Impact d'un ensemble d'interventions d'hygiène des mains basé sur le cycle Plan-Do-Check-Act sur l'observance, les taux d'infection et la qualité des soins infirmiers : une étude contrôlée avant-après

Résumé

Cette étude contrôlée avant-après démontre qu'un ensemble de mesures de gouvernance fondé sur la méthode Planifier-Faire-Vérifier-Agir (PDCA) améliore significativement la conformité à l'hygiène des mains. En outre, l'intervention réduit efficacement les taux d'infections nosocomiales et améliore la qualité de la gestion infirmière dans les services de soins hospitalisés, offrant ainsi un cadre durable et fondé sur les données pour la maîtrise des infections au niveau institutionnel.

Résumé

L'hygiène des mains reste l'une des mesures les plus importantes pour prévenir les infections nosocomiales, mais une observance durable dans les soins aux patients hospitalisés reste difficile à atteindre uniquement par des rappels ou une formation. Cette étude a évalué l'effet d'un ensemble de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains fondé sur la méthode Planifier–Exécuter–Vérifier–Agir (PDCA) sur l'observance de l'hygiène des mains, les taux d'infections nosocomiales et la qualité de la gestion infirmière. Une étude contrôlée avant-après a été menée dans 16 services d'hospitalisation d'un hôpital général. Huit services ont reçu un ensemble de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains basé sur la méthode PDCA, tandis que huit services témoins ont poursuivi la gestion habituelle de l'hygiène des mains. L'étude a couvert une période de 12 mois, incluant une période de 6 mois avant l'intervention et une période de 6 mois après l'intervention. Le mois-par-service a été utilisé comme unité d'analyse principale. Le critère de jugement principal était l'observance mensuelle de l'hygiène des mains. Les critères secondaires comprenaient le taux d'infections nosocomiales par 1 000 jours-patients et le score de qualité de gestion infirmière. Des modèles de différences-en-différences ont été utilisés pour estimer les changements associés à l'intervention. L'observance de l'hygiène des mains est passée de 66,2 % à 83,2 % dans le groupe d'intervention et de 63,1 % à 66,8 % dans le groupe témoin. Le rapport de cotes ajusté (RC) issu du modèle de différences-en-différences pour l'observance de l'hygiène des mains était de 2,38 (IC 95 % : 2,19–2,59, P < 0,001). Les taux d'infections nosocomiales ont diminué de 7,07 à 4,37 par 1 000 jours-patients dans les services d'intervention, avec un rapport de taux d'incidence ajusté de 0,60 (IC 95 % : 0,52–0,69, P < 0,001). Les scores de qualité de gestion infirmière ont augmenté plus nettement dans les services d'intervention que dans les services témoins. L'ensemble de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains fondé sur la méthode PDCA a été associé à une meilleure observance de l'hygiène des mains, à une réduction des taux d'infections nosocomiales et à une amélioration de la qualité de gestion infirmière. L'intégration de l'hygiène des mains dans des cycles répétés de gouvernance au niveau des services pourrait constituer une stratégie pratique pour renforcer la gestion du contrôle des infections.

Introduction

Les infections nosocomiales restent un défi majeur pour la sécurité des patients car elles augmentent la morbidité, prolongent l'hospitalisation, accroissent les coûts des soins de santé et exercent une pression supplémentaire sur le personnel clinique et la gestion hospitalière. Les lignes directrices de l'OMS sur l'hygiène des mains dans les soins de santé¹ considèrent l'hygiène des mains comme une pratique fondamentale de prévention des infections, car la transmission de micro-organismes par les mains du personnel de santé constitue l'un des modes de propagation les plus évitables dans les établissements de soins. Bien que le principe soit simple, sa mise en œuvre fiable reste difficile dans les environnements cliniques réels, où la charge de travail, les différences de rôles, l'accès aux fournitures, les habitudes et la supervision influencent tous la pratique quotidienne.

Le fardeau des infections associées aux soins n'est pas réparti uniformément entre les différents systèmes de santé. Dans leur revue sur les infections associées aux soins en situation endémique, Allegranzi et al.² ont montré que la charge infectieuse est particulièrement importante dans les contextes où les infrastructures de contrôle des infections et les capacités de surveillance sont limitées. Ce problème ne se limite pas aux systèmes à ressources restreintes. Magill et al.³, à travers une enquête de prévalence menée dans plusieurs États au sein d'hôpitaux de soins aigus, ont également démontré que les infections associées aux soins restent un problème persistant, même dans des systèmes hospitaliers hautement développés. Ces résultats indiquent que la prévention des infections ne peut pas reposer uniquement sur des politiques écrites ; elle exige des comportements cliniques observables, reproductibles et responsabilisants.

L'hygiène des mains est l'un des comportements les plus visibles et mesurables en matière de prévention des infections. Le cadre « Mes cinq moments pour l'hygiène des mains », proposé par Sax et al.⁴, a traduit les indications relatives à l'hygiène des mains en moments pratiques que les professionnels de santé peuvent reconnaître pendant les soins aux patients. Ce cadre est particulièrement utile pour l'observation, la formation et la rétroaction, car il relie le comportement d'hygiène des mains à des situations de soins spécifiques, plutôt que de considérer la conformité comme une attitude générale. Toutefois, l'écart entre la connaissance des cinq moments et la réalisation systématique de l'hygiène des mains pendant les soins courants demeure un problème de gestion persistant.

