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Article de méthode

Approche de la plicature robotisée transabdominale de l'hémidiaphragme gauche

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DOI :

10.3791/72031

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14 août 2026

 ,  , 
1Department of Surgery, University of Minnesota, 2Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota

Dans cet article

Résumé

Ce manuscrit passe en revue l'approche chirurgicale et les étapes nécessaires pour réaliser une plicature robotique transabdominale du hémidiaphragme gauche.

Résumé

Une contractilité altérée du diaphragme peut survenir secondairement à une paralysie diaphragmatique. Les signes et symptômes de la paralysie diaphragmatique varient d’un patient à l’autre. Certains peuvent être asymptomatiques et être découverts fortuitement, tandis que d'autres éprouvent une dyspnée secondaire à une ventilation altérée. Les patients symptomatiques liés à une paralysie diaphragmatique peuvent bénéficier d'une intervention chirurgicale par plication du diaphragme. Plusieurs approches chirurgicales sont disponibles pour la plication du diaphragme, notamment les procédures ouvertes, thoracoscopiques, laparoscopiques et robot-assistées. Dans cet article, nous décrivons notre approche étape par étape d'une plication diaphragmatique robotisée par voie transabdominale. Celle-ci a été réalisée chez une femme de 60 ans présentant une dyspnée secondaire à une paralysie du hémidiaphragme gauche. La technique comprend l'induction d'un pneumothorax iatrogène afin de créer un équilibre de pression entre les espaces thoracique et péritonéal. Ensuite, une plication du diaphragme est réalisée selon une méthode en deux couches, utilisant initialement une suture continue suivie de points séparés de renforcement selon deux axes distincts, à savoir les axes postérieur et antérieur. Enfin, la réparation par plication est vérifiée à l’aide d’un port thoracique, qui est ensuite utilisé pour la mise en place d’une thoracostomie tubulaire.

Introduction

Un dysfonctionnement du diaphragme peut résulter d'une parésie, d'une paralysie ou, plus rarement, d'une éventration1. La parésie ou la paralysie du diaphragme correspond à une perte partielle ou complète de la capacité contractile du diaphragme, le plus souvent secondaire à une lésion du nerf phrénique, ce qui peut entraîner une ventilation altérée et une dyspnée. Chez les patients symptomatiques présentant une paralysie persistante du diaphragme, la plicature diaphragmatique constitue une approche chirurgicale efficace, entraînant une diminution significative de la dyspnée, une amélioration notable des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et un meilleur statut fonctionnel2,3.

Avant d'envisager une réparation chirurgicale, le patient est soigneusement évalué par des EFR, un test du reniflement et une tomodensitométrie thoracique. Ce bilan est essentiel pour éliminer d'autres causes potentielles de dyspnée ou d'altération de la ventilation. Les patients présentant une dysfonction diaphragmatique montrent généralement une diminution d'environ 30 % de leur capacité vitale forcée aux EFR et une réduction de 20 à 50 % de leur volume pulmonaire lors du passage de la position debout à la position couchée4,5. Les comorbidités médicales et les antécédents chirurgicaux du patient doivent être minutieusement évalués afin de guider l'approche chirurgicale et de s'assurer de la tolérance à l'anesthésie générale. L'évaluation des antécédents chirurgicaux est nécessaire pour déterminer le risque de maladie adhésielle.

La réparation du diaphragme peut être réalisée de différentes manières3,4,6. Elle comprend des voies d'abord transthoraciques ou transabdominales, utilisant des techniques mini-invasives ou ouvertes pour plicaturer le diaphragme. Les deux approches, ouverte et mini-invasive, peuvent permettre une plication du diaphragme réussie et une amélioration des symptômes. Toutefois, les techniques mini-invasives sont associées à une douleur postopératoire réduite ainsi qu'à une durée d'hospitalisation plus courte7.

