Article de revue

Chirurgie endoscopique des pathologies chroniques de l'oreille moyenne : une revue narrative des techniques chirurgicales et des résultats

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DOI :

10.3791/72334

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8 septembre 2026

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1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, CHUV, University of Lausanne, 2The Sense Innovation and Research Center, 3Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, 4Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 5Alma Mater Studiorum - Università di Bologna

Dans cet article

Résumé

La chirurgie endoscopique de l'oreille est une approche sûre, efficace et polyvalente pour traiter plusieurs affections de l'oreille moyenne, offrant des résultats audiologiques comparables à ceux des techniques microscopiques traditionnelles tout en réduisant la morbidité et en améliorant la visualisation des régions difficiles d'accès de l'oreille moyenne.

Résumé

La chirurgie endoscopique de l’oreille (EES) transforme la pratique otologique contemporaine en permettant un accès transcanal minimalement invasif et une visualisation améliorée de l’anatomie de l’oreille moyenne. Cette revue narrative résume les considérations techniques actuelles, les applications cliniques et les données récentes concernant l’EES dans la tympanoplastie, l’ossiculoplastie et la chirurgie du cholestéatome. Les facteurs techniques influençant la sécurité et l’efficacité comprennent l’utilisation d’endoscopes angulés, la gestion du risque thermique lié aux sources lumineuses, l’hémostase, les techniques endoscopiques sous eau et les systèmes émergents d’amélioration numérique des images. Pour la tympanoplastie de type I, les approches endoscopique et microscopique obtiennent des taux de prise de greffe et des résultats auditifs comparables, tandis que l’EES peut réduire la durée opératoire, la douleur postopératoire, les complications liées aux plaies et la morbidité liée à l’abord, en particulier par rapport à la chirurgie microscopique postauriculaire. L’ossiculoplastie endoscopique démontre également des résultats audiologiques comparables à ceux de la reconstruction microscopique, avec des avantages potentiels en termes d’efficacité opératoire et de récupération postopératoire, tant chez les adultes que chez les enfants. Dans la chirurgie du cholestéatome, l’EES offre une visualisation et un accès en grand angle aux recoins cachés, et des méta-analyses suggèrent des taux de maladie résiduelle ou récidivante plus faibles par rapport aux approches microscopiques traditionnelles. Toutefois, l’extension de la maladie, en particulier l’atteinte du mastoïde, reste un déterminant clé de la stratégie chirurgicale. Dans l’ensemble, l’EES constitue une technique sûre, efficace et polyvalente pour les maladies chroniques de l’oreille moyenne, offrant d’excellents résultats cliniques et audiologiques avec une morbidité chirurgicale minimale.

Introduction

Au cours des deux dernières décennies, la chirurgie endoscopique de l'oreille (EES) a transformé la pratique otologique en améliorant la visualisation de l'oreille moyenne. Grâce à des progrès techniques, une approche transcanalaire entièrement endoscopique des pathologies de l'oreille moyenne est désormais possible. Bien que l'EES ait été initialement adoptée par seulement quelques groupes pionniers, elle gagne progressivement en popularité et est aujourd'hui largement utilisée dans les centres de référence otologiques à travers le monde. Au-delà de ses applications bien établies dans l'oreille moyenne, la faisabilité de l'EES pour accéder à certains trajets sélectionnés de la base crânienne latérale, notamment les approches infracochléaire, supragéniculée et transpromontorienne, a été étudiée1. De nouvelles indications potentielles ainsi que des modifications techniques des approches endoscopiques et assistées par endoscope de la base crânienne latérale continuent d'être explorées, incluant des stratégies élargies transpromontoriennes et des approches multiporales préservant l'audition2,3.

