Mécanisme par lequel le PFO conduit à l'AC
Pendant la période embryonnaire, avant la formation de la circulation pulmonaire, le foramen ovale constitue la seule valve entre les oreillettes droite et gauche du cœur humain, permettant une communication continue par le biais du trajet circulatoire droit-gauche. Après la naissance, l'établissement de la circulation pulmonaire modifie le gradient de pression interauriculaire : la pression auriculaire gauche augmente tandis que la pression auriculaire droite diminue simultanément. Ces deux modifications hémodynamiques agissent de concert pour appliquer passivement la valve du foramen ovale contre le septum interauriculaire, entraînant une fermeture fonctionnelle. Les connaissances actuelles suggèrent que l'ischémie cérébrale associée au PFO peut être médiée par trois mécanismes sous-jacents : l'embolie paradoxale, la thrombose in situ et les facteurs hémodynamiques7.
L'embolie paradoxale constitue un mécanisme principal sous-jacent à l'accident ischémique cérébral chez les patients présentant un foramen ovale perméable (FOP), dont l'incidence est positivement corrélée au diamètre du FOP. Plus le diamètre du FOP est grand, plus les matériaux emboliques de grande taille peuvent le traverser, entraînant une incidence plus élevée d'embolie paradoxale8. L'absence de fusion normale postnatale entre le septum primum et le septum secundum laisse un canal perméable mesurant de 1 à 6 mm de largeur et environ 7 mm de longueur. Lorsque la pression auriculaire droite dépasse la pression auriculaire gauche, le septum primum situé du côté gauche s'amincit et s'ouvre sous l'effet du gradient de pression, créant ainsi un shunt droite-gauche (SDG). Ce phénomène constitue la base pathologique de l'embolie paradoxale. Une telle embolie paradoxale représente un facteur de risque potentiel de migraine et d'accident ischémique cérébral. En particulier, des actions telles que la manœuvre de Valsalva, la toux ou la défécation, qui peuvent augmenter la pression intra-abdominale, peuvent aggraver le SDG et provoquer divers symptômes9. Les embols provenant de la circulation veineuse ou de l'oreillette droite peuvent contourner la circulation pulmonaire et accéder directement au système artériel par le biais du foramen ovale. Leur migration ultérieure vers la circulation cérébrale provoque un accident vasculaire cérébral, phénomène appelé embolie cérébrale paradoxale10.
Une embolie anormale se produit non seulement en raison de la présence d'un FOI, mais également en raison de la présence d'un thrombus. Un état d'hypercoagulabilité du sang conduit facilement à une thrombose veineuse et à la formation d'un thrombus in situ au niveau du FOI11. La thrombose in situ — le développement d'un caillot sanguin directement au sein du foramen ovale — a été proposée comme mécanisme potentiel, mais elle est extrêmement rare en pratique clinique, voire inexistante, et sa contribution à l'embolie systémique est considérée comme négligeable par rapport à l'embolie paradoxale. Néanmoins, un état d'hypercoagulabilité, fréquemment observé chez les patients ayant un FOI et souvent induit par des mutations du gène de la prothrombine, reste un facteur contributif important au risque thromboembolique global12. De plus, la raison pour laquelle l'embolie paradoxale survient rarement chez les patients dont le foramen ovale est normalement fermé est que les tissus pulmonaires, tels que les cellules épithéliales pulmonaires et les cellules endothéliales vasculaires pulmonaires, produisent l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA)13,14, une sérine protéase qui clive le plasminogène en plasmine et favorise ainsi la dissolution des thrombus.
