Cette étude rétrospective menée auprès de 160 patientes a élaboré un modèle d'association à cinq facteurs du dysfonctionnement du plancher pelvien post-partum (PFD) à l'aide d'une échographie du plancher pelvien réalisée au repos, lors d'une contraction maximale et en manœuvre de Valsalva. Les résultats révèlent des associations fortes dans ce jeu de données monocentrique, mais restent exploratoires et nécessitent une validation externe avant toute application clinique.
Article de recherche
Paramètres d'échographie multimodale du plancher pelvien associés aux dysfonctions du plancher pelvien post-partum : une étude rétrospective
Dans cet article
Résumé
Résumé
Les recherches sur les paramètres échographiques multimodaux associés au dysfonctionnement du plancher pelvien post-partum (PFD) dans les états de repos, de contraction maximale et de manœuvre de Valsalva restent limitées. Cette étude rétrospective a évalué ces paramètres chez 172 patientes examinées entre janvier 2022 et juin 2025. Après répartition en groupes PFD et non-PFD, un appariement par score de propension 1:1 (PSM) a permis d'obtenir 160 patientes (80 par groupe) pour l'analyse. Les paramètres échographiques ont été évalués dans les trois états fonctionnels. Une régression logistique a identifié les facteurs indépendants associés au PFD, et une analyse de la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) a évalué la performance du modèle. Après PSM, les caractéristiques de base étaient comparables entre les groupes (toutes les p > 0,05). Par rapport au groupe non-PFD, le groupe PFD présentait une aire du hiatus du muscle élévateur de l’anus au repos plus importante, une position plus inférieure du col vésical et une épaisseur moindre du muscle élévateur de l’anus (toutes les p < 0,001). Lors de la contraction maximale, le pourcentage de réduction de l’aire du hiatus et l’élévation du col vésical étaient plus faibles. Pendant la manœuvre de Valsalva, l’aire du hiatus, la mobilité du col vésical et la position la plus distale du prolapsus étaient plus importantes, et l’arrachement de l’élévateur de l’anus était plus fréquent (toutes les p < 0,001). Une aire plus grande du hiatus de l’élévateur de l’anus au repos, une épaisseur musculaire plus faible au repos, un pourcentage moindre de réduction de l’aire du hiatus, une mobilité accrue du col vésical durant la manœuvre de Valsalva et un arrachement de l’élévateur de l’anus étaient indépendamment associés au PFD post-partum (toutes les p < 0,001). Le modèle à cinq paramètres a présenté une aire sous la courbe (AUC) de 0,870 (intervalle de confiance à 95 %, 0,815–0,926), avec une sensibilité de 91,3 % et une spécificité de 88,8 %. Le modèle a montré une bonne performance d’ajustement interne dans le jeu de données de développement. En l’absence de validation indépendante, ces résultats doivent être considérés comme générateurs d’hypothèses ; les applications en dépistage clinique et en intervention individualisée restent à démontrer.
Introduction
Le dysfonctionnement du plancher pelvien post-partum (DPP) regroupe un ensemble de symptômes du plancher pelvien survenant après l'accouchement, notamment le descensus des organes pelviens, l'incontinence urinaire d'effort ou d'urgence, l'incontinence fécale, la douleur pelvienne chronique et les troubles sexuels. Ces affections peuvent résulter de lésions des tissus mous de soutien du plancher pelvien liées à la grossesse et à l'accouchement1. Dans cette étude, le DPP a été considéré comme un critère de jugement composite plutôt que comme un trouble unique ; toutefois, l'affectation aux groupes s'est basée uniquement sur le prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire d'effort ou d'urgence et la force musculaire du plancher pelvien, tandis que l'incontinence fécale, la douleur pelvienne chronique et les troubles sexuels n'ont pas été utilisés comme critères de regroupement.
