Cette étude rétrospective a analysée 150 patientes présentant une grossesse tubaire afin d'identifier les facteurs prédictifs de rupture tubaire. Un antécédent de maladie inflammatoire pelvienne (MIP), une concentration sérique de gonadotrophine chorionique humaine (β-hCG) > 3 000 UI/L, un rapport neutrophiles-lymphocytes (NLR) ≥ 4 et la détection échographique d'un sac vitellin étaient des facteurs de risque indépendants.
Article de recherche
Prédicteurs de la rupture tubaire dans la grossesse extra-utérine : une analyse rétrospective des facteurs cliniques et biologiques
Dans cet article
Résumé
Résumé
La rupture tubaire est une cause majeure d'hémorragie intra-abdominale et de mortalité maternelle au cours du début de la grossesse. L'identification précoce des patientes à haut risque revêt une importance clinique ; toutefois, les outils prédictifs normalisés intégrant des indicateurs multidimensionnels restent limités, notamment dans les populations chinoises. L'objectif de cette étude était d'analyser les facteurs cliniques, biologiques et échographiques prédictifs de la rupture tubaire dans la grossesse extra-utérine, et de fournir des éléments probants pour une évaluation précoce du risque. Cette étude rétrospective a inclus 150 patientes présentant une grossesse tubaire, traitées chirurgicalement ou médicalement dans notre hôpital entre janvier 2023 et décembre 2025. Selon les constatations peropératoires ou le diagnostic échographique, les patientes ont été réparties en un groupe de rupture (n = 51) et un groupe non rompu (n = 99). Les caractéristiques cliniques, les indicateurs biologiques [taux sérique de gonadotrophine chorionique humaine (β-hCG), de progestérone, d'hémoglobine et rapport neutrophiles-lymphocytes (NLR)] ainsi que les caractéristiques échographiques ont été analysés. Des analyses de régression logistique univariée et multivariée ont été réalisées afin d'identifier les facteurs de risque indépendants de rupture tubaire. Les patientes du groupe rompu présentaient des antécédents de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) et des douleurs abdominales modérées à sévères significativement plus fréquents (P < 0,05). Les taux sériques de β-hCG et de NLR étaient significativement plus élevés dans le groupe rompu (P < 0,05). Les résultats échographiques montraient un diamètre plus important de la masse annexe, une profondeur plus marquée du liquide pelvien et une proportion plus élevée d'activité cardiaque fœtale dans les cas rompus (P < 0,05). La régression logistique multivariée a identifié les antécédents de MIP (rapport de cotes [OR] = 2,983, intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,306–6,811, P = 0,009), un taux sérique de β-hCG > 3 000 UI/L (OR = 4,119, IC 95 % : 1,661–10,214, P = 0,002), un NLR ≥ 4 (OR = 3,597, IC 95 % : 1,613–8,023, P = 0,002) et la détection échographique d'un sac vitellin (OR = 2,506, IC 95 % : 1,015–6,190, P = 0,046) comme facteurs de risque indépendants de rupture tubaire. Ces facteurs pourraient faciliter la stratification précoce du risque clinique et orienter la prise de décision.
Introduction
La grossesse extra-utérine correspond à l'implantation et au développement d'un œuf fécondé en dehors de la cavité utérine, environ 95 % des cas survenant dans les trompes de Fallope1. Elle constitue une cause fréquente d'urgence abdominale aiguë en obstétrique et en gynécologie, avec une incidence d'environ 1 % à 2 % chez les femmes en âge de procréer2. Malgré l'utilisation généralisée, ces dernières années, de l'échographie transvaginale à haute résolution (TVUS) et du suivi dynamique de la gonadotrophine chorionique humaine sérique (β-hCG), qui permettent un diagnostic précoce et un traitement conservateur (tel que le méthotrexate ou une surveillance attentive) pour la majorité des grossesses extra-utérines, la rupture tubaire reste la complication la plus grave et potentiellement mortelle de la grossesse extra-utérine3,4,5.
Lorsque la paroi de la trompe de Fallope se rompt en raison de l'invasion des trophoblastes et de la croissance des embryons, cela peut entraîner des saignements intra-abdominaux sévères, un choc hémorragique, voire la mort maternelle. Selon les statistiques, les décès causés par la rupture d'une grossesse extra-utérine représentent de 6 % à 13 % de l'ensemble des décès maternels au cours du début de la grossesse6. Par conséquent, dans la prise en charge clinique de la grossesse extra-utérine, l'identification précise et rapide des patientes à haut risque de rupture avant qu'elle ne survienne constitue un défi majeur pour les services d'urgence en obstétrique et gynécologie. Une prédiction exacte peut aider les médecins à déterminer si une intervention chirurgicale d'urgence est nécessaire, tout en évitant un traitement excessif inutile chez les patientes à faible risque et en préservant leur fertilité7. Des études antérieures ont montré que la survenue de la rupture d'une grossesse extra-utérine est un processus physiopathologique complexe impliquant de multiples facteurs, notamment les caractéristiques anatomiques du site d'implantation de l'œuf fécondé, la capacité invasive des trophoblastes, le microenvironnement local dans l'organisme de la patiente, ainsi que la réponse immuno-inflammatoire systémique8,9.
Les facteurs de risque traditionnels de rupture incluent principalement une aménorrhée prolongée, des antécédents de grossesse extra-utérine, des taux élevés de β-hCG sérique et des signes échographiques tels que de grosses masses annexielles ou la présence de pôles embryonnaires et de battements cardiaques. Toutefois, la sensibilité et la spécificité d'un indicateur unique pour prédire la rupture tubaire sont souvent limitées. Actuellement, de nombreuses études ont examiné les facteurs prédictifs de la rupture tubaire, mais les résultats ne sont pas entièrement concordants. Certaines études suggèrent que les taux sériques de β-hCG sont associés au risque de rupture10, tandis que d'autres n'ont pas mis en évidence une telle association. En outre, des caractéristiques cliniques et échographiques telles que la douleur abdominale, l'accumulation de liquide pelvien et la taille de la masse sont considérées comme des facteurs prédictifs potentiels11. Ces dernières années, certains marqueurs inflammatoires, tels que le rapport neutrophiles-lymphocytes (NLR) et le rapport plaquettes-lymphocytes, ont également été associés à la rupture tubaire12.
