Dans cette cohorte rétrospective, une fréquence d’injection plus élevée, une durée de traitement plus longue et un début plus précoce étaient chacun associés indépendamment à de meilleurs résultats visuels. Bien que les schémas de traitement non standards étaient courants et associés à des résultats non ajustés plus faibles, la classification par traitement standard composite n’a pas conservé de valeur pronostique indépendante après prise en compte de ces indicateurs spécifiques d’exposition au traitement.
Article de recherche
Association entre l’exposition au traitement par facteurs endothéliaux endothéliaux antivasculaires et les résultats visuels dans l’œdème maculaire diabétique et l’occlusion de la veine rétinienne
Dans cet article
Résumé
Résumé
La thérapie anti-vasculaire par facteur endothélial de croissance (anti-VEGF) est un traitement de première ligne pour l’œdème maculaire diabétique (DME) et l’occlusion veineuse rétinienne (RVO), mais la pratique réelle diffère souvent des résultats des essais cliniques. Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique a utilisé les dossiers médicaux électroniques hospitaliers pour évaluer les schémas de traitement anti-VEGF et leurs associations avec les résultats visuels. Nous avons inclus 332 adultes ayant reçu au moins une injection intravitréale de ranibizumab, aflibercept ou conbercept entre janvier 2022 et janvier 2024 et ayant obtenu au moins une mesure de meilleure acuité visuelle (BCVA) post-initiale. La cohorte comprenait 180 patients atteints de DME, 138 avec RVO et 14 avec d’autres diagnostics vasculaires rétiniens. Le traitement standard nécessitait trois doses mensuelles de charge, un traitement et prolongation avec intervalles de 4 à 16 semaines, aucun intervalle >16 semaines, et une durée du traitement ≥12 mois ; tous les autres modèles étaient classés comme non standards. Le critère principal était un changement de LogMAR BCVA lors du dernier suivi disponible. Les groupes standard et non standard comprenaient respectivement 132 et 200 patients. L’interruption du traitement pendant ≥6 mois était fréquente dans le groupe non standard (68,50 %). Les résultats visuels non ajustés ont favorisé le groupe standard (médiane ΔBCVA, −0,23 vs. −0,07 LogMAR ; taux d’amélioration, 68,18 % vs. 35,00 % ; P<0,001). Dans les analyses ajustées, le BCVA de base, le nombre total d’injections et la durée du traitement étaient des prédicteurs positifs d’amélioration, tandis qu’un délai plus long jusqu’à la première injection était un prédicteur négatif ; le regroupement standard/non standard n’était pas significatif (P=0,853). Les événements de sécurité étaient rares, limitant la comparaison des événements rares. Les schémas de traitement non standards étaient fréquents et associés à des résultats visuels non ajustés plus faibles ; Optimiser l’exposition aux injections et le moment du traitement peuvent améliorer les résultats concrets.
Introduction
Les maladies vasculaires rétiniennes, en particulier l’œdème maculaire diabétique (DME) et l’occlusion veineuse rétinienne (RVO), sont les principales causes de déficience visuelleglobale 1,2,3. Leur incidence augmente en raison de la prévalence croissante du diabète et de la populationvieillissante de 4 ans, ce qui impose un lourd fardeau aux systèmes de santépublique 5. L’IDF rapporte ~500 millions d’adultes diabétiques, dont un tiers souffre de rétinopathiediabétique 6. En tant que principale cause de perte de vision, le DME touche jusqu’à 5 % despatients 7. L’RVO, la deuxième maladie vasculaire rétinienne la plus courante après la rétinopathie diabétique, a une incidence annuelle de ~0,5 %, en hausse significative à l’âgede 8,9 ans. Une récente revue systématique complète et une méta-analyse confirment également le fardeau mondial substantiel de la RVO, soulignant l’urgence de stratégies de gestion optimisées pour atténuer son impactvisuel 10. Par conséquent, explorer des stratégies de traitement efficaces a une importance à la fois clinique et sociale.
Les médicaments anti-VEGF se lient spécifiquement à l’isoforme VEGF-A, bloquant ainsi la liaison de VEGF à ses récepteurs, inhibant ainsi la néovascularisation, réduisant la perméabilité vasculaire et soulageant l’œdème maculaire, améliorant et stabilisant finalementla vision 11,12. Les médicaments anti-VEGF couramment utilisés en pratique clinique incluent le ranibizumab, l’aflibercept, le conbercept et le faricimab, récemment approuvé. Les méta-analyses contemporaines et les comparaisons de réseaux ont fourni un paysage comparatif complet de ces agents, confirmant l’efficacité globale de la thérapie anti-VEGF tout en mettant en lumière des différences nuancées dans la charge du traitement et les schémas de dosage, particulièrement pertinentes pour la pratique réelle13. De nombreux ECR ont montré que la thérapie anti-VEGF est nettement supérieure à la photocoagulation au laser conventionnelle et aux corticostéroïdes pour améliorer l’acuité visuelle dans le DME et l’IRVO, en faisant le traitement de première intention recommandé selon les principales directivesinternationales 14,15. Cependant, un écart important existe entre les résultats de traitement idéaux rapportés dans les ECR et ceux observés dans la pratique clinique réelle. Les ECR appliquent généralement des critères stricts d’inclusion et d’exclusion, et les populations étudiées sont souvent très sélectionnées, excluant les patients atteints de maladies systémiques graves, d’une mauvaise adhésion ou d’une espérance de vielimitée 16. Parallèlement, les ECR utilisent des protocoles de traitement standardisés et un suivi rigoureux afin de garantir que les patients reçoivent des soins standardisés. En revanche, le contexte réel est plus complexe et variable, avec une plus grande hétérogénéité des patients, des choix de traitement plus flexibles, une adhésion variable au suivi, ainsi que des interruptions et arrêts de traitement plus fréquents. Cela met en lumière la nécessité d’une analyse approfondie des schémas de traitement réels et des facteurs qui les influencent pour optimiser la pratique clinique et améliorer les résultats des patients.
Le schéma de traitement est un facteur clé dans l’efficacité anti-VEGF, avec trois schémas principaux : fixe, pro re nata (PRN) et traitement-et-extension (T&E)17. Le schéma fixe exige que les patients reçoivent des injections régulières à des intervalles prédéterminés. Bien que cela assure la continuité du traitement, cela peut entraîner un surtraitement, augmentant les coûts de santé et les risques liés auxinjections 18. Le protocole PRN utilise des indicateurs d’activité de la maladie, tels que les modifications de l’épaisseur maculaire centrale lors de la tomographie de cohérence optique, pour déterminer s’il faut injecter. Bien qu’il soit théoriquement possible de permettre un traitement individualisé, en pratique, il entraîne souvent un sous-traitement et des fluctuations plus importantes de la vision19. Le régime T&E combine les avantages des deux approches précédentes. Après avoir complété la dose initiale de charge, il ajuste dynamiquement l’intervalle de suivi en fonction de la réponse au traitement du patient, assurant à la fois une thérapie individualisée et la continuité des soins. Ces dernières années, elle est progressivement devenue le modèle de traitement courant20. Cependant, la manière dont le régime T&E est mis en œuvre dans le monde réel et s’il atteint les résultats thérapeutiques attendus manque actuellement de données locales suffisantes. La thérapie anti-VEGF nécessite des injections intravitréennes répétées à long terme, et le processus de traitement est lourd avec des coûts financiers importants, conduisant souvent à une adhésion sous-optimale chez le patient. Une mauvaise adhésion au traitement affecte non seulement directement le contrôle de l’œdème maculaire et le maintien de la vision, mais peut aussi entraîner une récidive de la maladie et une déficience visuelle irréversible. Néanmoins, il n’existe actuellement pas de définition unifiée de l’adhésion au traitement, et les critères d’évaluation varient considérablement selon les études, limitant la comparabilité des résultats de la recherche.
