Ce protocole vise à fournir un test d'inclinaison en décubitus dorsal normalisé et reproductible afin d'évaluer les troubles de l'autorégulation cardiovasculaire, en particulier l'hypotension orthostatique, chez les patients atteints de maladies neurodégénératives, en assurant une évaluation fiable dans des conditions de test contrôlées et avec une surveillance continue de la pression artérielle.
Article de méthode
Un protocole normalisé de test d'inclinaison tête haute pour évaluer le dysfonctionnement autonome cardiovasculaire dans les maladies neurodégénératives
Dans cet article
Résumé
Résumé
Le dysfonctionnement autonome est une caractéristique fréquente et cliniquement significative des maladies neurodégénératives, en particulier de la maladie de Parkinson et de l'atrophie multisystématisée. Son évaluation est importante pour le diagnostic différentiel, le phénotypage de la maladie, la surveillance de la gravité de la maladie et la prédiction pronostique. Parmi les diverses manifestations du dysfonctionnement autonome, les symptômes cardiovasculaires sont particulièrement importants, l'hypotension orthostatique étant une caractéristique distinctive. L'épreuve d'inclinaison en décubitus dorsal est largement utilisée comme méthode standard pour évaluer l'hypotension orthostatique. Dans cet article vidéo, nous présentons un protocole standardisé pour l'épreuve d'inclinaison en décubitus dorsal, conçu pour évaluer le dysfonctionnement autonome chez les patients atteints de maladies neurodégénératives.
Bien que le test d'inclinaison en position debout soit conceptuellement simple — évaluer les variations de la pression artérielle lors de la transition posturale de la position allongée à la position debout — plusieurs considérations méthodologiques sont nécessaires afin d'obtenir des résultats fiables et reproductibles. Celles-ci incluent l'influence de l'environnement de test sur la fonction autonome et l'évaluation appropriée de la pression artérielle continuellement fluctuante.
Cet article fournit des directives détaillées et pratiques sur la mise en œuvre du test d'inclinaison en position tête en haut, y compris le moment optimal pour effectuer le test, le contrôle de l'environnement d'essai, les conditions alimentaires avant le test et la mesure de la pression artérielle à l'aide de dispositifs de surveillance continue non invasifs. De plus, nous décrivons les paramètres procéduraux essentiels tels que l'angle de la table inclinable, la vitesse d'inclinaison vers le haut et la durée nécessaire à l'évaluation de la pression artérielle, ainsi que les précautions essentielles pour assurer la sécurité du patient pendant l'examen.
Grâce à ces démonstrations, nous visons à promouvoir l'adoption d'un protocole normalisé et reproductible du test d'inclinaison orthostatique qui puisse être appliqué de manière cohérente dans différents contextes cliniques et de recherche. Une méthode bien standardisée, hautement reproductible et applicable sur le plan clinique pour évaluer l'insuffisance autonome cardiovasculaire permettra d'améliorer la comparabilité des résultats entre les études et de renforcer l'évaluation du dysfonctionnement autonome chez les patients atteints de maladies neurodégénératives.
Introduction
Le dysfonctionnement autonome est une caractéristique fréquente et cliniquement significative des maladies neurodégénératives, notamment la maladie de Parkinson et l'atrophie multisystématisée, et son évaluation joue un rôle important dans le diagnostic différentiel, le phénotypage, l'évaluation de la gravité de la maladie et la prédiction du pronostic1,2. Parmi les manifestations autonomes, l'atteinte cardiovasculaire revêt une importance clinique particulière, l'hypotension orthostatique (HO) en étant une caractéristique majeure. Chez les patients atteints de maladies neurodégénératives, l'HO est associée à un risque accru de chutes, de syncope et de déclin cognitif, soulignant la nécessité d'une évaluation précise et reproductible3,4.
L'épreuve d'inclinaison en position tête haute (HUT) est largement utilisée comme méthode standard pour évaluer l'hypotension orthostatique (OH). Selon le profil temporel après le changement de posture, l'OH est subdivisée en hypotension orthostatique initiale (immédiate), hypotension orthostatique classique et hypotension orthostatique retardée. En plus des réponses tensionnelles, l'évaluation des variations de la fréquence cardiaque durant l'épreuve d'inclinaison permet d'utiliser ce test pour le diagnostic du syndrome de tachycardie posturale orthostatique (POTS) (Tableau 1)5,6. Contrairement à l'hypotension orthostatique neurogène, fréquemment associée aux maladies neurodégénératives, le POTS affecte généralement des sujets plus jeunes et est rarement lié à ces affections. En outre, l'analyse de la relation entre les réponses de la fréquence cardiaque et l'ampleur de la baisse de la pression artérielle fournit des informations cliniquement utiles pour distinguer l'OH neurogène de l'OH non neurogène5,7.
