Rapport de cas

Angiosarcome épithélioïde primaire de l'ovaire avec métastases ganglionnaires étendues : rapport de cas et revue de la littérature

DOI :

10.3791/72232

⸱

14 août 2026

 ,  ,  , 
1Department of Gynecology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 2Department of Gastrointestinal Surgery, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 3Department of Pathology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

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Le carcinome angiosarcomateux épithélioïde ovarien primitif est une tumeur vasculaire maligne exceptionnellement rare et agressive, dont le diagnostic préopératoire est difficile. Ce cas présente des métastases étendues aux ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques ainsi qu'une dissémination intra-abdominale diffuse, confirmées par histopathologie et immunohistochimie. Une cytoreduction macroscopique complète a été réalisée, mais le pronostic est resté défavorable, soulignant la nécessité d'améliorer les thérapies à l'échelle mondiale.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Le sarcome angiosarcome épithélioïde ovarien primitif (EAS) est une tumeur vasculaire maligne exceptionnellement rare et hautement agressive, dont seuls quelques cas isolés ont été rapportés dans la littérature. En raison de sa présentation clinique non spécifique et de ses caractéristiques radiologiques communes à d'autres affections, le diagnostic préopératoire est extrêmement difficile et imite souvent des tumeurs gynécologiques plus fréquentes. Par conséquent, les données concernant le diagnostic et la prise en charge optimaux restent limitées.

Une femme ménopausée de 61 ans a présenté des douleurs abdominales et une masse pelvienne en rapide accroissement. L'échographie, la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique ont révélé une tumeur pelvienne géante hypervascularisée associée à une lymphadénopathie pelvienne et para-aortique étendue, suggérant initialement un sarcome utérin. Les taux sériques de CA125 et de lactate déshydrogénase étaient élevés. Une laparotomie exploratrice a mis en évidence une tumeur hypervascularisée ovarienne droite prédominante, avec une dissémination péritonéale diffuse et des métastases ganglionnaires pelviennes et para-aortiques volumineuses. Une évaluation clinique, radiologique, peropératoire, pathologique macroscopique, histopathologique et immunohistochimique complète a démontré une origine ovarienne primitive, sans aucune preuve de sarcome endothélial primitif extra-ovarien. La patiente a subi une chirurgie cytodoréductive radicale, comprenant une hystérectomie totale, une salpingo-ovariectomie bilatérale, une omentectomie, une appendicectomie, l'exérèse des lésions métastatiques visibles et une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique systématique, permettant d'obtenir une cytodoréduction macroscopique complète. L'examen histopathologique a révélé des cellules tumorales épithélioïdes présentant une différenciation vasculaire, tandis que l'immunohistochimie a montré une positivité diffuse et forte pour CD31, CD34 et FLI1, confirmant le diagnostic de sarcome endothélial épithélioïde ovarien primitif. La patiente a refusé une chimiothérapie adjuvante, a présenté une progression rapide de la maladie en postopératoire et est décédée environ deux mois après l'intervention chirurgicale.

Ce cas illustre les difficultés diagnostiques marquées et le comportement biologique hautement agressif de l'adénocarcinome épidermoïde primitif de l'ovaire, avec des métastases étendues aux ganglions pelviens et para-aortiques ainsi qu'une dissémination intra-abdominale diffuse. Un diagnostic précis a nécessité une corrélation clinicopathologique complète, appuyée par une évaluation histopathologique et immunohistochimique. Bien que la cytoreduction macroscopique complète et la lymphadénectomie systématique aient été techniquement réalisables, leur bénéfice thérapeutique ne peut être déduit d'un seul cas. Ce rapport enrichit la littérature limitée disponible et souligne la nécessité de développer de meilleures stratégies diagnostiques, une collecte collaborative de données et des thérapies systémiques plus efficaces pour cette tumeur rare.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L'angiosarcome épithélioïde (EAS) est une tumeur néoplasique vasculaire maligne rare et hautement agressive d'origine mésenchymateuse avec une différenciation endothéliale, représentant environ 1 % à 2 % de l'ensemble des sarcomes des tissus mous1. L'angiosarcome épithélioïde est une variante histologique distincte de l'angiosarcome, caractérisée par des cellules endothéliales malignes présentant une morphologie épithélioïde, une atypie cytochimique marquée et une différenciation vasculaire, comme le reconnaît la classification actuelle de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) des tumeurs des tissus mous et des os2. L'angiosarcome épithélioïde a été rapporté par la suite dans de multiples localisations anatomiques, notamment la peau, le sein, le rein, le tube digestif, le poumon et la plèvre3,4,5,6. Des présentations rares ont également été décrites dans des sites inhabituels tels que l'aorte après une réparation endovasculaire et la région crânienne, où la tumeur peut se manifester sous forme d'un hématome sous-dural secondaire à une atteinte du crâne7,8.

L'angiosarcome se caractérise par un comportement biologique agressif, une progression rapide, une dissémination métastatique précoce et un pronostic vital sombre. La résection chirurgicale reste le pilier du traitement des formes localisées et potentiellement résécables, car elle permet à la fois d'obtenir un tissu diagnostique et une cytoréduction thérapeutique, tandis que l'évaluation histopathologique et immunohistochimique demeure essentielle pour un diagnostic définitif9,10. Une cytoréduction macroscopique complète peut être envisagée chez certains patients présentant une maladie avancée mais résécable, afin d'assurer un débulking tumoral maximal et d'obtenir un tissu suffisant pour un diagnostic pathologique définitif ; toutefois, les données soutenant l'intérêt thérapeutique d'une cytoréduction étendue ou d'une lymphadénectomie systématique dans l'angiosarcome épithélioïde ovarien primitif restent extrêmement limitées en raison de la rareté de cette affection11,12,13.

Le carcinome angiosarcome ovarien primitif est une tumeur maligne exceptionnellement rare, avec seulement quelques cas isolés rapportés dans la littérature9,10. Le sous-type épithélioïde est particulièrement rare et s'associe à un cours clinique particulièrement agressif. Les cas rapportés ont montré des présentations hétérogènes, des stratégies thérapeutiques variables et des résultats constamment médiocres11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Étant donné que les manifestations cliniques et les résultats d'imagerie sont non spécifiques, l'angiosarcome épithélioïde ovarien est fréquemment mal diagnostiqué avant l'intervention chirurgicale comme un carcinome ovarien épithélial, une maladie métastatique ou un sarcome utérin9,10,19,22. En outre, un angiosarcome métastatique atteignant l'ovaire doit être pris en compte dans le diagnostic différentiel, ce qui rend essentielle une corrélation clinique, radiologique, peropératoire, histopathologique et immunohistochimique complète afin d'établir une origine ovarienne primitive. Cette incertitude diagnostique complique la planification chirurgicale et la prise de décision peropératoire, notamment quant à l'étendue de la chirurgie cytoréductrice et à la prise en charge des ganglions lymphatiques cliniquement suspects dans les formes avancées de la maladie.

L'objectif général de la présente étude est d'élargir les données clinicopathologiques limitées concernant le sarcome angioïde épithélioïde ovarien primitif (EAS) et d'apporter des éclaircissements supplémentaires sur les difficultés diagnostiques, le comportement métastatique, la prise en charge chirurgicale et les résultats cliniques associés. Nous rapportons un cas rare de sarcome angioïde épithélioïde ovarien primitif associé à des métastases étendues des ganglions pelviens et para-aortiques, initialement diagnostiqué à tort comme un sarcome utérin, ainsi qu'une revue des cas précédemment publiés. Le diagnostic de sarcome angioïde épithélioïde ovarien primitif était fondé sur la présence d'une masse ovarienne droite prédominante, la relation macroscopique et microscopique de la tumeur avec le tissu ovarien, la répartition de la maladie métastatique, ainsi qu'une évaluation clinique et radiologique complète ne révélant aucune preuve de sarcome angioïde primitif à un autre site anatomique. La justification de la présentation de ce cas réside dans la rareté extrême des métastases ganglionnaires généralisées et de la dissémination intrapéritonéale diffuse, des caractéristiques peu documentées dans la littérature actuelle. Bien qu'une cytoreduction macroscopique complète avec une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique systématique ait été techniquement réalisable chez cette patiente, ce rapport n'implique pas un bénéfice thérapeutique ou une amélioration de la survie liée à cette approche ; il illustre plutôt son rôle dans l'obtention d'une résection complète à l'œil nu, d'une évaluation histopathologique précise et de la documentation de l'étendue de la maladie. En situant ce cas dans le contexte plus large de la littérature publiée, nous visons à aider les cliniciens et les chirurgiens à reconnaître les situations cliniques où le sarcome angioïde épithélioïde ovarien doit être envisagé dans le diagnostic différentiel des tumeurs pelviennes hypervasculaires à croissance rapide associées à une atteinte ganglionnaire étendue.

