Une gestion hiérarchique combinant la télémédecine, la stratification du risque, des soins multidisciplinaires et des mesures de contrôle des infections a permis le traitement continu des patients atteints de pied diabétique pendant la pandémie de COVID-19, sans cas de COVID-19 observé dans cette cohorte rétrospective.
Article de méthode
Gestion hiérarchique des plaies infectieuses chroniques du pied diabétique pendant la pandémie de COVID-19 : une étude observationnelle rétrospective monocentrique
* These authors contributed equally
Dans cet article
Résumé
Résumé
La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a exercé une pression considérable sur les systèmes de santé du monde entier et a perturbé la prise en charge habituelle des maladies chroniques. Les patients atteints de pied diabétique nécessitent souvent des visites ambulatoires répétées, des hospitalisations et des interventions chirurgicales, ce qui rend les soins continus des plaies particulièrement difficiles pendant la pandémie. Cette étude visait à décrire les caractéristiques cliniques des patients atteints de pied diabétique traités pendant la pandémie de COVID-19 et à résumer la stratégie de gestion hiérarchisée adoptée dans notre établissement. Cette étude observationnelle rétrospective monocentrique a inclus tous les patients consécutifs atteints de pied diabétique traités dans notre hôpital entre le 23 janvier et le 27 mars 2020. La fréquentation des patients pendant la période d’étude a été comparée à celle de la période correspondante de l’année 2019. Les caractéristiques démographiques, les comorbidités, la classification de Wagner, les stratégies thérapeutiques et les résultats cliniques ont été recueillis à partir des dossiers médicaux électroniques et analysés de manière rétrospective. Douze patients ont été traités pendant la période d’étude, ce qui représente une diminution marquée de la fréquentation hospitalière par rapport à la période correspondante de 2019 (P < 0,0001). La majorité des patients étaient des personnes âgées présentant plusieurs comorbidités, et 58 % présentaient des lésions de grade 4 à 5 selon la classification de Wagner. Un traitement chirurgical a été réalisé chez huit patients, et la durée moyenne d’hospitalisation était de 27,5 jours ± 20,2 jours. Aucun patient n’a développé une infection à COVID-19 confirmée en laboratoire pendant l’hospitalisation ou le suivi. Un patient est décédé d’un choc infectieux secondaire à une infection du pied diabétique, et ce décès n’était pas lié à la COVID-19. Les patients atteints de pied diabétique sont souvent âgés, diabétiques, présentent plusieurs comorbidités et des plaies chroniques nécessitant des soins médicaux continus, ce qui peut augmenter leur vulnérabilité pendant les épidémies de maladies infectieuses. La stratégie de gestion hiérarchisée décrite dans cette étude a permis de maintenir des soins essentiels pour le pied diabétique tout au long de la pandémie de COVID-19 et s’est accompagnée de l’absence de cas de COVID-19 observés dans cette petite cohorte rétrospective. D’autres études impliquant des populations plus importantes sont nécessaires pour évaluer son efficacité et sa généralisabilité.
Introduction
La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), provoquée par le syndrome respiratoire aigu sévère coronavirus 2 (SARS-CoV-2), a rapidement évolué en une pandémie mondiale et a exercé une pression sans précédent sur les systèmes de santé à travers le monde1. Durant les premières étapes de la pandémie, de nombreuses ressources de santé ont été redirigées vers le contrôle des infections, entraînant une réduction de l'accès aux soins médicaux de routine pour les patients atteints de maladies chroniques2. Bien que la phase aiguë de la pandémie soit passée, les défis rencontrés durant cette période ont mis en évidence l'importance de développer des flux de travail cliniques pratiques garantissant la continuité des soins lors de futures urgences sanitaires. Les enseignements tirés de la COVID-19 restent donc pertinents pour la préparation aux urgences et la résilience des systèmes de santé3,4.
