Cette étude contrôlée avant-après démontre qu'un ensemble de mesures de gouvernance fondé sur la méthode Planifier-Faire-Vérifier-Agir (PDCA) améliore significativement la conformité à l'hygiène des mains. En outre, l'intervention réduit efficacement les taux d'infections nosocomiales et améliore la qualité de la gestion infirmière dans les services de soins hospitalisés, offrant ainsi un cadre durable et fondé sur les données pour la maîtrise des infections au niveau institutionnel.
Article de recherche
Impact d'un ensemble d'interventions d'hygiène des mains basé sur le cycle Plan-Do-Check-Act sur l'observance, les taux d'infection et la qualité des soins infirmiers : une étude contrôlée avant-après
Dans cet article
Résumé
Résumé
L'hygiène des mains reste l'une des mesures les plus importantes pour prévenir les infections nosocomiales, mais une observance durable dans les soins aux patients hospitalisés reste difficile à atteindre uniquement par des rappels ou une formation. Cette étude a évalué l'effet d'un ensemble de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains fondé sur la méthode Planifier–Exécuter–Vérifier–Agir (PDCA) sur l'observance de l'hygiène des mains, les taux d'infections nosocomiales et la qualité de la gestion infirmière. Une étude contrôlée avant-après a été menée dans 16 services d'hospitalisation d'un hôpital général. Huit services ont reçu un ensemble de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains basé sur la méthode PDCA, tandis que huit services témoins ont poursuivi la gestion habituelle de l'hygiène des mains. L'étude a couvert une période de 12 mois, incluant une période de 6 mois avant l'intervention et une période de 6 mois après l'intervention. Le mois-par-service a été utilisé comme unité d'analyse principale. Le critère de jugement principal était l'observance mensuelle de l'hygiène des mains. Les critères secondaires comprenaient le taux d'infections nosocomiales par 1 000 jours-patients et le score de qualité de gestion infirmière. Des modèles de différences-en-différences ont été utilisés pour estimer les changements associés à l'intervention. L'observance de l'hygiène des mains est passée de 66,2 % à 83,2 % dans le groupe d'intervention et de 63,1 % à 66,8 % dans le groupe témoin. Le rapport de cotes ajusté (RC) issu du modèle de différences-en-différences pour l'observance de l'hygiène des mains était de 2,38 (IC 95 % : 2,19–2,59, P < 0,001). Les taux d'infections nosocomiales ont diminué de 7,07 à 4,37 par 1 000 jours-patients dans les services d'intervention, avec un rapport de taux d'incidence ajusté de 0,60 (IC 95 % : 0,52–0,69, P < 0,001). Les scores de qualité de gestion infirmière ont augmenté plus nettement dans les services d'intervention que dans les services témoins. L'ensemble de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains fondé sur la méthode PDCA a été associé à une meilleure observance de l'hygiène des mains, à une réduction des taux d'infections nosocomiales et à une amélioration de la qualité de gestion infirmière. L'intégration de l'hygiène des mains dans des cycles répétés de gouvernance au niveau des services pourrait constituer une stratégie pratique pour renforcer la gestion du contrôle des infections.
Introduction
Les infections nosocomiales restent un défi majeur pour la sécurité des patients car elles augmentent la morbidité, prolongent l'hospitalisation, accroissent les coûts des soins de santé et exercent une pression supplémentaire sur le personnel clinique et la gestion hospitalière. Les lignes directrices de l'OMS sur l'hygiène des mains dans les soins de santé1 considèrent l'hygiène des mains comme une pratique fondamentale de prévention des infections, car la transmission de micro-organismes par les mains du personnel de santé constitue l'un des modes de propagation les plus évitables dans les établissements de soins. Bien que le principe soit simple, sa mise en œuvre fiable reste difficile dans les environnements cliniques réels, où la charge de travail, les différences de rôles, l'accès aux fournitures, les habitudes et la supervision influencent tous la pratique quotidienne.
Le fardeau des infections associées aux soins n'est pas réparti uniformément entre les différents systèmes de santé. Dans leur revue sur les infections associées aux soins en situation endémique, Allegranzi et al.2 ont montré que la charge infectieuse est particulièrement importante dans les contextes où les infrastructures de contrôle des infections et les capacités de surveillance sont limitées. Ce problème ne se limite pas aux systèmes à ressources restreintes. Magill et al.3, à travers une enquête de prévalence menée dans plusieurs États au sein d'hôpitaux de soins aigus, ont également démontré que les infections associées aux soins restent un problème persistant, même dans des systèmes hospitaliers hautement développés. Ces résultats indiquent que la prévention des infections ne peut pas reposer uniquement sur des politiques écrites ; elle exige des comportements cliniques observables, reproductibles et responsabilisants.
L'hygiène des mains est l'un des comportements les plus visibles et mesurables en matière de prévention des infections. Le cadre « Mes cinq moments pour l'hygiène des mains », proposé par Sax et al.4, a traduit les indications relatives à l'hygiène des mains en moments pratiques que les professionnels de santé peuvent reconnaître pendant les soins aux patients. Ce cadre est particulièrement utile pour l'observation, la formation et la rétroaction, car il relie le comportement d'hygiène des mains à des situations de soins spécifiques, plutôt que de considérer la conformité comme une attitude générale. Toutefois, l'écart entre la connaissance des cinq moments et la réalisation systématique de l'hygiène des mains pendant les soins courants demeure un problème de gestion persistant.
Des recherches antérieures sur les interventions ont montré qu'une amélioration de l'hygiène des mains peut être obtenue lorsque le changement de comportement est soutenu par des actions au niveau du système. Pittet et al.5 ont signalé qu'un programme d'hygiène des mains appliqué à l'ensemble d'un hôpital avait amélioré la conformité et coïncidait avec une réduction des infections nosocomiales et de la transmission du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. Cette découverte était importante car elle suggérait que l'amélioration de l'hygiène des mains devait être considérée comme une pratique institutionnelle plutôt que comme un comportement purement individuel. Autrement dit, la conformité s'améliore lorsque la formation du personnel est soutenue par des ressources accessibles en matière d'hygiène des mains, par une surveillance, des retours d'information et un engagement fort de la direction.
La stratégie multimodale de l'OMS pour l'amélioration de l'hygiène des mains a approfondi cette perspective institutionnelle en mettant l'accent sur le changement des systèmes, la formation et l'éducation, l'évaluation et la rétroaction, les rappels sur le lieu de travail, ainsi que le climat de sécurité institutionnel6. Dans une étude quasi expérimentale menée dans plusieurs pays, Allegranzi et al.7 ont démontré que cette stratégie multimodale était réalisable dans divers contextes de soins de santé et qu'elle était associée à des améliorations significatives de la conformité à l'hygiène des mains. Ces études fournissent des preuves solides en faveur des interventions multimodales, mais les hôpitaux ont encore besoin de modèles de gouvernance localement applicables capables de traduire les composantes stratégiques générales en gestion courante au niveau des services.
Des données récentes continuent d'étayer le lien entre la conformité à l'hygiène des mains et la prévention des infections, tout en montrant que l'ampleur de l'effet peut varier selon les contextes et les conceptions des interventions. Mouajou et al.8, dans une revue systématique portant sur la conformité à l'hygiène des mains et la prévention des infections nosocomiales, ont constaté qu'une meilleure conformité est généralement associée à une réduction du risque d'infection, mais que cette relation dépend de la conformité initiale, de l'intensité de l'intervention, de la méthode de mesure et de la qualité de la surveillance des infections. Cela signifie que les programmes d'hygiène des mains devraient non seulement indiquer si la conformité s'est améliorée, mais aussi décrire comment l'intervention a été mise en œuvre et si les processus de gestion ont évolué parallèlement aux résultats comportementaux.
De nombreuses interventions existantes reposent fortement sur l'éducation, des affiches, des rappels ou des audits à court terme. Ces mesures peuvent améliorer la sensibilisation, mais elles échouent souvent à créer une boucle de gouvernance durable. Gould et al.9, dans une revue des interventions visant à améliorer la compliance à l'hygiène des mains, ont noté que les approches multiformes et fondées sur la rétroaction sont plus prometteuses que les interventions à composante unique, mais l'hétérogénéité des conceptions et des mises en œuvre rend difficile l'identification des éléments de gestion les plus efficaces. Ce manque est important pour la pratique infirmière et le contrôle des infections, car les responsables de service ont besoin d'interventions qui soient non seulement théoriquement solides, mais aussi opérationnellement reproductibles.
Les obstacles comportementaux et organisationnels doivent également être pris en compte. Huis et al.10 ont souligné que l'amélioration de l'hygiène des mains dépend de déterminants tels que les connaissances, l'influence sociale, le contrôle perçu, le leadership et la rétroaction. Ces déterminants suggèrent que l'hygiène des mains devrait être encadrée par un processus de gestion structuré plutôt que d'être abordée uniquement par des rappels individuels. Dans les services d'hospitalisation, les infirmières chefs et les équipes de contrôle des infections sont particulièrement bien placées pour relier les données d'observation, la formation du personnel, la gestion des fournitures et les mesures correctives, mais cela nécessite un cadre opérationnel clair.