Présentation du cas

Une femme ménopausée de 61 ans s'est présentée au service de gynécologie de l'hôpital provincial de santé maternelle et infantile du Gansu en mars 2023, avec des douleurs abdominales intermittentes datant de deux semaines et une augmentation progressive du volume abdominal. L'examen physique a révélé une importante masse abdominopelvienne s'étendant d'environ 10 cm au-dessus du nombril. Les examens de laboratoire ont montré une élévation des taux sériques de CA125 (156,1 U/mL) et de lactate déshydrogénase (257 U/L), tandis que les autres marqueurs tumoraux gynécologiques habituellement évalués étaient dans les limites normales.

L'échographie pelvienne, la tomodensitométrie avec produit de contraste et l'imagerie par résonance magnétique ont révélé une volumineuse masse hypervascularisée de l'annexe droite associée à une lymphadénopathie pelvienne et para-aortique étendue, évoquant une malignité gynécologique avancée, initialement jugée compatible avec un sarcome de l'utérus. L'imagerie préopératoire complète n'a révélé aucune preuve de malignité vasculaire primitive en dehors du pelvis.

Le patient a subi une laparotomie exploratoire dans le but d'une cytoréduction macroscopique complète et d'un diagnostic définitif. Pendant l'intervention, une tumeur hypervasculaire ovarienne droite dominante, avec une dissémination péritonéale diffuse et une atteinte importante des ganglions pelviens et para-aortiques, a été identifiée, et une chirurgie cytoréductive radicale a été réalisée. Le diagnostic final de sarcome angiosarcome épithélioïde ovarien primitif a été établi par évaluation histopathologique et immunohistochimique. Malgré une récupération postopératoire initialement sans complication, le patient a refusé une chimiothérapie adjuvante, a développé une maladie métastatique rapidement progressive et est décédé environ deux mois après l'intervention chirurgicale. Le cours clinique global est résumé dans Tableau 1.

Diagnostic, évaluation et plan

Le patient présentait une masse abdominopelvienne en rapide accroissement, des douleurs abdominales, une élévation des taux sériques de CA125 et de lactate déshydrogénase, ainsi que des résultats d'imagerie suggérant une malignité gynécologique avancée. L'échographie pelvienne, la tomodensitométrie avec produit de contraste et l'imagerie par résonance magnétique ont révélé une volumineuse masse annexielle droite hypervascularisée, associée à une lymphadénopathie pelvienne et para-aortique étendue. Un bilan d'imagerie préopératoire complet n'a révélé aucune preuve de malignité vasculaire primitive en dehors du pelvis.

Le diagnostic différentiel comprenait un sarcome utérin, un carcinome épithélial de l'ovaire, un carcinome métastatique, d'autres sarcomes gynécologiques primitifs, ainsi que des néoplasmes vasculaires et épithélioïdes moins fréquents. Étant donné que les résultats radiologiques étaient non spécifiques, un diagnostic préopératoire définitif n'a pas pu être établi. En raison d'une maladie étendue mais potentiellement résécable, une laparotomie exploratrice a été réalisée dans le but d'obtenir une cytoreduction macroscopique complète et un diagnostic histopathologique définitif. Un examen peropératoire par congélation rapide n'a pas été effectué, car les constatations opératoires indiquaient qu'une chirurgie cytodoréductive immédiate serait nécessaire, indépendamment de l'impression histologique.

La patiente a subi une hystérectomie totale, une salpingo-ovariectomie bilatérale, une omentectomie, une appendicectomie, une résection des lésions métastatiques visibles et une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique systématique, permettant d'obtenir une cytoreduction macroscopique complète. L'évaluation histopathologique et immunohistochimique a confirmé le diagnostic d'angiosarcome épithélioïde ovarien primitif. Une chimiothérapie adjuvante a été recommandée en raison du caractère agressif de la maladie et de l'atteinte métastatique étendue ; toutefois, la patiente a refusé tout traitement complémentaire et a ensuite développé une maladie rapidement progressive.

Protocole

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La prise en charge chirurgicale a été réalisée conformément aux lignes directrices éthiques institutionnelles et nationales. Le rapport de cas et le protocole chirurgical ont été examinés et approuvés par le comité d'éthique institutionnel de l'hôpital provincial de santé maternelle et infantile du Gansu. Un consentement éclairé écrit concernant le traitement ainsi que la publication des détails du cas et des images associées a été obtenu auprès de la patiente avant son décès.

1. Évaluation clinique préopératoire

  1. Évaluation clinique initiale
    1. Le patient a bénéficié d'une évaluation clinique détaillée suite à la survenue de douleurs abdominales intermittentes et d'un agrandissement abdominal progressif. Un historique médical complet, incluant les antécédents gynécologiques, chirurgicaux, cardiovasculaires, familiaux, professionnels et environnementaux, a été recueilli.
    2. Un examen physique a été réalisé afin d'évaluer la distension abdominale, les caractéristiques de masse palpable et les signes de maladie métastatique.
    3. L'évaluation clinique comprenait également l'analyse de signes cliniques évoquant une tumeur maligne primitive extra-ovarienne. Aucun signe clinique n'indiquait une néoplasie vasculaire primitive en dehors du tractus génital féminin, et les évaluations radiologiques et peropératoires ultérieures n'ont par ailleurs révélé aucune preuve d'un autre angiosarcome primitif.
  2. Examens de laboratoire
    1. Des examens hématologiques et biochimiques de base ont été réalisés, notamment une numération formule sanguine complète, des tests de fonction hépatique et rénale, des électrolytes sériques et un bilan de coagulation.
    2. L'évaluation des marqueurs tumoraux comprenait les dosages sériques des marqueurs CA125, de la lactate déshydrogénase (LDH), CA19-9, CA15-3, de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE), et de la protéine 4 de l'épididyme humain (HE4), afin d'aider au diagnostic différentiel d'une tumeur maligne gynécologique.
      ​REMARQUE : Bien que les taux sériques de CA125 et de LDH étaient élevés, ces biomarqueurs ont été interprétés comme des indicateurs non spécifiques de la charge tumorale, d'une atteinte péritonéale et d'une maladie intra-abdominale étendue, plutôt que comme des biomarqueurs diagnostiques d'un angiosarcome épithélioïde ovarien primitif.
  3. Évaluation radiologique
    1. Une échographie pelvienne a été réalisée initialement afin de caractériser la masse pelvienne et d'évaluer sa vascularisation interne. Les résultats échographiques représentatifs sont présentés dans la figure supplémentaire 1.
    2. Une tomodensitométrie (TDM) avec produit de contraste et une imagerie par résonance magnétique (IRM) de l'abdomen et du pelvis ont ensuite été réalisées afin de déterminer l'origine tumorale, l'invasion locale, l'atteinte ganglionnaire et la dissémination intra-abdominale. La TDM avec contraste a mis en évidence une masse hypervascularisée de l'annexe droite associée à un agrandissement des ganglions pelviens et para-aortiques (figure supplémentaire 2).
      REMARQUE : Toutes les études d'imagerie ont été analysées indépendamment par des radiologues expérimentés en imagerie en oncologie gynécologique.
    3. L'échographie a montré des dimensions maximales de la tumeur d'environ 31 cm × 28 cm, tandis que l'IRM a révélé une lésion mesurant 19,5 cm × 20,1 cm dans le plan axial. Ces différences reflétaient une variation selon le mode d'imagerie, le plan de mesure et la technique d'évaluation.
    4. L'imagerie en coupes transversales complète n'a révélé aucune preuve d'un angiosarcome primitif ou d'une autre tumeur maligne vasculaire à un autre site anatomique, ce qui soutient une origine ovarienne primitive.