Le système de soutien du plancher pelvien est constitué du muscle élévateur de l’anus, notamment du muscle puborectalien, du fascia pelvien, des ligaments et des tissus conjonctifs entourant les organes pelviens. L’intégrité structurelle et la coordination fonctionnelle de ce système contribuent au maintien de la position normale des organes pelviens et soutiennent les fonctions urinaires et fécales2. L’accouchement constitue un facteur de risque majeur des troubles du plancher pelvien (PFD). Un étirement excessif ou une lacération des muscles et du fascia pelviens lors d’un accouchement vaginal peut contribuer à l’apparition de PFD3˒4. Étant donné que les PFD post-partum peuvent débuter de façon insidieuse, certains patients ne consultent pas un médecin avant l’aggravation des symptômes ou des lésions tissulaires, ce qui peut compliquer le traitement5. Par conséquent, une méthode précise et non invasive permettant d’identifier les patients présentant un risque accru et de développer un modèle d’association pourrait faciliter une évaluation clinique précoce. Toutefois, toute application clinique nécessiterait une validation appropriée.
Les méthodes actuelles d'évaluation de la fonction du plancher pelvien comprennent l'examen physique, l'imagerie et l'électromyographie du plancher pelvien. L'examen physique est simple et peu coûteux, mais il est subjectif et peut ne pas quantifier des anomalies structurelles ou fonctionnelles subtiles6˒7. L'électromyographie du plancher pelvien reflète la fonction neuromusculaire, mais ne montre pas directement les modifications morphologiques de l'anatomie du plancher pelvien8. L'imagerie fournit des informations structurelles et fonctionnelles et est largement utilisée pour l'évaluation du plancher pelvien9.
L'échographie du plancher pelvien comprend l'imagerie bidimensionnelle (2D), tridimensionnelle (3D) et tétradimensionnelle (4D). L'échographie bidimensionnelle fournit des informations morphologiques de base, tandis que l'échographie 3D permet la reconstruction de l'hiatus du muscle élévateur de l'anus et la visualisation de plans axiaux et obliques10. L'échographie 4D permet une évaluation dynamique pendant des manœuvres telles que la contraction maximale des muscles du plancher pelvien et la manœuvre de Valsalva. L'échographie translabiale offre une visualisation non invasive de l'anatomie du plancher pelvien et peut être répétée lors du suivi. Par rapport à l'imagerie par résonance magnétique, l'échographie est généralement plus accessible et moins coûteuse ; toutefois, les mesures restent dépendantes de l'opérateur11.
La morphologie du plancher pelvien et la position des organes changent selon les états fonctionnels. L'évaluation au repos fournit une vue de base de l'anatomie et de l'intégrité structurelle. La contraction maximale des muscles du plancher pelvien permet d'évaluer le raccourcissement musculaire, la coordination et la réserve fonctionnelle12˒13. La manœuvre de Valsalva augmente la pression intra-abdominale et permet d'évaluer l'abaissement des organes pelviens et le soutien du plancher pelvien sous contrainte. Ensemble, ces états fournissent des informations complémentaires sur la structure et la fonction du plancher pelvien14. Une évaluation dans un seul état peut donc offrir une représentation incomplète de la fonction du plancher pelvien.
La plupart des études précédentes ont évalué un seul mode d'échographie, un seul état fonctionnel ou une condition spécifique liée aux troubles du plancher pelvien15. Des modèles fondés sur l'apprentissage automatique ont également été développés pour des résultats spécifiques liés aux troubles du plancher pelvien, mais les modèles abordant ces troubles en tant que résultat composite restent limités16. Dans cette étude, l'« association combinée » désigne l'intégration de plusieurs paramètres échographiques à effet principal obtenus au repos, lors de la contraction maximale et en manœuvre de Valsalva dans un modèle pondéré ; elle ne fait pas référence à une interaction statistique ou à une synergie entre prédicteurs. Les troubles du plancher pelvien ont été définis comme un résultat composite conformément au consensus d'experts sur le diagnostic et le traitement de rééducation des maladies dysfonctionnelles du plancher pelvien (édition 2024)17.
