Flux de travail guidé par échographie pour la sélection, le maintien et l'ajustement dynamique du cathéter lors de l'accès veineux périphérique chez les patients adultes hospitalisés

Résumé

Ce protocole décrit un flux de travail échoguidé pour la sélection de l'accès veineux périphérique, l'entretien du cathéter en boucle fermée et l'ajustement dynamique chez les patients adultes hospitalisés nécessitant une thérapie par perfusion intraveineuse.

Résumé

L'accès veineux périphérique est la procédure invasive la plus fréquemment réalisée chez les patients hospitalisés ; toutefois, la prise en charge fondée sur l'expérience classique est subjective et associée à des taux de complications plus élevés ainsi qu'à une efficacité inférieure des soins infirmiers. Cette étude rétrospective monocentrique de type avant-après a évalué un protocole reproductible d'accès veineux périphérique guidé par échographie, incluant la sélection, la maintenance et l'ajustement dynamique du cathéter. Au total, 113 patients hospitalisés ayant reçu une thérapie par perfusion intraveineuse entre le 1er mai 2024 et le 31 août 2025 ont été inclus. Le groupe témoin (n = 61) a bénéficié de soins infirmiers traditionnels, tandis que le groupe observationnel (n = 52) a reçu un modèle intégré de soins guidé par échographie, comprenant l'évaluation vasculaire, des critères prédéfinis de choix de l'accès, une maintenance en boucle fermée et un ajustement dynamique selon un protocole. Les critères d'évaluation comprenaient les performances de ponction, la durée et l'utilisation du cathéter, les complications, l'efficacité des soins infirmiers, les résultats en termes d'économie de la santé et la satisfaction des patients. Les données des critères d'évaluation ont été extraites des dossiers cliniques habituels, et une évaluation aveugle des résultats n'était pas réalisable car l'affectation aux groupes était déterminée par la période de mise en œuvre. Les caractéristiques de base étaient comparables entre les groupes (P > 0,05). Par rapport au groupe témoin, le groupe observationnel a présenté un taux de concordance plus élevé dans le choix de l'accès (86,5 % ; P non ajusté = 0,026), un taux de réussite supérieur à la première tentative de ponction (88,5 % contre 73,8 % ; P non ajusté = 0,049), une douleur de ponction réduite (EVA 1,65 ± 0,84 ; P < 0,001), une durée de séjour du cathéter plus longue (P < 0,001), un nombre moindre d'accès veineux par cycle de traitement (1,04 ± 0,19 contre 1,64 ± 0,66 ; P < 0,001), des taux de complications globales plus faibles (11,5 % contre 29,5 % ; P non ajusté = 0,020), une détection et une prise en charge des complications plus rapides (P ≤ 0,001), une réduction du temps infirmier quotidien (14,73 ± 4,56 contre 27,64 ± 7,44 min ; P < 0,001), des coûts médicaux directs liés à l'accès veineux plus bas, ainsi qu'une satisfaction des patients améliorée, tandis que la durée d'hospitalisation est restée inchangée (P = 0,935). Ces résultats indiquent qu'une intégration de l'échographie vasculaire tout au long du parcours d'accès veineux périphérique permet de mettre en place un protocole standardisé qui améliore les résultats cliniques, renforce l'efficacité des soins infirmiers et réduit les risques médicaux.

Introduction

L'accès veineux périphérique est la voie invasive la plus basique et également la plus importante pour le traitement clinique. Environ 70 à 80 % des patients hospitalisés nécessitent une thérapie par perfusion intraveineuse, et plus de 90 % des administrations de médicaments sont réalisées par voie veineuse périphérique¹. La qualité de la gestion de l'accès influence directement la continuité du traitement, la sécurité du patient et l'efficacité des soins infirmiers, ce qui en fait un élément clé du contrôle de qualité des soins infirmiers cliniques qui ne doit pas être négligé². La gestion traditionnelle de l'accès veineux périphérique repose toutefois entièrement sur l'inspection visuelle et le jugement expérientiel des infirmiers. Elle est donc fortement subjective et varie souvent considérablement d'un individu à l'autre³. Des données cliniques ont montré que, sur la seule base d'une évaluation visuelle, le taux de réussite au premier essai de ponction est seulement de 62 à 71 %, et chez les patients obèses, âgés, œdémateux ou présentant un mauvais état vasculaire, ce taux descend en dessous de 50 %⁴. Les ponctions répétées augmentent non seulement l'inconfort du patient, mais peuvent également provoquer des lésions vasculaires irréversibles et compromettre les traitements à long terme ultérieurs⁵. De plus, l'absence de procédures normalisées de maintenance postopératoire et de mécanismes d'évaluation dynamique maintient l'incidence des complications liées à l'accès veineux à un niveau constamment élevé. Cela augmente non seulement la charge économique pour les patients, mais alourdit également considérablement la charge de travail des infirmiers⁶.

Ces dernières années, l'échographie vasculaire a progressivement été introduite dans la pratique infirmière clinique et a amélioré le taux de réussite des ponctions chez les patients présentant un accès veineux difficile⁷. Parallèlement, le concept de gestion intégrée « sélection précise - maintenance en boucle fermée - ajustement dynamique » commence également à susciter de l'intérêt, et certaines institutions ont tenté de l'appliquer à la gestion de l'accès veineux périphérique. Néanmoins, ce modèle en est encore à un stade exploratoire et n'a pas encore évolué vers un système standardisé et mature. Dans certains rapports, par exemple, les trois composantes ont été simplement combinées en parallèle, sans intégration significative ni flux d'information efficace entre elles⁸. Dans d'autres, les données d'évaluation échographique étaient principalement utilisées pour la sélection pré-ponction et ne guidaient pas efficacement l'ajustement ultérieur de la fréquence de maintenance ou la détection précoce des complications⁹. De plus, les procédures opérationnelles varient considérablement d'un établissement à l'autre, et l'absence de normes unifiées de contrôle qualité rend difficile la reproduction ou la généralisation des résultats publiés¹⁰. Les études existantes sont également limitées par un cadre d'évaluation relativement restreint. La plupart se sont concentrées uniquement sur les résultats de sécurité clinique, tels que le taux de réussite des ponctions et celui des complications, tandis qu'une évaluation globale de l'efficacité infirmière, des bénéfices en termes d'économie de la santé, ainsi que de l'expérience des patients et du personnel soignant, reste insuffisante^11,12.

Pour combler ces lacunes, la présente étude a mis en place un protocole reproductible, guidé par échographie, pour la sélection, la maintenance et l'ajustement dynamique de l'accès veineux périphérique, fondé sur le processus infirmier intégré « sélection précise – maintenance en boucle fermée – ajustement dynamique ». Ce protocole s'adresse aux patients adultes hospitalisés recevant une thérapie par perfusion, en particulier ceux présentant un accès veineux difficile ou des conditions vasculaires médiocres, et est conçu pour être utilisé par des infirmiers spécialisés en thérapie intraveineuse disposant d'un équipement échographique ou par des équipes d'accès vasculaire dans les soins courants aux patients hospitalisés. Ce modèle va au-delà de la vision conventionnelle selon laquelle l'échographie est utilisée uniquement pour guider la ponction, en appliquant l'évaluation échographique à l'ensemble du cycle de vie de l'accès veineux. Des indicateurs objectifs, notamment le diamètre veineux, l'épaisseur de la paroi vasculaire et la vitesse du flux sanguin, ont été quantifiés afin d'établir des critères normalisés pour la sélection de l'accès. Un mécanisme de gestion en boucle fermée a également été développé pour l'identification précoce des complications, l'intervention graduée et le suivi des résultats, tandis que la stratégie de gestion de l'accès est ajustée en temps réel en fonction des modifications du plan thérapeutique et de l'état vasculaire du patient. Une évaluation systématique de ce protocole pourrait fournir des preuves pratiques en faveur d'une gestion standardisée et affinée de l'accès veineux périphérique, tout en ayant des implications cliniques pour réduire les risques infirmiers, améliorer la qualité des soins et alléger la charge pour le patient.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité d'éthique médicale du Quatrième Hôpital affilié à l'Université de Soochow (numéro de code éthique : 251264). Étant donné qu'il s'agissait d'une analyse rétrospective, le consentement éclairé a été dispensé. L'étude a été menée en stricte conformité avec les principes éthiques de la Déclaration d'Helsinki.

