Ce manuscrit passe en revue l'approche chirurgicale et les étapes nécessaires pour réaliser une plicature robotique transabdominale du hémidiaphragme gauche.
Article de méthode
Approche de la plicature robotisée transabdominale de l'hémidiaphragme gauche
Dans cet article
Résumé
Résumé
Une contractilité altérée du diaphragme peut survenir secondairement à une paralysie diaphragmatique. Les signes et symptômes de la paralysie diaphragmatique varient d’un patient à l’autre. Certains peuvent être asymptomatiques et être découverts fortuitement, tandis que d'autres éprouvent une dyspnée secondaire à une ventilation altérée. Les patients symptomatiques liés à une paralysie diaphragmatique peuvent bénéficier d'une intervention chirurgicale par plication du diaphragme. Plusieurs approches chirurgicales sont disponibles pour la plication du diaphragme, notamment les procédures ouvertes, thoracoscopiques, laparoscopiques et robot-assistées. Dans cet article, nous décrivons notre approche étape par étape d'une plication diaphragmatique robotisée par voie transabdominale. Celle-ci a été réalisée chez une femme de 60 ans présentant une dyspnée secondaire à une paralysie du hémidiaphragme gauche. La technique comprend l'induction d'un pneumothorax iatrogène afin de créer un équilibre de pression entre les espaces thoracique et péritonéal. Ensuite, une plication du diaphragme est réalisée selon une méthode en deux couches, utilisant initialement une suture continue suivie de points séparés de renforcement selon deux axes distincts, à savoir les axes postérieur et antérieur. Enfin, la réparation par plication est vérifiée à l’aide d’un port thoracique, qui est ensuite utilisé pour la mise en place d’une thoracostomie tubulaire.
Introduction
Un dysfonctionnement du diaphragme peut résulter d'une parésie, d'une paralysie ou, plus rarement, d'une éventration1. La parésie ou la paralysie du diaphragme correspond à une perte partielle ou complète de la capacité contractile du diaphragme, le plus souvent secondaire à une lésion du nerf phrénique, ce qui peut entraîner une ventilation altérée et une dyspnée. Chez les patients symptomatiques présentant une paralysie persistante du diaphragme, la plicature diaphragmatique constitue une approche chirurgicale efficace, entraînant une diminution significative de la dyspnée, une amélioration notable des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et un meilleur statut fonctionnel2,3.
Avant d'envisager une réparation chirurgicale, le patient est soigneusement évalué par des EFR, un test du reniflement et une tomodensitométrie thoracique. Ce bilan est essentiel pour éliminer d'autres causes potentielles de dyspnée ou d'altération de la ventilation. Les patients présentant une dysfonction diaphragmatique montrent généralement une diminution d'environ 30 % de leur capacité vitale forcée aux EFR et une réduction de 20 à 50 % de leur volume pulmonaire lors du passage de la position debout à la position couchée4,5. Les comorbidités médicales et les antécédents chirurgicaux du patient doivent être minutieusement évalués afin de guider l'approche chirurgicale et de s'assurer de la tolérance à l'anesthésie générale. L'évaluation des antécédents chirurgicaux est nécessaire pour déterminer le risque de maladie adhésielle.
La réparation du diaphragme peut être réalisée de différentes manières3,4,6. Elle comprend des voies d'abord transthoraciques ou transabdominales, utilisant des techniques mini-invasives ou ouvertes pour plicaturer le diaphragme. Les deux approches, ouverte et mini-invasive, peuvent permettre une plication du diaphragme réussie et une amélioration des symptômes. Toutefois, les techniques mini-invasives sont associées à une douleur postopératoire réduite ainsi qu'à une durée d'hospitalisation plus courte7.
La plicature du diaphragme est de plus en plus fréquemment réalisée par des techniques mini-invasives, notamment robotiques, thoracoscopiques ou laparoscopiques. Une méta-analyse récente n’a identifié aucune différence significative des résultats chirurgicaux entre les techniques mini-invasives8. Le choix entre une approche transabdominale ou transthoracique dépend de l’expertise du chirurgien ainsi que des antécédents chirurgicaux et des comorbidités du patient. Avec une approche transthoracique, une ventilation unilatérale est nécessaire, ce qui peut contre-indiquer cette méthode chez certains patients présentant une mauvaise réserve cardiorespiratoire. La présence de syndromes adhésionnels chez les patients ayant eu des chirurgies thoraciques antérieures peut imposer une approche transabdominale, tandis que ceux ayant des antécédents importants de chirurgies abdominales pourraient être mieux traités par une approche transthoracique. Chez les patients présentant une paralysie de l’hémidiaphragme droit, une approche transthoracique pourrait être préférable, car le foie peut limiter l’espace opératoire.