La plicature du diaphragme est de plus en plus fréquemment réalisée par des techniques mini-invasives, notamment robotiques, thoracoscopiques ou laparoscopiques. Une méta-analyse récente n’a identifié aucune différence significative des résultats chirurgicaux entre les techniques mini-invasives8. Le choix entre une approche transabdominale ou transthoracique dépend de l’expertise du chirurgien ainsi que des antécédents chirurgicaux et des comorbidités du patient. Avec une approche transthoracique, une ventilation unilatérale est nécessaire, ce qui peut contre-indiquer cette méthode chez certains patients présentant une mauvaise réserve cardiorespiratoire. La présence de syndromes adhésionnels chez les patients ayant eu des chirurgies thoraciques antérieures peut imposer une approche transabdominale, tandis que ceux ayant des antécédents importants de chirurgies abdominales pourraient être mieux traités par une approche transthoracique. Chez les patients présentant une paralysie de l’hémidiaphragme droit, une approche transthoracique pourrait être préférable, car le foie peut limiter l’espace opératoire.

Dans cet article, nous passons en revue les étapes techniques de la plicature du diaphragme gauche par voie transabdominale assistée par robot. Notre technique consiste à réaliser la plicature selon un axe vertical à l'arrière et un axe horizontal à l'avant.  Bien qu'il existe certaines données appuyant la sécurité et la faisabilité de cette technique, elle reste relativement peu rapportée dans la littérature et n'est pas largement adoptée par les chirurgiens thoraciques. Néanmoins, elle constitue un ajout précieux au arsenal du chirurgien thoracique et pourrait offrir une alternative importante dans certaines situations cliniques sélectionnées.

Présentation du cas

La patiente est une femme âgée de 60 ans qui s'est présentée chez le pneumologue pour une toux persistante et une dyspnée à l'effort. Un hémidiaphragme gauche surélevé a été identifié lors de l'imagerie diagnostique (Figure 1). Elle a ensuite été référée au service de chirurgie thoracique pour envisager une plicature.

Diagnostic, évaluation et plan

Son évaluation comprenait des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) en position assise et en décubitus dorsal, qui ont révélé un volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) diminué de 0,69 L en position assise et de 0,48 L en décubitus dorsal (diminution de 11 % par rapport à la valeur prédite), ainsi qu'une capacité vitale forcée (CVF) de 0,82 L en position assise et de 0,56 L en décubitus dorsal (diminution de 10 % par rapport à la valeur prédite). Un test du reniflement n'a montré aucun mouvement paradoxal ni aucun déplacement vers le bas de son hémidiaphragme gauche lors de la respiration ou du reniflement. Ces résultats étaient compatibles avec une paralysie de l'hémidiaphragme gauche. Elle a bénéficié d'une rééducation pulmonaire dans le cadre de l'optimisation préopératoire en raison de l'altération marquée de ses EFR. Notons que son indice de masse corporelle (IMC) était de 26. Après la préhabilitation, elle continuait à présenter des symptômes respiratoires importants. Un bilan cardiaque et pulmonaire n'a révélé aucune autre pathologie. La décision a alors été prise de procéder à une plicature du diaphragme pour traiter sa paralysie symptomatique de l'hémidiaphragme gauche. En raison d'un antécédent chirurgical de thoracotomie gauche pour ligature d'un canal artériel persistant, une voie d'abord transabdominale a été choisie pour cette patiente.

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Protocole

Le jour de l'intervention chirurgicale, un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la procédure, et un consentement verbal a été recueilli afin d'enregistrer la procédure en vidéo et d'utiliser ces données à des fins de publication éventuelle. Conformément aux directives du comité d'éthique de l'Université du Minnesota, ce projet est classé comme n'étant pas une recherche sur des sujets humains (NHSR). Toutes les données ont été présentées sous une forme entièrement anonymisée et désidentifiée, garantissant l'absence de suivi direct ou indirect des sujets humains. Tous les protocoles éthiques relatifs à la gestion des données et à la confidentialité ont été strictement respectés.