Ces dernières années, avec l’adoption généralisée des systèmes de dossiers médicaux électroniques, les études concrètes ont attiré une attention croissante et ont été appliquées en ophtalmologie. Sur la base des données générées lors de la pratique clinique de routine, les études du monde réel peuvent refléter les conditions et les résultats du traitement dans des populations de patients plus larges, traiter les limites de généralisabilité des ECR et fournir des preuves plus pertinentes pour la pratique afin de soutenir la prise de décision clinique. Cependant, les études concrètes sur la thérapie anti-VEGF pour les maladies vasculaires rétiniennes en Chine restent relativement limitées, avec un manque particulier d’analyses systématiques sur la régularité des schémas de traitement, leur adhésion et leur relation avec les résultats visuels. La plupart des études existantes présentent de petites tailles d’échantillons, des périodes de suivi courtes et utilisent principalement des analyses univariées, ne contrôlant pas adéquatement les facteurs de confusion.
Dans ce contexte, la présente étude vise à utiliser des données de dossiers médicaux électroniques unicentriques pour analyser rétrospectivement les schémas réels de traitement anti-VEGF dans un groupe de patients chinois atteints de maladies vasculaires rétiniennes, en se concentrant sur les associations entre régularité du traitement, sélection des médicaments, caractéristiques de base et résultats visuels. La principale nouveauté de cette étude réside dans son évaluation systématique et quantitative de la régularité des traitements à l’aide d’un ensemble local de critères et dans l’identification de comportements thérapeutiques spécifiques modifiables — au-delà de la simple classification de groupes — qui sont indépendamment associés au pronostic visuel dans un contexte clinique chinois. Grâce à cette étude, nous espérons identifier les problèmes et déficiences existants dans la pratique clinique locale actuelle, déterminer les facteurs clés influençant l’amélioration de la vision, et fournir un soutien fondé sur des preuves pour optimiser les stratégies de traitement anti-VEGF, améliorer la régularité des traitements et améliorer le pronostic visuel à long terme chez les patients. De plus, les résultats peuvent servir de référence pour établir un système d’évaluation qualité de la thérapie anti-VEGF adapté au contexte chinois, contribuant ainsi à la standardisation du diagnostic et du traitement des maladies du fond d’œil.
Protocole
Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Université médicale de Tianjin (Numéro d’approbation : 2024-025). Cette étude respectait les principes de la Déclaration d’Helsinki et des Mesures pour l’examen éthique de la recherche biomédicale impliquant l’humain. Comme il s’agissait d’une analyse rétrospective utilisant des données cliniques précédemment dé-identifiées, le protocole de l’étude a été examiné et approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital, et l’exigence de consentement éclairé a été levée.
Conception de l’étude
Cette étude de cohorte rétrospective et centrique unique a utilisé des données réelles issues des dossiers médicaux électroniques de notre hôpital et du système d’archivage d’images ophtalmiques pour analyser les schémas de traitement anti-VEGF et les résultats visuels chez des patients atteints de maladies vasculaires rétiniennes. La période d’étude s’est étendue de janvier 2022 à janvier 2024. Toutes les données cliniques ont été extraites via le système d’information hospitalier et la base de données spécialisée en ophtalmologie, incluant les caractéristiques démographiques des patients, les informations diagnostiques, les schémas de traitement, les dossiers de suivi et les résultats de l’examen d’acuité visuelle. Le flux de travail détaillé de l’étude est présenté à la Figure 1.
Définition des cohortes et règles de suivi
Date d’index : Date de la première injection intravitréenne d’anti-VEGF.
Suivi minimum : Pour être éligibles à l’analyse de résultat primaire, les patients devaient avoir au moins une mesure de BCVA post-départale après la date d’indice.
Moment d’évaluation des critères principaux : Pour équilibrer la variabilité inhérente au suivi réel, le critère principal (changement du BCVA par rapport à la base) a été évalué lors de la dernière visite de suivi disponible dans la période d’étude (jusqu’en janvier 2024). Cette approche reflète la pratique réelle mais introduit une variabilité du temps d’observation.
Règles de censure : Les patients ont été censurés au moment de leur dernière visite enregistrée en clinique, de leur décès ou à la fin de la période d’étude (janvier 2024), selon ce qui est survenu en premier. Les patients qui sont passés à un traitement non anti-VEGF (par exemple, un implant corticostéroïde) ou qui ont subi une vitrectomie lors du suivi ont été censurés au moment du changement ou de l’opération et n’ont pas été inclus dans l’analyse de critères primaires.
Règle de classification du groupe de traitement standard : La classification dans le groupe de traitement standard exigeait que le patient remplisse tous les critères (complétion de 3 doses de chargement, régime T&E, sans intervalle >16 semaines, durée ≥ 12 mois) pendant toute la période de suivi observable. Les patients qui n’avaient pas encore atteint 12 mois de suivi au seuil des données ont été classés selon leur schéma observé ; s’ils remplissaient tous les autres critères mais avaient < 12 mois de suivi, ils n’étaient pas classés comme standards.
Justification de la définition du traitement standard : Les seuils sélectionnés étaient basés sur une combinaison de protocoles d’essais cliniques et de normes de pratique réelles. L’intervalle maximal de 16 semaines (4 mois) correspond à la limite supérieure du calendrier de dosage approuvé pour l’aflibercept et à la phase d’extension de traitement et prolongation (T&E) recommandée dans les principalesdirectives 21. La durée du traitement de 12 mois a été choisie car elle représente la période minimale nécessaire pour compléter la phase initiale de charge (3 injections mensuelles) et obtenir un contrôle stable de la maladie sous un schéma T&E, comme le confirment des études réellesantérieures 22,23,24. Ces seuils étaient prédéfinis dans le protocole de l’étude et n’ont pas été dérivés d’une exploration de données axée sur les résultats.
Note méthodologique critique sur la définition du groupe : La définition du Groupe de Traitement Standard exige intrinsèquement que les patients restent sous traitement actif et observation pendant au moins 12 mois et maintiennent des intervalles d’injection réguliers pendant cette période. Par conséquent, ce regroupement dépend en partie de l’opportunité de traitement et de la durée du suivi. Les patients ayant un suivi plus court, ceux qui ont arrêté plus tôt ou ceux ayant connu une prolongation d’intervalles avant la fin des 12 mois ont été automatiquement affectés au groupe non standard. Ce conditionnement temporel peut introduire une forme de biais de temps immortel ou de conditionnement dans les comparaisons entre groupes, car l’exposition (standard vs. non standard) n’est pas purement définie par la base mais est déterminée au fil de la période de suivi. Par conséquent, les comparaisons de groupes doivent être interprétées principalement comme des associations descriptives, et la contribution indépendante de la variable de groupe au-delà de ses composantes constitutives (par exemple, nombre d’injections, durée du traitement) doit être évaluée avec prudence dans le modèle multivariable.