Le pied diabétique est l'une des complications les plus graves du diabète sucré et est associé à une infection chronique, une neuropathie périphérique, une maladie artérielle périphérique et une cicatrisation des plaies altérée5,6. Les patients nécessitent fréquemment une évaluation régulière des plaies, un débridement, une évaluation vasculaire, un traitement antibiotique et, dans les cas graves, une hospitalisation ou une intervention chirurgicale7. Un traitement retardé peut entraîner une infection progressive, une amputation majeure ou le décès6. Pendant la pandémie de COVID-19, les services ambulatoires de routine ont été fortement restreints, tandis que les limitations de déplacement et les craintes liées à l'exposition hospitalière ont encore réduit l'accès des patients aux soins médicaux8. Par conséquent, concilier la prévention des infections avec la prise en charge opportune des complications du pied diabétique est devenu un défi majeur pour les cliniciens du monde entier. De récentes lignes directrices internationales ont souligné l'importance de la télémédecine, de la stratification du risque et de la prise en charge pluridisciplinaire afin de maintenir les services essentiels pour le pied diabétique pendant les épidémies de maladies infectieuses5,8.
Plusieurs études ont décrit les caractéristiques cliniques et les résultats chez les patients atteints de COVID-19 ou de diabète pendant la pandémie9,10. Cependant, relativement peu de rapports ont fourni un flux clinique détaillé et reproductible pour la prise en charge des patients présentant un pied diabétique qui nécessitaient toujours un traitement dans le cadre de mesures strictes de contrôle des infections11. Les informations pratiques concernant le triage à distance, les critères d'admission à l'hôpital, la prise de décision multidisciplinaire, la gestion périopératoire et le suivi ont été limitées. Étant donné que ces procédures pourraient s'avérer utiles lors de futures flambées de maladies infectieuses ou dans d'autres situations où les ressources de santé sont limitées, la documentation d'un parcours de prise en charge efficace reste cliniquement pertinente au-delà de la pandémie de COVID-1912.
Dans cette étude, nous avons passé en revue de manière rétrospective les patients atteints de pied diabétique pris en charge dans un hôpital désigné pour le COVID-19 pendant la première vague épidémique dans la province du Zhejiang, en Chine. Nous décrivons la stratégie de gestion hiérarchisée adoptée dans notre établissement, incluant la consultation en télémédecine, le triage des patients, l'admission à l'hôpital, le traitement multidisciplinaire et le suivi. De plus, nous résumons les caractéristiques cliniques et les résultats à court terme de cette cohorte de patients. Plutôt que d'évaluer l'efficacité de la stratégie de gestion dans la prévention de l'infection au COVID-19, cette étude vise à proposer un flux clinique pratique et reproductible afin d'aider les professionnels de santé à maintenir des soins essentiels pour le pied diabétique durant les futures urgences sanitaires.
Protocole
L'étude a été menée conformément à la Déclaration d'Helsinki et a été approuvée par le Comité d'éthique médicale de l'Hôpital affilié n°1, École de médecine de l'Université de Zhejiang (Numéro d'approbation : 2024-0844). Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients pour l'utilisation des informations cliniques et la publication d'images cliniques.
Conception de l'étude
Il s'agissait d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique réalisée au Premier Hôpital Affilié de l'École de médecine de l'Université de Zhejiang, à Hangzhou, en Chine, qui avait été désigné comme centre de traitement du COVID-19 pendant la première vague épidémique dans la province du Zhejiang. Tous les patients consécutifs atteints de pied diabétique admis entre le 23 janvier et le 27 mars 2020 ont été inclus. La fréquentation des patients pendant cette période a été comparée à celle de la période correspondante de l'année 2019.
Sélection des patients
Les patients étaient éligibles s'ils avaient un diagnostic de pied diabétique, avaient été hospitalisés pendant la période d'étude et disposaient de dossiers cliniques complets accessibles à l'examen. Les patients étaient exclus si le diagnostic de pied diabétique ne pouvait être confirmé, si les dossiers médicaux étaient incomplets ou s'ils avaient reçu uniquement une consultation en ligne sans évaluation clinique ultérieure. Les informations cliniques ont été obtenues à partir des dossiers médicaux électroniques, des dossiers infirmiers, des rapports de laboratoire, des examens d'imagerie et des documents ambulatoires.
