Évaluation préclinique de l'écarteur Alexis comme dispositif de fermeture abdominale temporaire en chirurgie de contrôle des dommages à l'aide d'un modèle d'entraînement sur tissu mort

Jean-Charles de Schoutheete; Ali Hamdany; Said Hachimi-Idrissi; Jean-Baptiste Watelet; Nicolaas Lumen

doi:10.3791/71925

Article de méthode

Évaluation préclinique de l'écarteur Alexis comme dispositif de fermeture abdominale temporaire en chirurgie de contrôle des dommages à l'aide d'un modèle d'entraînement sur tissu mort

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DOI :

10.3791/71925

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1 octobre 2026

Jean-Charles de Schoutheete^*¹ , Ali Hamdany^*² , Said Hachimi-Idrissi²^,³ , Jean-Baptiste Watelet²^,⁴ , Nicolaas Lumen¹^,²^,⁵

¹Belgian Medical Services Staff, Belgian Defence, ²Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, ³Emergency Department, Ghent University Hospital, ⁴Department of Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery, Ghent University Hospital, ⁵Department of Urology, Ghent University Hospital

^* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

Ce protocole évalue le rétracteur Alexis comme méthode de fermeture abdominale temporaire en chirurgie de contrôle des lésions et le compare à la technique du sac de Bogotá, en se concentrant sur le temps d'application, la difficulté technique, les exigences en matière de formation, le besoin d'assistance et la variabilité liée à l'opérateur dans un modèle de formation préclinique.

Résumé

La fermeture abdominale temporaire (TAC) est un élément essentiel de la chirurgie de contrôle des lésions. La thérapie par pression négative sur les plaies (NPWT), particulièrement lorsqu'elle est associée à une traction fasciale continue, est considérée comme la stratégie TAC de choix en raison de taux améliorés de fermeture fasciale différée. Toutefois, du matériel spécialisé, des consommables et une expertise technique peuvent ne pas être disponibles dans les contextes militaires, humanitaires, de cas multiples ou à ressources limitées, où des techniques plus simples comme le sac de Bogotá restent pertinentes. Le rétracteur Alexis assure une rétraction circulaire et une protection des bords de la plaie, mais n'a pas encore été évalué comme technique de TAC.

Une étude prospective comparative de formation sur tissus morts (DTT) a été menée à l'aide de 12 modèles de cadavres porcins. Vingt-neuf participants issus d'un groupe multidisciplinaire de prise en charge des DCS ont réalisé un TAC avec le sac de Bogotá et le retractor Alexis après des instructions standardisées. Le critère principal était le temps d'application ; les critères secondaires étaient la difficulté perçue, le besoin d'assistance, les besoins estimés en formation et la préférence. Le temps d'application moyen était plus court avec le retractor Alexis qu'avec le sac de Bogotá (122,1 ± 45,3 s contre 573,3 ± 265,5 s ; p < 0,01). La difficulté perçue médiane était également plus faible (2,0 contre 6,0 sur une échelle de 0 à 10 ; p < 0,01). Treize participants n'ont nécessité aucune assistance, 10 ont nécessité une assistance uniquement pour le sac de Bogotá, et 6 ont nécessité une assistance pour les deux dispositifs (p = 0,02). La majorité des participants ont indiqué qu'une seule séance de formation était suffisante pour le retractor Alexis, et les besoins estimés en formation différaient selon les techniques (p = 0,012). La majorité a exprimé une préférence pour le retractor Alexis. Dans ce modèle préclinique, le retractor Alexis a démontré des avantages procéduraux par rapport au sac de Bogotá, notamment un temps d'application plus rapide, une difficulté perçue moindre, un besoin réduit d'assistance et des besoins estimés en formation plus faibles. Il pourrait représenter une option de TAC rapidement déployable lorsque la TPN n'est pas disponible ou n'est pas praticable, mais il ne doit pas être considéré comme un substitut aux stratégies basées sur la TPN recommandées par les lignes directrices. Des études cliniques sont nécessaires pour évaluer la sécurité viscérale, la fermeture fasciale, les fuites, les infections et les résultats chez les patients.

Introduction

Chez les patients traumatisés hémodynamiquement instables, une reconstruction chirurgicale définitive immédiate peut augmenter les complications. Dans de telles situations, on a recours à la chirurgie de contrôle des dégâts (DCS). Contrairement aux soins complets du traumatisme, la DCS privilégie la stabilisation physiologique par rapport à la réparation anatomique définitive, en traitant rapidement les hémorragies menaçant le pronostic vital et les contaminations¹^,²^,³^,⁴. La prévention cible le fameux « diamant létal », constitué d'acidose, d'hypothermie, d'épuisement en calcium et de coagulopathie. Une stabilisation rapide est donc essentielle pour réduire la morbidité et la mortalité¹^,²^,³^,⁴.

Le traitement DCS suit une approche étagée. La première étape, la stabilisation initiale, consiste à identifier et à contrôler les affections mettant la vie en danger à l’aide de mesures temporaires rapides, telles que le tamponnement pour arrêter les saignements et prévenir la contamination. La deuxième étape implique une fermeture temporaire, au cours de laquelle l’abdomen est fermé provisoirement sans viser une réparation définitive. Cette étape permet une stabilisation physiologique tout en prévenant le développement d’un syndrome de compartiment abdominal. La troisième étape, la réanimation, a lieu en unité de soins intensifs (USI), où la fonction physiologique est restaurée par une thérapie liquidienne, l’administration de produits sanguins et une surveillance continue. Enfin, une réintervention est réalisée une fois que le patient est stabilisé afin d’effectuer une réparation anatomique définitive. Cette stratégie étagée a considérablement amélioré les résultats chez les patients gravement blessés⁵.