1. Préparation du personnel et des procédures

1. Attribuer le flux de travail à une équipe infirmière spécialisée en thérapie intraveineuse dont les membres ont suivi une formation normalisée et une évaluation des compétences. S'assurer que chaque opérateur est qualifié en évaluation vasculaire par échographie, en correspondance cathéter-vaisseau, en canulation échoguidée, en évaluation du degré de phlébite et en ajustement du cathéter selon un protocole.
2. Préparer le système échographique indiqué dans le tableau des matériels, les cathéters intraveineux périphériques, le gel échographique stérile, une housse de sonde, un antiseptique cutané, des pansements transparents, une solution de chlorure de sodium à 0,9 %, les matériaux de fixation et des récipients pour déchets. Vérifier que la sonde échographique, la fonction Doppler et les pieds à coulisse électroniques fonctionnent correctement avant d'examiner le patient.
   REMARQUE : Utiliser uniquement des calibres de cathéter pour lesquels le diamètre extérieur indiqué par le fabricant est disponible ; ne pas déduire le diamètre extérieur du cathéter à partir du calibre nominal seul.
3. Placer le patient en position décubitus dorsal ou assise selon son état clinique, et poser le membre supérieur ciblé sur un support stable, avec l'avant-bras confortablement étendu. Garder le membre détendu et bien exposer la zone prévue pour l'échographie et la canulation.

2. Évaluation par échographie et correspondance cathéter-vaisseau

1. Appliquer du gel échographique sur la zone cible et poser délicatement la sonde sur la peau. Assurer un contact suffisant pour obtenir une image nette sans comprimer la veine superficielle.
2. Examiner chaque veine candidate en vue transversale pour identifier la veine, l'artère adjacente, la compressibilité, la profondeur et les tissus environnants. Tourner la sonde de 90° et utiliser la vue longitudinale pour confirmer la continuité du vaisseau, la perméabilité intraluminale, la régularité de la paroi et un trajet de ponction non obstrué.
3. Quantifier le vaisseau candidat
   1. Figurer une image en vue transversale lorsque la lumière veineuse est complètement ouverte et mesurer le diamètre interne de paroi interne à paroi interne au point le plus large. Répéter la mesure trois fois sans compression de la sonde et noter la valeur moyenne.
   2. Mesurer la profondeur veineuse perpendiculairement depuis la surface de la peau jusqu'à la paroi antérieure du vaisseau au même segment. Mesurer l'épaisseur de la paroi du vaisseau trois fois au niveau de l'interface de paroi la plus nette visible et noter la valeur moyenne.
   3. Positionner le volume d'échantillonnage Doppler au centre de la lumière et maintenir un angle d'insonation ≤60°. Enregistrer la vélocité maximale du flux sanguin à partir de trois ondes consécutives stables et comparer la valeur moyenne avec celle d'un segment proximal de la même veine ou de la veine homologue controlatérale.
      ​REMARQUE : Noter l'emplacement anatomique du segment mesuré et utiliser la même position du membre, la même pression de sonde et la même méthode de mesure lors des réévaluations ultérieures.
4. Déterminer l'éligibilité du vaisseau et l'adéquation du cathéter.
   1. Exclure tout vaisseau présentant une épaisseur moyenne de paroi >0,5 mm, un écho thrombotique intraluminal, une sténose marquée, une compressibilité médiocre ou une réduction de la vélocité maximale du flux sanguin >30 % par rapport au segment de référence proximal ou controlatéral. Parmi les vaisseaux restants, sélectionner un segment droit et perméable situé à distance d'une articulation.
   2. Calculer le rapport cathéter-vaisseau selon la formule suivante : rapport cathéter-vaisseau (%) = diamètre externe du cathéter (mm) / diamètre veineux interne moyen (mm) ×100. Noter le diamètre veineux mesuré, le diamètre externe du cathéter et le rapport calculé avant la canulation.
   3. Choisir le cathéter de calibre le plus petit compatible avec l'infusion prescrite et utiliser le vaisseau sélectionné uniquement lorsque le rapport cathéter-vaisseau est ≤45 %. Lorsque le rapport dépasse 45 %, choisir un cathéter de diamètre externe plus petit ou sélectionner un autre vaisseau éligible ; recourir à un dispositif alternatif d'accès vasculaire lorsque aucune de ces options n'est cliniquement appropriée.

3. Canulation échoguidée et prise en charge postprocedurale

ATTENTION : manipulez le sang et tous les matériaux contaminés par le sang comme des risques biologiques, les aiguilles et stylets comme des risques de piqûres percutanées, et les antiseptiques cutanés à base d’alcool ou de chlorhexidine comme des risques chimiques inflammables et irritants. Portez des gants jetables en nitrile, une blouse à manches longues résistante aux fluides, un masque chirurgical, ainsi que des lunettes de protection ou une visière lors de la préparation de la peau, de la canulation, du retrait du cathéter et de la manipulation des déchets contaminés ; tenez les antiseptiques à l’écart des sources d’ignition et laissez la peau préparée sécher complètement avant toute ponction.

1. Désinfecter la zone de ponction conformément au protocole établi par l'établissement et laisser l'antiseptique sécher complètement. Réaliser la canulation sous échoguidage en utilisant soit la technique en plan court hors plan, soit la technique en plan long en plan, tout en confirmant continuellement la position de la pointe de l'aiguille par rapport à la veine cible.
2. Confirmer le positionnement intravasculaire du cathéter, fixer le cathéter et recouvrir le site avec un pansement transparent. Documenter la veine sélectionnée, le calibre et le diamètre externe du cathéter, le diamètre veineux, le rapport cathéter/vaisseau, les mesures échographiques, le nombre de tentatives de ponction, la durée de la procédure et le score de douleur lié à la ponction.
   ATTENTION : Ne pas recouvrir, plier, casser ou détacher manuellement les aiguilles ou stylets utilisés ; les jeter immédiatement dans un conteneur pour objets tranchants refermable, résistant aux fuites et aux perforations. Placer les cathéters usagés, les compresses, pansements, gants et housses de sonde souillés de sang dans un conteneur pour déchets biologiques clairement étiqueté ; recueillir les antiseptiques inutilisés ou renversés ainsi que les matériaux absorbants contaminés chimiquement dans le conteneur désigné pour les déchets chimiques, mettre uniquement les emballages non contaminés dans les déchets ordinaires, et nettoyer ainsi que désinfecter les sondes et câbles à usage répété après chaque patient à l’aide d’un désinfectant hospitalier compatible avec le fabricant.

4. Réévaluation quotidienne et ajustement dynamique du cathéter

1. Faire effectuer et documenter par une infirmière qualifiée en thérapie intraveineuse avec échographie l'évaluation échographique quotidienne à 8h00. L'infirmier au chevet du patient doit inspecter le site du cathéter pendant chaque service et demander une réévaluation immédiate en cas de douleur, d'érythème, de gonflement, de fuite, de résistance au lavage ou de toute autre anomalie liée au cathéter.
2. Réévaluer la position du cathéter, l'épaisseur de la paroi veineuse, la vélocité maximale du flux sanguin, la compressibilité, l'aspect du site de ponction, les symptômes rapportés par le patient et l'intégrité du pansement au niveau du segment vasculaire précédemment documenté. Comparer les mesures avec les valeurs de référence initiales et limitées, et limiter la durée de séjour habituelle du cathéter à 96 heures, sauf si un critère d'ajustement plus précoce est atteint.
3. Appliquer les critères d'ajustement du cathéter.
   1. Répéter la mesure échographique après relâchement de la pression de la sonde lorsqu'une anomalie échographique isolée est détectée. Arrêter l'utilisation du cathéter et changer de site avant la prochaine perfusion si l'épaisseur de la paroi veineuse dépasse 0,5 mm ou si la vélocité maximale du flux sanguin diminue de >30 % par rapport à la valeur de référence initiale ou de référence.
   2. Retirer immédiatement le cathéter en cas de phlébite de grade ≥2, d'infiltration ou d'extravasation, de fuite persistante, d'occlusion du cathéter non résolue, de thrombose suspectée ou d'infection liée au cathéter suspectée. Remplacer uniquement le pansement lorsque son intégrité est compromise, mais que la stabilité du cathéter, la stérilité du site de ponction et les résultats vasculaires restent acceptables.
4. Évaluer et gérer la phlébite.
   1. Évaluer et documenter le grade de phlébite lors de chaque examen planifié ou déclenché par des symptômes. Réévaluer et noter le grade après chaque intervention.
      NOTE : Définir le grade 0 comme l'absence de signes ou de symptômes ; le grade 1 comme un érythème au site d'accès, avec ou sans douleur ; le grade 2 comme une douleur au site d'accès accompagnée d'érythème et/ou d'œdème ; le grade 3 comme une douleur, un érythème et/ou un œdème accompagnés d'une formation de stries et d'un cordon veineux palpable ; et le grade 4 comme les signes du grade 3 accompagnés d'un cordon veineux palpable >2,5 cm et/ou d'un écoulement purulent.
   2. Pour une phlébite de grade 1, interrompre la perfusion, assurer des soins locaux et répéter l'évaluation clinique et échographique. Pour une phlébite de grade ≥2, retirer le cathéter, établir un accès à un autre site si la perfusion doit se poursuivre, administrer un traitement symptomatique conformément à la politique institutionnelle, et documenter le suivi jusqu'à la résolution. Les détails sont indiqués dans Tableau 1.