Lors de la circulation pulmonaire normale, le sang veineux est pompé vers les poumons par la valve pulmonaire et pénètre dans l'artère pulmonaire. L'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) produit par le tissu pulmonaire peut dissoudre les petits thrombus présents dans le sang veineux, réduisant ainsi le risque d'accident vasculaire cérébral dû à une thrombose veineuse. Après oxygénation dans les poumons, le retour veineux pulmonaire achemine le sang oxygéné vers l'oreillette gauche. Celui-ci passe ensuite vers le ventricule gauche, d'où il est distribué à l'ensemble du système vasculaire systémique15. En présence d'un foramen ovale perméable (PFO) entraînant un shunt droite-gauche (RLS), une fraction du sang veineux ou du sang de l'oreillette droite contourne la circulation pulmonaire et est déviée directement vers le système artériel. Ce sang n'entre pas en contact avec le t-PA produit par le tissu pulmonaire, ce qui signifie que les thrombus existants ne sont pas dissous et peuvent ainsi circuler de manière répétée dans le flux sanguin, constituant ainsi l'un des facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral. De plus, le PFO peut modifier les propriétés électrophysiologiques de l'oreillette gauche. Des études ont confirmé que les cellules myocardiques chez les patients présentant une cloison interauriculaire anormale sont plus fragiles que chez ceux qui n'ont pas de telles anomalies16, rendant les patients atteints de PFO plus susceptibles de développer des arythmies. Si une fibrillation auriculaire survient, les contractions auriculaires s'affaiblissent, entraînant une stase sanguine et augmentant le risque de formation de thrombus.
Enfin, la structure de l'oreillette interagit avec l'hémodynamique. Les modifications de la structure atriale entraînent des altérations hémodynamiques, lesquelles aggravent encore ces changements. Généralement, le shunt droit-gauche à travers un FO persistant (PFO) n'apparaît que de manière intermittente, dans des conditions déclenchantes spécifiques. Si un élargissement de l'oreillette gauche (LAE) se produit, il peut devenir un shunt bidirectionnel persistant, entraînant des troubles hémodynamiques dans l'oreillette gauche et favorisant la formation de thrombus17.
Par rapport aux individus en bonne santé, les patients atteints de PFO présentent des durées de rétention sanguine plus longues dans l'oreillette gauche. Les patients atteints de PFO associé à un accident vasculaire cérébral ont des durées de rétention sanguine encore plus longues que les patients asymptomatiques. Cela pourrait être attribué au PFO, qui génère un vortex de sang pénétrant dans l'oreillette gauche par l'intermédiaire du foramen ovale, perturbant ainsi le système de vortex normalement ordonné des veines pulmonaires droite et gauche, et prolongeant par conséquent la durée de rétention sanguine. Cela pourrait également constituer un mécanisme potentiel par lequel le PFO conduit à un AVC.
Sur la base des mécanismes physiopathologiques et des fondements théoriques du PFO conduisant à l'ACV, cette revue propose que la thromboprophylaxie chez ces patients pourrait privilégier un traitement anticoagulant plutôt qu'un traitement antiplaquettaire. Cette opinion s'appuie sur des essais randomisés marquants et des analyses comparatives évaluant la fermeture du PFO, l'anticoagulation et le traitement antiplaquettaire pour la prévention des AVC récidivants18,19.
Diagnostic clinique du PFO
Les recherches actuelles indiquent que la longueur du canal du PFO varie entre 3 et 18 mm (en moyenne 8 mm), tandis que son diamètre mesure entre 1 et 19 mm (en moyenne 4,9 mm), les deux dimensions augmentant avec l'âge20. Grâce à un accès plus large aux technologies diagnostiques, le PFO est diagnostiqué plus précisément et plus rapidement dans les contextes cliniques. Le diagnostic actuel du PFO repose principalement sur des techniques d'imagerie, en particulier l'échocardiographie, qui permet d'identifier et d'évaluer efficacement les anomalies structurelles du cœur et d'observer les caractéristiques hémodynamiques, fournissant ainsi aux médecins des informations diagnostiques essentielles. Plusieurs méthodes diagnostiques principales existent.
Doppler transcrânien avec produit de contraste (c-TCD) est une méthode diagnostique non invasive qui utilise des agents de contraste administrés par voie intraveineuse afin de renforcer la détection échographique de l'hémodynamique cérébrale à travers les fenêtres acoustiques transcrâniennes. Cette technique est très sûre et permet de confirmer indirectement la présence et la taille d'un foramen ovale perméable (FOP) en surveillant si l'agent de contraste apparaît finalement dans la circulation cérébrale après injection veineuse21. Le c-TCD présente une sensibilité élevée pour la détection du FOP, en particulier lors de manœuvres de Valsalva. Il s'agit d'une méthode d'examen sûre, mais elle ne permet pas d'obtenir de détails anatomiques sur le FOP et dépend dans une certaine mesure des compétences de l'opérateur.
