Association entre l’exposition au traitement par facteurs endothéliaux endothéliaux antivasculaires et les résultats visuels dans l’œdème maculaire diabétique et l’occlusion de la veine rétinienne

Résumé

Dans cette cohorte rétrospective, une fréquence d’injection plus élevée, une durée de traitement plus longue et un début plus précoce étaient chacun associés indépendamment à de meilleurs résultats visuels. Bien que les schémas de traitement non standards étaient courants et associés à des résultats non ajustés plus faibles, la classification par traitement standard composite n’a pas conservé de valeur pronostique indépendante après prise en compte de ces indicateurs spécifiques d’exposition au traitement.

Résumé

La thérapie anti-vasculaire par facteur endothélial de croissance (anti-VEGF) est un traitement de première ligne pour l’œdème maculaire diabétique (DME) et l’occlusion veineuse rétinienne (RVO), mais la pratique réelle diffère souvent des résultats des essais cliniques. Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique a utilisé les dossiers médicaux électroniques hospitaliers pour évaluer les schémas de traitement anti-VEGF et leurs associations avec les résultats visuels. Nous avons inclus 332 adultes ayant reçu au moins une injection intravitréale de ranibizumab, aflibercept ou conbercept entre janvier 2022 et janvier 2024 et ayant obtenu au moins une mesure de meilleure acuité visuelle (BCVA) post-initiale. La cohorte comprenait 180 patients atteints de DME, 138 avec RVO et 14 avec d’autres diagnostics vasculaires rétiniens. Le traitement standard nécessitait trois doses mensuelles de charge, un traitement et prolongation avec intervalles de 4 à 16 semaines, aucun intervalle >16 semaines, et une durée du traitement ≥12 mois ; tous les autres modèles étaient classés comme non standards. Le critère principal était un changement de LogMAR BCVA lors du dernier suivi disponible. Les groupes standard et non standard comprenaient respectivement 132 et 200 patients. L’interruption du traitement pendant ≥6 mois était fréquente dans le groupe non standard (68,50 %). Les résultats visuels non ajustés ont favorisé le groupe standard (médiane ΔBCVA, −0,23 vs. −0,07 LogMAR ; taux d’amélioration, 68,18 % vs. 35,00 % ; P<0,001). Dans les analyses ajustées, le BCVA de base, le nombre total d’injections et la durée du traitement étaient des prédicteurs positifs d’amélioration, tandis qu’un délai plus long jusqu’à la première injection était un prédicteur négatif ; le regroupement standard/non standard n’était pas significatif (P=0,853). Les événements de sécurité étaient rares, limitant la comparaison des événements rares. Les schémas de traitement non standards étaient fréquents et associés à des résultats visuels non ajustés plus faibles ; Optimiser l’exposition aux injections et le moment du traitement peuvent améliorer les résultats concrets.

Introduction

Les maladies vasculaires rétiniennes, en particulier l’œdème maculaire diabétique (DME) et l’occlusion veineuse rétinienne (RVO), sont les principales causes de déficience visuelle^{globale 1,2,3}. Leur incidence augmente en raison de la prévalence croissante du diabète et de la population^{vieillissante de 4} ans, ce qui impose un lourd fardeau aux systèmes de santé^{publique 5}. L’IDF rapporte ~500 millions d’adultes diabétiques, dont un tiers souffre de rétinopathie^{diabétique 6}. En tant que principale cause de perte de vision, le DME touche jusqu’à 5 % des^{patients 7}. L’RVO, la deuxième maladie vasculaire rétinienne la plus courante après la rétinopathie diabétique, a une incidence annuelle de ~0,5 %, en hausse significative à l’âge^{de 8,9} ans. Une récente revue systématique complète et une méta-analyse confirment également le fardeau mondial substantiel de la RVO, soulignant l’urgence de stratégies de gestion optimisées pour atténuer son impact^{visuel 10}. Par conséquent, explorer des stratégies de traitement efficaces a une importance à la fois clinique et sociale.

