Cette revue narrative évalue les données actuelles, les exigences techniques et les limites d'interprétation de l'échographie tridimensionnelle et quadridimensionnelle du plancher pelvien dans la douleur pelvienne chronique, et propose un cadre d'acquisition et de rapport explicitement dérivé de cette revue, non validé, destiné à la recherche clinique future.
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Article de revue
Échographie du plancher pelvien en trois et quatre dimensions dans les douleurs pelviennes chroniques : preuves, considérations techniques et proposition de cadre conceptuel
Dans cet article
Résumé
Résumé
La douleur pelvienne chronique (DPC) est une affection hétérogène dans laquelle les facteurs viscéraux, musculosquelettiques, neuropathiques et liés au traitement de la douleur se recoupent souvent. L'échographie du plancher pelvien peut représenter la morphologie et les mouvements, mais sa base de preuves spécifiques à la DPC reste limitée. Cette revue narrative ciblée résume les preuves directes relatives à la DPC, les preuves issues de l'endométriose, de la dyspareunie, de la douleur myofasciale et des cohortes méthodologiques sur le plancher pelvien, ainsi que les distinctions techniques entre les voies transpérinéale/translabiale et transvaginale, les volumes tridimensionnels (3D) statiques, l'évaluation en temps réel en quatre dimensions (4D), la reconstruction multiplan et l'imagerie échographique tomographique (TUI). Les preuves directes comprennent une étude de fiabilité réalisée chez 49 femmes souffrant de DPC, une petite cohorte thérapeutique non contrôlée et une étude transversale récente portant sur 747 femmes ; aucune n'établit de seuil diagnostique ni ne valide un phénotype d'imagerie. Nous proposons donc un cadre structuré d'acquisition et de rapport, sans toutefois le valider, qui précise la préparation du patient, la pression de la sonde, les manœuvres au repos, à la contraction et à la manœuvre de Valsalva, le contrôle qualité, les modifications limitées par la douleur, les mesures et le langage relatif aux incertitudes. Une excursion hiatale réduite, une asymétrie ou une discontinuité doivent être rapportées comme des observations, et non comme une preuve d'augmentation du tonus ou d'un mécanisme de douleur. L'interprétation clinique nécessite la reproduction des symptômes, un examen du plancher pelvien et, le cas échéant, une manométrie, une électromyographie, une imagerie par résonance magnétique ou une imagerie spécifique à la maladie. Des études prospectives de validation et de fiabilité spécifiques à la DPC sont nécessaires avant toute utilisation diagnostique courante.
Introduction
La douleur pelvienne chronique (DPC) est une douleur persistante ou récidivante ressentie au niveau des structures pelviennes et est couramment définie comme une douleur durant au moins 6 mois, bien que les recommandations actuelles insistent davantage sur l'impact fonctionnel et les mécanismes de douleur superposés que sur la durée seule1,2. Des facteurs gynécologiques, urologiques, gastro-intestinaux, musculosquelettiques, neurologiques et psychosociaux coexistent fréquemment. Par conséquent, une anomalie à l'imagerie peut être pertinente, fortuite, secondaire à une attitude de protection ou simplement un élément parmi d'autres d'un phénotype douloureux plus étendu. Tout cadre d'imagerie du plancher pelvien doit donc distinguer la description du diagnostic et préciser comment les résultats sont intégrés à l'examen clinique.
Une atteinte du plancher pelvien est cliniquement plausible, mais ne peut être déduite uniquement de la douleur. Dans une étude contrôlée sur une population, les femmes souffrant de douleur pelvienne chronique présentaient une tonicité de repos plus élevée, une capacité de relaxation réduite et une sensibilité douloureuse à la pression accrue lors d’un examen intravaginal standardisé ; la douleur à la palpation des muscles pelviens était également nettement plus fréquente chez les patientes souffrant de douleur pelvienne chronique que chez les témoins sans douleur3,4. Toutefois, une revue systématique de 24 études a révélé que l’association entre la douleur et une tonicité accrue dépendait de la méthode d’évaluation : la palpation digitale montrait une association, tandis que d’autres mesures objectives ne la montraient pas de manière constante5. Ces résultats appuient l’intérêt d’un examen du plancher pelvien, tout en mettant en garde contre le fait de considérer une tonicité élevée comme un diagnostic d’imagerie évident.
L'échographie permet une observation en temps réel de l'anatomie et des mouvements du plancher pelvien au repos ainsi que pendant la contraction et la poussée. Les volumes tridimensionnels (3D) autorisent une reconstruction hors ligne du plan axial correspondant aux dimensions hiatales minimales, tandis que l'échographie en quatre dimensions (4D) désigne l'acquisition en temps réel de volumes pendant une manœuvre. L'imagerie échographique tomographique (TUI) affiche des coupes reconstruites parallèles et est surtout utilisée pour l'évaluation structurale de l'insertion du muscle puborectalis et des traumatismes du muscle élévateur, mais pas pour mesurer le tonus ou identifier une source de douleur6,7. Ces termes décrivent différentes opérations d'acquisition ou d'affichage et ne doivent pas être employés indifféremment.
La littérature en échographie spécifique à la douleur pelvienne chronique est limitée. Une étude de fiabilité a évalué des volumes stockés en 3D/4D chez 49 femmes souffrant de douleur pelvienne chronique, une cohorte prospective non contrôlée a suivi 11 femmes présentant une hypertonicité du muscle élévateur diagnostiquée cliniquement pendant un traitement par stimulation magnétique, et une étude transversale de 2026 a comparé la morphométrie en 4D translabiale chez 747 femmes avec et sans douleur pelvienne persistante8,9,10. Ces études montrent la faisabilité et des associations au niveau des groupes, mais elles ne valident pas de seuil diagnostique, n'établissent pas la spécificité de la maladie, ni ne prouvent que la caractéristique échographique mesurée est à l'origine de la douleur.