Des recherches antérieures sur les interventions ont montré qu'une amélioration de l'hygiène des mains peut être obtenue lorsque le changement de comportement est soutenu par des actions au niveau du système. Pittet et al.⁵ ont signalé qu'un programme d'hygiène des mains appliqué à l'ensemble d'un hôpital avait amélioré la conformité et coïncidait avec une réduction des infections nosocomiales et de la transmission du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. Cette découverte était importante car elle suggérait que l'amélioration de l'hygiène des mains devait être considérée comme une pratique institutionnelle plutôt que comme un comportement purement individuel. Autrement dit, la conformité s'améliore lorsque la formation du personnel est soutenue par des ressources accessibles en matière d'hygiène des mains, par une surveillance, des retours d'information et un engagement fort de la direction.

La stratégie multimodale de l'OMS pour l'amélioration de l'hygiène des mains a approfondi cette perspective institutionnelle en mettant l'accent sur le changement des systèmes, la formation et l'éducation, l'évaluation et la rétroaction, les rappels sur le lieu de travail, ainsi que le climat de sécurité institutionnel⁶. Dans une étude quasi expérimentale menée dans plusieurs pays, Allegranzi et al.⁷ ont démontré que cette stratégie multimodale était réalisable dans divers contextes de soins de santé et qu'elle était associée à des améliorations significatives de la conformité à l'hygiène des mains. Ces études fournissent des preuves solides en faveur des interventions multimodales, mais les hôpitaux ont encore besoin de modèles de gouvernance localement applicables capables de traduire les composantes stratégiques générales en gestion courante au niveau des services.

Des données récentes continuent d'étayer le lien entre la conformité à l'hygiène des mains et la prévention des infections, tout en montrant que l'ampleur de l'effet peut varier selon les contextes et les conceptions des interventions. Mouajou et al.⁸, dans une revue systématique portant sur la conformité à l'hygiène des mains et la prévention des infections nosocomiales, ont constaté qu'une meilleure conformité est généralement associée à une réduction du risque d'infection, mais que cette relation dépend de la conformité initiale, de l'intensité de l'intervention, de la méthode de mesure et de la qualité de la surveillance des infections. Cela signifie que les programmes d'hygiène des mains devraient non seulement indiquer si la conformité s'est améliorée, mais aussi décrire comment l'intervention a été mise en œuvre et si les processus de gestion ont évolué parallèlement aux résultats comportementaux.

De nombreuses interventions existantes reposent fortement sur l'éducation, des affiches, des rappels ou des audits à court terme. Ces mesures peuvent améliorer la sensibilisation, mais elles échouent souvent à créer une boucle de gouvernance durable. Gould et al.⁹, dans une revue des interventions visant à améliorer la compliance à l'hygiène des mains, ont noté que les approches multiformes et fondées sur la rétroaction sont plus prometteuses que les interventions à composante unique, mais l'hétérogénéité des conceptions et des mises en œuvre rend difficile l'identification des éléments de gestion les plus efficaces. Ce manque est important pour la pratique infirmière et le contrôle des infections, car les responsables de service ont besoin d'interventions qui soient non seulement théoriquement solides, mais aussi opérationnellement reproductibles.

Les obstacles comportementaux et organisationnels doivent également être pris en compte. Huis et al.¹⁰ ont souligné que l'amélioration de l'hygiène des mains dépend de déterminants tels que les connaissances, l'influence sociale, le contrôle perçu, le leadership et la rétroaction. Ces déterminants suggèrent que l'hygiène des mains devrait être encadrée par un processus de gestion structuré plutôt que d'être abordée uniquement par des rappels individuels. Dans les services d'hospitalisation, les infirmières chefs et les équipes de contrôle des infections sont particulièrement bien placées pour relier les données d'observation, la formation du personnel, la gestion des fournitures et les mesures correctives, mais cela nécessite un cadre opérationnel clair.

Le cycle Planifier–Faire–Vérifier–Agir offre un tel cadre, car il organise l'amélioration de la qualité en cycles répétés d'identification des problèmes, de mise en œuvre, de surveillance et de correction. Sua et al.¹¹ ont appliqué la gestion PDCA à l'hygiène des mains et au contrôle qualité des infections nosocomiales, démontrant que la gestion cyclique peut améliorer la conformité à l'hygiène des mains et la qualité du contrôle des infections dans un service clinique. Toutefois, davantage de données sont nécessaires sur la manière dont la gouvernance de l'hygiène des mains fondée sur le PDCA affecte simultanément plusieurs résultats au niveau des services, notamment lorsque la conformité, les taux d'infections nosocomiales, la qualité de la gestion infirmière, les scores de connaissances et la consommation de solution hydroalcoolique pour les mains sont examinés dans la même structure d'étude.

La qualité de la mesure est un autre aspect important dans la recherche sur l'hygiène des mains. L'observation directe reste utile car elle permet une classification selon le rôle professionnel et le moment de l'hygiène des mains, mais elle peut surestimer la conformité lorsque les professionnels de santé savent qu'ils sont observés. Srigley et al.¹² ont quantifié cet effet Hawthorne dans la surveillance de l'hygiène des mains et ont montré que l'activité d'hygiène des mains observée peut augmenter lorsque les auditeurs sont visibles. Par conséquent, afin d'atténuer ce biais, les études s'appuyant sur l'observation directe devraient employer des techniques de surveillance discrètes, utiliser des plannings d'observation imprévisibles pour éviter le conditionnement comportemental, répartir les audits sur divers postes et groupes de personnel, et interpréter les résultats de conformité avec une prudence appropriée.

Parallèlement, les études d'amélioration de la qualité exigent une communication transparente du contexte, du contenu de l'intervention, du processus de mise en œuvre et de l'évaluation des résultats. La ligne directrice SQUIRE 2.0 élaborée par Ogrinc et al.¹³ souligne la nécessité de décrire non seulement si une intervention a fonctionné, mais aussi ce qui a été fait, comment elle a été mise en œuvre, et pourquoi les changements observés ont pu survenir. Ce principe est particulièrement pertinent pour la gouvernance de l'hygiène des mains, car la reproductibilité d'une intervention dépend de détails concrets tels que la fréquence de la formation, les seuils d'observation, les mécanismes de rétroaction, les déclencheurs d'actions correctives et la responsabilisation au niveau des services.