D'autres méthodes d'évaluation de la fonction autonome cardiovasculaire incluent le test de passage actif à la position debout (test de Schellong), la manœuvre de Valsalva et le test de respiration profonde. Le test de passage actif à la position debout est particulièrement utile pour évaluer les réponses tensionnelles orthostatiques, notamment l'hypotension orthostatique initiale, tandis que la manœuvre de Valsalva et le test de respiration profonde évaluent principalement la fonction autonome et dépendent davantage de la coopération active du sujet et des conditions de réalisation du test.
En revanche, l'inclinaison passive permet une sollicitation orthostatique passive et standardisée, offrant un contrôle strict des conditions de test et une évaluation hautement reproductible des réponses autonomes cardiovasculaires. Bien que l'inclinaison passive soit conceptuellement simple — évaluer les réponses tensionnelles lors de la transition passive de la position couchée à la position debout — plusieurs facteurs méthodologiques doivent être soigneusement pris en compte afin d'assurer des résultats fiables et reproductibles. Ces facteurs incluent les influences environnementales sur la fonction autonome et l'interprétation appropriée des signaux tensionnels continuellement variables. Ces considérations sont particulièrement importantes chez les patients atteints de maladies neurodégénératives, qui sont souvent âgés et sensibles aux affections concomitantes ainsi qu'aux effets liés aux médicaments.
Dans cet article vidéo, nous présentons un protocole HUT normalisé et pratique pour évaluer la dysfonction autonome cardiovasculaire dans les maladies neurodégénératives. Nous fournissons des directives détaillées sur le moment du test, le contrôle de l'environnement d'essai, les considérations alimentaires avant le test et la surveillance continue et non invasive de la pression artérielle. Les paramètres clés du protocole, notamment l'angle de la table inclinable, la vitesse d'inclinaison vers le haut et la durée de la surveillance de la pression artérielle, sont décrits en détail, ainsi que les précautions essentielles pour assurer la sécurité du patient pendant l'examen.
Le test de station debout actif est couramment utilisé pour évaluer les réponses tensionnelles orthostatiques et s'avère particulièrement utile pour diagnostiquer l'hypotension orthostatique initiale5. En l'absence de table basculante, il peut également servir de méthode alternative pour évaluer l'hypotension orthostatique8,9,10. Bien que le test de station debout ne suive pas un protocole strictement standardisé, il est étroitement lié au test d'inclinaison passive et est largement utilisé en pratique clinique. Par conséquent, sa procédure générale et son interprétation sont brièvement présentées dans la seconde partie de cet article vidéo.
Grâce à ces démonstrations, nous visons à promouvoir l'adoption d'un protocole standardisé, reproductible et cliniquement applicable de l'épreuve d'inclinaison passive (HUT), pouvant être mis en œuvre de manière cohérente dans différents contextes cliniques et de recherche. Une telle standardisation devrait améliorer la comparabilité entre les études et renforcer l'évaluation des dysfonctionnements autonomes cardiovasculaires chez les patients atteints de maladies neurodégénératives.
Protocole
La procédure décrite dans cet article représente un test clinique standard de la fonction autonome. Aucune recherche sur des sujets humains n'a été menée aux fins de ce protocole ; par conséquent, aucune approbation par un comité d'éthique n'était requise conformément aux directives institutionnelles. Un consentement éclairé écrit a été obtenu des participants pour l'enregistrement et la publication de la procédure. Un aperçu du protocole d'inclinaison en position verticale est présenté sous forme de schéma en Figure 1.
1. Équipement nécessaire
- Utiliser une table inclinable capable d'atteindre une position passante en décubitus dorsal surélevé.
- Surveiller la pression artérielle de manière continue à l'aide d'un système de monitoring non invasif de la pression artérielle enregistrement par enregistrement, chaque fois que cela est disponible. Utiliser un brassard brachial automatique lorsque la surveillance continue de la pression artérielle n'est pas possible.
- Pour détecter les variations transitoires de la pression artérielle pendant le test d'inclinaison (HUT), effectuer une surveillance continue de la pression artérielle enregistrement par enregistrement à l'aide d'un dispositif à brassard digital fondé sur la méthode de blocage volumétrique. Étant donné que les variations de la hauteur relative du brassard digital par rapport au cœur peuvent influencer les mesures de pression artérielle pendant l'inclinaison, fixer la main munie du brassard au niveau du cœur à l'aide d'une attelle chaque fois que possible. Utiliser des capteurs de correction de hauteur et une calibration par brassard de bras supérieur afin d'améliorer la précision des mesures.
- Surveiller continuellement l'électrocardiogramme (ECG) pendant l'examen.
2. Environnement d'essai et préparation
REMARQUE : Le principe le plus important concernant le moment du test, les conditions de la pièce, les restrictions alimentaires et la gestion des médicaments est de maintenir un protocole standardisé au sein de chaque établissement afin d'améliorer la reproductibilité.
- Veiller à ce que du personnel convenablement formé soit disponible tout au long de l'examen. Lorsque cela est possible, désigner deux examinateurs afin de réagir rapidement en cas d'hypotension, de syncope ou d'arythmie soudaine.