Cette revue a donc deux objectifs : premièrement, distinguer de manière critique les preuves directes sur les CPP des preuves connexes et méthodologiques ; deuxièmement, proposer un cadre reproductible pour l'acquisition, la mesure, l'interprétation et la communication des résultats, applicable à la recherche et à l'évaluation des services. Ce cadre est proposé par l'auteur et dérivé de la revue. Il ne s'agit pas d'une déclaration de consensus, d'une ligne directrice de pratique clinique ou d'un parcours diagnostique validé.
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Revue et perspective
Méthodologie de la revue et classification des preuves
Une recherche narrative ciblée dans la littérature a été choisie car la question concerne des études cliniques sur la douleur pelvienne chronique, des cohortes de patientes atteintes d'endométriose et de dyspareunie, la douleur myofasciale du plancher pelvien, des études sur les méthodes d'imagerie, des études de fiabilité et des rapports terminologiques. Les méthodes narratives sont adaptées pour cartographier des preuves hétérogènes, mais il reste nécessaire de bien définir la portée et d'effectuer une évaluation critique11,12.
Le projet soumis mentionnait des recherches dans PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus et Web of Science, portant sur des publications en langue anglaise datant de janvier 2010 au 25 mars 2026. Étant donné que les exports initiaux et les historiques complets de recherche ligne par ligne n'étaient pas disponibles, ces recherches n'ont pas pu être reconstituées rétrospectivement ni faire l'objet d'un décompte d'entrées. Lors de la révision, une mise à jour ciblée de PubMed au 31 juillet 2026 et une vérification des métadonnées Crossref ont été utilisées afin d'identifier de nouvelles preuves directes disponibles et de valider les références citées. Les concepts combinaient des termes relatifs à (1) la douleur pelvienne chronique ou persistante, la dyspareunie, l'endométriose ou la douleur myofasciale du plancher pelvien ; (2) l'échographie du plancher pelvien, transpérinéale, translabiale, transvaginale, 3D, 4D ou tomodensitométrique ; et (3) l'anus levator, le puborectalis, l'hiatus du levator, la contraction, le relâchement, la distensibilité, l'arrachement ou la fiabilité. Le champ d'application propre à chaque base de données et l'objectif de chaque bloc de concepts sont indiqués dans Tableau 1. Les listes de références des articles clés et des documents consensuels ont également été vérifiées.
Les preuves éligibles ont été classées selon leur degré de directivité plutôt que d'être regroupées. La catégorie A comprenait des études recrutant des femmes présentant une douleur pelvienne chronique (DPC) ou une douleur pelvienne persistante et rapportant une échographie du plancher pelvien. La catégorie B comprenait des cohortes atteintes d'endométriose, de dyspareunie ou de douleur myofasciale du plancher pelvien définie cliniquement, avec des résultats échographiques pertinents pour la douleur. La catégorie C comprenait des populations post-partum, présentant un prolapsus, une incontinence ou d'autres affections du plancher pelvien, incluses uniquement pour appuyer l'acquisition, la mesure, la terminologie, la fiabilité ou les méthodes structurales d'échographie transmurale. La catégorie D comprenait des lignes directrices, des déclarations de consensus et des revues. Les études ont été exclues lorsqu'elles ne présentaient aucune contribution technique pertinente ou transférable relative à la douleur, rapportaient uniquement une pathologie pelvienne spécifique à un organe ou ne permettaient pas de distinguer la méthode d'imagerie d'une intervention plus large.
Pour l'évaluation au niveau des études, nous avons répertorié le plan expérimental, la taille de l'échantillon, la population et la définition de la douleur ; la voie d'examen ; le mode d'acquisition ; l'équipement ou le logiciel, lorsque mentionnés ; les manœuvres ; les paramètres ; le comparateur ; les résultats principaux ; la fiabilité ; les limites ; et la pertinence directe des preuves (Tableau 2). Les conclusions ont été ajustées en fonction du plan : les associations transversales n'ont pas été décrites comme causales ; les modifications d'imagerie liées à un traitement n'ont pas été considérées comme une validation diagnostique ; et les preuves post-partum ou liées au prolapsus n'ont pas été généralisées à la douleur pelvienne chronique (DPC) sans une mention explicite d'extrapolation méthodologique. Figure 1 résume cette architecture des preuves.
Figure 1 : Parcours narratif ciblé de la littérature. La structure initiale de haut en bas est conservée : recherche dans quatre bases de données, élimination des doublons, examen des titres et résumés, évaluation du texte intégral, critères d'éligibilité relatifs à la douleur ou transférables sur le plan technique, et organisation en cinq domaines thématiques. Aucun décompte selon les critères PRISMA n'est indiqué, car un journal d'examen traçable n'était pas disponible. Les preuves sont étiquetées comme étant directement liées au CPP, associées à la douleur, extrapolées sur le plan méthodologique ou fournissant des orientations. CPP, douleur pelvienne chronique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Tableau 1 : Cadre de portée transparente et de critères d'éligibilité pour la recherche narrative ciblée dans la littérature. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Preuves directes de DCP et preuves connexes liées à la douleur
La justification clinique repose initialement sur des éléments provenant de l'examen physique plutôt que de l'imagerie. Une évaluation intravaginale normalisée démontre que les troubles du plancher pelvien et la douleur à la palpation sont plus fréquents chez les femmes souffrant de DCP, mais l'ampleur et la signification d'une augmentation du tonus varient selon la méthode de mesure3,4,5. L'échographie peut compléter cette évaluation en documentant la géométrie et les mouvements ; elle ne peut toutefois pas remplacer l'interrogatoire symptomatique, la palpation ou l'évaluation des facteurs viscéraux et nociplastiques concomitants. Son rôle le plus justifiable consiste donc à fournir des observations reproductibles pouvant être comparées aux résultats de l'examen clinique et suivies dans le temps.