5. Évaluation des résultats et analyse statistique

1. Accès à la correspondance de la sélection et aux indicateurs liés à la ponction
   1. La correspondance de la sélection de l'accès a été définie comme le choix d'un vaisseau perméable et compressible sans épaississement pariétal veineux >0,5 mm, thrombose locale, sténose marquée ou réduction >30 % de la vitesse maximale du flux sanguin, associé à un rapport cathéter-vaisseau ≤45 %, calculé comme le diamètre externe du cathéter indiqué par le fabricant divisé par le diamètre veineux interne moyen ×100.
   2. Une sélection a été classée comme non correspondante lorsqu'un critère n'était pas respecté ou lorsque le diamètre externe du cathéter ou le diamètre veineux nécessaire au calcul du rapport n'était pas documenté. Les sélections ne satisfaisant à aucun de ces critères, ou ne disposant pas d'une documentation suffisante pour être évaluées, ont été classées comme non correspondantes.
   3. Une évaluation rétrospective a été réalisée à partir des dossiers infirmiers et échographiques initiaux ; une cécité complète concernant l'affectation au groupe n'était pas réalisable car la documentation échographique faisait partie de l'intervention.
   4. Les indicateurs liés à la ponction comprenaient le taux de réussite de la première tentative de ponction (défini comme le pourcentage de ponctions réussies en une seule tentative parmi toutes les procédures de ponction), l'incidence des tentatives de ponction secondaires ou ultérieures, le temps moyen de la procédure de ponction (du préparation du matériel à la ponction réussie et à la fixation), et le score de douleur du patient pendant la ponction, évalué à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA)¹³, où 0 indique l'absence de douleur et 10 une douleur sévère.
2. Les indicateurs du temps de séjour et de l'utilisation du cathéter comprenaient la durée réelle de chaque accès veineux, les taux de retrait planifié et non planifié du cathéter, ainsi que le nombre total d'accès veineux nécessaires au cours d'un traitement unique.
3. Les indicateurs liés aux complications comprenaient le taux global de complications ; l'incidence de chaque complication spécifique, notamment la phlébite, les fuites/extravasations, l'occlusion du cathéter, la thrombose et les infections liées au cathéter ; le délai d'apparition de la complication (du moment de la ponction réussie à la confirmation de la complication) ; le délai de détection de la complication (de l'apparition de la complication à sa reconnaissance par l'infirmier) ; le temps moyen nécessaire à la prise en charge de la complication ; le nombre de ponctions supplémentaires causées par les complications ; et les conséquences des complications graves.
4. Les indicateurs d'efficacité infirmière ont été calculés à partir du système de planification des soins infirmiers et des dossiers de travail des infirmiers, et comprenaient le temps moyen quotidien de soins veineux par patient (incluant la ponction, l'entretien, la gestion des complications et le temps de transmission), le nombre moyen d'accès veineux gérés par infirmier par poste, la charge de travail infirmier supplémentaire due au retrait non planifié du cathéter, l'incidence des erreurs infirmières liées à l'accès veineux, le temps moyen supplémentaire effectué en heures supplémentaires attribuable aux problèmes d'accès veineux, et le temps moyen de transmission de l'accès veineux lors du changement de poste.
5. Les indicateurs économiques de santé comprenaient le coût médical direct lié à l'accès veineux par patient du point de vue de l'hôpital, incluant les cathéters à demeure et les consommables associés, les médicaments et les examens utilisés pour la gestion des complications, ainsi que les coûts du travail infirmier calculés selon le temps de soins veineux enregistré et le taux horaire local pour le personnel infirmier. Les coûts fixes généraux, l'amortissement du matériel, les frais de transport des patients, la perte de productivité et autres coûts sociaux indirects n'étaient pas inclus ; par conséquent, l'analyse économique se limitait aux coûts hospitaliers directs liés à l'accès veineux.
6. La satisfaction des patients a été évaluée le jour de la sortie à l'aide du questionnaire standardisé d'évaluation de la satisfaction relative aux soins infirmiers de l'hôpital, couvrant quatre dimensions : satisfaction globale, technique de ponction, gestion de la douleur et attitude du service. Ce questionnaire a été administré dans le cadre de l'enquête de routine sur la qualité des soins infirmiers au moment de la sortie ; toutefois, comme les dossiers rétrospectifs ne permettaient pas de confirmer que tous les questionnaires avaient été recueillis par du personnel indépendant des soins au lit du patient, les résultats de satisfaction ont été interprétés comme des indicateurs complémentaires déclarés par les patients.
7. Analyse statistique
   1. Les données conformes à une distribution normale ont été exprimées en moyenne ± écart-type (‾χ ± s), et les comparaisons entre groupes ont été réalisées à l'aide du test t pour échantillons indépendants ; toutefois, pour les variables relatives au processus des complications analysées uniquement chez les patients ayant développé des complications, des tests de Mann-Whitney U ont été utilisés, et les valeurs ont été présentées en médiane [intervalle interquartile] en raison de la petite taille des sous-groupes.
   2. Sauf indication contraire, toutes les analyses entre groupes étaient basées sur la cohorte d'analyse complète, comprenant 61 patients dans le groupe témoin et 52 patients dans le groupe d'observation.
   3. Les analyses du délai de détection des complications, du temps nécessaire à la prise en charge des complications, des ponctions supplémentaires causées par les complications et de la prise en charge efficace des complications ont été limitées aux patients ayant développé au moins une complication liée à l'accès veineux, soit 18 patients dans le groupe témoin et 6 patients dans le groupe d'observation.
   4. Les données ne suivant pas une distribution normale ont été exprimées en médiane et intervalle interquartile [M (P25, P75)] et comparées à l'aide du test de Mann-Whitney U. Les variables catégorielles ont été exprimées en effectifs et pourcentages (n, %) et comparées à l'aide du test χ² ou du test exact de Fisher. Les données ordinales ont été comparées à l'aide du test de Mann-Whitney U.
   5. Tous les tests étaient bilatéraux, et un seuil de significativité statistique de P < 0,05 a été retenu. Étant donné que cette évaluation exploratoire incluait plusieurs critères cliniques, procéduraux et économiques, les valeurs de P ont été rapportées sans ajustement ; aucune correction formelle pour la multiplicité n'a été appliquée, et les résultats limites ont été interprétés avec prudence.
   6. Aucun calcul formel de taille d'échantillon a priori n'a été réalisé, car tous les patients éligibles traités pendant les périodes prédéfinies avant et après la mise en œuvre ont été inclus.
   7. Une évaluation descriptive post-hoc de la puissance, basée sur les taux observés de réussite de la première tentative de ponction de 73,8 % et 88,5 %, indiquait une puissance d'environ 52,6 % pour un seuil alpha bilatéral de 0,05 ; l'étude a donc été considérée comme exploratoire, et les résultats secondaires ou des sous-groupes ont été interprétés avec prudence.

Résultats

Conception de l'étude et participants

Pour l'évaluation de ce flux de travail, cette étude a utilisé un dispositif monocentrique rétrospectif avant-après, fondé sur un changement de pratique infirmière au niveau de l'hôpital. Les patients éligibles consécutifs traités durant les périodes prédéfinies avant et après la mise en œuvre ont été inclus, et les données sur les résultats ont été extraites des systèmes d'information cliniques, infirmiers et hospitaliers habituels. Les patients hospitalisés ayant reçu une thérapie par perfusion intraveineuse dans notre hôpital entre le 1er mai 2024 et le 31 août 2025 ont été sélectionnés à l'aide du système de dossier médical électronique de l'hôpital, du système d'information infirmier et du système de gestion de l'information hospitalière.