- Pour minimiser les effets de la variation circadienne de la fonction autonome, standardiser autant que possible l'heure de début du test11. Lorsque des examens sériés sont réalisés, effectuer les tests à une heure cohérente de la journée afin d'améliorer la comparabilité des résultats.
REMARQUE : Bien que les symptômes orthostatiques soient souvent plus marqués le matin, le moment du test doit être déterminé selon les pratiques cliniques locales et les contraintes d'organisation. - Maintenir la salle d'examen à une température neutre et confortable (environ 25 °C). Contrôler les conditions d'éclairage à l'aide d'une pièce sans fenêtre ou de rideaux occultants. Éviter d'orienter des lumières vives vers le visage du sujet. Éviter de diriger un flux d'air froid provenant des bouches de climatisation vers le sujet.
- Assurer une période de jeûne adéquate avant le test (par exemple, jeûne nocturne, jeûne le matin de l'examen, ou au moins 2 h après un repas)12.
- Examiner tous les médicaments pris avant le test. Lorsque cela est cliniquement approprié, suspendre les médicaments susceptibles d'affecter la pression artérielle ou la fonction autonome. Poursuivre les traitements lorsque l'objectif est d'évaluer les symptômes dans les conditions habituelles de traitement. Standardiser la gestion des médicaments au sein de chaque établissement autant que possible.
REMARQUE : les classes représentatives de médicaments pouvant influencer les résultats du THU sont résumées dans le Tableau 2.
3. Procédure du test
- Configuration du matériel.
- Placer le sujet en position décubitus dorsal sur la table basculante (angle d'inclinaison de 0°). Appliquer des sangles de sécurité, si disponibles, afin d'éviter les chutes.
- Initier la surveillance continue de la pression artérielle. Stabiliser le bras équipé du brassard à doigt.
- Appliquer une surveillance continue de l'ECG chaque fois que possible.
- Stabilisation hémodynamique avant l'inclinaison.
- Maintenir le sujet en position décubitus dorsal pendant au moins 10 min.
- Confirmer la stabilisation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque avant l'inclinaison.
NOTA : Tout mouvement d'un membre peut influencer la pression artérielle ; par conséquent, les sujets doivent être invités à limiter au maximum leurs mouvements corporels durant l'examen. Le stress émotionnel peut également affecter la pression artérielle ; les échanges verbaux doivent être limités aux rassurements et aux questions sur les symptômes.
- Manœuvre d'inclinaison.
- Incliner la table basculante à 60°–70° (parfois jusqu'à 80°) tout en surveillant continuellement la pression artérielle et la fréquence cardiaque. Réaliser la manœuvre d'inclinaison de manière fluide en environ 10 à 30 s.
- Évaluation hémodynamique après l'inclinaison.
- Maintenir la position debout pendant au moins 3 min pour évaluer une hypotension orthostatique classique. Poursuivre la surveillance pendant environ 5 min lors d'une évaluation de routine.
- ProLonger la période debout à 10–20 min, ou jusqu'à 40 min en cas de suspicion forte d'hypotension orthostatique retardée. Maintenir la position debout jusqu'à 10 min lors de l'évaluation du syndrome de tachycardie posturale (POTS).
- Enregistrer continuellement la pression artérielle et la fréquence cardiaque pendant toute la période debout.
- Arrêt de l'examen.
- Replacer le sujet en toute sécurité en position décubitus dorsal après la durée prédéterminée en position debout.
- Confirmer la stabilisation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
- Terminer l'examen une fois la récupération hémodynamique vérifiée.
NOTA : Même avant l'achèvement de la durée prévue en position debout, l'arrêt de l'examen doit être envisagé selon les critères institutionnels si une hypotension orthostatique est confirmée, si la pression artérielle systolique chute à 70–90 mmHg (ou si la pression artérielle moyenne <60 mmHg), si des symptômes prodromiques de syncope apparaissent (par exemple, pâleur, vertiges, nausées), ou si des arythmies graves sont détectées (par exemple, pause sinusale ≥ 3 s, fréquence cardiaque < 40 bpm, tachyarythmie soutenue). Une élévation des jambes ou une administration de liquide intraveineux doit être effectuée selon les besoins.
- Précautions post-examen.
- Surveiller attentivement le sujet pendant son transfert depuis la table basculante.
- Observer la survenue d'hypotension, de vertiges ou de chutes après la fin de l'examen.
- Faire preuve d'une prudence particulière chez les sujets atteints de maladies neurodégénératives ou chez ceux ayant présenté une baisse de la pression artérielle durant le test d'inclinaison (HUT).
Résultats
Résultats représentatifs
Un organigramme pour la classification des réponses hémodynamiques orthostatiques durant le Tilt Test est présenté dans la Figure 2. Les variations représentatives de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque observées chez un sujet sain sont illustrées dans la Figure 3. Des schémas illustrant les réponses de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque dans l'HTO et le SPOT sont présentés dans la Figure 4.