Une complication majeure rencontrée chez les patients gravement blessés subissant une chirurgie de contrôle des lésions est le syndrome du compartiment abdominal (SCA), qui peut altérer la perfusion des organes et aggraver l'instabilité physiologique⁶.

Lorsque le SAS se développe, ou lorsqu'il existe un risque important de son apparition, une fermeture abdominale temporaire (FAT) est nécessaire afin de permettre la décompression de la cavité abdominale. La FAT peut également être indiquée en cas d'infection intra-abdominale sévère ou lorsqu'une laparotomie « en deux temps » planifiée est nécessaire. En ce sens, la FAT constitue un élément essentiel de la chirurgie de contrôle des lésions. Une technique idéale de FAT doit protéger les contenus intra-abdominaux, permettre un accès facile, faciliter la surveillance des complications et autoriser la planification d'une fermeture abdominale définitive, tout en minimisant le risque d'infection⁶.

Parmi les techniques de CTA les plus couramment utilisées en chirurgie digestive, on trouve la poche de Bogotá et la technique d'emballage sous vide. La technique de la poche de Bogotá utilise un sac stérile de fluide intraveineux qui est suturé à la peau ou à la fascia afin d'obtenir une fermeture abdominale temporaire⁷^,⁸. Cette technique est simple, largement disponible et rentable. Elle présente toutefois plusieurs limites, notamment la nécessité de suturer et une capacité d'évacuation relativement limitée, ce qui peut entraîner une accumulation de liquide intra-abdominal et un risque accru d'infection⁵^,⁶^,⁹.

La technique d’emballage sous vide, également connue sous le nom de technique de Barker, consiste à placer une feuille de polyéthylène perforée entre la paroi abdominale et les intestins, suivie de compresses chirurgicales et de drains aspiratifs reliés à une pression négative. Un champ adhésif est ensuite appliqué pour sceller la plaie et maintenir le vide. Par rapport au sac de Bogotá, cette technique assure généralement un meilleur drainage et préserve l’aponévrose, ce qui peut faciliter ultérieurement la fermeture définitive de la paroi abdominale⁵^,⁷^,⁸^,⁹(Figure 1). Une comparaison entre ces techniques couramment utilisées de fermeture abdominale temporaire est résumée dans le Tableau 1.

Les directives internationales actuelles recommandent la thérapie par pression négative des plaies (NPWT), de préférence combinée à une traction fasciale continue, comme stratégie privilégiée de fermeture abdominale temporaire, car elle est associée à des taux plus élevés de fermeture fasciale primaire différée¹⁰^,¹¹^,¹². Toutefois, cette technique nécessite un équipement spécifique, des consommables et une expertise technique, qui ne sont pas toujours disponibles dans les contextes militaires, humanitaires, de masse-victimes ou à ressources limitées. Dans de telles circonstances, des techniques plus simples de fermeture abdominale temporaire, comme le sac de Bogotá, restent cliniquement pertinentes¹⁰. Le sac de Bogotá a donc été choisi comme technique représentative des milieux à faibles ressources, plutôt que comme alternative à la NPWT dans les soins traumatologiques conventionnels. En conséquence, le comparateur envisagé dans cette étude était la technique de fermeture abdominale temporaire à faibles ressources la plus largement disponible, plutôt que la norme de soins recommandée par les directives actuelles. L'évaluation de méthodes alternatives pouvant être mises en œuvre rapidement et avec une formation limitée pourrait être particulièrement pertinente dans ces contextes.

La nouveauté de la méthode proposée réside non pas dans l'utilisation individuelle de compresses chirurgicales, de drains ou de champs adhésifs, mais dans la transformation d'un rétracteur de plaie auto-rétentif, utilisé comme dispositif d'exposition, en un système de fermeture temporaire rapide et sans suture.

Le rétracteur Alexis est un dispositif chirurgical composé de deux anneaux reliés par une gaine en polyuréthane qui assure une rétraction circonférentielle et une protection des bords de la plaie. Il permet une exposition optimale du champ opératoire tout en nécessitant une incision relativement petite. Des études antérieures ont montré que le rétracteur Alexis pourrait réduire les infections du site opératoire et améliorer l'accès chirurgical par rapport aux rétracteurs conventionnels¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹. De plus, la conception de ce dispositif pourrait permettre une mise en place rapide tout en protégeant simultanément les bords de la plaie et en maintenant une rétraction circonférentielle atraumatique.

Étant donné ces caractéristiques, le rétracteur d'Alexis pourrait offrir une alternative rapide et techniquement simple pour la fermeture temporaire de l'abdomen en chirurgie de contrôle des lésions. Toutefois, malgré son utilisation répandue dans les interventions abdominales, son application en tant que technique de fermeture abdominale temporaire dans ce contexte n'a pas encore été évaluée de manière systématique.

Le rôle proposé du rétracteur Alexis est d'offrir une option de fermeture temporaire rapide après l'achèvement des procédures initiales de prise en charge des lésions, une fois le contrôle de l'hémorragie obtenu, mais lorsque la fermeture abdominale définitive n'est pas appropriée. Cette technique pourrait être particulièrement pertinente dans des contextes militaires austères, humanitaires, de masse de victimes ou à ressources limitées, où le personnel et l'équipement sont restreints. Toutefois, elle pourrait être inadaptée lorsque l'accès sans restriction à l'abdomen supérieur reste nécessaire, par exemple pendant un contrôle continu de l'hémorragie impliquant le foie ou la rate, ou lorsque l'on prévoit une prise en charge prolongée de l'abdomen ouvert.

Ce protocole s'adresse aux chirurgiens spécialisés en traumatologie et chirurgie générale, ainsi qu'aux chirurgiens en formation impliqués dans la chirurgie de contrôle des lésions, en particulier dans des contextes d'urgence ou à ressources limitées, tels que les environnements militaires ou austères. Il peut également servir d'outil de formation dans les programmes d'enseignement chirurgical utilisant des modèles basés sur la simulation ou sur des cadavres.