2. Planification diagnostique préopératoire

  1. Évaluation diagnostique différentielle
    1. En fonction de la présentation clinique, des examens de laboratoire et de l'imagerie multimodale, le diagnostic différentiel comprenait un sarcome utérin, un carcinome épithélial de l'ovaire, un carcinome métastatique et d'autres sarcomes gynécologiques primitifs.
    2. Des diagnostics moins fréquents envisagés incluaient un angiosarcome métastatique, un sarcome épithélioïde, un mélanome malin, une hémangioendothéliome épithélioïde, des néoplasmes de type müllérien, des tumeurs à cellules sexuelles et du stroma, ainsi que d'autres néoplasmes vasculaires épithélioïdes.
    3. Un bilan d'imagerie préopératoire complet n'a révélé aucune preuve de malignité vasculaire primitive en dehors du pelvis.
      REMARQUE : Étant donné que les résultats radiologiques étaient peu spécifiques et se recoupaient avec ceux de plusieurs tumeurs malignes gynécologiques, un diagnostic préopératoire définitif n'a pas pu être établi.
  2. Prise de décision chirurgicale
    1. Le cas de la patiente a été examiné par une équipe pluridisciplinaire d'oncologie gynécologique. Compte tenu des données cliniques, des examens d'imagerie et de la présence d'une maladie avancée mais potentiellement résécable, une laparotomie exploratrice a été recommandée.
    2. Les objectifs principaux de l'intervention chirurgicale étaient d'établir un diagnostic définitif par l'analyse histopathologique et de réaliser une cytoreduction macroscopique complète, lorsque cela était techniquement possible.

3. Procédure opératoire

  1. Laparotomie exploratoire
    1. Sous anesthésie générale, une laparotomie exploratoire a été réalisée par une incision abdominale médiane. La cavité abdominale a été inspectée systématiquement afin de déterminer l'origine de la tumeur et l'étendue de la dissémination métastatique.
    2. L'exploration systématique comprenait l'évaluation de la cavité péritonéale, de la surface du foie, du diaphragme, de l'omentum, de l'intestin grêle, du mésentère, des organes pelviens, du rétropéritoine et de la région para-aortique.
    3. Une attention particulière a été portée à l'identification du site tumoral dominant et à l'exclusion d'un angiosarcome primitif ou d'une autre malignité vasculaire à un autre emplacement anatomique. Des exemples représentatifs des résultats radiologiques préopératoires et peropératoires sont présentés dans Figure 1.
    4. Aucun signe d'angiosarcome primitif en dehors de l'ovaire n'a été identifié lors de l'exploration intra-abdominale systématique.
      NOTE : Un examen peropératoire par congélation n'a pas été réalisé car la dissémination intra-abdominale étendue, les atteintes nodulaires pelviennes et para-aortiques volumineuses et la charge tumorale techniquement résécable justifiaient une chirurgie cytodoréductive radicale immédiate afin d'obtenir une résection macroscopique complète et de prélever un tissu adéquat pour le diagnostic histopathologique définitif.
  2. Évaluation tumorale peropératoire
    1. La tumeur primitive a été identifiée comme étant d'origine ovarienne droite et présentait une vascularisation marquée avec une surface nodulaire irrégulière. La tumeur dominante était centrée dans l'ovaire droit et conservait une continuité macroscopique avec le tissu ovarien.
    2. L'évaluation peropératoire a révélé une atteinte métastatique de l'ovaire gauche, de la séreuse utérine, du col de l'utérus, du péritoine pelvien, du mésentère sigmoïdien, de l'appendice et des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques. L'étendue de la dissémination métastatique a été documentée systématiquement avant la résection, et une cytodoréduction macroscopique complète a été jugée techniquement réalisable.
  3. Chirurgie cytodoréductive radicale
    1. Une chirurgie cytodoréductive radicale a ensuite été réalisée, comprenant une hystérectomie totale, une salpingo-oophorectomie bilatérale, une omentectomie, une appendicectomie, la résection de toutes les lésions métastatiques visibles et une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique systématique.
    2. La lymphadénectomie pelvienne comprenait les régions ganglionnaires bilatérales iliaques externes, iliaques internes, obturatrices et iliaques communes, tandis que la lymphadénectomie para-aortique s'étendait de la bifurcation aortique jusqu'au niveau de l'artère mésentérique inférieure.
    3. La résection chirurgicale a été poursuivie jusqu'à l'obtention d'une cytodoréduction macroscopique complète (CC-0). La cytodoréduction macroscopique complète a été confirmée par une inspection et une palpation systématiques de la cavité abdominale à la fin de l'intervention, sans tumeur résiduelle visible.
      NOTE : Chez cette patiente, l'objectif de la lymphadénectomie systématique était de faciliter un stade pathologique précis et la résection de ganglions métastatiques volumineux, et non d'impliquer un bénéfice thérapeutique ou de survie démontré.
  4. Surveillance et prise en charge peropératoires
    1. La perte sanguine estimée et la durée opératoire ont été enregistrées tout au long de l'intervention. Une surveillance hémodynamique continue, incluant l'électrocardiographie, la pression artérielle, l'oxymétrie de pouls, le dioxyde de carbone expiré en fin d'expiration et la diurèse, a été maintenue conformément aux pratiques anesthésiques standard.
    2. Un remplacement hydroélectrolytique intraveineux a été administré selon les besoins cliniques.

4. Évaluation histopathologique et immunohistochimique

  1. Traitement des tissus
    1. Les prélèvements chirurgicaux résectés ont été fixés dans du formol tamponné neutre à 10 % pendant 24 à 48 heures, traités selon des protocoles automatisés standards de traitement des tissus et inclus dans la paraffine conformément aux procédures histopathologiques courantes.
    2. Des coupes tissulaires représentatives ont été obtenues à partir de la tumeur ovarienne primitive, des annexes bilatérales, de l'utérus, du col de l'utérus, du péritoine pelvien, du mésentère sigmoïdien, de l'appendice, de l'omentum et de tous les ganglions lymphatiques résectés.
    3. Les blocs de tissu fixés dans le formol et inclus dans la paraffine (FFPE) ont été coupés à une épaisseur d'environ 4 µm, et une coloration à l'hématoxyline-éosine (HE) a été réalisée pour l'évaluation microscopique.
    4. L'évaluation macroscopique du prélèvement comprenait la mesure des dimensions et du poids tumoraux, l'analyse de l'atteinte de la surface ovarienne, des hémorragies, de la nécrose tumorale, de l'état des marges chirurgicales, de l'invasion lymphovasculaire et des métastases ganglionnaires régionales.
  2. Examen histopathologique
    1. L'examen microscopique a évalué l'architecture tumorale, les atypies cytochimiques, l'activité mitotique, la différenciation vasculaire, la formation de canaux vasculaires et l'atteinte métastatique des tissus et ganglions lymphatiques résectés.
    2. L'évaluation histopathologique a également documenté la présence de canaux vasculaires anastomosés irréguliers, de lumina contenant des érythrocytes dans le cytoplasme, de nécrose tumorale, d'invasion lymphovasculaire, d'atteinte de la surface ovarienne et de l'état des marges chirurgicales.
    3. L'activité mitotique a été quantifiée en comptant les figures mitotiques sur 10 champs microscopiques à fort grossissement consécutifs (HPFs).
    4. Les ganglions lymphatiques régionaux ont été examinés individuellement afin de déterminer le nombre de ganglions métastatiques, la taille des dépôts métastatiques et la présence ou l'absence d'extension extranodale.
    5. Le stade pathologique a été attribué selon le cadre de classification FIGO des carcinomes ovariens et la classification TNM de l'AJCC (8e édition).
  3. Analyse immunohistochimique
    1. La coloration immunohistochimique a été réalisée à l'aide de marqueurs endothéliaux, notamment CD31, CD34 et FLI1. D'autres marqueurs, notamment la cytokeratine (AE1/AE3), l'antigène membranaire épithélial (EMA), ERG, D2-40, PAX8, WT1, HMB45, TFE3, CD10, la vimentine, SMARCA4 (BRG1), BCOR, Ki-67 et p53, ont été évalués afin d'exclure des diagnostics différentiels et de confirmer la différenciation endothéliale.
      1. La coloration a été effectuée sur des coupes de tissu fixé dans le formol et inclus dans la paraffine, en utilisant des anticorps cliniques validés conformément aux recommandations du fabricant après une récupération antigénique induite par la chaleur.
      2. Des contrôles tissulaires externes positifs et négatifs appropriés ont été inclus dans chaque série de coloration. La coloration membranaire a été évaluée pour CD31 et CD34 ; la coloration nucléaire pour FLI1, ERG, PAX8, WT1, TFE3, SMARCA4, BCOR, Ki-67 et p53 ; et la coloration cytoplasmique et/ou membranaire pour la cytokeratine (AE1/AE3), EMA, D2-40, HMB45, CD10 et la vimentine, selon la localisation attendue de chaque marqueur.
      3. L'immunoréactivité a été évaluée indépendamment par deux pathologistes expérimentés. L'intensité de la coloration a été notée selon une échelle de 0 (négative), 1+ (faible), 2+ (modérée) ou 3+ (forte), et le pourcentage de cellules tumorales positives a été enregistré.
        ​REMARQUE : Des informations détaillées concernant les clones d'anticorps, les fabricants, les numéros de catalogue (lorsqu'ils sont disponibles), les dilutions utilisées, les conditions de récupération antigénique, le système de détection et la plateforme de coloration sont fournies dans le Tableau des matériaux accompagnant.