Tarabichi et Arsiwala décrivent trois vagues successives de l'évolution endoscopique : une phase initiale au cours de laquelle l'endoscope était utilisé uniquement à des fins diagnostiques et documentaires, une deuxième phase caractérisée par un usage complémentaire pour aider à l'ablation de la maladie, tandis que le microscope restait l'outil chirurgical principal, et une troisième vague au cours de laquelle l'endoscope est devenu central dans le geste chirurgical4. Dans cette revue, la chirurgie endoscopique exclusive (EES) est définie comme une procédure transcanalaire entièrement endoscopique, distincte de la chirurgie assistée par endoscope, dans laquelle l'endoscope complète une approche principalement microscopique ou transmastoidienne. Les principaux avantages de l'EES comprennent une meilleure visualisation des structures de l'oreille moyenne5, une réduction du besoin de canaloplastie6,7, des résultats cosmétiques améliorés6,7, une diminution de la douleur postopératoire8 et une durée opératoire plus courte6,9. Par rapport à la technique microscopique traditionnelle, l'EES a montré des résultats comparables en ce qui concerne l'écart aérien-osseux (ABG) postopératoire et la prise de greffe en tympanoplastie10. L'EES a également été associée à des taux plus faibles de cholestéatome résiduel ou récidivant11. De plus, la visualisation partagée offerte par l'endoscopie présente des avantages pédagogiques, permettant un enseignement en temps réel et démontrant de meilleurs résultats pour l'apprentissage de l'anatomie de l'oreille moyenne et des compétences chirurgicales par rapport aux techniques microscopiques12. Toutefois, l'EES présente également des limites, notamment la nécessité d'une technique chirurgicale à une main, le risque de lésion thermique, la perte de la perception de la profondeur et une hémostase plus difficile dans un champ opératoire restreint, points qui seront abordés dans cet article.

Cette revue narrative fournit un aperçu intégré de la SEE pour la maladie chronique de l'oreille moyenne. Elle est organisée en deux sections complémentaires : la première aborde les considérations techniques et de sécurité générales applicables aux interventions endoscopiques, tandis que la seconde résume les données spécifiques aux procédures de tympanoplastie, d'ossiculoplastie et de chirurgie du cholestéatome.

Une recherche bibliographique a été effectuée dans PubMed/MEDLINE en utilisant la chaîne de recherche suivante : (chirurgie endoscopique de l'oreille OU chirurgie endoscopique transcanal de l'oreille OU TEES) ET (timpanoplastie OU myringoplastie OU ossiculoplastie OU cholestéatome). Les titres et résumés ont été examinés pour évaluer leur pertinence, suivis d'une analyse en texte intégral des articles potentiellement éligibles. La recherche a été élargie par l'examen manuel des listes de références des publications pertinentes et par l'inclusion d'études cliniquement pertinentes identifiées grâce à l'expertise de l'auteur senior. Étant donné la conception narrative de cette revue, la recherche visait à identifier les publications les plus pertinentes plutôt qu'à recenser systématiquement toutes les études disponibles.

Revue et perspective

Partie I. Considérations techniques et de sécurité générales
Sécurité globale
Bien que des préoccupations en matière de sécurité aient été soulevées lors de l'adoption initiale de la technique, l'expérience clinique ultérieure a démontré la sécurité et la fiabilité de l'EES exclusive. Dans une vaste série rétrospective de 825 interventions EES exclusives, Marchioni et al. n'ont observé aucune complication majeure peropératoire, notamment aucune lésion de la dure-mère, vasculaire ou du nerf facial persistante. Des complications mineures peropératoires sont survenues dans 4,1 % des cas, tandis que des complications précoces postopératoires ont été signalées dans seulement 1,3 % des cas. Les complications tardives ont touché moins de 1 % des patients, ce qui confirme la sécurité et la fiabilité globales de l'EES lorsqu'elle est réalisée par des chirurgiens expérimentés13.

Endoscopes angulaires
Le choix de l'angle de l'endoscope a un impact important sur la visualisation des sous-régions de l'oreille moyenne. Bien que la plupart des interventions soient réalisées avec des endoscopes à 0° et 30°, certains chirurgiens utilisent des endoscopes plus angulaires, tels que 45°, 70°, voire 90°, afin d'améliorer davantage leur champ de vision. Dans la figure 1, nous présentons un dispositif typique avec un endoscope à 0 degré, la position du chirurgien et l'écran. Bennett et al. ont démontré, à l'aide d'un modèle tridimensionnel dérivé de scans d'os temporal, qu'un endoscope à 0 degré permet une visualisation significativement meilleure que le microscope dans presque toutes les sous-régions de l'oreille moyenne, à l'exception de l'antrum. Les endoscopes angulaires augmentent encore davantage la surface visible par rapport aux endoscopes droits et à la microscopie, que les osselets soient présents ou absents. Parmi les endoscopes angulaires, celui à 45° offre une visualisation supérieure de plusieurs sous-régions, confirmant son utilité pour l'inspection de zones anatomiques difficiles d'accès, telles que l'épitympanum, le rétrotympanum et d'autres récesses qui peuvent être difficiles à évaluer avec une visualisation microscopique conventionnelle en ligne droite5.

