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Protocoles d'évaluation au chevet du patient du dysfonctionnement autonome dans la maladie de Parkinson et l'atrophie multisystématique

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DOI :

10.3791/71986

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3 septembre 2026

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1Department of Neurology, Gifu University Graduate School of Medicine

Dans cet article

Résumé

Cet article présente des protocoles pour l'évaluation au chevet du patient des troubles de la fonction autonome chez les patients atteints de la maladie de Parkinson (PD) et de l'atrophie multisystématisée (MSA). Ces protocoles sont classés en trois niveaux selon leur simplicité et leurs besoins en équipement, et sont décrits selon une approche étape par étape. De plus, cet article fournit une interprétation clinique et des solutions aux problèmes courants.

Résumé

L'évaluation du dysfonctionnement autonome est cruciale pour la prise en charge clinique de la maladie de Parkinson (PD) et de l'atrophie multisystématisée (MSA). Le dysfonctionnement autonome peut fournir des indices importants pour le diagnostic et la prise en charge clinique. En outre, il progresse souvent avec le temps et affecte considérablement la qualité de vie des patients. Il est donc essentiel de développer des protocoles d'évaluation clinique au chevet du patient pour le dysfonctionnement autonome. Cet article propose une description étape par étape de la méthode d'évaluation. Dans les contextes de consultation externe et au chevet du patient, la fonction autonome doit être évaluée de manière systématique : en commençant par un entretien médical, suivi d'un examen physique et, si nécessaire, par des tests instrumentaux simples. L'évaluation doit porter particulièrement sur les dysfonctionnements circulatoire, sudomoteur, urinaire et intestinal. Cet article expliquera chacun des éléments suivants. Évaluation circulatoire : entretien médical, évaluation des extrémités froides et décolorées, temps de recoloration capillaire, test de charge de stress par eau froide de 10 secondes, test de passage actif à la position debout, coefficient de variation des intervalles R-R, et oxymétrie nocturne permettant une évaluation plus détaillée dans la MSA. Symptômes sudomoteurs : entretien médical, évaluation de la sudation au repos et sous stress par palpation, inspection visuelle et test de la cuillère, ainsi que ridage des doigts après immersion dans de l'eau tiède. Évaluation urinaire : fréquence mictionnelle, sensation de vidange vésicale incomplète, journaux mictionnels et mesure du volume résiduel post-mictionnel (PVR) d'urine. Évaluation intestinale : entretien médical, percussion abdominale et échographie rectale. L'évaluation au chevet du patient dépend de l'expérience de l'examinateur, des médicaments pris et des conditions environnementales du test. Compte tenu des limites des évaluations au chevet du patient, des évaluations diagnostiques plus complètes doivent être réalisées si nécessaire. Nous décrivons également les caractéristiques du dysfonctionnement autonome dans la PD et la MSA. Une prise en charge appropriée de chaque type de dysfonctionnement autonome est également essentielle.

Introduction

Le but de ce protocole est de fournir une approche complète et étape par étape pour évaluer la fonction autonome au chevet du patient, en se concentrant sur les systèmes circulatoire, sudomoteur, urinaire et intestinal. Le dysfonctionnement autonome est une caractéristique clé de la MP et de la SAM, ce qui fournit des informations diagnostiques et pronostiques essentielles. Chez les patients atteints de MP et de SAM, le dysfonctionnement autonome affecte la vie quotidienne et progresse avec le temps. Une communication altérée peut rendre difficile pour les patients de signaler leurs symptômes. Par conséquent, maîtriser les protocoles d'évaluation non invasifs au chevet du patient pour le dysfonctionnement autonome est nécessaire. Toutefois, les évaluations au chevet du patient sont souvent réalisées de manière incohérente dans la pratique clinique. Plusieurs études ont décrit de nouvelles méthodes au chevet du patient pour évaluer et interpréter le dysfonctionnement autonome chez les patients atteints de MP et de SAM. Cependant, il est difficile pour les cliniciens d'assimiler l'ensemble de ces méthodes simultanément et d'en évaluer les priorités. Cette publication passe donc en revue et résume les rapports existants.

Les principaux avantages des protocoles au chevet du patient dans la prise en charge clinique des patients atteints de la maladie de Parkinson (PD) et de l'atrophie multisystématisée (MSA) sont l'accessibilité et la durabilité. Diverses méthodes existent pour l'évaluation détaillée de la fonction autonome ; toutefois, elles se heurtent souvent à des limites en matière d'accessibilité institutionnelle, d'invasivité et de temps nécessaire. Par exemple, l'épreuve d'inclinaison en décubitus dorsal, utile pour évaluer la variabilité de la pression artérielle (BP), nécessite l'utilisation d'une table basculante1. Pour la fonction sudomotrice, l'épreuve de transpiration thermorégulatrice exige une chambre spéciale, tandis que l'épreuve quantitative du réflexe axonal sudomoteur requiert une capsule sudorale multicellulaire2. Bien que ces méthodes fournissent des résultats très fiables, leur disponibilité limitée rend le suivi à long terme peu pratique. De plus, bien que les examens urodynamiques soient utiles pour évaluer les troubles du bas appareil urinaire, ils sont invasifs car ils nécessitent une cathétérisation et exigent une grande expertise clinique pour l'utilisation et l'étalonnage de l'appareillage3. Compte tenu de ces contraintes, la réalisation systématique de ces tests dans la prise en charge clinique des patients atteints de PD ou de MSA reste difficile. Par conséquent, le développement de protocoles d'évaluation pratiques au chevet du patient est essentiel.