5. Prise en charge postopératoire et suivi

  1. Soins postopératoires immédiats
    1. Après l'intervention chirurgicale, le patient a bénéficié d'une surveillance postopératoire de routine, incluant l'évaluation des signes vitaux, un examen abdominal, la gestion de la douleur, l'équilibre hydrique et des examens de laboratoire.
    2. Des hémogrammes complets, des analyses biochimiques sériques et des dosages postopératoires de l'hémoglobine ont été réalisés conformément aux protocoles institutionnels postopératoires.
    3. Les taux sériques de CA125 et de lactate déshydrogénase (LDH) ont été réévalués lors du suivi postopératoire.
  2. Planification du traitement adjuvant
    1. Une chimiothérapie systémique adjuvante a été recommandée en raison de la maladie métastatique étendue et du comportement biologique hautement agressif du carcinome angiosarcomateux épithélioïde ovarien primitif.
    2. À la suite d'une revue pluridisciplinaire en oncologie gynécologique portant sur le diagnostic histopathologique final, les métastases nodales pelviennes et para-aortiques étendues, ainsi que le stade avancé de la maladie, une chimiothérapie systémique postopératoire a été conseillée.
    3. Les options thérapeutiques disponibles, les bénéfices escomptés, les effets indésirables potentiels et le pronostic défavorable associé à cette tumeur maligne ont été discutés de manière approfondie avec la patiente et sa famille.
      ​REMARQUE : Malgré un conseil détaillé, la patiente a refusé tout traitement oncologique systémique ultérieur.
  3. Évaluation du résultat clinique
    1. Le suivi clinique comprenait l'évaluation des complications postopératoires, la réponse biochimique et les signes de progression de la maladie.
    2. L'évaluation de suivi comprenait des examens cliniques répétés, des investigations de laboratoire et une évaluation radiologique lorsque cela était cliniquement indiqué.
    3. La progression de la maladie métastatique intra-abdominale a été confirmée au cours du suivi, sur la base d'une détérioration clinique et de résultats radiologiques.

Résultats

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Après une évaluation préopératoire appropriée et une laparotomie exploratrice, une tumeur hypervascularisée dominante d'origine ovarienne droite a été identifiée en peropératoire. Une dissémination métastatique étendue impliquant l'ovaire controlatéral, la séreuse utérine, le col de l'utérus, le péritoine pelvien, le mésentère sigmoïdien, l'appendice et les ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques a été observée. Figure 1 illustre les résultats radiologiques préopératoires et les constatations chirurgicales peropératoires. Une chirurgie cytoréductive radicale, comprenant une hystérectomie totale, une salpingo-ovariectomie bilatérale, une omentectomie, une appendicectomie, l'exérèse des lésions métastatiques visibles et une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique systématique, a été réalisée avec succès, permettant d'obtenir une cytoreduction macroscopique complète (CC-0) sans maladie résiduelle visible. La durée opératoire a été d'environ 210 minutes, avec une perte sanguine estimée à environ 1 000 mL, et aucune complication majeure en peropératoire n'est survenue. La figure 1 illustre les résultats radiologiques préopératoires et les constatations chirurgicales peropératoires, notamment la grande masse pelvienne, les ganglions lymphatiques para-aortiques augmentés de volume, la tumeur ovarienne droite hypervascularisée et le champ opératoire après la lymphadénectomie.

L'examen pathologique macroscopique a révélé que l'ovaire droit était remplacé par une tumeur solide hémorragique multinodulaire mesurant 29,8 cm × 27,1 cm × 15,4 cm et pesant 3 850 g. La tumeur présentait une surface externe irrégulière avec atteinte de la surface ovarienne, une rupture capsulaire focale, une hémorragie étendue, des coupes friables de couleur beige-blanc, et une nécrose géographique multifocale impliquant environ 35 % de la tumeur. Microscopiquement, la néoplasie était constituée de feuillets et de nids de cellules épithélioïdes aux cytoplasmes abondants et éosinophiles, avec une atypie nucléaire marquée, des canaux vasculaires anastomosés irréguliers, des lumières intracytoplasmiques contenant des érythrocytes, signes d'une différenciation vasculogène, ainsi qu'une activité mitotique fréquente (18 mitoses pour 10 champs à fort grossissement). Une invasion lymphovasculaire était présente, tandis que toutes les marges de résection chirurgicale étaient indemnes de tumeur, la marge de tissu mou la plus proche mesurant 6 mm. L'examen histopathologique a confirmé une atteinte métastatique de l'ovaire controlatéral, de la séreuse utérine avec invasion myométriale superficielle, du col de l'utérus, du péritoine pelvien, du mésentère sigmoïdien, de l'appendice et des ganglions lymphatiques régionaux. Un total de 30 ganglions lymphatiques a été examiné, dont 11 contenaient une tumeur métastatique, notamment 5 sur 16 ganglions pelviens et 6 sur 14 ganglions para-aortiques. Le plus gros foyer métastatique mesurait 2,1 cm dans un ganglion lymphatique para-aortique, et une extension extranodale a été identifiée dans deux ganglions para-aortiques. Ces résultats correspondent au stade FIGO IIIC (selon le système de stadification des carcinomes ovariens FIGO) et à la classification TNM de l'AJCC (8e édition) : pT3c pN1 M0. L'ensemble des résultats pathologiques macroscopiques, microscopiques, immunohistochimiques, ganglionnaires et de stadification sont résumés dans Tableau 2 et Tableau 3.

L'examen histopathologique a révélé des feuillets et des nids de cellules tumorales épithélioïdes présentant une atypie nucléaire marquée, des vaisseaux irréguliers et des lumens intracytoplasmiques contenant des érythrocytes, en faveur d'une différenciation vasculaire. L'analyse immunohistochimique a montré une expression diffuse et forte (3+) des marqueurs endothéliaux CD31 (95 %), CD34 (92 %) et FLI1 (90 %), confirmant la différenciation endothéliale et le diagnostic de sarcome angiosarcomateux épithélioïde primitif de l'ovaire. La vimentine (98 %), SMARCA4 (88 %) et CD10 (72 %) ont également montré une immunoréactivité positive (2+), tandis que p53 présentait une surexpression nucléaire diffuse anormale (3+) touchant environ 80 % des cellules tumorales, et l'indice de prolifération Ki-67 était d'environ 45 %, indiquant une activité proliférative élevée. En revanche, ERG, la cytokeratine (AE1/AE3), l'antigène membranaire épithélial (EMA), PAX8, WT1, D2-40, HMB45, TFE3 et BCOR étaient négatifs, éliminant ainsi les néoplasmes épithéliaux, müllériens, mélanocytaires, lymphatiques et autres tumeurs épithélioïdes. Le profil immunohistochimique complet, incluant l'intensité de coloration et le pourcentage de cellules tumorales positives, est résumé dans Tableau 3. Les résultats histopathologiques et immunohistochimiques représentatifs sont présentés dans Figure 2, tandis que Figure supplémentaire 3 illustre le profil immunophénotypique plus large utilisé pour exclure des diagnostics différentiels. La corrélation entre les caractéristiques histomorphologiques et le profil immunophénotypique a confirmé le diagnostic de sarcome angiosarcomateux épithélioïde primitif de l'ovaire.