L'utilisation d'un endoscope angulé à 70° lors de l'EEST transcanalaire est moins fréquente que celle d'autres endoscopes angulés, mais elle a également été décrite. Certains auteurs ont signalé son utilité pour l'ablation des cholestéatomes de la pars flaccida14. Toutefois, il est important de souligner que, dans certaines configurations anatomiques de l'espace rétrotympanique, une visualisation complète ne peut être obtenue même avec des endoscopes angulés à 70°, ce qui doit être considéré comme une limitation de l'EEST transcanalaire15. Une extrême prudence doit être exercée lors de l'introduction d'endoscopes angulés afin d'éviter de lésions des structures délicates de l'oreille moyenne. Cela est particulièrement important près de l'étrier, où un contact involontaire pourrait transmettre un traumatisme à l'oreille interne.

Sécurité thermique
La sécurité thermique est une considération technique importante en EES, car l'illumination est délivrée en proximité immédiate des structures de l'oreille moyenne. Une intensité lumineuse excessive peut augmenter le risque de lésion thermique16. Les recommandations fréquemment citées suggèrent de régler l'intensité lumineuse au xénon à 50 % de la puissance maximale pendant l'EES17. Lorsqu'une source lumineuse à LED est utilisée, certains auteurs préconisent de réduire l'intensité lumineuse à environ 30 % du rendement maximal18. Il est important de noter que l'utilisation combinée d'un laser et d'un éclairage endoscopique pendant des interventions telles que la chirurgie endoscopique de l'étrier s'est révélée sûre, à condition d'appliquer des paramètres laser appropriés et une technique chirurgicale adéquate, avec des taux de complications comparables à ceux observés avec l'approche microscopique19,20.

Prise en charge des saignements
Les saignements restent un défi majeur en chirurgie endoscopique de l'oreille, car même de faibles quantités de sang peuvent altérer la visualisation dans le champ opératoire étroit, souiller l'endoscope et compromettre la poursuite de l'intervention. Par conséquent, des stratégies hémostatiques efficaces sont essentielles pour maintenir une bonne visibilité, éviter le recours à une approche microscopique et assurer la sécurité du geste. Le conduit auditif externe postérosupérieur a été décrit comme le site de saignement le plus fréquent, et l'injection d'épinéphrine diluée dans cette région avant l'incision cutanée est donc recommandée21. Dans le conduit auditif externe, les sources de saignement persistantes peuvent être traitées par cautérisation monopolaire ou bipolaire. Lors du soulèvement du lambeau tympanoméal, si une aspiration est nécessaire, il convient d'éviter l'aspiration directe sur le lambeau cutané. À la place, on peut interposer un coton hémostatique imprégné d'épinéphrine diluée afin de favoriser la vasoconstriction et de réduire le risque de déchirure iatrogène du lambeau. Lors de l'abord de l'oreille moyenne, les techniques hémostatiques doivent être utilisées de manière plus conservatrice, car le risque de lésion iatrogène augmente21. Une application soigneuse du coton hémostatique, la patience et le nettoyage répété du champ opératoire sont donc essentiels pour la progression de la chirurgie. Alicandri-Ciufelli et al. ont évalué rétrospectivement 90 cas de chirurgie endoscopique transcanal de l'oreille et ont constaté qu'une épinéphrine administrée par injection locale diluée dans la peau du conduit auditif externe et par des cotonnés imbibés de solution à 1:1000 n'était pas associée à des événements cardiovasculaires majeurs, à une paralysie faciale ou à des saignements limitant l'intervention chirurgicale22.