En conséquence, cette étude observationnelle rétrospective a évalué les paramètres échographiques multimodaux du plancher pelvien obtenus au repos, lors d'une contraction maximale des muscles du plancher pelvien et pendant la manœuvre de Valsalva chez des patientes en post-partum. L'étude visait à identifier les facteurs indépendamment associés aux troubles du plancher pelvien (PFD) en post-partum et à évaluer la discrimination et la calibration d'un modèle combiné d'association. Étant donné que l'étude a été menée de façon rétrospective dans un seul centre et qu'elle ne comprenait pas de validation externe, les résultats doivent être considérés comme exploratoires et générateurs d'hypothèses.
Protocole
Le Comité d'éthique médicale a approuvé l'utilisation et l'analyse rétrospectives des données recueillies entre janvier 2022 et juin 2025 sous le numéro d'approbation 2026-023 et a dispensé l'exigence de consentement éclairé. Les outils de recherche utilisés dans ce protocole sont énumérés dans le Tableau des matériaux.
1. Conception de l'étude
Des dossiers médicaux ont été récupérés pour 175 patients ayant bénéficié d'une évaluation échographique du plancher pelvien à l'hôpital entre janvier 2022 et juin 2025. Après dépistage selon les critères d'inclusion et d'exclusion, 172 patients éligibles ont été inclus. Tous les participants ont été évalués selon les critères diagnostiques précisés dans le Consensus d'experts sur le diagnostic et le traitement de réadaptation des maladies dysfonctionnelles du plancher pelvien (édition 2024)17. Les patients remplissant au moins un critère diagnostique ont été affectés au groupe PFD, tandis que ceux ne présentant aucune manifestation identifiable liée au plancher pelvien lors de l'évaluation clinique ont été affectés au groupe non-PFD.
Avant l'appariement par score de propension (PSM), le groupe PFD comprenait 87 patients et le groupe non-PFD en comprenait 85. Un appariement un-à-un par score de propension a ensuite été réalisé afin d'équilibrer les facteurs de confusion initiaux, aboutissant à 80 patients dans chaque groupe. Tous les patients appariés ont été inclus dans les analyses ultérieures, et le flux de l'étude est illustré dans Figure 1.
Figure 1 : Organigramme de la recherche. Un total de 175 patients ont initialement été dépistés. Après application des critères d'éligibilité, 172 patients ont été inclus. Suite à l'appariement selon le score de propension, 160 patients ont été conservés pour l'analyse, répartis en deux groupes de 80 patients chacun. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
2. Critères d'inclusion
Les patientes étaient éligibles si elles avaient entre 20 et 45 ans, étaient enceintes d'un enfant unique, avaient bénéficié d'une échographie multimodale du plancher pelvien à 42 jours ± 2 semaines après l'accouchement, avaient subi une échographie standardisée multimodale du plancher pelvien dans le service d'échographie de l'hôpital conformément au Consensus d'experts sur l'examen standardisé pratique clinique en échographie du plancher pelvien (2022)18, disposaient de données cliniques complètes et avaient bénéficié d'une évaluation clinique standardisée de la fonction du plancher pelvien post-partum conformément au Consensus d'experts sur le diagnostic et le traitement de rééducation des maladies dysfonctionnelles du plancher pelvien (édition 2024)17.
Selon ce consensus, le DFP a été défini comme un trouble non organique associé à une faiblesse, des anomalies ou un dysfonctionnement du plancher pelvien. Le diagnostic reposait sur les symptômes cliniques, l'examen physique et des tests complémentaires. Les manifestations cliniques comprenaient le prolapsus des organes pelviens, l'incontinence urinaire d'effort, l'incontinence urinaire d'urgence, l'incontinence fécale, la douleur pelvienne chronique et les troubles sexuels. Le stade du prolapsus des organes pelviens était évalué à l'aide du système de quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q). Les examens complémentaires incluaient l'échographie du plancher pelvien, les explorations urodynamiques et l'électromyographie du plancher pelvien.
