Un protocole de dépistage standardisé au chevet du patient pour la rétinopathie de la prématurité

Résumé

Cet article décrit principalement la procédure standard de dépistage au chevet du patient de la rétinopathie du prématuré (ROP), qui permet de détecter précocement la ROP, d'instaurer un traitement opportun et de réduire le risque de cécité.

Résumé

Le dépistage de la rétinopathie du prématuré (ROP) est un processus clinique multidisciplinaire soumis à des contraintes temporelles, permettant une détection précoce de cette maladie menaçant la vision tout en minimisant le stress physiologique lié à l'examen. Cet article décrit un protocole structuré au chevet du patient pour le dépistage de la ROP, incluant l'évaluation des critères d'éligibilité, les préparatifs avant l'examen, l'examen rétinien, le diagnostic différentiel des résultats incertains, la documentation, la planification du suivi, le transfert et les soins post-examen. Les nourrissons sont sélectionnés pour le dépistage selon des critères d'âge gestationnel et de poids de naissance, avec une attention supplémentaire portée aux nourrissons cliniquement instables considérés à risque par l'équipe de néonatologie. Avant l'examen, une communication avec les parents, une surveillance cardiorespiratoire, une mydriase pharmacologique et des mesures de confort sont mises en œuvre conformément au protocole de dépistage. L'évaluation rétinienne est réalisée principalement par ophtalmoscopie indirecte binoculaire combinée à une dépression sclérale, tandis qu'une documentation par imagerie complémentaire est effectuée lorsque disponible et cliniquement indiquée. Les résultats de l'examen sont enregistrés selon la Classification internationale de la rétinopathie du prématuré, troisième édition (ICROP3), incluant la zone, le stade et la présence d'une maladie « plus », afin de permettre une classification cohérente et des comparaisons longitudinales. Les intervalles de suivi, l'examen par un médecin senior et le transfert pour évaluation thérapeutique sont ensuite attribués selon des critères décisionnels prédéfinis. Ce protocole peut servir de cadre opérationnel pratique pour le dépistage de la ROP au chevet du patient dans les unités souhaitant une documentation et une planification du suivi plus uniformes.

Introduction

La rétinopathie du prématuré (ROP) est l'une des principales causes évitables de cécité chez l'enfant dans le monde entier et touche principalement les nourrissons prématurés ainsi que ceux ayant un faible poids à la naissance¹. Grâce aux progrès de la médecine périnatale et des soins intensifs néonatals, un nombre croissant de nourrissons extrêmement prématurés et de très faible poids à la naissance survivent désormais, ce qui maintient un fardeau important de ROP, particulièrement dans les pays à revenu faible et intermédiaire². En l'absence de dépistage et d'intervention rapides, la ROP peut évoluer vers un décollement de rétine par traction et une perte visuelle sévère et irréversible ; elle est également associée à des séquelles oculaires à long terme telles que des erreurs de réfraction, une forte myopie, un strabisme, une amblyopie et des complications rétiniennes tardives³. Il est important de noter que de nombreux cas graves de troubles visuels liés à la ROP peuvent être prévenus ou atténués grâce à un dépistage standardisé, à une reconnaissance précoce et à un traitement opportun.

La prise en charge actuelle de la ROP repose sur un dépistage fondé sur les risques, une classification normalisée de la maladie, une intervention rapide et un suivi longitudinal⁴. L'ophtalmoscopie indirecte reste la référence clinique pour le dépistage, le système ICROP3 fournit un cadre normalisé pour la documentation et le stade de la maladie, et la photocoagulation au laser ainsi que le traitement intravitréen par anti-facteur de croissance endothélial vasculaire constituent les principales options thérapeutiques en cas de ROP sévère^5,6. En pratique clinique, toutefois, le flux opérationnel utilisé pour réaliser le dépistage de la ROP varie d'un établissement à l'autre. Certains centres s'appuient principalement sur l'ophtalmoscopie indirecte au chevet du patient, réalisée selon des protocoles locaux, tandis que d'autres utilisent une documentation basée sur l'imagerie ou un examen assisté par télémédecine lorsque les ophtalmologistes formés ou les ressources au chevet sont limités^7,8. Ces approches peuvent différer par les besoins en personnel, la qualité de la documentation, la cohérence du flux de travail et la capacité de comparaison longitudinale, notamment lorsque le dépistage est effectué par plusieurs professionnels ou sur des périodes de suivi prolongées^9,10.