Critères d’inclusion
Les patients étaient éligibles à l’inclusion s’ils remplissaient les critères diagnostiques d’une maladie vasculaire rétinienne, confirmée par une angiographie du fond de dos à fluorescéine (FFA), une tomographie par cohérence optique (OCT) et un examen clinique, incluant l’œdème maculaire diabétique (EMD), l’occlusion de la veine rétinienne (IRV) (centrale ou branchée), ou d’autres rétinopathies ischémiques (par exemple, syndrome ischémique oculaire) telles que diagnostiquées par un spécialiste rétinien traitant. Tous les patients inclus devaient avoir reçu au moins une injection intravitréenne d’un agent anti-VEGF, y compris ranibizumab, aflibercept ou conbercept. L’étude était limitée aux patients âgés de 18 ans ou plus. De plus, des dossiers complets de l’acuité visuelle au meilleur corrigé (BCVA) au départ et au moins une visite de suivi étaient obligatoires pour la participation à l’étude.
Critères d’exclusion
Les patients ont été exclus de l’étude s’ils présentaient d’autres maladies oculaires pouvant gravement affecter la vision, telles que la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), la cataracte sévère, un glaucome avancé ou une atrophie optique. Ceux qui avaient auparavant subi une photocoagulation panrétinienne (PRP) ou un traitement focal au laser maculaire, dont la période de traitement chevauchait la période de suivi de cette étude, ont également été exclus. Un antécédent de chirurgie intraoculaire, incluant une extraction de cataracte, une vitrectomie ou un traumatisme oculaire pouvant affecter la précision de l’évaluation de l’acuité visuelle, constituait une autre raison d’exclusion. Les patients présentant une infection oculaire active ou une inflammation, telles que l’endophtalmite infectieuse ou l’uvéite active, n’ont pas été inclus. Les personnes enceintes ou allaitantes ont été exclues, tout comme celles atteintes de maladies systémiques graves et d’une espérance de vie inférieure à un an, ou celles qui n’ont pas pu coopérer aux examens d’acuité visuelle. Enfin, les patients dont les données de dossier médical manquaient gravement ont été exclus de l’analyse.
Calcul de la taille de l’échantillon
Sur la base de la différence des taux d’amélioration de la vision entre le groupe de traitement standard (défini comme l’accomplissement de trois doses de chargement, le respect d’un protocole de traitement et prolongation avec intervalles de ≤16 semaines, et la durée du traitement ≥12 mois) et le groupe de traitement non standard (défini comme toute déviation de ces critères) dans des études réelles antérieures (taux d’amélioration attendus de 65 % et 35 %, respectivement)25. Avec α=0,05 et β=0,20 (puissance statistique de 80 %), la formule de calcul de la taille de l’échantillon pour comparer deux proportions a été utilisée. On estimait qu’au moins 52 patients étaient nécessaires dans chaque groupe. Avec un taux de manque de données de 20 %, un engagement final prévu d’au moins 130 patients a été fixé. Au total, 332 patients ont été inclus dans cette étude, répondant aux exigences statistiques.
Schémas de traitement et définitions de groupes
Types d’agents anti-VEGF et affectation par groupe de médicaments
Les agents anti-VEGF impliqués dans cette étude comprenaient : Ranibizumab : 0,5 mg/0,05 mL, administré par injection intravitréale ; Aflibercept : 2 mg/0,05 mL, administré par injection intravitréenne ; Conbercept : 0,5 mg/0,05 mL, administré par injection intravitréale. Dans cette cohorte, aucun patient n’a changé d’agent anti-VEGF pendant la période de suivi ; chaque patient recevait exclusivement un seul agent. Ainsi, l’attribution par groupe de médicaments pour l’analyse des sous-groupes était basée sur l’agent reçu tout au long du traitement.
Critères de regroupement pour les schémas de traitement
En fonction de l’adhésion au traitement et de la régularité du suivi, les patients ont été divisés en deux groupes. Les patients n’étaient classés dans le groupe de traitement standard que si tous les critères suivants étaient remplis : complétion des trois premières injections mensuelles consécutives à dose de charge ; adoption d’un schéma T&E avec des intervalles ajustés dynamiquement en fonction de l’activité de l’œdème maculaire/ischémie rétinienne (4–16 semaines) ; aucun intervalle d’injection > 16 semaines (4 mois) ; et la durée du traitement ≥ 12 mois. Les patients étaient classés dans le groupe de traitement non standard si l’un des critères suivants était rempli : interruption du traitement (pas d’injection pendant ≥6 mois consécutifs, les principales raisons incluant des difficultés financières, des désagréments de transport ou une perception subjective de l’amélioration de la maladie) ; dose de charge incomplète ; fréquence d’injection insuffisante (intervalle moyen d’injection >16 semaines) ; intervalle de suivi excessivement long (deux intervalles consécutifs >4 mois sous le régime T&E) ; ou une auto-élimination initiée par le patient sans évaluation médicale.
Mesures cliniques des résultats
Mesure de résultat primaire
Changement de l’acuité visuelle mieux corrigée (ΔBCVA) : Changement de BCVA (après transformation LogMAR) par rapport à la ligne de base lors de la dernière visite de suivi disponible. Pour les 96 patients atteints de maladie bilatérale (28,92 %), le changement moyen de LogMAR sur les deux yeux a été utilisé comme résultat visuel du patient.
Mesures secondaires des résultats
Taux d’amélioration de la vision : proportion de patients présentant une amélioration du LogMAR de ≥0,2 (équivalent à un gain de ≥2 lignes sur le tableau de Snellen). Taux de stabilité visuelle : Proportion de patients présentant une variation absolue du LogMAR de <0,1 (fluctuation visuelle dans ±1 ligne). Taux de détérioration de la vision : proportion de patients présentant une augmentation du LogMAR de ≥0,1 (perte de vision de ≥1 ligne). Amélioration anatomique : réduction de l’épaisseur du sous-champ central (CST) par rapport à la ligne de départ (applicable uniquement aux patients avec EMD). Charge du traitement : nombre total d’injections, intervalle moyen d’injection. Indicateurs de sécurité : incidence de l’endophtalmite, incidence du décollement de la rétine, incidence d’une pression intraoculaire élevée (>21 mmHg ou augmentation de >5 mmHg par rapport au départ), et incidence d’autres événements indésirables graves (SAE).
Analyse statistique
Les variables continues sont présentées comme moyenne ± SD ; Les variables catégorielles sont présentées sous forme de fréquences ( %). Les comparaisons de groupe utilisaient le test t ou test U de Mann-Whitney pour les variables continues et le test du chi-carré ou le test exact de Fisher pour les variables catégorielles. La régression logistique multivariée a identifié les facteurs associés à l’amélioration de la vision (amélioration de LogMAR ≥0,2). Des analyses exploratoires stratifiées par type de maladie et agent anti-VEGF ont résumé les résultats des sous-groupes ; aucun test d’interaction formel n’a été réalisé. Le P<0,05 à deux queues était considéré comme significatif. Nous reconnaissons que plusieurs facteurs de confusion cliniquement importants — incluant mais sans s’y limiter : RVO ischémique vs non ischémique, sévérité de la rétinopathie diabétique, contrôle glycémique (HbA1c), fonction rénale, biomarqueurs OCT (par exemple, présence de liquide intrarétinien, liquide sous-rétinen, foyers hyperréfléchissants), état du cristallin/progression de la cataracte, statut d’assurance/paiement, distance de déplacement et raisons médicales pour prolonger les intervalles d’injection — n’étaient pas systématiquement disponibles dans cet ensemble de données rétrospectif et ne pouvait pas être inclus dans le modèle. Compte tenu de la vision observationnelle, rétrospective et du potentiel de confusion résiduelle, tous les résultats sont rapportés comme des associations plutôt que des effets causals.