Le cycle Planifier–Faire–Vérifier–Agir offre un tel cadre, car il organise l'amélioration de la qualité en cycles répétés d'identification des problèmes, de mise en œuvre, de surveillance et de correction. Sua et al.11 ont appliqué la gestion PDCA à l'hygiène des mains et au contrôle qualité des infections nosocomiales, démontrant que la gestion cyclique peut améliorer la conformité à l'hygiène des mains et la qualité du contrôle des infections dans un service clinique. Toutefois, davantage de données sont nécessaires sur la manière dont la gouvernance de l'hygiène des mains fondée sur le PDCA affecte simultanément plusieurs résultats au niveau des services, notamment lorsque la conformité, les taux d'infections nosocomiales, la qualité de la gestion infirmière, les scores de connaissances et la consommation de solution hydroalcoolique pour les mains sont examinés dans la même structure d'étude.
La qualité de la mesure est un autre aspect important dans la recherche sur l'hygiène des mains. L'observation directe reste utile car elle permet une classification selon le rôle professionnel et le moment de l'hygiène des mains, mais elle peut surestimer la conformité lorsque les professionnels de santé savent qu'ils sont observés. Srigley et al.12 ont quantifié cet effet Hawthorne dans la surveillance de l'hygiène des mains et ont montré que l'activité d'hygiène des mains observée peut augmenter lorsque les auditeurs sont visibles. Par conséquent, afin d'atténuer ce biais, les études s'appuyant sur l'observation directe devraient employer des techniques de surveillance discrètes, utiliser des plannings d'observation imprévisibles pour éviter le conditionnement comportemental, répartir les audits sur divers postes et groupes de personnel, et interpréter les résultats de conformité avec une prudence appropriée.
Parallèlement, les études d'amélioration de la qualité exigent une communication transparente du contexte, du contenu de l'intervention, du processus de mise en œuvre et de l'évaluation des résultats. La ligne directrice SQUIRE 2.0 élaborée par Ogrinc et al.13 souligne la nécessité de décrire non seulement si une intervention a fonctionné, mais aussi ce qui a été fait, comment elle a été mise en œuvre, et pourquoi les changements observés ont pu survenir. Ce principe est particulièrement pertinent pour la gouvernance de l'hygiène des mains, car la reproductibilité d'une intervention dépend de détails concrets tels que la fréquence de la formation, les seuils d'observation, les mécanismes de rétroaction, les déclencheurs d'actions correctives et la responsabilisation au niveau des services.
Sur la base de ces considérations, la présente étude a évalué un ensemble structuré d'hygiène des mains fondé sur la méthode PDCA dans des services d'hospitalisation, selon un dispositif contrôlé avant-après. L'intervention intégrait une analyse initiale des écarts, une formation du personnel, des rappels visuels, une surveillance des approvisionnements, une observation directe de l'hygiène des mains, des retours d'information mensuels, des mesures correctives et des réévaluations répétées au niveau des services. L'étude visait à déterminer si cet ensemble de mesures de gouvernance était associé à une meilleure observance de l'hygiène des mains, à une réduction des taux d'infections nosocomiales et à une amélioration de la qualité de la gestion infirmière, par comparaison avec la gestion habituelle de l'hygiène des mains.
Protocole
Le protocole de l'étude a été examiné et approuvé par le Comité d'éthique de l'Hôpital Guangzhou Panyu Shiqiao (Numéro d'approbation : ASJIO729). Étant donné que l'étude utilisait strictement des indicateurs de qualité et de contrôle des infections au niveau des services, collectés de façon routinière et anonymisés, le comité d'éthique a explicitement dispensé l'exigence de consentement éclairé individuel. Aucun nom de patient, nom de personnel, numéro de dossier médical ni autre information directement identifiable n'a été inclus dans le jeu de données analytique, et l'accès aux données était restreint aux membres autorisés de l'équipe de recherche.
Conception de l'étude
Cette étude contrôlée avant-après a évalué l'effet d'un ensemble de mesures de gouvernance en matière d'hygiène des mains fondé sur la méthode PDCA sur la conformité aux règles d'hygiène des mains, les taux d'infections nosocomiales et la qualité de la gestion infirmière dans les services hospitaliers. L'étude a utilisé le mois-par-service comme unité analytique principale et a comparé les changements entre les services bénéficiant de l'intervention et les services témoins, avant et après l'intervention. La structure méthodologique a suivi les principes de reporting pour l'amélioration de la qualité décrits dans SQUIRE 2.013.
Le flux de travail de l'étude est illustré dans la Figure 1, incluant la sélection des services, l'attribution des groupes, l'observation initiale, la mise en œuvre de l'intervention, l'évaluation mensuelle des résultats et des cycles PDCA répétés. Les caractéristiques initiales au niveau des services durant la période préalable à l'intervention sont résumées dans le Tableau 1.
Contexte de l'étude et période d'étude
L'étude a été menée dans 16 services hospitaliers d'un hôpital général, qui compte au total 32 services hospitaliers. Huit services ont été affectés au groupe d'intervention et huit au groupe témoin. L'affectation des services s'appuyait sur la planification administrative de l'hôpital et celle de la mise en œuvre du contrôle des infections, plutôt que sur une randomisation individuelle. Une randomisation stricte n'était pas réalisable en pratique pour deux raisons principales. Premièrement, le dispositif de gouvernance PDCA nécessitait une coordination logistique intensive, incluant une formation spécialisée des observateurs et des retours ciblés de la direction, ce qui imposait un déploiement progressif guidé plutôt qu'une attribution aléatoire. Deuxièmement, l'affectation non aléatoire délibérée permettait aux administrateurs de l'hôpital de regrouper les services de manière à minimiser le risque de contamination croisée structurelle et administrative entre les unités d'intervention et les unités témoins. Afin de réduire les biais de sélection, les services d'intervention et les services témoins ont été choisis de façon à assurer un équilibre approximatif en ce qui concerne le type de service, le nombre de journées-patients de base, le taux initial de conformité au lavage des mains, le taux initial d'infections nosocomiales et la qualité initiale de la gestion infirmière.
La période d'observation a couvert 12 mois consécutifs. Les 6 premiers mois ont été définis comme la période préintervention, durant laquelle les deux groupes ont reçu une gestion habituelle de l'hygiène des mains. Les 6 mois suivants ont été définis comme la période postintervention. Pendant la période postintervention, les services du groupe intervention ont reçu un ensemble de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains fondé sur la méthode PDCA, tandis que les services témoins ont poursuivi la gestion habituelle de la prévention des infections. La sélection des services, la définition de l'exposition, la spécification des résultats et la structure de comparaison entre groupes ont été organisées selon les principes de rapport d'études observationnelles14.
Le mois-de-service a été choisi comme unité d'analyse car la conformité au nettoyage des mains, le nombre d'infections nosocomiales, les jours-patients, les scores de qualité de la gestion infirmière et les indicateurs de processus étaient collectés et résumés mensuellement au niveau du service. Chacun des 16 services a fourni 12 enregistrements mensuels, ce qui donne un total de 192 observations mois-de-service.
Unités d'étude et critères d'éligibilité
Un enregistrement mensuel de service était éligible pour l'analyse si le service restait ouvert pendant tout le mois civil, admettait des patients hospitalisés au cours de ce mois, disposait d'enregistrements complets par jour de patient, possédait des données disponibles d'observations d'hygiène des mains et avait fait l'objet d'une évaluation complète de la qualité de la gestion infirmière pour le même mois.
Les enregistrements par mois et par service ont été exclus si le service avait été temporairement fermé, fusionné avec un autre service, transformé pour une autre fonction clinique, ou avait connu une perturbation majeure du service rendant la surveillance mensuelle des infections incomplète. Les enregistrements ont également été exclus si l'une des variables principales du résultat était manquante, notamment les occasions d'hygiène des mains, les gestes d'hygiène des mains, les jours-patients, le nombre d'infections acquises à l'hôpital ou les scores de qualité de la gestion infirmière.
Les professionnels de santé inclus dans l'observation de l'hygiène des mains étaient des infirmiers, des médecins et des aides-soignants qui prodiguaient des soins directs aux patients dans les services participants. Les observations concernant le personnel administratif, les visiteurs, les étudiants sans responsabilités cliniques indépendantes, les visiteurs temporaires ou le personnel n'intervenant pas dans les soins directs aux patients n'étaient pas incluses.