Triage à distance et admission à l'hôpital
Pendant la pandémie de COVID-19, les patients ont été encouragés à demander une consultation initiale par l'intermédiaire du service de télémédecine de l'hôpital ou d'une plateforme de communication sécurisée par messagerie instantanée avant de se rendre à l'hôpital. Le flux de travail complet de gestion hiérarchique est illustré dans la Figure 1. Les patients ou leurs aidants ont reçu des instructions pour soumettre des photographies normalisées de la plaie, incluant des vues dorsale, plantaire et latérale du pied affecté, accompagnées d'informations sur la durée de la plaie, les écoulements, les odeurs, la douleur, la fièvre, le contrôle de la glycémie, les médicaments en cours et les antécédents médicaux pertinents. Lorsque la qualité des images ou les informations cliniques étaient insuffisantes, des photographies supplémentaires ou des précisions étaient demandées avant toute évaluation ultérieure.
Toutes les informations soumises à distance ont été examinées par le chirurgien orthopédiste responsable et consignées dans le dossier médical électronique du patient externe. Les dossiers de consultation à distance ont été utilisés pour appuyer le tri clinique ; toutefois, seules les informations ultérieurement confirmées lors de l'examen en personne et enregistrées dans le dossier médical électronique de l'hôpital ont été incluses dans le jeu de données de l'étude rétrospective. Les patients ayant reçu une consultation en ligne uniquement, sans évaluation hospitalière ultérieure, ont été exclus de la présente analyse.
Les décisions de triage étaient prises par le chirurgien orthopédiste responsable conformément aux protocoles institutionnels de prise en charge du pied diabétique. Les patients présentant des ulcères superficiels, des plaies stables, aucune preuve d'infection progressive et une maladie de grade Wagner 0–2 se voyaient recommander de poursuivre les changements de pansements, le déchargement de pression, le contrôle glycémique et les consultations de suivi programmées sous orientation à distance. Les patients étaient orientés vers une évaluation hospitalière s'ils présentaient une infection profonde suspectée, une nécrose tissulaire rapidement progressive, une formation d'abcès, une ostéomyélite, une ischémie menaçant le membre, des signes systémiques d'infection, un échec du traitement en ambulatoire ou une maladie de grade Wagner 3–5.
Avant l'admission à l'hôpital, tous les patients ont subi un dépistage institutionnel de la COVID-19 comprenant un historique épidémiologique, la mesure de la température corporelle, une évaluation des symptômes et un bilan de laboratoire de routine. Une tomodensitométrie thoracique (TDM) et/ou un test de transcription inverse et de réaction en chaîne par polymérase (RT-PCR) pour le SARS-CoV-2 étaient réalisés conformément au protocole de dépistage institutionnel lorsque les patients présentaient des facteurs de risque épidémiologiques, des symptômes respiratoires, une fièvre d'origine indéterminée, ou lorsqu'une admission ou une chirurgie d'urgence était prévue.
Évaluation clinique et traitement
Après l'admission à l'hôpital, tous les patients ont bénéficié d'une évaluation pluridisciplinaire impliquant des chirurgiens orthopédistes, des endocrinologues, des chirurgiens vasculaires, des spécialistes des maladies infectieuses, des médecins de réadaptation et d'autres spécialistes selon les indications cliniques. L'évaluation clinique comprenait l'examen de la plaie, la classification de Wagner, une évaluation vasculaire, des examens de laboratoire, des tests microbiologiques si nécessaire, ainsi que des examens d'imagerie, notamment des radiographies, des échographies, une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM), selon les besoins cliniques. Les décisions thérapeutiques étaient individualisées en fonction de la gravité de la plaie, de l'état vasculaire et de l'état général du patient. Les options de prise en charge comprenaient des soins conservateurs de la plaie, une antibiothérapie, un débridement chirurgical, une thérapie par pression négative de la plaie, une intervention vasculaire, une amputation mineure ou majeure, ainsi que des procédures reconstructives lorsque la préservation du membre restait envisageable. Des précautions standard de contrôle des infections ont été maintenues tout au long de l'hospitalisation et de toutes les interventions chirurgicales.