Échocardiographie trans-thoracique (ETT) est une technique qui utilise les ultrasons pour examiner le cœur à travers la paroi thoracique, en évaluant la structure et la fonction cardiaques. Bien qu'elle puisse être utilisée pour détecter une persistance du foramen ovale (PFO), sa sensibilité est faible. L'ETT avec produit de contraste (ETT-PC), qui améliore l'imagerie échocardiographique par injection d'agents de contraste ultrasonores, peut augmenter la sensibilité de détection du PFO. La majorité des hôpitaux secondaires et des établissements supérieurs sont en mesure de réaliser cet examen, ce qui en assure une large applicabilité. Il s'agit d'une méthode relativement simple et sûre pour diagnostiquer un PFO, particulièrement adaptée au dépistage initial du PFO22. Toutefois, il est difficile d'effectuer une évaluation précise complémentaire, de détecter les PFO de petite taille et d'analyser les détails anatomiques du PFO.
Échocardiographie transœsophagienne améliorée (échocardiographie transœsophagienne avec produit de contraste, cTEE) est une technique semi-invasive qui consiste à placer une sonde d'échographie dans l'œsophage afin d'évaluer la structure et la fonction cardiaques. En raison de sa proximité avec le cœur, elle fournit des images plus nettes que l'échocardiographie transthoracique (ETT), ce qui en fait une référence importante pour l'identification d'un foramen ovale perméable (FOP). Elle permet de visualiser clairement la localisation, la taille et d'autres caractéristiques anatomiques du FOP, non seulement pour le diagnostiquer, mais aussi pour guider sa fermeture23. Toutefois, ses limites tiennent à l'aspect invasif de l'examen, au malaise ressenti par le patient, ainsi qu'à la nécessité d'une manipulation et d'une interprétation effectuées par un personnel qualifié.
Échocardiographie contrastée du cœur droit (RHCE), qui permet de visualiser dynamiquement la survenue d'un shunt droite-gauche dans les cardiopathies congénitales après injection d'un agent de contraste, évalue efficacement la présence d'un shunt droite-gauche et son importance chez les patients présentant un foramen ovale perméable en situation de stress. Il s'agit d'un examen non invasif, mais nécessitant une injection intraveineuse d'agent de contraste et des compétences techniques élevées de la part de l'opérateur24.
Résonance magnétique cardiaque (RMC) est une modalité d'imagerie avancée qui évalue de manière non invasive la structure et la fonction cardiaques, éliminant ainsi le besoin d'agents de contraste. La RMC permet d'évaluer la taille des cavités cardiaques, le mouvement myocardique et l'hémodynamique25. Toutefois, l'équipement de RMC est coûteux et peu accessible, et son utilisation est contre-indiquée chez certains patients porteurs d'implants métalliques. Les avantages et inconvénients des différentes méthodes diagnostiques sont présentés dans le tableau 1. En résumé, le diagnostic du PFO nécessite une combinaison de l'anamnèse médicale et des examens échocardiographiques. Lors de l'évaluation de la relation entre le PFO et le CS, des équipes pluridisciplinaires (incluant des neurologues, des cardiologues et des spécialistes de l'imagerie) doivent souvent discuter et déterminer la corrélation entre ces deux entités.
Évaluation clinique du PFO causant un AVC
Selon l’étude de 2019 sur la charge mondiale des maladies, les facteurs de risque potentiellement modifiables représentaient 87,9 % des années-vie ajustées sur l’incapacité (DALY) attribuables à l’AVC ischémique26. Ces facteurs de risque potentiellement modifiables peuvent être réduits par une prévention primaire, réduisant ainsi les DALY associées à l’AVC ischémique. La reconnaissance rapide et la stratification des facteurs de risque spécifiques au patient sont essentielles à la prévention primaire de l’AVC ischémique. Actuellement, jusqu’à la moitié des cas d’AVC cryptogénique pourraient être liés à un PFO27. Des données issues de quatre grands essais (RESPECT, CLOSE, DEFENSE-PFO, REDUCE) en 2021 ont indiqué que, chez les patients âgés de 60 ans ou moins ayant eu un AVC cryptogénique, la fermeture du PFO peut être envisagée pour prévenir la récidive, à condition qu’une évaluation complète ait été réalisée et que les avantages et risques liés à la procédure — en particulier la fibrillation auriculaire (FA) — aient été soigneusement discutés28. Toutefois, la fermeture ou le traitement médicamenteux d’un PFO non lié à un AVC pourrait ne pas réduire la récidive d’AVC et exposerait les patients à des risques inutiles. Il est primordial d’établir une relation causale entre le PFO du patient et l’AVC initial, et d’identifier les phénotypes de PFO à haut risque afin de guider les stratégies thérapeutiques ultérieures.