Résultats
Caractéristiques de base des patients
Un total de 332 patients ont été inclus. Parmi eux, 180 (54,22 %) présentaient un œdème maculaire diabétique (EMD), 138 (41,57 %) une occlusion veineuse rétinienne (RVO ; soit 72 avec RVO centrale et 66 avec RVO branchée), et 14 (4,22 %) portaient d’autres diagnostics, notamment une vascularite rétinienne et une rétinopathie ischémique. Les caractéristiques de base mesurées n’étaient pas statistiquement différentes entre les groupes de traitement standard et non standard, incluant l’âge, le sexe, le côté affecté, la répartition des types de maladies, la durée du diabète, la BCVA de base, la CST de base, les comorbidités et la sélection anti-VEGF (tous P>0,05). Les différences moyennes standardisées (DMS) pour toutes les variables de référence étaient inférieures à 0,20, suggérant un équilibre acceptable sur les covariables observées. Cependant, la confusion résiduelle due à des facteurs non mesurés ou mesurés de manière imprécise (par exemple, statut ischémique, contrôle glycémique, biomarqueurs OCT, facteurs socio-économiques) ne peut être exclue. Voir le tableau 1.
Analyse des schémas de traitement
Répartition des types de traitements non standards
Le tableau 2 présente la répartition des différents comportements de traitement non standard dans le groupe non standard. Parmi les 200 patients ayant reçu un traitement non standard, l’interruption du traitement pendant ≥6 mois était la plus fréquente (137 cas, 68,50 %), les principales raisons étant les difficultés financières (39,00 %), les désagréments liés au transport (16,00 %) et les patients percevant subjectivement une amélioration de la maladie puis arrêtant le traitement d’eux-mêmes (13,50 %). De plus, la dose de charge incomplète (26,50 %), la fréquence d’injection insuffisante (19,50 %) et un intervalle de suivi excessivement long (12,50 %) ont également expliqué des proportions considérables. De plus, 15,50 % des patients ont manifesté simultanément plusieurs comportements non standards.
Comparaison de la charge du traitement
Le tableau 3 résume les indicateurs de charge du traitement. Par conception, le groupe de traitement standard disposait en moyenne d’injections plus nombreuses (médiane 8,00 contre 5,00, P<0,001), d’une durée de traitement observée plus longue (19,00 contre 11,00 mois, P<0,001), d’intervalles d’injection plus courts (10,00 contre 18,00 semaines, P<0,001) et d’un délai plus court entre le diagnostic et la première injection (15,50 contre 26,00 jours, P<0,001) par rapport au groupe non standard. Ces différences reflètent en grande partie les critères de définition utilisés pour assigner les patients à chaque groupe plutôt que de représenter une preuve indépendante de supériorité thérapeutique.
Analyse des résultats visuels
Le tableau 4 résume les critères de résultats visuels primaires et secondaires pour les deux groupes. Le groupe de traitement standard a montré une amélioration médiane plus importante de la BCVA que le groupe non standard (−0,23 vs. −0,07 LogMAR, P<0,001). Pour les critères secondaires, le groupe de traitement standard a présenté un taux d’amélioration de la vision plus élevé (68,18 % contre 35,00 %) et un taux de détérioration de la vision plus faible (8,33 % contre 27,00 %) que le groupe traité non standard (tous deux P<0,001). Le taux de stabilité visuelle était plus faible dans le groupe de traitement standard (23,48 % contre 38,00 %, P=0,006), ce qui correspond à un nombre accru de patients atteignant le seuil d’amélioration. La proportion de patients atteignant un BCVA décimal final de 0,3 ou mieux était plus élevée dans le groupe de traitement standard (59,09 %) que dans le groupe non standard (41,00 %, P=0,001).
Analyses de sous-groupes
Analyse des sous-groupes par type de maladie
Le tableau 5 présente des analyses exploratoires de sous-groupes stratifiées par type de maladie. Ces analyses n’étaient pas pré-spécifiées pour inclure des tests d’interaction formels ; par conséquent, les résultats doivent être interprétés comme générateurs d’hypothèses. En raison de la taille limitée des échantillons au sein des sous-groupes, en particulier pour l’occlusion de la veine rétinienne centrale (CRVO), l’absence de différence statistiquement significative dans la ΔBCVA ne doit pas être surinterprétée comme une preuve d’un manque d’effet. Aucun test d’interaction formel n’a été réalisé pour évaluer si l’association entre la régularité du traitement et les résultats différait selon le type de maladie ou l’agent médicamenteux. Parmi les patients atteints de DME, le groupe de traitement standard présentait un ΔBCVA médian de -0,24 LogMAR et un taux d’amélioration de la vision de 70,27 %, tous deux nettement meilleurs que ceux du groupe non standard (-0,06 LogMAR, 33,02 % ; tous deux P<0,001). Des tendances similaires ont été observées chez les patients atteints d’AVR, où le groupe traité standard avait un ΔBCVA médian de -0,21 LogMAR et un taux d’amélioration de 65,38 %, nettement meilleur que ceux du groupe non standard (-0,08 LogMAR, 37,21 % ; P<0,001). Après une nouvelle stratification de l’AVR en sous-groupes CRVO et occlusion ramiculaire de la veine rétinienne (BRVO), bien que la différence de ΔBCVA entre les groupes de traitement standard et non standard dans le sous-groupe CRVO n’ait pas atteint de signification statistique (P=0,133), le taux d’amélioration de la vision est resté nettement meilleur avec le traitement standard (60,71 % contre 31,82 %, P=0,016). Dans le sous-groupe BRVO, le traitement standard a montré des avantages significatifs à la fois en ΔBCVA et en taux d’amélioration (tous deux P<0,05). De tests d’interaction formels pour l’effet du traitement par type de maladie n’ont pas été réalisés en raison de la taille limitée des échantillons dans les sous-groupes.
Analyse de sous-groupes par différents agents anti-VEGF
Le tableau 6 présente des analyses exploratoires de sous-groupes par agent anti-VEGF. Parmi les patients recevant ranibizumab, aflibercept ou conbercept, le groupe de traitement standard a constamment montré un ΔBCVA médian plus élevé et des taux d’amélioration de la vision plus élevés comparé au groupe non standard (tous P<0,05 pour les taux d’amélioration). Ces résultats de sous-groupes sont descriptifs et exploratoires ; Aucun test d’interaction formel n’a été réalisé pour évaluer si l’association entre la régularité du traitement et les résultats différait selon le type de médicament.
Résultats anatomiques (chez les patients EMD)
Le tableau 7 compare les résultats anatomiques chez les patients DME des groupes de traitement standard et non standard. Le groupe de traitement standard présentait une réduction médiane de la CST plus importante (−135,00 vs. −92,00 μm, P<0,001), un taux plus élevé de CST <300 μm (56,76 % contre 28,30 %, P<0,001), et un taux de réduction plus élevé de la CST ≥100 μm (70,27 % contre 39,62 %, P<0,001).