Les preuves les plus solides concernant la fiabilité directe de la CPP proviennent d'une étude transversale prospective portant sur 49 femmes, dans laquelle deux évaluateurs ont analysé 147 volumes tridimensionnels transpérinéaux8. Le diamètre antéropostérieur, la surface du hiatus et la distance urètre-anus ont montré une performance intra-évaluateur satisfaisante, tandis que le diamètre transversal, l'épaisseur du muscle élévateur de l'anus et l'espace élévateur-urètre se sont révélés moins fiables, particulièrement entre évaluateurs. L'étude n'a pas établi de lien entre les mesures et l'intensité de la douleur et incluait des femmes parées souffrant de dyspareunie d'étiologie indéterminée. Elle soutient la faisabilité et la fiabilité sélective des mesures, mais pas la précision diagnostique.
Une étude plus vaste réalisée en 2026 a comparé la morphométrie 4D translabiale chez 747 patientes en gynécologie, dont 469 souffrant de douleurs pelviennes persistantes et 278 sans douleur9. À la manœuvre de Valsalva, la surface moyenne du hiatus du muscle élévateur de l'anus était plus réduite dans le groupe douloureux (14,4 contre 18,6 cm² ; p = 0,009), avec des différences supplémentaires observées chez les femmes actuellement sous traitement analgésique. Les investigateurs ont souligné le recouvrement des distributions et ont explicitement indiqué qu'aucune mesure diagnostique ni seuil ne pouvait être établi. Il s'agit d'une preuve directe importante d'une association au niveau du groupe, mais la conception transversale de l'étude ne permet pas de distinguer une distensibilité réduite préexistante d'un phénomène de garde, d'une exécution imparfaite de la manœuvre, d'une sélection du traitement ou des conséquences de la douleur elle-même.
Le seul rapport échographique lié à un traitement dans la littérature identifiée a suivi 11 femmes présentant une hypertonicité cliniquement diagnostiquée du muscle élévateur avant et après huit séances de stimulation magnétique10. Des symptômes ainsi que deux mesures échographiques médio-sagittales ont changé ; toutefois, la cohorte n’était pas contrôlée, près de la moitié des participantes recevaient un traitement médicamenteux concomitant, et les marqueurs d'imagerie n'ont pas été validés indépendamment. Les études sur l'endométriose fournissent des données connexes plus importantes, parfois randomisées : les femmes atteintes d'endométriose profonde ont montré des dimensions hiatales plus réduites ou une moindre variation liée aux manœuvres, et un essai portant sur 34 participantes a rapporté une augmentation de la variation de la surface hiale lors de la manœuvre de Valsalva après une physiothérapie du plancher pelvien13,14,15,16,17. Ces résultats soutiennent les hypothèses de recherche, mais ne justifient pas l'extrapolation des effets spécifiques à l'endométriose à l'ensemble des populations souffrant de douleur pelvienne chronique. Les détails au niveau des études et les étiquettes de pertinence directe sont fournis dans Tableau 2.
Tableau 2 : Cartographie des preuves au niveau des études pour l'évaluation du plancher pelvien et l'échographie dans les douleurs pelviennes chroniques et les populations présentant des douleurs connexes. Les catégories de pertinence directe et les limites spécifiques à la conception sont indiquées pour chaque étude. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Fondements techniques spécifiques à la modalité et limites de l'interprétation
Le voie d'examen doit être précisée explicitement. Les termes transparinéal et translabial sont couramment utilisés pour désigner les examens réalisés avec une sonde externe placée sur le périnée ou les lèvres ; ils offrent un large champ midsagittal, une visualisation dynamique du mouvement des compartiments et une acquisition volumique 3D/4D avec relativement peu de tissu 6,7,18,19,20, tandis que l'imagerie endovaginale utilise une sonde interne à haute fréquence et peut représenter la morphologie focale musculaire avec une résolution spatiale plus élevée, mais la profondeur d'insertion et la pression de la sonde peuvent modifier l'anatomie et éventuellement reproduire la douleur. Les valeurs propres à chaque voie ne sont donc pas interchangeables, et les réponses douloureuses, le consentement et la tolérance doivent être documentés.
La dimensionnalité de l'acquisition est une question distincte. Un volume 3D statique capture un état unique et permet une reconstruction hors ligne. L'acquisition 4D en temps réel enregistre des volumes séquentiels pendant la contraction, la manœuvre de Valsalva, la toux ou la relaxation ; elle est plus sensible aux consignes données, à la fréquence d'images, aux mouvements et à la capacité du participant à exécuter la manœuvre. Une séquence cinématographique bidimensionnelle en plan médiansagittal peut suffire pour évaluer le mouvement du col vésical ou de l'anus, tandis qu'un volume 3D axial est nécessaire pour examiner la zone du plancher pelvien. L'étiquette ne doit pas se substituer à la description précise de ce qui a réellement été acquis.
La reconstruction multiplan permet d'afficher les plans orthogonaux sagittal, coronal et axial à partir d'un volume stocké unique. Le plan axial présentant les dimensions hiatales minimales est localisé en utilisant le bord inférieur du pubis et l'angle anorectal comme repères, puis en vérifiant que l'anneau du muscle puborectaux est représenté de manière cohérente6,21. La surface hiale, le diamètre antéropostérieur et le diamètre transversal sont des mesures de la géométrie dans un état défini. Des différences entre l'échographie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont attendues en raison de la posture, de la charge, de la résolution temporelle et du choix des repères anatomiques ; les valeurs ne doivent pas être considérées comme directement interchangeables.