Dans cet article, nous passons en revue les étapes techniques de la plicature du diaphragme gauche par voie transabdominale assistée par robot. Notre technique consiste à réaliser la plicature selon un axe vertical à l'arrière et un axe horizontal à l'avant. Bien qu'il existe certaines données appuyant la sécurité et la faisabilité de cette technique, elle reste relativement peu rapportée dans la littérature et n'est pas largement adoptée par les chirurgiens thoraciques. Néanmoins, elle constitue un ajout précieux au arsenal du chirurgien thoracique et pourrait offrir une alternative importante dans certaines situations cliniques sélectionnées.
Présentation du cas
La patiente est une femme âgée de 60 ans qui s'est présentée chez le pneumologue pour une toux persistante et une dyspnée à l'effort. Un hémidiaphragme gauche surélevé a été identifié lors de l'imagerie diagnostique (Figure 1). Elle a ensuite été référée au service de chirurgie thoracique pour envisager une plicature.
Diagnostic, évaluation et plan
Son évaluation comprenait des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) en position assise et en décubitus dorsal, qui ont révélé un volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) diminué de 0,69 L en position assise et de 0,48 L en décubitus dorsal (diminution de 11 % par rapport à la valeur prédite), ainsi qu'une capacité vitale forcée (CVF) de 0,82 L en position assise et de 0,56 L en décubitus dorsal (diminution de 10 % par rapport à la valeur prédite). Un test du reniflement n'a montré aucun mouvement paradoxal ni aucun déplacement vers le bas de son hémidiaphragme gauche lors de la respiration ou du reniflement. Ces résultats étaient compatibles avec une paralysie de l'hémidiaphragme gauche. Elle a bénéficié d'une rééducation pulmonaire dans le cadre de l'optimisation préopératoire en raison de l'altération marquée de ses EFR. Notons que son indice de masse corporelle (IMC) était de 26. Après la préhabilitation, elle continuait à présenter des symptômes respiratoires importants. Un bilan cardiaque et pulmonaire n'a révélé aucune autre pathologie. La décision a alors été prise de procéder à une plicature du diaphragme pour traiter sa paralysie symptomatique de l'hémidiaphragme gauche. En raison d'un antécédent chirurgical de thoracotomie gauche pour ligature d'un canal artériel persistant, une voie d'abord transabdominale a été choisie pour cette patiente.
Protocole
Le jour de l'intervention chirurgicale, un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la procédure, et un consentement verbal a été recueilli afin d'enregistrer la procédure en vidéo et d'utiliser ces données à des fins de publication éventuelle. Conformément aux directives du comité d'éthique de l'Université du Minnesota, ce projet est classé comme n'étant pas une recherche sur des sujets humains (NHSR). Toutes les données ont été présentées sous une forme entièrement anonymisée et désidentifiée, garantissant l'absence de suivi direct ou indirect des sujets humains. Tous les protocoles éthiques relatifs à la gestion des données et à la confidentialité ont été strictement respectés.
1. Évaluation préopératoire
- L'évaluation diagnostique préopératoire de routine comprenait des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) en position assise et en décubitus, des radiographies thoraciques en deux incidences et un test scintigraphique au reniflement visualisant la fonction du diaphragme pendant la respiration.
- Un scanner thoracique (CT) était réalisé afin d'exclure d'autres étiologies interférant. L'imagerie CT peut également aider à distinguer une hernie du diaphragme d'une élévation du diaphragme.
NOTE : Des examens supplémentaires, tels que l'échographie du diaphragme et l'électromyogramme, ne sont pas utilisés de routine dans la pratique des auteurs. Toutefois, ces examens peuvent être utiles en cas d'incertitude diagnostique, selon les pratiques institutionnelles. - En général, l'indication chirurgicale est une élévation symptomatique du diaphragme, tous les autres examens étant complémentaires.
2. Optimisation préopératoire
- Une fois établi que le patient présentait une paralysie symptomatique du diaphragme et pourrait bénéficier d'une plicature du diaphragme, d'autres problèmes contributifs ont été soigneusement pris en compte.
- Un bilan cardiopulmonaire a été effectué afin d'éliminer toute pathologie concomitante pouvant contribuer à la dyspnée.