Analyse des facteurs influents
Analyse univariée
Le tableau 8 présente les résultats de l’analyse de régression logistique univariée pour les facteurs influençant l’amélioration de la vision (amélioration du LogMAR ≥ 0,2). Des valeurs plus élevées de LogMAR au niveau de base de BCVA (indiquant une acuité visuelle de base moins élevée), un traitement standard, un nombre total plus élevé d’injections et une durée de traitement plus longue étaient significativement associés à de meilleures chances d’amélioration de la vision (tous P<0,001). En revanche, un intervalle moyen d’injection plus long et un délai plus long entre le diagnostic et la première injection étaient significativement associés à des chances d’amélioration de la vision plus faibles (tous deux P<0,001). L’âge, le sexe, le type de maladie, la TSC de base et le choix médicamenteux n’ont montré aucune association significative dans cette analyse univariée.
Analyse multivariée
Le tableau 9 présente les facteurs indépendants influençant l’amélioration de la vision identifiés par l’analyse de régression logistique multivariée. Après avoir contrôlé d’autres variables dans le modèle, des valeurs plus élevées de LogMAR BCVA (OR=1,057, IC 95 % : 1,043–1,074, P<0,001), le nombre total d’injections (OR = 1,331, IC 95 % : 1,179–1,514, P<0,001) et la durée du traitement (OR = 1,104, IC 95 % : 1,042–1,173, P=0,001) sont restés des prédicteurs positifs de l’amélioration de la vision, tandis que le temps entre le diagnostic et la première injection (OR = 0,957, IC à 95 % : 0,924–0,991, P=0,015) était un prédicteur négatif. La variable de groupement du traitement standard n’a pas atteint de signification statistique dans le modèle multivarié (P=0,853). Le test de bonté d’ajustement de Hosmer-Lemeshow a donné χ2=6,452 (P=0,597), indiquant que le modèle avait une calibration acceptable.
Analyse de la sécurité
Le tableau 10 compare les indicateurs de sécurité au niveau du patient pendant la thérapie anti-VEGF. Dans les groupes de traitement standard versus non standard, l’incidence de l’endophtalmite était de 0,76 % (1 cas) contre 0,50 % (1 cas) (P=1,000) ; Aucun décollement de la rétine ni hypertension oculaire persistante n’est survenu. L’hémorragie vitrée n’est survenue que dans le groupe non standard (1,00 %, 2 cas, P=0,520). La progression de la cataracte était similaire (2,27 % contre 2,50 %, P=1,000). Les taux globaux d’événements indésirables graves étaient de 0,76 % contre 1,50 % (P=0,926). Les événements de sécurité étaient rares, et les comparaisons d’événements indésirables rares doivent être interprétées avec prudence.
Déclaration de disponibilité des données :
Les ensembles de données non identifiés générés et analysés durant l’étude actuelle sont disponibles en tant que matériel complémentaire accompagnant cet article.
Figure 1. Processus de recherche. Diagramme de flux résumant le dépistage des patients, les exclusions, l’éligibilité, le regroupement et l’analyse. Abréviations : DMA = Dégénérescence maculaire liée à l’âge ; PRP = Photocoagulation panrétinienne ; CST = Épaisseur centrale du sous-champ ; BCVA = Acuité visuelle la mieux corrigée ; VEGF = facteur de croissance endothélial vasculaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.
| Variable | Total (n=332) | Groupe de traitement standard (n=132) | Groupe de traitement non standard (n=200) | Statistiques | P | SMD |
| Caractéristiques démographiques | ||||||
| Âge (années), moyenne±SD | 62.89±11.21 | 61,80±10,84 | 63,62±11,42 | t=-1,450 | 0.148 | 0.164 |
| Sexe, n ( %) | χ2=0,645 | 0.422 | 0.090 | |||
| Homme | 190 (57.23) | 72 (54.55) | 118 (59.00) | |||
| Féminin | 142 (42.77) | 60 (45.45) | 82 (41.00) | |||
| Côté affecté, n ( %) | χ2=0,205 | 0.651 | 0.051 | |||
| Unilatéral | 236 (71.08) | 92 (69.70) | 144 (72.00) | |||
| Bilatéral | 96 (28.92) | 40 (30.30) | 56 (28.00) | |||
| Caractéristiques de la maladie | ||||||
| DME, n ( %) | 180 (54.22) | 74 (56.06) | 106 (53.00) | χ2=0,300 | 0.584 | 0.061 |
| RVO, n ( %) | 138 (41.57) | 52 (39.39) | 86 (43.00) | χ2=0,426 | 0.514 | 0.073 |
| CRVO, n ( %) | 72 (21.69) | 28 (21.21) | 44 (22.00) | χ2=0,029 | 0.865 | 0.019 |
| BRVO, n ( %) | 66 (19.88) | 24 (18.18) | 42 (21.00) | χ2=0,397 | 0.529 | 0.071 |
| Autre, n ( %) | 14 (4.22) | 6 (4.55) | 8 (4.00) | χ2=0,059 | 0.809 | 0.027 |
| Durée du diabète (années), M (Q1, Q3)* | 12.00 (9.00, 16.00) | 12.00 (10.00, 14.00) | 12.00 (9.00, 17.00) | Z=-0,460 | 0.645 | 0.101 |
| Base BCVA (LogMAR), M (Q1, Q3) | 0.71 (0.52, 0.88) | 0.70 (0.50, 0.86) | 0.72 (0.54, 0.90) | Z=-1,209 | 0.227 | 0.134 |
| CST de base (μm), moyenne±SD | 422.14±102.99 | 412,55±98,34 | 428,47±105,71 | t=-1,381 | 0.168 | 0.156 |
| Comorbidités | ||||||
| Hypertension, n ( %) | 213 (64.16) | 77 (58.33) | 136 (68.00) | χ2=3,231 | 0.072 | 0.199 |
| Maladie rénale diabétique, n ( %)* | 92 (51.11) | 34 (45.95) | 58 (54.72) | χ2=1,342 | 0.247 | 0.176 |
| Maladies cardiovasculaires, n ( %) | 76 (22.89) | 28 (21.21) | 48 (24.00) | χ2=0,350 | 0.554 | 0.067 |
| Sélection des médicaments | ||||||
| Ranibizumab, n ( %) | 118 (35.54) | 48 (36.36) | 70 (35.00) | χ2=0,065 | 0.799 | 0.028 |
| Aflibercept, n ( %) | 100 (30.12) | 38 (28.79) | 62 (31.00) | χ2=0,185 | 0.667 | 0.048 |
| Conbercept, n ( %) | 114 (34.34) | 46 (34.85) | 68 (34.00) | χ2=0,025 | 0.873 | 0.018 |
Tableau 1 : Comparaison des caractéristiques de référence. Les variables démographiques et cliniques de référence sont présentées pour l’ensemble de la cohorte et par groupe de traitement. Note : *Uniquement chez les patients DME
| Types non standards | n | Ratio constituant ( %) |
| Interruption du traitement ≥6 mois | 137 | 68.50 |
| Difficultés financières | 78 | 39.00 |
| Désagréments liés au transport | 32 | 16.00 |
| Perception subjective de l’amélioration de la maladie | 27 | 13.50 |
| Dose de charge incomplète | 53 | 26.50 |
| Fréquence d’injection insuffisante | 39 | 19.50 |
| Intervalle de suivi excessif | 25 | 12.50 |
| Coexistence de comportements non standards multiples | 31 | 15.50 |
Tableau 2 : Répartition des types de traitements non standards dans le groupe de traitement non standard (n = 200). Les comptages et les ratios de constituants sont indiqués pour l’interruption du traitement et d’autres comportements non standard.