Le regroupement était basé sur la date de mise en œuvre officielle du modèle infirmier dans notre hôpital, car l'attribution aux groupes était déterminée par la période calendaire, et des variations saisonnières, des tendances générales, des changements de personnel, des effets de courbe d'apprentissage et des activités concomitantes d'amélioration de la qualité ne pouvaient pas être totalement écartés comme sources potentielles de confusion résiduelle. Les patients admis entre le 1er mai 2024 et le 31 octobre 2024 ont reçu des soins infirmiers traditionnels d'accès veineux périphérique et ont été affectés au groupe témoin. Après la mise en œuvre complète par l'hôpital du modèle infirmier intégré fondé sur l'évaluation échographique vasculaire le 1er novembre 2024, tous les patients admis ultérieurement et ayant bénéficié de cette nouvelle stratégie de prise en charge ont été affectés au groupe d'observation.

Afin de réduire le biais de sélection, les patients éligibles consécutifs ont été recrutés pendant les périodes prédéfinies de pré- et post-mise en œuvre selon les mêmes critères d'inclusion et d'exclusion. Cinq cas ont été exclus par une analyse des cas complets en raison de données cliniques essentielles manquantes, notamment des registres incomplets de l'heure de ponction, des complications ou des données sur les résultats. Au total, 113 patients ont été inclus dans l'analyse finale, dont 61 dans le groupe témoin et 52 dans le groupe d'observation. Le suivi a commencé dès la première mise en place d'un accès veineux périphérique au cours de l'hospitalisation en cours et s'est terminé lorsque la thérapie par perfusion intraveineuse a été achevée ou que le cathéter a été retiré à la sortie ; aucun patient n'a été perdu avant cet événement de suivi prédéfini.

Les critères d'inclusion étaient les suivants : âge compris entre 18 et 85 ans ; première mise en place d'un accès veineux périphérique au membre supérieur au cours de l'hospitalisation en cours ; durée prévue de perfusion ≥3 jours et durée réelle de perfusion ≥2 jours ; conscience claire et capacité à coopérer au traitement et aux soins infirmiers ; et dossiers cliniques, thérapeutiques et infirmiers complets et traçables.

Les critères d'exclusion étaient les suivants : lésion cutanée, infection, traumatisme ou malformation congénitale des membres supérieurs ; antécédent de thrombose veineuse profonde ou superficielle des membres supérieurs ; anomalies graves de la coagulation (INR >2,5 ou numération des plaquettes <50 × 10⁹/L) ; administration d'un traitement anticoagulant systémique ou thrombolytique pendant la période d'étude ; insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale sévère (fonction cardiaque classe III-IV selon la NYHA, classe C selon Child-Pugh ou nécessitant une dialyse) ; maladie psychiatrique ou troubles cognitifs empêchant la collaboration au traitement ; transfert vers un autre service, sortie contre avis médical ou décès durant l'hospitalisation ; et absence de dossiers cliniques ou infirmiers essentiels.

Utilisez la procédure infirmière conventionnelle d'accès veineux périphérique pour les patients pris en charge avant la mise en œuvre du protocole échoguidé. Évaluez les conditions vasculaires par inspection visuelle et palpation digitale avant la ponction, choisissez le site de ponction et la taille du cathéter en fonction de l'expérience clinique de l'infirmier, puis réalisez une canulation veineuse périphérique aveugle de routine conformément à la norme institutionnelle de soins en thérapie intraveineuse. Après la canulation, évaluez le site de ponction chaque matin à 8h00 en recherchant toute rougeur, gonflement, saignement, exsudat, fuite, douleur ou inconfort rapporté par le patient. Rincez et verrouillez le cathéter avec une injection de chlorure de sodium à 0,9 % après l'infusion, remplacez les pansements transparents tous les 7 jours, et remplacez plus tôt le pansement en cas de saignement, d'exsudat, de décollement des bords, de contamination ou de transpiration excessive compromettant l'intégrité du pansement. Gérez la phlébite, l'infiltration, l'occlusion du cathéter ou d'autres complications liées au cathéter conformément à la norme institutionnelle. Retirez le cathéter et effectuez une repuncture lorsque l'infusion doit se poursuivre et que le maintien du cathéter n'est plus cliniquement approprié.

Comparaison des caractéristiques cliniques de base entre les deux groupes

Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes pour aucune des dimensions de base, y compris les caractéristiques démographiques, le spectre des maladies sous-jacentes, les indicateurs liés au traitement, les résultats de laboratoire et l'utilisation de médicaments concomitants (P > 0,05). Les deux groupes étaient donc bien équilibrés, fournissant une base fiable pour les comparaisons ultérieures entre groupes (Tableau 2).

Analyse des paramètres d'évaluation par échographie vasculaire et de l'adéquation du choix d'abord

Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes concernant les paramètres anatomiques de base des trois veines principales du membre supérieur (P > 0,05). Toutefois, le processus de sélection normalisé, fondé sur des indicateurs quantitatifs en échographie, a réduit l'arbitraire lié au jugement traditionnel basé sur l'expérience. Le taux de concordance dans le choix de l'accès dans le groupe d'observation a atteint 86,5 %, ce qui est supérieur à celui du groupe témoin selon le test exact de Fisher (valeur P non ajustée = 0,026) (Tableau 3).

Comparaison des indicateurs liés à la biopsie par ponction

Le groupe d’observation a atteint un taux de réussite au premier essai de ponction de 88,5 %, contre 73,8 % dans le groupe témoin (P non ajusté = 0,049). Le temps moyen de procédure de ponction était également plus court, et le score de douleur sur l’échelle visuelle analogique (EVA) durant la ponction a diminué à 1,65 ± 0,84 (P < 0,001). Dans l’analyse en sous-groupes selon la classification vasculaire préprocédurale, les taux de réussite au premier essai avaient tendance à être plus élevés dans le groupe d’observation pour les veines de grade I, II et III, mais aucune de ces comparaisons entre sous-groupes n’a atteint la signification statistique après recalcul à partir du jeu de données brut, et ces résultats doivent être interprétés de manière descriptive en raison de la petite taille des sous-groupes (Tableau 4).

Analyse de la durée de séjour et de l'utilisation globale de l'accès veineux

Le temps d'utilisation moyen de l'accès veineux était plus long dans le groupe d'observation que dans le groupe témoin (P < 0,001). En conséquence, le nombre d'accès veineux nécessaires pour un traitement complet a diminué de 1,64 ± 0,66 dans le groupe témoin à 1,04 ± 0,19 dans le groupe d'observation (P < 0,001). La proportion de temps d'inactivité de l'accès a également diminué (P < 0,001), indiquant une meilleure utilisation des ressources (Tableau 5).

Analyse de l'incidence et de la gravité des complications liées à l'accès veineux

Le système de protection couvrant l'ensemble du processus, mis en place dans le cadre du modèle d'infirmerie intégrée, a réduit le risque global de complications liées à l'accès veineux. Plus précisément, le taux total de complications dans le groupe d'observation était de 11,5 %, inférieur aux 29,5 % enregistrés dans le groupe témoin (P non ajustée = 0,020), bien que ce résultat doive être interprété avec prudence, aucune correction pour multiplicité n'ayant été appliquée. En outre, aucun cas de thrombose ni d'occlusion du cathéter n'a été observé dans le groupe d'observation, bien que cette observation puisse être en partie liée à la taille relativement faible de l'échantillon dans la présente étude (Tableau 6).

Comparaison du processus de prise en charge des complications et des résultats

Grâce au mécanisme de gestion en boucle fermée « évaluation - intervention - réévaluation », le groupe d'observation a montré une meilleure performance en matière de reconnaissance et de prise en charge des complications. Chez les patients ayant développé au moins une complication, dont 18 dans le groupe témoin et 6 dans le groupe d'observation, le délai de détection des complications a été plus court dans le groupe d'observation que dans le groupe témoin [5,50 (4,25 ; 6,00) h contre 8,00 (8,00 ; 9,75) h ; test U de Mann-Whitney, P = 0,001], et le temps nécessaire à la prise en charge des complications a également été réduit [21,00 (18,25 ; 23,75) min contre 37,00 (32,50 ; 40,50) min ; P < 0,001]. Toutefois, toutes les complications ont été résolues après traitement dans les deux groupes, et aucune différence significative n’a été observée quant au nombre de ponctions supplémentaires causées par les complications [0,50 (0,00 ; 1,00) contre 1,00 (1,00 ; 1,75) ; P = 0,110] (Tableau 7).

Analyse de l'efficacité infirmière et des coûts de la main-d'œuvre

Le temps moyen quotidien de soins veineux par patient a diminué de 27,64 ± 7,44 min à 14,73 ± 4,56 min (P < 0,001), permettant à chaque infirmier de gérer davantage d'accès veineux par poste (P < 0,001). Les heures supplémentaires attribuables aux problèmes d'accès veineux ainsi que le temps de transmission lors du changement de poste ont également été réduits en conséquence (P < 0,001).