Technique sous-marine
La chirurgie endoscopique de l’oreille sous eau (UWEES) est une technique dans laquelle les interventions endoscopiques de l’oreille sont réalisées sous irrigation continue par un liquide, créant ainsi un champ opératoire clair et permettant une meilleure visualisation des structures de l’oreille moyenne. Elle a été proposée pour la première fois en 2014 par Yamauchi et ses collègues23 afin de surmonter certaines limitations de la chirurgie endoscopique conventionnelle de l’oreille, notamment une visualisation altérée due aux saignements et aux poussières osseuses, ainsi que la nécessité de nettoyer fréquemment l’endoscope. Cette approche a par la suite été utilisée dans diverses interventions chirurgicales concernant l’oreille externe, moyenne et interne. Dans une revue systématique portant sur 9 études incluant 173 oreilles, Acharya et al. ont montré qu’une des principales indications de l’UWEES est la réparation d’une fistule labyrinthique, mais qu’elle a également été appliquée à la canaloplastie, aux cholestéatomes de l’attique et du mastoïde, ainsi qu’au bouchage d’une déhiscence du canal semi-circulaire supérieur. En ce qui concerne les données opératoires, ils ont rapporté que les seuils de conduction osseuse sont restés globalement stables (+0,5 dB lors de la canaloplastie, variations généralement <10 dB chez les patients présentant une fistule labyrinthique), et que le gap air-bone (ABG) s’est amélioré dans les cas de cholestéatome, passant notamment de 24,8 à 18,2 dB dans les atteintes de l’attique, et s’améliorant de 20,1 dB et 11,7 dB respectivement en cas d’atteinte de l’antrum ou du mastoïde. Lors de l’analyse de la réparation d’une déhiscence du canal semi-circulaire, l’UWEES a montré de meilleurs résultats à long terme sur la conduction osseuse aux hautes fréquences par rapport à la microscopie (−5 contre +16 dB), avec une fermeture comparable du gap air-bone (10–12 dB)24. Ces résultats soulignent les avantages potentiels de cette technique dans des indications sélectionnées.

Amélioration numérique de l'image
Afin d'améliorer la visualisation endoscopique et la détection des lésions, des technologies numériques ont été mises au point pour renforcer le signal d'image affiché sur l'écran chirurgical25. L'amélioration numérique de l'image (ANI) a également été utilisée en cours d'intervention lors de chirurgies endoscopiques de cholestéatome26,27. Dans une étude basée sur un questionnaire adressé à 51 chirurgiens ORL ayant évalué 12 images peropératoires, Spectra B, une composante du système d'amélioration d'image professionnelle Storz (SPIES), a montré une sensibilité supérieure à Clara et Spectra A pour la détection des résidus de cholestéatome25. Ces résultats suggèrent que Spectra B pourrait constituer un complément utile durant la chirurgie endoscopique de l'oreille (SEO) afin de réduire le risque de résidus de cholestéatome non détectés, bien qu'une validation clinique supplémentaire soit nécessaire avant de pouvoir recommander son utilisation systématique.

Deuxième partie. Applications et résultats spécifiques à la procédure
Timpanoplastie endoscopique de type I
Les données actuelles indiquent que la timpanoplastie endoscopique de type I permet d’obtenir un taux de prise de greffe et des résultats audiologiques comparables à ceux de la timpanoplastie microscopique de type I. Les avantages incluent une morbidité chirurgicale réduite et une amélioration des résultats centrés sur le patient. Crotty et al. ont réalisé une méta-analyse de neuf essais randomisés incluant 540 patients comparant la timpanoplastie de type I endoscopique et microscopique. Les deux approches ont montré des taux de succès de greffe comparables (89,6 % en endoscopique contre 91,1 % en microscopique) et une amélioration auditive similaire (différence moyenne postopératoire du gap air-bone [ABG] entre les deux groupes de 0,57 dB), avec un matériau de greffe identique. Toutefois, la timpanoplastie endoscopique s’est accompagnée d’un temps opératoire significativement plus court, d’environ 25 minutes, suggérant une plus grande efficacité procédurale10. Conformément à ces résultats, une revue systématique et une méta-analyse de 2024 portant sur 43 articles, incluant des essais contrôlés randomisés, des études rétrospectives et des études prospectives, ont conclu que l’approche endoscopique devrait être la procédure de choix en timpanoplastie de type I. Cette recommandation repose sur un taux comparable de prise de greffe (rapport de cotes [OR] 0,831), une amélioration similaire du ABG (différence moyenne -0,666 dB), un temps opératoire plus court (20 minutes), des taux plus faibles de canaloplastie (OR 0,065), des résultats cosmétiques auto-évalués plus élevés (OR 87,323) et une douleur postopératoire plus faible (différence moyenne sur l’échelle visuelle analogique de la douleur : -2,513 points)28.