Bien que diverses méthodes d'évaluation au chevet du patient des troubles de la fonction autonome aient été rapportées individuellement dans la littérature, même les ouvrages et manuels existants se contentent souvent d'énumérer exhaustivement ces méthodes. Par conséquent, ils manquent d'un cadre systématique permettant aux cliniciens de hiérarchiser les tests, laissant de nombreuses procédures détaillées peu claires4,5,6. De plus, les protocoles de recherche existants supposent généralement que les patients peuvent terminer intégralement les examens. Ils ne fournissent donc pas de directives complètes pour faire face à des défis cliniques, tels que les cas où les tests ne peuvent être achevés7,8, où l'équipement n'est pas disponible, ou où une procédure de dépannage est nécessaire. Ce protocole comble cette lacune en intégrant des évaluations circulatoires, sudomotrices, urinaires et intestinales dans un protocole étape par étape et un flux de travail hiérarchisé (Figure 1), comprenant un dépistage de base au chevet du patient (Fondamental), une évaluation instrumentale facultative au chevet (Facultatif), et des examens avancés ou destinés à des centres spécialisés (Avancé), spécifiquement adaptés aux patients atteints de la maladie de Parkinson (PD) et de l'atrophie multisystématisée (MSA). Il fournit en outre des interprétations spécifiques à la maladie, des contre-indications, les sources courantes d'erreurs, des procédures de dépannage, ainsi que des approches alternatives lorsque la procédure ne peut être menée à terme. Ce protocole s'appuie sur des méthodes déjà établies et sur les critères diagnostiques actuels ; ainsi, sa contribution ne réside pas dans l'introduction d'un nouveau test diagnostique, mais dans l'élaboration d'un cadre pratique et reproductible pour l'évaluation autonome au chevet du patient.

Le dépistage « de base » désigne les tâches essentielles de dépistage pouvant être réalisées dans tout contexte. Ces techniques ne nécessitent aucun équipement spécialisé autre que les outils disponibles dans tous les établissements médicaux, tels que les sphygmomanomètres, qui sont rentables et accessibles sur le plan technique. L'évaluation « facultative » implique l'utilisation d'outils spécialisés ; bien que non strictement obligatoires, ces tests sont fortement recommandés pour le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de SP et de MP, et peuvent être réalisés avec une formation minimale. En revanche, les tests « avancés » englobent des examens utiles pour la prise en charge de la SP et du MP, mais non strictement indispensables. Ces tests doivent nécessiter un équipement spécialisé et une période de formation importante pour atteindre un niveau de compétence satisfaisant. Bien que le dysfonctionnement autonome soit associé à diverses maladies neurodégénératives, le moment d'apparition, les caractéristiques cliniques et les critères diagnostiques varient selon les maladies individuelles.

Dans cet article, les protocoles et interprétations portent sur les troubles de la fonction autonome associés à la MP ou à la SAM ; par conséquent, les caractéristiques cliniques et les interprétations ne s'appliquent pas à toutes les maladies neurodégénératives. Dans ce manuscrit, la section intitulée « Protocole d'évaluation au chevet du patient » fournit les protocoles et méthodes d'interprétation. La section intitulée « Résultats représentatifs » détaille les considérations importantes et la manière d'appliquer les résultats en pratique clinique dans la MP et la SAM.

Protocole

Ce manuscrit sert exclusivement de démonstration éducative et ne constitue pas une recherche clinique sur des sujets humains. La participation du personnel du Département de neurologie de l'École de médecine de l'Université de Gifu a été entièrement volontaire. Chaque participant a donné son consentement éclairé par écrit. La liste des matériaux utilisés pour ce protocole est fournie dans le Tableau des matériaux.

1. Préparation avant l'examen

  1. Identifier les principales plaintes des patients et les variations diurnes des troubles de la fonction autonome.
  2. Confirmer les facteurs pouvant affecter la fonction autonome, notamment les médicaments et les comorbidités telles que le diabète sucré, les maladies vasculaires périphériques, la déshydratation, les affections cardiaques, les affections prostatiques, les troubles du plancher pelvien, les affections dermatologiques et la neuropathie périphérique.
  3. Expliquer l'objectif et les méthodes des examens.
  4. Vérifier les médicaments actuels du patient ainsi que l'heure de son dernier repas et de sa dernière boisson.
  5. Préparer le personnel et les dispositifs nécessaires.
  6. Décider s'il convient d'interrompre les médicaments interférants.
    1. Vérifier les médicaments pris par les patients.
    2. Évaluer les risques liés à l'arrêt du traitement : reconnaître qu'une interruption brutale de certains médicaments peut provoquer des événements indésirables graves (Tableau 1)9,10.
    3. Prendre une décision clinique individualisée concernant l'interruption du traitement.
      NOTE : Lorsque l'interruption du traitement n'est pas possible, adapter l'interprétation des résultats de l'évaluation en conséquence (Tableau 1)9,10.