Figure 3 montre un enregistrement techniquement réussi, caractérisé par des signaux stables de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque battement à battement tout au long de l'examen, ainsi qu'une visualisation claire des réponses hémodynamiques au basculement en position debout. Chez les sujets en bonne santé, la pression artérielle est généralement maintenue grâce à des réponses autonomes compensatoires, accompagnées d'une légère augmentation de la fréquence cardiaque après le basculement.
Les enregistrements médiocres fréquents incluent des artefacts de mouvement, une perte transitoire des signaux du brassard à doigt et un positionnement inapproprié du bras d'enregistrement par rapport au niveau du cœur. Ces problèmes techniques peuvent masquer les variations tensionnelles orthostatiques et doivent être reconnus et corrigés afin d'assurer une interprétation précise des résultats du test d'inclinaison.
Détermination de la pression artérielle de base et de la fréquence cardiaque
Lorsqu'une surveillance continue de la pression artérielle est utilisée, la pression artérielle de base et la fréquence cardiaque sont définies comme les valeurs moyennes observées pendant une période stable juste avant le début de l'inclinaison vers le haut. Étant donné qu'une stabilité hémodynamique avant l'inclinaison est un prérequis, la durée exacte de la période de base n'est pas critique ; toutefois, en pratique, on utilise couramment un intervalle de 1 minute ou une moyenne sur environ 100 battements consécutifs juste avant l'inclinaison. Lorsque des mesures intermittentes sont effectuées à l'aide d'un brassard de pression artérielle automatisé, la valeur de base est définie comme la moyenne ou la médiane de plusieurs mesures obtenues avant l'inclinaison.
Évaluation des réponses de la pression artérielle
Pendant le test d'inclinaison, une diminution soutenue de la pression artérielle systolique (PAS) d'au moins 20 mmHg ou de la pression artérielle diastolique (PAD) d'au moins 10 mmHg est diagnostique d'hypotension orthostatique. Étant donné que l'ampleur de la diminution de la pression artérielle dépend de la pression artérielle de base, une baisse de la PAS d'au moins 30 mmHg pourrait être plus appropriée pour diagnostiquer l'hypotension orthostatique chez les patients présentant une hypertension en position couchée13.
En général, le terme OH fait le plus souvent référence à une OH survenant dans les 3 minutes suivant le passage à la position debout (OH classique). L'évaluation de l'OH survenant après 3 minutes en position debout (OH retardée) a été décrite comme facilitant la détection d'un dysfonctionnement autonome plus léger14.
L'hypotension orthostatique initiale se caractérise par une diminution transitoire et rapide de la pression artérielle juste après le passage à la position debout, suivie d'une récupération rapide. Une baisse de ≥40 mmHg de la pression artérielle systolique ou de ≥20 mmHg de la pression artérielle diastolique dans les 15 secondes est couramment utilisée comme critère diagnostique de l'hypotension orthostatique initiale en pratique clinique5,15.
Pour le diagnostic de l'HTO, sauf pour l'HTO initiale, la persistance de la diminution de la pression artérielle est requise. Toutefois, aucune définition stricte n'existe concernant la durée nécessaire de cette persistance. En effet, contrairement à l'HTO initiale, la pression artérielle dans l'HTO ne se rétablit généralement pas rapidement une fois qu'elle a diminué et reste souvent basse ou continue de baisser. Par conséquent, le critère diagnostique essentiel est de savoir si l'hypotension est prolongée plutôt que transitoire, et la définition d'un seuil de durée précis en secondes a une portée pratique limitée. En pratique clinique, l'HTO est souvent diagnostiquée lorsque la diminution de la pression artérielle persiste pendant plus de 1 minute ou jusqu'à la fin du Tilt Test. Dans certains cas, une récupération partielle de la pression artérielle peut survenir ; dans de telles situations, indiquer à la fois la diminution maximale de la pression artérielle et son évolution ultérieure (valeur finale stabilisée) est utile pour l'interprétation.
L'hypotension orthostatique initiale est définie par une diminution transitoire de la pression artérielle survenant immédiatement après un changement de posture, généralement lors de la station debout active et plus rarement lors de l'inclinaison en décubitus dorsal, accompagnée de symptômes.
Évaluation des réponses de la fréquence cardiaque
Pendant le test d'inclinaison, l'évaluation des réponses de la fréquence cardiaque est tout aussi importante que l'évaluation de la pression artérielle. La fréquence cardiaque augmente généralement en position debout ; toutefois, une augmentation soutenue de la fréquence cardiaque d'au moins 30 bpm dans les 10 minutes suivant l'inclinaison, en l'absence d'hypotension orthostatique, suggère un syndrome de tachycardie posturale (POTS) (Tableau 1). L'interprétation des réponses de la fréquence cardiaque doit être effectuée avec prudence chez les patients sous bêta-bloquants ou porteurs de dispositifs de stimulation cardiaque, car l'augmentation de la fréquence cardiaque requise pour le diagnostic de POTS peut être atténuée.