Après l'opération, les taux sériques de CA125 ont diminué de 156,1 U/mL avant l'intervention à 65,21 U/mL deux semaines après la chirurgie, tandis que la LDH a baissé de 257 U/L à 180 U/L, reflétant une réduction temporaire de la charge tumorale plutôt qu'une réponse du biomarqueur spécifique à la maladie. La patiente s'est rétablie sans complications postopératoires majeures et a été libérée dans un état clinique stable. Cependant, malgré une résection macroscopique complète, une progression rapide de la maladie s'est produite après que la patiente eut refusé une chimiothérapie systémique adjuvante, et elle est décédée environ deux mois après l'intervention. Un résumé comparatif des cas précédemment rapportés de sarcome angiosarcomateux ovarien primitif et du cas présent est fourni dans le tableau 49,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Ce parcours clinique souligne le comportement biologique hautement agressif du sarcome angiosarcomateux épithélioïde ovarien primitif et l'efficacité limitée de la chirurgie seule dans le contrôle d'une maladie métastatique avancée.

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Figure 1 : Résultats radiologiques et peropératoires. (A) IRM sagittale montrant une masse hypervascularisée de l'annexe droite mesurant 19,5 × 20,1 cm (flèche), initialement interprétée comme un sarcome utérin en raison de sa grande taille et de sa relation anatomique avec l'utérus. (B) IRM coronaire montrant des ganglions pelviens et para-aortiques augmentés de volume (flèches), en faveur d'une atteinte ganglionnaire métastatique. (C) Photographie peropératoire montrant la tumeur hypervascularisée principale d'origine ovarienne droite, présentant une surface externe de morphologie nodulaire. (D) Spécimen de ganglion para-aortique réséqué, révélant une maladie ganglionnaire métastatique volumineuse. (E) Champs opératoire après cytoreduction macroscopique complète (CC-0), incluant hystérectomie totale, salpingo-oophorectomie bilatérale, omentectomie, appendicectomie, résection des lésions métastatiques visibles et lymphadénectomie pelvienne et para-aortique systématique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

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Figure 2 : Résultats histopathologiques et immunohistochimiques. (A) Coloration par l'hématoxyline et l'éosine (H&E) (grossissement initial ×200 ; échelle = 50 µm) mettant en évidence des feuillets et des nids de cellules tumorales épithélioïdes présentant des canaux vasculaires anastomosés irréguliers, une atypie nucléaire marquée et des lumières intracytoplasmiques contenant des érythrocytes, compatibles avec une différenciation vasculaire. (B) Coloration immunohistochimique pour le CD31 (×200 ; échelle = 50 µm) montrant une positivité membranaire diffuse et intense. (C) Coloration immunohistochimique pour le CD34 (×200 ; échelle = 50 µm) montrant une positivité membranaire diffuse et intense. (D) Coloration immunohistochimique pour le FLI1 (×200 ; échelle = 50 µm) montrant une positivité nucléaire diffuse et intense, confirmant une différenciation endothéliale. Le profil immunohistochimique complet du cas présenté est résumé dans le Tableau 3, et d'autres résultats immunohistochimiques représentatifs sont présentés dans la Figure supplémentaire 3. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Cas publiés de sarcome angiosarcome ovarien primitif et comparaison avec le cas présent. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 2 : Chronologie des événements cliniques depuis la présentation initiale jusqu'au résultat clinique final. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 3 : Profil immunohistochimique du cas présent. Abréviations : AJCC, American Joint Committee on Cancer ; FIGO, Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique ; HPF, champ à fort grossissement. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 4 : Résultats pathologiques macroscopiques, microscopiques, ganglionnaires et du stade pathologique du cas présenté. Abréviations : BSO, salpingo-ovariectomie bilatérale ; MAID, mésna, doxorubicine (adriamycine), ifosfamide et dacarbazine ; TAH, hystérectomie totale abdominale.*Le stade IIIC doit être retenu uniquement s'il s'agissait du stade pathologique établi par l'établissement. †Taille tumorale pathologique. L'échographie préopératoire mesurait 31 cm × 28 cm, tandis que l'IRM mesurait 19,5 cm × 20,1 cm. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Figure supplémentaire 1 : Résultats de l'échographie Doppler en couleur. Échographie Doppler en couleur montrant une importante masse pelvienne hétérogène, à échos mixtes, mesurant environ 31 × 28 cm, située au-dessus de l'utérus, avec une vascularisation interne marquée, compatible avec un néoplasme hypervasculaire.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Figure supplémentaire 2 : Résultats de la tomodensitométrie avec produit de contraste. Tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne avec produit de contraste montrant une volumineuse masse hypervascularisée de l'annexe droite, initialement suspectée d'être un sarcome utérin, ainsi que de multiples ganglions pelviens et para-aortiques augmentés de volume, en faveur d'une atteinte métastatique. Aucun argument radiologique en faveur d'une malignité vasculaire primitive à un autre site anatomique n'a été identifié.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Figure supplémentaire 3 : Profil immunohistochimique élargi du cas présenté. Colorations immunohistochimiques représentatives montrant une expression positive de CD31 (A), CD34 (B), FLI1 (C), de la vimentine (E), de CD10 (F), de Ki-67 (G ; indice de prolifération d’environ 45 %), de p53 (H ; surexpression nucléaire diffuse anormale affectant environ 80 % des cellules tumorales) et de SMARCA4 (I). Les cellules tumorales étaient négatives pour ERG (D), la cytokeratine (AE1/AE3) (J), l’antigène de membrane épithéliale (EMA) (K), HMB45 (L), TFE3 (M), D2-40 (N), PAX8 (O), WT1 (P) et BCOR (Q), excluant ainsi les tumeurs épithéliales, müllériennes, mélanocytaires, lymphatiques et plusieurs autres néoplasmes épithélioïdes. Toutes les images ont été acquises à la même augmentation initiale (×200) ; barre d’échelle = 50 µm.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Discussion

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Le sarcome angiosarcomateux primitif de l'ovaire est une néoplasie maligne exceptionnellement rare et hautement agressive d'origine endothéliale vasculaire. L'analyse clinicopathologique la plus vaste a été rapportée par Nielsen et al.11, qui ont décrit sept cas de sarcome angiosarcomateux ovarien et souligné le comportement biologique agressif et le pronostic défavorable associé à cette entité. Des rapports ultérieurs11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22 ont davantage étoffé la littérature limitée, mettant en évidence des présentations cliniques hétérogènes mais des résultats constamment défavorables. La revue actualisée des cas publiés montre de nouveau que la majorité des patientes se présentent avec une maladie à un stade avancé, une dissémination extra-ovarienne étendue et une faible survie malgré un traitement multimodal, soulignant l'absence de stratégies diagnostiques et thérapeutiques standardisées pour cette malignité exceptionnellement rare.

Les angiosarcomes sont en général caractérisés par une progression rapide, une dissémination précoce et un pronostic vital défavorable23. Ils peuvent survenir de novo ou secondairement à des facteurs prédisposants, notamment un lymphœdème chronique, une radiothérapie antérieure, une exposition à des carcinogènes environnementaux ou des syndromes génétiques tels que la neurofibromatose de type 1, les affections associées à BRCA et le syndrome de Maffucci23,24,25. L'histogenèse de l'angiosarcome ovarien primitif reste incomplètement élucidée. Les mécanismes proposés incluent la transformation maligne des cellules endothéliales vasculaires ovariennes, la différenciation à partir de cellules stromales mésenchymateuses pluripotentes et la transformation maligne au sein de lésions ovariennes préexistantes telles que les tératomes kystiques matures ou d'autres néoplasmes ovariens11,12,19. Plusieurs cas d'angiosarcomes ovariens rapportés sont survenus en association avec des tératomes kystiques matures, des tumeurs épithéliales ou des tumeurs germinales mixtes11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. En revanche, un examen histopathologique approfondi dans le cas présent n'a révélé aucun néoplasme ovarien associé, ce qui soutient le diagnostic d'un angiosarcome épithélioïde ovarien primitif survenant de novo.