Un protocole structuré au chevet du patient peut offrir des avantages pratiques par rapport à une pratique non standardisée au chevet en clarifiant les rôles de l'équipe, en améliorant la cohérence de la documentation, en soutenant la planification du suivi et en facilitant la communication entre ophtalmologistes, néonatologistes et personnel infirmier^9,10. Un tel protocole peut être particulièrement utile dans les services de néonatologie et les unités de soins intensifs néonatals qui effectuent des dépistages répétés au chevet, assurent un suivi longitudinal ou cherchent à renforcer la formation et le contrôle qualité¹¹. Parallèlement, sa mise en œuvre dépend de la disponibilité de personnel formé, d'équipements de surveillance et d'un accès à une documentation d'imagerie complémentaire si nécessaire. Ce protocole pourrait donc être surtout applicable dans les centres disposant d'une infrastructure établie de soins néonatals et d'un soutien ophtalmologique, tandis qu'une adaptation pourrait être nécessaire dans les établissements ayant un personnel limité, un accès restreint à l'imagerie ou une dépendance accrue au dépistage assisté par télémédecine. De plus, les caractéristiques des nourrissons à risque de rétinopathie du prématuré (ROP) peuvent varier selon les systèmes de santé et les régions géographiques. Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, la ROP peut survenir chez des nourrissons plus grands et plus matures que ceux habituellement inclus dans les programmes de dépistage des centres tertiaires bien dotés¹². Pour cette raison, les critères de dépistage, l'organisation de l'équipe et les voies de référence peuvent nécessiter une adaptation locale en fonction de la population de patients, des compétences disponibles et des ressources institutionnelles, plutôt qu'une application stricte d'un modèle opérationnel unique¹².

En conséquence, cet article présente un protocole structuré de dépistage du ROP au chevet du patient, applicable aux services de néonatalogie et aux unités de soins intensifs néonatals. Le protocole met l'accent sur l'évaluation des critères d'éligibilité au dépistage, les préparatifs avant l'examen, l'ophtalmoscopie indirecte binoculaire combinée à la dépression sclérale, la documentation iconographique complémentaire si indiquée, la documentation et la classification selon les critères ICROP3, ainsi que les décisions relatives au suivi et aux orientations. Plutôt que de proposer une nouvelle norme diagnostique, cet article fournit un cadre opérationnel pratique destiné à favoriser une mise en œuvre plus uniforme du dépistage du ROP au chevet du patient et à faciliter la formation, la documentation et la coordination pluridisciplinaire dans la pratique clinique courante.

Protocole

Ce protocole décrit un flux de travail structuré de dépistage clinique de la ROP destiné aux services de néonatalogie et aux unités de soins intensifs néonatals (USIN). L'étude a été approuvée par le Comité d'éthique de l'Hôpital pour enfants, École de médecine de l'Université Zhejiang (ID : 2021-IRB-026). Tous les examens ont été réalisés conformément à la pratique clinique habituelle, et un consentement éclairé écrit a été obtenu auprès des parents ou des tuteurs légaux. Un formulaire standardisé de consentement éclairé parental utilisé dans ce protocole est fourni dans le Fichier supplémentaire 1.

1. Détermination de l'éligibilité au dépistage

1. Identifier les nourrissons éligibles au dépistage. Examiner l'âge gestationnel (AG), le poids de naissance (PN) et les dossiers néonatals. Inclure les nourrissons dont l'AG est ≤30 semaines et/ou le PN est ≤1500 g.
2. Évaluer les nourrissons en dehors des seuils habituels. Analyser l'évolution systémique des nourrissons dont l'AG ou le PN dépasse les seuils habituels. Consulter les équipes de néonatologie et d'ophtalmologie et déterminer si un dépistage est indiqué.
3. Planifier le premier examen. Déterminer le moment du premier examen en fonction de l'âge postmenstruel (APM) et de l'âge postnatal. Examiner les nourrissons nés à ≤27 semaines d'âge gestationnel environ à 31 semaines d'APM, et examiner les nourrissons nés à >27 semaines d'âge gestationnel environ 4 semaines après la naissance¹³.
4. Créer le registre de dépistage. Enregistrer le nom du nourrisson, le numéro d'identification hospitalier, l'AG, le PN, l'APM, l'état systémique général, les antécédents de supplémentation en oxygène et les résultats des examens ophtalmologiques antérieurs. Utiliser ce registre pour organiser les rendez-vous, le suivi et la communication interdisciplinaire.