- Tous les patients ayant un IMC supérieur à 35 sont orientés vers une clinique de gestion du poids. Une étude de suivi à long terme chez des patients ayant subi une plicature du diaphragme a identifié l'obésité morbide (IMC > 35) comme facteur contributif à une amélioration réduite, voire inexistante, des symptômes après la plicature9. L'IMC de cette patiente était de 26, et elle a été considérée comme optimisée sous cet aspect.
3. Entretien préopératoire
- Lors de la visite clinique préopératoire, les risques et les avantages de l'intervention ont été discutés en détail, notamment, sans s'y limiter, les événements respiratoires graves, les arythmies, les saignements, les infections, la nécessité d'une réintervention, l'embolie pulmonaire, les événements cardiaques et le décès.
- Le déroulement hospitalier a été passé en revue avec le patient, y compris le plan de contrôle de la douleur, la gestion du drain thoracique et la durée estimée d'hospitalisation.
4. Installation opératoire
- Une anesthésie générale avec un tube endotrachéal à lumière unique a été utilisée, car l'isolement pulmonaire n'était pas nécessaire avec une approche transabdominale.
- Le patient a été placé en décubitus dorsal sur la table d'opération avec les bras en extension. Un repose-pieds a été mis en place pour permettre une position en Trendelenburg inversée sécurisée à 30°–45° pendant l'intervention.
- L'abdomen ainsi que la moitié du thorax du même côté ont été inclus dans le champ opératoire afin d'assurer un accès par voie thoracique.
- Cette procédure a été réalisée selon une approche robotisée. Les instruments sont répertoriés dans le Tableau des matériaux.
- Positionnement des ports et accostage
- L'abdomen a été abordé à l'aide d'une aiguille d'insufflation au point de Palmer, et un trocart optique a été utilisé pour l'entrée initiale dans la cavité abdominale (voir Tableau des matériaux). Une insufflation au dioxyde de carbone a été utilisée pour atteindre un pneumopéritoine de 12 mmHg avec un débit de 40 L/min.
- Une fois cet objectif atteint, les ports ont été introduits sous visualisation directe à l'aide du laparoscope. Quatre ports laparoscopiques de 8 mm et un port d'assistance laparoscopique étaient nécessaires. Les ports ont été placés à environ 10–12 cm en dessous de l'épigastre. Un port de 8 mm a été inséré dans la région sus-ombilicale.
- Trois trocarts supplémentaires de 8 mm ont ensuite été insérés en ligne horizontale à travers l'abdomen du patient, alignés légèrement au-dessus du niveau de l'ombilic. Les ports ont été centrés du côté à plicater.
- Un port d'assistance de 12 mm, utilisé principalement pour une rétraction supplémentaire, l'insertion et le retrait des sutures et de la gaze, ainsi que l'aspiration des fluides dans le champ opératoire, a été placé en dessous et en latéro-gauche de l'ombilic (Figure 2). Une fois que le positionnement des ports a été jugé satisfaisant, le robot a été accosté.
- La caméra robotique a été placée dans le port 3 et inclinée vers le haut à 30˚. Le ciblage a été obtenu en centrant l'image sur la moitié du diaphragme à plicater. Une pince bipolaire a été placée dans le port 1, une pince de préhension robotique atraumatique dans le port 2, et une pince fenestrée dans le port 4.
- Un port thoracique de 10 mm a été placé dans l'espace intercostal 6e ou 7e pour permettre ultérieurement une vérification transthoracique de la plication à la fin de l'intervention. L'équipe d'anesthésie a été priée d'interrompre la ventilation pendant quelques secondes et, à l'aide d'un trocart optique, un port a été inséré dans la cavité thoracique. Ce port a ensuite été utilisé pour placer une thoracostomie tubée une fois la réparation terminée.
- Pneumothorax iatrogène
REMARQUE : En raison de l'état pathologique du diaphragme et de la pression intra-abdominale accrue provoquée par le pneumopéritoine, l'hémidiaphragme est déplacé vers le haut, ce qui rend difficile sa préhension et sa manipulation pour la réparation (Figure 3).- Un petit défaut a été créé au dôme du diaphragme afin d'induire un pneumothorax, d'équilibrer les pressions entre les cavités thoracique et intra-abdominale, et de relâcher le diaphragme. À l'aide de pinces, le diaphragme a été saisi et rétracté vers le bas.