Les taux de survie à cinq ans rapportés varient de 31 % à 43 %, avec une survie médiane comprise entre 16 et 42 mois selon le site tumoral et le stade au moment du diagnostic26,27,28,29. Le comportement biologique agressif de l'angiosarcome est encore illustré par des cas d'angiosarcomes épithélioïdes pleuraux, gastro-intestinaux, mésentériques et crâniens, tous caractérisés par une progression rapide et un fort potentiel métastatique30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41. De même, le patient de cette étude présentait plusieurs facteurs pronostiques péjoratifs, notamment une tumeur ovarienne géante, une dissémination intra-abdominale diffuse et des métastases étendues aux ganglions pelviens et para-aortiques, suivies d'une progression postopératoire rapide malgré une cytoreduction macroscopiquement complète, des observations conformes au comportement biologique hautement agressif décrit dans les études antérieures. L'invasion lymphovasculaire étendue, l'atteinte de la surface ovarienne, l'extension extranodale, une activité mitotique élevée (18/10 champs à fort grossissement), un indice de prolifération Ki-67 élevé (45 %) et une surexpression diffuse anormale de p53 observées dans le cas présent renforcent davantage l'agressivité biologique marquée de l'angiosarcome épithélioïde ovarien.

Sur le plan histologique, l'angiosarcome épithélioïde représente un sous-type distinct caractérisé par une morphologie épithélioïde, une atypie cytochimique marquée et une différenciation vasculaire25,31. Les aspects microscopiques typiques comprennent des feuillets et des nids de cellules tumorales épithélioïdes présentant un cytoplasme éosinophile abondant, des canaux vasculaires irréguliers, une activité mitotique importante et des cavités intracytoplasmiques contenant des érythrocytes31. L'analyse immunohistochimique reste essentielle pour un diagnostic définitif, la positivité marquée pour des marqueurs endothéliaux tels que CD31, CD34, ERG et FLI1 appuyant la différenciation vasculaire32,35. Parmi ces marqueurs, CD31 est considéré comme le marqueur endothélial le plus sensible et le plus spécifique32. Dans le cas présent, l'expression diffuse de CD31, CD34 et FLI1 a confirmé la différenciation endothéliale, tandis que l'absence de marqueurs épithéliaux, müllériens, mélanocytaires, lymphatiques et des tumeurs à cellules sexuelles stromales a permis d'exclure un carcinome métastatique, un sarcome épithélioïde, un mélanome malin, des tumeurs müllériennes, des tumeurs à cellules sexuelles stromales, un hémangioendothéliome épithélioïde et d'autres néoplasmes vasculaires épithélioïdes. Le profil d'expression aberrant de p53 et un indice de prolifération Ki-67 élevé ont davantage soutenu le comportement biologique hautement agressif de la tumeur. Bien que ERG soit considéré comme un marqueur endothélial sensible, des cas occasionnels d'angiosarcomes épithélioïdes ERG-négatifs ont été rapportés ; par conséquent, le diagnostic doit reposer sur l'ensemble du profil morphologique et immunophénotypique plutôt que sur un marqueur unique32. Des études moléculaires récentes ont en outre identifié des altérations génétiques récurrentes impliquant PTPRB, PLCG1, CIC, KDR et l'amplification de MYC, contribuant ainsi à une meilleure compréhension de la pathogenèse de l'angiosarcome et à la découverte de cibles thérapeutiques potentielles33,42,43.

Sur le plan clinique, l'angiosarcome ovarien se manifeste fréquemment par des symptômes non spécifiques tels que des douleurs abdominales, une distension abdominale, une anémie ou une masse pelvienne palpable, ce qui entraîne un diagnostic retardé11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Les résultats d'imagerie sont tout aussi non spécifiques et peuvent évoquer un carcinome épithélial de l'ovaire, une maladie métastatique ou un sarcome utérin11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Dans le cas présent, l'imagerie préopératoire avait initialement suggéré un sarcome utérin avec métastases ganglionnaires, reflétant l'incertitude diagnostique décrite dans les rapports antérieurs. Une tomodensitométrie et une imagerie par résonance magnétique préopératoires complètes, associées à une exploration minutieuse en peropératoire, ont révélé une masse ovarienne droite prédominante sans signe de localisation primaire d'angiosarcome à un autre site anatomique, ce qui soutient une origine ovarienne primitive plutôt qu'une métastase ovarienne secondaire. Cette ambiguïté a des implications importantes pour la planification chirurgicale, car l'étendue complète de la dissémination de la maladie n'est souvent reconnue qu'en peropératoire. Un examen peropératoire par congélation n'a pas été réalisé, car la présence d'une masse pelvienne volumineuse et hypervasculaire, avec une dissémination intra-abdominale étendue et une maladie cliniquement résécable, a justifié immédiatement une chirurgie cytodoréductive radicale afin d'obtenir une résection macroscopique complète et de prélever un tissu adéquat pour un diagnostic histopathologique définitif. Les biomarqueurs sériques ont également une utilité diagnostique limitée. Des taux élevés de CA125 ont été rapportés dans certains cas d'angiosarcome ovarien, notamment dans les observations de Ye et al.9 et de Yaqoob et al.19, bien que leur signification pronostique reste incertaine. De même, les niveaux élevés de CA125 et de lactate déshydrogénase observés chez notre patiente reflétaient très probablement une charge tumorale importante, une atteinte péritonéale diffuse, une nécrose tissulaire et des réponses inflammatoires non spécifiques, plutôt que des biomarqueurs spécifiques à la maladie. La diminution postopératoire de ces marqueurs après la réduction tumorale soutient leur utilité potentielle pour le suivi de la charge tumorale, mais ils ne doivent pas être interprétés comme des marqueurs diagnostiques ou pronostiques spécifiques de l'angiosarcome ovarien.

Du point de vue chirurgical, l'angiosarcome présente un comportement métastatique agressif avec une dissémination à la fois hématogène et lymphatique23,26,27,28,29. La métastase ganglionnaire, bien que rarement documentée dans l'angiosarcome ovarien, représente une voie importante de dissémination de la maladie19,22,36. Bien que les données spécifiques à l'angiosarcome ovarien soient limitées, des études en oncologie gynécologique ont montré de manière similaire que l'atteinte des ganglions pelviens reflète une biologie tumorale agressive et a des implications importantes pour l'évaluation chirurgicale et la caractérisation de la maladie46. Chez notre patiente, des métastases étendues aux ganglions pelviens et para-aortiques ont été identifiées en association avec une dissémination péritonéale diffuse, une présentation rarement décrite dans les cas d'angiosarcome ovarien rapportés précédemment11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Des profils similaires de métastases ganglionnaires et à distance ont été observés dans les angiosarcomes épithélioïdes gastro-intestinaux et pleuraux, où le pronostic reste particulièrement défavorable24,34,36. Bien qu'une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique systématique ait permis une cytoreduction macroscopique complète et un bilan histopathologique exhaustif dans ce cas, la progression rapide postopératoire de la patiente et son décès survenu dans les deux mois indiquent que ce cas isolé ne doit pas être interprété comme une preuve que la lymphadénectomie améliore la survie. En revanche, la lymphadénectomie peut être envisagée en présence d'une maladie ganglionnaire volumineuse afin de faciliter une stadification précise, la réduction de la charge tumorale et l'obtention d'une résection macroscopique complète, tandis que son bénéfice sur la survie reste incertain.