Sur la base de ces considérations, la présente étude a évalué un ensemble structuré d'hygiène des mains fondé sur la méthode PDCA dans des services d'hospitalisation, selon un dispositif contrôlé avant-après. L'intervention intégrait une analyse initiale des écarts, une formation du personnel, des rappels visuels, une surveillance des approvisionnements, une observation directe de l'hygiène des mains, des retours d'information mensuels, des mesures correctives et des réévaluations répétées au niveau des services. L'étude visait à déterminer si cet ensemble de mesures de gouvernance était associé à une meilleure observance de l'hygiène des mains, à une réduction des taux d'infections nosocomiales et à une amélioration de la qualité de la gestion infirmière, par comparaison avec la gestion habituelle de l'hygiène des mains.

Protocole

Le protocole de l'étude a été examiné et approuvé par le Comité d'éthique de l'Hôpital Guangzhou Panyu Shiqiao (Numéro d'approbation : ASJIO729). Étant donné que l'étude utilisait strictement des indicateurs de qualité et de contrôle des infections au niveau des services, collectés de façon routinière et anonymisés, le comité d'éthique a explicitement dispensé l'exigence de consentement éclairé individuel. Aucun nom de patient, nom de personnel, numéro de dossier médical ni autre information directement identifiable n'a été inclus dans le jeu de données analytique, et l'accès aux données était restreint aux membres autorisés de l'équipe de recherche.

Conception de l'étude
Cette étude contrôlée avant-après a évalué l'effet d'un ensemble de mesures de gouvernance en matière d'hygiène des mains fondé sur la méthode PDCA sur la conformité aux règles d'hygiène des mains, les taux d'infections nosocomiales et la qualité de la gestion infirmière dans les services hospitaliers. L'étude a utilisé le mois-par-service comme unité analytique principale et a comparé les changements entre les services bénéficiant de l'intervention et les services témoins, avant et après l'intervention. La structure méthodologique a suivi les principes de reporting pour l'amélioration de la qualité décrits dans SQUIRE 2.0¹³.

Le flux de travail de l'étude est illustré dans la Figure 1, incluant la sélection des services, l'attribution des groupes, l'observation initiale, la mise en œuvre de l'intervention, l'évaluation mensuelle des résultats et des cycles PDCA répétés. Les caractéristiques initiales au niveau des services durant la période préalable à l'intervention sont résumées dans le Tableau 1.

Contexte de l'étude et période d'étude
L'étude a été menée dans 16 services hospitaliers d'un hôpital général, qui compte au total 32 services hospitaliers. Huit services ont été affectés au groupe d'intervention et huit au groupe témoin. L'affectation des services s'appuyait sur la planification administrative de l'hôpital et celle de la mise en œuvre du contrôle des infections, plutôt que sur une randomisation individuelle. Une randomisation stricte n'était pas réalisable en pratique pour deux raisons principales. Premièrement, le dispositif de gouvernance PDCA nécessitait une coordination logistique intensive, incluant une formation spécialisée des observateurs et des retours ciblés de la direction, ce qui imposait un déploiement progressif guidé plutôt qu'une attribution aléatoire. Deuxièmement, l'affectation non aléatoire délibérée permettait aux administrateurs de l'hôpital de regrouper les services de manière à minimiser le risque de contamination croisée structurelle et administrative entre les unités d'intervention et les unités témoins. Afin de réduire les biais de sélection, les services d'intervention et les services témoins ont été choisis de façon à assurer un équilibre approximatif en ce qui concerne le type de service, le nombre de journées-patients de base, le taux initial de conformité au lavage des mains, le taux initial d'infections nosocomiales et la qualité initiale de la gestion infirmière.

La période d'observation a couvert 12 mois consécutifs. Les 6 premiers mois ont été définis comme la période préintervention, durant laquelle les deux groupes ont reçu une gestion habituelle de l'hygiène des mains. Les 6 mois suivants ont été définis comme la période postintervention. Pendant la période postintervention, les services du groupe intervention ont reçu un ensemble de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains fondé sur la méthode PDCA, tandis que les services témoins ont poursuivi la gestion habituelle de la prévention des infections. La sélection des services, la définition de l'exposition, la spécification des résultats et la structure de comparaison entre groupes ont été organisées selon les principes de rapport d'études observationnelles¹⁴.

Le mois-de-service a été choisi comme unité d'analyse car la conformité au nettoyage des mains, le nombre d'infections nosocomiales, les jours-patients, les scores de qualité de la gestion infirmière et les indicateurs de processus étaient collectés et résumés mensuellement au niveau du service. Chacun des 16 services a fourni 12 enregistrements mensuels, ce qui donne un total de 192 observations mois-de-service.

Unités d'étude et critères d'éligibilité
Un enregistrement mensuel de service était éligible pour l'analyse si le service restait ouvert pendant tout le mois civil, admettait des patients hospitalisés au cours de ce mois, disposait d'enregistrements complets par jour de patient, possédait des données disponibles d'observations d'hygiène des mains et avait fait l'objet d'une évaluation complète de la qualité de la gestion infirmière pour le même mois.

Les enregistrements par mois et par service ont été exclus si le service avait été temporairement fermé, fusionné avec un autre service, transformé pour une autre fonction clinique, ou avait connu une perturbation majeure du service rendant la surveillance mensuelle des infections incomplète. Les enregistrements ont également été exclus si l'une des variables principales du résultat était manquante, notamment les occasions d'hygiène des mains, les gestes d'hygiène des mains, les jours-patients, le nombre d'infections acquises à l'hôpital ou les scores de qualité de la gestion infirmière.