2. Préparation pour le dépistage au chevet du patient

1. Préparer l'équipe. Répartir les responsabilités opérationnelles entre l'ophtalmologiste, l'équipe néonatale et le personnel infirmier avant de commencer le dépistage au chevet du patient. Effectuer à l'avance, dans la mesure du possible, les préparatifs administratifs, la dilatation pupillaire et la mise en place du monitoring de routine afin que l'examen rétinien au chevet puisse se dérouler efficacement dès la présence de l'ophtalmologiste.
   1. Rassembler l'équipe pluridisciplinaire. Identifier l'ophtalmologiste, le membre responsable de l'équipe néonatale et le personnel infirmier impliqué dans le processus de dépistage. Attribuer les responsabilités relatives à l'examen du registre, à la dilatation pupillaire, à la mise en place du monitoring, à l'examen au chevet, à la documentation et à la communication du suivi avant le début de l'examen.
   2. Vérifier l'identité du nourrisson. Confirmer l'identité du nourrisson au chevet en utilisant les procédures d'identification clinique standard. Effectuer la vérification d'identité avant l'administration de médicaments et la mise en place de l'examen.
   3. Évaluer la stabilité systémique. Examiner la fréquence cardiaque, l'état respiratoire, la saturation en oxygène et l'état systémique global juste avant l'examen. Réévaluer le plan en cas d'instabilité.
      NOTE : Aux fins du présent protocole, une instabilité ou une détérioration cliniquement significative comprend une saturation en oxygène <80 %, une fréquence cardiaque <100 battements/min, une apnée, des sifflements respiratoires ou une augmentation persistante de l'effort respiratoire.
   4. Préparer le soutien d'urgence. Placer l'équipement de réanimation et de soutien cardiorespiratoire au chevet des nourrissons ayant une réserve systémique limitée. Confirmer la disponibilité immédiate avant de commencer l'examen.
   5. Définir la présence au chevet en fonction des tâches requises. Demander au personnel infirmier d'effectuer les étapes préparatoires ne nécessitant pas la présence de l'ophtalmologiste au chevet, notamment l'identification du nourrisson, la mise en place du monitoring de routine et la dilatation pupillaire programmée. Demander la présence d'un médecin néonatal lorsque l'évaluation systémique, la stabilisation ou un soutien médical urgent sont nécessaires, plutôt que d'exiger une présence continue au chevet pendant toute la durée du processus de dépistage.
2. Préparer les instruments et les matériaux
   1. Préparer et désinfecter les instruments d'examen. Préparer l'ophtalmoscope indirect binoculaire, la lentille condensatrice, le spéculum palpébral pour nourrisson, le déprimeur scléral et les autres instruments de dépistage. Nettoyer et désinfecter tous les instruments réutilisables avant l'examen et maintenir une manipulation aseptique durant la mise en place.
      NOTE : Utiliser des matériaux de contact jetables chaque fois que possible.
   2. Régler l'ophtalmoscope et la lentille condensatrice. Placer fermement l'ophtalmoscope indirect monté sur tête et régler la distance interpupillaire jusqu'à l'obtention d'une vue binoculaire stable. Choisir la lentille condensatrice utilisée dans le protocole local de dépistage et réduire l'éclairage au niveau le plus bas permettant encore une visualisation fiable du fond d'œil.
   3. Préparer les équipements d'imagerie et de surveillance adjoints. Préparer l'imagerie rétinienne à grand champ pour la documentation et l'évaluation complémentaires lorsque cela est disponible et cliniquement indiqué^14,15. Connecter les dispositifs de surveillance continue de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène avant l'examen. L'appareil d'imagerie utilisé pour la documentation complémentaire du fond d'œil est illustré dans Figure 1.
      NOTE : Réaliser l'imagerie complémentaire à l'aide d'une lentille pédiatrique à grand champ de 130° et du mode d'imagerie néonatale standard du fabricant.
   4. Préparer les formulaires de documentation. Placer le formulaire standardisé d'enregistrement de l'examen et le formulaire de rapport au chevet avant de commencer l'examen. Noter les observations pendant ou immédiatement après l'examen.
   5. Effectuer l'hygiène des mains et les procédures de prévention des infections. Effectuer l'hygiène des mains avant tout contact avec le patient et avant de manipuler les instruments. Suivre les procédures institutionnelles de prévention des infections tout au long du processus au chevet.
3. Préparer le nourrisson. Effectuer les étapes de préparation du nourrisson à l'avance chaque fois que possible. Réaliser simultanément la dilatation pupillaire, le monitoring de routine, la confirmation du registre et la mise en place au chevet pour plusieurs nourrissons lorsque la charge de travail clinique et la configuration du personnel le permettent.
   1. Communiquer avec les parents ou les tuteurs légaux. Expliquer l'objectif, la procédure, les inconforts éventuels et les précautions de sécurité du dépistage du ROP au chevet. Répondre aux questions et obtenir le consentement éclairé écrit avant la dilatation pupillaire.
   2. Examiner les contre-indications et les antécédents médicamenteux. Vérifier les contre-indications, les antécédents d'allergie et les facteurs de risque systémiques pertinents avant d'administrer les médicaments ophtalmiques. Confirmer l'absence de réactions indésirables connues aux agents mydriatiques ou aux anesthésiques topiques.
   3. Surveiller les signes vitaux avant la dilatation. Noter la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène avant d'administrer l'agent mydriatique. Poursuivre la surveillance pendant la dilatation pupillaire et réévaluer le nourrisson immédiatement avant de commencer l'examen oculaire¹⁶.
      ATTENTION : Interrompre le processus et réévaluer le nourrisson si la saturation en oxygène descend en dessous de 80 %, si la fréquence cardiaque descend en dessous de 100 battements/min, ou si une apnée, une augmentation marquée de l'effort respiratoire ou toute autre détérioration cliniquement significative survient.
   4. Administrer les agents mydriatiques. Instiller la tropicamide composée (tropicamide 0,5 % et phényléphrine 0,5 %), 1 goutte dans chaque œil, avant l'examen. Laisser 30 à 40 minutes pour la dilatation pupillaire avant de commencer l'examen oculaire. Demander au personnel infirmier d'administrer l'agent mydriatique conformément au calendrier de dépistage. Si la dilatation pupillaire reste insuffisante après la période d'attente, reporter la classification et réévaluer le nourrisson selon le protocole ophtalmologique néonatal local.
   5. Préparer le soutien de la surface oculaire. Instiller la proparacaïne hydrochlorure 0,5 %, 1 goutte dans l'œil, immédiatement avant l'examen assisté par dépression sclérale. Attendre 1 minute pour que l'anesthésique topique fasse effet, puis commencer l'examen. Appliquer des gouttes lubrifiantes ou des larmes artificielles en cas de sécheresse cornéenne, de film lacrymal instable ou de clarté optique réduite.
   6. Appliquer des mesures de confort. Proposer l'emmaillotage, la succion non nutritive et le saccharose oral selon les cas^17,18. Choisir la stratégie de confort en fonction de l'état clinique du nourrisson et des pratiques locales de soins néonataux.
   7. Confirmer la préparation à l'examen. Vérifier une dilatation pupillaire adéquate avant d'insérer le spéculum palpébral et de commencer l'ophtalmoscopie indirecte. Définir une dilatation adéquate comme un diamètre pupillaire d'au moins 5 mm ou une dilatation suffisante permettant la visualisation du pôle postérieur et de la périphérie rétinienne nécessaire à la classification.
   8. Stabiliser le nourrisson. Demander au personnel infirmier de stabiliser le corps et la tête du nourrisson avant le début de l'examen. Minimiser les retenues inutiles et les stimulations excessives.