| Variable | Groupe de traitement standard (n=132) | Groupe de traitement non standard (n=200) | Statistiques | P |
| Nombre total d’injections (multipliées) | 8.00 (6.00, 10.00) | 5.00 (3.00, 6.00) | Z=9.712 | <0,001 |
| Durée du traitement (mois) | 19.00 (16.00, 21.25) | 11.00 (8.00, 16.25) | Z=9.364 | <0,001 |
| Intervalle moyen d’injection (semaines) | 10.00 (8.75, 12.00) | 18.00 (13.00, 23.00) | Z=-12.102 | <0,001 |
| Délai entre le diagnostic et la première injection (jours) | 15.50 (11.00, 20.00) | 26.00 (19.00, 33.00) | Z=-9,966 | <0,001 |
Tableau 3 : Comparaison des indicateurs de charge de traitement, M (Q1, Q3). Le nombre d’injections, la durée du traitement, l’intervalle d’injection et le temps avant la première injection sont comparés entre les groupes.
| Variable | Groupe de traitement standard (n=132) | Groupe de traitement non standard (n=200) | Statistiques | P |
| Résultat primaire | ||||
| ΔBCVA (LogMAR) | -0.23 (-0.31, -0.07) | -0.07 (-0.23, 0.11) | Z=-5,253 | <0,001 |
| Résultats secondaires | ||||
| Taux d’amélioration de la vision | 90 (68.18) | 70 (35.00) | χ2=35,067 | <0,001 |
| Taux de stabilité de la vision | 31 (23.48) | 76 (38.00) | χ2=7,670 | 0.006 |
| Taux de détérioration de la vision | 11 (8.33) | 54 (27.00) | χ2=17,597 | <0,001 |
| BCVA ≥ finale 0,3 | 78 (59.09) | 82 (41.00) | χ2=10,424 | 0.001 |
Tableau 4 : Comparaison des indicateurs visuels de résultats. Les résultats primaires et secondaires de la BCVA sont comparés entre les groupes. Abréviation : BCVA = Acuité visuelle la mieux corrigée.
| Type de maladie | Groupe | n | ΔBCVA (LogMAR) | Statistiques | Taux d’amélioration visuelle, n ( %) | Statistiques |
| DME | Groupe de traitement standard | 74 | -0.24 (-0.31, -0.08) | Z=-4,633 ; P<0,001 | 52 (70.27) | χ²=24.215; P<0,001 |
| Groupe de traitement non standard | 106 | -0.06 (-0.23, 0.11) | 35 (33.02) | |||
| RVO | Groupe de traitement standard | 52 | -0.21 (-0.28, -0.04) | Z=-2,393 ; P=0,017 | 34 (65.38) | χ²=10.310; P<0,001 |
| Groupe de traitement non standard | 86 | -0.08 (-0.23, 0.09) | 32 (37.21) | |||
| CRVO | Groupe de traitement standard | 28 | -0.21 (-0.23, -0.04) | Z=-1,503 ; P=0,133 | 17 (60.71) | χ²=5.827; P=0,016 |
| Groupe de traitement non standard | 44 | -0.07 (-0.22, 0.09) | 14 (31.82) | |||
| BRVO | Groupe de traitement standard | 24 | -0.25 (-0.32, -0.04) | Z=-2,176 ; P=0,030 | 17 (70.83) | χ²=4.799; P=0,028 |
| Groupe de traitement non standard | 42 | -0.08 (-0.26, 0.08) | 18 (42.86) |
Tableau 5 : Comparaison des résultats visuels dans des sous-groupes spécifiques à la maladie. Les résultats exploratoires des sous-groupes sont montrés pour le DME, RVO, CRVO et BRVO. Abréviations : BRVO = Occlusion de la veine rétinienne ; CRVO = Occlusion de la veine centrale rétinienne ; DME = Œdème maculaire diabétique ; RVO = Occlusion de la veine rétinienne.
| Type de médicament | Groupe | n | ΔBCVA (LogMAR) | Statistiques | Taux d’amélioration visuelle, n ( %) | Statistiques |
| Ranibizumab | Groupe de traitement standard | 48 | -0.23 (-0.31, -0.09) | Z=-4,134 ; P<0,001 | 34 (70.83) | χ²=15.218; P<0,001 |
| Groupe de traitement non standard | 70 | 0.00 (-0.24, 0.11) | 24 (34.29) | |||
| Aflibercept | Groupe de traitement standard | 38 | -0.23 (-0.28, -0.06) | Z=-2,285 ; P=0,022 | 26 (68.42) | χ²=10.240; P<0,001 |
| Groupe de traitement non standard | 62 | -0.07 (-0.23, 0.09) | 22 (35.48) | |||
| Conbercept | Groupe de traitement standard | 46 | -0.21 (-0.31, 0.05) | Z=-2,521 ; P=0,012 | 30 (65.22) | χ²=9.855; P=0,002 |
| Groupe de traitement non standard | 68 | -0.08 (-0.24, 0.09) | 24 (35.29) |
Tableau 6 : Comparaison des résultats visuels dans des sous-groupes spécifiques aux médicaments. Les résultats exploratoires des sous-groupes sont montrés par l’agent anti-VEGF. Abréviation : VEGF = facteur de croissance endothélial vasculaire.
| Variable | Groupe de traitement standard (patients EMD, n=74) | Groupe de traitement non standard (patients DME, n=106) | Statistiques | P |
| ΔCST (μm) | -135.00 (-168.00, -92.75) | -92.00 (-116.00, -50.50) | Z=-4,847 | <0,001 |
| CST <300 μm | 42 (56.76) | 30 (28.30) | χ2=14.702 | <0,001 |
| Réduction CST ≥100 μm | 52 (70.27) | 42 (39.62) | χ2=16.405 | <0,001 |
Tableau 7 : Comparaison des résultats anatomiques chez les patients EMD. La réduction de la CST et les seuils de réponse à la CST sont comparés entre les groupes de traitement chez les patients DME. Abréviations : CST = Épaisseur centrale du sous-champ ; DME = Œdème maculaire diabétique.
| Variable | β | S.E | OU (IC 95 %) | P |
| Âge | -0.012 | 0.01 | 0.988 (0.969, 1.007) | 0.215 |
| Sexe (homme vs. femme) | -0.077 | 0.222 | 0.926 (0.599, 1.431) | 0.728 |
| Type de maladie (DME vs. autre) | 0.256 | 0.221 | 1.291 (0.838, 1.995) | 0.247 |
| BCVA de base (LogMAR) | 0.04 | 0.005 | 1.041 (1.030, 1.053) | <0,001 |
| CST de référence (μm) | -0.001 | 0.001 | 0.999 (0.997, 1.001) | 0.395 |
| Aflibercept contre Ranibizumab | -0.228 | 0.272 | 0.796 (0.466, 1.357) | 0.402 |
| Conbercept contre Ranibizumab | -0.208 | 0.263 | 0.812 (0.484, 1.359) | 0.428 |
| Traitement standard | 1.381 | 0.238 | 3.980 (2.508, 6.398) | <0,001 |
| Nombre total d’injections (multipliées) | 0.286 | 0.044 | 1.331 (1.226, 1.455) | <0,001 |
| Durée du traitement (mois) | 0.144 | 0.022 | 1.155 (1.108, 1.208) | <0,001 |
| Intervalle moyen d’injection (semaines) | -0.071 | 0.018 | 0.932 (0.899, 0.964) | <0,001 |
| Temps entre le diagnostic et la première injection (jours) | -0.059 | 0.012 | 0.943 (0.920, 0.964) | <0,001 |
Tableau 8 : Analyse de régression logistique univariée des facteurs influençant l’amélioration de la vision. Les rapports de cotes sont affichés pour les variables de référence, le choix des médicaments, le schéma de traitement et les indicateurs d’exposition au traitement.