Les professionnels de santé inclus dans l'observation de l'hygiène des mains étaient des infirmiers, des médecins et des aides-soignants qui prodiguaient des soins directs aux patients dans les services participants. Les observations concernant le personnel administratif, les visiteurs, les étudiants sans responsabilités cliniques indépendantes, les visiteurs temporaires ou le personnel n'intervenant pas dans les soins directs aux patients n'étaient pas incluses.

Intervention : ensemble structuré d'hygiène des mains basé sur la méthode PDCA
L'intervention consistait en un ensemble structuré de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains mis en œuvre par des cycles répétés de type Planifier–Exécuter–Vérifier–Agir. Cet ensemble combinait une analyse initiale des écarts, une formation du personnel, des rappels intégrés aux flux de travail, une surveillance des approvisionnements, l'observation directe des pratiques d'hygiène des mains, des retours d'information suite aux audits, une responsabilisation au niveau des services et des actions correctives ciblées. La structure de l'intervention s'inscrivait dans les composantes fondamentales d'une amélioration multimodale de l'hygiène des mains, notamment la modification des systèmes, la formation, l'évaluation et le retour d'information, les rappels et le renforcement du climat de sécurité⁶.

Durant la phase de planification, l'équipe de contrôle des infections a examiné la conformité initiale au respect de l'hygiène des mains, les opportunités d'hygiène des mains, les taux d'infections nosocomiales, la consommation de solution hydroalcoolique pour les mains et les scores de qualité de la gestion infirmière dans chaque service concerné. L'équipe a identifié des problèmes spécifiques à chaque service, notamment une faible conformité avant le contact avec le patient, des oublis d'hygiène des mains avant les procédures aseptiques, une utilisation inconstante de la solution hydroalcoolique, un retour d'information différé après les audits et un lien incomplet entre la performance en matière d'hygiène des mains et l'évaluation de la gestion infirmière. Chaque service concerné a élaboré un plan d'amélioration mensuel précisant le problème ciblé, la personne responsable, le délai d'achèvement prévu, la méthode de suivi et l'objectif mesurable.

Durant la phase « Faire », les mesures d'amélioration planifiées ont été mises en œuvre. Chaque service concerné a reçu une séance de formation structurée au début de la période d'intervention, ainsi qu'une brève séance de rappel chaque mois. Chaque séance durait environ 20 à 30 minutes et était dispensée par des infirmières en charge du contrôle des infections. La formation abordait les indications de l'hygiène des mains, l'utilisation correcte du désinfectant alcoolique pour les mains, la technique de lavage des mains, l'utilisation des gants et les points à risque en matière de contrôle des infections. Des rappels visuels ont été placés près des lits des patients, des salles de soins, des zones de préparation des médicaments, des postes infirmiers et des entrées des services. L'accessibilité du désinfectant alcoolique pour les mains était vérifiée chaque semaine. Les distributeurs vides, mal placés ou peu accessibles étaient corrigés dans les 24 heures par l'équipe infirmière du service. Les infirmières chefs organisaient de courts points d'information au niveau du service afin de renforcer les exigences en matière d'hygiène des mains durant la gestion infirmière courante.

Durant la phase de vérification, des observateurs formés ont effectué des observations mensuelles de l'hygiène des mains. Les observateurs ont enregistré environ 180 à 260 opportunités d'hygiène des mains par service et par mois, selon la charge de travail du service et les activités de soins aux patients. Afin d'atténuer systématiquement l'effet Hawthorne, ces observations n'ont pas été réalisées en une seule et longue séance continue. Elles ont plutôt été divisées en courtes sessions non annoncées (généralement de 15 à 20 minutes), réparties aléatoirement sur différents jours de la semaine, y compris les week-ends, et sur plusieurs périodes de travail. Un mois-par-service était considéré comme complet lorsque au moins 150 opportunités valides d'hygiène des mains avaient été enregistrées. Si moins de 150 opportunités valides étaient enregistrées en raison d'une faible activité ou d'une couverture d'observation incomplète, une session d'observation supplémentaire était organisée au cours du même mois. Chaque observation notait le rôle professionnel du professionnel de santé, le moment d'hygiène des mains, le nombre d'opportunités et le fait que l'action d'hygiène des mains requise avait été effectuée. Les opportunités d'hygiène des mains ont été classées selon les cinq indications de l'hygiène des mains : avant de toucher un patient, avant une procédure propre ou aseptique, après un risque d'exposition aux fluides corporels, après avoir touché un patient et après avoir touché l'environnement du patient¹.

Durant la phase d'action, l'équipe d'intervention a utilisé les résultats mensuels pour réviser le prochain cycle d'amélioration. Chaque service concerné recevait un rapport de retour mensuel incluant le taux global de conformité au nettoyage des mains, la conformité par catégorie professionnelle, la conformité par moment du nettoyage des mains, la consommation de solution hydroalcoolique, le taux d'infections nosocomiales et le score de qualité de la gestion infirmière. Une action corrective était déclenchée si l'un des critères suivants était atteint : conformité mensuelle au nettoyage des mains inférieure à 80 %, conformité pour un groupe professionnel inférieure à 75 %, conformité pour un moment du nettoyage des mains inférieure à 70 %, augmentation d'au moins 20 % du taux d'infections nosocomiales par rapport à la moyenne préalable du service avant l'intervention, ou problèmes répétés de documentation dans l'évaluation de la qualité de la gestion infirmière. Les services remplissant l'un des critères déclencheurs devaient compléter un formulaire d'action corrective dans les 7 jours et recevaient une supervision ciblée le mois suivant. Si un moment spécifique du nettoyage des mains ou un groupe professionnel présentait une conformité plus faible, les actions correctives étaient dirigées spécifiquement vers ce problème plutôt que de se limiter à une éducation générale répétée. Le prochain cycle PDCA commençait alors avec une liste de problèmes actualisée et un objectif d'amélioration au niveau du service révisé.