Chez les patients atteints de FAO, les caractéristiques d'imagerie des accidents ischémiques cryptogéniques associés peuvent orienter l'évaluation clinique. Chez les patients atteints de SCA présentant un FAO, des études indiquent que les caractéristiques d'imagerie suivantes sont observées : plusieurs petits infarctus corticaux sur les images en T2WI ou en DWI, moins de lésions dans les régions sous-corticales ou cortico-sous-corticales, et une atteinte prédominante de la circulation postérieure29.
De plus, une anatomie de CIV à haut risque comprend une anévrisme du septum atrial (ASA), une valve de l’Eustache marquée ou un réseau de Chiari, et un CIV de grande taille (distance entre le septum primaire et secondaire ≥ 2 mm pendant la manœuvre de Valsalva)30, la présence de shunt droite-gauche au repos, un shunt droite-gauche de volume élevé (≥ 20 microbulles), un canal du CIV long (≥ 10 mm) et une mobilité excessive du septum. Ces caractéristiques sont considérées comme des anomalies anatomiques à haut risque d’AVC chez les patients présentant un CIV. La présence de ces facteurs augmente le risque de récidive d’AVC31,32.
Kent a mis au point en 2013 l'échelle de risque d'embolie paradoxale (RoPE)33, qui comprend six facteurs : l'âge, les antécédents d'hypertension, les antécédents de diabète, les antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire (AIT), le statut tabagique et la présence d'une infarctus cortical à l'imagerie. Le score total varie de 0 à 10 points et permet de prédire l'association entre un foramen ovale perméable (FOP) et un accident cérébrovasculaire (ACV) avant l'échographie transœsophagienne (ETE). He et al. ont proposé en 2018 la formule de jugement du FOP (Hr-PFOJ), basée sur la présentation clinique, les caractéristiques de l'imagerie cérébrale et les résultats des examens de laboratoire. Cette formule évalue de manière globale les antécédents du patient, le schéma de l'infarctus, la fonction plaquettaire, la fonction de coagulation et l'hémodynamique afin d'apprécier la corrélation entre l'accident vasculaire cérébral et le FOP. Cette formule est plus complète que l'échelle RoPE et présente une sensibilité et une spécificité plus élevées pour prédire les AVC liés au FOP. En général, après évaluation, si le diamètre du FOP est ≥ 2 mm, une fermeture transcathéter du FOP est recommandée. Toutefois, selon ces échelles, certains patients présentant un FOP ont une taille d'orifice inférieure au seuil thérapeutique actuel pour une fermeture interventionnelle, mais conservent tout de même un risque de provoquer un accident ischémique cérébral.
Pour ces patients, une attention particulière doit être portée, étant donné le risque élevé de récidive du syndrome de Claude-Bernard (CS). La prévention avant l'apparition du CS est cruciale. Des études ont également montré que l'hyperhomocystéinémie (Hcy) peut altérer la fonction endothéliale vasculaire et entraîner un état d'hypercoagulabilité sanguine, augmentant ainsi le risque de thrombose34. Chez les patients présentant un foramen ovale perméable (PFO), des taux élevés de Hcy augmentent le risque de CS et orientent l'évaluation clinique. Ces patients doivent également être soigneusement dépistés. En 2024, Chiriac et al. ont proposé un nouvel algorithme de stratification du risque34. Premièrement, le score RoPE a été utilisé pour un dépistage préliminaire. Chez les patients présentant un risque élevé au dépistage préliminaire, des évaluations plus détaillées ont été réalisées, incluant des examens d'imagerie tels que l'échocardiographie transœsophagienne avec contraste (cTEE) ou la résonance magnétique cardiaque (CMR) afin d'évaluer les caractéristiques anatomiques du PFO. Des indicateurs sanguins, tels que les taux de Hcy, ont été mesurés. Les patients ont été répartis en groupes à haut, intermédiaire et faible risque selon une évaluation globale, afin d'optimiser la prise en charge clinique du PFO.