Intervention : ensemble structuré d'hygiène des mains basé sur la méthode PDCA
L'intervention consistait en un ensemble structuré de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains mis en œuvre par des cycles répétés de type Planifier–Exécuter–Vérifier–Agir. Cet ensemble combinait une analyse initiale des écarts, une formation du personnel, des rappels intégrés aux flux de travail, une surveillance des approvisionnements, l'observation directe des pratiques d'hygiène des mains, des retours d'information suite aux audits, une responsabilisation au niveau des services et des actions correctives ciblées. La structure de l'intervention s'inscrivait dans les composantes fondamentales d'une amélioration multimodale de l'hygiène des mains, notamment la modification des systèmes, la formation, l'évaluation et le retour d'information, les rappels et le renforcement du climat de sécurité6.
Durant la phase de planification, l'équipe de contrôle des infections a examiné la conformité initiale au respect de l'hygiène des mains, les opportunités d'hygiène des mains, les taux d'infections nosocomiales, la consommation de solution hydroalcoolique pour les mains et les scores de qualité de la gestion infirmière dans chaque service concerné. L'équipe a identifié des problèmes spécifiques à chaque service, notamment une faible conformité avant le contact avec le patient, des oublis d'hygiène des mains avant les procédures aseptiques, une utilisation inconstante de la solution hydroalcoolique, un retour d'information différé après les audits et un lien incomplet entre la performance en matière d'hygiène des mains et l'évaluation de la gestion infirmière. Chaque service concerné a élaboré un plan d'amélioration mensuel précisant le problème ciblé, la personne responsable, le délai d'achèvement prévu, la méthode de suivi et l'objectif mesurable.
Durant la phase « Faire », les mesures d'amélioration planifiées ont été mises en œuvre. Chaque service concerné a reçu une séance de formation structurée au début de la période d'intervention, ainsi qu'une brève séance de rappel chaque mois. Chaque séance durait environ 20 à 30 minutes et était dispensée par des infirmières en charge du contrôle des infections. La formation abordait les indications de l'hygiène des mains, l'utilisation correcte du désinfectant alcoolique pour les mains, la technique de lavage des mains, l'utilisation des gants et les points à risque en matière de contrôle des infections. Des rappels visuels ont été placés près des lits des patients, des salles de soins, des zones de préparation des médicaments, des postes infirmiers et des entrées des services. L'accessibilité du désinfectant alcoolique pour les mains était vérifiée chaque semaine. Les distributeurs vides, mal placés ou peu accessibles étaient corrigés dans les 24 heures par l'équipe infirmière du service. Les infirmières chefs organisaient de courts points d'information au niveau du service afin de renforcer les exigences en matière d'hygiène des mains durant la gestion infirmière courante.
Durant la phase de vérification, des observateurs formés ont effectué des observations mensuelles de l'hygiène des mains. Les observateurs ont enregistré environ 180 à 260 opportunités d'hygiène des mains par service et par mois, selon la charge de travail du service et les activités de soins aux patients. Afin d'atténuer systématiquement l'effet Hawthorne, ces observations n'ont pas été réalisées en une seule et longue séance continue. Elles ont plutôt été divisées en courtes sessions non annoncées (généralement de 15 à 20 minutes), réparties aléatoirement sur différents jours de la semaine, y compris les week-ends, et sur plusieurs périodes de travail. Un mois-par-service était considéré comme complet lorsque au moins 150 opportunités valides d'hygiène des mains avaient été enregistrées. Si moins de 150 opportunités valides étaient enregistrées en raison d'une faible activité ou d'une couverture d'observation incomplète, une session d'observation supplémentaire était organisée au cours du même mois. Chaque observation notait le rôle professionnel du professionnel de santé, le moment d'hygiène des mains, le nombre d'opportunités et le fait que l'action d'hygiène des mains requise avait été effectuée. Les opportunités d'hygiène des mains ont été classées selon les cinq indications de l'hygiène des mains : avant de toucher un patient, avant une procédure propre ou aseptique, après un risque d'exposition aux fluides corporels, après avoir touché un patient et après avoir touché l'environnement du patient1.
Durant la phase d'action, l'équipe d'intervention a utilisé les résultats mensuels pour réviser le prochain cycle d'amélioration. Chaque service concerné recevait un rapport de retour mensuel incluant le taux global de conformité au nettoyage des mains, la conformité par catégorie professionnelle, la conformité par moment du nettoyage des mains, la consommation de solution hydroalcoolique, le taux d'infections nosocomiales et le score de qualité de la gestion infirmière. Une action corrective était déclenchée si l'un des critères suivants était atteint : conformité mensuelle au nettoyage des mains inférieure à 80 %, conformité pour un groupe professionnel inférieure à 75 %, conformité pour un moment du nettoyage des mains inférieure à 70 %, augmentation d'au moins 20 % du taux d'infections nosocomiales par rapport à la moyenne préalable du service avant l'intervention, ou problèmes répétés de documentation dans l'évaluation de la qualité de la gestion infirmière. Les services remplissant l'un des critères déclencheurs devaient compléter un formulaire d'action corrective dans les 7 jours et recevaient une supervision ciblée le mois suivant. Si un moment spécifique du nettoyage des mains ou un groupe professionnel présentait une conformité plus faible, les actions correctives étaient dirigées spécifiquement vers ce problème plutôt que de se limiter à une éducation générale répétée. Le prochain cycle PDCA commençait alors avec une liste de problèmes actualisée et un objectif d'amélioration au niveau du service révisé.
Condition témoin et contrôle de la contamination
Les services témoins ont poursuivi la gestion habituelle de l'hygiène des mains pendant la même période d'étude. La gestion courante comprenait des politiques standard de contrôle des infections, la disponibilité de solutions hydroalcooliques pour le traitement hygiénique des mains, des rappels réguliers sur l'hygiène des mains et une supervision régulière en matière de contrôle des infections. Les services témoins n'ont pas bénéficié du cycle PDCA mensuel structuré, des rapports de retour spécifiques au service, des formulaires d'actions correctives, des retours renforcés par observation ni des réunions ciblées de gouvernance mises en œuvre dans les services d'intervention.
Afin de réduire la contamination entre les groupes, les rapports de retour spécifiques à l'intervention, les formulaires d'actions correctives, les registres de cycle PDCA au niveau des services et les réunions mensuelles d'amélioration n'ont pas été diffusés aux services témoins pendant la période de l'étude. Les politiques d'hygiène hospitalière applicables à tous les services ont été maintenues de manière constante dans les deux groupes.
Mesures des résultats
Le résultat principal était la conformité mensuelle à l'hygiène des mains, évaluée par observation humaine directe. La conformité était calculée au niveau du service-mois comme le nombre total d'actions d'hygiène des mains observées dans un service donné au cours d'un mois précis, divisé par le nombre total correspondant d'occasions d'hygiène des mains observées, multiplié par 100 %. Une action d'hygiène des mains était considérée comme valide lorsque le professionnel de santé effectuait l'hygiène des mains en utilisant une solution hydroalcoolique ou un lavage des mains au savon et à l'eau immédiatement après la survenue d'une occasion définie et avant de passer à l'activité de soins suivante. Les actions effectuées trop tôt, trop tard ou non liées à l'occasion observée n'étaient pas comptabilisées comme des actions conformes.
Le principal critère d'évaluation secondaire était le taux d'infections nosocomiales. Les infections nosocomiales ont été identifiées à l'aide du système de surveillance des infections hospitalières selon des critères institutionnels alignés sur les pratiques de surveillance des infections associées aux soins. Afin d'assurer clarté et comparabilité internationale, le taux composite d'infections nosocomiales dans cette étude incluait spécifiquement les infections du sang associées aux cathéters centraux (ISACC), les infections urinaires associées aux cathéters (IAUC), les infections du site opératoire (ISO), les pneumonies acquises à l'hôpital ou associées à la ventilation (PAH/PAV), ainsi que les infections provoquées par des micro-organismes multirésistants ciblés (par exemple, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et Clostridioides difficile). Les cas suspects étaient examinés par des professionnels de la prévention des infections, et les décomptes mensuels au niveau des services étaient finalisés après vérification avec les dossiers cliniques, les rapports de microbiologie, les registres d'utilisation d'antimicrobiens, les courbes de température, les comptes rendus d'imagerie lorsque cela s'appliquait, ainsi que les journaux de surveillance des infections dans les services. Le taux mensuel d'infections nosocomiales était calculé en divisant le nombre de cas d'infections nosocomiales par le nombre total de jours-patients, puis en multipliant par 1 000. Les jours-patients ont été utilisés comme dénominateur car ils représentent le temps cumulé d'exposition des patients hospitalisés et sont couramment utilisés dans la surveillance des infections associées aux soins15.