Condition témoin et contrôle de la contamination
Les services témoins ont poursuivi la gestion habituelle de l'hygiène des mains pendant la même période d'étude. La gestion courante comprenait des politiques standard de contrôle des infections, la disponibilité de solutions hydroalcooliques pour le traitement hygiénique des mains, des rappels réguliers sur l'hygiène des mains et une supervision régulière en matière de contrôle des infections. Les services témoins n'ont pas bénéficié du cycle PDCA mensuel structuré, des rapports de retour spécifiques au service, des formulaires d'actions correctives, des retours renforcés par observation ni des réunions ciblées de gouvernance mises en œuvre dans les services d'intervention.

Afin de réduire la contamination entre les groupes, les rapports de retour spécifiques à l'intervention, les formulaires d'actions correctives, les registres de cycle PDCA au niveau des services et les réunions mensuelles d'amélioration n'ont pas été diffusés aux services témoins pendant la période de l'étude. Les politiques d'hygiène hospitalière applicables à tous les services ont été maintenues de manière constante dans les deux groupes.

Mesures des résultats
Le résultat principal était la conformité mensuelle à l'hygiène des mains, évaluée par observation humaine directe. La conformité était calculée au niveau du service-mois comme le nombre total d'actions d'hygiène des mains observées dans un service donné au cours d'un mois précis, divisé par le nombre total correspondant d'occasions d'hygiène des mains observées, multiplié par 100 %. Une action d'hygiène des mains était considérée comme valide lorsque le professionnel de santé effectuait l'hygiène des mains en utilisant une solution hydroalcoolique ou un lavage des mains au savon et à l'eau immédiatement après la survenue d'une occasion définie et avant de passer à l'activité de soins suivante. Les actions effectuées trop tôt, trop tard ou non liées à l'occasion observée n'étaient pas comptabilisées comme des actions conformes.

Le principal critère d'évaluation secondaire était le taux d'infections nosocomiales. Les infections nosocomiales ont été identifiées à l'aide du système de surveillance des infections hospitalières selon des critères institutionnels alignés sur les pratiques de surveillance des infections associées aux soins. Afin d'assurer clarté et comparabilité internationale, le taux composite d'infections nosocomiales dans cette étude incluait spécifiquement les infections du sang associées aux cathéters centraux (ISACC), les infections urinaires associées aux cathéters (IAUC), les infections du site opératoire (ISO), les pneumonies acquises à l'hôpital ou associées à la ventilation (PAH/PAV), ainsi que les infections provoquées par des micro-organismes multirésistants ciblés (par exemple, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et Clostridioides difficile). Les cas suspects étaient examinés par des professionnels de la prévention des infections, et les décomptes mensuels au niveau des services étaient finalisés après vérification avec les dossiers cliniques, les rapports de microbiologie, les registres d'utilisation d'antimicrobiens, les courbes de température, les comptes rendus d'imagerie lorsque cela s'appliquait, ainsi que les journaux de surveillance des infections dans les services. Le taux mensuel d'infections nosocomiales était calculé en divisant le nombre de cas d'infections nosocomiales par le nombre total de jours-patients, puis en multipliant par 1 000. Les jours-patients ont été utilisés comme dénominateur car ils représentent le temps cumulé d'exposition des patients hospitalisés et sont couramment utilisés dans la surveillance des infections associées aux soins¹⁵.

Un autre critère d'évaluation secondaire était la qualité de la gestion infirmière. La qualité de la gestion infirmière était évaluée mensuellement à l'aide d'un formulaire structuré d'évaluation au niveau du service. L'évaluation couvrait la gouvernance de l'hygiène des mains, la documentation relative au contrôle des infections, la disponibilité des fournitures, l'achèvement de la formation du personnel, la rétroaction des audits, la gestion de l'environnement et la mise en œuvre des actions correctives. Les scores variaient de 0 à 100, des scores plus élevés indiquant une meilleure qualité de gestion infirmière. Un score mensuel inférieur à 80 était considéré comme une valeur d'alerte de gestion et nécessitait un examen par l'infirmière cheffe. Un score inférieur à 75 déclenchait l'élaboration d'un plan d'action corrective écrit.

Les indicateurs de processus supplémentaires comprenaient le score de connaissance en matière d'hygiène des mains et la consommation de solution hydroalcoolique pour les mains. L'hygiène des mains a été évaluée à l'aide d'un test structuré de connaissances, dont les scores variaient de 0 à 100. Un score de 80 ou plus était considéré comme satisfaisant. Le personnel obtenant un score inférieur à 80 recevait une formation brève supplémentaire avant la prochaine évaluation mensuelle. La consommation de solution hydroalcoolique pour les mains était calculée en millilitres par jour-patient et était évaluée comme mesure de processus complémentaire afin de corroborer objectivement les résultats des observations directes concernant le respect de l'hygiène des mains. Des définitions opérationnelles détaillées, des seuils et des formules de calcul sont fournis dans le Tableau supplémentaire 1.

Procédures de collecte des données
Les données ont été collectées mensuellement dans chaque service participant. Les données d'observation de l'hygiène des mains ont été recueillies par des observateurs formés au contrôle des infections à l'aide d'un formulaire d'observation standardisé. Les observateurs ont noté le code du service, le mois, le rôle professionnel, le moment de l'hygiène des mains, le nombre d'occasions et le nombre d'actions réalisées. Les mêmes règles d'observation ont été appliquées aux services sous intervention et aux services témoins.