Par conséquent, la présente étude évalue une nouvelle technique de fermeture abdominale temporaire (FAT) utilisant le rétracteur Alexis et la compare au sac de Bogotá. L'efficacité, la simplicité et les préférences des praticiens ont été évaluées dans un modèle d'entraînement sur tissus non viables (« Dead Tissue Training » ou DTT) afin de déterminer si le rétracteur Alexis offre des avantages procéduraux par rapport au sac de Bogotá et pourrait constituer une option réalisable de fermeture abdominale temporaire dans des environnements austères ou à ressources limitées où les systèmes basés sur la thérapie de pression négative (NPWT) sont indisponibles ou peu pratiques. Ce protocole décrit une méthode reproductible pour appliquer le rétracteur Alexis comme technique de FAT et permet une comparaison directe avec le sac de Bogotá classique.

Protocole

Toutes les procédures ont été réalisées conformément aux directives de la Faculté de médecine vétérinaire de l'Université de Gand. Une approbation formelle par un comité d'éthique animale n'était pas requise, car les échantillons porcins provenaient d'animaux qui avaient été euthanasiés dans le cadre d'un programme distinct de formation à l'utilisation de tissus morts destiné aux chirurgiens militaires, et n'avaient pas été euthanasiés dans le but de la présente étude. Les animaux ont été sédatés puis euthanasiés à l'aide de barbituriques par un vétérinaire, conformément aux exigences locales en matière de bien-être animal. Aucun animal n'a été sacrifié spécifiquement dans le cadre de cette étude.

1. Conception de l'étude et mesures des résultats

Établir le plan d'étude
1. Réaliser une étude comparative prospective à l'aide d'un modèle porcin post-mortem d'entraînement sur tissus (Dead Tissue Training, DTT) afin d'évaluer la performance procédurale de la fermeture abdominale temporaire utilisant le retractor Alexis et le sac de Bogotá²⁰.
2. Recruter des participants parmi un groupe multidisciplinaire de praticiens de la chirurgie de contrôle des lésions composé d'externes en chirurgie, de médecins urgentistes et de chirurgiens militaires. Dispenser une instruction standardisée sur les techniques de fermeture abdominale temporaire avant les procédures de l'étude.
3. Demander à chaque participant d'effectuer une fermeture abdominale temporaire en utilisant à la fois le sac de Bogotá et le retractor Alexis selon un schéma apparié, permettant ainsi une comparaison directe intra-individuelle de la performance procédurale.
Définir et enregistrer les critères de jugement
1. Enregistrer la durée de la procédure comme critère de jugement principal. Mesurer le temps d'application de chaque technique de fermeture abdominale temporaire selon les points de départ et d'arrêt prédéfinis décrits à la section 7.
2. Enregistrer la difficulté technique perçue, le besoin d'assistance, la formation estimée nécessaire et la préférence globale pour la technique comme critères de jugement secondaires.
3. Évaluer la difficulté perçue à l'aide d'une échelle de notation de 0 à 10, noter si une assistance supplémentaire a été nécessaire pendant chaque technique, et demander aux participants d'estimer le nombre de séances d'entraînement nécessaires pour atteindre une compétence satisfaisante avec chaque technique.
4. Noter la préférence globale du participant pour l'une des techniques après l'achèvement des deux procédures de fermeture abdominale temporaire. Recueillir les critères de jugement à l'aide du questionnaire standardisé décrit à la section 8.

2. Préparation du modèle expérimental

Préparer le modèle de cadavre porcin
1. Placer et fixer l'échantillon porcin en position décubitus dorsal sur une table chirurgicale afin de simuler un environnement opératoire réaliste.
Préparer les matériaux et instruments chirurgicaux
1. Préparer les matériaux suivants pour la fermeture temporaire de l'abdomen : le dispositif de rétracteur de plaie, des poches stériles pour fluides, des compresses chirurgicales (45 cm × 45 cm), des cathéters de drainage et des champs adhésifs. Prévoir un nombre suffisant de compresses chirurgicales pour assurer une couverture complète des viscères abdominaux exposés pendant la fermeture temporaire.
2. Préparer les instruments chirurgicaux standards, notamment des ciseaux, des scalpels, des porte-aiguilles et des fils de suture, pour réaliser à la fois la procédure conventionnelle du sac de Bogotá et la technique d'Alexis.
  NOTA : Ces instruments sont nécessaires pour réaliser à la fois la procédure conventionnelle du sac de Bogotá et la technique d'Alexis.

3. Réaliser une laparotomie et une formation au contrôle des lésions

Réaliser l'accès abdominal et l'exploration
1. Réaliser une laparotomie sur l'échantillon porcin et permettre aux stagiaires d'explorer la cavité abdominale et les régions rétropéritonéales afin de simuler les procédures de DCS.

