les proéminences bilatérales de l’ACI, les proéminences bilatérales du nerf optique, les renforts optique-carotidien de chaque côté, ainsi que le plancher sellaire et le clivus.
3. Chaque zone de déhiscence osseuse a été soigneusement examinée, confirmant l’intégrité durale à chaque site. L’hémostasie fut alors atteinte.

Résultats

Un homme de 79 ans s’est présenté avec un mal de tête. Il n’avait aucun déficit neurologique. Il avait déjà subi une chirurgie sphénoïde pour une maladie fongique dix ans plus tôt. L’imagerie par résonance magnétique a démontré une lésion multiloculée et expansile, centrée dans le sinus sphénoïde, principalement à droite, s’étendant sur la ligne médiane, avec une intensité interne hétérogène du signal et plusieurs septations internes multiples (Figure 1A

Discussion

Ce cas illustre les principes clés pour la prise en charge endoscopique sûre d’un mucocèle du sinus sphénoïdien en contexte de révision. La chirurgie de révision du sphénoïde est plus difficile que la chirurgie primaire. Les opérations précédentes ont causé une altération de l’anatomie, des cicatrices et une remodelation^{osseuse 11,12}. Les cornets moyens et supérieurs ont peut-être été retirés. Les osties sphénoïdaux sont souvent ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Bipolar Forceps 23 cm, bayonet, 1.2 mm	Karl Storz	28163BPL	Diathermie bipolaire, Hémostase
BLAKESLEY  Nasal Forceps, size 4, 11 cm	Karl Storz	456004	Retrait du rostrum sphénoïdal; retrait droit des tissus
Centricity PACS System	GE HealthCare	7.0 SP2.01	Visualisation des images IRM
Curette, 2 mm, longueur de travail 13 cm	Karl Storz	28164KLH	Pour  dissection, Exposition
FREER Elevator, double-ended	Karl Storz	474000	Élévation du lambeau mucopériosté; entrée de la mucocèle
GELFOAM Éponge gélatine absorbable	Pfizer	09-0353-01	Emballage en éponge de gélatine et hémostase
HOPKINS Telescope, 0°, ø 4 mm, longueur 18 cm	Karl Storz	28132 AA	Endoscopie primaire pour toutes les phases
HOPKINS Telescope, 30°, ø 4 mm, longueur 18 cm	Karl Storz	28132 BA	Vue angulaire dans le sinus sphénoïdal et les récessus latéraux
HOPKINS Telescope, 45°, ø 4 mm, longueur 18 cm	Karl Storz	28132 FA	Vue angulaire dans le sinus sphénoïdal et les récessus latéraux
Canule isolée pour aspiration & coagulation, 3 mm, LT 16 cm	Karl Storz	28164 MXB	Aspiration diathermique, Hémostase
Canule isolée pour aspiration & coagulation, courbée, 2,5 mm	Karl Storz	28164 MXA	Aspiration diathermique, Hémostase
Kerrison Punch, upbiting 60°, 2 mm, LT 17 cm	Karl Storz	28164 MKB	Retrait de l'os sphénoïdal et élargissement de la sphénoidectomie
Kerrison Punch, upbiting 60°, 3 mm, LT 17 cm	Karl Storz	28164 MKC	Retrait de l'os sphénoïdal et élargissement de la sphénoidectomie
Nasal Forceps, through-cutting, mâchoires angulaires vers le haut 45°	Karl Storz	28164 UB	Découpe angulaire; séparation près de la CIA
NasoPore nasal dressing	Stryker	5400-020-108ITL	Emballage résorbable et hémostase à la fin de l'intervention
Neurosurgical Cottonoid Patties, X-ray detectable	Integra / Codman	801407	Emballage et hémostase peropératoires
Scalpel Blade No. 15	Bard-Parker	371615	Incision Killian
Scalpel Handle No. 3	Bard-Parker	371030	Tient la lame No. 15
Suction Tube, straight, 9 Charr., LT 15 cm	Karl Storz	28164 XG	Aspiration droite pour le drainage du contenu de la mucocèle, gros calibre
Suction Tube, tip curved upwards, 8 Charr.	Karl Storz	28164 XC	Aspiration incurvée; aspiration du récessus latéral
Throughcutting Forceps, 18 cm, straight	Karl Storz	28164GS	Découpe droite; élimination de la séparation