1. Évaluation préopératoire

  1. L'évaluation diagnostique préopératoire de routine comprenait des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) en position assise et en décubitus, des radiographies thoraciques en deux incidences et un test scintigraphique au reniflement visualisant la fonction du diaphragme pendant la respiration.
  2. Un scanner thoracique (CT) était réalisé afin d'exclure d'autres étiologies interférant. L'imagerie CT peut également aider à distinguer une hernie du diaphragme d'une élévation du diaphragme.
    NOTE : Des examens supplémentaires, tels que l'échographie du diaphragme et l'électromyogramme, ne sont pas utilisés de routine dans la pratique des auteurs. Toutefois, ces examens peuvent être utiles en cas d'incertitude diagnostique, selon les pratiques institutionnelles.
  3. En général, l'indication chirurgicale est une élévation symptomatique du diaphragme, tous les autres examens étant complémentaires.

2. Optimisation préopératoire

  1. Une fois établi que le patient présentait une paralysie symptomatique du diaphragme et pourrait bénéficier d'une plicature du diaphragme, d'autres problèmes contributifs ont été soigneusement pris en compte.
  2. Un bilan cardiopulmonaire a été effectué afin d'éliminer toute pathologie concomitante pouvant contribuer à la dyspnée.
  3. Tous les patients ayant un IMC supérieur à 35 sont orientés vers une clinique de gestion du poids. Une étude de suivi à long terme chez des patients ayant subi une plicature du diaphragme a identifié l'obésité morbide (IMC > 35) comme facteur contributif à une amélioration réduite, voire inexistante, des symptômes après la plicature9. L'IMC de cette patiente était de 26, et elle a été considérée comme optimisée sous cet aspect.

3. Entretien préopératoire

  1. Lors de la visite clinique préopératoire, les risques et les avantages de l'intervention ont été discutés en détail, notamment, sans s'y limiter, les événements respiratoires graves, les arythmies, les saignements, les infections, la nécessité d'une réintervention, l'embolie pulmonaire, les événements cardiaques et le décès.
  2. Le déroulement hospitalier a été passé en revue avec le patient, y compris le plan de contrôle de la douleur, la gestion du drain thoracique et la durée estimée d'hospitalisation.