2. Protocole d'évaluation au chevet du patient

  1. Évaluation circulatoire
    1. Entretien médical (Fondamental)
      ​REMARQUE : L'entretien médical doit porter sur la circulation périphérique et l'hypotension orthostatique (HO).
      1. Circulation périphérique.
        1. Se renseigner sur les épisodes de froideur et les modifications de la couleur de la peau des mains et des pieds.
        2. S'il y en a, identifier la température et les situations qui déclenchent ces modifications.
        3. Confirmer si les symptômes s'améliorent avec le réchauffement.
      2. Hypotension orthostatique (HO)
        1. Se renseigner sur les symptômes qui apparaissent en position debout et disparaissent en position allongée11, notamment la syncope, les vertiges, les troubles visuels et céphaliques, la fatigue et la baisse de concentration.
        2. Confirmer la durée entre le passage à la position debout et l'apparition des symptômes, ainsi que les situations déclenchantes potentielles (par exemple après les repas, après la douche ou la défécation).
    2. Extrémités froides et décolorées
      ​REMARQUE : Les extrémités froides et décolorées désignent la froideur et les modifications de couleur des mains et des pieds causées par une insuffisance de la circulation périphérique12,13.
      1. Inspection des extrémités (Fondamental)4,14
        1. Confirmer si la peau présente une teinte violacée ou une pâleur.
        2. Palper les mains et les pieds et évaluer la fraîcheur de la peau.
        3. Évaluer les différences entre les côtés gauche et droit ainsi qu'entre les mains et les pieds.
          REMARQUE : Un thermomètre numérique, associé à une thermographie, permet une évaluation plus objective (Avancé).
      2. Recharge capillaire (Fondamental)4,12
        1. Appliquer une pression avec le pouce sur le dos de sa propre main ou de son pied (comme témoin sain) jusqu'à ce que la surface de la peau devienne blanche.
        2. Relâcher la pression.
        3. Mesurer le temps nécessaire pour que la couleur de la peau revienne à son état initial (temps de recharge capillaire).
        4. Appliquer la même pression sur le dos de la main ou du pied du patient.
        5. Relâcher la pression.
        6. Mesurer le temps de recharge capillaire du patient.
        7. Comparer le temps de recharge capillaire du patient avec le sien propre.
          REMARQUE : Un temps de recharge capillaire plus long chez le patient qu'au témoin sain peut indiquer une anomalie.
      3. Test de stress au froid dans l'eau pendant 10 s (Facultatif)15
        1. Vérifier les contre-indications suivantes : phénomène de Raynaud, hypertension sévère non contrôlée, maladie cardiovasculaire, maladie vasculaire périphérique et antécédents d'engelures aux mains.
        2. Mesurer la température cutanée après 15 min de repos dans une pièce maintenue à 25 °C et à 50 % d'humidité.
        3. Immerger le doigt du patient dans de l'eau à 4 °C pendant 10 s.
        4. Retirer le doigt de l'eau.
        5. Mesurer la température cutanée toutes les minutes pendant 15 min à l'aide d'un thermomètre numérique.
    3. Test orthostatique actif (Fondamental)4,5
      1. Réaliser l'examen le matin dans une pièce calme à température contrôlée (20–25 °C) et humidité contrôlée (40–60 %).
      2. Choisir un tensiomètre. Un tensiomètre automatique est préférable ; toutefois, un tensiomètre manuel peut également être utilisé.
      3. Choisir un brassard couvrant environ 80 % du bras supérieur16.
      4. Fixer les moniteurs de pression artérielle (PA) et de fréquence cardiaque (FC) au patient.
      5. Maintenir le patient en position allongée pendant 10 min.
      6. Mesurer la PA et la FC.
      7. Demander au patient de passer rapidement de la position allongée à la position debout (en moins de 3 s).
      8. Soutenir le bras du patient afin de s'assurer que le brassard soit positionné au niveau de l'oreillette droite (angle sternal).
      9. Mesurer la PA et la FC immédiatement après le passage à la position debout, puis toutes les minutes pendant 10 min.
      10. Arrêter immédiatement le test si le patient présente fatigue, pâleur, hyperventilation ou une baisse de la PA ≥ 60 mmHg.
      11. Classer l'HO en initiale, classique ou retardée. L'HO initiale est définie par une baisse >40 mmHg de la pression artérielle systolique (PAS) et/ou >20 mmHg de la pression artérielle diastolique (PAD) dans les 15 s suivant le passage à la position debout. L'HO classique est définie par une baisse soutenue de la PAS > 20 mmHg et/ou de la PAD > 10 mmHg dans les 3 min suivant le passage à la position debout. L'HO retardée est définie par une HO survenant plus de 3 min après le passage à la position debout.
      12. Lorsque la PAS diminue de >20 mmHg, calculer le rapport ΔFC/ΔPAS. Un rapport ΔFC/ΔPAS < 0,5 suggère une HO neurogène17. Toutefois, ce critère ne peut pas être appliqué aux patients sous bêta-bloquants ou porteurs de stimulateurs cardiaques.
      13. Réaliser un test d'inclinaison si une HO est suspectée, même si les résultats du test orthostatique sont négatifs.
      14. Réaliser une surveillance ambulatoire de la pression artérielle (SAPA) pour évaluer l'impact des variations circadiennes et d'événements spécifiques sur la PA si nécessaire16.
    4. Autres évaluations (CVR-R et oxymétrie nocturne) (Facultatif, Avancé)
      REMARQUE : Après un entretien médical et des tests orthostatiques adéquats, le coefficient des intervalles R-R (CVR-R), la SAPA et l'oxymétrie nocturne peuvent fournir une évaluation plus détaillée d'un dysfonctionnement autonome circulatoire. Toutefois, ces examens présentent des limites institutionnelles, géographiques et temporelles car ils nécessitent un équipement spécialisé et une surveillance prolongée, incluant des enregistrements nocturnes.
      1. CVR-R (Facultatif)
        ​REMARQUE : Le CVR-R reflète la variabilité de la fréquence cardiaque au repos. Il est principalement influencé par le système nerveux parasympathique ; toutefois, le système nerveux sympathique y contribue également partiellement5,18.
        1. Maintenir le patient au repos en position allongée pendant 15 min dans une pièce maintenue à 25 °C.
        2. Enregistrer un électrocardiogramme pendant 100 battements au repos et pendant une respiration contrôlée à six respirations profondes par minute (5 s d'inspiration et 5 s d'expiration).
        3. Obtenir les intervalles R-R moyens (mRR) et l'écart-type des intervalles R-R (RR-ET) à partir de l'électrocardiogramme. Calculer le CVR-R selon la formule : RR-ET/mRR × 100 (%)18.
        4. Comparer les résultats avec les valeurs de référence. Les valeurs moyennes de CVR-R sont les suivantes : 10–29 ans, 6 % ; 30–59 ans, 3,4 % ; et >60 ans, 2,8 %. Un CVR-R < 2 % au repos est considéré comme anormal à tout âge. Le CVR-R est plus élevé pendant la respiration profonde qu'au repos, offrant ainsi une sensibilité accrue pour détecter un dysfonctionnement autonome18.
        5. Ne pas interpréter les résultats du CVR-R chez les patients ayant des antécédents de maladie coronarienne, des arythmies concomitantes ou sous médicaments influençant la FC (par exemple bêta-bloquants ou autres antiarythmiques)5,18,19.