4. Fermeture abdominale temporaire à l’aide du retractor Alexis

Insérer le rétracteur de plaie et fixer le rétracteur
1. Insérer l'anneau interne souple du rétracteur de plaie dans la cavité abdominale, positionner complètement l'anneau souple derrière la paroi abdominale à l'intérieur de la cavité péritonéale, et s'assurer que le contenu intestinal reste à l'intérieur de l'espace cylindrique créé par le dispositif.
2. Replier l'anneau externe rigide vers l'intérieur, en direction de la paroi abdominale, et continuer à rouler jusqu'à ce que le rétracteur soit fixé et qu'une exposition circonférentielle de la cavité abdominale soit obtenue.
  REMARQUE : À ce stade, le dispositif fonctionne comme un système de rétraction auto-rétentif permettant une chirurgie de contrôle différé (DCS).
Transformer le rétracteur en fermeture abdominale temporaire
1. Placer suffisamment de compresses chirurgicales (45 cm × 45 cm) sur les intestins afin de recouvrir complètement les viscères abdominaux exposés, puis positionner deux cathéters d'aspiration en PVC standard (CH 18 mm × 520 mm) par-dessus les compresses chirurgicales.
2. Créer des fenestrations supplémentaires sur chaque cathéter afin d'optimiser le drainage. Le nombre et la taille des fenestrations supplémentaires n'ont pas été standardisés durant les séances de DTT.
Fixer et sceller la fermeture
1. Déplier le rétracteur de plaie en l'écartant de la cavité abdominale, tourner l'anneau externe rigide en mouvement circulaire pour resserrer la chambre créée par le dispositif, et maintenir les extrémités des cathéters à l'extérieur de la fermeture afin d'assurer un drainage adéquat.
2. Appliquer un champ adhésif sur la zone de la plaie et s'assurer que la fermeture est étanche et bien fixée, comme illustré dans Figure 2.
  REMARQUE : Les cathéters de drainage n'ont pas été raccordés à une source d'aspiration active durant les procédures expérimentales.

5. Fermeture abdominale temporaire à l’aide du sac de Bogotá

Préparer la cavité abdominale
1. Placer suffisamment de compresses chirurgicales (45 cm × 45 cm) entre les intestins et la paroi abdominale afin de recouvrir complètement les viscères abdominaux exposés, puis positionner le cathéter d'aspiration en PVC (CH 18 mm × 520 mm) au-dessus des compresses pour permettre un drainage passif des fluides intra-abdominaux.
Préparer le sac de liquide stérile
1. Prendre un sac de perfusion stérile (3 L), l'ouvrir à l'aide de ciseaux stériles, puis ajuster la taille du sac afin qu'elle corresponde aux dimensions de la plaie abdominale.
Fixer la fermeture du sac de Bogotá
1. Positionner le sac de liquide stérile au-dessus de l'ouverture abdominale et suturer le sac au niveau du bord cutané de la plaie à l'aide d'un point continu des deux côtés.
2. S'assurer que les tubes de drainage restent bien positionnés pour permettre un drainage passif adéquat et que la fermeture temporaire est configurée comme illustré dans Figure 3.
  NOTE : La technique du sac de Bogotá constitue une méthode couramment utilisée de fermeture abdominale temporaire en chirurgie de contrôle des lésions5,6,9. Le cathéter de drainage n'a pas été raccordé à une source d'aspiration active durant les procédures expérimentales.

6. Étude de l'intervention

Réaliser les procédures d'entraînement et recueillir les données
1. Réaliser une laparotomie sur les modèles porcins pendant les séances d'entraînement et effectuer une fermeture abdominale temporaire à la fin de la procédure.
  NOTE : La CAF (fermeture abdominale temporaire) représente le point central de la présente évaluation.
2. Enregistrer les données quantitatives, notamment la durée de la procédure, la difficulté évaluée sur une échelle de 0 à 10, le besoin d'assistance, la technique préférée et le nombre estimé de séances d'entraînement nécessaires pour maîtriser chaque technique.
3. Recueillir des données qualitatives au moyen de questions ouvertes dans un questionnaire, demandant pourquoi une assistance a été nécessaire et pourquoi une technique a été préférée.

7. Mesures de temps

Standardiser les instructions préalables à la procédure
1. Démontrer la technique d'Alexis en utilisant le même instructeur pour assurer la cohérence, et demander aux participants de signaler toute connaissance préalable de la technique du sac de Bogotá avant la simulation chronométrée.
2. Démontrer la technique du sac de Bogotá aux participants qui ne connaissent pas la procédure.
  REMARQUE : Cette approche a été utilisée afin de minimiser les biais de performance liés à une familiarité inégale avec les deux techniques.
Réaliser des simulations chronométrées
1. Permettre aux participants d'effectuer une fermeture abdominale temporaire après la phase d'instruction ou de démonstration, et fournir une aide par un autre chirurgien, infirmier ou anesthésiste si nécessaire.
2. Faire réaliser à vingt-neuf participants (n = 29) des simulations chronométrées de fermeture abdominale temporaire en utilisant à la fois la technique du sac de Bogotá et celle du retractor de plaie.
Enregistrer le temps nécessaire à la technique d'Alexis
1. Démarrer le chronomètre lorsque le retractor de plaie est inséré et qu'une exposition abdominale adéquate est obtenue, et arrêter le chronomètre lorsque la fermeture abdominale temporaire est terminée.
  REMARQUE : Enregistrer toutes les mesures de temps par un évaluateur indépendant selon une approche standardisée.
Enregistrer le temps nécessaire à la technique du sac de Bogotá
1. Démarrer le chronomètre lorsque les compresses chirurgicales sont placées dans la cavité abdominale et arrêter le chronomètre une fois que le sac stérile contenant du liquide a été suturé en place.
  REMARQUE : Enregistrer toutes les mesures de temps par un évaluateur indépendant selon une approche standardisée. La durée de la procédure constitue le critère principal de jugement, car une exécution rapide de la fermeture abdominale temporaire est importante dans le cadre du contrôle chirurgical des dommages (DCS) et peut influencer l'efficacité chirurgicale, la stabilisation du patient et la survie²¹.