4. Installation opératoire 

  1. Une anesthésie générale avec un tube endotrachéal à lumière unique a été utilisée, car l'isolement pulmonaire n'était pas nécessaire avec une approche transabdominale. 
  2. Le patient a été placé en décubitus dorsal sur la table d'opération avec les bras en extension. Un repose-pieds a été mis en place pour permettre une position en Trendelenburg inversée sécurisée à 30°–45° pendant l'intervention.
  3. L'abdomen ainsi que la moitié du thorax du même côté ont été inclus dans le champ opératoire afin d'assurer un accès par voie thoracique. 
  4. Cette procédure a été réalisée selon une approche robotisée. Les instruments sont répertoriés dans le Tableau des matériaux.
  5. Positionnement des ports et accostage
    1. L'abdomen a été abordé à l'aide d'une aiguille d'insufflation au point de Palmer, et un trocart optique a été utilisé pour l'entrée initiale dans la cavité abdominale (voir Tableau des matériaux). Une insufflation au dioxyde de carbone a été utilisée pour atteindre un pneumopéritoine de 12 mmHg avec un débit de 40 L/min.
    2. Une fois cet objectif atteint, les ports ont été introduits sous visualisation directe à l'aide du laparoscope. Quatre ports laparoscopiques de 8 mm et un port d'assistance laparoscopique étaient nécessaires. Les ports ont été placés à environ 10–12 cm en dessous de l'épigastre. Un port de 8 mm a été inséré dans la région sus-ombilicale.
    3. Trois trocarts supplémentaires de 8 mm ont ensuite été insérés en ligne horizontale à travers l'abdomen du patient, alignés légèrement au-dessus du niveau de l'ombilic. Les ports ont été centrés du côté à plicater.
    4. Un port d'assistance de 12 mm, utilisé principalement pour une rétraction supplémentaire, l'insertion et le retrait des sutures et de la gaze, ainsi que l'aspiration des fluides dans le champ opératoire, a été placé en dessous et en latéro-gauche de l'ombilic (Figure 2). Une fois que le positionnement des ports a été jugé satisfaisant, le robot a été accosté.
    5. La caméra robotique a été placée dans le port 3 et inclinée vers le haut à 30˚. Le ciblage a été obtenu en centrant l'image sur la moitié du diaphragme à plicater. Une pince bipolaire a été placée dans le port 1, une pince de préhension robotique atraumatique dans le port 2, et une pince fenestrée dans le port 4.
    6. Un port thoracique de 10 mm a été placé dans l'espace intercostal 6e ou 7e pour permettre ultérieurement une vérification transthoracique de la plication à la fin de l'intervention. L'équipe d'anesthésie a été priée d'interrompre la ventilation pendant quelques secondes et, à l'aide d'un trocart optique, un port a été inséré dans la cavité thoracique. Ce port a ensuite été utilisé pour placer une thoracostomie tubée une fois la réparation terminée.
  6. Pneumothorax iatrogène
    ​REMARQUE : En raison de l'état pathologique du diaphragme et de la pression intra-abdominale accrue provoquée par le pneumopéritoine, l'hémidiaphragme est déplacé vers le haut, ce qui rend difficile sa préhension et sa manipulation pour la réparation (Figure 3).
    1. Un petit défaut a été créé au dôme du diaphragme afin d'induire un pneumothorax, d'équilibrer les pressions entre les cavités thoracique et intra-abdominale, et de relâcher le diaphragme. À l'aide de pinces, le diaphragme a été saisi et rétracté vers le bas.
    2. Un emplacement approprié au dôme du diaphragme a été identifié. Cet emplacement doit pouvoir être intégré à la ligne finale de plication. À l'aide de pinces bipolaires, d'électrocoagulation et d'un réglage de coagulation à 8, un petit trou d'environ 1 à 2 cm a été réalisé jusqu'à visualisation de la cavité intrathoracique.
      ​REMARQUE : En cas de suspicion de capnothorax sous tension, la pression d'insufflation doit être réduite immédiatement. À noter que la présence du port thoracique placé au début de l'intervention contribue à assurer un environnement contrôlé. Ce port peut servir de point de décharge et permet au chirurgien de contrôler efficacement les pressions intrathoraciques.
  7. Plication postérieure du diaphragme
    1. Le diaphragme excédentaire a été saisi à son emplacement le plus postérieur et rétracté vers le bas.
    2. Le port robotique 4 a été utilisé pour le porte-aiguille. Un pli a ensuite été créé avec le tissu excédentaire afin d'effectuer une ligne de plication le long de l'axe postérieur (Figure 4). À l'aide d'une suture non résorbable #0, sans nœud, à barbes, le diaphragme a été rapproché et serré de manière continue et verrouillée, en commençant proximalement et en s'étendant vers l'arrière (Figure 5).
    3. La ligne de plication a ensuite été renforcée à l'aide de plusieurs sutures horizontales en surjet interrompues, avec agrafes, en Ti-Cron #2 (Figure 6). Celles-ci ont été placées à des intervalles de 1 à 2 cm. Le nombre total de ces sutures de renfort dépendait de la longueur de la ligne de plication.
  8. Plication antérieure du diaphragme 
    1. La plication antérieure a été réalisée de manière similaire. À l'aide d'une suture non résorbable, sans nœud, à barbes, le diaphragme a été plicaté selon un axe vertical et renforcé par des sutures en polyester non résorbables #2 avec agrafes. À noter que cette ligne de plication intègre le défaut diaphragmatique créé au début de l'intervention, assurant ainsi la fermeture du défaut.
    2. La tension de la plication diaphragmatique a été évaluée le long de la ligne de suture. La pression d'insufflation abdominale a été réduite à 8 mmHg. Le diaphragme a ensuite été tapoté le long de la ligne de plication à l'aide d'une pince, en s'assurant qu'il ne se détachait pas de la marge costale, ce qui indiquerait une laxité résiduelle. Des sutures de renfort supplémentaires peuvent être placées au besoin dans les zones présentant une laxité.
  9. Vérification transthoracique de la plication
    Une fois la plication terminée, les lignes de plication ont été réévaluées par le port thoracique, afin de s'assurer que le tissu pulmonaire était libre et que la réparation avait été correctement effectuée, en particulier dans la région postérieure (Figure 7). 
  10. Placement d'une thoracostomie tubée :
    À l'aide de l'emplacement du port thoracique, un drain thoracique en silicone de 19 French a été inséré dans la cavité pleurale gauche afin de gérer tout pneumothorax résiduel et de drainer toute épanchement susceptible de s'accumuler dans le nouvel espace au cours de la période postopératoire (Figure 8).