Figure 1 : Appareil d'imagerie utilisé pour la documentation complémentaire du fond d'œil lors du dépistage du ROP au chevet du patient. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

3. Réalisation d'un examen rétinien au chevet du patient

1. Positionner et surveiller le nourrisson.
   1. Positionner le nourrisson. Placer le nourrisson en position dorsale dans l’incubateur ou sur un lit chauffant. Exposer correctement les yeux et limiter au minimum les mouvements corporels inutiles.
   2. Commencer la surveillance physiologique continue. Surveiller en continu la fréquence cardiaque, l’état respiratoire et la saturation en oxygène tout au long de l’examen¹⁶. Interrompre immédiatement l’examen si la saturation en oxygène descend en dessous de 80 %, si la fréquence cardiaque descend en dessous de 100 battements/min ou si une instabilité respiratoire apparaît, notamment une apnée, un souffle saccadé ou un travail respiratoire augmenté et persistant.
2. Ouvrir les paupières et protéger la surface oculaire.
   1. Insérer un écarteur palpébral. Instiller un anesthésique topique si nécessaire et insérer délicatement un écarteur palpébral pour nourrisson. Exposer le globe oculaire sans exercer de pression excessive sur les paupières.
   2. Préserver la clarté de la surface oculaire. Examiner la surface oculaire avant de poursuivre. Appliquer des gouttes lubrifiantes ou des larmes artificielles selon les besoins afin de maintenir l’hydratation cornéenne et la clarté optique.
3. Examiner le pôle postérieur et la vascularisation rétinienne.
   1. Examiner le premier œil. Commencer par l’œil droit. Identifier le disque optique et le pôle postérieur, puis évaluer la dilatation, la tortuosité des vaisseaux rétiniens et les éventuels changements vasculaires pré-plus ou plus.
   2. Évaluer la terminaison vasculaire et l’étendue des lésions. Identifier la terminaison des vaisseaux rétiniens et déterminer l’étendue et la localisation des lésions rétiniennes. Attribuer la zone rétinienne et noter les observations pertinentes pour la classification du stade.
   3. Examiner la rétine périphérique à l’aide d’une dépression sclérale. Appliquer une dépression sclérale doucement et examiner la rétine périphérique. Identifier la rétine avasculaire, une ligne de démarcation, un bourrelet, une prolifération fibrovasculaire extrarétinienne, et examiner la zone proche de l’ora serrata si nécessaire.
   4. Examiner l’œil controlatéral. Répéter la même séquence sur l’œil gauche. Enregistrer séparément les observations concernant le pôle postérieur, la terminaison vasculaire, l’étendue des lésions et les résultats de l’examen de la rétine périphérique pour cet œil.
4. Acquérir des images complémentaires si indiqué.
   1. Acquérir des images complémentaires. Obtenir des images complémentaires lorsqu’une ou plusieurs des conditions suivantes sont présentes : (1) des modifications vasculaires du pôle postérieur doivent être documentées ; (2) la classification en zone ou en stade reste incertaine après l’examen au lit du patient ; (3) les résultats de l’examen de la rétine périphérique nécessitent une confirmation par image ; (4) une revue secondaire ou une consultation à distance est prévue ; (5) une comparaison longitudinale est nécessaire lors du suivi ; ou (6) la documentation par image est requise par le flux de travail local de dépistage.
      1. Réaliser l’acquisition d’images après l’achèvement de l’examen fondamental au lit du patient ou pendant une brève pause lorsque le nourrisson reste cliniquement stable. Utiliser le mode d’imagerie néonatale standard de l’appareil, sauf si la taille de la pupille, la clarté du milieu ou la tolérance du nourrisson nécessite un ajustement.
         ​REMARQUE : Lors du dépistage néonatal de routine au lit du patient, aucun ajustement supplémentaire des paramètres n’était généralement nécessaire, et l’acquisition d’images était habituellement effectuée avec les paramètres néonatals par défaut du fabricant, sauf si la taille de la pupille, la clarté du milieu ou la tolérance du nourrisson limitait la qualité des images.
   2. Évaluer la qualité des images avant l’appui à la classification. Confirmer que l’image montre le pôle postérieur ou la région cible périphérique avec une mise au point, un éclairage et une couverture du champ suffisants avant de l’utiliser pour appuyer la classification ou la documentation. Répéter l’acquisition d’images si les marges des vaisseaux sont floues, si la région rétinienne d’intérêt n’est pas entièrement capturée, si un artefact de mouvement entrave l’interprétation ou si l’éclairage est insuffisant pour l’évaluation.
5. Résoudre les difficultés de visualisation et les résultats incertains.
   1. Répéter l’examen lorsque la visualisation est limitée. Répéter l’examen si une mauvaise dilatation, une sécheresse cornéenne, une opacité du milieu, un artefact de mouvement ou une intolérance du nourrisson limite la visualisation. Améliorer la surface oculaire, repositionner le nourrisson et répéter l’observation avant d’attribuer une classification.
   2. Consulter en cas de résultats incertains. Procéder à la classification uniquement après avoir confirmé tous les points suivants : (1) la dilatation pupillaire est adéquate pour visualiser le pôle postérieur et la périphérie rétinienne requise pour le stade ; (2) les vaisseaux rétiniens et les limites des lésions sont suffisamment visibles pour l’évaluation de la zone et du stade ; et (3) les modifications vasculaires plus ou pré-plus peuvent être évaluées sans incertitude majeure.
      REMARQUE : Reporter la classification finale et demander un nouvel examen, des images complémentaires ou une revue par un spécialiste si l’un de ces critères n’est pas rempli.