Un autre critère d'évaluation secondaire était la qualité de la gestion infirmière. La qualité de la gestion infirmière était évaluée mensuellement à l'aide d'un formulaire structuré d'évaluation au niveau du service. L'évaluation couvrait la gouvernance de l'hygiène des mains, la documentation relative au contrôle des infections, la disponibilité des fournitures, l'achèvement de la formation du personnel, la rétroaction des audits, la gestion de l'environnement et la mise en œuvre des actions correctives. Les scores variaient de 0 à 100, des scores plus élevés indiquant une meilleure qualité de gestion infirmière. Un score mensuel inférieur à 80 était considéré comme une valeur d'alerte de gestion et nécessitait un examen par l'infirmière cheffe. Un score inférieur à 75 déclenchait l'élaboration d'un plan d'action corrective écrit.
Les indicateurs de processus supplémentaires comprenaient le score de connaissance en matière d'hygiène des mains et la consommation de solution hydroalcoolique pour les mains. L'hygiène des mains a été évaluée à l'aide d'un test structuré de connaissances, dont les scores variaient de 0 à 100. Un score de 80 ou plus était considéré comme satisfaisant. Le personnel obtenant un score inférieur à 80 recevait une formation brève supplémentaire avant la prochaine évaluation mensuelle. La consommation de solution hydroalcoolique pour les mains était calculée en millilitres par jour-patient et était évaluée comme mesure de processus complémentaire afin de corroborer objectivement les résultats des observations directes concernant le respect de l'hygiène des mains. Des définitions opérationnelles détaillées, des seuils et des formules de calcul sont fournis dans le Tableau supplémentaire 1.
Procédures de collecte des données
Les données ont été collectées mensuellement dans chaque service participant. Les données d'observation de l'hygiène des mains ont été recueillies par des observateurs formés au contrôle des infections à l'aide d'un formulaire d'observation standardisé. Les observateurs ont noté le code du service, le mois, le rôle professionnel, le moment de l'hygiène des mains, le nombre d'occasions et le nombre d'actions réalisées. Les mêmes règles d'observation ont été appliquées aux services sous intervention et aux services témoins.
Avant le début officiel de la collecte de données, tous les observateurs ont suivi une formation normalisée de calibration et ont atteint un accord inter-observateurs d'au moins 90 % en utilisant des scénarios cliniques standardisés. Des protocoles détaillés concernant la formation des observateurs, la classification en cinq indications et les critères de validation sont fournis dans le Fichier supplémentaire 1.
Les cas d'infections nosocomiales et les décomptes de jours-patients ont été obtenus à partir des dossiers de surveillance routinière de la prévention des infections. Les chiffres mensuels d'admissions et de jours-patients ont été vérifiés par comparaison avec les dossiers administratifs des services avant l'analyse. Les scores de qualité de la gestion infirmière ont été obtenus à partir des évaluations mensuelles de la qualité des soins infirmiers. La consommation de solution hydroalcoolique pour les mains a été déterminée à partir des registres d'approvisionnement des services et standardisée par rapport aux jours-patients.
Pour chaque mois-ward, le jeu de données analytique final comprenait le code du ward, l'affectation au groupe, le mois, la période d'étude, l'étape du cycle PDCA, les admissions, les jours-patients, les opportunités d'hygiène des mains, les gestes d'hygiène des mains, la conformité à l'hygiène des mains, les cas d'infections nosocomiales, le taux d'infections nosocomiales pour 1 000 jours-patients, le score de qualité de la gestion infirmière, le score de connaissances sur l'hygiène des mains et la consommation de solution hydroalcoolique pour les mains.
Contrôle de qualité des données et gestion des données manquantes
Des procédures rigoureuses de contrôle de qualité des données ont été mises en œuvre afin de minimiser les biais de mesure et garantir l'intégrité des données. Celles-ci comprenaient des observations temporelles simultanées pour les deux groupes, une agrégation mensuelle des données pour réduire le bruit dû aux fluctuations quotidiennes, ainsi qu'un criblage strict et prédéfini des incohérences logiques ou des valeurs hors plage. Une description détaillée des algorithmes spécifiques de vérification des données, des seuils de signalement et des procédures de gestion des données manquantes est fournie dans le fichier supplémentaire 1.
Étant donné que l'observation directe de l'hygiène des mains risque inévitablement de modifier le comportement du personnel (effet Hawthorne), le protocole de collecte des données exigeait des plannings d'observation strictement imprévisibles. En utilisant des périodes de surveillance brèves et discrètes, réparties aléatoirement entre différents jours de la semaine, week-ends, différents postes (matin, après-midi et nuit), rôles professionnels et moments d'hygiène des mains, l'étude visait à capturer la pratique clinique habituelle plutôt qu'une conformité conditionnée. Le même protocole d'observation a été appliqué de manière identique aux deux groupes afin d'éviter un biais de mesure différentiel (c'est-à-dire garantir que les observateurs n'appliquent pas un niveau de rigueur différent entre les services sous intervention et les services témoins), tandis que la randomisation susmentionnée des plannings a été explicitement mise en œuvre pour minimiser le biais de sélection.
Tous les dossiers mensuels de service inclus contenaient les variables des critères de jugement principaux complètes. Par conséquent, aucune imputation n’a été effectuée. Bien que des critères d’exclusion prédéfinis aient été établis a priori pour gérer d’éventuelles fermetures de service ou des variables manquantes, aucun dossier mensuel de service n’a effectivement rempli ces critères durant l’étude. En conséquence, aucun enregistrement n’a été exclu, et les 192 observations mensuelles de service prévues ont toutes été entièrement conservées, garantissant ainsi que les groupes d’intervention et de contrôle aient été évalués en continu sur la même période calendaire de 12 mois.
Analyse statistique
L'analyse statistique a été réalisée à l'aide de SPSS et de R16. Des tableaux descriptifs ont été générés en conséquence. Les approches spécifiques de modélisation ont été adaptées à la distribution de chaque résultat : régression logistique pour la conformité à l'hygiène des mains, régression de Poisson ou binomiale négative pour les taux d'infections nosocomiales, et régression linéaire pour les scores continus de qualité de la gestion infirmière et de connaissances. Toutes les estimations statistiques, intégrant le cadre de différence-de-différences et les calculs d'erreurs standards regroupées, ont été effectuées dans R en utilisant les packages stats, MASS, sandwich et lmtest. Les figures ont été préparées à l'aide de GraphPad Prism et vérifiées par rapport aux résultats statistiques finaux.
Les variables continues ont été résumées par la moyenne et l'écart type lorsque leur distribution était approximativement normale, et par la médiane et l'intervalle interquartile lorsque la distribution était asymétrique. La normalité des variables continues pour les résumés descriptifs, ainsi que la normalité des résidus des modèles pour les analyses de régression linéaire, ont été évaluées à l'aide d'histogrammes, de graphiques Q–Q et du test de Shapiro–Wilk. Les variables catégorielles ont été résumées par des effectifs et des pourcentages. La comparabilité de base entre les services d'intervention et les services témoins a été évaluée à l'aide d'indicateurs au niveau des services avant l'intervention, incluant les admissions, les jours-patients, les opportunités d'hygiène des mains, la conformité à l'hygiène des mains, le taux d'infections nosocomiales, le score de qualité de la gestion infirmière, le score de connaissances en hygiène des mains et la consommation de solution hydroalcoolique pour les mains.
L'analyse principale a comparé les changements avant et après l'intervention entre les services ayant bénéficié de l'intervention et les services témoins. Pour la compliance à l'hygiène des mains, le modèle a intégré le nombre d'actions d'hygiène des mains comme résultat d'intérêt, tout en spécifiant explicitement le nombre variable d'opportunités d'hygiène des mains observées par service et par mois comme dénominateur binomial. Cette spécification prend fonctionnellement en compte les volumes d'observation différents entre les unités de manière analogue à un terme de décalage (offset). L'effet de l'intervention a été estimé à l'aide d'un modèle de régression logistique dans un cadre de différences de différences, incluant des termes d'effet principal pour le groupe et la période, ainsi qu'un terme d'interaction groupe-par-période. Tout au long du manuscrit, le terme « ajusté » appliqué aux estimations d'effet (par exemple, rapports de cotes ajustés ou rapports de taux d'incidence ajustés) indique explicitement que ces paramètres ont été obtenus à partir de ces modèles multivariés entièrement spécifiés — ajustant mathématiquement pour l'effet principal du groupe d'étude, l'effet principal de la période, les volumes d'exposition variables et le regroupement au niveau des services — et non pas qu'ils incluent des covariables cliniques supplémentaires. Afin d'éviter une sur-paramétrisation, le mois calendaire spécifique n'a pas été inclus comme covariable continue ou catégorielle dans ces modèles principaux, car la variable binaire « période » capturait suffisamment le changement temporel global. Toutefois, afin de s'assurer que nos résultats n'étaient pas biaisés par des fluctuations saisonnières, le mois calendaire a été explicitement intégré comme covariable supplémentaire dans nos analyses de sensibilité prédéfinies.