Les médicaments anti-VEGF se lient spécifiquement à l’isoforme VEGF-A, bloquant ainsi la liaison de VEGF à ses récepteurs, inhibant ainsi la néovascularisation, réduisant la perméabilité vasculaire et soulageant l’œdème maculaire, améliorant et stabilisant finalement^{la vision 11,12}. Les médicaments anti-VEGF couramment utilisés en pratique clinique incluent le ranibizumab, l’aflibercept, le conbercept et le faricimab, récemment approuvé. Les méta-analyses contemporaines et les comparaisons de réseaux ont fourni un paysage comparatif complet de ces agents, confirmant l’efficacité globale de la thérapie anti-VEGF tout en mettant en lumière des différences nuancées dans la charge du traitement et les schémas de dosage, particulièrement pertinentes pour la pratique réelle¹³. De nombreux ECR ont montré que la thérapie anti-VEGF est nettement supérieure à la photocoagulation au laser conventionnelle et aux corticostéroïdes pour améliorer l’acuité visuelle dans le DME et l’IRVO, en faisant le traitement de première intention recommandé selon les principales directives^{internationales 14,15}. Cependant, un écart important existe entre les résultats de traitement idéaux rapportés dans les ECR et ceux observés dans la pratique clinique réelle. Les ECR appliquent généralement des critères stricts d’inclusion et d’exclusion, et les populations étudiées sont souvent très sélectionnées, excluant les patients atteints de maladies systémiques graves, d’une mauvaise adhésion ou d’une espérance de vie^{limitée 16}. Parallèlement, les ECR utilisent des protocoles de traitement standardisés et un suivi rigoureux afin de garantir que les patients reçoivent des soins standardisés. En revanche, le contexte réel est plus complexe et variable, avec une plus grande hétérogénéité des patients, des choix de traitement plus flexibles, une adhésion variable au suivi, ainsi que des interruptions et arrêts de traitement plus fréquents. Cela met en lumière la nécessité d’une analyse approfondie des schémas de traitement réels et des facteurs qui les influencent pour optimiser la pratique clinique et améliorer les résultats des patients.

Le schéma de traitement est un facteur clé dans l’efficacité anti-VEGF, avec trois schémas principaux : fixe, pro re nata (PRN) et traitement-et-extension (T&E)¹⁷. Le schéma fixe exige que les patients reçoivent des injections régulières à des intervalles prédéterminés. Bien que cela assure la continuité du traitement, cela peut entraîner un surtraitement, augmentant les coûts de santé et les risques liés aux^{injections 18}. Le protocole PRN utilise des indicateurs d’activité de la maladie, tels que les modifications de l’épaisseur maculaire centrale lors de la tomographie de cohérence optique, pour déterminer s’il faut injecter. Bien qu’il soit théoriquement possible de permettre un traitement individualisé, en pratique, il entraîne souvent un sous-traitement et des fluctuations plus importantes de la vision¹⁹. Le régime T&E combine les avantages des deux approches précédentes. Après avoir complété la dose initiale de charge, il ajuste dynamiquement l’intervalle de suivi en fonction de la réponse au traitement du patient, assurant à la fois une thérapie individualisée et la continuité des soins. Ces dernières années, elle est progressivement devenue le modèle de traitement courant²⁰. Cependant, la manière dont le régime T&E est mis en œuvre dans le monde réel et s’il atteint les résultats thérapeutiques attendus manque actuellement de données locales suffisantes. La thérapie anti-VEGF nécessite des injections intravitréennes répétées à long terme, et le processus de traitement est lourd avec des coûts financiers importants, conduisant souvent à une adhésion sous-optimale chez le patient. Une mauvaise adhésion au traitement affecte non seulement directement le contrôle de l’œdème maculaire et le maintien de la vision, mais peut aussi entraîner une récidive de la maladie et une déficience visuelle irréversible. Néanmoins, il n’existe actuellement pas de définition unifiée de l’adhésion au traitement, et les critères d’évaluation varient considérablement selon les études, limitant la comparabilité des résultats de la recherche.

Ces dernières années, avec l’adoption généralisée des systèmes de dossiers médicaux électroniques, les études concrètes ont attiré une attention croissante et ont été appliquées en ophtalmologie. Sur la base des données générées lors de la pratique clinique de routine, les études du monde réel peuvent refléter les conditions et les résultats du traitement dans des populations de patients plus larges, traiter les limites de généralisabilité des ECR et fournir des preuves plus pertinentes pour la pratique afin de soutenir la prise de décision clinique. Cependant, les études concrètes sur la thérapie anti-VEGF pour les maladies vasculaires rétiniennes en Chine restent relativement limitées, avec un manque particulier d’analyses systématiques sur la régularité des schémas de traitement, leur adhésion et leur relation avec les résultats visuels. La plupart des études existantes présentent de petites tailles d’échantillons, des périodes de suivi courtes et utilisent principalement des analyses univariées, ne contrôlant pas adéquatement les facteurs de confusion.