Ces dernières années, l'utilisation d'indicateurs de la réponse inflammatoire systémique pour prédire les affections abdominales aiguës et les complications obstétricales a suscité un intérêt croissant. Parmi ceux-ci, le rapport neutrophiles/lymphocytes (NLR), en tant que marqueur immunitaire et inflammatoire systémique non spécifique, a été confirmé par de nombreuses études comme étant étroitement associé à l'évolution pathologique de la grossesse extra-utérine, en raison de sa facilité d'obtention, de son faible coût et de sa capacité à refléter de manière sensible l'état inflammatoire de l'organisme13. L'invasion des trophoblastes dans la couche musculaire de la trompe de Fallope peut provoquer des réactions inflammatoires locales et une nécrose tissulaire. La libération de cytokines suite à ce dommage local peut augmenter le nombre de neutrophiles circulants et réduire celui des lymphocytes. Toutefois, les études à grande échelle et systématiques évaluant la valeur combinée d'indicateurs de laboratoire tels que le NLR, associés à l'échographie traditionnelle et aux caractéristiques cliniques pour prédire la rupture d'une grossesse extra-utérine, restent rares, en particulier dans les populations chinoises, et les conclusions des recherches existantes demeurent controversées14,15,16.
Bien que plusieurs études aient examiné les facteurs de risque de rupture tubaire, beaucoup ont été limitées par des effectifs réduits, l'évaluation d'un seul biomarqueur ou des données limitées provenant de populations chinoises. Le ratio neutrophiles-lymphocytes (NLR) est un biomarqueur inflammatoire facilement disponible qui n'a pas été évalué systématiquement conjointement avec les symptômes cliniques et les paramètres échographiques dans des cohortes chinoises. Ainsi, cette étude a analysé de manière rétrospective les données cliniques, biologiques et échographiques de 150 patientes ayant présenté une grossesse tubaire et traitées dans notre hôpital entre janvier 2023 et décembre 2025. L'objectif était d'identifier les facteurs associés à la rupture tubaire à l'aide d'une régression logistique multivariée et de fournir des éléments probants permettant de soutenir l'évaluation précoce du risque et la prise de décision clinique.
Protocole
Le protocole de l'étude a été approuvé par le comité d'éthique de l'hôpital municipal central de Jinhua (2026, numéro d'approbation éthique 277). En raison du caractère rétrospectif de l'étude, l'exigence de consentement éclairé a été levée. La collecte de données et l'analyse rétrospective ont été menées conformément à la Déclaration d'Helsinki17. L'étude a utilisé des dossiers médicaux anonymisés et n'a impliqué aucun contact direct avec les participants.
Sujets de recherche
Identification et dépistage des patients
Cette étude rétrospective a passé en revue le système électronique des dossiers médicaux hospitaliers pour les dossiers codés comme grossesse tubaire (Classification internationale des maladies, 10e révision [CIM-10] code O00.1) de janvier 2023 à décembre 2025. La recherche initiale a identifié 187 dossiers potentiellement éligibles. Deux évaluateurs formés ont examiné indépendamment tous les dossiers selon les critères d'inclusion et d'exclusion, et les désaccords ont été résolus par un médecin senior. Au total, 150 patients ont satisfait à tous les critères et ont été inclus (Figure 1).
Classification en groupes rompu et non rompu
Les patients ont été classés à l’aide de la visualisation directe en peropératoire, utilisée comme critère de référence principal pour les cas traités chirurgicalement. Chez les patients traités chirurgicalement, une rupture était définie par un défaut transmural visible de la paroi tubaire associé à un saignement actif ou à un hémopéritoine estimé à ≥500 mL nécessitant une hémostase. Une trompe non rompue était définie comme une trompe intacte sans défaut de la paroi, indépendamment de toute dilatation ou congestion. Chez les patients initialement pris en charge de manière conservatrice, une rupture n’était retenue que si l’échographie montrait une masse mal définie associée à un important épanchement libre (>3 cm de profondeur), une instabilité hémodynamique (indice de choc ≥ 1,0) et une chirurgie d’urgence ultérieure. Les patients étaient classés comme non rompus lorsque la masse restait intacte sans accumulation progressive de liquide, et lorsqu’ils recevaient un traitement par méthotrexate ou une prise en charge expectative, suivie d’une diminution de la β-hCG à des taux non gravidiques sans chirurgie. En cas de discordance entre les résultats chirurgicaux et échographiques, les observations peropératoires prévalaient. Deux médecins hospitaliers seniors ont tranché les cas ambigus.
Critères d'inclusion
Les patientes ont été incluses si une grossesse tubaire avait été confirmée par un examen histopathologique postopératoire ou par une combinaison de signes cliniques, de résultats sériques de β-hCG et d'une échographie transvaginale (ETV). Un dossier médical complet, incluant l'histoire clinique et l'examen physique à l'admission, était requis. Un compte rendu sanguin complet, l'évaluation de la fonction de la coagulation, ainsi que des dosages sériques de β-hCG et de progestérone obtenus dans les 24 heures suivant l'admission étaient obligatoires. Un examen échographique gynécologique transvaginal ou transabdominal réalisé dans les 24 heures suivant l'admission était également requis.