Diagnostic de l'hypotension orthostatique neurogène
L'hypotension orthostatique peut être classée en OH non neurogène, causée par une distribution anormale du plasma ou une diminution du volume sanguin circulant, et en OH neurogène, provoquée par un dysfonctionnement du système nerveux. Dans l'OH non neurogène, le réflexe baroréflexe artériel est préservé, entraînant une augmentation compensatoire de la fréquence cardiaque en réponse à la baisse de la pression artérielle. En revanche, dans l'OH neurogène associée à une maladie neurologique, l'altération du baroréflexe conduit à une réponse atténuée de la fréquence cardiaque à l'hypotension.
Ainsi, un rapport entre l'augmentation de la fréquence cardiaque (bpm) et la diminution de la pression artérielle systolique (mmHg) de <0,5 pendant le Tilt test a été proposé comme indicateur diagnostique d'HO neurogène7Cependant, dans les cas de troubles autonomes légers ou de maladie à un stade précoce, les réponses compensatrices de la fréquence cardiaque peuvent encore être préservées ; par conséquent, ce critère doit être interprété avec prudence.
Test de station debout actif (test de Schellong)
Après le passage à la position debout, la pression artérielle doit être évaluée environ 30 s après, puis toutes les minutes suivantes, les mesures étant poursuivies jusqu’à 5 à 10 min selon l’objectif diagnostique. Le monitoring continu de la pression artérielle, lorsqu’il est disponible, est particulièrement utile pour détecter l’hypotension orthostatique initiale. Comme la pression artérielle peut se rétablir d’ici 1 min chez les patients présentant une hypotension orthostatique initiale, une mesure effectuée environ 30 s après le passage à la position debout est particulièrement importante afin de ne pas manquer cette affection. L’hypotension orthostatique initiale est observée principalement lors du passage actif à la position debout et très rarement lors du test d’inclinaison en décubitus dorsal. Par conséquent, le test de station debout actif est considéré comme la méthode privilégiée pour son évaluation5,16.
Si la position debout est difficile, on peut évaluer les variations de la pression artérielle entre la position allongée et la position assise ; toutefois, la sensibilité pour détecter l'hypotension orthostatique est réduite. L'interprétation des variations de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque lors du test de passage à la position debout suit généralement les mêmes critères diagnostiques que ceux utilisés pour le test d'inclinaison passive.
Figure 1 : Organigramme du protocole du test d'inclinaison en position tête en haut. Après un repos en position décubitus dorsal d'au moins 10 minutes, la pression artérielle (PA) et la fréquence cardiaque (FC) sont enregistrées. La table est inclinée à un angle de 60 à 70° en 10 à 30 secondes, suivie d'une observation en position debout pour évaluer l'hypotension orthostatique (HO). Le test est interrompu si nécessaire, puis la table est ramenée en position décubitus dorsal pour la phase de récupération. Abréviations : PA = pression artérielle ; ECG = électrocardiogramme ; FC = fréquence cardiaque ; HO = hypotension orthostatique ; PAS = pression artérielle systolique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Organigramme pour la classification des réponses hémodynamiques orthostatiques. L'hypotension orthostatique initiale est définie par une diminution transitoire de la pression artérielle survenant immédiatement après un changement de position, accompagnée de symptômes. L'hypotension orthostatique persistante est classée en hypotension orthostatique classique et hypotension orthostatique retardée selon le moment de la baisse de la pression artérielle après le basculement en position verticale. Même en l'absence d'hypotension orthostatique, le syndrome de tachycardie posturale orthostatique (SPTO) est diagnostiqué lorsqu'une augmentation persistante de la fréquence cardiaque d'au moins 30 bpm dans les 10 minutes suivant le basculement en position verticale est associée à des symptômes d'intolérance orthostatique. Abréviations : PA = pression artérielle ; PADD = pression artérielle diastolique ; FC = fréquence cardiaque ; OH = hypotension orthostatique ; SPTO = syndrome de tachycardie posturale orthostatique ; PAS = pression artérielle systolique ; ΔFC = variation de la fréquence cardiaque ; ΔPAS = variation de la pression artérielle systolique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Réponses de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque durant le test d'inclinaison en position tête en haut chez un sujet sain. Les variations représentatives de la PA et de la FC observées chez un sujet sain sont présentées. (A) Peu après le début de la période de repos, la PA et la FC présentent des fluctuations relativement importantes. (B) Après confirmation de la stabilisation de la PA et de la FC, la manœuvre d'inclinaison en position tête en haut est initiée. (C) Immédiatement après l'inclinaison, la PAS reste généralement stable ou présente une légère diminution transitoire. Une augmentation compensatoire de la FC se produit ensuite, accompagnée d'une élévation de la PAS. Finalement, chez les sujets sains, la PAS durant l'inclinaison en position tête en haut se stabilise souvent à un niveau légèrement supérieur à la valeur de base. La PAD augmente souvent légèrement ou reste inchangée immédiatement après l'inclinaison. (D) Lorsque les mécanismes compensatoires destinés à réduire le retour veineux induit par l'inclinaison en position tête en haut sont pleinement activés, la PA et la FC se stabilisent à des niveaux