- Un emplacement approprié au dôme du diaphragme a été identifié. Cet emplacement doit pouvoir être intégré à la ligne finale de plication. À l'aide de pinces bipolaires, d'électrocoagulation et d'un réglage de coagulation à 8, un petit trou d'environ 1 à 2 cm a été réalisé jusqu'à visualisation de la cavité intrathoracique.
REMARQUE : En cas de suspicion de capnothorax sous tension, la pression d'insufflation doit être réduite immédiatement. À noter que la présence du port thoracique placé au début de l'intervention contribue à assurer un environnement contrôlé. Ce port peut servir de point de décharge et permet au chirurgien de contrôler efficacement les pressions intrathoraciques.
- Plication postérieure du diaphragme
- Le diaphragme excédentaire a été saisi à son emplacement le plus postérieur et rétracté vers le bas.
- Le port robotique 4 a été utilisé pour le porte-aiguille. Un pli a ensuite été créé avec le tissu excédentaire afin d'effectuer une ligne de plication le long de l'axe postérieur (Figure 4). À l'aide d'une suture non résorbable #0, sans nœud, à barbes, le diaphragme a été rapproché et serré de manière continue et verrouillée, en commençant proximalement et en s'étendant vers l'arrière (Figure 5).
- La ligne de plication a ensuite été renforcée à l'aide de plusieurs sutures horizontales en surjet interrompues, avec agrafes, en Ti-Cron #2 (Figure 6). Celles-ci ont été placées à des intervalles de 1 à 2 cm. Le nombre total de ces sutures de renfort dépendait de la longueur de la ligne de plication.
- Plication antérieure du diaphragme
- La plication antérieure a été réalisée de manière similaire. À l'aide d'une suture non résorbable, sans nœud, à barbes, le diaphragme a été plicaté selon un axe vertical et renforcé par des sutures en polyester non résorbables #2 avec agrafes. À noter que cette ligne de plication intègre le défaut diaphragmatique créé au début de l'intervention, assurant ainsi la fermeture du défaut.
- La tension de la plication diaphragmatique a été évaluée le long de la ligne de suture. La pression d'insufflation abdominale a été réduite à 8 mmHg. Le diaphragme a ensuite été tapoté le long de la ligne de plication à l'aide d'une pince, en s'assurant qu'il ne se détachait pas de la marge costale, ce qui indiquerait une laxité résiduelle. Des sutures de renfort supplémentaires peuvent être placées au besoin dans les zones présentant une laxité.
- Vérification transthoracique de la plication
Une fois la plication terminée, les lignes de plication ont été réévaluées par le port thoracique, afin de s'assurer que le tissu pulmonaire était libre et que la réparation avait été correctement effectuée, en particulier dans la région postérieure (Figure 7). - Placement d'une thoracostomie tubée :
À l'aide de l'emplacement du port thoracique, un drain thoracique en silicone de 19 French a été inséré dans la cavité pleurale gauche afin de gérer tout pneumothorax résiduel et de drainer toute épanchement susceptible de s'accumuler dans le nouvel espace au cours de la période postopératoire (Figure 8).
5. Astuces et pièges
- Une position en décubitus dorsal inversé marquée, associée à une légère inclinaison latérale vers le haut du côté opératoire, a permis d’éloigner l’intestin et d’obtenir une meilleure visualisation.
ATTENTION : Lors de la création du défaut diaphragmatique, il était essentiel de ne pas endommager les organes intrathoraciques, notamment le parenchyme pulmonaire et le cœur. - La communication avec l’équipe d’anesthésie était cruciale afin de permettre une surveillance étroite de la pression artérielle et de la ventilation tout au long de l’intervention, en particulier pendant la création du pneumothorax iatrogène. Les considérations de sécurité incluaient les difficultés ventilatoires et l’hypotension provoquées par une pression intrathoracique accrue.
- Le défaut diaphragmatique iatrogène était inclus dans les points de plicature afin de refermer le défaut dans le cadre de la procédure.
ATTENTION : Il convient de faire preuve de prudence pour éviter d’endommager les structures avoisinantes pendant la plicature. Celles-ci comprennent le parenchyme hépatique, les veines hépatiques, la veine cave inférieure et l’œsophage pour les plicatures à droite, ainsi que l’estomac, la rate et le côlon pour celles à gauche. - Le chirurgien vérifiait périodiquement la tension au niveau de l’insertion du diaphragme sur la marge costale afin de s’assurer qu’aucune tension excessive n’était exercée.