L'IMT est une méthode d'affichage, et non une voie d'acquisition distincte. Des coupes axiales parallèles, généralement centrées sur le plan des dimensions hiatales minimales, permettent un examen systématique de l'insertion du puborectalis à travers des niveaux adjacents. Cette approche a été principalement validée pour détecter des avulsions structurelles ou des discontinuités dans les populations obstétricales. Une lacune d'insertion visible est donc une observation structurelle. Elle ne mesure ni l'activité au repos, ni la sensibilité douloureuse, ni la relaxation, ni la causalité des symptômes, et elle ne devrait pas être rebaptisée « hypertonicité » ou « muscle douloureux » sans une preuve clinique indépendante.
L'évaluation fonctionnelle nécessite une comparaison entre des états correctement réalisés. La contraction doit provoquer un soulèvement crânio-ventral et une réduction de certaines dimensions hiatales ; la manœuvre de Valsalva doit entraîner un déplacement caudal et un élargissement du hiatus lorsque la manœuvre est adéquate. Les échelles d'évaluation de la contraction basées sur l'échographie, ainsi que les comparaisons avec la palpation ou la périnéométrie, montrent une concordance modérée, mais non parfaite, dans les populations non atteintes de PCC26,27,28. Une faible variation peut refléter une excursion réduite, un effort faible, une attitude de protection, une performance limitée par la douleur, un accompagnement insuffisant, une apnée, ou une erreur de plan d'acquisition. Elle doit être décrite avant d'être interprétée.
L'IRM peut offrir un champ de vision plus large, un contraste tissulaire et une évaluation des atteintes extra-pelviennes ou des lésions profondes des tissus mous, tandis que l'échographie permet une évaluation dynamique, la portabilité et la répétition de manœuvres. Des études comparatives montrent un accord cliniquement utile pour certaines mesures hiatales, mais aussi des différences systématiques21,29,30,31,32. L'IRM n'est pas une référence universelle pour le tonus musculaire, et aucune des deux modalités ne permet d'identifier un générateur de douleur uniquement à partir de l'anatomie. Le choix de la modalité doit dépendre de la question clinique posée : l'échographie convient à l'analyse du comportement dynamique du plancher pelvien et à l'étude morphologique ciblée, tandis que l'IRM ou l'imagerie pelvienne spécifique à une maladie sont indiquées lorsque l'on cherche une caractérisation structurelle plus large.
Figure 2 distingue le trajet, le mode d'acquisition, la reconstruction, la cible et l'inférence justifiable. Figure 3 présente des exemples publiés d'un plan d'acquisition médiansagittal, de mesures axiales des hiatus au repos, lors d'une contraction et lors d'un effort de Valsalva, ainsi que des aspects normaux et anormaux en imagerie ultrasonore en temps réel (TUI). Ces exemples proviennent de cohortes méthodologiques de grossesse ou du post-partum, et non de cohortes de douleur pelvienne chronique (DPC) ; ils sont inclus afin de clarifier la technique et la terminologie structurale, et ne doivent pas être utilisés comme exemples diagnostiques spécifiques à la DPC (Table 3).
Figure 2 : Logique clinique pour intégrer l'imagerie du plancher pelvien dans l'évaluation de la DPC. Le parcours initial en cinq étapes de gauche à droite est conservé : DPC multifactorielle, limites de l'anamnèse et de l'examen, dysfonctionnement du plancher pelvien comme facteur contributif possible, description structurale et dynamique spécifique à la voie en 2D/3D/4D, et imagerie confirmée dans le cadre d'une évaluation structurée. L'imagerie seule ne permet pas d'établir le tonus musculaire, la sensibilité douloureuse ou la causalité de la douleur. DPC, douleur pelvienne chronique ; 2D, bidimensionnel ; 3D, tridimensionnel ; 4D, quadridimensionnel. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Exemples techniques publiés de plans, manœuvres et ITUS en échographie du plancher pelvien. (A) Volume translabial multiplan avec vues midsagittale, coronaire et axiale ; la ligne pointillée indique la sélection du plan axial. (B) Hiatum levator au repos, lors de la contraction maximale et en manœuvre de Valsalva, avec délimitation de la surface et des diamètres. Les panneaux A et B sont adaptés de Mart n-Arias et al.44. (C) Série normale d'ITUS et (D) discontinuité bilatérale de l'insertion du puborectalis indiquée par des flèches. Les panneaux C et D sont adaptés de Yan et al.25. Les images ont été rognées ou redimensionnées proportionnellement et annotées globalement ; aucune amélioration locale sélective n'a été appliquée. Ces exemples de grossesse et du post-partum illustrent la technique et ne constituent pas des critères diagnostiques spécifiques à la DCP. ITUS, imagerie échographique tomodensitométrique ; DCP, douleur pelvienne chronique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Tableau 3 : Distinctions techniques entre la voie d'examen, la dimensionnalité de l'acquisition, la méthode de reconstruction, la cible anatomique et l'inférence justifiable. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Protocole proposé d'acquisition et de rapport basé sur la revue
Le cadre suivant met en œuvre les conclusions de la revue pour une validation prospective. Il est délibérément divisé en éléments fondamentaux, facultatifs et expérimentaux (Tableau 4). « Fondamental » désigne les informations minimales nécessaires pour reproduire et interpréter un examen ; « facultatif » désigne un prolongement indiqué sur le plan clinique ; et « expérimental » désigne une mesure qui doit rester dans le cadre d'un protocole de recherche prédéfini. Aucun de ces libellés n'implique que le cadre ait été validé pour la PCP.