3. Critères d'exclusion
Les patients ont été exclus s'ils avaient un diagnostic confirmé de dysfonctionnement du plancher pelvien avant la grossesse, des anomalies congénitales du plancher pelvien ou un syndrome de douleur pelvienne chronique ; une maladie neurologique, une maladie du tissu conjonctif, une insuffisance hépatique ou rénale sévère, une neuropathie périphérique diabétique ou un autre trouble systémique ; un antécédent de chirurgie pelvienne ou une mauvaise cicatrisation après réparation d'une déchirure périnéale sévère ; plus de deux semaines de rééducation du plancher pelvien post-partum ; une grossesse multiple, une malformation fœtale ou une complication grave de la grossesse ; ou une maladie mentale ou un trouble cognitif19.
Des troubles préexistants du plancher pelvien ou des anomalies congénitales du plancher pelvien auraient pu fausser l'évaluation des modifications du plancher pelvien après l'accouchement. Des troubles neurologiques, du tissu conjonctif ou métaboliques auraient pu affecter indépendamment la fonction neuromusculaire du plancher pelvien ou l'élasticité des tissus. Une chirurgie pelvienne antérieure ou une réparation périnéale infructueuse aurait pu modifier l'anatomie et la biomécanique du plancher pelvien. Une rééducation du plancher pelvien postnatale d'une durée supérieure à deux semaines aurait pu modifier la morphologie musculaire et la fonction contractile. Une grossesse multiple, une malformation fœtale ou des complications graves de la grossesse auraient pu augmenter l'hétérogénéité de base ou modifier le déroulement de l'accouchement. Une maladie mentale ou un trouble cognitif auraient pu nuire à la coopération lors des manœuvres échographiques standardisées et à l'évaluation des symptômes.
4. Collecte des données
Deux investigateurs ont suivi une formation normalisée avant la collecte des données et ont extrait les données indépendamment. Les deux échographistes avaient plus de 5 ans d'expérience en échographie du plancher pelvien. La formation comprenait une séance théorique de 2 h couvrant le protocole de l'étude, les plans normalisés d'acquisition d'images et les repères de mesure prédéfinis ; des séances pratiques utilisant cinq cas représentatifs ; des discussions de consensus sur les techniques de mesure ; l'utilisation d'un modèle structuré de mesure ; et une évaluation pilote de l'accord entre observateurs.
Avant l'extraction formelle des données, les échographistes ont évalué indépendamment 20 cas non inclus. Les coefficients de corrélation intraclasse pour les paramètres clés, notamment la surface de l'hiatus du muscle élévateur de l'anus, la position du col vésical et l'épaisseur du muscle élévateur de l'anus, ont dépassé 0,85. L'extraction formelle a ensuite été entreprise. Pendant l'extraction des données, une mesure de répétition a été insérée après chaque série de 10 cas afin de servir de contrôle interne d'étalonnage. En raison du caractère rétrospectif de l'étude, les statistiques formelles de fiabilité inter-observateurs et intra-observateurs n'ont pas été calculées pour l'ensemble de la cohorte. Les données extraites comprenaient les caractéristiques cliniques de base, les paramètres d'échographie multimodale et les mesures des résultats.
5. Classification des résultats
Le critère de jugement principal était le trouble du plancher pelvien post-partum, évalué à 42 jours ± 2 semaines après l'accouchement, conformément aux définitions du Consensus d'experts sur le diagnostic et le traitement de réadaptation des maladies dysfonctionnelles du plancher pelvien (édition 2024)17 et de la Société internationale de continence.
Un patient a été affecté au groupe PFD s'il répondait à au moins l'un des critères suivants : un prolapsus des organes pelviens de stade POP-Q II ou supérieur, la partie la plus distale du prolapsus étant située à 1 cm au-dessus ou en dessous de l'anneau hyménal ; une incontinence urinaire par effort ou par impériosité confirmée par un spécialiste sur la base de l'histoire médicale et de l'examen physique, y compris un test de stress à la toux lorsque cela s'applique, avec une fuite urinaire involontaire survenant au moins une fois par semaine au cours des 3 derniers mois ; ou une force musculaire du plancher pelvien inférieure au grade 3 sur l'échelle d'Oxford modifiée lors de l'évaluation vaginale manuelle.
Les patients qui ne présentaient aucun de ces critères ont été affectés au groupe non-PFD. L'incontinence fécale, la douleur pelvienne chronique et les troubles sexuels n'ont pas été utilisés pour l'affectation aux groupes.