relativement constants. Comme le maintien d'une posture de repos stricte devient difficile lors d'une station debout prolongée, des fluctuations de la PA et de la FC dues aux mouvements corporels sont observées en phase tardive de la position debout. Abréviations : PA = pression artérielle ; PAD = pression artérielle diastolique ; FC = fréquence cardiaque ; PAS = pression artérielle systolique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Réponses de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque pendant le test d'inclinaison en position tête en haut chez les patients souffrant d'hypotension orthostatique et de syndrome de tachycardie posturale orthostatique. Cette figure résume les modifications typiques de la PAS et de la FC pendant le test d'inclinaison en position tête en haut. Des profils représentatifs d'une hypotension orthostatique initiale, classique et retardée sont présentés selon le moment et l'ampleur de la baisse de la PAS, ainsi que du SPOT, caractérisé par une augmentation excessive de la FC sans diminution significative de la pression artérielle. Les lignes en pointillés indiquent les seuils diagnostiques de réduction de la PAS (–20 mmHg) et d'augmentation de la FC (+30 bpm). Par souci de simplicité, les variations de la PAD ne sont pas représentées. Abréviations : PA = pression artérielle ; PAD = pression artérielle diastolique ; FC = fréquence cardiaque ; HO = hypotension orthostatique ; SPOT = syndrome de tachycardie posturale orthostatique ; PAS = pression artérielle systolique. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
| Condition | Définition |
| Hypotension orthostatique initiale (immédiate) (Hypotension orthostatique initiale) | Une diminution transitoire de la pression artérielle survenant dans les 15 s suivant le passage à la position debout ou une inclinaison tête en haut, accompagnée d’un malaise ou de symptômes prodromiques de syncope. |
| Hypotension orthostatique classique (Hypotension orthostatique classique) | Une diminution soutenue de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg ou de la pression artérielle diastolique d’au moins 10 mmHg survenant dans les 3 min suivant le passage à la position debout ou une inclinaison tête en haut, avec ou sans symptômes. |
| Hypotension orthostatique retardée (Hypotension orthostatique retardée) | Une diminution soutenue de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg ou de la pression artérielle diastolique d’au moins 10 mmHg survenant plus de 3 min après le passage à la position debout ou une inclinaison tête en haut. |
| Tachycardie orthostatique | Une augmentation soutenue de la fréquence cardiaque d’au moins 30 bpm dans les 10 min suivant le passage à la position debout ou une inclinaison tête en haut (au moins 40 bpm chez les individus âgés de 12 à 19 ans). |
| Intolérance orthostatique (Intolérance orthostatique) | Des symptômes tels que des étourdissements, des palpitations, une faiblesse, une vision floue ou une intolérance à l’exercice apparaissant lors du passage à la position debout. La présence d’une hypotension orthostatique, d’une tachycardie orthostatique ou d’une syncope n’est pas requise. |
| Syndrome de tachycardie posturale orthostatique (STPO) | Une tachycardie orthostatique accompagnée de symptômes d’intolérance orthostatique, survenant en l’absence d’hypotension orthostatique soutenue. |
Tableau 1 : Définitions diagnostiques et caractéristiques cliniques des syndromes orthostatiques. L'hypotension orthostatique est une entité diagnostique définie par une chute de la pression artérielle lors du passage à la position debout. Selon le moment de la diminution de la pression artérielle après le passage à la position debout, l'HO est classée en HO initiale, HO classique et HO retardée. La tachycardie orthostatique désigne un phénomène hémodynamique défini par une augmentation excessive de la fréquence cardiaque pendant l'orthostatisme. L'intolérance orthostatique (IO) est un syndrome fondé sur des symptômes, caractérisé par l'apparition de symptômes en position debout. Le syndrome de tachycardie posturale orthostatique est une affection diagnostique définie par la coexistence d'une tachycardie orthostatique et d'une intolérance orthostatique. Abréviations : OH = hypotension orthostatique ; OI = intolérance orthostatique ; POTS = syndrome de tachycardie posturale orthostatique.
| Classe de médicament | Exemples | Période de suspension suggérée |
| Agents antihypertenseurs | Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA), bloqueurs des canaux calciques | 24–48 h |
| Diurétiques | Furosémide, spironolactone | 24–48 h |
| Vasodilatateurs | Nitrés | 24–48 h |
| Agents vasoconstricteurs | Midodrine, droxidopa | 24–48 h |
| Bêta-bloquants | Bisoprolol, propranolol | 24–48 h |
| Médicaments antiparkinsoniens | Préparations à base de lévodopa, agonistes de la dopamine | Envisager la suspension si cela est cliniquement faisable |
| Médicaments psychoactifs | Antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques | Envisager la suspension si cela est cliniquement faisable |
Tableau 2 : Classes représentatives de médicaments pouvant influencer les résultats du test d'inclinaison en position tête en haut. Les classes représentatives de médicaments susceptibles d'affecter les réponses hémodynamiques pendant le test d'inclinaison en position tête en haut sont indiquées. La gestion des médicaments doit être individualisée en fonction de l'objectif clinique du test et de la sécurité du patient. Abréviations : ACE = enzyme de conversion de l'angiotensine ; ARB = bloqueur des récepteurs de l'angiotensine.