8. Mesures par enquête

Répartir le questionnaire
1. Donner aux participants accès à un questionnaire en ligne à l’aide d’un code QR et recueillir les réponses individuellement après avoir terminé les deux techniques.
2. Utiliser la plateforme Qualtrics pour héberger le questionnaire et permettre la collecte et l’analyse statistique automatique des données.
Évaluer la difficulté perçue
1. Demander aux participants d’évaluer la difficulté perçue de chaque technique selon une échelle de 0 à 10, où 0 indique « très facile » et 10 indique « très difficile ou nécessitant un haut niveau d’expertise ».
Évaluer le besoin d’aide
1. Demander aux participants s’il a été nécessaire d’obtenir une aide supplémentaire pendant la procédure et, si une aide a été requise, leur demander d’indiquer la raison.
Évaluer les besoins en formation
1. Demander aux participants quelle technique a nécessité davantage de formation et leur demander d’estimer le nombre de séances nécessaires pour maîtriser chaque technique.
  NOTE : Ces réponses fournissent des informations sur la courbe d’apprentissage et l’utilité clinique des deux techniques²².
Enregistrer la préférence pour une technique
1. Demander aux participants de choisir la technique TAC globalement préférée après avoir effectué les deux procédures.
2. Proposer les options de réponse prédéfinies suivantes : préférence très marquée pour le rétracteur Alexis, préférence marquée pour le rétracteur Alexis, préférence modérée pour le rétracteur Alexis, neutre, préférence modérée pour le sac Bogotá, préférence marquée pour le sac Bogotá, et préférence très marquée pour le sac Bogotá. Enregistrer toutes les réponses pour une analyse ultérieure.
  NOTE : Le questionnaire quantifie l’expérience subjective de l’utilisateur, un facteur important lors de l’évaluation de la faisabilité et de la mise en œuvre²².

9. Analyse statistique

Préparer les données et évaluer la normalité
1. Réaliser toutes les analyses statistiques à l'aide du logiciel SPSS et fixer la significativité statistique à p < 0,05.
2. Normaliser toutes les durées de procédure en secondes et évaluer la normalité à l'aide du test de Shapiro-Wilk.
Comparer la durée de la procédure
1. Créer une variable différence représentant l'écart entre les durées de procédure des deux techniques (Alexis − Bogotá).
2. Réaliser un test t apparié pour comparer la durée de la procédure²³^,²⁴^,²⁵ et confirmer les résultats à l'aide du test de Wilcoxon.
Analyser les données d'enquête
1. Analyser les données d'enquête à l'aide de statistiques descriptives et inférentielles et évaluer la normalité des scores de difficulté à l'aide du test de Shapiro-Wilk.
2. Comparer les variables non normalement distribuées à l'aide du test de Wilcoxon.
Analyser les variables catégorielles
1. Analyser les résultats catégoriels, notamment le besoin d'assistance, le nombre de séances d'entraînement nécessaires et la préférence pour une technique. Appliquer une analyse du chi-deux lorsque cela est approprié et utiliser le test exact de Fisher lorsque plus de 20 % des fréquences attendues sont inférieures à cinq²⁶.
2. Résumer de façon descriptive la préférence pour une technique.

Résultats

Durée de la procédure

Un total de 29 participants, comprenant des résidents en chirurgie, des médecins des urgences et des chirurgiens militaires, ont réalisé une fermeture abdominale temporaire en utilisant les deux techniques durant les séances de formation sur tissus non viables. Les niveaux individuels de formation chirurgicale, les caractéristiques démographiques et l'expérience antérieure en chirurgie de contrôle des lésions et en techniques de fermeture abdominale temporaire n'ont pas été enregistrés de manière systématique. Les 29 participants ont réussi à réaliser les deux procédures de FAT, permettant une évaluation appariée de la durée des procédures et des résultats auto-déclarés par les participants, démontrant ainsi la mise en œuvre réussie du protocole dans le cadre de la formation sur tissus non viables.

Le temps d'application différait sensiblement entre les deux techniques. Le temps d'application moyen ± ÉT était de 573,3 ± 265,5 s pour le sac de Bogotá et de 122,1 ± 45,3 s pour le rétracteur Alexis (p < 0,01), indiquant une application nettement plus rapide de la technique Alexis. La variabilité du temps était également plus faible avec le rétracteur Alexis, suggérant une moindre variabilité de performance entre les opérateurs (Figure 4).

Résultats de l'enquête

Difficulté perçue

Le sac de Bogotá a reçu un score médian de difficulté de 6,0 (IQ 3,5–7,0), tandis que le retractor d'Alexis a obtenu un score médian de 2,0 (IQ 1,5–3,0 ; p < 0,01), indiquant que les participants percevaient la technique d'Alexis comme plus facile à réaliser (Figure 5).

Besoin d'aide

Sur les 29 participants, 13 ont effectué les deux techniques sans assistance. Six participants ont eu besoin d'une aide durant les deux techniques, tandis que 10 ont nécessité une assistance uniquement lors de la procédure avec le sac de Bogotá. Aucun participant n'a eu besoin d'assistance exclusivement lors de la procédure avec le rétracteur Alexis (p = 0,02).

Les participants ayant nécessité une assistance pendant la procédure du sac de Bogotá ont le plus souvent signalé des difficultés liées au maintien de la rétraction du sac de liquide ou à la récupération de sutures supplémentaires. Les participants ayant nécessité une assistance pendant les deux techniques ont rapporté des difficultés telles que le positionnement des compresses chirurgicales ou la manipulation des instruments pendant la procédure. Celles-ci représentaient les principales difficultés pratiques rencontrées lors de la mise en œuvre du protocole.

Exigences en matière de formation

Les participants ont dû indiquer quelle technique nécessitait plus d'entraînement pour être maîtrisée. Les réponses les plus fréquemment choisies étaient « davantage d'entraînement requis pour le sac de Bogotá » (8 participants) et « légèrement plus d'entraînement requis pour le sac de Bogotá » (7 participants).