| Variable | β | S.E | OU (IC 95 %) | P |
| Intercept | -4.637 | 1.396 | 0.001 | |
| Âge | -0.019 | 0.014 | 0.981 (0.954, 1.009) | 0.191 |
| Sexe (homme vs. femme) | -0.033 | 0.305 | 0.967 (0.531, 1.760) | 0.913 |
| Type de maladie (DME vs. autre) | 0.336 | 0.317 | 1.399 (0.754, 2.622) | 0.289 |
| BCVA de base (LogMAR) | 0.056 | 0.007 | 1.057 (1.043, 1.074) | <0,001 |
| CST de référence (μm) | -0.001 | 0.002 | 1.000 (0.997, 1.002) | 0.745 |
| Aflibercept contre Ranibizumab | -0.579 | 0.372 | 0.560 (0.267, 1.155) | 0.119 |
| Conbercept contre Ranibizumab | -0.369 | 0.370 | 0.692 (0.332, 1.422) | 0.318 |
| Traitement standard | 0.091 | 0.491 | 1.095 (0.415, 2.861) | 0.853 |
| Nombre total d’injections (multipliées) | 0.285 | 0.064 | 1.331 (1.179, 1.514) | <0,001 |
| Durée du traitement (mois) | 0.099 | 0.030 | 1.104 (1.042, 1.173) | 0.001 |
| Intervalle moyen d’injection (semaines) | -0.009 | 0.031 | 0.991 (0.932, 1.051) | 0.760 |
| Temps entre le diagnostic et la première injection (jours) | -0.044 | 0.018 | 0.957 (0.924, 0.991) | 0.015 |
Tableau 9 : Analyse de régression logistique multivariée des facteurs influençant l’amélioration de la vision. Les rapports de cotes ajustés sont présentés pour les variables incluses dans le modèle final de régression logistique.
| Événements indésirables | Groupe de traitement standard (n=132) | Groupe de traitement non standard (n=200) | Statistiques | P |
| Endophtalmite | 1 (0.76) | 1 (0.50) | - | 1.000 |
| Décollement de la rétine | 0 (0.00) | 0 (0.00) | - | - |
| Hypertension oculaire persistante | 0 (0.00) | 0 (0.00) | - | - |
| Hémorragie vitrée | 0 (0.00) | 2 (1.00) | - | 0.520 |
| Progression de la cataracte | 3 (2.27) | 5 (2.50) | χ2=0,000 | 1.000 |
| Tout événement indésirable grave | 1 (0.76) | 3 (1.50) | χ2=0,009 | 0.926 |
Tableau 10 : Comparaison des indicateurs de sécurité [n ( %)]. Le nombre d’événements indésirables au niveau du patient et les pourcentages sont indiqués par groupe de traitement.
Discussion
Dans cette cohorte monocentrique et réelle, nous avons caractérisé systématiquement les schémas de traitement anti-VEGF chez les patients atteints de maladies vasculaires rétiniennes et exploré leurs associations avec les résultats visuels. Les principales conclusions sont triples. Premièrement, la thérapie non standard était courante, touchant 60,24 % de la cohorte, l’interruption du traitement pendant ≥6 mois étant la manifestation la plus fréquente. Deuxièmement, les patients du groupe de traitement standard ont eu des résultats visuels non ajustés nettement meilleurs que ceux du groupe non standard. Troisièmement, dans l’analyse multivariée, la variable composite de groupement elle-même n’était pas indépendamment associée à l’amélioration de la vision ; au contraire, les indicateurs spécifiques d’exposition au traitement — nombre total d’injections, durée du traitement et début plus précoce — étaient les principaux prédicteurs indépendants. Ces résultats soulignent que l’avantage apparent d’être classé comme « standard » est largement médié par des comportements de traitement modifiables, plutôt que par l’étiquette elle-même.
La prise en charge de la rétinopathie diabétique et de ses complications, y compris la DME, a évolué vers un paysage thérapeutique complexe où les schémas de traitement impactent significativement les résultats visuels à longterme 26. La fréquence élevée de thérapies non standard observée ici (60,24 %) est comparable à celle rapportée dans d’autres études réelles provenant de différents milieux de santé. Par exemple, Licht et al. ont constaté un taux de perte de suivi de 52,8 % chez les patients recevant des injections intravitréennes en Allemagne, avec une perception subjective de l’amélioration et des difficultés de transport comme principalesraisons 25. De même, Abualhasan et al. ont rapporté un taux de non-adhésion de 59,8 % dans une cohorte palestinienne, motivé par des contraintes financières et des problèmes demobilité 27. La concordance entre ces populations géographiquement et économiquement diverses suggère que l’interruption de traitement et le suivi irrégulier peuvent représenter un défi concret plus large dans la prestation anti-VEGF, bien que les comparaisons directes entre études soient limitées par des différences de définitions et de systèmes de santé.
L’association négative entre l’irrégularité du traitement et les résultats visuels était évidente dans nos comparaisons non ajustées. Le groupe non standard avait un ΔBCVA médian de seulement −0,07 LogMAR et un taux d’aggravation de 27,00 %, contre −0,23 LogMAR et 8,33 % dans le groupe standard. Ces chiffres sont en accord avec des travaux antérieurs, comme celui de Shellvarajah et al., qui ont trouvé une différence de 17 lettres entre les patients adhérents et non adhérents avec DMD à 12 mois28. Cependant, il est crucial d’interpréter ces différences au niveau du groupe avec prudence. Parce que la définition par groupe standard exigeait intrinsèquement que les patients restent sous traitement pendant au moins 12 mois à intervalles réguliers, cette classification est partiellement établie après le début du suivi. Par conséquent, la comparaison non ajustée entre groupes est susceptible de conditionnement ou de biais de temps immortel, et ne doit pas être prise comme une preuve que l’étiquette composite « standard » provoque directement de meilleurs résultats.
L’analyse multivariée offre une vision plus affinée. Après ajustement pour le BCVA de base, le nombre d’injections, la durée du traitement et le temps avant la première injection, la variable de regroupement standard/non standard n’était plus significative (P=0,853). En revanche, chaque injection supplémentaire (OR = 1,331), la durée de traitement plus longue (OR = 1,104) et le délai plus court entre le diagnostic et le traitement (OR = 0,957 par jour) sont restés des prédicteurs indépendants de l’amélioration de la vision. D’un point de vue mécanistique, des injections plus fréquentes soutiennent la suppression du VEGF, stabilisant ainsi la structure maculaire et prévenant la réapparition de l’œdème29 ; Une durée de traitement plus longue assure un contrôle durable de la maladie et réduit le risque de dommages rétiniensirréversibles 30 ; et une intervention plus précoce limite la durée de l’œdème maculaire, qui est connu pour provoquer une lésion desphotorécepteurs 31,32. Nos résultats s’alignent sur des stratégies thérapeutiques plus larges pour l’œdème maculaire, où une suppression constante du VEGF est cruciale pour obtenir des améliorations fonctionnelles etanatomiques 33. Ces résultats suggèrent que les efforts cliniques devraient se concentrer sur l’optimisation de ces paramètres spécifiques et exploitables plutôt que sur la réalisation d’une catégorisation composite à proprement parler.