Dans ce contexte, la présente étude vise à utiliser des données de dossiers médicaux électroniques unicentriques pour analyser rétrospectivement les schémas réels de traitement anti-VEGF dans un groupe de patients chinois atteints de maladies vasculaires rétiniennes, en se concentrant sur les associations entre régularité du traitement, sélection des médicaments, caractéristiques de base et résultats visuels. La principale nouveauté de cette étude réside dans son évaluation systématique et quantitative de la régularité des traitements à l’aide d’un ensemble local de critères et dans l’identification de comportements thérapeutiques spécifiques modifiables — au-delà de la simple classification de groupes — qui sont indépendamment associés au pronostic visuel dans un contexte clinique chinois. Grâce à cette étude, nous espérons identifier les problèmes et déficiences existants dans la pratique clinique locale actuelle, déterminer les facteurs clés influençant l’amélioration de la vision, et fournir un soutien fondé sur des preuves pour optimiser les stratégies de traitement anti-VEGF, améliorer la régularité des traitements et améliorer le pronostic visuel à long terme chez les patients. De plus, les résultats peuvent servir de référence pour établir un système d’évaluation qualité de la thérapie anti-VEGF adapté au contexte chinois, contribuant ainsi à la standardisation du diagnostic et du traitement des maladies du fond d’œil.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Université médicale de Tianjin (Numéro d’approbation : 2024-025). Cette étude respectait les principes de la Déclaration d’Helsinki et des Mesures pour l’examen éthique de la recherche biomédicale impliquant l’humain. Comme il s’agissait d’une analyse rétrospective utilisant des données cliniques précédemment dé-identifiées, le protocole de l’étude a été examiné et approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital, et l’exigence de consentement éclairé a été levée.

Conception de l’étude
Cette étude de cohorte rétrospective et centrique unique a utilisé des données réelles issues des dossiers médicaux électroniques de notre hôpital et du système d’archivage d’images ophtalmiques pour analyser les schémas de traitement anti-VEGF et les résultats visuels chez des patients atteints de maladies vasculaires rétiniennes. La période d’étude s’est étendue de janvier 2022 à janvier 2024. Toutes les données cliniques ont été extraites via le système d’information hospitalier et la base de données spécialisée en ophtalmologie, incluant les caractéristiques démographiques des patients, les informations diagnostiques, les schémas de traitement, les dossiers de suivi et les résultats de l’examen d’acuité visuelle. Le flux de travail détaillé de l’étude est présenté à la Figure 1.

Définition des cohortes et règles de suivi
Date d’index : Date de la première injection intravitréenne d’anti-VEGF.

Suivi minimum : Pour être éligibles à l’analyse de résultat primaire, les patients devaient avoir au moins une mesure de BCVA post-départale après la date d’indice.

Moment d’évaluation des critères principaux : Pour équilibrer la variabilité inhérente au suivi réel, le critère principal (changement du BCVA par rapport à la base) a été évalué lors de la dernière visite de suivi disponible dans la période d’étude (jusqu’en janvier 2024). Cette approche reflète la pratique réelle mais introduit une variabilité du temps d’observation.

Règles de censure : Les patients ont été censurés au moment de leur dernière visite enregistrée en clinique, de leur décès ou à la fin de la période d’étude (janvier 2024), selon ce qui est survenu en premier. Les patients qui sont passés à un traitement non anti-VEGF (par exemple, un implant corticostéroïde) ou qui ont subi une vitrectomie lors du suivi ont été censurés au moment du changement ou de l’opération et n’ont pas été inclus dans l’analyse de critères primaires.

Règle de classification du groupe de traitement standard : La classification dans le groupe de traitement standard exigeait que le patient remplisse tous les critères (complétion de 3 doses de chargement, régime T&E, sans intervalle >16 semaines, durée ≥ 12 mois) pendant toute la période de suivi observable. Les patients qui n’avaient pas encore atteint 12 mois de suivi au seuil des données ont été classés selon leur schéma observé ; s’ils remplissaient tous les autres critères mais avaient < 12 mois de suivi, ils n’étaient pas classés comme standards.