Avant le début officiel de la collecte de données, tous les observateurs ont suivi une formation normalisée de calibration et ont atteint un accord inter-observateurs d'au moins 90 % en utilisant des scénarios cliniques standardisés. Des protocoles détaillés concernant la formation des observateurs, la classification en cinq indications et les critères de validation sont fournis dans le Fichier supplémentaire 1.

Les cas d'infections nosocomiales et les décomptes de jours-patients ont été obtenus à partir des dossiers de surveillance routinière de la prévention des infections. Les chiffres mensuels d'admissions et de jours-patients ont été vérifiés par comparaison avec les dossiers administratifs des services avant l'analyse. Les scores de qualité de la gestion infirmière ont été obtenus à partir des évaluations mensuelles de la qualité des soins infirmiers. La consommation de solution hydroalcoolique pour les mains a été déterminée à partir des registres d'approvisionnement des services et standardisée par rapport aux jours-patients.

Pour chaque mois-ward, le jeu de données analytique final comprenait le code du ward, l'affectation au groupe, le mois, la période d'étude, l'étape du cycle PDCA, les admissions, les jours-patients, les opportunités d'hygiène des mains, les gestes d'hygiène des mains, la conformité à l'hygiène des mains, les cas d'infections nosocomiales, le taux d'infections nosocomiales pour 1 000 jours-patients, le score de qualité de la gestion infirmière, le score de connaissances sur l'hygiène des mains et la consommation de solution hydroalcoolique pour les mains.

Contrôle de qualité des données et gestion des données manquantes
Des procédures rigoureuses de contrôle de qualité des données ont été mises en œuvre afin de minimiser les biais de mesure et garantir l'intégrité des données. Celles-ci comprenaient des observations temporelles simultanées pour les deux groupes, une agrégation mensuelle des données pour réduire le bruit dû aux fluctuations quotidiennes, ainsi qu'un criblage strict et prédéfini des incohérences logiques ou des valeurs hors plage. Une description détaillée des algorithmes spécifiques de vérification des données, des seuils de signalement et des procédures de gestion des données manquantes est fournie dans le fichier supplémentaire 1.

Étant donné que l'observation directe de l'hygiène des mains risque inévitablement de modifier le comportement du personnel (effet Hawthorne), le protocole de collecte des données exigeait des plannings d'observation strictement imprévisibles. En utilisant des périodes de surveillance brèves et discrètes, réparties aléatoirement entre différents jours de la semaine, week-ends, différents postes (matin, après-midi et nuit), rôles professionnels et moments d'hygiène des mains, l'étude visait à capturer la pratique clinique habituelle plutôt qu'une conformité conditionnée. Le même protocole d'observation a été appliqué de manière identique aux deux groupes afin d'éviter un biais de mesure différentiel (c'est-à-dire garantir que les observateurs n'appliquent pas un niveau de rigueur différent entre les services sous intervention et les services témoins), tandis que la randomisation susmentionnée des plannings a été explicitement mise en œuvre pour minimiser le biais de sélection.

Tous les dossiers mensuels de service inclus contenaient les variables des critères de jugement principaux complètes. Par conséquent, aucune imputation n’a été effectuée. Bien que des critères d’exclusion prédéfinis aient été établis a priori pour gérer d’éventuelles fermetures de service ou des variables manquantes, aucun dossier mensuel de service n’a effectivement rempli ces critères durant l’étude. En conséquence, aucun enregistrement n’a été exclu, et les 192 observations mensuelles de service prévues ont toutes été entièrement conservées, garantissant ainsi que les groupes d’intervention et de contrôle aient été évalués en continu sur la même période calendaire de 12 mois.

Analyse statistique
L'analyse statistique a été réalisée à l'aide de SPSS et de R¹⁶. Des tableaux descriptifs ont été générés en conséquence. Les approches spécifiques de modélisation ont été adaptées à la distribution de chaque résultat : régression logistique pour la conformité à l'hygiène des mains, régression de Poisson ou binomiale négative pour les taux d'infections nosocomiales, et régression linéaire pour les scores continus de qualité de la gestion infirmière et de connaissances. Toutes les estimations statistiques, intégrant le cadre de différence-de-différences et les calculs d'erreurs standards regroupées, ont été effectuées dans R en utilisant les packages stats, MASS, sandwich et lmtest. Les figures ont été préparées à l'aide de GraphPad Prism et vérifiées par rapport aux résultats statistiques finaux.

Les variables continues ont été résumées par la moyenne et l'écart type lorsque leur distribution était approximativement normale, et par la médiane et l'intervalle interquartile lorsque la distribution était asymétrique. La normalité des variables continues pour les résumés descriptifs, ainsi que la normalité des résidus des modèles pour les analyses de régression linéaire, ont été évaluées à l'aide d'histogrammes, de graphiques Q–Q et du test de Shapiro–Wilk. Les variables catégorielles ont été résumées par des effectifs et des pourcentages. La comparabilité de base entre les services d'intervention et les services témoins a été évaluée à l'aide d'indicateurs au niveau des services avant l'intervention, incluant les admissions, les jours-patients, les opportunités d'hygiène des mains, la conformité à l'hygiène des mains, le taux d'infections nosocomiales, le score de qualité de la gestion infirmière, le score de connaissances en hygiène des mains et la consommation de solution hydroalcoolique pour les mains.