La résection chirurgicale reste le pilier du traitement des maladies localisées ou potentiellement résécables23,26,37. La cytoreduction macroscopique complète est considérée comme l'un des facteurs pronostiques les plus importants dans les sarcomes de haut grade et les tumeurs malignes intra-abdominales avancées37. Les cas précédemment rapportés d'angiosarcome ovarien ont systématiquement souligné la nécessité d'une prise en charge chirurgicale agressive chaque fois que cela était techniquement faisable11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. Dans le cas présent, une chirurgie cytoreductive radicale, incluant une hystérectomie, une salpingo-ovariectomie bilatérale, une omentectomie, une appendicectomie et une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique systématique, a permis une résection tumorale macroscopiquement complète. Toutefois, malgré un débulking chirurgical réussi, la progression rapide postopératoire suite au refus de chimiothérapie adjuvante illustre les limites de la chirurgie seule dans le contrôle de la maladie systémique et souligne l'importance d'une prise en charge postopératoire pluridisciplinaire chaque fois que possible. Des études récentes en oncologie gynécologique ont également mis en évidence l'importance de l'optimisation périopératoire, notamment l'état nutritionnel et la récupération immunitaire postopératoire, comme facteurs pouvant influencer la récupération chirurgicale et la tolérance à une thérapie systémique ultérieure, bien que ces données n'aient pas encore été spécifiquement évaluées dans l'angiosarcome ovarien44,45.

La thérapie systémique adjuvante a été explorée à l’aide de plusieurs régimes chimiothérapeutiques, notamment le paclitaxel, la doxorubicine, l’ifosfamide, la vincristine, le cyclophosphamide et le protocole basé sur MAID38,39,40,41,42. Wu et al.20 ont notamment rapporté une rémission complète pendant 11 mois après une chimiothérapie MAID dans un angiosarcome ovarien avancé, bien que les réponses durables restent rares. Des analyses regroupées de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) ont montré que la chimiothérapie à base d’anthracyclines pourrait obtenir des taux de réponse comparables à ceux observés dans d’autres sarcomes des tissus mous42. En raison de l’origine vasculaire de l’angiosarcome, les thérapies anti-angiogéniques et ciblées ont également suscité un intérêt croissant24,43. Toutefois, des études randomisées évaluant le bévacizumab en association avec le paclitaxel n’ont pas démontré de bénéfice significatif en termes de survie et ont signalé une toxicité accrue46. Les soins de support restent également un élément important du traitement systémique en oncologie gynécologique, en particulier chez les patientes âgées recevant une chimiothérapie cytotoxique, où l’optimisation des toxicités liées au traitement peut améliorer la tolérance au traitement et la qualité de vie47. Plus récemment, les inhibiteurs de mTOR tels que l’évérolimus ont montré une activité potentielle dans l’angiosarcome épithélioïde récidivant, bien que les données probantes restent limitées48. Des études émergentes sur les inhibiteurs des points de contrôle immunitaires et les thérapies ciblées moléculairement pourraient élargir davantage les options thérapeutiques futures ; toutefois, les données spécifiques à l’angiosarcome ovarien primitif restent insuffisantes pour justifier une utilisation clinique courante.

Ce cas met en évidence plusieurs considérations cliniques et chirurgicales importantes. Premièrement, le sarcome angiosarcomateux épithélioïde primitif de l'ovaire reste un défi diagnostique majeur en raison de manifestations cliniques non spécifiques et d'une superposition radiologique avec des tumeurs gynécologiques plus fréquentes. Deuxièmement, ce cas démontre la faisabilité technique d'une cytoreduction macroscopique complète et d'une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique systématique en présence d'une maladie ganglionnaire étendue, sans toutefois établir de bénéfice thérapeutique en termes de survie lié à ces procédures. Troisièmement, malgré une résection macroscopique complète, le pronostic reste extrêmement défavorable, soulignant le besoin urgent de thérapies systémiques plus efficaces et d'approches ciblées au niveau moléculaire.

L'examen de la littérature existante confirme l'absence de protocoles de traitement standardisés et l'efficacité limitée des thérapies systémiques actuellement disponibles. Une meilleure sensibilisation à cette entité rare, ainsi que l'accumulation de données supplémentaires sur les aspects cliniques, pathologiques et moléculaires, sont essentielles pour améliorer la précision diagnostique, optimiser les stratégies thérapeutiques et améliorer les résultats pour les patientes. Une collaboration multicentrique et une description complète des cas futurs seront importantes pour approfondir la compréhension des caractéristiques clinicopathologiques, de la biologie moléculaire et de la prise en charge optimale du carcinome angiosarcomateux épithélioïde primitif de l'ovaire. De nouvelles études sont nécessaires afin de préciser le rôle des thérapies adjuvantes et d'explorer de nouvelles approches thérapeutiques ciblées sur le plan moléculaire, anti-angiogéniques et immunothérapeutiques pour cette tumeur hautement agressive.

Déclarations de divulgation

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Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun intérêt concurrentiel.

Remerciements

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Ce travail a été partiellement financé par la Fondation des sciences naturelles de la province du Gansu (subvention no 24JRRA621) et la Fondation des sciences naturelles de la province du Gansu (subvention no 22JR5RA718) ainsi que par le projet général du Fonds de recherche scientifique de l'Hôpital provincial de soins maternels et infantiles du Gansu (Hôpital central provincial du Gansu) (subvention no GMCCH2025-3-2)

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Formol tamponné neutre à 10 %Sigma-Aldrich (Merck)HT501128Fixation des tissus
Appareil de traitement automatique des tissusLeica BiosystemsASP300 STransformation des tissus
Autostainer Link 48Agilent (Dako)Autostainer Link 48Immunohistochimie
Anticorps BCORSanta Cruz Biotechnologysc-5145761:100 (dilution)
Anticorps CD10Leica BiosystemsPA02701:100 (dilution)
Anticorps CD31 (JC70A)Agilent/DakoM08231:100 (dilution)
Anticorps CD34 (QBEnd/10)Agilent/DakoM71651:100 (dilution)
cellSens StandardOlympuscellSensAnalyse d'images
CK AE1/AE3Agilent/DakoM35151:200 (dilution)
Scanner CTSiemens HealthineersSOMATOMScanner CT avec contraste
Anticorps D2-40Agilent/DakoM36191:100 (dilution)
Chromogène DABAgilent (Dako)K3468Chromogène
Caméra DP74OlympusDP74Acquisition d'images
Anticorps EMA (E29)Agilent/DakoM06131:200 (dilution)
Kit de détection EnVision FLEX HRPAgilent (Dako)K8002Détection polymère HRP
Anticorps ERG (EP111)Cell Marque280M1:100 (dilution)
Anticorps FLI1 (MRQ-1)Cell Marque249M1:100 (dilution)
Anticorps HMB45Agilent/DakoM06341:100 (dilution)
IBM SPSS Statistics v26IBMv26Analyse statistique
Anticorps Ki-67Agilent/DakoM72401:100 (dilution)
Hématoxyline de MayerAgilent (Dako)S3309Contre-coloration
Microtome RM2235Leica BiosystemsRM2235Découper des sections FFPE de 4 μm
Scanner IRMSiemens HealthineersMAGNETOMIRM préopératoire
Microscope Olympus BX53OlympusBX53Histopathologie
Anticorps p53Agilent/DakoM70011:100 (dilution)
Milieu d'inclusion dans la paraffineLeica Biosystems39601095Inclusion dans la paraffine
Anticorps PAX8Cell Marque363M1:100 (dilution)
Lames porte-objets chargées positivementThermo Fisher ScientificJ1800AMNZMontage des sections tissulaires
Anticorps SMARCA4 (BRG1)Abcamab1106411:100 (dilution)
Anticorps TFE3Cell Marque367M1:100 (dilution)
Système d'échographieGE HealthcareLOGIQ E9Échographie Doppler couleur
Anticorps VimentineAgilent/DakoM07251:200 (dilution)
Bain-marieLeica BiosystemsHI1210Flottaison des sections
Anticorps WT1Agilent/DakoM35611:100 (dilution)