      2. Oxymétrie nocturne (Avancé)20
        REMARQUE : L'oxymétrie nocturne évalue la variabilité de la fréquence cardiaque en réponse à l'hypoxie pendant le sommeil.
        1. Placer un oxymètre de pouls sur le doigt du patient et fixer l'appareil d'enregistrement au poignet à l'aide du bracelet fourni.
        2. Enregistrer les variations nocturnes de la saturation en oxygène (SpO2) et de la fréquence cardiaque.
        3. Confirmer l'indice de désaturation en oxygène (IDO) et l'indice d'événements de pouls (IEP).
          ​REMARQUE : L'IDO est défini comme le nombre de baisses >4 % de la SpO2 par rapport à la moyenne par heure. L'IEP est le nombre de baisses >6 bpm de la FC par rapport à la moyenne par heure.
        4. Calculer le rapport IEP/IDO. Une valeur <1 suggère un dysfonctionnement autonome chez les patients atteints de SAM20.
  2. Évaluation sudomotrice6
    1. Entretien médical (Fondamental)
      1. Se renseigner sur les symptômes d'anomalies de la sudation, notamment une sudation accrue ou diminuée, leur distribution et les situations déclenchantes.
      2. Classer les symptômes en hypohidrose, anhidrose et hyperhidrose.
      3. Identifier la zone de sudation, qu'elle soit localisée aux paumes et plantes ou concernant tout le corps.
      4. Lors de l'évaluation d'une hypohidrose, confirmer si la sudation dans des conditions normalement provoquant la transpiration (par exemple pendant la chaleur estivale, après l'exercice ou après la douche) a diminué par rapport au niveau de base du patient.
      5. Confirmer si l'hypohidrose est généralisée ou segmentaire/partielle, incluant les formes unilatérales, localisées au bas du corps, localisées ou distales.
      6. Lors de l'évaluation d'une hyperhidrose, identifier les conditions déclenchantes, notamment la température, l'activité physique, le stress émotionnel et la prise alimentaire.
      7. Déterminer si l'hyperhidrose est généralisée ou partielle.
    2. Inspection et palpation de la peau5,6 (Fondamental)
      1. Laisser le patient se reposer pendant 10–15 min dans une pièce à climat contrôlé maintenue à 25 °C et à une humidité relative inférieure à 40 %.
      2. Toucher et observer les régions d'hypohidrose, qui peuvent sembler sèches et apparaître lisses en raison d'une humidité réduite.
        ​REMARQUE : Ces résultats peuvent être influencés par l'âge, la température ambiante, l'humidité, l'état d'hydratation, les médicaments, l'état psychique, l'état de la peau et l'interprétation de l'examinateur.
    3. Test de la cuillère (Fondamental)21,22
      1. Tenir une cuillère sèche entre le pouce et l'index.
      2. Faire glisser doucement le dos de la cuillère le long de la surface cutanée, en suivant les plis de la peau.
      3. Parcourir chacune des zones suivantes une fois de chaque côté (gauche et droit) : front, cou, thorax, avant-bras, dos de la main, jambe proximale et dos du pied.
      4. Vérifier si la cuillère cesse de glisser sur la peau.
      5. Si la cuillère cesse de glisser, noter le résultat comme positif.
      6. Dans les zones où la cuillère adhère à une peau humide, sécher rapidement la zone avant de passer à la zone suivante.
        REMARQUE : Bien que le test de la cuillère présente une faible variabilité inter-observateur, il reste une évaluation qualitative21.
    4. Induction de la sudation par calcul mental (Fondamental)
      1. Demander au patient de soustraire successivement 7 à partir de 100.
      2. Examiner si une sudation apparaît aux paumes et aux plantes pendant le calcul mental.
      3. Terminer l'examen après avoir évalué la sudation sur tous les membres.
      4. Évaluer les différences de sudation entre différentes régions cutanées, y compris les asymétries et la distribution régionale. Dans les zones anhidrotiques, on observe des taches de sudation préservée en forme de léopard, appelées sudation en plaques. Dans les zones d'hyperhidrose, on observe une humidité cutanée accrue et une « transpiration perlée ».
    5. Test de plissement des doigts (Facultatif)24,25
      REMARQUE : Ce test évalue la fonction des nerfs autonomes entourant les glandes sudoripares.
      1. Immerger la main du patient dans de l'eau à 40 °C pendant 30 min.
      2. Évaluer le degré de plissement des doigts sur les 10 doigts.
      3. Noter le résultat au niveau des bouts des doigts selon l'échelle suivante25 : Grade 0 - aucune plissure cutanée ; Grade 1 - peau pas complètement lisse ; Grade 2 - deux lignes de plissure ou moins ; Grade 3 - trois lignes de plissure ou plus ; Grade 4 - plissure déformant complètement la pulpe du doigt. Comparer les notes entre les mains gauche et droite (Figure 2).
        REMARQUE : Ce test est sensible à des facteurs tels que l'état de la peau et doit donc être considéré uniquement comme un examen complémentaire.
  3. Évaluation de la fonction urinaire
    1. Entretien médical (Fondamental)
      1. Rétention urinaire
        1. Confirmer la fréquence urinaire diurne et nocturne.
        2. Confirmer si cette fréquence est gênante.
          ​REMARQUE : En ce qui concerne la miction quotidienne, plus de 8 fois par jour constitue un critère de baisse de la qualité de vie (QV)26,27. La nuit, la miction (plus de deux mictions par nuit) affecte négativement la QV28.
        3. Confirmer l'urgence urinaire, définie comme une envie soudaine et irrépressible.
        4. Confirmer l'incontinence urinaire, caractérisée par une forte envie d'uriner et une fuite involontaire d'urine.
      2. Troubles mictionnels
        1. Confirmer les retards dans l'initiation de la miction et du débit urinaire, la nécessité de pousser abdominalement et la durée prolongée de la miction.
      3. Évaluer les facteurs influençant à la fois la rétention et la miction, notamment les médicaments, le sommeil, l'anxiété, les troubles cognitifs, les symptômes neurologiques et la hernie discale lombaire (HDL).
    2. Journal mictionnel29 (Fondamental)
      1. Demander aux patients de noter l'heure des mictions, l'hydratation et les épisodes d'incontinence urinaire.
      2. Demander au patient de mesurer et de noter précisément sa consommation de liquides et son débit urinaire, si possible.
      3. Demander aux patients de noter les symptômes subjectifs tels que l'urgence urinaire.
      4. Demander aux patients de noter l'heure de lever et de coucher, ainsi que l'heure de prise des médicaments.
      5. Demander au patient de poursuivre les notations pendant au moins trois jours.
    3. Mesure du volume résiduel post-mictionnel (VRPM) (Fondamental, Facultatif)
      REMARQUE : L'évaluation du volume de VRPM est importante pour distinguer et gérer les troubles de la rétention et de la miction. Réaliser l'évaluation immédiatement après la miction.
      1. Examen abdominal pour évaluer le volume de VRPM (Fondamental)
        1. Placer le patient en position allongée avec les genoux fléchis.
        2. Observer une éventuelle distension sus-pubienne, qui peut devenir visible lorsque le volume vésical dépasse 500 mL.
        3. Réaliser une palpation et une percussion abdominales ; des anomalies peuvent être détectées lorsque le volume dépasse 150–200 mL30. Réaliser l'examen doucement pour minimiser l'irritation vésicale.