L'analyse principale a comparé les changements avant et après l'intervention entre les services ayant bénéficié de l'intervention et les services témoins. Pour la compliance à l'hygiène des mains, le modèle a intégré le nombre d'actions d'hygiène des mains comme résultat d'intérêt, tout en spécifiant explicitement le nombre variable d'opportunités d'hygiène des mains observées par service et par mois comme dénominateur binomial. Cette spécification prend fonctionnellement en compte les volumes d'observation différents entre les unités de manière analogue à un terme de décalage (offset). L'effet de l'intervention a été estimé à l'aide d'un modèle de régression logistique dans un cadre de différences de différences, incluant des termes d'effet principal pour le groupe et la période, ainsi qu'un terme d'interaction groupe-par-période. Tout au long du manuscrit, le terme « ajusté » appliqué aux estimations d'effet (par exemple, rapports de cotes ajustés ou rapports de taux d'incidence ajustés) indique explicitement que ces paramètres ont été obtenus à partir de ces modèles multivariés entièrement spécifiés — ajustant mathématiquement pour l'effet principal du groupe d'étude, l'effet principal de la période, les volumes d'exposition variables et le regroupement au niveau des services — et non pas qu'ils incluent des covariables cliniques supplémentaires. Afin d'éviter une sur-paramétrisation, le mois calendaire spécifique n'a pas été inclus comme covariable continue ou catégorielle dans ces modèles principaux, car la variable binaire « période » capturait suffisamment le changement temporel global. Toutefois, afin de s'assurer que nos résultats n'étaient pas biaisés par des fluctuations saisonnières, le mois calendaire a été explicitement intégré comme covariable supplémentaire dans nos analyses de sensibilité prédéfinies.

Afin de valider formellement l'hypothèse de tendances parallèles inhérente aux modèles de différences dans les différences, les résultats mensuels antérieurs à l'intervention ont été examinés visuellement afin de confirmer que les pentes temporelles des services bénéficiant de l'intervention et des services témoins étaient parallèles avant la mise en œuvre. Sur le plan statistique, cette hypothèse a été évaluée en introduisant un terme d'interaction groupe-par-mois dans les modèles de régression spécifiques adaptés à chaque résultat respectif (c’est-à-dire modèles logistiques, de comptage et linéaires), restreints uniquement à la période précédant l'intervention ; une interaction non significative (P ≥ 0,05) a confirmé que les tendances préalables à l'intervention (pentes) entre les deux groupes ne divergeaient pas de manière significative, indépendamment de toute différence absolue constante dans leurs niveaux initiaux. Les modèles principaux ont fourni des estimations d'effet accompagnées d'intervalles de confiance à 95 %, plutôt que de se baser uniquement sur les valeurs de P.

Pour les taux d'infections nosocomiales, les décomptes mensuels d'infections ont été analysés à l'aide d'un modèle de dénombrement. Plus précisément, ces modèles intégraient le groupe d'étude, la période et l'interaction groupe-par-période comme effets fixes. Afin de corriger rigoureusement les volumes d'exposition de base variables entre les unités, le logarithme naturel des jours-patients mensuels a été défini et introduit comme terme de décalage (offset). Conformément à notre stratégie d'analyse globale, le regroupement au niveau des services a été pris en compte à l'aide d'erreurs standards robustes par grappes, et des paramètres explicites d'effets aléatoires n'ont donc pas été inclus dans le modèle. Le choix final entre les spécifications de Poisson et binomiale négative a été déterminé explicitement par l'évaluation du paramètre de dispersion (θ) estimé à partir du modèle binomial négatif initial. Le modèle de Poisson plus simple était considéré comme approprié lorsque ce paramètre indiquait une surdispersion négligeable ; sinon, la spécification binomiale négative était conservée pour tenir compte de la variance excédentaire. L'estimation de l'effet a été rapportée sous forme de rapport de taux d'incidence avec un intervalle de confiance à 95 %. Les taux d'infections nosocomiales ont également été exprimés en nombre de cas pour 1 000 jours-patients.

Pour les scores de qualité de la gestion infirmière et les scores de connaissances en matière d'hygiène des mains, des modèles de régression linéaire ont été utilisés avec des termes de groupe, de période et d'interaction groupe-par-période ; le coefficient d'interaction obtenu (β) représente la différence moyenne ajustée des améliorations de scores entre les deux groupes. Afin de tenir rigoureusement compte de la variabilité entre services et de la non-indépendance des données mensuelles, les observations n'ont pas été considérées comme indépendantes. Dans tous les modèles — y compris ceux portant sur la conformité à l'hygiène des mains, les infections nosocomiales, la qualité de la gestion infirmière, la consommation de solution hydroalcoolique et toutes les analyses de sous-groupes — les effets fixes comprenaient systématiquement le groupe d'étude, la période d'intervention et leur interaction. Plutôt que d'ajuster des modèles linéaires généralisés mixtes (GLMM) avec effets aléatoires, le regroupement a été explicitement pris en compte en calculant des erreurs standards robustes par grappes au niveau du service pour chaque modèle. Cette approche ajuste correctement toutes les valeurs P et élargit les intervalles de confiance afin de corriger la corrélation intraclasse, garantissant ainsi que les statistiques inférentielles soient robustes et non excessivement optimistes. La consommation de solution hydroalcoolique a été analysée de manière quantitative afin de servir de mesure objective indirecte, croisant les changements comportementaux observés dans la conformité à l'hygiène des mains.

Des analyses par sous-groupes ont été réalisées selon le rôle professionnel et le moment de l'hygiène des mains. Le rôle professionnel a été catégorisé comme infirmier, médecin ou assistant de soins. Le moment de l'hygiène des mains a été catégorisé selon les critères suivants : avant de toucher un patient, avant une procédure propre ou aseptique, après un risque d'exposition à des fluides corporels, après avoir touché un patient, et après avoir touché l'environnement du patient. Ces analyses ont été considérées comme complémentaires, car l'étude avait principalement pour objectif d'évaluer les changements au niveau du service plutôt que les effets individuels du personnel.

Des analyses de sensibilité approfondies ont été menées afin de confirmer la robustesse de nos modèles principaux. Celles-ci comprenaient l'exclusion du premier mois de mise en œuvre pour tenir compte des effets de phase d'introduction, ainsi que l'incorporation explicite du mois calendaire comme covariable supplémentaire afin de corriger d'éventuelles variations saisonnières. Afin de simplifier le texte principal, les méthodologies détaillées et les résultats complets de ces analyses de sensibilité sont fournis exclusivement dans le Supplementary File 2.