6. Indicateurs d'observation
Toutes les mesures échographiques ont été réalisées conformément aux protocoles standardisés décrits dans le Consensus d'experts sur l'examen standardisé pratique clinique en échographie du plancher pelvien (2022)18. Les mesures échographiques de base du plancher pelvien ont été extraites des dossiers d'examen médical préconceptionnel ou des échographies de routine du premier trimestre effectuées à ≤12 semaines d'aménorrhée. Les mesures échographiques post-partum ont été obtenues à partir d'examens standardisés réalisés à 42 jours ± 2 semaines après l'accouchement.
- Indicateurs au repos
L’aire de l’hiatus du muscle élévateur de l’anus a été mesurée à l’aide d’une échographie tridimensionnelle (3D). L’hiatus était délimité par la marge inférieure de la symphyse pubienne et les bords médiaux des muscles élévateurs de l’anus bilatéraux, et l’aire en coupe transversale a été enregistrée20.
La position du col vésical a été mesurée à l’aide d’une échographie bidimensionnelle (2D) comme la distance verticale entre le point médian du col vésical et la marge inférieure de la symphyse pubienne. Dans cette étude, une distance plus grande indiquait une position plus inférieure, ou caudale, du col vésical ; c’est-à-dire que le col vésical se situait plus loin de la symphyse pubienne dans la direction caudale21.
L’épaisseur du muscle élévateur de l’anus a été mesurée à l’aide d’une échographie 2D au point médian du segment pubien du muscle, en excluant la fascia environnante22. - Indicateurs lors de la contraction maximale du muscle du plancher pelvien
Les patientes ont effectué une contraction maximale du muscle du plancher pelvien, similaire à la rétention d’urine ou de selles, pendant 3 à 5 secondes. Des images dynamiques ont été acquises à l’aide d’une échographie quadridimensionnelle (4D), avec reconstruction 3D et localisation 2D.
Le pourcentage de réduction de l’aire de l’hiatus du muscle élévateur de l’anus a été calculé à partir des mesures obtenues au repos et lors de la contraction selon la formule suivante :
Pourcentage de réduction = (aire au repos − aire en contraction) / aire au repos × 100 %23˒24
L’élévation du col vésical a été mesurée à l’aide d’une échographie 2D comme le déplacement vertical ascendant du point médian du col vésical entre le repos et la contraction maximale25.
L’arrachement de l’élévateur de l’anus a été évalué lors de la contraction maximale à l’aide d’une reconstruction volumique 3D. La continuité à l’origine et à l’insertion du muscle élévateur de l’anus a été examinée, et chaque patiente a été classée comme n’ayant ni arrachement, un arrachement unilatéral ou un arrachement bilatéral. Les critères diagnostiques suivaient le Consensus d’experts sur l’examen standardisé pratique clinique en échographie du plancher pelvien (2022)18. L’évaluation a été réalisée pendant la contraction car celle-ci améliorait la délimitation des bords musculaires et des défauts d’arrachement. - Indicateurs lors de la manœuvre de Valsalva
Les patientes ont reçu des instructions normalisées pour réaliser la manœuvre de Valsalva tout en évitant une contraction concomitante de l’élévateur de l’anus. Si nécessaire, une formation par biofeedback a été fournie pour faciliter la relaxation du plancher pelvien26. Les modifications dynamiques du plancher pelvien ont été observées à l’aide d’une échographie 4D, et les échographies 2D et 3D ont été utilisées pour les mesures et l’évaluation.
La manœuvre consistait en une expiration forcée contre un glotte fermé, et les patientes ont été invitées à pousser vers le bas comme pour déféquer tout en relâchant consciemment le plancher pelvien27. La manœuvre durait au moins 6 secondes et était répétée jusqu’à l’obtention d’une image optimale27.