Cependant, l'ampleur du bénéfice semble dépendre du type d'approche microscopique. Bien que la durée chirurgicale favorise souvent l'approche endoscopique, une analyse de sous-groupes comparant la tympanoplastie transcanaléaire microscopique à la tympanoplastie transcanaléaire endoscopique dans une méta-analyse réalisée par Gkrinia n'a révélé aucune différence significative en matière de temps opératoire9. Ces résultats sont en accord avec une étude prospective randomisée en simple aveugle de 2025, qui n'a montré aucune différence significative entre la tympanoplastie de type I transcanaléaire microscopique et la tympanoplastie transcanaléaire endoscopique concernant la fermeture du déficit auditif osseux (ABG), le seuil de reconnaissance vocale, la durée d'intervention ou les critères d'évaluation rapportés par les patients, notamment la douleur29. Ces recherches suggèrent que l'évitement de l'abord rétroauriculaire est essentiel pour réduire la morbidité périopératoire. Compte tenu des capacités de visualisation améliorées offertes par l'endoscope, un plus grand nombre de cas peuvent être traités par une technique transcanaléaire, par rapport à l'approche microscopique, dans laquelle la partie antérieure de la membrane tympanique est souvent difficile d'accès. Lorsqu'on les compare spécifiquement à la tympanoplastie microscopique rétroauriculaire, les techniques endoscopiques présentent moins de complications postopératoires, avec des taux plus faibles d'infection de la plaie postopératoire (OR -1,72), de dysgueusie (OR -1,47), d'otite externe (OR -1,96) et de fourmillements auriculaires (OR -2,56)9.

Des preuves similaires émergent dans la population pédiatrique, bien que les données disponibles restent plus limitées. Dans une étude comparative de 2025 portant sur 118 patients âgés de 3 à 15 ans, les taux de fermeture (91,76 % contre 69,7 %) et les résultats audiométriques (PTA médian postopératoire de -9 dB contre -5 dB) étaient plus élevés après une tympanoplastie de type I utilisant le EES par rapport aux techniques traditionnelles30. Une tendance similaire a été observée par Fink et al. dans une étude rétrospective cas-témoins portant sur 78 oreilles de 50 enfants ayant subi une tympanoplastie de type I à III, bien que sans atteindre une signification statistique31. Plus précisément, pour la tympanoplastie de type I, le taux d'intégration de la greffe était de 91,66 % avec le EES, comparé à 58,33 % avec la technique microscopique.

Dans la tympanoplastie de type I, la technique en sous-jet est historiquement la méthode de référence et a démontré des résultats anatomiques et fonctionnels fiables avec l'approche endoscopique. Par exemple, une étude prospective randomisée de 2018 portant sur 60 patients comparant la technique en sous-jet entre les approches endoscopique et microscopique a révélé des taux de prise de greffe de 90 % et 96,6 %, respectivement32. De très bons résultats ont également été décrits avec les techniques sur-sous, dans lesquelles le greffon est positionné au-dessus de la poignée du marteau et en dessous de l'annulus. Dans une étude comparative incluant 95 patients, la technique sur-sous a montré un taux de fermeture tympanique significativement plus élevé (94,4 %) par rapport à la technique en sous-jet (80,6 %)33. Pour la myringoplastie, plusieurs techniques endoscopiques de type « push-through » ont été rapportées, permettant la fermeture de la membrane tympanique sans levée du lambeau tympanoméal34.