Suivi et évaluation des résultats
Les patients ont été suivis jusqu'au 1er avril 2020. Les résultats cliniques ont été obtenus à partir des dossiers hospitaliers, du suivi en consultation externe et d'entretiens téléphoniques avec les patients ou leurs membres de famille, lorsque cela était nécessaire. Les résultats enregistrés comprenaient le mode de traitement, la durée d'hospitalisation, l'infection à COVID-19 confirmée par examens de laboratoire, l'état des plaies au moment de la sortie et le statut de survie. Un patient est décédé d'un choc infectieux provoqué par une infection du pied diabétique, et ce décès n'était pas lié au COVID-19.
Analyse statistique
Les variables continues ont été exprimées en moyenne ± écart type (ET), et les variables catégorielles ont été exprimées en nombre (pourcentage). L'unité d'analyse pour la comparaison de l'activité hospitalière était le nombre quotidien de patients hospitalisés pour pied diabétique. Les effectifs quotidiens d'hospitalisations enregistrés pendant la période d'étude (du 23 janvier au 27 mars 2020) ont été comparés à ceux enregistrés pendant la période calendaire correspondante en 2019. Comme février comportait 29 jours en 2020, la période d'étude correspondante en 2019 s'est étendue du 23 janvier au 28 mars, ce qui donne 66 observations quotidiennes pour chaque année.
Avant l'analyse paramétrique, la distribution des effectifs quotidiens de patients hospitalisés a été évaluée à l'aide du test de Shapiro–Wilk, et l'homogénéité des variances entre les deux périodes d'étude a été analysée par le test de Levene. Les hypothèses de normalité approximative et d'égalité des variances étant satisfaites, un test t indépendant à deux échantillons a été utilisé pour comparer le nombre moyen quotidien de patients hospitalisés entre les deux périodes d'étude. Les données quotidiennes sur les patients hospitalisés étaient complètes pour les deux années, et aucune valeur manquante n'a été identifiée. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide d'un logiciel d'analyse statistique. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux, et une valeur P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.
Résultats
Présence des patients pendant la pandémie de COVID-19
Entre le 23 janvier et le 27 mars 2020, un total de 12 patients atteints de pied diabétique ont été hospitalisés, contre 35 patients durant la période correspondante de 2019. Le nombre moyen quotidien de patients hospitalisés était significativement plus faible pendant la pandémie de COVID-19 que durant la période correspondante de 2019 (Figure 2, P < 0,0001). La répartition temporelle des patients hospitalisés quotidiennement au cours des deux périodes d'étude est présentée dans la Figure 3.
Caractéristiques des patients
Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients sont résumées dans le tableau 1. L'âge moyen était de 72,5 ± 10,5 ans, et dix patients (83 %) avaient plus de 60 ans (Figure 4). Sept patients (58 %) étaient des femmes, et six (50 %) nécessitaient une thérapie par insuline pour le contrôle glycémique. La plupart des patients présentaient une maladie évoluée au moment du diagnostic. Sept patients (58 %) présentaient des lésions de grade 4–5 selon Wagner, et une atteinte unilatérale a été observée chez neuf patients (75 %). Huit patients ont subi une intervention chirurgicale, comprenant un débridement, une intervention vasculaire ou une amputation, tandis que quatre ont été traités de manière conservatrice (Figure 5). La durée moyenne d'hospitalisation était de 27,5 jours ± 20,2 jours. L'hypertension artérielle et les maladies cardiovasculaires étaient présentes chacune chez sept patients (58 %). D'autres affections associées comprenaient l'insuffisance rénale, les maladies pulmonaires chroniques, les affections cérébrovasculaires et les tumeurs malignes. Les données cliniques brutes anonymisées soutenant les analyses présentées dans cette étude sont fournies dans le fichier supplémentaire 1.