Chez les patientes traitées de manière conservatrice, la grossesse tubaire a été confirmée par les trois critères suivants : une concentration sérique de β-hCG supérieure à la zone de discrimination institutionnelle (>1 500 UI/L) avec une augmentation sous-optimale (<66 % en 48 h) ; une échographie transvaginale (ETV) montrant une masse annexielle distincte de l'ovaire, sans sac gestationnel intra-utérin ; et des symptômes cliniques compatibles avec une grossesse extra-utérine. Chez les patientes présentant un β-hCG < 1 500 UI/L, le diagnostic reposait sur des dosages sériés de β-hCG mettant en évidence des cinétiques anormales, associés à des signes échographiques évocateurs d'une grossesse extra-utérine, notamment une masse annexielle, un utérus vide et/ou la présence d'un liquide libre.
Critères d'exclusion
Les patientes présentant une grossesse extra-utérine cervicale, ovariennes, abdominale, dans un cornet rudimentaire, hétérotopique ou d'un autre type non tubaire ont été exclues. Les patientes ont été exclues s'il existait des affections concomitantes pouvant influencer les marqueurs inflammatoires ou le risque de saignement, notamment une dysfonction hépatique (alanine aminotransférase ou aspartate aminotransférase >3 fois la limite supérieure de la normale), une insuffisance rénale (créatinine >2,0 mg/dL), une insuffisance cardiaque de classe III ou IV selon la New York Heart Association, une malignité active ou un trouble hématologique (hémoglobine <7 g/dL ou numération plaquettaire <50 × 109/L). Ont été exclues les patientes souffrant de maladies infectieuses aiguës ou chroniques, telles que la pneumonie ou la gastro-entérite aiguë, ou de maladies auto-immunes susceptibles d'affecter la numération leucocytaire périphérique. Ont été exclues les patientes ayant reçu des immunosuppresseurs, des glucocorticoïdes ou une transfusion sanguine au cours des 2 semaines précédant l'admission. Ont été exclues avant l'affectation aux groupes les patientes dont une variable essentielle nécessaire à l'analyse manquait, notamment le score à l'échelle visuelle analogique à l'admission, le taux sérique de β-hCG, les paramètres de la numération sanguine complète (numération leucocytaire, numération absolue des neutrophiles et numération absolue des lymphocytes) ou les mesures échographiques (diamètre de la masse annexe et profondeur du liquide pelvien).
Collecte des données et définitions des indicateurs
Caractéristiques démographiques et antécédents médicaux
Les variables enregistrées étaient l'âge, l'indice de masse corporelle (IMC), la durée de l'aménorrhée, la parité, les antécédents de maladie inflammatoire pelvienne (MIP), les antécédents de grossesse extra-utérine, les antécédents de chirurgie pelvienne ou abdominale, le recours à une technologie de procréation assistée pour la conception et le tabagisme. Les antécédents de MIP étaient définis par un diagnostic clinique documenté dans le dossier médical, et non uniquement par l'auto-déclaration du patient. Le tabagisme était défini comme toute consommation de tabac au cours des 3 mois précédant l'admission, quelle que soit la quantité quotidienne.
Manifestations cliniques
La gravité de la douleur abdominale a été évaluée à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA)18,19, une cote >5 indiquant une douleur modérée à sévère20. L'infirmière responsable de l'admission a enregistré la cote EVA dans les 2 h suivant l'arrivée, en utilisant une ligne horizontale de 10 cm, où 0 indiquait l'absence de douleur et 10 la douleur la plus intense imaginable. Le saignement vaginal a été noté comme présent ou absent lors de l'examen d'admission ; un saignement présent était défini par un saignement actif observé lors de l'examen au spéculum ou par une perte sanguine vaginale rapportée par la patiente au cours des 24 heures précédentes, incluant des pertes minimales. L'indice de choc (IC) a été calculé en divisant la fréquence cardiaque par la pression artérielle systolique, à partir des premiers signes vitaux documentés à l'admission. Étant donné qu'un IC ≥ 0,81 a été associé à une rupture21, le nombre de patientes présentant un IC > 0,8 a été enregistré pour chaque groupe.
Tests de laboratoire
Les résultats des analyses sanguines veineuses effectuées lors de la consultation aux urgences ou de la première hospitalisation ont été extraits. Des échantillons de sang veineux périphérique ont été prélevés dans les 30 minutes suivant l'admission. Les paramètres de la numération formule sanguine ont été mesurés dans du dipotassium éthylènediaminetétraacétate (K₂- Tubes anticoagulantes à l'EDTA) à l'aide d'un analyseur d'hématologie automatisé. Échantillons de sérum pour βLes analyses de hCG et de progestérone ont été réalisées à partir de tubes séparateurs, conservés à température ambiante pendant 30 min afin de permettre la formation du caillot, puis centrifugés à 1500 × g pendant 10 min dans des conditions ambiantes. Sérum β-hCG et la progestérone ont été mesurés à l'aide d'un analyseur d'immunodosage par électrochimiluminescence. Les variables enregistrées comprenaient le sérum β-hCG, progestérone sérique, hémoglobine (Hb), numération globulaire blanche totale (GB), numération des polynucléaires neutrophiles absolus (NEU), numération des lymphocytes absolus (LYM) et RNN, calculé comme NEU/LYM. Un étalonnage quotidien et des contrôles internes de qualité à trois niveaux ont été effectués pour chaque série sur les deux analyseurs. Les coefficients de variation totaux étaient ≤ 4,2 % pour β-hCG et ≤5,1 % pour la progestérone pendant la période d'étude. Le β-plage de mesure du dosage de l'hCG : 0,100 à 10 000 UI/L ; les échantillons supérieurs à 10 000 UI/L ont été automatiquement dilués et redosés. Les plages de référence du laboratoire étaient : Hb 110–150 g/L, GB 3,5–9,5 × 109/L, NEU 1,8–6,3 × 109/L, LYM 1,1–3,2 × 109/L β-hCG < 5 UI/L chez les patientes non enceintes, et une progestérone de 0,2 à 1,5 ng/mL en phase folliculaire. Des études antérieures ont signalé un risque accru de rupture tubaire à des taux sériques β-hCG > 3 000 UI/L22 et NLR ≥ 423; par conséquent, ces seuils ont été enregistrés pour les deux groupes.