Dans l'ensemble, ces résultats soutiennent la tympanoplastie endoscopique de type I comme une technique excellente en termes de résultat chirurgical, avec un profil de sécurité favorable et une morbidité périopératoire faible.

Ossiculoplastie endoscopique
L’ossiculoplastie endoscopique permet d’obtenir des résultats audiologiques comparables à ceux de l’ossiculoplastie microscopique35,36, tout en réduisant potentiellement la morbidité liée à l’abord chirurgical. Dans une étude comparative de 2022, Coleman et al. n’ont observé aucune différence significative en termes de réduction du déficit auditif conductif (ABG) entre l’ossiculoplastie endoscopique et l’ossiculoplastie microscopique, les deux techniques aboutissant à une moyenne postopératoire d’ABG inférieure à 20 dB37. Une vaste étude multicentrique publiée en 2025 a confirmé l’intérêt de l’ossiculoplastie endoscopique, avec une moyenne d’ABG postopératoire de 19,94 dB et un taux de succès du greffon de 94,2 %17. Une étude rétrospective portant sur 79 cas a révélé une durée d’intervention significativement plus courte avec la technique endoscopique par rapport à la technique microscopique, en moyenne de 30 minutes38.

Dans une série de 60 patients, Fink et ses collaborateurs rapportent un taux global de prise de greffon de 98,3 % et une réduction significative des gaz du sang artériel (ABG) entre le pré- et le postopératoire après des interventions d’interposition de l’étrier, de prothèse partielle de remplacement ossiculaire (PORP), de PORP en os cortical dense, de prothèse totale de remplacement ossiculaire (TORP) et de TORP avec semelle d’étrier39. Soloperto et ses collaborateurs ont décrit une série de 74 patients adultes et pédiatriques ayant subi une ossiculoplastie endoscopique et ont observé une amélioration significative de l’ABG postopératoire, avec une fermeture moyenne de l’ABG de 7,85 dB, sans différence significative entre les techniques TORP et PORP40. Fink et al. ont également fourni des informations sur les matériaux utilisés pour la reconstruction, suggérant des résultats plus durables avec les PORP en os ou en ciment par rapport aux prothèses en titane, bien que cette conclusion ait une portée limitée en raison de la taille restreinte et asymétrique de l’échantillon17.

Les données pédiatriques sont également encourageantes, bien que les études disponibles restent plus limitées. Kwinter et al. ont rapporté des résultats auditifs comparables chez les enfants subissant une ossiculoplastie TORP selon une technique endoscopique (réduction médiane du déficit auditif de 18 dB) ou microscopique (réduction médiane du déficit auditif de 15 dB). Ils ont toutefois montré que le groupe endoscopique présentait des durées opératoires plus courtes, en moyenne de 33 minutes, une douleur postopératoire moindre (différence moyenne de 3 sur une échelle visuelle analogique de la douleur) et des taux de prescription d'opioïdes réduits41. De même, Molinari et ses collègues, dans une série pédiatrique de 77 enfants, ont soutenu l'ossiculoplastie endoscopique comme une technique sûre pour l'amélioration auditive chez les patients pédiatriques. Dans leur étude, ils ont mis en évidence une amélioration significative du déficit auditif moyen, obtenant un déficit auditif moyen postopératoire de 18,48 dB contre une valeur initiale de 29,52 dB dans le cas d'une PORP. Toutefois, dans le cadre d'une TORP, leurs résultats n'ont pas montré d'amélioration significative du déficit auditif après l'opération. Les auteurs ont signalé une préférence pour la PORP autologue, tandis que les résultats auditifs en TORP étaient meilleurs avec des prothèses en titane42.

Dans l'ensemble, les données disponibles appuient l'ossiculoplastie endoscopique comme une alternative polyvalente, sûre et efficace à l'ossiculoplastie microscopique chez les patients adultes et pédiatriques.

Chirurgie endoscopique de l'otite cholestéatomateuse
La chirurgie endoscopique de l'oreille a acquis une importance croissante dans la prise en charge des cholestéatomes car elle permet une visualisation en grand angle de l'oreille moyenne et l'utilisation d'endoscopes angulés pour accéder aux recoins cachés.