L’aire de l’hiatus du muscle élévateur de l’anus a été mesurée à l’aide d’une échographie 3D au moment de la dilatation maximale28. La mobilité du col vésical a été mesurée à l’aide d’une échographie 2D comme le déplacement vertical maximal du point médian du col vésical entre le repos et la manœuvre de Valsalva11. L’élévation du col vésical lors de la contraction maximale et la mobilité du col vésical lors de la manœuvre de Valsalva ont été considérées comme des indicateurs distincts. Le premier représentait un soulèvement actif pendant la contraction musculaire, tandis que le second représentait une descente passive sous contrainte.
La position la plus distale du prolapsus des organes pelviens a été mesurée à l’aide d’une échographie 2D par rapport à la marge inférieure de la symphyse pubienne, définie comme le point zéro. Conformément à la convention utilisée dans cette étude, la direction caudale, ou inférieure, a été notée positive, tandis que la direction céphalique, ou supérieure, a été notée négative. Des valeurs positives plus élevées indiquaient donc une position de prolapsus plus distale et une gravité de prolapsus plus importante29.
L’épaisseur du muscle élévateur de l’anus a été mesurée à l’aide d’une échographie 2D au point médian du segment pubien pendant la manœuvre30.
7. Analyse statistique
Un appariement par score de propension (PSM) a été utilisé pour équilibrer les facteurs de confusion entre les groupes atteints de PFD et ceux sans PFD. Le modèle de score de propension comprenait l'âge, l'indice de masse corporelle avant la grossesse, la parité, le mode d'accouchement, la durée du travail, le poids fœtal, le degré de lacération périnéale et les complications de la grossesse. Ces covariables ont été sélectionnées en fonction de leurs associations documentées avec le PFD et de leur disponibilité dans les dossiers médicaux.
Les scores de propension ont été estimés à l'aide d'une régression logistique. Un appariement un-à-un des plus proches voisins sans remise a été effectué en utilisant un seuil de 0,02. Seules les paires dont la différence de score de propension était inférieure ou égale à 0,02 ont été appariées. Les caractéristiques de base ont été comparées après appariement afin d'évaluer l'équilibre des covariables.
Les données continues ont été évaluées à l'aide du test de normalité de Kolmogorov–Smirnov et du test de Levene pour l'homogénéité des variances. Les données continues normalement distribuées avec une variance homogène ont été exprimées par la moyenne ± l'écart type et comparées à l'aide du test t pour échantillons indépendants pour les comparaisons entre groupes et du test t apparié pour les comparaisons intra-groupe.
Les données continues non normalement distribuées ont été exprimées comme médianes et écarts interquartiles [M (Q1, Q3)] et comparées à l’aide du test U de Mann-Whitney pour les comparaisons entre groupes et du test de Wilcoxon pour les comparaisons intra-groupes. Les données catégorielles ont été rapportées en n (%) et comparées à l’aide du test du chi-deux.
En raison de la taille limitée de l'échantillon et de la colinéarité entre plusieurs paramètres échographiques, un criblage univarié a été utilisé comme étape de réduction de la dimensionnalité. Les variables présentant une valeur p < 0,05 dans l'analyse univariée ont été intégrées au modèle ultérieur de régression logistique multivariée. Cette approche visait à identifier les prédicteurs principaux à effet dominant dans les trois états fonctionnels, plutôt qu'à tester les interactions statistiques ou les effets synergiques.
Dans cette étude, l'évaluation combinée multimodale a consisté à acquérir des données échographiques au repos, lors d'une contraction maximale et pendant la manœuvre de Valsalva, puis à intégrer des modèles des variables principales significatives. Un modèle d'association combiné a été construit à l'aide du jeu de données appariées complet. Une courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) a été générée afin d'évaluer la qualité d'ajustement interne du modèle dans la cohorte de développement, et l'aire sous la courbe (AUC), la sensibilité et la spécificité ont été calculées. Ces mesures de performance constituaient des indicateurs descriptifs de l'ajustement du modèle dans la cohorte de développement et ne représentaient pas une exactitude prédictive validée.