La préparation et le consentement sont essentiels. Enregistrez la question de référence, les localisations de la douleur, les facteurs déclenchants des symptômes, les antécédents chirurgicaux pelviens et obstétricaux pertinents, ainsi que l'objectif de l'examen, qu'il soit destiné à l'étude de la morphologie, de la fonction dynamique ou des deux. Expliquez le recours à une voie externe ou interne, obtenez le consentement, assurez l'intimité du patient et la présence d'un accompagnant conformément à la politique locale, et convenez d'un signal d'arrêt. Notez l'état de la vessie selon le protocole local, la position du corps, les positions des hanches et des genoux, l'orientation de la sonde, ainsi que tout facteur limitant le positionnement tel que la douleur, l'anxiété ou une mobilité réduite. Pour l'imagerie transvaginale, documentez la tolérance à l'insertion et indiquez si la pression exercée par la sonde reproduit la douleur typique du patient6,7,18,33.
La documentation du matériel est essentielle pour la recherche et recommandée pour l'audit clinique. Indiquez le système d'échographie, le type de transducteur, la plage de fréquences, l'angle de volume, le réglage de qualité d'acquisition, la zone focale, la profondeur, le gain, les réglages d'harmoniques ou de réduction des taches, ainsi que le logiciel d'analyse et sa version. Utilisez la pression minimale du sondage nécessaire pour maintenir le contact acoustique, et notez tout écart par rapport à ce principe. Des préréglages peuvent être utilisés, mais un préréglage nommé seul est insuffisant car les paramètres peuvent varier entre les appareils ou les versions de logiciel.
Acquérir une image de référence midsagittale stable avant la capture du volume. La symphyse pubienne, l'urètre, le col de la vessie, le vagin, la jonction anorectale et le canal anal doivent être identifiables lorsque le trajet le permet. Enregistrer au moins une séquence ou une image en mode ciné après que tout mouvement visible a cessé. Répéter l'acquisition au repos si une contraction récente, une toux ou un repositionnement de la sonde a provoqué une défense réflexe. Si les repères anatomiques ne peuvent être visualisés sans pression excessive, noter cette limitation plutôt que de forcer l'examen.
La séquence de manœuvres de base comprend le repos, la contraction volontaire maximale, le retour au repos et le valsalva maximal. Fournir des consignes standardisées et une tentative d'entraînement. Réaliser au moins trois tentatives techniquement satisfaisantes pour la contraction et le valsalva, lorsque cela est toléré, avec un temps de récupération suffisant pour observer un retour vers la ligne de base. Enregistrer la tentative sélectionnée ainsi que la règle de sélection, par exemple la meilleure visibilité des repères et une manœuvre adéquate, plutôt que la mesure la plus grande ou la plus petite uniquement. Les manœuvres facultatives incluent la toux ou des tâches provoquant des symptômes, lorsque cela est justifié cliniquement et sans danger.
L'acquisition du volume doit inclure l'ensemble du hiatus du muscle élévateur et de l'insertion du puborectalis dans la région d'intérêt. Pour une acquisition dynamique en 4D, indiquez la fréquence des images ou des volumes et la durée de la manœuvre. Pour l'imagerie ultrasonore tomographique (TUI), précisez le plan de référence, le nombre de coupes, la distance inter-coupes, ainsi que l'état dans lequel le volume a été acquis. Évitez d'appliquer les critères d'arrachement structurel à un volume présentant une couverture incomplète, des artefacts importants dus au mouvement ou un plan de référence non standard. Des images représentatives normales et sous-optimales doivent être conservées à des fins de formation et d'audit.
Le contrôle qualité est une boucle de décision. Avant la mesure, vérifiez la visibilité des repères anatomiques, la distorsion minimale due à la pression de la sonde, le bon étiquetage des états, une contraction ou un effort de Valsalva adéquat, l'absence d'activation concomitante du muscle releveur lorsque la relaxation est attendue, une couverture complète du volume et une sélection reproductible du plan. Si un critère n'est pas satisfait, répétez une fois avec des consignes ajustées ou une position modifiée de la sonde, si le participant y consent. Si la douleur ou la fatigue empêche la répétition, arrêtez et étiquetez l'examen comme « limité par la douleur » ou « limité par la manœuvre » ; n'interprétez pas la manœuvre non réussie comme une physiologie anormale.
Les mesures fondamentales doivent être limitées à celles liées à la question posée et soutenues par une fiabilité acceptable : le diamètre antéropostérieur et la surface hiataux dans un plan axial défini, ainsi que les variations absolues et relatives en pourcentage associées à la manœuvre lorsque des états répétés sont disponibles8,27. Le diamètre transversal, l'épaisseur du muscle élévateur, l'espace entre l'élévateur et l'urètre, ainsi que les caractéristiques focales spécifiques au trajet peuvent être facultatifs ou expérimentaux, car leur fiabilité dépend de la population, du trajet et de l'opérateur. Indiquer les unités, le côté, le plan, l'état, le nombre de tentatives, la tentative retenue, si l'analyse a été effectuée en temps réel ou a posteriori, et si l'observateur était aveugle.
Le rapport structuré doit contenir : l'indication et le contexte symptomatique ; le consentement et la tolérabilité ; la voie d'accès et le matériel utilisé ; la position du patient et l'état de la vessie ; la qualité de l'acquisition et des manœuvres réalisées ; les mesures selon l'état physiologique ; les observations morphologiques et celles obtenues par imagerie ultrasonore tomographique (TUI) ; les limites techniques ; la comparaison avec les examens antérieurs ; ainsi qu'une déclaration interprétative incluant une mention explicite de l'incertitude. Figure 4 convertit ces éléments en une liste de contrôle orientée vers le CPP. La conclusion recommandée est descriptive — par exemple, « élargissement hiatal réduit lors d'une manœuvre de Valsalva limitée par la douleur » — suivie d'une recommandation de corrélation clinique plutôt que d'un diagnostic catégorique d'hyperactivité musculaire.