Lors de l'estimation du nombre de séances d'entraînement nécessaires pour atteindre la compétence, la majorité des participants ont choisi « 1 à 5 séances » pour le sac de Bogotá (17 participants), tandis que 7 ont sélectionné « 1 séance » et 5 ont choisi « 5 à 10 séances ». En revanche, 20 participants ont sélectionné « 1 séance » pour le rétracteur Alexis, contre 8 ayant choisi « 1 à 5 séances » et 1 ayant sélectionné « 5 à 10 séances » (p = 0,012).

Préférence de technique

Aucun participant n'a préféré le sac Bogotá. Deux participants ont indiqué une préférence neutre, tandis que 18 ont signalé une très forte préférence pour le rétracteur Alexis, 6 une forte préférence et 3 une préférence modérée. Les raisons invoquées en faveur du rétracteur Alexis comprenaient une application plus rapide, une plus grande simplicité, une meilleure gestion des fluides, une fermeture étanche à l'air, une réduction du besoin de suture, un nombre moindre de personnel requis, une manipulation intuitive et une fiabilité perçue. Les retours concernant le sac Bogotá incluaient à la fois des avantages pratiques et des limites signalées. Un aperçu des cinq critères procéduraux évalués est présenté dans Figure 6.

figure-results-1
Figure 1 : Schéma structurel du système de fermeture abdominale temporaire sous vide. La feuille de polyéthylène protège les intestins du contact direct avec la paroi abdominale, tandis que les compresses chirurgicales et les tubes de drainage facilitent l'évacuation des fluides. Le champ adhésif scelle la plaie et permet une thérapie sous pression négative continue. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

figure-results-2
Figure 2 : Configuration structurelle de la technique de fermeture abdominale temporaire utilisant le retractor Alexis. L'anneau intérieur souple du retractor Alexis est positionné à l'intérieur de la cavité abdominale, tandis que l'anneau extérieur rigide assure une tension circonférentielle au niveau des bords de la plaie. Des compresses chirurgicales et des tubes de drainage permettent un drainage passif des fluides, et la plaie est scellée à l'aide d'un champ adhésif. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

figure-results-3
Figure 3: Configuration structurelle de la technique de fermeture abdominale temporaire à l’aide du sac de Bogotá. Le sac d'administration de fluides intraveineux découpé est suturé à la paroi abdominale afin de créer une barrière temporaire au-dessus des viscères. Des compresses chirurgicales protègent les intestins, tandis que des tubes de drainage permettent le drainage passif évacuation des fluides intra-abdominaux sans aspiration active Veuillez cliquer ici pour afficher une version agrandie de cette figure.

figure-results-4
Figure 4 : Durée d'application des techniques de fermeture abdominale temporaire. Les boîtes à moustaches illustrent la durée d'application (en secondes) pour le sac de Bogotá et le rétracteur Alexis. La ligne horizontale à l'intérieur de chaque boîte représente la médiane, la boîte représente l'intervalle interquartile (IIQ ; 25e–75e centile), et les moustaches représentent les valeurs les plus extrêmes comprises dans un intervalle de 1,5 × IIQ. Le rétracteur Alexis a montré des durées d'application significativement plus courtes par rapport au sac de Bogotá. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

figure-results-5
Figure 5 : Comparaison de la difficulté technique perçue entre la technique du sac de Bogotá et celle du rétracteur Alexis. Les boîtes à moustaches illustrent les scores de difficulté attribués par les participants sur une échelle de 0 à 10, où des scores plus élevés indiquent une difficulté plus grande. La ligne horizontale à l'intérieur de chaque boîte représente la médiane, la boîte représente l'intervalle interquartile (IIQ ; 25e–75e centile), et les moustaches représentent les valeurs les plus extrêmes dans un intervalle de 1,5 × IIQ. Les cercles indiquent des valeurs aberrantes comprises entre 1,5 et 3 × IIQ par rapport à la boîte, et les astérisques indiquent des valeurs aberrantes extrêmes situées à plus de 3 × IIQ de la boîte. Le rétracteur Alexis a été jugé significativement plus facile à mettre en œuvre que le sac de Bogotá. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

figure-results-6
Figure 6 : Comparaison entre le rétracteur Alexis et le sac Bogotá selon cinq critères d'évaluation. Le graphique en radar utilise une échelle de visualisation commune allant de 0 à 30. La durée de la procédure représente le temps d'application moyen, converti de secondes en minutes. La difficulté notée correspond au score médian d'évaluation de la difficulté par les participants sur l'échelle initiale de 0 à 10. Le nombre de formations représente le nombre moyen de séances d'entraînement estimé nécessaire pour chaque technique. L'assistance indique le nombre de participants ayant eu besoin d'une aide durant chaque technique, et la préférence indique le nombre de participants ayant exprimé une préférence globale pour chaque technique ; les réponses neutres n'ont été attribuées à aucune des deux techniques. Aucune normalisation entre les variables n'a été appliquée ; les valeurs ont été tracées sur l'échelle de visualisation commune en utilisant leurs unités ou mesures de réponse respectives. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

	Bogotá-Bag	Vacuum-Pack	Alexis retractor
Coût efficace	€6,07	€94/jour	€61,62
Disponibilité des matériaux	=	--	=
Suture requise	+	-	-
Timing	--	/	++

Tableau 1 : Comparaison entre le sac de Bogotá, la technique d’emballage sous vide et le rétracteur Alexis. Le symbole « + » indique la présence d'une caractéristique binaire, tandis que le symbole « − » indique son absence. Pour les comparaisons qualitatives, « ++ » indique la performance la plus favorable et « −− » la performance la moins favorable pour le critère spécifié parmi les techniques comparées. Le symbole « = » indique une performance ou une disponibilité comparable, et « / » indique que le critère n’a pas été évalué. Les symboles qualitatifs sont descriptifs et ne représentent pas un système de notation quantitative validé.