5. Astuces et pièges

  1. Une position en décubitus dorsal inversé marquée, associée à une légère inclinaison latérale vers le haut du côté opératoire, a permis d’éloigner l’intestin et d’obtenir une meilleure visualisation.
    ATTENTION : Lors de la création du défaut diaphragmatique, il était essentiel de ne pas endommager les organes intrathoraciques, notamment le parenchyme pulmonaire et le cœur.
  2. La communication avec l’équipe d’anesthésie était cruciale afin de permettre une surveillance étroite de la pression artérielle et de la ventilation tout au long de l’intervention, en particulier pendant la création du pneumothorax iatrogène.  Les considérations de sécurité incluaient les difficultés ventilatoires et l’hypotension provoquées par une pression intrathoracique accrue.
  3. Le défaut diaphragmatique iatrogène était inclus dans les points de plicature afin de refermer le défaut dans le cadre de la procédure.
    ATTENTION : Il convient de faire preuve de prudence pour éviter d’endommager les structures avoisinantes pendant la plicature. Celles-ci comprennent le parenchyme hépatique, les veines hépatiques, la veine cave inférieure et l’œsophage pour les plicatures à droite, ainsi que l’estomac, la rate et le côlon pour celles à gauche.
  4. Le chirurgien vérifiait périodiquement la tension au niveau de l’insertion du diaphragme sur la marge costale afin de s’assurer qu’aucune tension excessive n’était exercée.
  5. Au fur et à mesure que le diaphragme devenait plus tendu, les pressions d’insufflation étaient réduites afin de réévaluer la tension et de déterminer plus précisément l’étendue supplémentaire de plicature nécessaire. 
  6. Une visualisation transthoracique à la fin de la procédure a permis d’évaluer l’adéquation de la plicature postérieure.
  7. Le chirurgien prenait en compte les antécédents chirurgicaux du patient lors du choix de l’abord opératoire, car des interventions antérieures de chaque côté du diaphragme auraient pu entraîner des adhérences réduisant la compliance diaphragmatique et limitant une plicature efficace.
  8. Lors d’un abord transabdominal, un diaphragme non souple pouvait suggérer la présence d’adhérences sur la face thoracique. Dans de tels cas, l’élargissement du défaut diaphragmatique peut faciliter la lyse des adhérences situées du côté thoracique afin d’améliorer la mobilité et permettre une plicature adéquate. Si des résultats suffisants ne sont toujours pas obtenus, une conversion vers un abord thoracique (par exemple une thoracotomie) est envisagée. 

6. Soins postopératoires 

  1. Le tube thoracique est retiré une fois la réexpansion pulmonaire appropriée confirmée et lorsque le débit est inférieur à 300 mL sur une période de 24 heures. Chez ce patient, le tube a été retiré le troisième jour postopératoire.
  2. Un élément essentiel des soins postopératoires du patient thoracique est une hygiène pulmonaire rigoureuse comprenant des respirations profondes, la toux et une spirométrie incentive. Un contrôle analgésique multimodal et une mobilisation précoce sont également fortement recommandés.
  3. La plicature est évaluée par imagerie à l’aide d’une radiographie thoracique postéro-antérieure et latérale avant la sortie. 
  4. Un régime intestinal planifié est mis en œuvre afin d’éviter la constipation et les efforts de poussée, qui pourraient compromettre la réparation.
  5. Les patients sont informés des signes postopératoires importants pouvant nécessiter une évaluation urgente, notamment une douleur thoracique aggravée et une gêne respiratoire, au repos comme à l’effort. Un certain degré de dyspnée peut être attendu jusqu’à deux mois après l’intervention, le poumon homolatéral se réexpandant progressivement pour occuper l’espace créé par la plicature.