Afin de valider formellement l'hypothèse de tendances parallèles inhérente aux modèles de différences dans les différences, les résultats mensuels antérieurs à l'intervention ont été examinés visuellement afin de confirmer que les pentes temporelles des services bénéficiant de l'intervention et des services témoins étaient parallèles avant la mise en œuvre. Sur le plan statistique, cette hypothèse a été évaluée en introduisant un terme d'interaction groupe-par-mois dans les modèles de régression spécifiques adaptés à chaque résultat respectif (c’est-à-dire modèles logistiques, de comptage et linéaires), restreints uniquement à la période précédant l'intervention ; une interaction non significative (P ≥ 0,05) a confirmé que les tendances préalables à l'intervention (pentes) entre les deux groupes ne divergeaient pas de manière significative, indépendamment de toute différence absolue constante dans leurs niveaux initiaux. Les modèles principaux ont fourni des estimations d'effet accompagnées d'intervalles de confiance à 95 %, plutôt que de se baser uniquement sur les valeurs de P.
Pour les taux d'infections nosocomiales, les décomptes mensuels d'infections ont été analysés à l'aide d'un modèle de dénombrement. Plus précisément, ces modèles intégraient le groupe d'étude, la période et l'interaction groupe-par-période comme effets fixes. Afin de corriger rigoureusement les volumes d'exposition de base variables entre les unités, le logarithme naturel des jours-patients mensuels a été défini et introduit comme terme de décalage (offset). Conformément à notre stratégie d'analyse globale, le regroupement au niveau des services a été pris en compte à l'aide d'erreurs standards robustes par grappes, et des paramètres explicites d'effets aléatoires n'ont donc pas été inclus dans le modèle. Le choix final entre les spécifications de Poisson et binomiale négative a été déterminé explicitement par l'évaluation du paramètre de dispersion (θ) estimé à partir du modèle binomial négatif initial. Le modèle de Poisson plus simple était considéré comme approprié lorsque ce paramètre indiquait une surdispersion négligeable ; sinon, la spécification binomiale négative était conservée pour tenir compte de la variance excédentaire. L'estimation de l'effet a été rapportée sous forme de rapport de taux d'incidence avec un intervalle de confiance à 95 %. Les taux d'infections nosocomiales ont également été exprimés en nombre de cas pour 1 000 jours-patients.
Pour les scores de qualité de la gestion infirmière et les scores de connaissances en matière d'hygiène des mains, des modèles de régression linéaire ont été utilisés avec des termes de groupe, de période et d'interaction groupe-par-période ; le coefficient d'interaction obtenu (β) représente la différence moyenne ajustée des améliorations de scores entre les deux groupes. Afin de tenir rigoureusement compte de la variabilité entre services et de la non-indépendance des données mensuelles, les observations n'ont pas été considérées comme indépendantes. Dans tous les modèles — y compris ceux portant sur la conformité à l'hygiène des mains, les infections nosocomiales, la qualité de la gestion infirmière, la consommation de solution hydroalcoolique et toutes les analyses de sous-groupes — les effets fixes comprenaient systématiquement le groupe d'étude, la période d'intervention et leur interaction. Plutôt que d'ajuster des modèles linéaires généralisés mixtes (GLMM) avec effets aléatoires, le regroupement a été explicitement pris en compte en calculant des erreurs standards robustes par grappes au niveau du service pour chaque modèle. Cette approche ajuste correctement toutes les valeurs P et élargit les intervalles de confiance afin de corriger la corrélation intraclasse, garantissant ainsi que les statistiques inférentielles soient robustes et non excessivement optimistes. La consommation de solution hydroalcoolique a été analysée de manière quantitative afin de servir de mesure objective indirecte, croisant les changements comportementaux observés dans la conformité à l'hygiène des mains.
Des analyses par sous-groupes ont été réalisées selon le rôle professionnel et le moment de l'hygiène des mains. Le rôle professionnel a été catégorisé comme infirmier, médecin ou assistant de soins. Le moment de l'hygiène des mains a été catégorisé selon les critères suivants : avant de toucher un patient, avant une procédure propre ou aseptique, après un risque d'exposition à des fluides corporels, après avoir touché un patient, et après avoir touché l'environnement du patient. Ces analyses ont été considérées comme complémentaires, car l'étude avait principalement pour objectif d'évaluer les changements au niveau du service plutôt que les effets individuels du personnel.
Des analyses de sensibilité approfondies ont été menées afin de confirmer la robustesse de nos modèles principaux. Celles-ci comprenaient l'exclusion du premier mois de mise en œuvre pour tenir compte des effets de phase d'introduction, ainsi que l'incorporation explicite du mois calendaire comme covariable supplémentaire afin de corriger d'éventuelles variations saisonnières. Afin de simplifier le texte principal, les méthodologies détaillées et les résultats complets de ces analyses de sensibilité sont fournis exclusivement dans le Supplementary File 2.
Bien que l'intervention ait été censée produire des effets bénéfiques, tous les tests statistiques sont restés bilatéraux afin de permettre de façon conservatrice la détection d'éventuels effets négatifs imprévus (par exemple, des baisses paradoxales de conformité ou des augmentations des taux d'infection), conformément aux pratiques standard de rapport épidémiologique. Une valeur de P inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Aucune correction pour comparaisons multiples n’a été appliquée entre les critères principaux et secondaires, car ces critères représentaient des domaines distincts et prédéfinis de l'impact de l'intervention (c’est-à-dire les dimensions comportementales, cliniques et administratives), plutôt que plusieurs tests d'une même hypothèse. De même, aucune correction n’a été appliquée aux analyses complémentaires de sous-groupes, qui ont été interprétées strictement comme exploratoires. Le fichier d'analyse comprenait l'importation des données, la vérification des variables, des résumés descriptifs, la comparaison des caractéristiques initiales, des modèles de différences-en-différences, des modèles de comptage pour les taux d'infections nosocomiales, des analyses de sensibilité, des analyses de sous-groupes et des tableaux de résultats prêts à être utilisés dans les figures.
Résultats
Caractéristiques initiales des services
Un total de 16 services hospitaliers a été inclus dans l'étude, dont 8 services dans le groupe d'intervention et 8 services dans le groupe témoin.
Les deux groupes ne présentaient aucun déséquilibre marqué au niveau de la charge de travail ou du volume d'observations au moment du point de départ. La conformité initiale à l'hygiène des mains était de 66,2 % dans le groupe d'intervention et de 63,1 % dans le groupe témoin. Le taux initial d'infections nosocomiales était de 7,07 pour 1 000 journées-patients dans le groupe d'intervention et de 6,20 pour 1 000 journées-patients dans le groupe témoin. Les scores initiaux de qualité de la gestion infirmière étaient respectivement de 76,7 et 75,4 dans les groupes d'intervention et témoin. La consommation de solution hydroalcoolique pour les mains était de 44,2 L/1 000 journées-patients dans le groupe d'intervention et de 42,6 L/1 000 journées-patients dans le groupe témoin. Ces profils initiaux indiquaient une charge de travail et une intensité d'observation globalement similaires, bien que les services du groupe d'intervention aient présenté une conformité initiale légèrement plus élevée en matière d'hygiène des mains, un taux d'infections nosocomiales plus élevé, un score de qualité de gestion infirmière plus élevé et une consommation plus importante de solution hydroalcoolique pour les mains (Tableau 1).
Conformité mensuelle à l'hygiène des mains
La conformité à l'hygiène des mains a augmenté plus nettement dans les services faisant l'objet de l'intervention que dans les services témoins après la mise en œuvre du dispositif de gouvernance de l'hygiène des mains fondé sur la méthode PDCA. Dans le groupe d'intervention, la conformité est passée de 66,2 % pendant la période préintervention à 83,2 % pendant la période post-intervention, ce qui correspond à une augmentation absolue de 17,0 points de pourcentage. Dans le groupe témoin, la conformité est passée de 63,1 % à 66,8 %, ce qui correspond à une augmentation absolue de 3,7 points de pourcentage (Tableau 2).
En pratique, l'amélioration de la compliance à l'hygiène des mains dans le groupe d'intervention était supérieure de 13,3 points de pourcentage à l'amélioration concomitante observée dans le groupe témoin. Dans le modèle ajusté, la période post-intervention dans le groupe PDCA était associée à une meilleure compliance à l'hygiène des mains par rapport à l'évolution de fond observée dans le groupe témoin. Le rapport de cotes ajusté issu de la méthode des différences de différences (différence-in-différence) pour la compliance à l'hygiène des mains était de 2,38 (IC à 95 % : 2,19–2,59, P < 0,001) (Tableau 3).
La tendance mensuelle a montré une augmentation progressive dans les services d'intervention, plutôt qu'un changement brutal sur un seul mois. La conformité dans le groupe d'intervention est passée de 76,7 % au premier mois suivant l'intervention à 87,6 % au dernier mois post-intervention. En revanche, le groupe témoin a présenté seulement de légères fluctuations sur la même période, passant de 66,3 % à 69,6 %. Pendant la période préintervention, les deux groupes ont suivi des trajectoires mensuelles globalement similaires, sans tendance de base clairement opposée (Figure 2).