Discussion

La présente étude a évalué la faisabilité procédurale plutôt que l'efficacité clinique. Cette étude constitue la première évaluation systématique du retractor Alexis en tant que technique de fermeture abdominale temporaire dans un modèle de formation sur tissus cadavériques conçu pour simuler une chirurgie de contrôle des dégâts. La thérapie par pression négative des plaies, de préférence combinée à une traction fasciale continue, reste la stratégie de CAF privilégiée car elle est associée à des taux plus élevés de fermeture fasciale primaire différée et à de meilleurs résultats cliniques¹⁰^,¹¹^,¹². Toutefois, son utilisation nécessite un équipement dédié, des consommables et une expertise technique, qui peuvent ne pas être facilement disponibles dans des contextes militaires, humanitaires, de masse de victimes ou à ressources limitées. Dans ces circonstances, des techniques de CAF plus simples, telles que le sac de Bogotá, restent pertinentes. Les résultats actuels concernent la faisabilité procédurale du retractor Alexis dans ces contextes sélectionnés et ne doivent pas être interprétés comme une preuve d'équivalence clinique avec la TPN. En l'absence de comparateur TPN, les résultats actuels ne permettent pas d'établir une supériorité, une équivalence ou une non-infériorité par rapport aux stratégies de fermeture abdominale temporaire basées sur la TPN. Comparé au sac de Bogotá, le retractor Alexis a été appliqué plus rapidement, perçu comme moins difficile, a nécessité moins d'assistance et impliquait des besoins estimés en formation plus faibles. Le modèle DTT porcin a fourni un environnement anatomiquement pertinent pour s'entraîner à des procédures de contrôle des dégâts impliquant les compartiments intra-abdominaux et rétropéritonéaux²⁰. Ces résultats suggèrent que le retractor Alexis pourrait représenter une option de CAF pratique lorsque la TPN n'est pas disponible ou peu pratique. Un aperçu structuré des différences pratiques entre les deux techniques est fourni dans Tableau 1.

Plusieurs étapes du protocole sont cruciales pour la bonne application de la technique. Un positionnement correct de l'anneau interne souple dans la cavité abdominale est essentiel afin de maintenir les anses intestinales à l'intérieur de la chambre cylindrique créée par le dispositif. Un placement adéquat des compresses chirurgicales et des cathéters de drainage est nécessaire pour faciliter l'absorption et l'évacuation des fluides, tout en évitant une pression excessive sur l'intestin sous-jacent. En outre, l'anneau externe doit être roulé uniformément afin de générer une tension circonférentielle et d'obtenir une fermeture temporaire stable. Le non-respect de ces étapes peut compromettre l'intégrité de la fermeture ou réduire l'efficacité du drainage. Aucune configuration alternative d'Alexis ni aucune modification formelle de dépannage n'a été évaluée systématiquement dans la présente étude.

Le temps d'application plus court observé dans cette étude est conforme au déploiement simplifié du retractor Alexis par rapport à la technique de la poche de Bogotá, qui nécessite des préparatifs plus complexes. La poche de Bogotá exige la découpe et la suture d'un sac pour fluides, tandis que le retractor Alexis peut être mis en place en une seule étape. Dans le contexte du contrôle chirurgical des dommages (DCS), où une stabilisation rapide est cruciale, la réduction du temps opératoire pourrait faciliter une transition plus précoce vers les phases suivantes de réanimation ou de transport²⁷. Gabrielsen et al. ont décrit la pose du dispositif Alexis comme une méthode rapide pour accéder à la cavité abdominale, alors que la poche de Bogotá a régulièrement été décrite comme plus lente en raison des étapes supplémentaires de préparation et de suture nécessaires⁸^,²⁸. Les réponses au questionnaire ont par ailleurs souligné les avantages pratiques du retractor Alexis. Les participants ont systématiquement jugé la technique plus facile à réaliser, nécessitant moins de séances de formation et moins d'aide lors de son application. La majorité des répondants ont indiqué qu'une seule séance de formation suffisait pour maîtriser la technique, et aucun n'a exprimé de préférence pour la poche de Bogotá. Ces résultats suggèrent que le dispositif pourrait réduire la charge de travail peropératoire ainsi que la dépendance au personnel supplémentaire. La rétraction circulaire et sans intervention manuelle assurée par le retractor Alexis contribue probablement à cet effet en maintenant une tension constante sur la paroi abdominale⁹^,²⁹. Un autre aspect pertinent est la capacité du système Alexis à offrir une exposition chirurgicale uniforme tout en protégeant les marges tissulaires. La membrane transparente en polyuréthane maintient l'ouverture de la plaie et empêche le dessèchement des tissus exposés. Des études antérieures en chirurgie gastro-intestinale ont rapporté une contamination réduite de la plaie et des taux plus faibles d'infections du site opératoire lorsque des dispositifs protecteurs de plaie, tels que le dispositif Alexis, étaient utilisés¹⁶^,¹⁷^,³⁰. Bien que les résultats relatifs aux infections n'aient pas pu être évalués dans le modèle actuel utilisant des cadavres porcins, ces résultats appuient la pertinence clinique potentielle du dispositif au-delà de sa rapidité d'application.