Analyse des avantages économiques pour la santé

L'évaluation économique en santé a montré que le coût médical direct lié à l'accès veineux par patient était inférieur dans le groupe d'observation par rapport au groupe témoin (P < 0,05), alors que les coûts liés au personnel infirmier n'ont pas différé de manière significative malgré la réduction du temps infirmier consacré aux soins veineux enregistré. Une analyse complémentaire des composantes des coûts a suggéré que les économies provenaient principalement de la réduction des coûts de traitement des complications et d'une dépense moindre en consommables pour cathéters indwelling. En outre, la durée d'hospitalisation n'a pas différé de manière significative entre les deux groupes (P = 0,935) (Figure 1).

Évaluation de la satisfaction des patients et de l'expérience du personnel infirmier

Les patients et le personnel soignant ont tous deux manifesté un niveau élevé d'acceptation du modèle infirmier intégré. Le score de satisfaction global des patients du groupe d'observation était supérieur à celui du groupe témoin, les améliorations les plus marquées étant observées en matière de technique de ponction et de gestion de la douleur (P < 0,05) (Figure 2).

Interprétation des résultats représentatifs

Ensemble, ces résultats représentatifs indiquent une mise en œuvre réussie du protocole échoguidé lorsque des performances d'accès améliorées s'accompagnent de complications liées au cathéter moins fréquentes, d'un temps d'infirmier plus court, de coûts médicaux directs liés à l'accès veineux réduits sans prolongation de la durée d'hospitalisation, et d'une satisfaction des patients déclarée plus élevée, comme illustré dans Figure 1, Figure 2. Lors de l'application de ce protocole, les lecteurs doivent interpréter des améliorations concordantes de l'efficacité du flux de travail, du contrôle des coûts et des résultats centrés sur le patient comme un résultat réussi typique ; en revanche, une charge de travail persistante élevée liée à la gestion des complications, des coûts liés à l'accès inchangés ou augmentés, aucune amélioration de la technique de ponction ou de la satisfaction quant à la gestion de la douleur, ou toute réduction apparente des coûts accompagnée d'une hospitalisation prolongée doivent être considérées comme sous-optimales et doivent inciter à réexaminer la précision des mesures échographiques, l'adéquation cathéter-vaisseau, le respect des protocoles de maintenance et les critères d'ajustement dynamique.

Les données brutes utilisées dans cette étude ont été téléchargées sous forme de Fichier supplémentaire 1.

Figure 1. Comparaison des résultats économiques en santé entre le groupe témoin et le groupe d'observation. (A) Coûts médicaux directs liés à l'accès veineux périphérique par patient. (B) Coûts des consommables liés à l'accès veineux périphérique. (C) Coûts de la prise en charge des complications. (D) Coûts du travail infirmier. (E) Durée du séjour hospitalier. Les données sont présentées sous forme de moyenne ± écart type (ET). *P < 0,05, ns P > 0,05. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 2. Comparaison des résultats de satisfaction des patients entre le groupe témoin et le groupe d'observation. (A) Score de satisfaction globale. (B) Score de satisfaction concernant la technique de ponction. (C) Score de satisfaction concernant la gestion de la douleur. (D) Score de satisfaction concernant l'attitude du service. Les données sont exprimées comme moyenne ± écart type (ET). *P < 0,05. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Version

Ils ont suivi un programme de formation standardisé de deux semaines centré sur l'anatomie échographique, la mesure du diamètre veineux et de l'épaisseur pariétale, l'évaluation de la vitesse du flux sanguin, l'adaptation cathéter-vaisseau, la classification des complications et l'ajustement du site selon un protocole défini, et n'ont été autorisés à réaliser les procédures de manière autonome qu'après avoir réussi une évaluation de compétence basée sur des examens échographiques et des cathétérismes supervisés.

Tous les patients ont bénéficié d'une évaluation échographique systématique des vaisseaux des membres supérieurs dans les 30 minutes précédant la ponction, et toutes les données d'évaluation ont été enregistrées dans le formulaire d'évaluation échographique de l'accès veineux. Un système d'échographie Doppler couleur portable (Philips Healthcare, Eindhoven, Pays-Bas ; modèle CX50 ; sonde linéaire à fréquence de 5–12 MHz) a été utilisé. Les patients ont été placés en position supine, avec le membre supérieur en abduction à 30° et maintenu naturellement détendu. Après application uniforme d'un gel de couplage échographique médical (Tianjin Yajie Medical Materials Co., Ltd., Tianjin, Chine ; lot n° 20240428), la veine céphalique, la veine basilique et la veine médiane cubitale ont été explorées séquentiellement sur tout leur trajet, du poignet jusqu'à 5 cm au-dessus de la fosse cubitale. Le diamètre veineux transversal, l'épaisseur pariétale veineuse et la vitesse maximale du flux sanguin en systole ont été mesurés et enregistrés à une profondeur de 1–2 cm sous la surface cutanée. Parallèlement, l'alignement vasculaire, les variations des branches, la fonction valvulaire ainsi que la présence ou l'absence de thrombose ou de sténose dans la lumière ont été évalués. Un choix standardisé de l'accès a ensuite été effectué selon les résultats échographiques : un cathéter intraveineux périphérique jetable de calibre 20G (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, États-Unis ; modèle Intima II) a été sélectionné lorsque le diamètre veineux était ≥3,0 mm, et utilisé pour les perfusions rapides, les transfusions sanguines et l'administration d'agents irritants tels que les médicaments chimiothérapeutiques et les médicaments vasoactifs ; un cathéter de calibre 22G a été choisi lorsque le diamètre était compris entre 2,0 et 2,9 mm, pour une thérapie de perfusion habituelle ; un cathéter de calibre 24G a été sélectionné lorsque le diamètre était compris entre 1,5 et 1,9 mm, jugé adapté aux patients âgés ou présentant un mauvais état vasculaire.

Une ponction échoguidée en temps réel, en plan, a été réalisée. L'aiguille a été introduite sous un angle de 15° à 30° par rapport à la peau, la pointe de l'aiguille étant clairement visualisée sur l'image échographique. Dès l'apparition du reflux sanguin, l'angle d'insertion a été réduit et l'aiguille a été avancée de 1 à 2 mm supplémentaires, puis la canule externe a été introduite dans le vaisseau et le stylet retiré. Après confirmation d'un reflux sanguin fluide, le cathéter a été fixé sans tension à l'aide d'un pansement transparent stérile (3M Healthcare, St. Paul, MN, États-Unis ; modèle Tegaderm 1624W). Les bords du pansement ont été bien appuyés pour assurer une adhérence optimale, et la date et l'heure de la ponction ainsi que le numéro d'identification de l'opérateur ont été clairement indiqués dans le coin inférieur droit. La durée de la procédure pour chaque cas a été limitée à 15 minutes.

De la ponction réussie jusqu'au retrait du cathéter, un système de gestion en boucle fermée « évaluation quotidienne double - intervention graduée - suivi des résultats » a été mis en œuvre en continu, et tous les enregistrements d'évaluation et d'intervention ont été saisis en temps réel dans le système d'information infirmier. Les procédures d'entretien standardisées ont été strictement respectées au quotidien. Avant chaque perfusion, le cathéter a été lavé avec 5 mL de solution de chlorure de sodium à 0,9 % selon une technique pulsatile, et la perfusion n'a été initiée qu'après confirmation de la perméabilité. Après la perfusion, le cathéter a été lavé avec 10 mL de solution de chlorure de sodium à 0,9 % selon la même technique pulsatile ; lorsque 0,5 à 1 mL restaient, le cathéter a été pincé tout en continuant l'injection afin d'obtenir un verrouillage en pression positive. Les pansements transparents ont été remplacés systématiquement tous les 7 jours, et plus tôt en cas de saignement, d'exsudat, de décollement des bords, de contamination ou de transpiration excessive compromettant l'intégrité du pansement. Le bouchon hépariné a été changé tous les 3 jours et immédiatement en cas de résidu sanguin ou de contamination. Chaque jour à 8 h 00, une évaluation clinique et une évaluation échographique ont été réalisées. L'évaluation clinique s'est concentrée sur l'érythème, l'œdème, la douleur, le saignement, l'exsudat au site de ponction, ainsi que sur le décollement ou le kinking du cathéter. L'évaluation échographique a porté sur l'épaississement pariétal veineux, la sténose intraluminale, la réduction de la vitesse du flux sanguin et la formation de microthrombus. Toutes les complications ont été diagnostiquées et classées selon les normes INS 2021. Dès leur identification, le protocole de prise en charge correspondant a été initié immédiatement : la phlébite de grade I a été traitée par une compresse chaude humide contenant du sulfate de magnésium à 50 %, trois fois par jour pendant 20 minutes à chaque fois ; en cas de phlébite de grade II ou supérieur, le cathéter a été retiré immédiatement et une crème locale à base de polysulfate de mucopolysaccharide a été appliquée. Un registre dédié des complications a été tenu pour toutes les complications, documentant l'heure d'apparition, le grade, les mesures prises et la réponse au traitement, avec une réévaluation toutes les 6 heures jusqu'à disparition complète.