Discussion
Dans cet article vidéo, nous avons cherché à favoriser la diffusion d'un protocole d'ITP standardisé et hautement reproductible en fournissant une description complète du matériel requis, de l'environnement d'essai, des préparatifs avant le test et des procédures pratiques. Pour obtenir des résultats d'ITP fiables et reproductibles, il est essentiel que chaque établissement établisse un protocole compatible avec son environnement clinique.
L'un des défis initiaux liés à la mise en œuvre du TIS est la disponibilité d'un équipement approprié. Comme décrit ci-dessus, les changements posturaux passifs peuvent être partiellement reproduits à l'aide d'un lit électrique ou d'appareils similaires ; toutefois, une table inclinable est indispensable pour réaliser un TIS standardisé. En outre, une salle d'examen dédiée permettant l'installation et l'utilisation sécuritaires de la table inclinable est nécessaire. Une fois la table inclinable et un environnement d'essai adéquat mis en place, la question suivante concerne la possibilité de mettre en œuvre une surveillance continue de la pression artérielle ou l'obligation d'utiliser des mesures automatisées intermittentes, ce qui détermine à son tour les conditions ultérieures de test.
Le test d'inclinaison en lui-même ne nécessite pas de compétences techniques hautement spécialisées. Une fois que la table inclinable, la salle d'examen et la méthode de mesure de la pression artérielle sont en place, le test peut être mis en œuvre relativement facilement. Les paramètres tels que l'heure de début du test, l'angle d'inclinaison, la vitesse de montée en position verticale, la durée en position debout, ainsi que d'autres conditions environnementales, peuvent ensuite être affinés de manière itérative à partir des retours sur la réalisation effective du test afin d'élaborer un protocole qui convient le mieux aux caractéristiques de chaque établissement.
Bien que le TIO ne soit pas techniquement difficile, l'attention portée à la sécurité du patient est essentielle. Comme indiqué dans la section Protocole, le TIO est un test conçu pour provoquer une hypotension et une syncope. Par conséquent, du personnel convenablement formé doit être disponible pour réagir rapidement en cas de chute soudaine de la pression artérielle, de syncope ou d'arythmies. Lorsque cela est possible, deux examinateurs sont recommandés. Un basculement très rapide en quelques secondes peut induire un stress émotionnel, stimuler le système vestibulaire et augmenter le risque de vertiges. En revanche, un basculement lent s'étendant sur environ 30 s peut s'avérer techniquement difficile avec des tables basculantes manuelles.
Des angles d'inclinaison plus élevés augmentent la stagnation veineuse et facilitent la détection de l'hypotension orthostatique, mais ils renforcent également l'activation de la pompe musculaire, ce qui est indésirable lors de l'évaluation des réponses médiées par le baroréflexe. Du point de vue de la sécurité, des angles d'inclinaison plus faibles sont avantageux, et un angle de 60° est généralement réalisable, même chez les patients présentant une faiblesse musculaire ou une instabilité posturale, comme c'est le cas dans les maladies neurodégénératives. Chez les patients présentant une hypotension orthostatique sévère connue, un test à 20–30° peut être envisagé.
Bien que cet article se concentre principalement sur l'épreuve d'inclinaison chez les patients atteints de maladies neurodégénératives, l'épreuve d'inclinaison doit être réalisée avec une prudence particulière chez les patients présentant une syncope d'origine cardiaque suspectée ou un antécédent de maladie cardiaque. Lorsqu'une cause cardiaque est suspectée, une consultation avec un cardiologue devrait être envisagée afin d'évaluer la pertinence de l'épreuve d'inclinaison et de s'assurer d'une évaluation cardiovasculaire adéquate avant la procédure. Une telle collaboration peut faciliter l'utilisation sûre et appropriée de l'épreuve d'inclinaison en pratique clinique.
Chez les patients atteints de maladies neurodégénératives, l'hypotension orthostatique (OH) survient lorsque les réponses cardiovasculaires sympathiques médiées par le baroréflexe ne parviennent pas à compenser adéquatement la diminution du débit cardiaque résultant d'une réduction du retour veineux en position verticale passive. En conséquence, la pression artérielle se normalise généralement lorsque la table bascule est ramenée en position allongée, ce qui restaure le retour veineux. Dans les maladies neurodégénératives telles que la maladie de Parkinson, où un dysfonctionnement autonome progresse souvent graduellement, la pression artérielle durant l'orthostatisme provoqué tend à diminuer lentement sur plusieurs dizaines de secondes. Toutefois, dans l'atrophie multisystématisée ou la maladie de Parkinson avancée, une chute rapide de la pression artérielle peut survenir immédiatement après le passage à la position verticale, nécessitant une vigilance accrue.