Taux d'infections nosocomiales
Un taux d'infections nosocomiales plus faible après l'intervention a été observé dans les services concernés. Dans le groupe d'intervention, le taux d'infections nosocomiales est passé de 7,07 à 4,37 pour 1 000 jours-patients, ce qui représente une réduction de 2,70 infections pour 1 000 jours-patients. Dans le groupe témoin, le taux est passé de 6,20 à 6,50 pour 1 000 jours-patients, indiquant l'absence d'une tendance à la baisse comparable (Tableau 2).
De même, le groupe d'intervention a obtenu une plus grande réduction du taux d'infections nosocomiales, diminuant de 3,01 infections supplémentaires par 1 000 jours-patients par rapport à la variation observée dans le groupe témoin. Dans le modèle de comptage ajusté utilisant les jours-patients comme variable d'ajustement, la période post-intervention dans le groupe PDCA était associée à un taux d'infections nosocomiales plus faible comparé à la condition témoin. Le rapport de taux d'incidence ajusté (IRR) était de 0,60 (IC 95 % : 0,52–0,69, P < 0,001 ; Tableau 3), avec un intervalle de confiance à 95 % compris entre 0,52 et 0,69 et une valeur de P inférieure à 0,001 (Tableau 3).
La tendance mensuelle appuie le résultat global. Dans le groupe d'intervention, les taux d'infections nosocomiales ont fluctué pendant la période de référence, puis sont restés globalement plus bas après la mise en œuvre, atteignant 3,42 pour 1 000 journées-patients au troisième mois suivant l'intervention et 3,70 pour 1 000 journées-patients au dernier mois post-intervention. Le groupe témoin n'a pas présenté de tendance descendante régulière et est resté dans une fourchette post-intervention plus élevée, avec des valeurs mensuelles comprises entre 5,06 et 7,60 pour 1 000 journées-patients (Figure 3).
Indicateurs de qualité et de processus de la gestion infirmière
Les scores de qualité de la gestion infirmière ont augmenté plus nettement dans les services d'intervention que dans les services témoins. Le score moyen de qualité de la gestion infirmière est passé de 76,7 à 86,8 dans le groupe d'intervention, soit une augmentation intra-groupe de 10,1 points. Dans le groupe témoin, le score est passé de 75,4 à 78,1, soit une augmentation intra-groupe de 2,8 points (Tableau 2).
En pratique, les services bénéficiant de l'intervention ont obtenu une amélioration nette de la qualité de la gestion infirmière supérieure de 7,37 points à celle observée simultanément dans le groupe témoin. Sur le plan statistique, cette estimation ajustée de la différence de différences (β) était de 7,37 (IC à 95 % : 6,45–8,29, P < 0,001 ; Tableau 3).
La consommation de solution hydroalcoolique pour les mains a augmenté parallèlement à l'observance de l'hygiène des mains. Dans le groupe d'intervention, la consommation est passée de 44,2 à 50,3 L/1 000 jours-patients, tandis que dans le groupe témoin, elle est passée de 42,6 à 44,2 L/1 000 jours-patients. L'estimation ajustée de la différence de différences pour la consommation de solution hydroalcoolique était de 4,50 L/1 000 jours-patients (IC 95 % : 3,61–5,39, P < 0,001). Cette augmentation était conforme à l'observance plus élevée de l'hygiène des mains observée dans les services d'intervention (Tableau 3).
La tendance mensuelle de la qualité de la gestion infirmière a également montré une séparation plus nette après la mise en œuvre. Les services d'intervention sont passés d'une fourchette initiale de 75,8 à 78,7 à une fourchette post-intervention de 85,2 à 88,3. Les services témoins ont évolué de manière plus modeste, passant d'une fourchette initiale de 74,4 à 76,1 à une fourchette post-intervention de 77,2 à 80,1 (Figure 4).
Conformité selon le rôle professionnel et le moment de l'hygiène des mains
Une analyse par sous-groupes a montré que la conformité à l'hygiène des mains s'est améliorée dans tous les groupes professionnels observés dans les services d'intervention. Chez les infirmières, la conformité est passée de 72,7 % à 82,9 %. Chez les médecins, elle est passée de 59,6 % à 73,3 %. Chez les aides-soignants, elle est passée de 54,8 % à 67,6 %. Les services témoins ont présenté des augmentations plus faibles sur la même période, passant de 72,3 % à 77,4 % chez les infirmières, de 57,5 % à 61,2 % chez les médecins et de 53,3 % à 59,2 % chez les aides-soignants (Figure 5A).
Des améliorations ont également été observées pour les cinq moments de l'hygiène des mains dans les services faisant l'objet de l'intervention. La conformité avant le contact avec le patient est passée de 56,4 % à 76,4 %, et la conformité avant les procédures propres ou aseptiques est passée de 69,0 % à 87,0 %. La conformité après exposition aux fluides corporels est passée de 76,7 % à 85,6 %, tandis que la conformité après le contact avec le patient est passée de 71,5 % à 84,2 %. La conformité après avoir touché l'environnement du patient est passée de 56,4 % à 71,6 %. De manière descriptive, les gains absolus les plus importants ont été observés dans les moments qui étaient moins bons au départ, en particulier avant le contact avec le patient et après avoir touché l'environnement du patient. Toutefois, conformément au caractère exploratoire de la conception de ces évaluations par sous-groupes, aucun test statistique formel de supériorité entre les sous-groupes (par exemple, évaluer si un rôle professionnel ou un moment d'hygiène des mains a significativement surpassé un autre au seuil de confiance de 95 %) n'a été effectué, et ces différences doivent être interprétées de façon descriptive (Figure 5B).
Vérifications de la sensibilité et de la robustesse
Des vérifications complètes de sensibilité et de robustesse ont confirmé que nos résultats principaux et secondaires étaient très robustes et n'étaient pas influencés par le mois initial de transition de mise en œuvre ni par des fluctuations saisonnières selon les mois du calendrier. L'ensemble des résultats détaillés de ces analyses de sensibilité est présenté dans le Supplementary File 2.
En résumé, la mise en œuvre du dispositif de gouvernance de l'hygiène des mains basé sur la méthode PDCA a permis des améliorations complètes et constantes dans les domaines cliniques et administratifs ciblés. L'intervention s'est accompagnée d'une augmentation significative et durable de la conformité à l'hygiène des mains au niveau des services, ainsi que d'une réduction concomitante des taux d'infections nosocomiales. En outre, ces bénéfices comportementaux et cliniques ont été objectivement confirmés par une consommation accrue de solutions hydroalcooliques pour les mains et par des améliorations significatives des scores globaux de qualité de la gestion infirmière.
DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :
Toutes les données brutes soutenant les conclusions de cette étude, y compris le jeu de données analytique complet au niveau mensuel et entièrement dé-identifié, ont été déposées dans un référentiel public afin d'assurer une transparence et une reproductibilité totales. L'ensemble complet des données est accessible publiquement sur Zenodo via l'identifiant d'objet numérique (DOI) ou l'URL suivant : https://zenodo.org/records/21242367.