4. Documentation et classification de la maladie

1. Enregistrer les observations selon ICROP3.
   1. Enregistrer les observations bilatérales. Noter pour chaque œil séparément la zone rétinienne, le stade, l’état de la maladie « plus », et l’état de la ROP postérieure agressive (AP-ROP). Remplir le formulaire normalisé d’examen pour les deux yeux (Tableau supplémentaire 1).
   2. Enregistrer les caractéristiques rétiniennes supplémentaires. Noter, lorsqu’elles sont présentes, l’étendue en heures du cadran, la terminaison vasculaire, la rétine avasculaire, la ligne de démarcation, la crête, la néovascularisation extrarétinienne, les anomalies vasculaires du pôle postérieur et toute autre observation du fond d’œil pertinente.
      ​REMARQUE : Le formulaire d’examen doit permettre l’enregistrement bilatéral de la classification ICROP3, des anomalies vasculaires du pôle postérieur, des observations rétiniennes périphériques, de l’état d’acquisition des images, ainsi que de toute incertitude nécessitant un examen secondaire.
2. Étiqueter et archiver les données d’image.
   1. Étiqueter les fichiers d’image. Attribuer à chaque fichier d’image la date de l’examen, l’âge gestationnel postmenstruel (PMA), la latéralité, le numéro de lit ou le numéro d’identification hospitalier, ainsi que le type de dépistage. Utiliser un format de dénomination cohérent pour tous les examens.
   2. Archiver les fichiers d’image. Stocker immédiatement après acquisition les fichiers d’image étiquetés dans l’archive désignée. Vérifier le stockage réussi avant de passer au cas suivant.
3. Effectuer un examen secondaire en cas d’interprétation incertaine.
   1. Envoyer les cas incertains pour examen secondaire. Transmettre les cas présentant une qualité d’image médiocre, des observations limites ou une classification incertaine à un deuxième ophtalmologiste pour examen. Documenter l’examen secondaire dans le dossier.
   2. Transmettre les interprétations divergentes. Soumettre les interprétations divergentes à un ophtalmologiste senior pour décision finale. Mettre à jour la classification finale après cette décision.
4. Générer le rapport normalisé.
   1. Remplir le formulaire de rapport. Résumer dans le formulaire de rapport normalisé la classification de la maladie, l’intervalle de suivi recommandé, le statut de référence pour évaluation thérapeutique et la nécessité d’un avis expert à distance (Tableau supplémentaire 2). Finaliser le rapport rapidement après l’examen.
      REMARQUE : Le formulaire de rapport doit résumer la classification finale pour chaque œil, l’intervalle de suivi attribué, la nécessité d’un avis senior, la référence pour évaluation thérapeutique, ainsi que l’archivage et la liaison des images complémentaires au dossier médical.
   2. Lier le rapport au dossier médical. Joindre le rapport final au dossier clinique du nourrisson. Confirmer l’enregistrement réussi avant de terminer la procédure de documentation.