Justification de la définition du traitement standard : Les seuils sélectionnés étaient basés sur une combinaison de protocoles d’essais cliniques et de normes de pratique réelles. L’intervalle maximal de 16 semaines (4 mois) correspond à la limite supérieure du calendrier de dosage approuvé pour l’aflibercept et à la phase d’extension de traitement et prolongation (T&E) recommandée dans les principales^{directives 21}. La durée du traitement de 12 mois a été choisie car elle représente la période minimale nécessaire pour compléter la phase initiale de charge (3 injections mensuelles) et obtenir un contrôle stable de la maladie sous un schéma T&E, comme le confirment des études réelles^antérieures 22,23,24. Ces seuils étaient prédéfinis dans le protocole de l’étude et n’ont pas été dérivés d’une exploration de données axée sur les résultats.

Note méthodologique critique sur la définition du groupe : La définition du Groupe de Traitement Standard exige intrinsèquement que les patients restent sous traitement actif et observation pendant au moins 12 mois et maintiennent des intervalles d’injection réguliers pendant cette période. Par conséquent, ce regroupement dépend en partie de l’opportunité de traitement et de la durée du suivi. Les patients ayant un suivi plus court, ceux qui ont arrêté plus tôt ou ceux ayant connu une prolongation d’intervalles avant la fin des 12 mois ont été automatiquement affectés au groupe non standard. Ce conditionnement temporel peut introduire une forme de biais de temps immortel ou de conditionnement dans les comparaisons entre groupes, car l’exposition (standard vs. non standard) n’est pas purement définie par la base mais est déterminée au fil de la période de suivi. Par conséquent, les comparaisons de groupes doivent être interprétées principalement comme des associations descriptives, et la contribution indépendante de la variable de groupe au-delà de ses composantes constitutives (par exemple, nombre d’injections, durée du traitement) doit être évaluée avec prudence dans le modèle multivariable.

Critères d’inclusion
Les patients étaient éligibles à l’inclusion s’ils remplissaient les critères diagnostiques d’une maladie vasculaire rétinienne, confirmée par une angiographie du fond de dos à fluorescéine (FFA), une tomographie par cohérence optique (OCT) et un examen clinique, incluant l’œdème maculaire diabétique (EMD), l’occlusion de la veine rétinienne (IRV) (centrale ou branchée), ou d’autres rétinopathies ischémiques (par exemple, syndrome ischémique oculaire) telles que diagnostiquées par un spécialiste rétinien traitant. Tous les patients inclus devaient avoir reçu au moins une injection intravitréenne d’un agent anti-VEGF, y compris ranibizumab, aflibercept ou conbercept. L’étude était limitée aux patients âgés de 18 ans ou plus. De plus, des dossiers complets de l’acuité visuelle au meilleur corrigé (BCVA) au départ et au moins une visite de suivi étaient obligatoires pour la participation à l’étude.

Critères d’exclusion
Les patients ont été exclus de l’étude s’ils présentaient d’autres maladies oculaires pouvant gravement affecter la vision, telles que la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), la cataracte sévère, un glaucome avancé ou une atrophie optique. Ceux qui avaient auparavant subi une photocoagulation panrétinienne (PRP) ou un traitement focal au laser maculaire, dont la période de traitement chevauchait la période de suivi de cette étude, ont également été exclus. Un antécédent de chirurgie intraoculaire, incluant une extraction de cataracte, une vitrectomie ou un traumatisme oculaire pouvant affecter la précision de l’évaluation de l’acuité visuelle, constituait une autre raison d’exclusion. Les patients présentant une infection oculaire active ou une inflammation, telles que l’endophtalmite infectieuse ou l’uvéite active, n’ont pas été inclus. Les personnes enceintes ou allaitantes ont été exclues, tout comme celles atteintes de maladies systémiques graves et d’une espérance de vie inférieure à un an, ou celles qui n’ont pas pu coopérer aux examens d’acuité visuelle. Enfin, les patients dont les données de dossier médical manquaient gravement ont été exclus de l’analyse.