Après une évaluation complète à 8 h 00 chaque jour, la stratégie de gestion a été ajustée en temps réel en fonction du plan thérapeutique du patient, de l'état vasculaire et de la fonction de l'accès. Lorsque le protocole thérapeutique changeait, par exemple en passant d'une perfusion habituelle à l'administration d'agents chimiothérapeutiques, de médicaments vasoactifs ou de solutions nutritives hyperosmolaires, une réévaluation échographique des vaisseaux était effectuée immédiatement. Si le diamètre interne de l'accès existant était <2,5 mm, un remplacement préventif par un cathéter de calibre 20G était prévu. Si l'échographie révélait des signes précoces de lésion vasculaire, tels qu'un épaississement pariétal veineux >0,5 mm ou une réduction du flux sanguin >30 %, le site de ponction était modifié de manière élective dans les 24 heures, même en l'absence de symptômes cliniques. Si la fonction de l'accès restait adéquate et que le traitement devait se poursuivre, la durée de séjour maximale était limitée à 96 heures, sauf indication clinique de retrait plus précoce. En cas d'occlusion du cathéter, d'infiltration sévère ou d'infection, le cathéter était retiré immédiatement et un nouvel accès établi.

Tableau 1 : Composantes et procédures opérationnelles du flux de travail infirmier intégré guidé par échographie vasculaire pour l'accès veineux périphérique. Ce tableau descriptif résume les responsabilités et la formation de l'équipe, la sélection précise avant la procédure, le déroulement standardisé pendant la procédure, la maintenance en boucle fermée après la procédure, ainsi que l'ajustement dynamique tout au long du processus ; aucune comparaison statistique n'est incluse.

Variable	Groupe témoin (n = 61)	Groupe d'observation (n = 52)	Valeur t/χ²	Valeur P
Âge (années)	57,0 ± 10,7	59,6 ± 9,1	1,363	0,176
Sexe (homme/femme)	32/29	30/22	0,311	0,577
IMC (kg/m²)	23,2 ± 2,9	23,8 ± 3,0	1,058	0,292
État civil (marié/célibataire/divorcé/veuf)	48/5/4/4	45/3/3/1	1,834	0,608
Antécédents de tabagisme	19 (31,1)	14 (26,9)	0,242	0,623
Antécédents de consommation d'alcool	15 (24,6)	17 (32,7)	0,908	0,341
Maladies sous-jacentes
Diabète sucré	17 (27,9)	14 (26,9)	0,013	0,911
Hypertension	22 (36,1)	23 (44,2)	0,781	0,377
Maladie coronarienne	9 (14,8)	6 (11,5)	0,252	0,616
Durée de perfusion (j)	4,9 ± 1,3	4,7 ± 1,0	1,051	0,295
Volume moyen quotidien de perfusion (mL)	1260,5 ± 347,9	1195,5 ± 332,6	1,01	0,315
Classe échographique préopératoire de la veine (grade I/II/III)	19/27/15	21/20/11	1,048	0,592
Antécédents de ponction veineuse dans l'année précédente (fois)	6,6 ± 2,2	6,5 ± 2,2	0,383	0,703
Utilisation d'anticoagulants	9 (14,8)	6 (11,5)	0,252	0,616
Utilisation de médicaments vasculaires	11 (18,0)	13 (25,0)	0,815	0,367

Tableau 2 : Comparaison des caractéristiques cliniques de base entre le groupe témoin et le groupe d'observation. Les variables continues, notamment l'âge, l'indice de masse corporelle (IMC), la durée de perfusion, le volume moyen quotidien de perfusion et les antécédents de ponction veineuse au cours de l'année précédente, sont exprimées sous la forme moyenne ± écart type (ET), tandis que les variables catégorielles sont exprimées en n (%), rapports ou distributions par catégorie, selon le cas. Les valeurs P indiquent les comparaisons entre groupes effectuées à l'aide du test t pour échantillons indépendants, du test χ² ou du test exact de Fisher, selon le cas.

Variable	Groupe témoin (n = 61)	Groupe d'observation (n = 52)	Valeur t/χ²	Valeur P
Diamètre de la veine céphalique (mm)	2.32 ± 0.41	2.45 ± 0.38	1.68	0.096
Diamètre de la veine basilique (mm)	2.71 ± 0.56	2.68 ± 0.49	0.303	0.762
Diamètre de la veine médiane du coude (mm)	3.16 ± 0.70	3.18 ± 0.67	0.179	0.858
Épaisseur de la paroi veineuse (mm)	0.44 ± 0.08	0.43 ± 0.07	0.761	0.448
Vitesse maximale du flux sanguin (cm/s)	12.46 ± 3.19	13.42 ± 3.20	1.58	0.117
Taux de concordance du choix de l'abord	41 (67,2)	45 (86,5)	Test exact de Fisher	0.026

Tableau 3 : Comparaison des paramètres d'évaluation par échographie vasculaire et du taux de concordance du choix d'abord entre le groupe témoin et le groupe d'observation. Le diamètre de la veine céphalique, le diamètre de la veine basilique, le diamètre de la veine médiane du coude, l'épaisseur de la paroi veineuse et la vélocité maximale du flux sanguin sont exprimés en moyenne ± écart-type, tandis que le taux de concordance du choix d'abord est indiqué en n (%). Les valeurs P indiquent les comparaisons entre groupes réalisées à l’aide du test t pour échantillons indépendants ou du test exact de Fisher, selon le cas.

Variable	Groupe témoin (n = 61)	Groupe d'observation (n = 52)	Statistique de test	Valeur de p
Taux de réussite au premier essai de ponction	45 (73,8)	46 (88,5)	χ² = 3,864	<0,001
Temps moyen de la procédure de ponction (min)	6,69 ± 2,21	3,79 ± 1,14	t = 8,535	<0,001
Score EVA pendant la ponction	2,46 ± 1,30	1,65 ± 0,84	t = 3,841	<0,001
Réussite de la ponction au premier essai pour les veines de grade I	15/19 (78,9)	18/21 (85,7)	Test exact de Fisher	0,689
Réussite de la ponction au premier essai pour les veines de grade II	19/27 (70,4)	18/20 (90,0)	Test exact de Fisher	0,154
Réussite de la ponction au premier essai pour les veines de grade III	11/15 (73,3)	10/11 (90,9)	Test exact de Fisher	0,356

Tableau 4 : Comparaison des résultats liés à la ponction au niveau du noyau entre le groupe témoin et le groupe d'observation. Le temps moyen de la procédure de ponction et le score sur l'échelle visuelle analogique (EVA) pendant la ponction sont exprimés en moyenne ± écart-type (ET), le taux de réussite de la première tentative de ponction est indiqué en n (%), et la réussite de la première tentative par sous-groupe selon le grade vasculaire préprocédural est indiquée en ponctions réussies/ponctions totales (%). Les valeurs P indiquent les comparaisons entre groupes à l'aide du test t pour échantillons indépendants, du test χ² ou du test exact de Fisher, selon le cas.

Variable	Groupe témoin (n = 61)	Groupe d'observation (n = 52)	Valeur t/χ²	Valeur P
Temps moyen de séjour (h)	53,21 ± 17,45	73,50 ± 16,89	6,251	<0,001
Taux de retrait non planifié du cathéter	15 (24,6)	7 (13,5)	2,217	0,137
Nombre d'accès requis pour un cycle de traitement unique	1,64 ± 0,66	1,04 ± 0,19	6,34	<0,001
Proportion de temps d'inactivité de l'accès	17,47 ± 4,90	8,18 ± 2,95	11,943	<0,001

Tableau 5 : Comparaison de la durée de séjour et de l'utilisation globale des accès veineux entre le groupe témoin et le groupe d'observation. La durée moyenne de séjour, le nombre d'accès nécessaires pour un traitement complet et la proportion de temps d'inactivité de l'accès sont exprimés sous forme de moyenne ± écart-type, tandis que le taux de retrait non planifié du cathéter est indiqué en n (%). Les valeurs P indiquent les comparaisons entre groupes à l'aide du test t pour échantillons indépendants ou du test χ², selon le cas.