Bien que l'intervention ait été censée produire des effets bénéfiques, tous les tests statistiques sont restés bilatéraux afin de permettre de façon conservatrice la détection d'éventuels effets négatifs imprévus (par exemple, des baisses paradoxales de conformité ou des augmentations des taux d'infection), conformément aux pratiques standard de rapport épidémiologique. Une valeur de P inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Aucune correction pour comparaisons multiples n’a été appliquée entre les critères principaux et secondaires, car ces critères représentaient des domaines distincts et prédéfinis de l'impact de l'intervention (c’est-à-dire les dimensions comportementales, cliniques et administratives), plutôt que plusieurs tests d'une même hypothèse. De même, aucune correction n’a été appliquée aux analyses complémentaires de sous-groupes, qui ont été interprétées strictement comme exploratoires. Le fichier d'analyse comprenait l'importation des données, la vérification des variables, des résumés descriptifs, la comparaison des caractéristiques initiales, des modèles de différences-en-différences, des modèles de comptage pour les taux d'infections nosocomiales, des analyses de sensibilité, des analyses de sous-groupes et des tableaux de résultats prêts à être utilisés dans les figures.

Résultats

Caractéristiques initiales des services
Un total de 16 services hospitaliers a été inclus dans l'étude, dont 8 services dans le groupe d'intervention et 8 services dans le groupe témoin.

Les deux groupes ne présentaient aucun déséquilibre marqué au niveau de la charge de travail ou du volume d'observations au moment du point de départ. La conformité initiale à l'hygiène des mains était de 66,2 % dans le groupe d'intervention et de 63,1 % dans le groupe témoin. Le taux in...

Discussion

Cette étude contrôlée avant-après démontre qu'un ensemble de mesures de gouvernance de l'hygiène des mains basé sur la méthode PDCA améliore significativement la conformité, réduit les taux d'infections nosocomiales (IN) et renforce la qualité de la gestion infirmière. Contrairement aux interventions reposant uniquement sur une éducation généralisée, notre approche traduit les stratégies multimodales en un cycle de gouvernance répétable au niveau des services. Nos résultats sont conformes à la littérature internationale,...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Désinfectant pour les mains à base d'alcool (ABHR)	3M Company, St. Paul, MN, États-Unis	N/A	Utilisé par les professionnels de santé pour les actions d'hygiène des mains pendant la période de l'étude.
Registres de consommation de solution hydroalcoolique pour les mains	Dossiers d'approvisionnement des services / Système logistique hospitalier	N/A	Utilisé pour calculer la consommation de solution hydroalcoolique normalisée par jour-patient.
GraphPad Prism	GraphPad Software, San Diego, CA, États-Unis	Version 9.0	Utilisé pour préparer les figures et vérifier les sorties graphiques par rapport aux résultats statistiques finaux.
Test de connaissances sur l'hygiène des mains	Équipe d'étude / Infirmières en contrôle des infections	N/A	Structuré 0–100 tests ; utilisé pour évaluer les professionnels de santé’ connaissances relatives aux indications et aux procédures d'hygiène des mains, à l'utilisation des gants et aux points à risque en matière de contrôle des infections.
Dossiers de surveillance du contrôle des infections hospitalières	Service de contrôle des infections hospitalières	N/A	Utilisé pour identifier les cas mensuels d'infections nosocomiales et vérifier les événements infectieux à l'aide de données cliniques, microbiologiques, médicamenteuses, de température, d'imagerie et de registres de service.
IBM SPSS Statistics	IBM Corp., Armonk, NY, États-Unis	Version 27.0	Utilisé pour les statistiques descriptives et les tableaux de comparaison des caractéristiques initiales.
Formulaire d'évaluation de la qualité de la gestion infirmière	Service de gestion des soins infirmiers de l'hôpital	N/A	Structuré 0–Formulaire d'évaluation sur 100 points ; utilisé pour l'évaluation mensuelle de la gouvernance de l'hygiène des mains, de la documentation en matière de contrôle des infections, des fournitures, de la formation du personnel, de la rétroaction des audits, de la gestion environnementale et de la mise en œuvre des actions correctives.
Formulaire d'action corrective PDCA	Équipe d'étude / Département de contrôle des infections	N/A	Formulaire d'observation par mois et par service ; utilisé pour enregistrer le code du service, le mois, le rôle professionnel, le moment de l'hygiène des mains, les opportunités d'hygiène des mains et les actions d'hygiène des mains réalisées.
Packages R : stats, MASS, sandwich, lmtest	Fondation R / CRAN	Versions compatibles avec R 4.3.2	Utilisé pour la modélisation par régression, les modèles de comptage, les erreurs standards robustes et l'inférence statistique.
logiciel R	Fondation R pour l'informatique statistique, Vienne, Autriche	Version 4.3.2	Utilisé pour les modèles de différences dans les différences, les modèles de Poisson/binomiaux négatifs, les erreurs standards regroupées, les analyses de sous-groupes et les analyses de sensibilité.
Formulaire normalisé d'observation de l'hygiène des mains	Équipe d'étude / Département de contrôle des infections	N/A	Formulaire d'observation par service et par mois ; utilisé pour enregistrer le code du service, le mois, le rôle professionnel, le moment de l'hygiène des mains, les opportunités d'hygiène des mains et les actions d'hygiène des mains réalisées.
Dossiers administratifs du service	Système administratif hospitalier	N/A	Utilisé pour obtenir les admissions, les jours-patients et les indicateurs de charge de travail des services à des fins de calcul du dénominateur et de comparaison de la situation initiale.