Sur la base des considérations ci-dessus, les cliniciens peuvent évaluer la probabilité que le foramen ovale perméable (PFO) soit à l'origine d'un accident ischémique cérébral (CS) à l'aide d'échelles disponibles. Toutefois, les personnes présentant de petits défauts du septum atrial (<2 mm) qui ne peuvent pas bénéficier d'une fermeture du PFO restent exposées au risque de CS. Cette revue suggère qu'un PFO persistant pourrait constituer un facteur de risque indépendant de CS. Ces patients devraient consulter régulièrement un établissement hospitalier en vieillissant afin d'évaluer si une fermeture interventionnelle supplémentaire ou un traitement médicamenteux s'avère nécessaire pour prévenir le CS.
Stratégies de traitement du PFO
Étant donné que le RLS causé par un PFO peut favoriser l'apparition d'un AVC, la fermeture interventionnelle et le traitement médicamenteux sont actuellement utilisés en pratique clinique afin d'éliminer les thrombus ou de prévenir l'AVC. Dans une étude de suivi à long terme s'étendant jusqu'à 15 ans, Wahl et al.35 ont suivi 308 patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral d'origine indéterminée associé à un PFO. Leurs résultats ont montré que l'incidence des AVC récidivants, des accidents ischémiques transitoires (AIT) ou des embolies périphériques était significativement réduite dans le groupe ayant bénéficié d'une fermeture du PFO (11 %) par rapport au groupe traité uniquement par thérapie médicamenteuse (21 %). À noter qu'au terme d'un suivi de 10 ans, les patients ayant subi une fermeture du PFO présentaient également une réduction significative de la mortalité globale par rapport à ceux recevant uniquement un traitement médical, soulignant l'effet protecteur durable de la fermeture interventionnelle. D'autres essais comparant la fermeture interventionnelle du PFO à la thérapie antiplaquettaire pour la prévention des AVC récidivants ont révélé un taux de récidive plus faible d'AVC ischémique après fermeture interventionnelle qu'après traitement médical seul18. Toutefois, tous les patients présentant un PFO ne devraient pas être soumis à un traitement interventionnel, ce qui pourrait entraîner un gaspillage des ressources médicales et augmenter les coûts des soins aux patients.
Tout d'abord, les cliniciens peuvent évaluer si le foramen ovale perméable (PFO) est la cause principale de l'accident ischémique cérébral (CS) et décider s'il convient de réaliser une fermeture interventionnelle du PFO. Bien que des scores de risque tels que le score RoPE et la classification PASCAL puissent aider à identifier les patients les plus susceptibles d'en tirer bénéfice, ils ne doivent pas servir de critères absolus d'exclusion privant les patients d'une fermeture interventionnelle lorsque le lien de causalité entre le PFO et l'événement initial est plausible. En effet, des données récentes indiquent que la fermeture interventionnelle du PFO est sûre, avec un risque procédural très faible36, et peut être envisagée chez des patients sélectionnés chez lesquels le PFO a pu contribuer à l'événement, ainsi que chez les personnes présentant une anatomie de PFO à haut risque clairement démontrée après une évaluation individualisée. Le taux d'échec de la fermeture interventionnelle du PFO est relativement faible. Le taux de réussite de la plupart des procédures dépasse 90 %. Les principales raisons d'échec interventionnel incluent des complications liées à l'occlusion et des différences individuelles entre patients. En particulier chez les patients âgés ou souffrant de pathologies sévères, les soins post-procédure doivent être renforcés. Les dernières recommandations européennes36 suggèrent également d'utiliser simultanément le score RoPE et le système de classification PASCAL ; cette stratégie permet d'évaluer plus précisément l'association causale entre le PFO et l'ACI et d'identifier les patients les plus appropriés pour une fermeture du PFO. En ce qui concerne les alternatives mini-invasives, le système de fermeture percutanée par suture NobleStitch est disponible depuis plus de 15 ans. Bien qu'il élimine la nécessité d'un implant métallique permanent, l'expérience clinique a mis en évidence certaines limites, notamment un taux relativement élevé de shunt droit-gauche résiduel, des complications procédurales telles qu'une déchirure du septum, et des résultats à long terme qui restent inférieurs à ceux des systèmes de fermeture par dispositif bien établis37. Son rôle en pratique clinique reste donc limité et nécessite une évaluation supplémentaire avant qu'une adoption plus large puisse être recommandée.