Variable	Groupe témoin (n = 61)	Groupe d'observation (n = 52)	Valeur t/χ²	Valeur P
Incidence de phlébite	7 (11,5)	2 (3,8)
Infiltration/extravasation	4 (6,6)	2 (3,8)
Occlusion du cathéter	2 (3,3)	0 (0,0)
Thrombose	2 (3,3)	0 (0,0)
Infection liée au cathéter	3 (4,9)	2 (3,8)
Incidence globale	18 (29,5)	6 (11,5)	5,419	0,02

Tableau 6 : Comparaison des taux de complications liées à l'accès veineux entre le groupe témoin et le groupe d'observation. La phlébite, l'infiltration/l'extravasation, l'occlusion du cathéter, la thrombose, l'infection liée au cathéter et l'incidence globale des complications sont présentées sous forme de n (%). La comparaison statistique indiquée dans le tableau concerne l'incidence globale des complications, et la valeur P n'est pas ajustée.

Variable	Groupe témoin (n = 18)	Groupe d'observation (n = 6)	Statistique de test	Valeur de p
Délai de détection des complications (h)	8,00 [8,00 ; 9,75]	5,50 [4,25 ; 6,00]	U = 102,000	<0,001
Durée nécessaire à la prise en charge des complications (min)	37,00 [32,50 ; 40,50]	21,00 [18,25 ; 23,75]	U = 106,500	>0,999
Taux de prise en charge efficace des complications	18 (100,0)	6 (100,0)	Test exact de Fisher	>0,999
Nombre de ponctions supplémentaires provoquées par les complications	1,00 [1,00 ; 1,75]	0,50 [0,00 ; 1,00]	U = 76,500	0,11

Tableau 7 : Comparaison des processus de prise en charge et des résultats des complications chez les patients ayant développé au moins une complication liée à l'accès veineux, incluant 18 patients dans le groupe témoin et 6 patients dans le groupe d'observation. Le délai de détection de la complication, la durée nécessaire à la prise en charge de la complication et le nombre de ponctions supplémentaires provoquées par les complications sont exprimés en médiane [intervalle interquartile, IIQ], tandis que le taux de prise en charge efficace des complications est exprimé en n (%). Les valeurs de p indiquent les comparaisons entre groupes à l’aide du test U de Mann-Whitney ou du test exact de Fisher, selon le cas.

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Discussion

Cette étude rétrospective monocentrique de type avant-après a exploré la valeur clinique d'un modèle infirmier intégré de « sélection précise - maintenance en boucle fermée - ajustement dynamique » pour l'accès veineux périphérique, basé sur une évaluation échographique vasculaire. Les résultats ont montré que ce modèle offrait des avantages clairs pour améliorer la qualité de la gestion de l'accès, réduire les risques médicaux, optimiser les procédures infirmières et maîtriser les coûts des soins, fournissant ainsi de nouvelles preuves pratiques en faveur d'une gestion normalisée de l'accès veineux périphérique. La mise en œuvre réussie de ce flux de travail dépend de plusieurs étapes procédurales devant être réalisées de manière systématique plutôt que sélective. Celles-ci incluent une évaluation échographique standardisée préalable à la ponction, portant sur le diamètre veineux, la profondeur, l'épaisseur pariétale et la vitesse du flux sanguin ; des critères prédéfinis de sélection de l'accès afin d'éviter les incompatibilités cathéter-vaisseau ou les vaisseaux présentant une anomalie structurelle précoce ; une réévaluation planifiée après la canulation, portant sur la position du cathéter, le flux sanguin, l'état du site de ponction et l'intégrité du pansement ; ainsi que des ajustements du cathéter selon un protocole, en cas d'épaississement pariétal veineux, de diminution de la vitesse du flux sanguin, de douleur persistante, d'échappement, d'échec du pansement ou de suspicion de phlébite précoce.

L'évaluation vasculaire quantitative par échographie a fondamentalement réduit la subjectivité inhérente au choix de l'accès dans le modèle traditionnel. La sélection conventionnelle de l'accès repose largement sur l'expérience individuelle des infirmiers et manque de critères objectifs normalisés, entraînant des variations importantes entre opérateurs dans l'évaluation d'un même vaisseau. Ceci constitue, à son tour, l'une des principales raisons d'une sélection inappropriée du dispositif^14,15. Dans la présente étude, un système standardisé de sélection basé sur des paramètres échographiques a transformé le jugement dépendant de l'expérience en un processus décisionnel reproductible et objectif. Cette approche a permis de réduire dès le départ les lésions vasculaires provoquées par une inadéquation entre la taille du cathéter et les caractéristiques du vaisseau. Ce résultat est corroboré par plusieurs études antérieures. Par exemple, certaines publications ont montré qu'une évaluation objective basée sur l'échographie peut améliorer la précision du choix de l'accès de 20 % à 30 %, en particulier chez des patients obèses ou âgés, dont l'état vasculaire est difficile à évaluer par simple inspection visuelle^16,17. La combinaison d'une sélection précise en pré-intervention et d'un guidage échographique en temps réel pendant la ponction explique probablement l'amélioration globale des performances de ponction¹⁸. Le guidage échographique permet de suivre en temps réel l'extrémité de l'aiguille à l'intérieur du vaisseau, évitant ainsi les tentatives répétées et les lésions mécaniques de la paroi vasculaire lors de ponctions à l'aveugle, tandis qu'un cathéter bien adapté réduit davantage la difficulté de la ponction et minimise l'irritation de l'endothélium vasculaire. Ce mécanisme est appuyé par un nombre croissant de recherches fondamentales et cliniques, qui montrent que la ponction échoguidée peut réduire le desquamation des cellules endothéliales et la libération de médiateurs inflammatoires, diminuant ainsi le risque de complications liées à la ponction^19,20. Il convient de noter que certaines études ont utilisé uniquement le guidage échographique sans le combiner à une sélection précise en pré-intervention, et l'amélioration du taux de réussite de la ponction dans ces études était nettement moins marquée que celle observée ici. Cela suggère que la synergie entre la sélection pré-intervention et le guidage peropératoire constitue un prérequis important pour maximiser l'effet de l'intervention²¹.

La mise en place d'un système de gestion en boucle fermée couvrant l'ensemble du processus a constitué un autre facteur clé expliquant la réduction du risque de complications et la prolongation de la durée de vie de l'accès. Dans la plupart des études antérieures, l'échographie était principalement utilisée comme aide au ponctionnement, tandis que l'entretien post-procédure et l'ajustement dynamique étaient peu pris en compte ; par conséquent, l'effet sur la prévention des complications était souvent insatisfaisant^22,23. Dans cette étude, l'évaluation échographique a été étendue à l'ensemble du cycle de vie de l'accès. Grâce à des examens échographiques quotidiens, des signes subcliniques de lésion, tels qu'un épaississement pariétal veineux ou une diminution de la vitesse du flux sanguin, pouvaient être détectés précocement, permettant une intervention rapide avant l'apparition de symptômes cliniques évidents, interrompant ainsi la progression des complications^24,25. Parallèlement, des procédures d'entretien standardisées et un mécanisme de gestion hiérarchisée ont permis d'améliorer davantage l'efficacité de la prise en charge des complications et de réduire l'impact négatif de celles-ci sur la durée de vie de l'accès. Lorsque ce flux de travail est mis en œuvre dans différents contextes cliniques, plusieurs ajustements pratiques peuvent être nécessaires sans modifier sa logique fondamentale. Dans les services disposant de ressources échographiques limitées, la priorité peut être accordée aux patients présentant un accès veineux difficile, un œdème, une obésité, un âge avancé, des antécédents de ponctions répétées, des perfusions irritantes ou un traitement par perfusion prévu sur plusieurs jours ; dans les environnements à haut débit, une échographie de dépistage rapide peut être suivie d'une évaluation quantitative complète uniquement si des conditions vasculaires médiocres sont identifiées. Plusieurs points de défaillance prévisibles doivent être abordés de manière systématique. Lorsque la visualisation de la veine est médiocre, l'opérateur doit réduire la pression exercée par la sonde, repositionner le membre, ajuster l'orientation de la sonde et la profondeur d'imagerie, comparer les segments proximaux et controlatéraux, et choisir un vaisseau alternatif plutôt que de ponctionner à plusieurs reprises une veine limite. Lorsque le diamètre veineux mesuré semble incompatible avec l'aspect du vaisseau ou varie fortement entre plusieurs mesures successives, l'opérateur doit revenir à la vue en coupe transversale, s'assurer que la lumière est complètement ouverte, supprimer toute compression externe, effectuer trois mesures de paroi interne à paroi interne sur le même segment et utiliser la valeur moyenne avant de calculer l'adéquation du cathéter. Lorsque le rapport cathéter-vaisseau dépasse le seuil prédéfini, l'opérateur doit choisir un cathéter de plus petit diamètre externe ou sélectionner un autre vaisseau admissible, plutôt que de poursuivre avec un cathéter inadapté. Enfin, si une réévaluation quotidienne prévue est omise ou si la documentation ne précise pas si l'épaisseur pariétale, la vitesse du flux sanguin, la douleur, les fuites et l'intégrité du pansement ont été évalués, l'utilisation du cathéter ne doit pas se poursuivre automatiquement ; l'infirmier spécialisé en thérapie intraveineuse responsable doit réaliser et documenter la réévaluation avant la prochaine perfusion, tandis que des audits périodiques à l'aide de listes de contrôle et la remontée des évaluations en retard peuvent aider à éviter les omissions répétées. Une formation progressive, l'évaluation des compétences, des formulaires normalisés de documentation et des revues régulières de la cohérence des mesures, de l'adéquation cathéter-vaisseau et du respect des réévaluations peuvent donc contribuer à maintenir la fidélité au protocole tout en permettant son adaptation aux conditions locales de personnel et d'équipement.