5. Planification du suivi et des références

1. Attribuer l'intervalle de suivi
   1. Attribuer un intervalle de suivi en fonction de la gravité de la maladie. Prévoir un suivi dans un délai d'une semaine ou moins en cas de maladie postérieure, de maladie de la zone I, de maladie stade 3, de maladie pré-plus, de maladie plus, de ROP suspectée agressive ou de risque de progression incertain. Prévoir un suivi dans un délai de 1 à 2 semaines en cas de maladie de la zone II moins sévère ou de vascularisation immature sans caractéristiques nécessitant un traitement immédiat.
      1. Prévoir un suivi dans un délai de 2 à 3 semaines en cas de maladie légère ou en régression, sans caractéristiques à haut risque. Appliquer les mêmes critères d'attribution d'intervalle de manière cohérente lors de tous les examens afin d'assurer une planification uniforme du suivi.
   2. Enregistrer l'intervalle de suivi. Noter l'intervalle attribué sur le formulaire de rapport standardisé et le communiquer à l'équipe de soins néonatals avant la fin de la procédure de dépistage. Confirmer au moment de la documentation la date prévue ou la fenêtre temporelle pour le prochain examen.
      ​REMARQUE : Ajuster l'intervalle en fonction de l'état systémique du nourrisson et des directives locales de dépistage si une réévaluation plus précoce est cliniquement nécessaire.
2. Identifier les nourrissons nécessitant une réévaluation à court intervalle.
   1. Signaler les nourrissons à haut risque. Identifier les nourrissons nécessitant une réévaluation à court intervalle lorsqu'une ou plusieurs des observations suivantes sont présentes : vascularisation immature postérieure, maladie de la zone I, ROP stade 3, maladie pré-plus, ROP suspectée agressive, visualisation rétinienne médiocre ou observations associées à un risque de progression incertain.
   2. Planifier en priorité la réévaluation. Programmer une réévaluation précoce pour ces nourrissons et les identifier clairement dans le registre et sur le formulaire de rapport. Communiquer directement le plan de suivi à court intervalle à l'équipe de soins néonatals et au membre responsable de l'équipe d'ophtalmologie.
3. Identifier les nourrissons nécessitant un examen urgent par un senior.
   1. Transmettre immédiatement les observations préoccupantes. Référer immédiatement le cas à un ophtalmologiste senior lorsque l'examen révèle des modifications vasculaires postérieures sévères, une maladie plus suspectée, une ROP postérieure agressive possible, une atteinte de la zone I postérieure ou de la zone II postérieure, une visualisation de mauvaise qualité limitant une évaluation fiable ou une incertitude persistante concernant la classification après réexamen.
   2. Documenter la raison de la transmission. Enregistrer l'indication justifiant l'examen par un senior dans le dossier d'examen et sur le formulaire de rapport. Ne compléter la classification finale qu'après examen ou arbitrage par un senior.
4. Référer les cas nécessitant un traitement.
   1. Transférer les cas nécessitant un traitement vers la voie de traitement. Identifier une maladie nécessitant un traitement lorsqu'une ou plusieurs des observations suivantes sont présentes : ROP de la zone I avec maladie plus à n'importe quel stade, ROP stade 3 de la zone I sans maladie plus, ou ROP stade 2 ou 3 de la zone II avec maladie plus.
   2. Transférer le nourrisson vers la voie de traitement.
      Transférer sans délai les nourrissons présentant des observations justifiant un traitement vers la voie de traitement. Initier une orientation vers une évaluation thérapeutique, documenter la décision de référer dans le dossier médical et communiquer le résultat directement à l'équipe de soins néonatals et aux responsables légaux du nourrisson.
   3. Utiliser un outil structuré pour appuyer la prise de décision. Utiliser la matrice de décision concernant le suivi et le transfert vers le traitement fournie dans le tableau supplémentaire 3 afin d'appuyer l'attribution des intervalles, la transmission des cas et le transfert vers le traitement. Appliquer cette matrice conjointement aux observations cliniques au lit du patient et à l'état systémique actuel du nourrisson.

6. Réalisation des soins post-examen

1. Surveiller le nourrisson après l'examen.
   1. Poursuivre l'observation post-examen. Observer le nourrisson jusqu'à ce que la fréquence cardiaque, l'état respiratoire, la saturation en oxygène et la tolérance générale restent stables. Poursuivre la surveillance au chevet par l'équipe infirmière après la fin de l'examen.
2. Protéger la surface oculaire.
   1. Assurer les soins de la surface oculaire. Appliquer des gouttes lubrifiantes ou des larmes artificielles après l'examen si une exposition ou une irritation de la surface oculaire est présente. Réévaluer l'œil en cas d'utilisation prolongée du spéculum ou de manipulations répétées.
3. Nettoyer et désinfecter les instruments.
   1. Traiter les instruments réutilisables. Nettoyer et désinfecter tous les instruments réutilisables immédiatement après usage conformément aux procédures institutionnelles de contrôle des infections. Terminer le traitement des instruments avant de passer au nourrisson suivant.
4. Archiver les données et télécharger le rapport.
   1. Archiver les données d'image. Archiver toutes les données d'image dans le système de stockage désigné. Confirmer le stockage réussi avant de terminer le flux de travail.
   2. Télécharger le rapport. Téléverser le rapport standardisé final vers le système de dossier médical. Vérifier le téléversement réussi avant de clore le cas.

Résultats

Environ 25 yeux ont bénéficié par semaine d'un dépistage de la ROP au chevet du patient. Le taux de réalisation des examens était de 100 %, et la durée moyenne de l'examen était de 2 à 3 minutes par œil. La génération de rapports standardisés a été effectuée dans tous les cas dépistés, et un suivi a été attribué pour tous les cas. Des événements indésirables, notamment des apnées et des réactions allergiques, sont survenus très rarement, ce qui indique une bonne tolérance globale du flux de travail au chevet du patient.