Un rééchantillonnage Bootstrap avec 1 000 itérations a été effectué uniquement pour obtenir des erreurs-types empiriques, des valeurs p Bootstrap et des intervalles de confiance à 95 % corrigés du biais pour les coefficients de régression. Cette procédure a été utilisée pour évaluer l'estimation des paramètres et la stabilité des coefficients. Elle n'a pas fourni d'estimations de la surface sous la courbe (AUC) corrigées pour l'optimisme ni d'ajustements équivalents aux métriques de performance du modèle, et n'a donc pas été considérée comme une validation du modèle.
Aucune validation interne, telle qu'une séparation entraînement/test ou une validation croisée en k parties, ni aucune validation externe sur une cohorte indépendante n'a été réalisée. Par conséquent, les valeurs d'aire sous la courbe (AUC), de sensibilité et de spécificité rapportées reflètent uniquement la capacité de discrimination au sein du jeu de données de développement et restent sujettes au surajustement. La généralisabilité et l'applicabilité clinique du modèle restent donc non démontrées et nécessitent une validation indépendante. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux, et un seuil de p < 0,05 était considéré comme statistiquement significatif.
8. Calcul de la taille de l'échantillon
Aucun calcul préalable de la taille de l'échantillon n'a été effectué. L'échantillon final comprenait 80 patients dans le groupe PFD et 80 dans le groupe non-PFD, déterminé d'après le nombre de patients éligibles disposant de données complètes.
Une analyse de puissance a posteriori a été réalisée à l'aide d'un logiciel. Une étude de cohorte rétrospective antérieure incluait 320 patientes post-partum, dont 114 présentaient un trouble du plancher pelvien (PFD) et 206 n'en présentaient pas, et avait élaboré un modèle fondé sur des paramètres d'échographie du plancher pelvien31. Une autre étude a utilisé une échographie multimodale pour prédire le trouble du plancher pelvien post-partum chez 200 patientes, dont 67 avec un trouble du plancher pelvien et 133 sans trouble du plancher pelvien32.
Sur la base des différences entre groupes et de la discrimination du modèle rapportées dans ces études, les valeurs de d de Cohen pour les principaux paramètres échographiques variaient entre 0,50 et 0,80. En utilisant une valeur conservatrice de d de Cohen de 0,65, un seuil de significativité bilatéral de α = 0,05 et un taux d'erreur de type II de β = 0,05, la taille d'échantillon requise estimée était d'environ 63 patients par groupe. La taille d'échantillon réelle de 80 patients par groupe dépassait cette estimation. L'effet minimal détectable pour l'épaisseur du muscle élévateur de l'anus a été estimé en outre à 0,07, ce qui était inférieur à la taille d'effet observée de 0,701.
Résultats
Données de base
Avant l'appariement par score de propension (PSM), l'âge, le poids de naissance néonatal et la durée totale du travail différaient de manière significative entre les deux groupes (tous les p < 0,05). Après l'PSM, aucune caractéristique de base ne différait de manière significative entre les groupes (tous les p > 0,05). Ces résultats indiquaient que l'PSM avait équilibré les facteurs de confusion mesurés au départ entre les groupes (Tableau 1).