Résultats cliniques
Aucun patient n'a développé de COVID-19 confirmée en laboratoire pendant l'hospitalisation ou le suivi. Pendant la même période, 17 patients hospitalisés avec une COVID-19 avaient également un diabète sucré. Ces patients n'ont pas été inclus dans la présente étude car aucun n'avait de maladie du pied diabétique. Un patient est décédé d'un choc infectieux secondaire à une infection du pied diabétique. Aucun décès n'était lié à la COVID-19.
Exemple représentatif
Figure 6A–C, Figure 7A–F, et Figure 8A,B illustrent le déroulement du traitement chez un patient représentatif et ont pour but de présenter le parcours de prise en charge clinique plutôt que les résultats de l’ensemble de la cohorte. Une femme âgée de 88 ans, atteinte d'une ulcère du pied diabétique de grade 4 selon Wagner, présentait une gangrène du quatrième orteil associée à une infection étendue des tissus mous. Après exclusion d'une infection à COVID-19, elle a bénéficié d'un traitement chirurgical en plusieurs étapes comprenant des désinfections répétées, une thérapie par pression négative de la plaie, l'implantation d'un ciment osseux chargé d'antibiotiques et une reconstruction par lambeau local. La plaie s'est progressivement améliorée, et la patiente a été sortie sans signe d'infection à COVID-19.
DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :
Les données brutes dé-identifiées soutenant les résultats de cette étude sont fournies en tant que Fichier supplémentaire 1. Tous les identifiants des patients ont été supprimés afin de protéger la confidentialité des participants conformément aux exigences éthiques institutionnelles.
Figure 1 : Flux de travail de la stratégie de prise en charge hiérarchisée des patients présentant un pied diabétique pendant la pandémie de COVID-19. L'évaluation initiale des patients était réalisée par consultation de télémédecine. Après évaluation à distance et classification selon Wagner, les patients présentant une maladie de grade 0 à 2 selon Wagner étaient pris en charge à domicile avec un accompagnement et un suivi à distance, selon les cas. Les patients présentant une maladie de grade 3 à 5 selon Wagner ou une infection profonde suspectée étaient orientés vers une hospitalisation après dépistage de la COVID-19. Les patients hospitalisés bénéficiaient d'une évaluation pluridisciplinaire et d'un traitement individualisé, incluant le nettoyage chirurgical de la plaie, une intervention vasculaire, une antibiothérapie ou d'autres procédures chirurgicales selon les indications. Après leur sortie, tous les patients bénéficiaient d'un suivi en consultation externe ou par téléphone. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Comparaison du nombre quotidien moyen de patients hospitalisés pour pied diabétique pendant les périodes d'étude en 2019 et en 2020. La période d'étude de 2020 s'est déroulée du 23 janvier au 27 mars. Comme février comportait 29 jours en 2020, la période correspondante en 2019 s'est étendue du 23 janvier au 28 mars, ce qui donne 66 observations quotidiennes pour chaque année. Les barres d'erreur représentent l'écart type (SD). Un test t indépendant à deux échantillons a été utilisé pour la comparaison (P < 0,0001). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Nombre quotidien de patients hospitalisés souffrant de pied diabétique pendant les périodes d'étude en 2019 et 2020. La période d'étude de 2020 s'est déroulée du 23 janvier au 27 mars, et la période correspondante de 2019 du 23 janvier au 28 mars afin de tenir compte de l'année bissextile. L'axe des dates représente la période d'étude de 2020, les dates correspondantes de 2019 étant alignées pour comparaison. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Répartition par âge de la population étudiée. Le diagramme en barres indique le nombre de patients dans chaque groupe d'âge parmi les 12 patients inclus dans l'étude. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Répartition des modalités de traitement parmi les patients de l'étude. Le graphique indique le nombre de patients ayant reçu un traitement conservateur ou un traitement chirurgical durant l'hospitalisation, selon l'évaluation clinique et une prise de décision multidisciplinaire. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Patiente représentative avant le traitement chirurgical. Des photographies cliniques montrent une femme âgée de 88 ans présentant une ulcère du pied diabétique de grade 4 selon Wagner, au stade initial du traitement. (A) Vue dorsale du pied droit obtenue lors de la première évaluation en consultation externe, montrant une gangrène du quatrième orteil ainsi qu’un gonflement des tissus mous environnants. (B) Vue latérale obtenue immédiatement avant la première débridement chirurgical, illustrant une nécrose tissulaire progressive. (C) Vue plantaire obtenue avant la chirurgie, mettant en évidence une atteinte des tissus mous plantaires. Ce patient est présenté comme un cas représentatif afin d'illustrer le protocole de prise en charge et ne reflète pas les résultats de l'ensemble de la cohorte de l'étude. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 7: Patient représentatif en cours de traitement chirurgical en plusieurs étapes. Des photographies intraopératoires en série montrent les différentes étapes du traitement de sauvetage du membre. (A,BAspect de la plaie après la première débridement chirurgical avec thérapie par pression négative.C,DAspect de la plaie après un nouveau curetage et la mise en place d'un ciment osseux chargé d'antibiotiques pour le contrôle local de l'infection. (E,FAspect de la plaie après la reconstruction par lambeau local avant la cicatrisation définitive. Ces images illustrent les procédures chirurgicales séquentielles réalisées pendant l'hospitalisation. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 8 : Représentation d'un patient type au moment de la sortie hospitalière. Des photographies cliniques ont été prises à la fin du traitement en hospitalisation. (A) Vue latérale du pied droit montrant une cicatrisation satisfaisante après une reconstruction étagée. (B) Vue plantaire à la sortie hospitalière, indiquant une couverture tissulaire souple stable, sans signe d'infection récidivante. Le patient a été libéré dans un état stable, et aucune infection au COVID-19 confirmée par laboratoire n'a été observée durant l'hospitalisation. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
| Caractéristiques | Total (n = 12) | |
| Âge, années | 72,5 ± 10,5 | |
| 50–59 | 2 (17 %) | |
| Tranche d'âge, années | 60–69 | 2 (17 %) |
| 70–79 | 5 (41 %) | |
| ≥80 | 3 (25 %) | |
| Sexe | Homme | 5 (42 %) |
| Femme | 7 (58 %) | |
| Méthode de contrôle de la glycémie | Régime alimentaire | 1 (8 %) |
| Médicament oral | 5 (42 %) | |
| Injection d'insuline | 6 (50 %) | |
| Hypertension | 7 (58 %) | |
| Maladie cardiovasculaire | 7 (58 %) | |
| Comorbidité | Insuffisance rénale | 3 (25 %) |
| Tabagisme | 2 (17 %) | |
| Autres | 4 (33 %) | |
| 0–1 | 2 (17 %) | |
| Grade de Wagner | 2–3 | 3 (25 %) |
| 4–5 | 7 (58 %) | |
| Unique | 9 (75 %) | |
| Lésion du pied affecté | Bilatérale | 3 (25 %) |
| Traitement | Traitement conservateur | 4 (33 %) |
| Intervention vasculaire | 1 (8 %) | |
| Débridement | 2 (17 %) | |
| Amputation | 5 (42 %) | |
| Durée du séjour hospitalier (jours) | 27,5 ± 20,2 | |
| Infection au COVID-19 | 0 | |
| Décès | 1 (8 %) |
Tableau 1 : Données démographiques et caractéristiques cliniques des patients atteints de pied diabétique (les données sont exprimées en moyenne ± écart-type ou n (%))1. En ce qui concerne les comorbidités, les maladies cardiovasculaires comprenaient une maladie coronarienne (2 cas), une insuffisance cardiaque (2 cas), un infarctus cérébral (3 cas) et une maladie cardiaque pulmonaire (1 cas), tandis que les autres affections comprenaient une maladie pulmonaire obstructive chronique (2 cas), un cancer du côlon (1 cas) et une arthrite rhumatoïde (1 cas). Un patient est décédé d’un choc infectieux.