- Au fur et à mesure que le diaphragme devenait plus tendu, les pressions d’insufflation étaient réduites afin de réévaluer la tension et de déterminer plus précisément l’étendue supplémentaire de plicature nécessaire.
- Une visualisation transthoracique à la fin de la procédure a permis d’évaluer l’adéquation de la plicature postérieure.
- Le chirurgien prenait en compte les antécédents chirurgicaux du patient lors du choix de l’abord opératoire, car des interventions antérieures de chaque côté du diaphragme auraient pu entraîner des adhérences réduisant la compliance diaphragmatique et limitant une plicature efficace.
- Lors d’un abord transabdominal, un diaphragme non souple pouvait suggérer la présence d’adhérences sur la face thoracique. Dans de tels cas, l’élargissement du défaut diaphragmatique peut faciliter la lyse des adhérences situées du côté thoracique afin d’améliorer la mobilité et permettre une plicature adéquate. Si des résultats suffisants ne sont toujours pas obtenus, une conversion vers un abord thoracique (par exemple une thoracotomie) est envisagée.
6. Soins postopératoires
- Le tube thoracique est retiré une fois la réexpansion pulmonaire appropriée confirmée et lorsque le débit est inférieur à 300 mL sur une période de 24 heures. Chez ce patient, le tube a été retiré le troisième jour postopératoire.
- Un élément essentiel des soins postopératoires du patient thoracique est une hygiène pulmonaire rigoureuse comprenant des respirations profondes, la toux et une spirométrie incentive. Un contrôle analgésique multimodal et une mobilisation précoce sont également fortement recommandés.
- La plicature est évaluée par imagerie à l’aide d’une radiographie thoracique postéro-antérieure et latérale avant la sortie.
- Un régime intestinal planifié est mis en œuvre afin d’éviter la constipation et les efforts de poussée, qui pourraient compromettre la réparation.
- Les patients sont informés des signes postopératoires importants pouvant nécessiter une évaluation urgente, notamment une douleur thoracique aggravée et une gêne respiratoire, au repos comme à l’effort. Un certain degré de dyspnée peut être attendu jusqu’à deux mois après l’intervention, le poumon homolatéral se réexpandant progressivement pour occuper l’espace créé par la plicature.
7. Suivi
- La plicature est évaluée lors de contrôles à 1 mois et 1 an par des radiographies thoraciques postéroantérieures et latérales, ainsi que par des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) en position assise et en décubitus.
Résultats
Évolution postopératoire
Le patient a bien toléré la procédure et a été transféré au service chirurgical général pour des soins postopératoires de routine après la fin de l'intervention. Une supplémentation en oxygène par canule nasale a été nécessaire jusqu'au premier jour postopératoire (JPO 1), mais elle a été arrêtée après l'utilisation d'une spirométrie incentive. La thoracostomie tubulaire est restée en place en raison de la présence d'une petite fuite aérique et d'une petite épanchement pleural gauche.Figure 9). Aucun pneumothorax n’a été observé sur les radiographies pulmonaires quotidiennes. La fuite aérienne s’est résolue spontanément, et l’épanchement pleural s’est lentement amélioré, mais persistait au moment du retrait, le 3e jour postopératoire (POD 3).Figure 10). Le patient a nié éprouver de dyspnée durant tout son séjour hospitalier, bien que celle-ci ait été l'un des symptômes qu'il avait présentés en raison d'une élévation du diaphragme hémithoracique gauche. La réparation diaphragmatique est restée intacte sur les images radiographiques du thorax tout au long du séjour.
Le cours postopératoire a été compliqué par des épisodes de douleur thoracique et de pression thoracique. Ces symptômes ont été évalués par des examens de laboratoire, notamment une numération formule sanguine complète, un bilan métabolique de base et des dosages de troponines à haute sensibilité, un électrocardiogramme et des radiographies thoraciques. Aucun événement cardiaque ou respiratoire n’a été observé, et ces épisodes douloureux ont été attribués à un mauvais contrôle de la douleur et à de l’anxiété. Le patient a également présenté une rétention urinaire nécessitant la mise en place d’un cathéter urinaire au premier jour postopératoire (POD 1). Le cathéter urinaire est resté en place au moment du congé. Un essai mictionnel a été réalisé au douzième jour postopératoire (POD 12), et le cathéter a été retiré à ce moment-là. Le patient n’a pas présenté de complications supplémentaires.
Le patient était médicalement prêt à être libéré le 4e jour postopératoire, mais est resté à l'hôpital jusqu'au 8e jour postopératoire en attendant une place dans un établissement de soins de transition.