Figure 4 : Proposition de flux de travail d'acquisition et de rapport basé sur l'analyse critique. Les étapes fondamentales comprennent le consentement et le contexte symptomatique, la documentation de la voie et du matériel, l'acquisition standardisée au repos, en contraction et lors de la manœuvre de Valsalva, les vérifications de qualité des manœuvres, la sélection d'un plan reproductible et un compte rendu descriptif. Les extensions facultatives ou expérimentales ne sont utilisées que pour répondre à une question précise. Les manœuvres limitées par la douleur ou techniquement inadéquates sont identifiées comme telles et ne sont pas classées comme une physiologie anormale. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Tableau 4 : Liste de contrôle proposée pour l'acquisition, le contrôle de qualité, les mesures et la communication des résultats, établie à partir de la revue. Les éléments sont étiquetés comme fondamentaux, facultatifs ou expérimentaux. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Mesure, rapport et interprétation non causale
L'interprétation commence par distinguer une observation d'une notion clinique. Une « distensibilité réduite » signifie qu'une dimension ou une aire prédéfinie augmente moins que prévu au cours d'une manœuvre correctement réalisée ; cela ne signifie pas en soi une tonicité élevée. Une « tonicité de repos cliniquement confirmée augmentée » exige une méthode d'examen capable d'évaluer l'activité ou la résistance au repos, comme la palpation standardisée, la manométrie ou l'électromyographie, la méthode et le seuil devant être clairement indiqués5,26. La « défense » est une réponse protectrice dépendant du contexte, et une « manœuvre inadéquate ou paradoxale » décrit la performance, et non la physiologie de base.
Des dimensions hiatales plus réduites ou une moindre augmentation lors du manœuvre de Valsalva ont été rapportées chez des cohortes de douleur pelvienne persistante et d'endométriose profonde9,13,14. Il s'agit de différences au niveau du groupe avec des distributions individuelles qui se chevauchent. Les explications possibles incluent une distensibilité réduite, une protection liée à la douleur, la crainte d'aggraver les symptômes, une génération incomplète de pression, une coactivation, des lésions obstétricales antérieures, l'état de prolapsus, l'âge ou des erreurs de mesure. Un rapport doit donc préciser l'état et la qualité du manœuvre, et éviter des expressions telles que « l'échographie confirme une hypertonicité », sauf si un examen indépendant et validé appuie ce diagnostic.
Le changement lié à la contraction est également multidimensionnel. Une réduction du rétrécissement hiatal peut indiquer une excursion limitée, une faiblesse, une mauvaise compréhension de la tâche, une inhibition douloureuse ou une instabilité de mesure. Une activité au repos accrue n'empêche pas nécessairement une contraction volontaire plus forte : une étude sur l'endométriose utilisant l'électromyographie n'a trouvé aucune association entre l'activité au repos et la douleur, et a observé une activation plus importante, plutôt que moindre, pendant la contraction maximale chez les participants présentant une activité au repos plus élevée15,27,28,34. L'échographie et la palpation doivent être considérées comme des observations complémentaires, et non comme des références interchangeables.
Une asymétrie, une discontinuité focale ou un élargissement de l'espace entre le muscle releveur et l'urètre peuvent indiquer une lésion structurelle lorsqu'ils sont observés et interprétés selon des méthodes validées d'imagerie endovaginale8,22,25. Il convient de distinguer l'arrachement structurel de l'aspect généralisé du complexe releveur, de la morphologie focale du muscle puborectalis et des mouvements fonctionnels. Un défaut d'insertion unilatéral peut coexister avec la douleur, y contribuer ou n'avoir aucun lien avec celle-ci. Les rapports doivent préciser si les critères ont été appliqués aux coupes recommandées et si la découverte a été confirmée par un deuxième lecteur formé, lorsque cela est utilisé à des fins de recherche.
Le mouvement du compartiment postérieur peut être décrit lorsque le champ et la manœuvre sont techniquement adéquats, mais les critères diagnostiques exigent des définitions établies et un contexte clinique approprié17,35. Une vidange rectale réduite, un rectocèle, une intussusception ou un mouvement paradoxal ne doivent pas être déduits à partir d'un volume limité du plancher pelvien axé sur la CPP. Lorsque les symptômes intestinaux sont prédominants, un examen dynamique spécifique et un modèle d'interprétation standardisé sont plus appropriés qu'un étiquetage opportuniste.
L'association entre la douleur et le tonus est particulièrement sujette au raisonnement circulaire. Si la douleur est utilisée pour déduire un tonus élevé, et qu'une faible variation hiatale est ensuite considérée comme une confirmation, le résultat de l'imagerie n'apporte aucune information indépendante. Les données de la revue systématique montrent des associations dépendantes de la méthode, parfois absentes5. Le cadre exige donc la documentation de la reproduction des symptômes, de la sensibilité douloureuse, du relâchement après contraction, et, lorsque cela est indiqué cliniquement, de la manométrie ou de l'électromyographie. Figure 5 utilise des associations bidirectionnelles en pointillés et des explications concurrentes, plutôt qu'une flèche causale allant du motif échographique à la douleur.