Surveillance de la β-hCG sérique
La β-hCG sérique a été mesurée à l'admission chez tous les patients présentant une grossesse extra-utérine suspectée. Chez les patientes traitées en attente ou par méthotrexate, des mesures sériées ont été effectuées aux jours 4 et 7, puis hebdomadairement jusqu'à ce que la concentration diminue à <5 UI/L, conformément au protocole institutionnel. Une diminution < 15 % entre les jours 4 et 7, ou un plateau ou une augmentation, a conduit à une réévaluation et à envisager une intervention chirurgicale. Chez les patientes ayant bénéficié d'une chirurgie immédiate, seule la valeur initiale de la β-hCG a été utilisée dans l'analyse. Toutes les mesures ont été réalisées à l'aide du même analyseur par immunoessai à chimiluminescence électrochimique, avec une plage de 0,100 à 10 000 UI/L ; les échantillons supérieurs à 10 000 UI/L ont été automatiquement dilués et réanalysés.
Caractéristiques en imagerie par échographie
Le premier rapport d'échographie gynécologique obtenu à l'admission a été examiné. Les paramètres enregistrés étaient le diamètre maximal de la masse annexe, la profondeur du liquide libre pelvien, la détection d'un sac vitellin et la détection d'un embryon avec activité cardiaque. Le diamètre maximal de la masse annexe a été enregistré comme la plus grande dimension linéaire parmi trois plans orthogonaux. La profondeur du liquide pelvien a été mesurée comme le diamètre antéropostérieur maximal d'une collection liquidienne anéchogène ou échogène située dans le cul-de-sac de Douglas, en vue sagittale. La détection du sac vitellin et celle de l'activité cardiaque fœtale ont été enregistrées comme des variables binaires. L'activité cardiaque fœtale était définie comme une pulsation visible. > 100 battements/min confirmés en mode écho-doppler de mouvement ou en doppler couleur. Toutes les images ont été stockées dans le système d'archivage et de communication d'images. Un échantillon aléatoire de 20 % a été mesuré à nouveau hors ligne par un deuxième observateur en situation de cécité ; le coefficient de corrélation intraclasse était >0.90.
Extraction des données et contrôle de qualité
Deux évaluateurs formés ont extrait indépendamment les données à l’aide d’un formulaire standardisé de rapport de cas et ont été tenus à l’écart du groupe de résultat pendant l’extraction. Les évaluateurs ont suivi une séance de formation de 2 h couvrant le remplissage du formulaire, les définitions des variables et la navigation dans les documents sources. L’accord entre les évaluateurs a été évalué sur un échantillon aléatoire de 10 % (κ ≥ 0,90 pour toutes les variables catégorielles). Les divergences ont été résolues par examen des documents sources, avec une décision rendue par un médecin senior en cas de désaccord persistant ; moins de 5 % des variables ont nécessité une décision arbitrale.
Analyse statistique
Les hypothèses de distribution pour les variables continues ont été évaluées à l'aide du test de Kolmogorov-Smirnov. Les variables présentant une distribution normale ont été résumées par la moyenne ± écart type et comparés entre les groupes à l'aide d'un test t pour échantillons indépendants t-test. Les variables qui n'étaient pas normalement distribuées ont été exprimées en médiane (premier quartile [Q1], troisième quartile [Q3]) et analysées à l'aide du test de Mann-Whitney U test. Les variables catégorielles ont été présentées sous forme de n (%) et évaluées à l’aide du test du chi-deux ou du test exact de Fisher, selon les fréquences des cellules. Les prédicteurs potentiels de la rupture tubaire ont été examinés par régression logistique univariée et multivariée. La signification statistique a été définie par une valeur P bilatérale < 0.05.
Étant donné que les patients présentant des variables clés manquantes ont été exclus selon les critères d'exclusion, aucune imputation n'a été nécessaire (analyse des cas complets). Les prédicteurs candidats ayant une valeur P < 0,05 dans l'analyse univariée ont été inclus dans le modèle de régression logistique multivariée. Le facteur d'inflation de la variance (VIF) a été calculé afin d'évaluer la multicolinéarité, et des valeurs inférieures à 5 ont été interprétées comme indiquant l'absence de colinéarité significative entre les prédicteurs.
Résultats
Caractéristiques de base
Cette étude a inclus 150 patientes présentant une grossesse tubaire, dont 51 (34,0 %) dans le groupe rompu et 99 (66,0 %) dans le groupe non rompu. Comme indiqué dans le tableau 1, aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les groupes concernant l’âge, l’IMC, le nombre de grossesses, la parité, la durée de l’aménorrhée, les antécédents de grossesse extra-utérine, les antécédents de chirurgie pelvienne ou abdominale, le recours aux technologies de procréation assistée ou le tabagisme (P > 0,05). Cependant, la proportion de patientes ayant des antécédents de salpingite était significativement plus élevée dans le groupe rompu que dans le groupe non rompu (P = 0,036).
Manifestations cliniques et signes vitaux
Comme indiqué dans le Tableau 2, la douleur abdominale modérée à sévère (score EVA > 5) était plus fréquente dans le groupe avec rupture que dans le groupe sans rupture (58,8 % contre 40,4 %, P = 0,032). La fréquence des saignements vaginaux était comparable entre les deux groupes (P = 0,919), tandis que l'indice de choc à l'admission était significativement plus élevé chez les patientes présentant une rupture tubaire (P < 0,001).