L'amélioration de l'efficacité infirmière et les gains en termes de résultats économiques de la santé étaient, en substance, le résultat d'une optimisation globale du flux de travail. Certains ont avancé que l'évaluation par échographie pourrait augmenter la charge de travail infirmier²⁶, mais les résultats de la présente étude ne soutiennent pas ce point de vue. Une raison probable est que ces études comptaient souvent uniquement le coût temporel de l'évaluation échographique elle-même, tout en négligeant les économies substantielles de main-d'œuvre réalisées par la suite grâce à la réduction de la gestion des complications, du retrait non planifié du cathéter et des ponctions répétées. Les résultats actuels suggèrent que le temps investi initialement dans l'évaluation échographique peut être compensé par la réduction des travaux infirmiers inefficaces ultérieurs, conduisant ainsi à une amélioration globale de l'efficacité infirmière ; toutefois, ce gain de temps infirmier n'a pas entraîné de réduction statistiquement significative des coûts calculés du travail infirmier, probablement parce que les coûts de personnel en service étaient largement fixes et que le temps économisé a été réaffecté à d'autres tâches cliniques plutôt que de réduire immédiatement les dépenses de paie. Du point de vue économique de la santé, le taux de complications plus faible et la durée de vie plus longue de l'accès ont directement réduit la consommation de matériel et les coûts du traitement des complications, tandis que la durée d'hospitalisation plus courte a encore diminué les dépenses médicales globales. Cette conclusion est conforme aux résultats de plusieurs études économiques de la santé^27,28.

Néanmoins, cette étude présentait plusieurs limites importantes. Premièrement, le dispositif avant-après utilisait des témoins historiques, et les deux groupes ont été recrutés à des périodes calendaires différentes et de durée inégale ; par conséquent, des variations saisonnières dans la composition des cas, les conditions de contrôle des infections de fond, les niveaux de personnel soignant, les tendances générales, les co-interventions non documentées et les effets de courbe d'apprentissage après la mise en œuvre du protocole n'ont pas pu être entièrement écartés. Comme le jeu de données rétrospectif ne comprenait pas de variables mensuelles sur le personnel, les co-interventions ou les dates d'admission adaptées à un ajustement par série chronologique interrompue ou par score de propension, ces facteurs temporels ont été traités comme des facteurs de confusion résiduels et doivent être pris en compte lors de l'interprétation des résultats. Deuxièmement, la taille finale de l'échantillon offrait une puissance statistique limitée pour plusieurs critères secondaires, en particulier les analyses des processus de complications concernant uniquement les patients ayant développé des complications ; par conséquent, les résultats non significatifs, notamment le nombre accru de ponctions dues aux complications et le retrait non planifié du cathéter, ne doivent pas être interprétés comme une preuve d'absence d'effet. Troisièmement, un biais de performance et un biais de saisie n'ont pas pu être entièrement écartés, car les infirmiers au chevet du patient participaient aux soins courants et à la documentation. En outre, le délai plus court de détection des complications dans le groupe d'observation pourrait refléter en partie une surveillance plus fréquente et assistée par échographie, et non uniquement une moindre gravité clinique, et l'évaluation de la satisfaction basée sur la sortie du patient aurait pu être influencée par un biais de conformité sociale. La généralisabilité des résultats nécessite donc une vérification supplémentaire dans des études prospectives multicentriques correctement dimensionnées. En outre, toutes les données provenaient du système informatisé du dossier médical hospitalier, et certains indicateurs subjectifs auraient pu être affectés par un biais de mémoire ou une documentation incomplète. De plus, la période de suivi dans cette étude était relativement courte, de sorte que l'effet à long terme de ce modèle sur la fonction vasculaire n'a pas été évalué. Les effets modérateurs possibles de différents types de médicaments d'infusion et de différents niveaux de qualification du personnel infirmier sur l'effet de l'intervention n'ont pas non plus été explorés, et ces questions méritent d'être approfondies dans des études futures.

En résumé, cette étude exploratoire avant-après suggère que le modèle infirmier intégré « sélection précise - maintenance en boucle fermée - ajustement dynamique » pour l'accès veineux périphérique, basé sur une évaluation échographique vasculaire, pourrait aider à surmonter plusieurs limites de la prise en charge traditionnelle fondée sur l'expérience. En appliquant l'évaluation échographique tout au long du cycle de vie complet de l'accès veineux, ce modèle permet une gestion standardisée et affinée de l'accès veineux périphérique. Ce modèle peut non seulement améliorer les résultats cliniques chez les patients, mais aussi renforcer l'efficacité des soins infirmiers et réduire les coûts des soins de santé. Il présente donc un potentiel clinique prometteur, bien que son efficacité et sa généralisabilité devraient être confirmées par des études prospectives multicentriques correctement dimensionnées avant une mise en œuvre à grande échelle.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Injection de chlorure de sodium à 0,9 %	Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, Chine)	/	Solution de rinçage et de verrouillage habituelle après perfusion intraveineuse
Cathéter intraveineux fermé jetable	Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD)	/	Utilisé pour établir un accès veineux périphérique au membre supérieur
Set de perfusion intraveineuse jetable	Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd.	/	Spécification 0,7 mm × 25 mm ; Consommable spécial pour l'administration clinique de médicaments par voie intraveineuse
Pansement transparent stérile jetable	3M China Co., Ltd.	1624W	Fixation et protection du site de ponction veineuse, remplacement systématique tous les 7 jours
Système électronique de dossier médical (EMR)	Beijing Jiahui Hemkang Information Technology Co., Ltd.	version 6.0	Extrait les données cliniques de diagnostic et de traitement du patient, les examens de laboratoire, les maladies sous-jacentes et les traitements médicamenteux associés
Système d'information hospitalier (HIS)	Donghua Medical Technology Co., Ltd.	version 5.0	Extrait les informations de base du patient, les dossiers de diagnostic et de traitement, ainsi que les données de coûts médicaux directs liés à l'accès veineux
Minuterie électronique médicale	Shanghai Medical Device Co., Ltd.	JS-03	Enregistre précisément les indicateurs temporels tels que la durée de l'opération de ponction, le temps de gestion des complications et le temps de transmission
Système d'information infirmier (NIS)	Weining Health Technology Group Co., Ltd.	version 4.5	Extrait les plannings infirmiers, les opérations de soins des accès veineux, la gestion des complications et les comptes rendus de transmission
Échographe portable Doppler couleur	Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	M7	Évaluation quantitative du diamètre des vaisseaux veineux périphériques, de l'épaisseur pariétale, de la vitesse du flux sanguin et guidage en temps réel de la ponction
Logiciel statistique SPSS	IBM Corp. (Armonk, New York, États-Unis)	version 26	Analyse statistique de toutes les données de mesure, de dénombrement et ordinales pour la recherche
Règle d'échelle analogique visuelle (VAS)	Jiangsu Yuyue Medical Equipment Co., Ltd.	YV-01	Utilisée pour l'évaluation quantitative du niveau de douleur du patient pendant la ponction