Fichier supplémentaire 1 : Données cliniques brutes anonymisées de tous les patients inclus dans l'étude. Les identifiants des patients ont été supprimés afin de protéger leur vie privée.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Discussion
La pandémie de COVID-19 a profondément affecté la dispensation des soins médicaux de routine, en particulier pour les patients atteints de maladies chroniques nécessitant un suivi continu. L'ulcère du pied diabétique est une complication grave du diabète sucré qui nécessite souvent une évaluation régulière des plaies, un contrôle des infections, une évaluation vasculaire et une intervention chirurgicale rapide7. Un traitement retardé a été associé à un risque accru de progression de la plaie, d'amputation majeure et de mortalité5. Pendant la pandémie, assurer l'accès à des soins essentiels pour le pied diabétique tout en minimisant le risque d'exposition au SARS-CoV-2 est devenu un défi majeur pour les cliniciens13.
Pour relever ces défis, l'établissement a adopté une stratégie de gestion hiérarchique intégrant la télémédecine, la stratification du risque, une évaluation pluridisciplinaire et des mesures strictes de contrôle des infections8,13. Bien que le nombre de patients hospitalisés ait diminué pendant la période d'étude, les patients présentant une infection grave ou une maladie menaçant le membre ont continué à recevoir des soins hospitaliers opportuns. Aucun patient de la cohorte actuelle n'a développé une infection à SARS-CoV-2 confirmée en laboratoire. Toutefois, comme il s'agissait d'une étude observationnelle rétrospective sans groupe témoin, ces résultats n'établissent pas que la stratégie de gestion elle-même ait empêché l'infection par le SARS-CoV-2. Ils indiquent plutôt que les services essentiels pour le pied diabétique ont été maintenus, sans cas de COVID-19 observés dans cette petite cohorte.
Notre expérience est conforme aux recommandations du Groupe international de travail sur le pied diabétique (IWGDF), qui a souligné l'importance de la consultation à distance, du triage des patients et du maintien des services essentiels pour le pied diabétique tout en priorisant les ressources hospitalières pour les patients nécessitant une évaluation urgente5. D'autres groupes d'experts ont également formulé des recommandations similaires pendant la pandémie de COVID-19, mettant en évidence la télémédecine comme une approche efficace pour le suivi et l'évaluation clinique précoce, tout en réservant les ressources hospitalières aux patients nécessitant une intervention urgente8. Ces principes restent applicables au-delà de la pandémie de COVID-19 et pourraient aider à assurer la continuité des soins lors de futures urgences sanitaires ou dans d'autres situations où les ressources de santé sont limitées13.
Plusieurs limites doivent être prises en compte. Premièrement, il s'agissait d'une étude rétrospective monocentrique avec une taille d'échantillon relativement faible, ce qui limite la généralisabilité des résultats. Deuxièmement, aucun groupe de comparaison n'était disponible, rendant impossible la détermination de l'efficacité de la stratégie de prise en charge pour améliorer les résultats cliniques ou réduire le risque d'infection au COVID-19. Troisièmement, le suivi s'est limité à l'hospitalisation et à la phase initiale de rétablissement ; les résultats à long terme, tels que la cicatrisation des plaies, le sauvetage des membres, le rétablissement fonctionnel et la qualité de vie, n'ont pas été évalués. Enfin, l'hôpital était désigné comme centre de traitement du COVID-19 dans la province du Zhejiang, où la situation épidémiologique différait de celle des régions ayant une charge plus élevée de la maladie, comme Wuhan. Ces facteurs doivent être pris en compte lors de l'interprétation des résultats.