Paramètres de laboratoire
Comme indiqué dans le Tableau 3, la concentration moyenne de β-hCG sérique était significativement plus élevée dans le groupe rompu que dans le groupe non rompu (P < 0,001). La progestérone sérique était légèrement plus faible dans le groupe rompu, mais cette différence n’était pas statistiquement significative (P = 0,065). L’hémoglobine était significativement plus basse dans le groupe rompu (P = 0,029). Le groupe rompu présentait également un nombre de neutrophiles plus élevé, un nombre de lymphocytes plus faible et un rapport neutrophiles/lymphocytes (NLR) plus élevé que le groupe non rompu (tous P < 0,05).
Caractéristiques de l'imagerie échographique
Tableau 4 compare les résultats échographiques transvaginaux et transabdominaux. Le diamètre maximal de la masse annexe était plus élevé dans le groupe rompu que dans le groupe non rompu (P = 0,006). La profondeur du liquide libre pelvien était également plus importante dans le groupe rompu (P = 0,002), et la détection du sac vitellin ainsi que l'activité cardiaque fœtale étaient plus fréquentes dans le groupe rompu (les deux P < 0,05).
Facteurs prédictifs de la rupture tubaire
Analyse de régression logistique univariée
La rupture tubaire a été introduite comme variable dépendante (rupture = 1). La régression logistique univariée a identifié 11 variables associées à la rupture : antécédents de salpingite, douleur abdominale modérée à sévère, SI > 0,8, β-hCG > 3 000 UI/L, GB, LYM, RNN ≥ 4, diamètre maximal de la masse annexe, profondeur du liquide pelvien, détection de la vésicule vitelline et activité cardiaque fœtale (Tableau 5 ; toutes les valeurs de P < 0,05).
Analyse de régression logistique multivariée
Toutes les variables ayant une valeur de P < 0,05 obtenues à partir de l'analyse de régression logistique univariée ont été incluses dans le modèle de régression logistique multivariée, et la méthode descendante par rapport de vraisemblance (Backward: LR) a été utilisée pour obtenir les résultats suivants (Tableau 6) : les antécédents de PID (OR = 2,983, IC à 95 % : 1,306–6,811, P = 0,009), une β-hCG > 3 000 UI/L (OR = 4,119, IC à 95 % : 1,661–10,214, P = 0,002), un NLR ≥ 4 (OR = 3,597, IC à 95 % : 1,613–8,023, P = 0,002) et la détection échographique d’un sac vitellin (OR = 2,506, IC à 95 % : 1,015–6,190, P = 0,046) étaient des facteurs de risque indépendants de rupture tubaire (Tableau 6).
Déclaration relative à la disponibilité des données
Les données anonymisées appuyant les résultats de cette étude sont fournies dans le Fichier supplémentaire 1.
Figure 1. Organigramme de l'étude. Un total de 187 patientes présentant une grossesse tubaire a été identifié dans le système de dossier médical électronique entre janvier 2023 et décembre 2025. Après l'exclusion de 37 patientes, 150 patientes ont été incluses et réparties en deux groupes : rompu (n = 51) et non rompu (n = 99). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
| Variables | Groupe rompu (n=51) | Groupe non rompu (n=99) | χ²/t/Z | P |
| Âge (années) | 29,4±3,2 | 28,7±4,8 | 1,126 | 0,262 |
| IMC (kg/m²) | 22,3±2,6 | 21,9±2,4 | 0,859 | 0,392 |
| Durée de l'aménorrhée (jours) | 51,5±6,6 | 49,9±7,1 | 1,299 | 0,196 |
| Nombre de grossesses (fois) | 2 (1, 3) | 2 (1, 2) | 0,801 | 0,423 |
| Nombre d'accouchements (fois) | 1 (0, 1) | 0 (0, 1) | 0,833 | 0,405 |
| Antécédents de PID | 22 (43,1) | 26 (26,3) | 4,405 | 0,036 |
| Antécédents de grossesse extra-utérine | 8 (15,7) | 12 (12,1) | 0,37 | 0,543 |
| Antécédents de chirurgie pelvienne ou abdominale | 10 (19,6) | 18 (18,2) | 0,045 | 0,832 |
| Conception par FIV-CE | 5 (9,8) | 9 (9,1) | 0,024 | 0,878 |
| Antécédents de tabagisme | 4 (7,8) | 6 (6,1) | 0,005 | 0,945 |
Tableau 1 : Caractéristiques de base [moyenne ± écart-type, n (%), ou médiane (Q1, Q3)]. Les données continues sont résumées sous forme de moyenne ± écart-type ou de médiane (premier quartile [Q1], troisième quartile [Q3]), tandis que les données catégorielles sont exprimées en n (%). Les comparaisons entre groupes ont été effectuées à l’aide du test t pour échantillons indépendants, du test de Mann-Whitney U, du test du chi-deux ou du test exact de Fisher, selon les cas. Abréviations : SD = écart-type ; Q1 = premier quartile ; Q3 = troisième quartile ; IMC = indice de masse corporelle ; PID = maladie inflammatoire pelvienne ; IVF-ET = fécondation in vitro et transfert d'embryon.
| Variables | Groupe rompu (n=51) | Groupe non rompu (n=99) | χ²/t | P |
| Douleur abdominale modérée à sévère (EVA>5) | 30 (58,8) | 40 (40,4) | 4,588 | 0,032 |
| Saignement vaginal | 38 (74,5) | 73 (73,7) | 0,01 | 0,919 |
| PAS (mmHg) | 105,1±7,8 | 108,6±6,8 | 2,766 | 0,006 |
| Battements par minute (fois) | 86,2±7,7 | 82,7±7,4 | 2,626 | 0,01 |
| IS | 0,824±0,095 | 0,765±0,083 | 3,916 | <0,001 |
| IS>0,8 | 29 (56,9) | 34 (34,3) | 7,007 | 0,008 |
Tableau 2 : Symptômes cliniques et signes vitaux [moyenne ± ÉT ou n (%)]. Les données sont présentées sous forme de moyenne ± ÉT ou n (%). Abréviations : ÉT = écart type ; EVA = échelle visuelle analogique ; PAS = pression artérielle systolique ; IS = indice de choc.