      2. Scanner vésical automatique (Facultatif)31,32
        1. Réaliser le scan immédiatement après la miction (dans les 10 min).
        2. Placer le patient en position allongée.
        3. Appliquer du gel sur la surface de contact de la sonde.
        4. Localiser manuellement la symphyse pubienne.
        5. Placer la sonde sur la ligne médiane, au-dessus de la symphyse pubienne.
        6. Appuyer sur le bouton « Démarrer/Déterminer ».
        7. Déplacer la sonde vers le haut jusqu'à ce que le volume vésical maximal affiché coïncide avec le sommet du graphique.
        8. Appuyer sur le bouton « Démarrer/Déterminer » à cette position.
        9. Ne pas déplacer la sonde pendant le scan.
        10. Répéter le test au moins deux fois pour garantir une évaluation précise.
          ​REMARQUE : Les mesures par scanner vésical peuvent être inexactes chez les patients présentant une ascite, une chirurgie pelvienne antérieure, une sonde urinaire permanente ou une obésité31.
      3. Autres méthodes de mesure du volume de VRPM (Avancé)31,32
        1. Mesurer les diamètres longitudinal, transverse et antéropostérieur de la vessie par échographie, ou mesurer le volume de VRPM par cathétérisme pour calculer le volume vésical dans les cas où le scan vésical n'est pas approprié.
        2. Consulter le service d'urologie si le volume de VRPM ne peut pas être obtenu ou si les résultats sont incohérents.
    4. Autres évaluations (Fondamental)
      REMARQUE : Des troubles organiques peuvent également provoquer un dysfonctionnement urinaire.
      1. Réaliser une inspection et une palpation de l'abdomen et des organes génitaux pour évaluer des affections telles que la HDL, un prolapsus des organes pelviens ou un léiomyome utérin.
      2. Réaliser un examen rectal digital pour détecter une hypertrophie prostatique.
      3. Réaliser des examens cognitifs et neurologiques pour identifier les affections sous-jacentes responsables d'une incontinence urinaire fonctionnelle.
  4. Évaluation de la fonction intestinale
    1. Entretien médical (Fondamental)34,35
      1. Confirmer si le patient perçoit une constipation.
      2. Se renseigner sur l'apparition de la constipation.
      3. Confirmer le nombre de selles par semaine. La constipation à transit lent est définie comme moins de trois selles par semaine.
      4. Se renseigner sur la consistance et la forme des selles.
      5. Confirmer si les selles s'accompagnent de douleurs abdominales et de selles molles non liées à l'usage de laxatifs, afin de différencier la constipation du syndrome du côlon irritable avec constipation.
      6. Confirmer si les selles s'accompagnent d'un obstacle au niveau de l'anus, d'une poussée excessive, d'une évacuation incomplète ou de manœuvres manuelles.
      7. Évaluer les causes pharmacologiques de la constipation et les antécédents de chirurgie abdominale.
      8. Classer la sévérité des symptômes subjectifs de constipation selon l'item « constipation » de la révision sponsorisée par la Movement Disorder Society de l'échelle unifiée d'évaluation de la maladie de Parkinson (MDS-UPDRS).
        ​REMARQUE : L'échelle de notation selon MDS-UPDRS est la suivante : 0 - aucune constipation ; 1 - constipation présente nécessitant un effort supplémentaire pour déféquer, mais n'interférant pas avec la vie quotidienne ni causant de gêne ; 2 - la constipation provoque certains problèmes dans la vie quotidienne ou un certain inconfort ; 3 - la constipation provoque des problèmes importants dans la vie quotidienne ou un inconfort considérable, bien que le patient ne soit pas complètement incapable de fonctionner ; 4 - une assistance physique d'une autre personne (par exemple un lavement ou une désimpaction manuelle) est généralement nécessaire pour la défécation36.
    2. Journal de défécation (Fondamental)
      REMARQUE : Un journal de défécation est utile pour évaluer un dysfonctionnement intestinal, compte tenu du temps limité des consultations en ambulatoire et de la variabilité jour après jour des symptômes intestinaux.
      1. Demander au patient de noter l'heure de la défécation, le volume des selles, la consistance des selles et les symptômes pendant la défécation.
      2. Catégoriser objectivement la consistance des selles selon l'échelle de Bristol37.
    3. Examen physique de l'abdomen (Fondamental)
      REMARQUE : Les examens physiques doivent inclure un examen abdominal, une inspection du périnée et un examen rectal digital.
      1. Placer le patient en position allongée avec les genoux fléchis pour détendre les muscles abdominaux.
      2. Réaliser une auscultation pour écouter les bruits intestinaux indiquant la péristaltisme intestinal.
      3. Réaliser une percussion de l'abdomen pour vérifier la tympanie, qui suggère la présence de gaz intestinaux.
      4. Réaliser une palpation abdominale pour détecter une distension, une douleur ou des masses. Examiner systématiquement tout l'abdomen, en évaluant en dernier les zones douloureuses ou symptomatiques.
      5. Réaliser une inspection du périnée. Vérifier la présence de lésions périanales telles que des hémorroïdes, des fissures anales ou un prolapsus rectal.
      6. Observer la descente périnéale et l'ouverture anale pendant la poussée, lors de l'imagerie de l'évacuation.
      7. L'examen rectal digital.
        1. Placer le patient en position latérale avec les genoux fléchis.
        2. Demander au patient d'expirer lentement.
        3. Insérer doucement un index lubrifié dans le canal anal.
        4. Vérifier la contraction du tonus du sphincter et la présence d'une masse fécale dans le rectum.
        5. Évaluer la relaxation du sphincter anal pendant une défécation simulée.
    4. Échographie rectale (Avancé)
      ​REMARQUE : L'échographie rectale transabdominale permet d'évaluer non invasivement la rétention fécale rectale et est utile pour le diagnostic de la constipation et l'évaluation du traitement38.
      1. Réaliser l'échographie rectale lorsque la vessie est pleine.
      2. Régler la fréquence ultrasonore à 5 MHz et la profondeur à 6–15 cm.
      3. Placer la sonde (type convexe) sur le bas-ventre en position transversale, le patient étant allongé.
      4. Balayer vers le bas pour identifier le niveau de la surface vésicale maximale.
      5. Observer l'apparence du rectum : « signe du croissant », « signe de la pleine lune » ou absence de zone hyperechoïque évidente 39.
        REMARQUE : Le « signe du croissant » indique une petite quantité de matière fécale rétentionnée le long de la paroi rectale. Le « signe de la pleine lune » indique une matière fécale occupant toute la lumière rectale. En l'absence de matières fécales rectales, le rectum peut être visualisé derrière la vessie sans ombre hyperechoïque associée. Cette méthode sert d'évaluation complémentaire de l'impaction fécale, mais ne suffit pas à diagnostiquer l'étiologie sous-jacente de la constipation. Chez les patients obèses, lorsque le volume vésical est inférieur à 100 mL ou en présence de gaz gastro-intestinaux, la précision de l'évaluation peut parfois être compromise.