Lors du suivi à un mois, la patiente a signalé une douleur chirurgicale minime et une amélioration des symptômes. Ses radiographies thoraciques en deux incidences montraient un épanchement pleural résiduel très léger, situé à gauche, mais nettement amélioré par rapport à la radiographie réalisée à la sortie. Le hémidiaphragme gauche plicaturé restait en position adéquate (Figure 11). La patiente subira des épreuves fonctionnelles respiratoires un an après son intervention chirurgicale afin d'évaluer les modifications de la fonction pulmonaire.
Figure 1 : Radiographies thoraciques préopératoires montrant une élévation de l'hémidiaphragme gauche. Exemples de radiographies thoraciques postéroantérieure et latérale obtenues avant la chirurgie, mettant en évidence une élévation de l'hémidiaphragme gauche, compatible avec une paralysie diaphragmatique. (A) Vue latérale de la radiographie thoracique, (B) Vue postéroantérieure de la radiographie thoracique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 2: Positionnement des trocartes pour la plicature robot-assistée transabdominale de l'hémidiaphragme gauche. Photographiques et illustrations schématiques montrant l'emplacement des ports robotiques, du port d'assistance et du port thoracique utilisés pendant l'intervention. (A) Illustration photographique de la disposition peropératoire des ports robotiques et des ports d'assistance utilisés lors de l'intervention, (BIllustration schématique de l'emplacement des ports robotiques, du port d'assistance et du port thoracique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Apparence du hémidiaphragme gauche avant la plication. Vue peropératoire montrant l'élévation et l'excès de tissu du hémidiaphragme gauche avant la plication. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Axes de plicature diaphragmatique. Schéma illustrant les axes de plicature postérieur et antérieur utilisés lors de la réparation du diaphragme selon un double axe. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Suture continue postérieure lors d'une plicature du diaphragme. Image peropératoire montrant la mise en place de la suture continue crantée utilisée pour initier la ligne de plicature postérieure. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Ligne de plication postérieure terminée. Image peropératoire montrant la plication postérieure terminée, renforcée par des points séparés avec mèches. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 7 : Vue transthoracique de la plicature terminée. Image intraopératoire transthoracique montrant la ligne finale de plicature postérieure et la vérification de l'intégrité de la réparation. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 8 : Radiographie thoracique immédiate après la plicature du diaphragme. Radiographie thoracique réalisée en salle de réveil, montrant la mise en place d'une thoracostomie et une amélioration de la position de l'hémidiaphragme gauche après plicature. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 9 : Radiographie thoracique du jour postopératoire 1. Radiographie thoracique montrant un drain thoracique gauche et une petite épanchement pleural gauche avec effacement de l'angle costo-phrénique gauche. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 10 : Radiographies thoraciques du 6ᵉ jour postopératoire. Exemples de radiographies thoraciques postéroantérieure et latérale montrant une amélioration entre les examens de l'épanchement pleural gauche. (A) Vue latérale de la radiographie thoracique, 6ᵉ jour postopératoire, (B) Vue postéroantérieure de la radiographie thoracique, 6ᵉ jour postopératoire. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 11 : Radiographies thoraciques de suivi à un mois. Exemples de radiographies thoraciques postéroantérieures et latérales montrant une petite épanchement pleural résiduel, mais une correction maintenue de l’élévation de l’hémidiaphragme gauche après plicature. (A) Vue latérale de la radiographie thoracique, à 1 mois postopératoire. Le diaphragme reste en position corrigée. (B) Vue postéroantérieure de la radiographie thoracique, à 1 mois postopératoire. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Discussion
La plicature du diaphragme est un traitement chirurgical efficace de la paralysie diaphragmatique chez les patients symptomatiques. Ces patients peuvent présenter une fonction respiratoire altérée, comme en témoignent la diminution des EFR et celle de la qualité de vie respiratoire, deux paramètres qui se sont révélés s'améliorer après une plicature du diaphragme. Traditionnellement, les chirurgiens thoraciques abordent le diaphragme par voie transthoracique, que ce soit par des techniques ouvertes ou mini-invasives telles que la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (VATS) ou la chirurgie thoracoscopique assistée par robot (RATS). Les approches laparoscopiques et robotiques transabdominales offrent des résultats comparables à la technique ouverte en ce qui concerne les complications postopératoires et le soulagement des symptômes3. Il est important de noter que la plupart des études sont des cas cliniques ou des séries de cas provenant d'institutions uniques. Néanmoins, celles-ci montrent que les techniques mini-invasives améliorent les symptômes associés à la paralysie diaphragmatique, notamment la dyspnée, ainsi que la fonction pulmonaire définie par la capacité vitale et la capacité vitale forcée10,11,12.