| Variables | Groupe rompu (n=51) | Groupe non rompu (n=99) | χ²/t | P |
| β-hCG (IU/L) | 3818,1±766,6 | 3167,5±999,5 | 4,07 | <0,001 |
| β-hCG>3000 IU/L | 43 (84,3) | 55 (55,6) | 12,291 | <0,001 |
| Progestérone (ng/mL) | 12,5±4,8 | 14,2±5,6 | 1,862 | 0,065 |
| Hb (g/L) | 105,4±15,6 | 110,5±12,2 | 2,22 | 0,029 |
| GB (×109/L) | 9,8±2,5 | 9,0±1,8 | 2,232 | 0,027 |
| NEU (×109/L) | 7,4±1,9 | 6,8±1,4 | 2,428 | 0,016 |
| LYM (×109/L) | 1,8±0,6 | 2,2±0,5 | 3,152 | 0,002 |
| RNN | 4,7±2,6 | 3,4±1,2 | 4,333 | <0,001 |
| RNN≥4 | 26 (51,0) | 22 (22,2) | 12,793 | <0,001 |
Tableau 3 : Indicateurs de laboratoire [moyenne ± ÉT ou n (%)]. Les données sont présentées sous forme de moyenne ± ÉT ou n (%). Abréviations : ÉT = écart-type ; β-hCG = gonadotrophine chorionique humaine bêta ; Hb = hémoglobine ; GB = numération des globules blancs ; NEU = numération absolue des neutrophiles ; LYM = numération absolue des lymphocytes ; RNL = rapport neutrophiles-lymphocytes.
| Variables | Groupe rompu (n=51) | Groupe non rompu (n=99) | χ²/t | P |
| Diamètre maximal de la masse annexielle (cm) | 3,6±0,9 | 3,3±0,8 | 2,803 | 0,006 |
| Profondeur de l'effusion pelvienne (cm) | 3,9±1,5 | 3,3±0,6 | 3,218 | 0,002 |
| Sac vitellin détecté | 16 (31,4) | 16 (16,2) | 4,641 | 0,031 |
| Pulsation cardiaque fœtale détectée | 9 (17,7) | 5 (5,1) | 4,911 | 0,027 |
Tableau 4 : Caractéristiques de l'imagerie par échographie [moyenne ± DS ou n (%)]. Les données continues sont exprimées en moyenne ± écart-type, tandis que les données catégorielles sont exprimées en n (%). Abréviation : DS = écart-type.
| IC à 95 % pour OR | |||||||
| B | EE | Wald | P | OR | Inférieur | Supérieur | |
| Antécédents de PID | 0.756 | 0.363 | 4.328 | 0.037 | 2.130 | 1.045 | 4.343 |
| Douleur abdominale modérée à sévère | 0.745 | 0.351 | 4.520 | 0.033 | 2.107 | 1.060 | 4.189 |
| SI>0,8 | 0.924 | 0.353 | 6.849 | 0.009 | 2.520 | 1.261 | 5.035 |
| β-hCG>3000 UI/L | 1.459 | 0.435 | 11.247 | 0.001 | 4.300 | 1.833 | 10.085 |
| GB | 0.186 | 0.086 | 4.694 | 0.030 | 1.204 | 1.018 | 1.425 |
| LYM | -0,956 | 0,321 | 8,855 | 0,003 | 0,384 | 0,205 | 0,722 |
| RLN≥4 | 1,292 | 0,370 | 12,193 | <0,001 | 3,640 | 1,763 | 7,517 |
| Diamètre maximal de la masse annexe | 0,578 | 0,215 | 7,240 | 0,007 | 1,783 | 1,170 | 2,716 |
| Profondeur de l'effusion pelvienne | 0,542 | 0,181 | 8,988 | 0,003 | 1,719 | 1,206 | 2,450 |
| Vésicule vitelline détectée | 0,863 | 0,407 | 4,502 | 0,034 | 2,371 | 1,068 | 5,265 |
| Pulsation cardiaque fœtale détectée | 1,393 | 0,588 | 5,619 | 0,018 | 4,029 | 1,273 | 12,75 |
Tableau 5 : Analyse de régression logistique univariée. Chaque prédicteur candidat a été introduit séparément dans le modèle. < 0,05 a été considéré comme statistiquement significatif. Abréviations : OR = rapport de cotes ; CI = intervalle de confiance.
| IC à 95 % pour OR | |||||||
| B | EE | Wald | P | OR | Inférieur | Supérieur | |
| Antécédents de PID | 1,093 | 0,421 | 6,727 | 0,009 | 2,983 | 1,306 | 6,811 |
| β-hCG >3000 UI/L | 1,416 | 0,463 | 9,338 | 0,002 | 4,119 | 1,661 | 10,214 |
| RLN ≥4 | 1,28 | 0,409 | 9,783 | 0,002 | 3,597 | 1,613 | 8,023 |
| Vésicule vitelline détectée | 0,919 | 0,461 | 3,967 | 0,046 | 2,506 | 1,015 | 6,19 |
| Constante | -2,705 | 0,495 | 29,839 | <0,001 | 0,067 | - | - |
Tableau 6 : Analyse de régression logistique multivariée. R2 de Nagelkerke = 0,273 ; χ2 = 5,218 ; dl = 6 ; p = 0,516. Abréviations : OR = rapport de cotes ; IC = intervalle de confiance ; dl = degrés de liberté.