Résultats

Cette section résume l'interprétation des résultats de l'évaluation clinique au chevet du patient dans la maladie de Parkinson (PD) et la syndrome multisystémique atrophique (MSA). L'interprétation des résultats est organisée selon les critères cliniques de soutien, les découvertes issues de la recherche exploratoire et les critères diagnostiques validés.

Évaluation circulatoire

Extrémités décolorées par le froid : critères diagnostiques validés

L'examen des cas d'autopsie a révélé une prévalence de membres présentant une décoloration due au froid ; la SMA avait une prévalence de 20,3 %, la MP de 5,7 %, la paralysie supranucléaire progressive (PSP) de type syndrome de Richardson de 2,9 %, et la PSP de type parkinsonisme de 0 % ; par conséquent, la SMA présente une prévalence particulièrement élevée40. Ainsi, les critères diagnostiques de la SMA classent ce symptôme comme un signe clinique d'appui17.

Extrémités décolorées par le froid : résultats de recherches exploratoires

Dans une étude observationnelle portant sur 184 patients atteints de SAIM dont les dossiers médicaux couvrant moins de 3 ans à partir du début étaient disponibles, les patients présentant des extrémités froides et décolorées avaient tendance à obtenir des scores plus élevés sur l'échelle d'évaluation unifiée de la SAIM et sur l'échelle des symptômes non moteurs, reflétant ainsi une plus grande gravité des symptômes moteurs et non moteurs, ainsi qu'une durée de survie plus courte41. Les extrémités froides et décolorées peuvent constituer des facteurs pronostiques. L'évaluation de la température cutanée seule facilite le diagnostic. La comparaison menée entre 25 sujets sains, 50 patients atteints de MP et 50 patients atteints de SAIM a révélé que la température cutanée des patients atteints de MP et de SAIM était significativement plus basse que celle des témoins sains42. Toutefois, la température cutanée des patients atteints de MP était similaire à celle des patients atteints de SAIM. Une température cutanée inférieure à 28 °C a été détectée uniquement chez 6 % des patients atteints de SAIM. Ce très faible pourcentage n'a pas permis de différencier la MP de la SAIM.

Test de stress au froid d'eau pendant 10 secondes : résultats préliminaires de recherche exploratoire

Un test de stress à l'eau froide de 10 secondes a été réalisé sans événement indésirable ni abandon, tandis que l'essai utilisant une poche de glace chez 857 patients, incluant des cas de MP, de SCA et des sujets sains, a enregistré un taux d'abandon d'environ 13 à 14 %43. Une étude rétrospective du test de stress à l'eau froide de 10 secondes a inclus 27 patients atteints de MP et 7 patients atteints de SCA diagnostiqués au moins 5 ans après le début de la maladie15. En conclusion, les patients atteints de SCA ont retrouvé plus rapidement leur température cutanée que les patients atteints de MP. Une température de 9,6 °C au thermogramme 11 minutes après le refroidissement permettait de distinguer le SCA du MP avec une sensibilité de 80,3 % et une spécificité de 85,7 %.

Test de station debout active : critères diagnostiques validés

Étant donné que la MP présente une comorbidité plus élevée d'hypotension orthostatique retardée que l'OHCO, prolonger le test de station debout active de 10 minutes après le passage à la position debout peut améliorer la sensibilité pour détecter l'hypotension orthostatique5. En se concentrant sur les critères de la SMA concernant l'hypotension orthostatique, le critère de baisse de la pression artérielle a été modifié, passant de >30/15 mmHg dans la classification de Gilman à >20/10 mmHg dans la proposition de la société des troubles du mouvement, car ce changement a amélioré la sensibilité du diagnostic de la SMA, passant de 28 à 48 %17.

Test de station debout active : résultats de recherche exploratoire

Dans une étude, 255 patients (67 atteints de MSA, 188 de SP) ont été évalués par une surveillance continue non invasive de la PA et un test d'orthostatisme actif. L'étude a mis en évidence un taux élevé de comorbidité d'HO chez les patients atteints de MSA et de SP ; le MSA était associé à une HO classique (HOC), tandis que la SP était associée à une HO initiale7. Les patients atteints de MSA ont tendance à présenter une PAS et une PAD plus élevées en position allongée, ainsi qu'une FC plus élevée et des valeurs de ΔFC et de ΔPAS plus faibles que les patients atteints de SP. Le rapport ΔFC/ΔPAS à 10 min après le passage à la position debout a été proposé pour distinguer l'HO-MSA de l'HO-SP7.

Dans une autre étude, 1 809 patients atteints de la maladie de Parkinson ont été divisés en sous-types akinéto-rigide (AR), mixte (M) et prédominance tremblante. On a signalé que le sous-type AR présentait une diminution plus importante de la PA que le sous-type M lors du test de station debout actif8.

CVR-R, surveillance ambulatoire de la pression artérielle, oxymétrie nocturne : résultats préliminaires de la recherche

Une étude portant sur 73 patients atteints de la maladie de Parkinson a été menée afin d'explorer la CVR-R. Les résultats ont montré que, chez les patients dans les deux années suivant le début de la maladie, il existait une corrélation positive significative entre le rapport cœur-médiastin (H/M) à la scintigraphie myocardique au 123I-meta-iodobenzylguanidine et la CVR-R, les rapports H/M plus faibles étant associés à des valeurs de CVR-R plus basses. En outre, l'étude a indiqué qu'une CVR-R plus faible était significativement associée à une prévalence plus élevée d'hypotension orthostatique44. Le PEI/ODI de l'oxymétrie nocturne correspond à une augmentation de la fréquence cardiaque en réponse à une diminution de la SpO2 . Dans une étude rétrospective portant sur 26 patients atteints de SAA, les patients décédés subitement présentaient un rapport PEI/ODI plus bas durant leur vie. Une étude de suivi à long terme a montré que tous les patients présentaient une diminution du PEI/ODI, ce qui a été signalé comme un facteur pronostique possible20. L'utilité du PEI/ODI de l'oxymétrie nocturne pour évaluer les fonctions autonomes dans d'autres affections que le SAA n'a pas encore été étudiée.