Des analyses exploratoires spécifiques à chaque sous-groupe ont montré des associations entre le traitement standard et de meilleurs résultats visuels dans le DME et le RVO, bien que l’effet soit apparu moins prononcé dans le sous-groupe CRVO, où la différence de ΔBCVA n’a pas atteint une signification statistique. Cela peut refléter la composante ischémie plus sévère et inflammatoire de la CRVO, qui peut atténuer la réponse à la monothérapieanti-VEGF 34,35, ou simplement une puissance statistique limitée due à la petite taille des échantillons. De même, les analyses spécifiques aux sous-groupes médicamenteux ont montré une amélioration visuelle plus importante dans le groupe de traitement standard au sein de chaque sous-groupe d’agents anti-VEGF. Ces résultats ne doivent pas être interprétés comme une preuve d’effets thérapeutiques uniformes ou d’équivalence thérapeutique, car aucun test d’interaction ni comparaison directe n’a été réalisé. Les données anatomiques chez les patients atteints de DME ont confirmé les résultats fonctionnels : le groupe de traitement standard a présenté une réduction plus importante de la CST (−135 contre −92 μm) et un taux plus élevé d’atteinte de la CST <300 μm (56,76 % contre 28,30 %). Les événements de sécurité étaient rares et similaires entre les groupes ; Cependant, les faibles taux d’événements et les rapports au niveau des patients limitent toute comparaison significative de complications rares.
Plusieurs limites doivent être reconnues. Premièrement, il s’agissait d’une étude rétrospective à centre unique, et les résultats peuvent ne pas être généralisables à d’autres populations, systèmes de santé ou régions géographiques. Deuxièmement, malgré un ajustement pour les covariables mesurées, la confusion résiduelle due à des facteurs non mesurés ou mesurés de manière imprécise — y compris l’état ischémique, le contrôle glycémique (HbA1c), la fonction rénale, les biomarqueurs OCT (par exemple, liquide intrarétinien, liquide sous-rétinien, foyers hyperréfléchissants), l’état des lentilles, les variables socio-économiques (type d’assurance, distance de voyage) et les raisons dirigées par le médecin pour étendre les intervalles — ne peuvent être exclues. Il convient de noter que la gestion des maladies bilatérales mérite une réflexion méthodologique. Pour les 96 patients (28,92 %) atteints d’atteinte bilatérale, nous avons utilisé la moyenne des valeurs de changement de LogMAR des deux yeux comme résultat au niveau des patients. Bien que cette approche soit couramment employée dans les études ophtalmiques du monde réel pour générer une seule mesure résumée par patient, elle ne prend pas en compte les corrélations inter-yeux internes au patient et peut masquer une asymétrie inter-oculaire cliniquement significative.
Troisièmement, la définition du groupe de traitement standard était conditionnelle à la durée du traitement et à la régularité du suivi ; Les patients ayant arrêté tôt ou ayant eu des intervalles prolongés avant d’atteindre 12 mois étaient automatiquement affectés au groupe non standard. Cela introduit une forme de conditionnement ou de biais de temps immortel, de sorte que les comparaisons de groupes sont en partie perturbées par la possibilité de rester dans l’étude. Quatrièmement, il existe une circularité inhérente entre la définition de regroupement et les variables de charge de traitement (par exemple, nombre d’injections, durée de traitement) utilisées dans le modèle multivarié, ce qui peut surajuster et masquer l’effet de la variable de groupement ; Inversement, la non-signification de la variable de groupe ne doit pas être interprétée comme une preuve que la régularité du traitement est sans importance, mais plutôt que son effet est médié par ces indicateurs d’exposition spécifiques. Cinquièmement, la durée du suivi était variable, et le critère principal a été évalué lors de la dernière visite disponible plutôt qu’à un moment fixe, introduisant une hétérogénéité dans les fenêtres d’observation. Sixièmement, aucun patient n’a changé d’agent anti-VEGF dans cette cohorte, donc la gestion du changement de médicament n’était pas applicable ; cependant, cela limite également la généralisation aux contextes cliniques où des changements de situation se produisent. Septièmement, les comparaisons de sécurité sont sous-évaluées en raison d’événements rares, et aucune statistique inférentielle ne doit être surinterprétée. Enfin, l’étude ne peut pas établir d’effets causaux ; toutes les conclusions sont des associations, et tout langage causal a été explicitement évité.
En conclusion, dans cette cohorte monocentrique, les schémas de traitement non standards étaient fréquents, et une fréquence d’injection plus faible, une durée de traitement plus courte et un début de traitement retardé étaient tous indépendamment associés à de moins bons résultats visuels. La classification composite du « traitement standard » n’a pas montré de valeur pronostique indépendante après prise en compte de ces indicateurs d’exposition spécifiques. Ces résultats soulignent que l’optimisation des comportements thérapeutiques modifiables — en particulier garantir une fréquence d’injection adéquate, maintenir la durée du traitement et minimiser le temps jusqu’à la première injection — peut être plus cliniquement pertinente que de chercher un label catégorique. Les résultats n’établissent pas que le traitement standard en soi conduit à une meilleure vision, ni n’évaluent directement l’efficacité des interventions en matière de politique de santé. Les recherches futures devraient utiliser des conceptions prospectives multicentriques avec des définitions standardisées et un suivi plus long afin de valider ces associations. De plus, des recherches sur l’efficacité des programmes ciblés de soutien à l’adhésion, de l’éducation des patients et des programmes d’aide financière — ainsi que sur l’impact concret des agents récents avec des intervalles de dosage prolongés — sont nécessaires pour traduire ces observations en améliorations pratiques.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Aflibercept (Eylea) | Bayer | 61755-005-02 | Agent anti-VEGF administré par injection intravitréenne. |
| Système SD-OCT alternatif | Carl Zeiss Meditec AG | Cirrus HD-OCT 5000 | Système OCT de domaine spectral alternatif utilisé pour l'analyse de l'épaisseur rétinienne et l'imagerie rétinienne. |
| Évaluation de l'acuité visuelle corrigée (AVC) | Precision Vision, La Salle, IL, USA | Tableaux ETDRS révisés 2000 | Tableaux ETDRS utilisés pour l'évaluation standardisée de l'AVC. |
| Conbercept (Langmu) | Chengdu Kanghong Biotech | S20130002 | Agent anti-VEGF administré par injection intravitréenne. |
| Système d'angiographie à la fluorescéine du fond d'œil (FFA) | Heidelberg Engineering GmbH | 222611 / FDA 510(k): K101223 | Système utilisé pour l'angiographie à la fluorescéine et l'imagerie rétinienne. |
| Ranibizumab (Lucentis) | Novartis | 50242-080-03 | Agent anti-VEGF administré par injection intravitréenne. |
| Biomicroscope à fente | Haag-Streit AG, Bern, Suisse | BQ 900 | Biomicroscope à fente utilisé pour l'examen des segments antérieur et postérieur. |
| Système de tomographie par cohérence optique de domaine spectral (SD-OCT) | Heidelberg Engineering, Allemagne | 222611 | Utilisé pour mesurer l'épaisseur du sous-champ central (CST) et évaluer la morphologie de l'œdème maculaire. |
| Logiciel SPSS Statistics | IBM Corp. | Version 26.0 | Utilisé pour les analyses statistiques, y compris les tests t, les tests U de Mann-Whitney, les tests du chi-carré, les tests exacts de Fisher et la régression logistique. |
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