Les techniques peu invasives, notamment les approches laparoscopiques et thoracoscopiques, sont associées à une amélioration des symptômes, à des niveaux de douleur postopératoire plus faibles, à une amélioration des PFT, à des taux de complications réduits et à des taux de récidive comparables7,10,13. L'approche robotisée présente l'avantage supplémentaire d'une dextérité accrue et d'une meilleure visualisation du diaphragme10,14. De plus, les procédures assistées par robot bénéficient de l'articulation des poignets des instruments robotiques, permettant un suturage plus facile et plus rapide10,14. La plicature transabdominale du diaphragme assistée par robot présente un profil de complications similaire à celui des approches laparoscopiques et transthoraciques. Les complications peropératoires peuvent inclure des lésions d'organes intra-abdominaux tels que l'intestin, la rate, le foie, ou d'organes intra-thoraciques tels que le poumon. Immédiatement après l'intervention, les complications peuvent inclure un épanchement pleural, une pneumonie et des arythmies. Enfin, la complication principale à long terme est la récidive de l'élévation du diaphragme.
Que la réparation soit réalisée par une approche transthoracique ou transabdominale, les résultats chez le patient, les complications et les résultats globaux sont comparables3. Une sélection rigoureuse des patients est essentielle. Selon l'expérience des auteurs, une approche transabdominale constitue une option appropriée pour une plicature du diaphragme côté gauche, car elle offre plus d'espace de travail par rapport au côté droit, où, selon l'anatomie normale, le foie pourrait entraver une plicature postérieure plus complète. Les antécédents chirurgicaux doivent être pris en compte, car la présence d'une maladie adhérentielle thoracique ou abdominale peut contre-indiquer une intervention dans la cavité concernée en raison d'une anatomie difficile. À noter que, dans une approche transabdominale avec création iatrogène de pneumothorax, la perforation diaphragmatique effectuée au début de la procédure peut être élargie afin d'accéder à la cavité thoracique et de sectionner les adhérences reliant le poumon au diaphragme. Cela garantit que la plicature est réalisée en toute sécurité et sans inclure le parenchyme pulmonaire dans le plan de suture. Les comorbidités du patient doivent être soigneusement évaluées afin de détecter toute incapacité à tolérer une anesthésie générale et un pneumopéritoine. Chez les patients incapables de tolérer une ventilation unilatérale, une approche transabdominale peut constituer une alternative intéressante. Chez les patients obèses, une approche robotisée devrait être envisagée afin d'améliorer l'ergonomie chirurgicale15,16. Quelle que soit l'approche choisie, il est crucial que la plicature soit suffisamment tendue pour obtenir des résultats fonctionnels optimaux, mais pas excessivement afin d'éviter un déchirement du diaphragme. La capacité à reconnaître cette subtilité s'acquiert avec l'expérience chirurgicale. En outre, il est important de reconnaître et de corriger toute déformation du hiatus œsophagien après la réparation du diaphragme, car cela pourrait entraîner des symptômes de dysphagie17.
Les auteurs envisagent l'utilisation d'un maille dans les cas où le diaphragme est mince et où l'intégrité du tissu est médiocre. Dans une étude monocentrique portant sur 28 patients subissant une plicature simple ou une plicature avec maille, deux patients du groupe plicature seule ont présenté des complications postopératoires, dont une récidive et une hernie. Bien qu'une relation de cause à effet n'ait pas été directement établie, certains experts affirment que l'utilisation d'une maille pourrait aider à renforcer la plicature et réduire le risque de récidive 18,19.