Figure 1 : Conception de l'étude et flux de travail de gouvernance de l'hygiène des mains basé sur la méthode PDCA. (A) Schéma contrôlé avant-après incluant 16 services d'hospitalisation, avec 8 services dans le groupe d'intervention et 8 services dans le groupe témoin. L'unité d'analyse est le mois-par-service (n = 192 observations). (B) Chronologie de l'étude montrant une période de 6 mois avant l'intervention et une période de 6 mois après l'intervention. (C) Composantes principales du dispositif de gouvernance de l'hygiène des mains basé sur la méthode PDCA. (D) Collecte mensuelle des données et évaluation des résultats. Abréviations : PDCA, Planifier-Réaliser-Vérifier-Agir ; HAI, infection nosocomiale ; HH, hygiène des mains ; ABHR, solution hydroalcoolique pour friction des mains. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Adhésion mensuelle à l'hygiène des mains par groupe. Le graphique présente les pourcentages mensuels d'adhésion à l'hygiène des mains, non ajustés, pour les groupes intervention (bleu) et témoin (orange) au cours des 12 mois de l'étude. La ligne pointillée verticale indique le début de l'intervention basée sur la méthode PDCA. L'unité d'analyse est le mois-ward. Abréviations : PDCA, Plan-Do-Check-Act. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Taux mensuel d'infections nosocomiales par groupe. Le graphique présente le taux mensuel d'infections nosocomiales (IN) non ajusté par 1 000 jours-patients pour les groupes intervention et contrôle. La ligne pointillée verticale indique le début de l'intervention basée sur la méthode Plan-Do-Check-Act (PDCA). L'unité d'analyse est le mois-ward. Abréviations : IN, infection nosocomiale ; PDCA, Plan-Do-Check-Act. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Score mensuel de qualité de la gestion infirmière par groupe. Le graphique présente les scores moyens mensuels non ajustés de qualité de la gestion infirmière (échelle de 0 à 100) pour les groupes d'intervention et témoin. La ligne verticale en pointillés indique le début de l'intervention fondée sur la méthode PDCA. L'unité d'analyse est le mois-de-service. Abréviations : PDCA, Planifier-Réaliser-Vérifier-Agir. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Conformité au nettoyage des mains selon le rôle professionnel et le moment du nettoyage des mains. (A) Analyse en sous-groupes de la conformité au nettoyage des mains selon le rôle professionnel (infirmières, médecins et aides-soignants) dans les services d'intervention et témoins pendant les périodes avant et après l'intervention. (B) Analyse en sous-groupes de la conformité au nettoyage des mains selon les cinq moments de l'OMS dans les deux groupes. Les données sont présentées sous forme de pourcentages descriptifs agrégés ; aucun test statistique formel de supériorité entre ces sous-groupes exploratoires n'a été réalisé. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
| Caractéristique | Services d'intervention | Services témoins |
| Nombre de services | 8 | 8 |
| Admissions totales, n | 8 757 | 8 548 |
| Jours-patients, n | 57 005 | 56 811 |
| Occasions d'hygiène des mains observées, n | 65 293 | 65 136 |
| Actions d'hygiène des mains observées, n | 43 223 | 41 103 |
| Taux de conformité initial à l'hygiène des mains, % | 66,2 | 63,1 |
| Cas d'infections nosocomiales, n | 403 | 352 |
| Taux initial d'infections nosocomiales, par 1 000 jours-patients | 7,07 | 6,2 |
| Score de qualité de la gestion infirmière, moyenne | 76,7 | 75,4 |
| Score de connaissance de l'hygiène des mains, moyenne | 82,6 | 81,2 |
| Consommation de solution hydroalcoolique pour les mains, L/1 000 jours-patients | 44,2 | 42,6 |
Tableau 1 : Caractéristiques de base des services d'intervention et des services témoins pendant la période préalable à l'intervention. Les valeurs sont résumées sur la période de 6 mois précédant l'intervention. HAI, infection nosocomiale.
| Groupe | Intervention | Intervention | Témoin | Témoin |
| Période | Pré | Post | Pré | Post |
| Admissions, n | 8,757 | 8,702 | 8,548 | 8,341 |
| Jours-patients, n | 57,005 | 55,404 | 56,811 | 53,220 |
| Occasions d'hygiène des mains, n | 65,293 | 60,731 | 65,136 | 61,016 |
| Actions d'hygiène des mains, n | 43,223 | 50,517 | 41,103 | 40,740 |
| Conformité à l'hygiène des mains, % | 66,2 | 83,2 | 63,1 | 66,8 |
| Cas d'IAH, n | 403 | 242 | 352 | 346 |
| Taux d'IAH pour 1 000 jours-patients | 7,07 | 4,37 | 6,2 | 6,5 |
| Score moyen de gestion infirmière | 76,7 | 86,8 | 75,4 | 78,1 |
| Score moyen de connaissance de l'hygiène des mains | 82,6 | 90,7 | 81,2 | 84,6 |
| Consommation d'ABHR, L/1 000 jours-patients | 44,2 | 50,3 | 42,6 | 44,2 |
Tableau 2 : Résumé des résultats avant-après par groupe. Les valeurs sont résumées par mois-ward (16 wards ; 192 observations de mois-ward). HH, hygiène des mains ; HAI, infection nosocomiale ; ABHR, solution hydroalcoolique pour friction des mains.
| Résultat | Taux de conformité à l'hygiène des mains, % | Taux d'IAH par 1 000 jours-patients | Score de qualité de la gestion infirmière | Consommation de DAIH, L/1 000 jours-patients |
| Intervention Avant | 66,2 | 7,07 | 76,7 | 44,2 |
| Intervention Après | 83,2 | 4,37 | 86,8 | 50,3 |
| Changement intra-groupe (Intervention) | 17 | −2,70 | 10,1 | 6,1 |
| Témoin Avant | 63,1 | 6,2 | 75,4 | 42,6 |
| Témoin Après | 66,8 | 6,5 | 78,1 | 44,2 |
| Changement intra-groupe (Témoin) | 3,7 | 0,3 | 2,8 | 1,6 |
| DID non ajusté | 13,3 points de pourcentage | −3,01 par 1 000 jours-patients | 7,3 points | 4,5 L/1 000 jours-patients |
| Modèle | Modèle binomial avec regroupement au niveau du service | Modèle de comptage avec décalage logarithmique (jours-patients) | Modèle linéaire avec regroupement au niveau du service | Modèle linéaire avec regroupement au niveau du service |
| Estimation ajustée de l'effet | DID ajusté OR = 2,38 | DID ajusté IRR = 0,60 | DID ajusté β = 7,37 points | DID ajusté β = 4,50 L/1 000 jours-patients |
| IC à 95 % | 2,19 à 2,59 | 0,52 à 0,69 | 6,45 à 8,29 | 3,61 à 5,39 |
| Valeur p | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
Tableau 3 : Estimations par la méthode des différences-en-différences pour les résultats principaux et secondaires. DID, différence-en-différence ; OR, rapport de cotes ; IRR, rapport des taux d'incidence ; HAI, infection nosocomiale ; ABHR, solution hydroalcoolique pour friction des mains. L'estimation DID représente l'effet d'interaction groupe-par-période.
Tableau supplémentaire 1 : Définitions opérationnelles, seuils et formules de calcul pour les variables de l'étude. Ce tableau complet détaille les définitions spécifiques, les sources de données, les unités analytiques et les méthodes de calcul pour toutes les variables évaluées dans l'étude, y compris les critères de jugement principaux et secondaires, les indicateurs de processus et les catégorisations en sous-groupes. Il précise également les seuils quantitatifs prédéfinis utilisés pour déclencher des actions correctives ciblées dans les cycles de gouvernance Planifier-Faire-Vérifier-Agir (PDCA), ainsi que les règles prédéfinies d'exclusion pour la qualité des données. Abréviations : HAI, infection nosocomiale ; ABHR, désinfectant hydroalcoolique pour les mains ; PDCA, Planifier-Faire-Vérifier-Agir ; OR, odds ratio ; IRR, rapport de taux d'incidence. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Fichier supplémentaire 1 : Procédures détaillées de collecte des données, de contrôle de qualité et de gestion des données manquantes. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Fichier supplémentaire 2 : Analyses de sensibilité et de robustesse. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Discussion
Cette étude contrôlée avant-après démontre qu'un ensemble de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains basé sur la méthode PDCA améliore significativement la conformité, réduit les taux d'infections nosocomiales (IN) et renforce la qualité de la gestion infirmière. Contrairement aux interventions reposant uniquement sur une éducation généralisée, notre approche traduit les stratégies multimodales en un cycle de gouvernance répétable au niveau des services. Nos résultats sont conformes à la littérature internationale, qui met en évidence l'efficacité globale des programmes multimodaux dans la réduction des infections associées aux soins7,17. Toutefois, par rapport aux interventions établies, notre système continu et itératif fondé sur les données permet de maintenir la performance là où les campagnes ponctuelles échouent souvent, malgré l'effort administratif soutenu et les ressources nécessaires à de tels programmes de surveillance intensifs à l'échelle mondiale17.
La force mécanique du cadre PDCA réside dans sa nature itérative — combinant une analyse initiale des écarts, une observation directe, des retours d'information et des actions correctives ciblées11. En reliant les résultats comportementaux aux taux d'infections associées aux soins (HAI) et aux scores de qualité infirmière, nous démontrons que l'hygiène des mains est mieux gérée comme une pratique institutionnelle plutôt que comme un comportement individuel isolé. Une vérification et des retours d'information ciblés peuvent améliorer efficacement la pratique lorsqu'ils sont spécifiques, opportuns et liés à des seuils prédéfinis d'action corrective18. Par ailleurs, bien qu'une meilleure hygiène des mains soit généralement associée à une réduction du risque d'infection, l'ampleur de cet effet varie8, ce qui explique pourquoi notre processus en boucle fermée traite systématiquement les obstacles liés à l'environnement et aux flux de travail, plutôt que de compter uniquement sur des rappels passifs.
Les implications pratiques de nos résultats s'étendent à la nécessité d'un renforcement adapté, spécifique aux rôles. Notre analyse par sous-groupes a révélé des différences persistantes en matière de conformité entre les médecins, les infirmiers et les aides-soignants, en étroite concordance avec la littérature internationale plus large soulignant comment la socialisation professionnelle et les contraintes liées aux flux de travail influencent profondément l'adhésion propre à chaque rôle. Cela confirme que, bien qu'un ensemble standardisé permette d'améliorer la performance de base globale, les différences ancrées entre les rôles professionnels exigent des retours d'information nuancés et spécifiques19. En outre, les gains importants observés dans les moments plus faibles au départ, tels qu'avant le contact avec le patient, suggèrent qu'une gouvernance ciblée peut réussir à traiter des points de risque clinique spécifiques.