Figure 2 résume l'ensemble du flux de travail du dépistage et du suivi de la ROP au chevet du patient dans les services de néonatalogie et les unités de soins intensifs néonatals. Le diagramme décrit la séquence allant de l'évaluation des critères d'éligibilité au dépistage et de la préparation préalable à l'examen jusqu'à l'examen rétinien au chevet du patient, la classification de la maladie, la planification du suivi, la référence et les soins post-examen.

Figure 3 montre la préparation de l'examinateur pour le dépistage au chevet du lit de la rétinopathie du prématuré. L'examinateur est représenté portant un ophtalmoscope indirect et se préparant à l'examen rétinien. Cette image illustre l'installation au chevet du patient avant l'ophtalmoscopie indirecte.

Figure 4 présente des images représentatives de la rétine obtenues lors du dépistage. Les images montrent des aspects typiques du pôle postérieur et des vaisseaux rétiniens pertinents pour l'évaluation clinique de la ROP, notamment la visualisation de la morphologie vasculaire rétinienne et de la tortuosité vasculaire. Ces images représentatives illustrent le type d'aspect rétinien qui peut être documenté au cours du protocole de dépistage.

Figure 2 : Organigramme du dépistage et du suivi de la ROP au chevet du patient. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Ophtalmologiste portant un ophtalmoscope indirect binoculaire et s'apprêtant à examiner le nourrisson. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Images représentatives du fond d’œil de la rétinopathie du prématuré obtenues lors du dépistage. (A) Image représentative du fond d’œil montrant le pôle postérieur et la morphologie vasculaire rétinienne dans la ROP. (B) Image représentative du fond d’œil mettant en évidence une augmentation de la tortuosité et de la dilatation vasculaire au niveau du pôle postérieur. (C) Image représentative du fond d’œil montrant des zones d’hémorragie rétinienne. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Tableau supplémentaire 1 : Formulaire normalisé de compte rendu pour le dépistage du ROP au chevet du patient. Le tableau résume le formulaire structuré utilisé pour documenter les observations rétiniennes, la classification ICROP3 et les informations relatives à l'examen pour chaque œil. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau complémentaire 2 : Formulaire normalisé pour le dépistage de la ROP au chevet du patient. Le tableau présente le modèle de rapport utilisé pour résumer la classification de la maladie, les recommandations de suivi, le statut de référence et l'archivage des images après chaque examen. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire 3 : Matrice de décision pour le suivi et les orientations après dépistage de la ROP au chevet du patient. Ce tableau résume les intervalles de suivi recommandés et les mesures d'orientation en fonction des constatations rétiniennes et de la gravité de la maladie. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Fichier supplémentaire 1 : Consentement éclairé pour le dépistage de la rétinopathie du prématuré (ROP). Ce fichier fournit le modèle utilisé pour obtenir le consentement des parents ou du tuteur légal avant le dépistage de la rétinopathie du prématuré au chevet du patient. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Discussion

Cet article décrit un protocole structuré au chevet du patient pour le dépistage de la rétinopathie du prématuré (ROP) dans les services de néonatalogie et les unités de soins intensifs néonatals (USIN). Le protocole intègre l'évaluation des critères d'éligibilité au dépistage, la préparation préalable à l'examen, l'examen rétinien au chevet du patient, l'acquisition d'images complémentaires si nécessaire, la documentation selon les critères ICROP3, la planification du suivi, le transfert vers un spécialiste et les soins post-examen au sein d'une séquence opérationnelle unique. Plutôt que d'établir une nouvelle norme diagnostique, ce protocole vise à fournir un cadre pratique permettant une mise en œuvre plus uniforme au chevet du patient des principes établis de dépistage de la ROP.

Par rapport à une pratique clinique non normalisée au chevet du patient, un flux de travail structuré peut aider à clarifier les rôles de l'équipe, améliorer l'exhaustivité de la documentation et rendre la planification du suivi plus transparente. Cet avantage potentiel est particulièrement pertinent dans les programmes où plusieurs professionnels participent au dépistage, où des examens répétés sont réalisés au chevet du patient au fil du temps, ou où des examens secondaires et des consultations à distance sont intégrés au parcours clinique¹⁹. En revanche, le dépistage basé sur l'imagerie ou assisté par télémédecine peut présenter des avantages dans les contextes où l'accès à des examinateurs formés au chevet du patient est limité, tandis que l'ophtalmoscopie indirecte binoculaire directe avec dépression sclérale reste la méthode d'examen clinique fondamentale pour la classification au chevet du patient et la prise de décision thérapeutique. Le présent protocole place donc l'imagerie complémentaire comme un outil de documentation d'appui, et non comme un remplacement de l'examen clinique de base au chevet du patient.