Calcul de la taille de l’échantillon
Sur la base de la différence des taux d’amélioration de la vision entre le groupe de traitement standard (défini comme l’accomplissement de trois doses de chargement, le respect d’un protocole de traitement et prolongation avec intervalles de ≤16 semaines, et la durée du traitement ≥12 mois) et le groupe de traitement non standard (défini comme toute déviation de ces critères) dans des études réelles antérieures (taux d’amélioration attendus de 65 % et 35 %, respectivement)²⁵. Avec α=0,05 et β=0,20 (puissance statistique de 80 %), la formule de calcul de la taille de l’échantillon pour comparer deux proportions a été utilisée. On estimait qu’au moins 52 patients étaient nécessaires dans chaque groupe. Avec un taux de manque de données de 20 %, un engagement final prévu d’au moins 130 patients a été fixé. Au total, 332 patients ont été inclus dans cette étude, répondant aux exigences statistiques.

Schémas de traitement et définitions de groupes

Types d’agents anti-VEGF et affectation par groupe de médicaments
Les agents anti-VEGF impliqués dans cette étude comprenaient : Ranibizumab : 0,5 mg/0,05 mL, administré par injection intravitréale ; Aflibercept : 2 mg/0,05 mL, administré par injection intravitréenne ; Conbercept : 0,5 mg/0,05 mL, administré par injection intravitréale. Dans cette cohorte, aucun patient n’a changé d’agent anti-VEGF pendant la période de suivi ; chaque patient recevait exclusivement un seul agent. Ainsi, l’attribution par groupe de médicaments pour l’analyse des sous-groupes était basée sur l’agent reçu tout au long du traitement.

Critères de regroupement pour les schémas de traitement
En fonction de l’adhésion au traitement et de la régularité du suivi, les patients ont été divisés en deux groupes. Les patients n’étaient classés dans le groupe de traitement standard que si tous les critères suivants étaient remplis : complétion des trois premières injections mensuelles consécutives à dose de charge ; adoption d’un schéma T&E avec des intervalles ajustés dynamiquement en fonction de l’activité de l’œdème maculaire/ischémie rétinienne (4–16 semaines) ; aucun intervalle d’injection > 16 semaines (4 mois) ; et la durée du traitement ≥ 12 mois. Les patients étaient classés dans le groupe de traitement non standard si l’un des critères suivants était rempli : interruption du traitement (pas d’injection pendant ≥6 mois consécutifs, les principales raisons incluant des difficultés financières, des désagréments de transport ou une perception subjective de l’amélioration de la maladie) ; dose de charge incomplète ; fréquence d’injection insuffisante (intervalle moyen d’injection >16 semaines) ; intervalle de suivi excessivement long (deux intervalles consécutifs >4 mois sous le régime T&E) ; ou une auto-élimination initiée par le patient sans évaluation médicale.

Mesures cliniques des résultats

Mesure de résultat primaire
Changement de l’acuité visuelle mieux corrigée (ΔBCVA) : Changement de BCVA (après transformation LogMAR) par rapport à la ligne de base lors de la dernière visite de suivi disponible. Pour les 96 patients atteints de maladie bilatérale (28,92 %), le changement moyen de LogMAR sur les deux yeux a été utilisé comme résultat visuel du patient.

Mesures secondaires des résultats
Taux d’amélioration de la vision : proportion de patients présentant une amélioration du LogMAR de ≥0,2 (équivalent à un gain de ≥2 lignes sur le tableau de Snellen). Taux de stabilité visuelle : Proportion de patients présentant une variation absolue du LogMAR de <0,1 (fluctuation visuelle dans ±1 ligne). Taux de détérioration de la vision : proportion de patients présentant une augmentation du LogMAR de ≥0,1 (perte de vision de ≥1 ligne). Amélioration anatomique : réduction de l’épaisseur du sous-champ central (CST) par rapport à la ligne de départ (applicable uniquement aux patients avec EMD). Charge du traitement : nombre total d’injections, intervalle moyen d’injection. Indicateurs de sécurité : incidence de l’endophtalmite, incidence du décollement de la rétine, incidence d’une pression intraoculaire élevée (>21 mmHg ou augmentation de >5 mmHg par rapport au départ), et incidence d’autres événements indésirables graves (SAE).