Les plissements du diaphragme sont des procédures techniques exigeantes qui nécessitent une exécution méthodique des étapes susmentionnées. Selon l'expertise et l'avis des auteurs, les étapes critiques indispensables pour maximiser le succès comprennent la création d'un petit défaut diaphragmatique, la réalisation de la réparation en deux plans distincts et l'approche à double axe. La première étape permet une manipulation plus aisée du diaphragme, optimisant ainsi le plissement en facilitant l'incorporation de la plus grande quantité possible de tissu diaphragmatique en excès. La deuxième étape critique consiste à effectuer le plissement en deux couches. L'utilisation d'un fil barbé continu permet au chirurgien de rassembler le tissu redondant à l'aide du fil barbé afin de rapprocher et maintenir ensemble les plis. La deuxième couche implique l'utilisation de points séparés avec mèches, qui renforcent la réparation. Les auteurs préfèrent éviter l'utilisation d'une seule couche continue en raison du risque que les fils barbés déchirent le tissu diaphragmatique lors de mouvements répétitifs et potentiellement intenses. Enfin, la troisième étape critique est l'utilisation de l'approche à double axe. D'après l'expérience des auteurs, en raison du relâchement du diaphragme en excès et de la forme du diaphragme postérieur, la réalisation d'un plissement postérieur à l'aide de points en surjet horizontal permet un plissement plus efficace dans cette région. Le plissement à double axe contribue à répartir la tension de manière plus uniforme le long du diaphragme et à rassembler le tissu de façon plus serrée.
En résumé, ce protocole décrit une méthode sûre et efficace de plicature robotisée transabdominale du hémidiaphragme gauche. Bien qu’il ne s’agisse certainement pas de la seule approche possible pour la plicature du diaphragme, elle constitue une option chirurgicale efficace et sûre pour les patients ayant un antécédent de chirurgie thoracique ou ne pouvant pas tolérer une ventilation unipulmonaire. Les recherches futures devraient se concentrer sur les résultats à court et à long terme des approches mini-invasives, transthoraciques et transabdominales en ce qui concerne les issues pour les patients et la durabilité de la plicature.
Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts.
Remerciements
Aucune source de financement n'a été requise pour ce travail.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Trocart d'insufflation AirSeal, sans lame, 12x120 mm | ConMed | IAS12-120LP | Porte d'assistance laparoscopique |
| Forceps Cadière, 8 mm, Endowrist | Intuitive Surgical | 471049 | |
| Réservoir de drainage thoracique - Drain à aspiration sèche avec scelle d'eau Shore | Alleva Medical Ltd. | ST381-0001 | |
| Système chirurgical da Vinci Xi | Intuitive Surgical | Numéro de modèle IS4000 | |
| Scelle universel DaVinci Xi pour trocart de 5 à 12 mm | Intuitive Surgical | 470500 | |
| Dissecteur endoscopique type Kittner, enroulé comme une cigarette | Carefree Surgical Specialties | 15505/25 | |
| Trocart endoscopique d'entrée initiale KII FIOS à filetage Z, 5x100 mm | Applied Medical | CTF03 | Porte d'assistance thoracique |
| Électrode à lame isolée | Medtronic | E1455 | Électrocoagulation |
| Drain rond Jackson Pratt, 19 Fr | Cardinal Health | JP-HUR195 | |
| Forceps laparoscopique griffeur d'intestin, 5 mm | Stryker | 250-080-084 | |
| Forceps bipolaire long | Intuitive Surgical | 471400 | |
| Porte-aiguille Mega SutureCut, 8 mm | Intuitive Surgical | 471309 | |
| Fil de suture Monocryl, 4-0, aiguille PS-2, non teinté | Ethicon | Y426H | |
| Insufflation par aiguille, 13 GA, 150 mm | Applied Medical | C2202 | |
| Mèches en polymère TFE souple | Ethicon | D7044 | |
| Fil de suture en soie, #0, aiguille SH | Ethicon | K834H | |
| Fil de suture en soie, #2-0, aiguille SH | Ethicon | K833H | |
| Ligature en soie, #0 | Ethicon | A306H | |
| Lame chirurgicale, #15 | Bard-Parker | 371115 | |
| Hémostatique absorbable Surgicel SNoW | Ethicon | 2083 | |
| Fil de suture Ti-Cron, #2, aiguille conique GS-21, tressé, non résorbable | Covidien | 3146-81 | |
| Forceps griffeur fenêtré à embout relevé, 8 mm | Intuitive Surgical | 470347 | |
| Système de récupération de tissus, trocart introducteur de 12 mm | ConMed | TRS-ROBO-12 | |
| Fil de suture Vicryl, #0, aiguille UR6, VLT | Ethicon | VCP603H | |
| Fil de suture Vicryl, #2-0, aiguille SH, non teinté | Ethicon | J417H | |
| Fil de suture V-Loc, #0, aiguille GS-21, 9 pouces, non résorbable | Medtronic | VLOCM0346 | |
| Plateau Wayne pour pneumothorax, 29 cm | Cook Medical | G56537 | Cathéter de thoracostomie |
Références
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Réimpressions et autorisations