En ce qui concerne les patients atteints d'accident cérébrovasculaire (ACV) associé à un foramen ovale perméable (FOP), la pharmacothérapie optimale reste un sujet de débat. Les principales options sont les médicaments antiplaquettaires et les anticoagulants. Les lignes directrices de 201838 indiquent que, chez les patients de moins de 60 ans dont l'ACV est considéré comme lié au FOP, une thérapie anticoagulante est faiblement recommandée par rapport à l'utilisation exclusive d'une thérapie antiplaquettaire. Selon le consensus d'experts de 201939, lorsqu'un patient présente des contre-indications ou refuse une fermeture interventionnelle et n'a pas un risque élevé de saignement, l'utilisation d'antagonistes de la vitamine K devrait être envisagée pour l'anticoagulation. Dans un document de position européen publié en 2019 sur la prise en charge des patients présentant un FOP, Pristipino et al.40 ont souligné un compromis : les anticoagulants oraux sont plus efficaces que les médicaments antiplaquettaires pour prévenir les AVC, mais augmentent significativement le risque de saignements majeurs. Toutefois, ces conclusions reposent sur des données probantes entourées d'une incertitude extrêmement élevée.
Dans l'étude de Shariat41, un suivi de 18 mois a été mené chez des patients répartis aléatoirement pour recevoir soit de l'aspirine, soit de la warfarine, et n'a finalement révélé aucune différence concernant le taux de récidive des événements ischémiques, la mortalité ou les réactions indésirables entre les patients atteints de PFO traités par aspirine ou par warfarine. Dans les recommandations de 2020 de l'AAN42, il a également été indiqué que, chez les patients présentant un CS associé à un PFO, un traitement anticoagulant pourrait présenter une efficacité comparable à celle d'un traitement antiplaquettaire pour prévenir la récidive d'accident vasculaire cérébral. De plus, des études comparatives récentes entre les anticoagulants oraux nouveaux (NOAC) et les agents antiplaquettaires montrent que, chez les patients ayant subi un accident ischémique d'embolie cryptogénique associé à un PFO, le taux de récidive d'accident vasculaire cérébral est similaire qu'ils soient traités par la dabigatran ou par l'aspirine43. Les lignes directrices européennes indiquent que, chez les patients ne présentant aucune autre cause évidente d'accident vasculaire cérébral en dehors du PFO, l'efficacité comparée et la sécurité des traitements anticoagulants par rapport aux traitements antiplaquettaires restent incertaines.
Bien que les lignes directrices actuelles et certaines études suggèrent que le traitement anticoagulant et le traitement antiplaquettaire ne diffèrent pas significativement en ce qui concerne l'incidence des maladies cardiovasculaires chez les patients atteints de syndrome cryptogénique (CS) avec un foramen ovale perméable (PFO), d'un point de vue physiopathologique, la source embolique présumée est souvent une thrombose veineuse plutôt qu'une thrombose artérielle riche en plaquettes. Le traitement anticoagulant pourrait donc avoir une justification mécanistique plus solide que le traitement antiplaquettaire. Des études récentes ont montré que, chez les patients atteints de CS, le groupe sous anticoagulation orale par warfarine présentait des taux de mortalité et de récidive d'infarctus cérébral plus faibles que ceux prenant de l'aspirine par voie orale. Toutefois, l'utilisation d'anticoagulants augmente également le risque de saignement. L'étude de Chen et al.44 a inclus 375 patients atteints de CS avec PFO répartis aléatoirement entre dabigatran et aspirine. Après deux ans de suivi, il a été constaté que le dabigatran était plus efficace pour prévenir le CS associé au PFO sans augmenter le risque de complications hémorragiques. Des rapports indiquent également que le traitement par anticoagulants oraux non coumariniques (NOAC) pour le CS pourrait être aussi efficace que le warfarine et pourrait réduire l'incidence des hémorragies intracrâniennes. Avec l'utilisation croissante des NOAC tels que le rivaroxaban, l'apixaban et le dabigatran en pratique clinique, qui ont contribué à réduire le risque de saignement, le rôle du traitement anticoagulant suscite un intérêt croissant.