Plusieurs modifications pratiques de la méthode peuvent être nécessaires selon le contexte local. Dans les centres à fort volume de patients, certaines étapes préparatoires, telles que la préparation du registre, la dilatation pupillaire, l'évaluation des signes vitaux et la configuration du dossier, peuvent être réalisées simultanément pour plusieurs nourrissons par le personnel infirmier, des assistants médicaux ou des coordinateurs de la ROP avant que l'ophtalmologiste n'entame l'examen au chevet du patient. En revanche, dans les unités à faible volume, l'ensemble du flux de travail peut être effectué séquentiellement, un nourrisson à la fois. De même, le degré de participation directe du néonatologiste peut varier selon la structure de l'unité, la gravité des patients et les modalités locales de dotation en personnel. Ces adaptations n'altèrent pas la séquence fondamentale de l'examen, mais peuvent améliorer l'efficacité du flux de travail et réduire les retards inutiles au chevet du patient.

La résolution des problèmes est également importante lors de la mise en œuvre au chevet du patient. Une dilatation pupillaire insuffisante, une sécheresse cornéenne, une opacité du milieu, les mouvements du nourrisson et l'instabilité systémique peuvent réduire la qualité de l'examen ou interrompre l'achèvement du protocole. Lorsque ces problèmes surviennent, l'examinateur peut être amené à reporter la classification, à améliorer la clarté de la surface oculaire, à répéter la visualisation, à demander un examen d'imagerie complémentaire ou à transférer le cas pour une évaluation par un senior. Des difficultés à évaluer la maladie « plus » ou à distinguer l'immaturité vasculaire d'une modification vasculaire pathologique peuvent également nécessiter un nouvel examen ou une réévaluation assistée par imagerie, en particulier dans les cas limites²⁰. Pour cette raison, l'utilisation de critères prédéfinis d'interruption, de critères de qualité des images et de voies de révision secondaire constitue un élément opérationnel important du flux de travail.

L'application pratique de ce protocole est probablement maximale dans les centres disposant d'ophtalmologistes formés, d'un dispositif de surveillance néonatale, d'un soutien infirmier et de systèmes normalisés de documentation et de suivi. Toutefois, sa mise en œuvre peut s'avérer plus difficile dans les contextes où le personnel est limité, l'accès à l'imagerie restreint ou la couverture ophtalmologique incomplète. Dans de tels cas, une adaptation des seuils de dépistage, de la structure de l'équipe ou des voies de consultation assistées par imagerie peut être nécessaire. Ce point revêt une importance particulière car les programmes de dépistage de la ROP peuvent varier considérablement d'un établissement à l'autre et d'un pays à l'autre, et l'adaptation locale demeure essentielle pour une mise en œuvre sûre et efficace. Ce besoin d'adaptation locale est particulièrement pertinent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où la population dépistée, la disponibilité des ressources et les parcours de soins peuvent différer sensiblement de ceux des centres de recours tertiaires. Dans certains établissements, les nourrissons à risque de ROP peuvent ne pas correspondre aux seuils traditionnels d'âge gestationnel ou de poids de naissance établis à partir de contextes très dotés, et l'accès à des ophtalmologistes formés à l'ophtalmoscopie indirecte au chevet du patient peut être limité. Dans ces circonstances, une adaptation des critères d'éligibilité au dépistage, une redistribution des responsabilités au sein de l'équipe et un recours accru à l'examen assisté par imagerie ou à la consultation à distance par télémédecine peuvent être nécessaires pour assurer une mise en œuvre pratique et sûre.

Ce protocole présente également des applications futures potentielles au-delà de l'examen systématique au chevet du patient. Un flux de travail structuré peut favoriser l'élaboration de systèmes de documentation plus cohérents, faciliter l'examen à distance par des experts et fournir une base opérationnelle pour la formation de nouveau personnel à l'examen et au compte rendu au chevet du patient. De plus, des protocoles de ce type pourraient être utiles afin d'intégrer l'examen au chevet du patient avec l'archivage numérique d'images, la comparaison longitudinale et les voies d'examen assistées par télémédecine¹⁹. De futures recherches devraient évaluer les résultats liés à la mise en œuvre, notamment la faisabilité, les taux d'achèvement, la qualité de la documentation, la sécurité, l'accord entre observateurs et la performance du flux de travail dans différents environnements cliniques.

Plusieurs limites doivent être reconnues. Premièrement, cet article décrit un flux opérationnel et n'établit pas en soi une supériorité par rapport à d'autres modèles de dépistage. Deuxièmement, certains seuils procéduraux et détails du flux de travail peuvent nécessiter des ajustements locaux selon les normes institutionnelles de surveillance, les effectifs et l'équipement disponible. Troisièmement, la disponibilité d'examens d'imagerie complémentaires et le niveau d'expertise des examinateurs peuvent varier d'un centre à l'autre, ce qui pourrait influencer la mesure dans laquelle le protocole peut être mis en œuvre. Pour ces raisons, le protocole doit être interprété comme un cadre structuré de pratique au chevet du patient, ancré dans les principes actuels de dépistage de la ROP, plutôt que comme un modèle universellement fixe.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Objectif condensateur 90D	VOLK Optical Inc.	V503085	utilisé pour l'examen rétinien au chevet du patient par ophtalmoscopie indirecte binoculaire
Ophtalmoscope indirect binoculaire (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	examen rétinien au chevet du patient
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	imagerie rétinienne grand champ