Références

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Khalil MF, Thomas A, Aassad A, Rubin M, Taub RN. Epithelioid angiosarcoma of the small intestine after occupational exposure to radiation and polyvinyl chloride: a case report and review of the literature. Sarcoma. 2005;9(3–4):161–164.
  2. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer (IARC); Lyon; 2020.
  3. Fariña MC, et al. Epithelioid angiosarcoma of the breast involving the skin: a highly aggressive neoplasm readily mistaken for mammary carcinoma. J Cutan Pathol. 2003;30(2):152–156.
  4. Singh C, Xie L, Schmechel SC, Manivel JC, Pambuccian SE. Epithelioid angiosarcoma of the kidney: a diagnostic dilemma in fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2012;40(Suppl 2):E131–E139.
  5. Zhou N, et al. Primary gastric epithelioid angiosarcoma: a case report of diagnostic biopsy pitfall. Medicine (Baltimore). 2024;103(40):e39719.
  6. Yang P, Wu Q, Zhou Y, Li Y. Primary epithelioid angiosarcoma of the jejunal mesentery causing abdominal bleeding: a case report and literature review. Onco Targets Ther. 2024;17:327–338.
  7. Zeng A, South A, Slevin M, Lim K. Persistent pain and fever unmasking aortic angiosarcoma at the site of previous endovascular aortic repair. BMJ Case Rep. 2025;18(1):e263591.
  8. Yamada Y, et al. Subdural hematoma caused by epithelioid angiosarcoma originating from the skull. Head Neck Pathol. 2013;7(2):159–162.
  9. Ye H, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a rare and recognizable ovarian tumor. J Ovarian Res. 2021;14(1):21.
  10. Bösmüller H, et al. Primary angiosarcoma of the ovary with prominent fibrosis of the ovarian stroma. Case report of an 81-year-old patient. Diagn Pathol. 2011;6:65.
  11. Nielsen GP, Young RH, Prat J, Scully RE. Primary angiosarcoma of the ovary: a report of seven cases and review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1997;16(4):378–382.
  12. Furihata M, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a case report and literature review. Pathol Int. 1998;48(12):967–973.
  13. Platt JS, Rogers SJ, Flynn EA, Taylor RR. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 1999;73(3):443–446.
  14. Quesenberry CD, Li C, Chen AH, Zweizig SL, Ball HG 3rd. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report of Stage I disease. Gynecol Oncol. 2005;99(1):218–221.
  15. Davidson B, Abeler VM. Primary ovarian angiosarcoma presenting as malignant cells in ascites: case report and review of the literature. Diagn Cytopathol. 2005;32(5):307–309.
  16. Vavilis D, et al. Primary ovarian angiosarcoma—review of the literature and report of a case with coexisting chylothorax. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(4):287–289.
  17. Bradford L, Swartz K, Rose S. Primary angiosarcoma of the ovary complicated by hemoperitoneum: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(1):145–150.
  18. Iljazović E, et al. Angiosarcoma of the ovary in an 11-year-old girl: case report and review of the literature. Bosn J Basic Med Sci. 2011;11(2):132–136.
  19. Yaqoob N, et al. Ovarian angiosarcoma: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2014;8:47.
  20. Wu PC, Yue CT, Huang SC. Complete response after MAID treatment for advanced primary ovarian angiosarcoma: case report and literature review. Eur J Gynaecol Oncol. 2014;35(3):318–321.
  21. Darré T, et al. Primary ovarian angiosarcoma in a 12-year-old girl: a case report of an exceptional localization in a context of limited resources country. BMC Clin Pathol. 2017;17:16.
  22. Zhou Y, Sun YW, Liu XY, Shen DH. Primary ovarian angiosarcoma: two case reports and review of literature. World J Clin Cases. 2023;11(21):5122–5128.
  23. Young RJ, Brown NJ, Reed MW, Hughes D, Woll PJ. Angiosarcoma. Lancet Oncol. 2010;11:983–991.
  24. Young RJ, Woll PJ. Anti-angiogenic therapies for the treatment of angiosarcoma: a clinical update. Memo. 2017;10(4):190–193.
  25. Shon W, Billings SD. Epithelioid vascular tumors: a review. Adv Anat Pathol. 2019;26(3):186–197.
  26. Tai CM, et al. Primary gastric angiosarcoma presenting as an asymptomatic gastric submucosal tumor. J Formos Med Assoc. 2007;106(11):961–964.
  27. Buehler D, et al. Angiosarcoma outcomes and prognostic factors: a 25-year single-institution experience. Am J Clin Oncol. 2014;37(5):473–479.
  28. Fayette J, et al. Angiosarcomas: a heterogeneous group of sarcomas with site-specific behavior. Ann Oncol. 2007;18(12):2030–2036.
  29. Wang X, et al. Characteristics and outcomes of primary pleural angiosarcoma: a retrospective study of 43 cases. Medicine (Baltimore). 2022;101(6):e28785.
  30. Wu N, Hong SK, Huang WF. Unexpected cause of anemia: primary small intestinal angiosarcoma. J Gastrointest Surg. 2023;27(3):633–635.
  31. Perez-Atayde AR, Achenbach H, Lack EE. High-grade epithelioid angiosarcoma of the scalp: an immunohistochemical and ultrastructural study. Am J Dermatopathol. 1986;8(5):411–418.
  32. Miettinen M, et al. ERG transcription factor as an immunohistochemical marker for vascular endothelial tumors and prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol. 2011;35(3):432–441.
  33. Cao J, Wang J, He C, Fang M. Angiosarcoma: a review of diagnosis and current treatment. Am J Cancer Res. 2019;9(11):2303–2313.
  34. Zhu C, Yang N, Yao J, Du X. Primary pleural epithelioid angiosarcoma with lung and bone metastases: a case report. Case Rep Oncol. 2024;17(1):101–106.
  35. Fukunaga M. Expression of D2-40 in lymphatic endothelium and vascular tumors. Histopathology. 2005;46(4):396–402.
  36. Yu JH, Cao LL, Qian J. Multiple epithelioid angiosarcoma of stomach and small intestine with lymph node metastases: a case report. Medicine (Baltimore). 2023;102(25):e34024.
  37. Raaf HN, Raaf JH. Sarcomas related to the heart and vasculature. Semin Surg Oncol. 1994;10(5):374–382.
  38. Nai Q, et al. Primary small intestinal angiosarcoma: epidemiology, diagnosis, and treatment. J Clin Med Res. 2018;10(4):294–301.
  39. Tamura K, et al. Endoscopic diagnosis of small intestinal angiosarcoma: a case report. DEN Open. 2021;2(1):e24.
  40. Ryu DY, et al. Primary angiosarcoma of small intestine presenting as gastrointestinal bleeding. Korean J Gastroenterol. 2005;46(5):404–408.
  41. Castro EC, et al. Primary mesenteric angiosarcoma in a child: a case report. Pediatr Dev Pathol. 2008;11(6):482–486.
  42. Young RJ, et al. First-line anthracycline-based chemotherapy for angiosarcoma: pooled EORTC analysis. Eur J Cancer. 2014;50(18):3178–3186.
  43. Goerdt LV, Schneider SW, Booken N. Cutaneous angiosarcomas: molecular pathogenesis and therapeutic approaches. J Dtsch Dermatol Ges. 2022;20(4):429–443.
  44. Sun X, He L, Wang S. Risk factors for pelvic lymph node metastasis in cervical cancer: a retrospective analysis of 186 patients. Front Oncol. 2025;15:1525946.
  45. Sun X, et al. Preoperative malnutrition predicts poor early immune recovery following gynecologic cancer surgery: a retrospective cohort study and risk nomogram development. Front Immunol. 2025;16:1681762.
  46. Ray-Coquard IL, et al. Paclitaxel with or without bevacizumab in advanced angiosarcoma: a randomized phase II trial. J Clin Oncol. 2015;33:2797–2802.
  47. Yao F, He L, Sun X. Predictive factors of chemotherapy-induced nausea and vomiting in elderly patients with gynecological cancer undergoing paclitaxel and carboplatin therapy: a retrospective study. Oncol Lett. 2025;29(4):167.
  48. Zhang SL, Liang L, Ji Y, Wang Z, Zhou Y. Everolimus in recurrent epithelioid angiosarcoma: case reports and literature review. Oncotarget. 2017;8(55):95023–95029.

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