Des preuves postérieures à 2022 ont davantage examiné le rôle des AOD dans des sous-groupes spécifiques de PFO. L'essai randomisé ATTICUS a été conçu pour évaluer l'apixaban par rapport à l'aspirine chez les patients présentant un accident ischémique d'origine indéterminée de type embolique et des facteurs de risque cardioemboliques supplémentaires45. D'autres études sont nécessaires pour déterminer si les patients présentant une anatomie de PFO à haut risque, telle qu'un shunt important ou une anévrisme du septum atrial concomitant, tirent un bénéfice plus important du traitement par AOD que ceux ayant des caractéristiques anatomiques à faible risque. Néanmoins, l'agent AOD optimal et la durée du traitement pour les AVC associés au PFO restent à définir dans des essais prospectifs randomisés spécifiquement conçus pour ce sous-groupe. En ce qui concerne les résultats en matière de sécurité, les médicaments antiplaquettaires sont généralement associés au risque de saignement le plus faible, tandis que la fermeture interventionnelle et les anticoagulants présentent des risques différents liés aux procédures et aux saignements. Par conséquent, lorsqu'il s'agit de prévenir les AVC causés par un PFO, le risque relativement élevé de saignement peut limiter l'utilisation des médicaments anticoagulants.
Étant donné que les différences individuelles, les prédispositions génétiques et les comorbidités peuvent toutes influencer l'équilibre de la coagulation, les cliniciens doivent évaluer de façon complète les risques thrombotiques et hémorragiques des patients et contribuer à l'élaboration de plans d'anticoagulation sûrs et efficaces. Cela inclut l'ajustement des doses et le renforcement du suivi afin de prévenir autant que possible les événements hémorragiques46. Le suivi doit couvrir plusieurs aspects, notamment l'évolution du traitement du patient, l'évaluation dynamique des risques thrombotiques et hémorragiques, la surveillance des effets indésirables des médicaments, l'observance thérapeutique, ainsi que des indicateurs clés tels que les tests de coagulation et la fonction hépatique et rénale. Si des événements hémorragiques surviennent malgré tout, un traitement symptomatique doit être administré en fonction de la gravité du saignement, accompagné de recommandations thérapeutiques complètes, précises et dynamiques afin d'assurer la sécurité et l'efficacité du traitement anticoagulant.
En outre, Ghannam et al.47 ont analysé sept essais contrôlés randomisés impliquant 14 804 patients, dont 7 406 ont reçu une thérapie anticoagulante et 7 398 une thérapie antiplaquettaire. Pour la prévention secondaire de l'AVC chez les patients présentant des accidents ischémiques d'origine indéterminée (ESUS), l'anticoagulation empirique n'a pas surpassé la thérapie antiplaquettaire en ce qui concerne les taux de récidive d'AVC ischémique, d'hémorragie majeure ou de mortalité, soulignant ainsi la nécessité de stratégies thérapeutiques personnalisées. De plus, le risque de récidive d'AVC ischémique était comparable entre les deux régimes pharmacologiques dans tous les sous-groupes stratifiés par âge (< 75 contre ≥ 75), sexe, ELA et cardiomyopathie atriale. Cependant, un bénéfice distinct a été observé chez les patients présentant à la fois un ESUS et un foramen ovale perméable (PFO) ; dans ce groupe traité médicalement, l'anticoagulation offrait un avantage supérieur par rapport aux agents antiplaquettaires pour réduire l'AVC ischémique.
Sur la base des résultats de l'essai contrôlé randomisé (ECR) et de la méta-analyse ci-dessus, pour les patients présentant un foramen ovale perméable (FOP) ayant déjà eu un accident ischémique cérébral (AIC), étant donné le taux élevé de récidive d'AIC, une évaluation approfondie en vue d'une fermeture interventionnelle ou d'un traitement par anticoagulants et antiagrégants plaquettaires à des fins de prévention secondaire devrait être réalisée activement. Avec l'utilisation croissante et les recherches sur les anticoagulants oraux à action directe (AOD), les événements hémorragiques pendant l'anticoagulation peuvent être mieux évités et gérés, et le traitement anticoagulant reste une option envisageable pour certains patients sélectionnés ayant un FOP. Cette revue recommande des choix thérapeutiques individualisés pour les patients ayant présenté un accident vasculaire cérébral et présentant un FOP. Les méta-analyses récentes relatives au traitement du FOP sont résumées dans le tableau 2.