Évaluation sudomotrice : résultats de recherche exploratoire

Une étude prospective menée auprès de 205 patients présentant un dysfonctionnement autonome, notamment la maladie de Parkinson (PD) et l'atrophie multisystématisée (MSA), a évalué la sensibilité et la spécificité de la palpation, de l'inspection visuelle et du test de la cuillère par rapport au test de transpiration thermorégulateur22. Les résultats ont montré que la sensibilité était faible pour l'inspection visuelle (moins de 5 %) et pour la palpation (moins de 17 %, même au niveau du cou, où elle était maximale). Pour le test de la cuillère, bien que la sensibilité reste faible dans les membres supérieurs et inférieurs (4 à 15 %), elle atteint environ 50 % au niveau du front et du tronc, et jusqu'à 85 % dans la région cervicale. L'inspection visuelle et la palpation ont toutes deux démontré une spécificité de 100 %. Pour le test de la cuillère, la spécificité était légèrement plus faible au niveau du cou (56 %), mais restait élevée dans les autres régions du corps.

Dans une étude portant sur 18 patients atteints de la maladie de Parkinson (stades de Hoehn et Yahr 1 à 3) présentant un hémiparkinsonisme, le nombre total de rides digitales après immersion dans de l’eau à 40 ℃ a été comparé. Les résultats ont montré une moyenne de 15,3 ± 8,5 rides chez les témoins sains, contre 13,1 ± 6,8 rides pour les doigts du côté atteint et 6,1 ± 6,8 rides pour les doigts du côté non atteint, suggérant que le dysfonctionnement autonome était plus marqué du côté non atteint24. En ce qui concerne le protocole d’évaluation du degré de rides, une comparaison entre 15 patients présentant un dysfonctionnement autonome (dont 3 patients atteints de la maladie de Parkinson) et des sujets sains a révélé une somme médiane des grades (pour les doigts 2 à 5 de la main droite) de 15 (11,25–16) dans le groupe témoin contre 12 (8–14) dans le groupe de patients26.

Trouble de la fonction urinaire : critères diagnostiques validés

Une étude de cohorte prospective portant sur 121 patients atteints de SAIM a rapporté que 18 % des patients se plaignaient de symptômes urinaires bas comme seul symptôme initial45. En outre, les patients atteints de SAIM ont signalé une incontinence urinaire en moyenne 2,8 ans avant l'apparition de tout symptôme moteur45. Une étude rétrospective menée auprès de 33 patients atteints de MP et de 32 patients atteints de SAIM-P a révélé qu'une augmentation du volume de la résiduelle post-mictionnelle mesurée par échographie vésicale accompagnait la progression de la SAIM, dont les caractéristiques constituent des critères de distinction avec la MP : sensibilité, 34 % ; spécificité, 95 %46.

Trouble de la fonction intestinale : critères diagnostiques validés

Une étude prospective menée auprès de 465 patients atteints de la maladie de Parkinson (stade de Hoehn et Yahr II ou inférieur) a examiné la corrélation entre les résultats des entretiens médicaux concernant la constipation et le dysfonctionnement cognitif. Chaque plainte était définie à l’aide de l’item « constipation » du MDS-UPDRS, pour lequel un score de 0 indiquait l’absence de plaintes, 1 des plaintes mineures ou modérées, et 2 à 4 des plaintes importantes. Au cours d’une période moyenne de suivi de 5,1 ans, les chercheurs ont constaté que la gravité accrue de la constipation constituait un facteur pronostique significatif de déclin cognitif plus marqué47.

Trouble de la fonction intestinale : signes cliniques évocateurs

L'échographie rectale peut fournir des informations complémentaires utiles pour un traitement ciblé. Dans une étude prospective portant sur 163 patients ayant consulté aux urgences pour constipation, la sensibilité et la spécificité de l'échographie rectale par rapport à la radiographie abdominale ont été rapportées respectivement à 0,84 et 0,9448. L'échographie rectale semble prometteuse comme méthode non invasive permettant d'évaluer facilement l'impaction fécale rectale. Toutefois, aucune étude concernant la maladie de Parkinson (PD) ou l'atrophie multisystématisée (MSA) n'a été publiée, et des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Organigramme de l'entretien médical ; fonctions circulatoires, sudorales, urinaires, intestinales ; étapes d'évaluation.
Figure 1 : Flux de travail pour l'évaluation au chevet du patient des troubles de la fonction autonome. Cette figure illustre le flux de travail global pour l'évaluation au chevet du patient des dysfonctionnements autonomes chez les patients atteints de la maladie de Parkinson et de l'atrophie multisystématisée (MSA). Le dépistage de base au chevet du patient est encadré en rouge, l'évaluation instrumentale facultative au chevet du patient en bleu, et les tests avancés ou de niveau de référence en orange. Les flèches oranges indiquent que lorsque l'évaluation au chevet du patient est insuffisante, des investigations complémentaires ou une consultation spécialisée sont recommandées. « De base » signifie dépistage de base au chevet du patient. « Facultatif » signifie une évaluation instrumentale facultative au chevet du patient. « Avancé » signifie des tests avancés ou de niveau de référence. Abréviations utilisées : DD = diagnostic différentiel. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Schéma d'analyse de la peau des doigts montrant les niveaux d'hydratation ; l'image (A) montre des flèches indiquant la détection de l'humidité.
Figure 2. Évaluation du degré de ridules des doigts pour l’analyse de la fonction sudomotrice. (A) Vue agrandie des ridules des doigts. Les flèches vertes indiquent les lignes individuelles des ridules. Les flèches bleu clair indiquent les zones où les ridules se sont fusionnées. (B) Les critères d’évaluation (degrés 0 à 4) selon la gravité des ridules. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Médicaments pouvant influencer l'évaluation clinique des troubles de l'autorégulation autonome9,10. Ce tableau résume les classes de médicaments, leurs mécanismes d'action, les domaines autonomes potentiellement affectés (circulation, sudation et miction), leurs effets sur les symptômes autonomes ou sur l'interprétation des tests, les durées approximatives correspondant à cinq demi-vies d'élimination, ainsi que les considérations cliniques concernant l'interruption temporaire. Un signe plus (+) indique qu'un médicament peut influencer les symptômes, les mesures ou l'interprétation dans ce domaine ; un signe moins (−) indique qu'aucun effet direct notable n'est attendu aux doses habituelles. Bien que cela ne fasse pas l'unanimité, cette durée est parfois utilisée comme période de lavage médicamenteux avant un examen autonome. Abréviations : ACE = enzyme de conversion de l'angiotensine ; ARB = antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ; AV = atrioventriculaire ; BP = pression artérielle ; BPH = hyperplasie bénigne de la prostate ; COMT = catéchol-O-méthyltransférase ; D2/D3 = récepteurs de la dopamine ; DOPA = 3,4-dihydroxyphénylalanine ; ER = à libération prolongée ; HR = fréquence cardiaque ; IR = à libération immédiate ; MAO-B = monoamine oxydase B ; NMDA = N-méthyl-D-aspartate ; OAB = vessie hyperactive ; OH = hypotension orthostatique ; PVR = résidu post-mictionnel ; RAAS = système rénine–angiotensine–aldostérone. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Discussion