Les patients atteints de pied diabétique ont fréquemment besoin de soins continus des plaies, d'évaluations cliniques répétées et d'une prise en charge pluridisciplinaire, ce qui rend particulièrement important le maintien des services médicaux essentiels pendant les urgences sanitaires. Dans cette étude de cohorte rétrospective monocentrique, le parcours de prise en charge hiérarchisé, intégrant la télémédecine, la stratification du risque, l'évaluation pluridisciplinaire et les mesures de contrôle des infections, a permis la poursuite des soins du pied diabétique tout au long de la pandémie de COVID-19. Aucun cas de COVID-19 confirmé en laboratoire n'a été observé parmi les patients inclus dans cette étude.
Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence. Étant donné qu'il s'agissait d'une étude observationnelle rétrospective à taille d'échantillon réduite et sans groupe témoin, la présente étude ne permet pas de déterminer si la stratégie de prise en charge a réduit l'infection par le SARS-CoV-2, empêché l'exposition ou amélioré les résultats cliniques. Elle décrit plutôt un flux clinique pratique ayant permis la continuité des soins du pied diabétique pendant la pandémie. Des études prospectives multicentriques impliquant des populations plus importantes sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et la généralisabilité de cette voie de prise en charge lors de futures urgences sanitaires.
Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun intérêt concurrentiel.
Remerciements
Les auteurs remercient les équipes médicales, infirmières et de rééducation du Premier hôpital affilié à la faculté de médecine de l'Université Zhejiang pour leur soutien dans la prise en charge clinique des patients pendant la pandémie de COVID-19. Nous remercions également tous les patients et leurs familles pour leur coopération tout au long de l'étude. Ce travail a été soutenu par la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (subvention no 81702135), la Fondation provinciale des sciences naturelles du Zhejiang (subvention no LY20H060007) et le Programme de recherche sur la médecine traditionnelle chinoise du Zhejiang (subventions nos 2016ZA124 et 2017ZB057). Les organismes de financement n'ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, la collecte des données, l'analyse des données, la rédaction du manuscrit ni dans la décision de soumettre le manuscrit à publication.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Équipement de protection individuelle (EPI) | 3M, St. Paul, MN, USA | Différents | Utilisé par le personnel de santé lors de l'évaluation des patients et des interventions chirurgicales. |
| Gants chirurgicaux | Ansell Healthcare, Melbourne, Australie | Différents | Gants jetables stériles destinés aux interventions chirurgicales. |
| Champs opératoires stériles | Molnlycke Health Care, Göteborg, Suède | Différents | Utilisés pour maintenir un champ opératoire stérile. |
| Kit d'instruments chirurgicaux | Fourniture hospitalière locale | N/A | Instruments standards pour le débridement des plaies et la chirurgie des tissus mous. |
| Système de thérapie par pression négative (TPN) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | Appliqué après le débridement chirurgical lorsque cela est indiqué. |
| Ciment osseux chargé d'antibiotiques | Heraeus Medical, Wehrheim, Allemagne | PALACOS® R+G | Utilisé pour le contrôle local de l'infection chez certains patients. |
| Sérum physiologique (0,9 %) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | Différents | Utilisé pour l'irrigation des plaies. |
| Pansement stérile en gaze | 3M, St. Paul, MN, USA | Différents | Pansement habituel des plaies après débridement. |
| Scanner thoracique par tomodensitométrie (TDM) | Siemens Healthineers, Erlangen, Allemagne | N/A | Réalisé pour le dépistage de la COVID-19 lorsque cela est cliniquement indiqué. |
| Test RT-PCR pour SARS-CoV-2 | Laboratoire clinique local | N/A | Confirmation en laboratoire de la COVID-19 selon les protocoles institutionnels. |
| Système de dossier médical électronique (DME) | Système d'information hospitalier | N/A | Source de données démographiques, biologiques, d'imagerie et de suivi. |
| Smartphone ou plateforme de télémédecine | WeChat (Tencent, Shenzhen, Chine) | N/A | Utilisé pour les consultations à distance, la transmission d'images de plaies et le suivi. |
| Appareil photo numérique | Canon Inc., Tokyo, Japon | Différents | Documentation de l'évolution des plaies et d'images cliniques représentatives. |
| SPSS Statistics Version 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 23.0 | Analyse statistique. |
Références
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