Fichier supplémentaire 1. Données anonymisées au niveau des patients utilisées dans les analyses. Le classeur contient des variables démographiques, cliniques, biologiques et échographiques pour 150 patientes présentant une grossesse tubaire. Le groupe a été codé comme suit : 1 = rompu et 0 = non rompu ; les variables binaires ont été codées comme suit : 1 = oui/présent et 0 = non/absent. Abréviations : BMI = indice de masse corporelle ; PID = maladie inflammatoire pelvienne ; IVF-ET = fécondation in vitro et transfert d'embryon ; SBP = pression artérielle systolique ; SI = indice de choc ; β-hCG = gonadotrophine chorionique humaine ; Hb = hémoglobine ; WBC = numération des globules blancs ; NEU = numération absolue des neutrophiles ; LYM = numération absolue des lymphocytes ; NLR = rapport neutrophiles/lymphocytes. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Discussion
L'analyse multivariée de cette étude a montré que la concentration sérique de β-hCG > 3 000 UI/L constitue un facteur de risque indépendant de rupture de la grossesse tubaire. La β-hCG est sécrétée par les syncytiotrophoblastes embryonnaires, et sa concentration sérique peut refléter l'activité proliférative et le niveau métabolique des trophoblastes24. Lors d'une grossesse intra-utérine normale, l'endomètre subit une réaction de décidualisation suffisante, formant des barrières physiques et immunitaires limitant l'invasion excessive des trophoblastes. En revanche, la muqueuse tubaire ne possède pas de couche sous-muqueuse complète ni de tissu décidual, ce qui l'empêche de résister efficacement à l'érosion par les trophoblastes9. Des études ont montré que des taux élevés de β-hCG s'accompagnent souvent d'une forte expression des métalloprotéinases matricielles (MMP, en particulier MMP-2 et MMP-9). Ces MMP peuvent dégrader efficacement la matrice extracellulaire (ECM) de la paroi tubaire, entraînant des lésions sévères de la musculeuse tubaire et des fibres de muscle lisse25. Lorsque la β-hCG > 3 000 UI/L, les cellules trophoblastiques très actives pénètrent non seulement rapidement la couche musculaire faible des trompes, mais envahissent également le réseau vasculaire situé dans le mésosalpinx. Des microhémorragies locales provoquées par l'érosion de la paroi vasculaire peuvent augmenter davantage la pression intraluminale et contribuer à la rupture tubaire26,27. Cela suggère que les cliniciens doivent prendre en compte le risque de rupture chez les patientes présentant une grossesse extra-utérine et une β-hCG > 3 000 UI/L, même lorsque la masse observée à l'échographie est petite, et évaluer soigneusement la pertinence d'une prise en charge en attente ou médicamenteuse.
Dans cette étude, un rapport N/L ≥ 4 a été identifié comme un indicateur hématologique important de rupture tubaire. Le rapport N/L, marqueur inflammatoire systémique facilement accessible et peu coûteux, a suscité un intérêt considérable ces dernières années dans l'évaluation pronostique des tumeurs malignes, des maladies cardiovasculaires et de l'abdomen aigu28. Le rapport N/L est resté dans le modèle multivarié final, tandis que le taux de globules blancs (GB) et l'indice de choc n'y figuraient pas. Le rapport N/L pourrait refléter de manière plus complète que le taux de GB seul un déséquilibre immunitaire et inflammatoire systémique. Lors du développement d'une grossesse extra-utérine, l'implantation et la croissance ectopiques de l'embryon peuvent provoquer une ischémie locale, une nécrose et une rupture microvasculaire dans les trompes de Fallope. Ces tissus nécrosés sont libérés dans la circulation sanguine sous forme de motifs moléculaires associés aux lésions (DAMPs), déclenchant de fortes réactions systémiques de phase aiguë29. Les neutrophiles libèrent de grandes quantités d'élastase et d'espèces réactives de l'oxygène (ROS), qui non seulement aggravent les lésions tissulaires de la paroi tubaire, mais affaiblissent également l'intégrité des vaisseaux sanguins30. D'autre part, à mesure que la douleur, les saignements et le stress psychologique s'intensifient, le système nerveux sympathique est activé et la sécrétion endogène de cortisol augmente, entraînant une accélération de l'apoptose lymphocytaire et une diminution du nombre absolu de lymphocytes dans le sang périphérique31,32. Par conséquent, une augmentation significative du rapport N/L ≥ 4 reflète non seulement une nécrose tissulaire sévère et des réactions en cascade inflammatoires au niveau local dans les trompes de Fallope, mais traduit également la réponse physiologique au stress de l'organisme avant ou aux premiers stades de la rupture. Ces résultats appuient l'intérêt d'intégrer le rapport N/L comme indicateur complémentaire dans l'évaluation en urgence du risque chez les patientes présentant une grossesse extra-utérine.
L'analyse multivariée a montré qu'un antécédent de PID constituait un facteur de risque indépendant de rupture tubaire (OR = 2,983, IC à 95 % : 1,306–6,811). La lésion tubaire induite par la PID représente une base pathologique importante de la grossesse extra-utérine. Des études antérieures ont montré que les lésions de la muqueuse tubaire, la fonction ciliaire altérée et les adhérences intraluminales augmentent non seulement le risque d'implantation ectopique, mais peuvent également affaiblir la résistance de la paroi tubaire à l'invasion trophoblastique. Sivalingam et al.33 ont rapporté qu'un antécédent de PID augmentait le risque de grossesse tubaire et était associé à une rupture tubaire. Par conséquent, les patientes ayant un antécédent de PID pourraient nécessiter une évaluation clinique plus étroite.