Plusieurs méta-analyses ont démontré un meilleur contrôle de la maladie avec la chirurgie endoscopique (EES) par rapport à la chirurgie microscopique. Une méta-analyse comparant la chirurgie microscopique et l’EES a rapporté des taux significativement plus faibles de récidive et de maladie résiduelle avec l’approche endoscopique (risque relatif de 0,51 en faveur de l’EES), tandis qu’aucune différence significative n’a été observée concernant les résultats auditifs, les taux de prise de greffe ou la durée opératoire11. De même, une méta-analyse plus récente portant sur 1134 cas issus de 13 études a également rapporté des taux plus faibles de cholestéatome résiduel avec l’EES par rapport à la chirurgie microscopique, tant chez les adultes que chez les enfants (risque relatif de 0,65 en faveur de l’EES)43. Des données spécifiques aux enfants appuient également ces résultats, une méta-analyse de 14 études montrant des taux réduits de cholestéatome résiduel chez les enfants traités par voie endoscopique par rapport aux techniques microscopiques traditionnelles (risque relatif de 0,48, en faveur de l’EES)44. Toutefois, la technique chirurgicale seule n’explique pas entièrement le risque de récidive dans le cholestéatome pédiatrique. James et al. ont démontré que, après ajustement sur l’âge du patient et l’étendue du cholestéatome, l’approche chirurgicale n’était pas indépendamment associée au résultat, tandis que l’étendue du cholestéatome et l’atteinte mastoïdienne se sont révélées être les principaux facteurs pronostiques45.

Les approches endoscopiques ont également donné des résultats prometteurs dans le traitement du cholestéatome congénital. Une série multicentrique de 65 cholestéatomes congénitaux a révélé un taux de résidu de cholestéatome de 12 %, ce qui soutient l'efficacité de la chirurgie endoscopique endaurale (EES) comme approche réalisable et efficace pour la prise en charge du cholestéatome congénital limité à l'oreille moyenne, sans extension mastoïdienne46. L'étendue de la maladie reste un facteur clé déterminant la stratégie chirurgicale. Une extension profonde dans le mastoïde constitue l'un des principaux facteurs limitants pour une EES réussie, tandis que le cholestéatome limité à l'attique convient particulièrement bien à cette approche47.

Presutti et al. ont suggéré que la préservation du système cellulaire mastoïdien pendant la chirurgie du cholestéatome pourrait réduire les taux de récidive chez les patients atteints d'un cholestéatome de la voûte acquis. Cette hypothèse a été soutenue par leur analyse univariée comparant l'approche endoscopique transcanal (EES) à la mastoïdectomie en paroi canal intacte, avec un rapport de cotes de 0,405 en faveur de l'EES. Toutefois, cette association n'a pas été confirmée dans l'analyse multivariée48.

Un élément clé d'une ablation réussie et complète d'un cholestéatome est l'accès à l'épitimpanum. Une atticotomie et une antrotomie peuvent être réalisées soit par forage conventionnel, soit par des techniques de retrait osseux ultrasoniques47. Lorsqu'on utilise le forage, de plus grandes portions osseuses peuvent être retirées à l'aide d'une technique sous eau suivie de fraises de coupe à basse vitesse, ou bien à l'aide de fraises de coupe ou de fraises diamantées grossières à faible vitesse et avec une irrigation minimale. Lorsque des dispositifs ultrasoniques sont utilisés, de plus vastes zones osseuses peuvent être retirées à l’aide d’une pointe courbe en conditions sous eau continues, ce qui pourrait réduire les lésions thermiques sur les structures osseuses et les tissus mous adjacents47. L'ablation du scutum facilite l'exposition de l'épitimpanum, et la visualisation de l'épitimpanum postérieur peut être encore améliorée à l’aide d’endoscopes à 45°. Néanmoins, les difficultés liées à la reconstruction du scutum après une atticotomie endoscopique transcanal élargie peuvent limiter l'applicabilité de cette approche pour l'ablation du cholestéatome et privilégier, dans certains cas, une approche microscopique transmastoidienne.