Plusieurs autres facteurs peuvent indiquer un risque accru d'hypotension orthostatique (OH) lors du test d'inclinaison (HUT). Une variabilité de la fréquence cardiaque liée à la respiration réduite pendant le repos en décubitus dorsal (c'est-à-dire une fréquence cardiaque quasi fixe avec des fluctuations minimales) et la présence d'une hypertension en décubitus dorsal peuvent suggérer une dysfonction autonome sous-jacente et justifier une surveillance attentive de l'hypotension. De même, l'absence d'une augmentation compensatoire de la fréquence cardiaque après l'inclinaison, ou une réponse excessive de la fréquence cardiaque — qui pourrait refléter une compensation cardiaque préservée malgré une vasoconstriction périphérique insuffisante — pourrait être associée à une baisse ultérieure de la pression artérielle. Bien qu'une pression artérielle de base plus élevée ou la présence d'une hypertension en décubitus dorsal tende à entraîner une réduction absolue plus importante de la pression artérielle après l'inclinaison, des études antérieures ont montré que la syncope et les symptômes présyncopaux sont plus étroitement liés aux valeurs absolues de la pression artérielle qu'à l'ampleur de la diminution de la pression artérielle elle-même17.
Résolution des problèmes
Plusieurs problèmes techniques peuvent affecter les enregistrements HUT, notamment les artefacts de mouvement, la perte transitoire des signaux du brassard digital et une position inappropriée du bras par rapport au niveau du cœur. Ces problèmes peuvent masquer les réponses tensionnelles orthostatiques et doivent être corrigés en minimisant les mouvements corporels, en maintenant le bras d'enregistrement en place et en conservant le brassard digital au niveau du cœur tout au long de l'examen.
Limites
Plusieurs limites du test d'inclinaison doivent être reconnues. L'hypotension orthostatique initiale est observée principalement lors de la mise debout active et pourrait ne pas être correctement détectée pendant le test d'inclinaison. De plus, les résultats du test peuvent être influencés par les médicaments, l'état d'hydratation, les conditions environnementales et la disponibilité d'une surveillance continue de la pression artérielle. Par conséquent, l'interprétation doit toujours être effectuée en tenant compte du tableau clinique et des conditions de réalisation du test.
Comparaison avec les méthodes existantes
Par rapport au test de station debout actif, le TUD offre une sollicitation orthostatique passive et standardisée, avec un meilleur contrôle des conditions de test et une reproductibilité améliorée. En revanche, le test de station debout actif est plus adapté à l'évaluation de l'hypotension orthostatique initiale. La manœuvre de Valsalva et le test de respiration profonde fournissent des informations complémentaires sur la fonction autonome, mais nécessitent une coopération plus importante de la part du sujet.
Signification
En résumé, cet article présente de manière systématique un protocole HUT normalisé et pratique pour évaluer la dysfonction autonome cardiovasculaire dans les maladies neurodégénératives. En harmonisant l'environnement du test, la préparation préalable, les réglages de l'équipement, les paramètres d'inclinaison, les indices d'évaluation et les considérations de sécurité, ce protocole améliore la reproductibilité et la fiabilité quantitative, permettant des comparaisons significatives entre différents établissements et études.
Le Tilt test est utile non seulement pour identifier l'hypotension orthostatique classique, mais également pour distinguer l'hypotension orthostatique initiale et retardée, ainsi que pour différencier l'hypotension neurogène en fonction des réponses de la fréquence cardiaque. On s'attend à ce qu'une adoption généralisée de ce protocole standardisé du Tilt test améliore la précision du diagnostic et la prise de décisions cliniques, approfondisse la compréhension de la physiopathologie autonome dans les maladies neurodégénératives, et fournisse une base solide pour les études cliniques et de recherche futures.
Déclarations de divulgation
Les auteurs ont utilisé un modèle de langage basé sur l'intelligence artificielle pour aider à affiner la langue et la présentation de certaines parties du manuscrit. L'ensemble du contenu a été relu et approuvé par les auteurs, qui assument l'entière responsabilité de l'exactitude et de l'interprétation des travaux. Les auteurs déclarent ne pas avoir d'autres conflits d'intérêts.
Remerciements
Les auteurs remercient le personnel clinique pour son aide concernant le THU et l'acquisition des données. Nous remercions également les participants pour leur coopération. Ce travail a été soutenu par la subvention JSPS KAKENHI numéro JP24K10639 et la subvention AMED numéro JP 26ek0109863.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Dispositif de surveillance continue de la pression artérielle | Masimo, California, USA | LiDCOrapid V3 monitor | |
| Système électrocardiographique | Fukuda Denshi, Tokyo, Japan | FDX-4521L | modèle discontinué ; des moniteurs ECG équivalents peuvent être utilisés |
| Table d'inclinaison manuelle ou motorisée | Constructeur inconnu | N/A | Utilisée pour les tests de basculement passif en position tête en haut |
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