Les études sur la douleur pelvienne myofasciale fournissent des données pertinentes mais hétérogènes. Une étude cas-témoins portant sur 49 femmes souffrant de douleur pelvienne myofasciale et 41 témoins a combiné l'électrophysiologie à l'échographie 2D/3D, tandis qu'une étude transvaginale menée chez 220 femmes post-partum a associé un déficit ou un épaississement focal du muscle puborectalis à une douleur définie par palpation36,37. La population concernée était post-partum, la voie d'exploration était transvaginale et le critère diagnostique de référence était la palpation ; ainsi, ces résultats ne doivent pas être généralisés à la douleur pelvienne chronique non post-partum ni aux mesures transpérinéales.
Le phénotype de douleur doit rester explicite dans le rapport. La douleur associée à l'endométriose peut inclure des composantes myofasciales, viscérales, de type neuropathique et nociplastique, et un examen clinique peut révéler une charge symptomatique plus importante, même lorsque l'imagerie ne permet pas de l'expliquer16,38,39. Une échographie du plancher pelvien normale sur le plan technique n'exclut pas une dysfonction ou une douleur cliniquement significative. Inversement, une image anormale n'établit pas la pertinence clinique en l'absence de symptômes concordants, d'un examen clinique et d'une interrogation anatomiquement plausible.
Tableau 5 fournit les formulations autorisées, les explications concurrentes, la corroboration requise et les formulations à éviter. La hiérarchie interprétative proposée comprend : (1) un résultat descriptif techniquement adéquat ; (2) une association soutenue par la concordance des symptômes ou de l'examen ; et (3) une hypothèse nécessitant une confirmation prospective. Aucun marqueur échographique actuel de la douleur pelvienne chronique (CPP) ne répond à la norme requise pour constituer un critère diagnostique autonome.
Figure 5 : Voie d'interprétation non causale en trois niveaux pour l'échographie du plancher pelvien dans la douleur pelvienne chronique (DPC). Le niveau 1 énumère les observations ; le niveau 2, les explications concurrentes ; le niveau 3 indique la confirmation requise et les formulations descriptives autorisées. Les connecteurs bidirectionnels en pointillés indiquent une association et une incertitude, et non une causalité. Les résultats échographiques ne permettent pas d'établir isolément le tonus musculaire ou la causalité de la douleur. DPC, douleur pelvienne chronique ; TUI, imagerie. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Tableau 5 : Limites d'interprétation, explications concurrentes, corroboration requise, formulations autorisées dans le rapport et formulations à éviter. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Reproductibilité, limites et priorités de recherche
La première limite concerne la pertinence directe des données. Seul un petit nombre d'études ont inclus des cohortes largement définies de douleur pelvienne chronique (CPP) ou de douleurs pelviennes persistantes et ont réalisé une échographie du plancher pelvien8,9,10. Une grande partie de la maturité technique apparente provient d'études sur des populations souffrant d'endométriose, de troubles post-partum, de prolapsus ou d'incontinence. Ces études sont précieuses pour définir les plans anatomiques, les mesures ou la fiabilité, mais elles ne permettent pas d'établir des prévalences spécifiques à la CPP, des seuils diagnostiques ou des marqueurs de réponse au traitement.
La deuxième limitation concerne la reproductibilité. Les études diffèrent quant à la préparation de la vessie, la position, la voie et la pression de la sonde, l'angle d'acquisition, les consignes données, le choix des tentatives, les logiciels utilisés, la formation des lecteurs, et le fait que la douleur ait pu limiter la manœuvre. La fiabilité peut également varier selon le paramètre : dans l'étude sur le CPP direct, certaines dimensions étaient reproductibles, tandis que l'épaisseur du muscle élévateur de l'anus et les mesures transversales ne l'étaient pas8. Les études futures devraient préenregistrer les règles d'acquisition, rendre les lecteurs aveugles aux symptômes, rapporter les coefficients de corrélation intraclasse intra- et inter-observateurs avec des intervalles de confiance à 95 %, et fournir les limites d'agrément plutôt que la corrélation seule.
La troisième limitation est l'hétérogénéité des voies d'accès et des cibles. La morphométrie hiatale transpérinéale, l'imagerie focalisée du muscle puborecteur par voie transvaginale et l'évaluation dynamique des compartiments en plan médian ne prélèvent pas les mêmes tissus ni ne produisent des mesures interchangeables. Le fait de les regrouper sous l'appellation « échographie du plancher pelvien » masque à la fois leurs avantages et leurs risques. Les études multicentriques devraient choisir une voie et une cible principales, définir des mesures secondaires spécifiques à chaque voie, et évaluer la reproductibilité inter-plateformes avant toute combinaison des données.
La quatrième limitation concerne l'IRM endorectale. L'IRM endorectale joue un rôle justifié dans l'évaluation structurale normalisée de l'insertion du puborectalis et des traumatismes du plancher pelvien, mais la base de données probantes est principalement obstétricale22,23,25. Les études sur la douleur pelvienne chronique ne devraient pas utiliser la notation des avulsions comme substitut à la tonicité musculaire, aux spasmes ou à la pertinence nociceptive. Si l'IRM endorectale est incluse, le plan d'analyse doit préciser une hypothèse structurelle, la formation des lecteurs, l'intervalle entre les coupes, les critères diagnostiques, ainsi qu'une corrélation clinique indépendante de l'image.
La sélection des sujets et les biais de spectre doivent également être pris en compte. Les cliniques spécialisées dans la douleur représentent de manière excessive les troubles graves, ceux ayant déjà fait l'objet d'un traitement et les troubles concomitants, tandis que les cohortes obstétricales sureprésentent l'anatomie liée à la parité40,41. Une cohorte de validation utile devrait préciser la durée et le phénotype de la douleur pelvienne chronique (CPP), recruter des participants consécutifs, inclure des comparateurs sans douleur et des comparateurs symptomatiques cliniquement pertinents, et enregistrer les données relatives à l'endométriose, au prolapsus, à la parité, aux interventions chirurgicales, à la ménopause et aux traitements en cours. En l'absence de ces variables, une association apparente en imagerie pourrait refléter la composition de la population plutôt que la biologie de la douleur.