Plusieurs limites doivent être reconnues. Premièrement, il s'agissait d'un modèle de DTT sur cadavre porcin et, par conséquent, les hémorragies, l'œdème intestinal, le gonflement viscéral, la contamination, la tension de la paroi abdominale ou les conditions de réanimation continue rencontrées lors d'une chirurgie traumatologique réelle n'ont pas été reproduites. Deuxièmement, le groupe de participants était hétérogène. Bien que cela reflète la composition pluridisciplinaire des équipes de chirurgie de contrôle des lésions, les niveaux individuels de formation chirurgicale, l'exposition antérieure aux techniques de CTA et l'expérience en gestion d'abdomen ouvert n'ont pas été enregistrés de manière systématique et auraient pu influencer la performance procédurale. Troisièmement, la technique d'Alexis a été démontrée systématiquement avant les tests, tandis que la technique du sac de Bogotá n'a été démontrée qu'aux participants déclarant ne pas connaître la procédure. Bien que cette approche visait à réduire les biais liés à une familiarité antérieure inégale, un certain biais de performance ne peut être exclu. Quatrièmement, l'ordre d'application des techniques était fixe, un effet d'apprentissage ou de fatigue ayant pu influencer les résultats. Cinquièmement, les points de départ et d'arrivée utilisés pour le chronométrage des procédures n'étaient pas entièrement équivalents entre les techniques, ce qui aurait pu introduire un biais de mesure en faveur de l'une ou l'autre approche. Ni le sac de Bogotá ni le rétracteur Alexis n'assurent une traction fasciale active ni ne favorisent directement la fermeture fasciale secondaire, et ces deux techniques doivent donc être considérées comme des options pour des scénarios cliniques spécifiques plutôt que comme des substituts aux stratégies recommandées basées sur la TPN. La configuration d'Alexis décrite ne comprend pas de couche protectrice dédiée entre l'intestin et les matériaux chirurgicaux absorbants. Bien que la technique soit destinée à une utilisation à court terme jusqu'à la réexploration planifiée, les risques de formation d'adhérences, de lésion intestinale et de fistule entérocutanée nécessitent une évaluation clinique, en particulier lors d'une gestion prolongée de l'abdomen ouvert. Le rétracteur Alexis peut également être inadapté lorsque l'accès sans restriction à l'abdomen supérieur reste nécessaire, par exemple lors du contrôle continu d'une hémorragie impliquant le foie ou la rate. Son rôle potentiel est donc celui d'une option de fermeture temporaire après l'achèvement des procédures initiales de contrôle des lésions, plutôt que d'un remplacement universel des techniques établies de CTA. Aucune donnée n'était disponible concernant la fermeture fasciale, les fuites, les infections, les lésions viscérales ou les résultats chez les patients. Des études impliquant des niveaux d'expertise prédéfinis et une comparaison clinique directe avec l'empaquetage sous vide et d'autres stratégies basées sur la TPN restent nécessaires.

Malgré ces limites, les résultats soulignent la valeur potentielle du rétracteur Alexis en tant que technique de couverture temporaire de l'abdomen (TAC). Il n'est pas proposé comme remplacement de la prise en charge de l'abdomen ouvert basée sur la thérapie par pression négative (NPWT) dans les centres spécialisés en traumatologie, mais plutôt comme une option de TAC rapidement déployable dans des environnements austères où les systèmes NPWT, les systèmes de traction à maille ou les consommables spécialisés ne sont pas disponibles. De futures études cliniques devraient comparer le rétracteur Alexis aux stratégies de TAC basées sur le NPWT, notamment la traction fasciale par maille et les systèmes de fermeture assistée par vide, afin de déterminer si des taux acceptables de fermeture fasciale et des profils de complications peuvent être obtenus dans des conditions difficiles. Ces études pourraient être conçues comme des essais de non-infériorité si la simplicité procédurale, le coût ou les avantages logistiques sont jugés suffisants pour justifier une légère réduction de l'efficacité.

Déclarations de divulgation

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts.

Les auteurs reconnaissent l'utilisation de ChatGPT (OpenAI, GPT-4) comme outil d'aide à l'amélioration et à la révision linguistique du manuscrit.

Remerciements

Les auteurs remercient le personnel administratif et paramédical de la Défense belge et de la Faculté de médecine vétérinaire de l'Université de Gand pour le soutien fourni durant cette étude. Le financement des spécimens porcins et des consommables utilisés lors des séances de formation sur tissus morts a été assuré par le ministère belge de la Défense. L'Université de Gand a mis à disposition les installations du laboratoire de dissection animale. Les auteurs reconnaissent avoir utilisé ChatGPT (OpenAI, GPT-4) pour l'amélioration linguistique et pour l'amélioration visuelle des illustrations schématiques originales créées par les auteurs. L'ensemble du contenu scientifique et des illustrations finales a été relu et approuvé par les auteurs.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Serviette chirurgicale adhésive	Smith & Nephew	4988	Utilisée pour créer un sceau étanche sur la plaie
IBM SPSS Statistics	IBM Corp	Version 29.0	Logiciel statistique utilisé pour l'analyse des données
Pochette de liquide intraveineux (3 L)	Baxter Healthcare SA	REF 3KB7127	Utilisée pour la technique du sac de Bogotá ; découpée et adaptée
Porte-aiguille	Mayo-Hegar	ref BM066R	Instrument chirurgical standard
Cathéter de succion en chlorure de polyvinyle (PVC) (CH 18 × 520 mm)	Teleflex Medical / Rüsch	REF B-1A051218	Fenêtré manuellement pour améliorer le drainage
Scalpel	Swann-Monton	N/A	Scalpel standard numéro 24
Ciseaux (chirurgicaux)	Ciseaux chirurgicaux Vitry pour pansements et bandages	ref 3538892892955	Utilisés pour couper des matériaux
Compresses chirurgicales stériles (45 × 45 cm)	STS Medical Group AD	REF 625105K	Placées sur les intestins pour protection et absorption des fluides
Fils de suture	Ethicon Prolene Taille 1 ref 8425H	ref 8425H	Utilisés pour fixer le sac de Bogotá
Dispositif de rétractation de plaie (type Alexis)	Applied Medical	C8404 / Très grande taille	Rétracteur à double anneau avec gaine en polyuréthane. Taille : Très grande

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