Analyse statistique
Les variables continues sont présentées comme moyenne ± SD ; Les variables catégorielles sont présentées sous forme de fréquences ( %). Les comparaisons de groupe utilisaient le test t ou test U de Mann-Whitney pour les variables continues et le test du chi-carré ou le test exact de Fisher pour les variables catégorielles. La régression logistique multivariée a identifié les facteurs associés à l’amélioration de la vision (amélioration de LogMAR ≥0,2). Des analyses exploratoires stratifiées par type de maladie et agent anti-VEGF ont résumé les résultats des sous-groupes ; aucun test d’interaction formel n’a été réalisé. Le P<0,05 à deux queues était considéré comme significatif. Nous reconnaissons que plusieurs facteurs de confusion cliniquement importants — incluant mais sans s’y limiter : RVO ischémique vs non ischémique, sévérité de la rétinopathie diabétique, contrôle glycémique (HbA1c), fonction rénale, biomarqueurs OCT (par exemple, présence de liquide intrarétinien, liquide sous-rétinen, foyers hyperréfléchissants), état du cristallin/progression de la cataracte, statut d’assurance/paiement, distance de déplacement et raisons médicales pour prolonger les intervalles d’injection — n’étaient pas systématiquement disponibles dans cet ensemble de données rétrospectif et ne pouvait pas être inclus dans le modèle. Compte tenu de la vision observationnelle, rétrospective et du potentiel de confusion résiduelle, tous les résultats sont rapportés comme des associations plutôt que des effets causals.

Résultats

Caractéristiques de base des patients
Un total de 332 patients ont été inclus. Parmi eux, 180 (54,22 %) présentaient un œdème maculaire diabétique (EMD), 138 (41,57 %) une occlusion veineuse rétinienne (RVO ; soit 72 avec RVO centrale et 66 avec RVO branchée), et 14 (4,22 %) portaient d’autres diagnostics, notamment une vascularite rétinienne et une rétinopathie ischémique. Les caractéristiques de base mesurées n’étaient pas statistiquement différentes entre les group...

Discussion

Dans cette cohorte monocentrique et réelle, nous avons caractérisé systématiquement les schémas de traitement anti-VEGF chez les patients atteints de maladies vasculaires rétiniennes et exploré leurs associations avec les résultats visuels. Les principales conclusions sont triples. Premièrement, la thérapie non standard était courante, touchant 60,24 % de la cohorte, l’interruption du traitement pendant ≥6 mois étant la manifestation la plus fréquente. Deuxièmement, les patients du group...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Aflibercept (Eylea)	Bayer	61755-005-02	Agent anti-VEGF administré par injection intravitréenne.
Système SD-OCT alternatif	Carl Zeiss Meditec AG	Cirrus HD-OCT 5000	Système OCT de domaine spectral alternatif utilisé pour l'analyse de l'épaisseur rétinienne et l'imagerie rétinienne.
Évaluation de l'acuité visuelle corrigée (AVC)	Precision Vision, La Salle, IL, USA	Tableaux ETDRS révisés 2000	Tableaux ETDRS utilisés pour l'évaluation standardisée de l'AVC.
Conbercept (Langmu)	Chengdu Kanghong Biotech	S20130002	Agent anti-VEGF administré par injection intravitréenne.
Système d'angiographie à la fluorescéine du fond d'œil (FFA)	Heidelberg Engineering GmbH	222611 / FDA 510(k): K101223	Système utilisé pour l'angiographie à la fluorescéine et l'imagerie rétinienne.
Ranibizumab (Lucentis)	Novartis	50242-080-03	Agent anti-VEGF administré par injection intravitréenne.
Biomicroscope à fente	Haag-Streit AG, Bern, Suisse	BQ 900	Biomicroscope à fente utilisé pour l'examen des segments antérieur et postérieur.
Système de tomographie par cohérence optique de domaine spectral (SD-OCT)	Heidelberg Engineering, Allemagne	222611	Utilisé pour mesurer l'épaisseur du sous-champ central (CST) et évaluer la morphologie de l'œdème maculaire.
Logiciel SPSS Statistics	IBM Corp.	Version 26.0	Utilisé pour les analyses statistiques, y compris les tests t, les tests U de Mann-Whitney, les tests du chi-carré, les tests exacts de Fisher et la régression logistique.