La présentation quantitative des résultats reste incomplète. Les études futures devraient indiquer le nombre d'individus analysés pour chaque état ; les raisons des manœuvres manquantes ; les moyennes et écarts-types ou les médianes et intervalles interquartiles, selon le cas ; les estimations d'effet avec intervalles de confiance à 95 % ; les comparaisons principales prédéfinies ; et le contrôle de la multiplicité. Les recherches diagnostiques devraient rapporter la sensibilité et la spécificité uniquement par rapport à une référence standard définie indépendamment, et devraient inclure une étape d'étalonnage plutôt que de se limiter à un seuil optimal dérivé et testé sur le même échantillon.
La recherche comparative en imagerie doit être spécifique à la question posée. Les comparaisons entre échographie et IRM sont utiles pour l'évaluation de la géométrie et des lésions structurelles, mais l'IRM ne devrait pas être considérée comme une référence absolue pour l'évaluation du tonus au repos ou de l'origine de la douleur21,29,30. Une démarche plus rigoureuse consisterait à combiner l'échographie avec un examen standardisé, la reproduction des symptômes, une manométrie ou une électromyographie, ainsi qu'une imagerie spécifique à la maladie lorsque cela est indiqué, puis à évaluer si l'échographie apporte des informations supplémentaires et reproductibles par rapport à ces mesures.
La validation prospective doit s'effectuer par étapes : répétabilité technique chez des participants avec et sans douleur ; fiabilité des lecteurs en situation d'aveugle ; validité de construit par rapport à des mesures d'examen ou physiologiques prédéfinies ; discrimination entre les groupes cliniques pertinents ; sensibilité longitudinale ; et validation externe sur différents systèmes et sites. La liste de vérification et le modèle de rapport proposés peuvent servir d'outils d'étude, mais leur faisabilité, leur acceptabilité par les patients, leur taux de complétion et leur fiabilité inter-observateurs doivent être évalués avant une adoption systématique.
Dans le contexte plus large des thérapies conservatrices non pharmacologiques de la douleur pelvienne chronique, l'imagerie échographique rééducative peut s'avérer utile comme rétroaction biovisuelle ; toutefois, cette application se distingue du diagnostic42,43. Les recherches devraient préciser si l'objectif vise l'apprentissage moteur, la relaxation, la contraction ou l'automédication des symptômes, et devraient comparer la rétroaction par échographie à un contact thérapeutique équivalent. Les améliorations dans l'exécution de la tâche ne devraient pas être supposées médier la réduction de la douleur, sauf si cela est formellement évalué.
Aucune image échographique d'origine provenant de patientes n'a été fournie avec cette revue. Pour répondre au besoin d'exemples techniques sans fabriquer de données patient, la Figure 3 reprend des images issues de deux publications en libre accès : une étude sur l'exercice prénatal montrant des vues multiplanaires et au repos, lors de la contraction et de la manœuvre de Valsalva, ainsi qu'une étude post-partum utilisant l'imagerie ultrasonore tridimensionnelle avec reconstruction d'organes (TUI) montrant des insertions du muscle puborectalis intactes et arrachées25,44. Ces images sont explicitement identifiées comme des exemples techniques provenant d'une population voisine ; aucune donnée patient nouvelle n'a été recueillie, et aucun phénotype d'image spécifique à la douleur pelvienne chronique (CPP) n'est revendiqué.
Tableau 6 et Figure 6 résument la feuille de route de la recherche : acquisition standardisée ; cohortes spécifiques aux CPP ; mesures de référence indépendantes ; fiabilité et concordance ; rapport transparent sur les données manquantes ; association prospective aux résultats ; et validation externe. Tant que ces étapes ne seront pas terminées, l'échographie tridimensionnelle/tétradimensionnelle du plancher pelvien et l'analyse par TUI devraient être utilisées comme éléments descriptifs structurés d'une évaluation plus large, et non comme des tests diagnostiques autonomes.
Figure 6 : Feuille de route de recherche pour la validation de l'échographie du plancher pelvien dans la douleur pelvienne chronique (CPP). Les lacunes actuelles conduisent à des études échelonnées sur la reproductibilité technique, la fiabilité des lecteurs en aveugle, la validité de construit et incrémentielle, la sensibilité longitudinale et la validation externe. Les résultats minimaux comprennent la taille de l'échantillon, les raisons des données manquantes, les estimations d'effet et les intervalles de confiance à 95 %, la fiabilité intra- et inter-observateur, les limites de concordance, l'acceptabilité par les patients et les critères prédéfinis d'échec. CPP, douleur pelvienne chronique ; TUI, imagerie échographique tomoscanographique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Tableau 6 : Priorités de recherche minimales pour la validation spécifique au CPP, la fiabilité, l'imagerie comparative, le suivi longitudinal et la validation externe Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
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Conclusions
L'échographie tridimensionnelle et quadridimensionnelle du plancher pelvien peut décrire de manière reproductible certains aspects de la morphologie et du mouvement du plancher pelvien, mais la validation spécifique à la douleur pelvienne chronique (CPP) est incomplète. Les études directes montrent une faisabilité et des associations au niveau des groupes, mais pas de seuil diagnostique ni de phénotype d'imagerie causal. Le cadre proposé ici, issu d'une revue de la littérature, standardise la préparation, l'acquisition, ...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n'ont rien à divulguer.
Remerciements
Les auteurs remercient l'hôpital Sir Run Run Shaw pour le soutien administratif et technique, ainsi que les collègues qui ont contribué à la préparation du manuscrit.
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