L'analyse multivariée de cette étude a montré que la détection échographique du sac vitellin constituait un facteur de risque indépendant de rupture tubaire (OR = 2,506). L'apparition d'un sac vitellin marque une étape spécifique du développement embryonnaire, indiquant un développement embryonnaire en cours et une prolifération trophoblastique34. Dans le contexte d'une grossesse tubaire, un développement embryonnaire actif s'accompagne souvent d'une activité invasive plus importante des trophoblastes, augmentant ainsi le risque de rupture de la paroi tubaire. Ces dernières années, le rôle de l'imagerie échographique dans l'évaluation du risque de grossesse extra-utérine est de plus en plus reconnu35. Plusieurs études publiées entre 2020 et 2025 ont exploré l'association entre différentes caractéristiques échographiques et la rupture tubaire. Une étude prospective utilisant l'échographie d'urgence au chevet du patient a montré que la détection de liquide libre dans la poche de Morison (le récessus hépatorénal) présente un fort rapport de vraisemblance positif pour une grossesse extra-utérine nécessitant une intervention chirurgicale (112, IC à 95 % : 15–831)36. Bien que la taille de l'échantillon de cette étude ait été limitée (n = 242), ses résultats ont souligné le rôle crucial de l'échographie dans l'identification rapide des patients à haut risque de rupture. Dans cette étude, la profondeur du liquide libre pelvien était plus importante dans le groupe avec rupture (P = 0,002), ce qui est conforme aux résultats mentionnés ci-dessus. La détection du sac vitellin est étroitement liée à l'activité cardiaque fœtale. Dans cette étude, le taux de détection des battements cardiaques fœtaux dans le groupe avec rupture était de 17,7 %, significativement plus élevé que les 5,1 % observés dans le groupe sans rupture (P = 0,027). La présence d'une activité cardiaque fœtale indique un développement embryonnaire en cours et une activité trophoblastique accrue, en accord avec le mécanisme physiopathologique sous-jacent à l'élévation des taux de β-hCG37. Dans la prise de décision clinique, la détection d'un sac vitellin ou d'une activité cardiaque fœtale pourrait justifier une évaluation plus approfondie lors du choix entre une prise en charge en attente, médicale ou chirurgicale38.
Plusieurs limites doivent être prises en compte. Premièrement, l'analyse était rétrospective et réalisée dans un seul centre, et la cohorte comprenait uniquement 150 patients. Deuxièmement, la période d'étude s'étendait de janvier 2023 à décembre 2025, et le suivi a pu être limité pour certains patients. Troisièmement, les examens échographiques ont été effectués par différents médecins ; bien que des critères uniformes aient été utilisés, la dépendance à l'opérateur a pu affecter la cohérence des résultats. Quatrièmement, le NLR peut être influencé par des affections infectieuses ou immunitaires. Les patients présentant des infections aiguës ou des maladies auto-immunes ont été exclus, mais une inflammation subclinique n'a pas pu être entièrement contrôlée.
Des études futures devraient valider ces résultats dans des cohortes prospectives et multicentriques afin de confirmer la généralisabilité des prédicteurs identifiés. Des approches analytiques alternatives, telles que les algorithmes d'apprentissage automatique, pourraient être utilisées afin d'intégrer des prédicteurs multidimensionnels et de développer un outil de stratification du risque plus précis, sans dépendre de seuils prédéfinis pour les variables continues. En outre, des mesures répétées au fil du temps de la β-hCG sérique, du NLR et des paramètres échographiques pourraient mieux rendre compte du processus dynamique menant à la rupture et améliorer la performance prédictive. Des études de découverte de biomarqueurs intégrant des cytokines inflammatoires ou des marqueurs de remodelage de la matrice extracellulaire (par exemple, MMP-2, MMP-9) pourraient approfondir l'élucidation des mécanismes sous-jacents à la perte d'intégrité de la paroi tubaire et identifier de nouvelles cibles thérapeutiques permettant de prévenir la rupture. En conclusion, cette étude a identifié les antécédents de PID, une β-hCG sérique > 3 000 UI/L, un NLR ≥ 4 et la détection échographique d'un sac vitellin comme facteurs de risque indépendants de rupture tubaire. Ces résultats pourraient faciliter l'identification précoce des patients à haut risque ainsi que les décisions thérapeutiques.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n'ont aucune incompatibilité d'intérêts à déclarer.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Analyseur d'hématologie automatisé | Sysmex Corporation, Kobe, Japon | XN-9000 | Utilisé pour les mesures de numération formule sanguine complète |
| Analyseur d'immunodosage par électrochimiluminescence | Roche Diagnostics, Mannheim, Allemagne | Cobas e601 | Utilisé pour les dosages sériques de β-hCG et de progestérone |
| Tube de prélèvement sanguin sous vide K2-EDTA | Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, États-Unis | Vacutainer K2-EDTA | Utilisé pour le prélèvement destiné à la numération formule sanguine complète |
| Logiciel de calcul de la taille de l'échantillon | Université Heinrich Heine, Düsseldorf, Allemagne | G*Power, version 3.1.9.7 ; RRID : SCR_013726 | Utilisé pour l'estimation de la taille de l'échantillon |
| Tube séparateur de sérum | Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, États-Unis | Vacutainer SST | Utilisé pour le prélèvement de sérum destiné au dosage de β-hCG et de progestérone |
| Logiciel statistique | IBM Corp., Armonk, NY, États-Unis | SPSS Statistics, version 25.0 ; RRID : SCR_002865 | Utilisé pour les analyses statistiques |
| Système d'échographie | GE Healthcare, Milwaukee, WI, États-Unis | Voluson E8 | Équipé d'une sonde endovaginale RIC5-9-D (5-9 MHz) et d'une sonde convexe transabdominale C1-5-D (3,5-5 MHz) |
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