Pour pallier ces limitations, Ayache a exploré la possibilité d'une oblitération endoscopique de l'épitympanum par le verre bioactif 45S5, arguant que cette procédure offre des avantages immédiats en facilitant la reconstruction du scutum49. Une méta-analyse récente portant sur 12 études concernant l'oblitération mastoïdienne, incluant 583 patients, réalisée par Canali et al., suggère que le verre bioactif S53P4 est un matériau sûr, associé à de faibles taux de complications postopératoires. La complication la plus fréquemment rapportée était une otorrhée transitoire ou persistante, variant en durée et en gravité, survenue dans 16 % des cas, tandis qu'une infection de la plaie chirurgicale a été signalée dans 2 % des cas. L'extrusion de granules dans le conduit auditif externe a été rapportée chez seulement huit patients, correspondant à une proportion groupée de 1 %50. Fait intéressant, des applications robotiques ont été décrites afin d'améliorer la configuration technique de la chirurgie endoscopique de l'oreille moyenne (EES), facilitant ainsi la dissection bimanuelle51.

Dans l'ensemble, les données actuelles appuient l'utilisation de l'EEA comme une approche efficace pour la prise en charge de l'otite cholestéatomateuse, en particulier lorsque la maladie est limitée à l'oreille moyenne ou à l'attique. Toutefois, l'étendue de la maladie demeure le facteur principal déterminant la stratégie chirurgicale. Dans de nombreux cas, une prise en charge optimale peut nécessiter la combinaison de techniques endoscopiques et microscopiques afin d'assurer l'éradication complète de la maladie tout en minimisant la morbidité chirurgicale.

Étant donné les preuves accumulées, nous pouvons conclure que tous les cas d'otite moyenne chronique sont des candidats appropriés pour le traitement endoscopique de l'oreille moyenne (EES). Lorsque cela est indiqué, une mastoïdectomie supplémentaire peut compléter la prise en charge endoscopique des affections de l'oreille moyenne.

Conclusions

La chirurgie endoscopique de l'oreille est devenue un élément fondamental de la pratique otologique moderne, offrant une approche sûre, efficace et peu invasive pour la prise en charge des maladies chroniques de l'oreille moyenne. Les données actuelles soutiennent son utilisation dans la tympanoplastie de type I et l'ossiculoplastie, où les résultats anatomiques et audilogiques sont comparables à ceux obtenus avec les techniques microscopiques, tandis que la morbidité périopératoire, la douleur postopératoire, les complications de la plaie et la durée opératoire peuvent être réduites. Dans la chirurgie du cholestéatome, la chirurgie endoscopique de l'oreille (CEO) permet une visualisation supérieure des recoins cachés de l'oreille moyenne et pourrait diminuer la maladie résiduelle, en particulier dans les cas limités à l'oreille moyenne ou à l'attique. Néanmoins, une sélection rigoureuse des patients reste essentielle, car une atteinte mastoïdienne étendue ou une maladie complexe peut nécessiter des approches microscopiques ou combinées. En résumé, la CEO est une technique polyvalente, de plus en plus appuyée par des données probantes, qui peut améliorer la précision chirurgicale tout en minimisant la morbidité chez des patients correctement sélectionnés.

Chirurgie endoscopique ; équipe médicale utilisant un dispositif endoscopique pour visualiser les organes internes lors d'une procédure.
Figure 1 : Installation de la salle d'opération pour la chirurgie de l'oreille en endoscopie. (A) Vue générale montrant l'écran et le chirurgien utilisant un endoscope à 0 degré. (B) Vue rapprochée des mains du chirurgien manipulant l'endoscope. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Déclarations de divulgation

Les auteurs n'ont aucun conflit d'intérêts ni intérêts financiers concurrents à déclarer.
Le manuscrit a été soutenu par le modèle ChatGPT-5.5 d'OpenAI pour assistance en matière de correction grammaticale et d'affinement linguistique.
L'outil d'intelligence artificielle a été utilisé uniquement à des fins de correction ; toutes les idées et conclusions sont l'œuvre des auteurs.

Références

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