7. Suivi

  1. La plicature est évaluée lors de contrôles à 1 mois et 1 an par des radiographies thoraciques postéroantérieures et latérales, ainsi que par des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) en position assise et en décubitus. 

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Résultats

Évolution postopératoire

Le patient a bien toléré la procédure et a été transféré au service chirurgical général pour des soins postopératoires de routine après la fin de l'intervention. Une supplémentation en oxygène par canule nasale a été nécessaire jusqu'au premier jour postopératoire (JPO 1), mais elle a été arrêtée après l'utilisation d'une spirométrie incentive. La thoracostomie tubulaire est restée en place en raison de la présence d'une petite fuite aérique et d'une p...

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Discussion

La plicature du diaphragme est un traitement chirurgical efficace de la paralysie diaphragmatique chez les patients symptomatiques. Ces patients peuvent présenter une fonction respiratoire altérée, comme en témoignent la diminution des EFR et celle de la qualité de vie respiratoire, deux paramètres qui se sont révélés s'améliorer après une plicature du diaphragme. Traditionnellement, les chirurgiens thoraciques abordent le diaphragme par voie transthoracique, que ce soit par des techniques ouvertes ou mini-invasives tell...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts. 

Remerciements

Aucune source de financement n'a été requise pour ce travail.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Trocart d'insufflation AirSeal, sans lame, 12x120 mmConMedIAS12-120LPPorte d'assistance laparoscopique
Forceps Cadière, 8 mm, EndowristIntuitive Surgical471049
Réservoir de drainage thoracique - Drain à aspiration sèche avec scelle d'eau ShoreAlleva Medical Ltd.ST381-0001
Système chirurgical da Vinci XiIntuitive SurgicalNuméro de modèle IS4000
Scelle universel DaVinci Xi pour trocart de 5 à 12 mm Intuitive Surgical470500
Dissecteur endoscopique type Kittner, enroulé comme une cigaretteCarefree Surgical Specialties15505/25
Trocart endoscopique d'entrée initiale KII FIOS à filetage Z, 5x100 mmApplied MedicalCTF03Porte d'assistance thoracique
Électrode à lame isoléeMedtronicE1455Électrocoagulation
Drain rond Jackson Pratt, 19 FrCardinal HealthJP-HUR195
Forceps laparoscopique griffeur d'intestin, 5 mmStryker250-080-084
Forceps bipolaire long Intuitive Surgical471400
Porte-aiguille Mega SutureCut, 8 mmIntuitive Surgical471309
Fil de suture Monocryl, 4-0, aiguille PS-2, non teintéEthiconY426H
Insufflation par aiguille, 13 GA, 150 mmApplied MedicalC2202
Mèches en polymère TFE soupleEthiconD7044
Fil de suture en soie, #0, aiguille SHEthiconK834H
Fil de suture en soie, #2-0, aiguille SHEthiconK833H
Ligature en soie, #0EthiconA306H
Lame chirurgicale, #15Bard-Parker371115
Hémostatique absorbable Surgicel SNoW Ethicon2083
Fil de suture Ti-Cron, #2, aiguille conique GS-21, tressé, non résorbableCovidien3146-81
Forceps griffeur fenêtré à embout relevé, 8 mmIntuitive Surgical470347
Système de récupération de tissus, trocart introducteur de 12 mmConMedTRS-ROBO-12
Fil de suture Vicryl, #0, aiguille UR6, VLTEthiconVCP603H
Fil de suture Vicryl, #2-0, aiguille SH, non teintéEthiconJ417H
Fil de suture V-Loc, #0, aiguille GS-21, 9 pouces, non résorbable MedtronicVLOCM0346
Plateau Wayne pour pneumothorax, 29 cmCook MedicalG56537Cathéter de thoracostomie

Références

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