Malgré la solidité de nos résultats, plusieurs limites méritent d'être prises en compte. Premièrement, la conformité à l'hygiène des mains mesurée par observation directe comporte un risque inhérent d'effet Hawthorne, par lequel la conformité observée peut artificiellement augmenter pendant la surveillance12. Deuxièmement, des facteurs non mesurés au niveau des services et des obstacles aux programmes d'audit et de retour d'information, tels que la charge de travail et la fatigue liée aux retours, restent pertinents lors de l'interprétation de la durabilité20. Enfin, la réduction des taux d'infections associées aux soins doit être interprétée avec prudence, car ces infections sont multifactorielles et une conformité très élevée à l'hygiène des mains peut ne pas toujours entraîner des réductions proportionnelles continues des taux d'infection21. Néanmoins, en conclusion, cette étude propose un modèle pratique et durable pour intégrer l'hygiène des mains dans la gouvernance courante des services. Les recherches futures devraient exploiter des conceptions multicentriques et des méthodes de surveillance complémentaires afin de valider davantage la durabilité de ce cycle fondé sur les données.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n'ont rien à divulguer.
Remerciements
Nous tenons à exprimer notre profonde gratitude au personnel administratif et clinique de l'hôpital populaire n°8 du district de Panyu à Guangzhou, de l'hôpital de Shiqiao à Panyu à Guangzhou et de l'hôpital populaire n°3 du district de Panyu à Guangzhou pour leur soutien et leur coopération inestimables durant cette étude. Des remerciements particuliers sont adressés aux gestionnaires des services et aux professionnels du contrôle des infections qui ont facilité la mise en œuvre du dispositif de gouvernance Planifier-Faire-Vérifier-Agir (PDCA) et ont aidé à la collecte mensuelle des données dans les services hospitalisés participants. Leur dévouement à l'amélioration de la sécurité des patients et de la qualité des soins a rendu cette recherche possible. Cette recherche n’a reçu aucune subvention spécifique d’un organisme de financement public, commercial ou à but non lucratif.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Désinfectant pour les mains à base d'alcool (ABHR) | 3M Company, St. Paul, MN, États-Unis | N/A | Utilisé par les professionnels de santé pour les actions d'hygiène des mains pendant la période de l'étude. |
| Registres de consommation de solution hydroalcoolique pour les mains | Dossiers d'approvisionnement des services / Système logistique hospitalier | N/A | Utilisé pour calculer la consommation de solution hydroalcoolique normalisée par jour-patient. |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, San Diego, CA, États-Unis | Version 9.0 | Utilisé pour préparer les figures et vérifier les sorties graphiques par rapport aux résultats statistiques finaux. |
| Test de connaissances sur l'hygiène des mains | Équipe d'étude / Infirmières en contrôle des infections | N/A | Structuré 0–100 tests ; utilisé pour évaluer les professionnels de santé’ connaissances relatives aux indications et aux procédures d'hygiène des mains, à l'utilisation des gants et aux points à risque en matière de contrôle des infections. |
| Dossiers de surveillance du contrôle des infections hospitalières | Service de contrôle des infections hospitalières | N/A | Utilisé pour identifier les cas mensuels d'infections nosocomiales et vérifier les événements infectieux à l'aide de données cliniques, microbiologiques, médicamenteuses, de température, d'imagerie et de registres de service. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, États-Unis | Version 27.0 | Utilisé pour les statistiques descriptives et les tableaux de comparaison des caractéristiques initiales. |
| Formulaire d'évaluation de la qualité de la gestion infirmière | Service de gestion des soins infirmiers de l'hôpital | N/A | Structuré 0–Formulaire d'évaluation sur 100 points ; utilisé pour l'évaluation mensuelle de la gouvernance de l'hygiène des mains, de la documentation en matière de contrôle des infections, des fournitures, de la formation du personnel, de la rétroaction des audits, de la gestion environnementale et de la mise en œuvre des actions correctives. |
| Formulaire d'action corrective PDCA | Équipe d'étude / Département de contrôle des infections | N/A | Formulaire d'observation par mois et par service ; utilisé pour enregistrer le code du service, le mois, le rôle professionnel, le moment de l'hygiène des mains, les opportunités d'hygiène des mains et les actions d'hygiène des mains réalisées. |
| Packages R : stats, MASS, sandwich, lmtest | Fondation R / CRAN | Versions compatibles avec R 4.3.2 | Utilisé pour la modélisation par régression, les modèles de comptage, les erreurs standards robustes et l'inférence statistique. |
| logiciel R | Fondation R pour l'informatique statistique, Vienne, Autriche | Version 4.3.2 | Utilisé pour les modèles de différences dans les différences, les modèles de Poisson/binomiaux négatifs, les erreurs standards regroupées, les analyses de sous-groupes et les analyses de sensibilité. |
| Formulaire normalisé d'observation de l'hygiène des mains | Équipe d'étude / Département de contrôle des infections | N/A | Formulaire d'observation par service et par mois ; utilisé pour enregistrer le code du service, le mois, le rôle professionnel, le moment de l'hygiène des mains, les opportunités d'hygiène des mains et les actions d'hygiène des mains réalisées. |
| Dossiers administratifs du service | Système administratif hospitalier | N/A | Utilisé pour obtenir les admissions, les jours-patients et les indicateurs de charge de travail des services à des fins de calcul du dénominateur et de comparaison de la situation initiale. |
Références
- WHO guidelines on hand hygiene in health care: First global patient safety challenge clean care is safer care. World Health Organization, 2009.
- Allegranzi, B. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9761):228-241.
- Magill, S. S. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N. Engl. J. Med. 2014;370(13):1198-1208.
- Sax, H. "My five moments for hand hygiene": A user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J. Hosp. Infect. 2007;67(1):9-21.
- Pittet, D. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet. 2000;356(9238):1307-1312.
- Who. A guide to the implementation of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategy. World Health Organization. 2009; https://www.who.int/publications/i/item/a-guide-to-the-implementation-of-the-who-multimodal-hand-hygiene-improvement-strategy.
- Allegranzi, B. Global implementation of WHO's multimodal strategy for improvement of hand hygiene: A quasi-experimental study. Lancet Infect. Dis. 2013;13(10):843-851.
- Mouajou, V., Adams, K., DeLisle, G., Quach, C. Hand hygiene compliance in the prevention of hospital-acquired infections: A systematic review. J. Hosp. Infect. 2022;119:33-48.
- Gould, D. J., Moralejo, D., Drey, N., Chudleigh, J. H., Taljaard, M. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst. Rev. 2017;9(9):CD005186.
- Huis, A. A systematic review of hand hygiene improvement strategies: A behavioural approach. Implement. Sci. 2012;7:92.
- Sua, Y. P., Wang, Y., Liu, X. Application of PDCA in improving hand hygiene compliance and nosocomial infection quality in orthopedics. Front. Nurs. 2024;11(3):376-382.
- Srigley, J. A., Furness, C. D., Baker, G. R., Gardam, M. Quantification of the hawthorne effect in hand hygiene compliance monitoring using an electronic monitoring system: A retrospective cohort study. BMJ Qual. Saf. 2014;23(12):974-980.
- Ogrinc, G. Squire 2.0: Revised publication guidelines from a detailed consensus process. BMJ Qual. Saf. 2016;25(12):986-992.
- von Elm, E. The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (strobe) statement: Guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370 (9596):1453-1457.
- CDC. National healthcare safety network patient safety component manual. Centers for Disease Control and Prevention. 2026; https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pscmanual_current.pdf.
- The R Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing. 2026; https://cran.r-project.org/doc/manuals/r-release/fullrefman.pdf.
- Clancy C, Delungahawatta T, Dunne C P. Hand hygiene-related clinical trials reported between 2014 and 2020: A comprehensive systematic review. Journal of Hospital Infection. 2021;111:6-26.
- Smiddy, M. P. Efficacy of observational hand hygiene audit with targeted feedback on doctors' hand hygiene compliance. J. Hosp. Infect. 2019;102(3):e89-e94.
- Bredin, D., O’Doherty, D., Hannigan, A., Kingston, L. Hand hygiene compliance by direct observation in physicians and nurses: A systematic review and meta-analysis. J. Hosp. Infect. 2022;130:20-33.
- Livorsi, D. J. Evaluation of barriers to audit-and-feedback programs that used direct observation of hand hygiene compliance: A qualitative study. JAMA Netw. Open. 2018;1 (6):e183344.
- Marra, A. R. Edmond, M. B. New technologies to monitor healthcare worker hand hygiene. Clin. Microbiol. Infect. 2014;20(1):29-33.