Ces protocoles offrent une méthode d'évaluation au chevet du patient des troubles de la fonction autonome. Lors de l'évaluation de n'importe quel domaine, il est essentiel de disposer d'un historique médical complet et de mener des entretiens avec le patient, suivis d'une évaluation à l'aide de procédures cliniques appropriées. Le principal avantage de ces protocoles d'évaluation au chevet du patient réside dans leur grande accessibilité, ce qui facilite une surveillance continue. Cela permet une détection précoce des troubles de la fonction autonome, offrant ainsi des opportunités d'intervention clinique rapide. En outre, ces protocoles restent applicables même lorsque les patients passent d'une prise en charge en consultation externe à des soins à domicile.

Lors de la mise en œuvre de ce protocole, il est nécessaire de connaître les méthodes de dépannage disponibles. Bien qu'il soit préférable d'évaluer le dysfonctionnement autonome dans des conditions constantes, notamment en ce qui concerne la température, cela peut parfois être difficile à réaliser en pratique clinique. Si maintenir des conditions stables s'avère difficile, la température et l'humidité doivent être notées, et les résultats interprétés en tenant compte de ces facteurs modificateurs. La mesure de la pression artérielle (PA) à intervalles d'une minute est insuffisante pour capturer les changements hémodynamiques rapides survenant dans les 15 s suivant le passage à la position debout. Par conséquent, le diagnostic de l'hypotension orthostatique initiale nécessite une surveillance continue de la PA battement par battement. Cela peut être réalisé à l'aide de la méthode Finapres (photopléthysmographie artérielle digitale) ou d'une surveillance invasive de la pression artérielle49. Si le patient ne parvient pas à maintenir seul une posture debout, un passage passif en position assise peut constituer une alternative. Toutefois, cette approche nécessite prudence, car elle n'a pas été suffisamment validée chez les patients atteints de maladie de Parkinson (PD) ou de syndrome multisystémique atrophique (MSA)50. Si le patient ne parvient pas à tenir régulièrement un journal de miction ou de défécation en raison d'un trouble cognitif, il convient de demander au soignant de le remplir ou de passer à l'étape suivante du test29.

Les protocoles décrits ici reposent sur des méthodes et des interprétations établies antérieurement. Toutefois, comme ces informations sont dispersées dans de nombreuses publications, il est difficile pour les cliniciens de les comprendre de manière exhaustive. De plus, certaines études n'ont pas fourni suffisamment d'informations sur les conditions spécifiques requises pour les tests. Dans la présente étude, nous proposons un guide complet, étape par étape, des protocoles d'évaluation au chevet du patient et de l'interprétation clinique des troubles de la fonction autonome chez les patients atteints de la maladie de Parkinson (PD) et de l'atrophie multisystématisée (MSA). Nous considérons que ce cadre systématique présente une grande valeur en pratique clinique.

Cette évaluation au chevet du patient présente plusieurs limites. Premièrement, à mesure que la maladie progresse, des complications telles qu'un trouble cognitif peuvent apparaître, ou des troubles physiques, comme l'incapacité de se tenir debout, peuvent survenir, rendant une évaluation continue à l'aide d'une méthode constante difficile30,50. De plus, des modifications apportées à des médicaments inévitables pourraient influencer les résultats, empêchant des comparaisons directes avec des données antérieures9,10. Dans des contextes cliniques tels que les consultations externes, où des contraintes de temps ne permettent pas des périodes de repos adéquates ou où il est difficile de maintenir une température ambiante et une humidité uniformes, la fiabilité des résultats peut être compromise4,5,24. Dans les cas où les plaintes du patient sont incohérentes avec les constatations cliniques, ou lorsque l'évaluation au chevet du patient est peu fiable en raison de comorbidités sous-jacentes, des tests autonomiques spécialisés ou une consultation avec un spécialiste sont indiqués. Les protocoles décrits exigent une compréhension des connaissances préalables, des notes cliniques et des stratégies potentielles de dépannage.

Ces protocoles présentent un potentiel d'application dans l'étude de la fonction autonome chez les patients atteints de la maladie de Parkinson (PD) et de l'atrophie multisystématisée (MSA). Leur faisabilité pour une mise en œuvre précoce dans divers établissements, combinée à une charge minimale pour le patient, permet une évaluation continue. Cela en fait des outils précieux pour l'investigation des dysfonctionnements autonomes liés à l'évolution et au pronostic de la maladie. Toutefois, à des fins de recherche, il est essentiel de standardiser les conditions, telles que les périodes de repos, la température ambiante, l'humidité et la médication, tant entre différents patients qu'à différents moments chez un même patient.

Déclarations de divulgation

Les auteurs n'ont aucune divulgation à faire concernant ce manuscrit.

Remerciements

Nous tenons à remercier Editage pour la correction du texte en anglais. Nous remercions le personnel du Département de neurologie de l'École de médecine de l'Université de Gifu pour leur coopération lors de l'enregistrement vidéo.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Elemano2TERUMO228AHBZX00029
FCP-9800Fukuda Denshi303ADBZX00038000
GEL-SCAN-CAFUJIFILM66-0038-95
Lilium α-200Ozuka227ADBZX00146000
PULSOX-300iKONICA MINOLTA225AABZX00066000
Thermal Imager Mini2 V2  HIKMICREA3141976
Vscan AirGE Healthcare JapanVA002001517

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