| Indicateurs | Avant PSM | Après PSM | ||||||
| Groupe sans PFD (n = 85) | Groupe PFD (n = 87) | p | Taille de l'effet | Groupe sans PFD (n = 80) | Groupe PFD (n = 80) | p | Taille de l'effet | |
| Âge (années, moyenne ± DS) | 28,39 ± 2,87 | 29,37 ± 3,29 | 0,039 | D de Cohen = 0,317 | 28,79 ± 2,45 | 29,04 ± 2,36 | 0,512 | D de Cohen = 0,104 |
| IMC pré-grossesse (kg/m2, moyenne ± DS) | 21,81 ± 1,08 | 21,56 ± 1,04 | 0,129 | D de Cohen = 0,232 | 21,72 ± 1,06 | 21,55 ± 1,06 | 0,29 | D de Cohen = 0,168 |
| Parité (n %) | 0,666 | Phi = 0,033 | 0,614 | Phi = 0,040 | ||||
| Primiparité | 57 (67,1 %) | 61 (70,1 %) | 52 (65 %) | 55 (68,8 %) | ||||
| Multiparité | 28 (32,9 %) | 26 (29,9 %) | 28 (35 %) | 25 (31,2 %) | ||||
| Mode d'accouchement (n %) | 0,252 | Phi = 0,087 | 0,574 | Phi = 0,044 | ||||
| Transvaginal | 67 (78,8 %) | 62 (71,3 %) | 63 (78,8 %) | 60 (75 %) | ||||
| Césarienne | 18 (21,2 %) | 25 (28,7 %) | 17 (21,2 %) | 20 (25 %) | ||||
| Poids fœtal (g, moyenne ± DS) | 3279,63 ± 155,31 | 3227,98 ± 165,26 | 0,036 | D de Cohen = 0,322 | 3277,71 ± 157,74 | 3243,48 ± 162,15 | 0,178 | D de Cohen = 0,214 |
| Durée du travail (h, moyenne ± DS) | 8,78 ± 1,48 | 8,34 ± 1,42 | 0,044 | D de Cohen = 0,309 | 8,75 ± 1,51 | 8,41 ± 1,46 | 0,147 | D de Cohen = 0,230 |
| Degré de déchirure périnéale (n %) | 0,646 | Phi = 0,035 | 0,391 | Phi = 0,068 | ||||
| Absence de déchirure/Degré Ⅰ | 67 (78,8 %) | 71 (81,6 %) | 65 (81,2 %) | 69 (86,2 %) | ||||
| Degré Ⅱ | 18 (21,2 %) | 16 (18,4 %) | 15 (18,8 %) | 11 (13,8 %) | ||||
| Complications de la grossesse (n %) | 14 (16,5 %) | 11 (12,6 %) | 0,476 | Phi = 0,054 | 12 (15 %) | 11 (13,8 %) | 0,822 | Phi = 0,018 |
Tableau 1 : Caractéristiques cliniques de base [moyenne ± ÉT ou n (%)]. Caractéristiques cliniques de base des participants avant et après l'appariement par score de propension. Les variables continues sont exprimées comme moyenne ± ÉT, et les variables catégorielles sont exprimées comme n (%).
Indicateurs au repos
Comme indiqué dans le Tableau 2, la surface de l'hiatus du muscle élévateur de l'anus, la position du col vésical et l'épaisseur du muscle élévateur de l'anus au repos lors de l'évaluation initiale prénatale ne différaient pas de manière significative entre les groupes (tous les p > 0,05). Après l'accouchement, par rapport au groupe sans PFD, le groupe PFD présentait une surface plus importante du hiatus du muscle élévateur de l'anus (p < 0,001 ; IC à 95 %, -6,29 à -4,37), une position plus caudale du col vésical (p < 0,001 ; IC à 95 %, -0,78 à -0,72) et une moindre épaisseur du muscle élévateur de l'anus (p < 0,001 ; IC à 95 %, 0,15 à 0,38). Ces résultats indiquaient des modifications morphologiques plus importantes au niveau des structures du plancher pelvien du groupe PFD au repos.
| Indicateurs | Temps | Groupe non PFD (n = 80) | groupe PFD (n = 80) | p | IC 95 % de la différence | Taille de l'effet (d de Cohen) |
| Aire du hiatus du muscle élévateur de l'anus (cm2) | Ligne de base prénatale | 19.71 ± 2.85 | 20.27 ± 2.89 | 0.223 | - 1.45, 0.34 | 0.193 |
| Post-partum | 21.82 ± 2.59* | 27.15 ± 3.48* | < 0.001 | -6.29, -4.37 | 1.738 | |
| Position du col vésical (cm) | Ligne de base prénatale | 3.15 ± 0.11 | 3.14 ± 0.11 | 0.564 | - 0.02, 0.04 | 0.091 |
| Post-partum | 3.80 ± 0.08* | 4.55 ± 0.11* | < 0.001 | - 0.78, - 0.72 | 7.599 | |
| Épaisseur du muscle élévateur de l'anus (mm) | Ligne de base prénatale | 4.07 ± 0.46 | 4.02 ± 0.36 | 0.446 | - 0.08, 0.18 | 0.121 |
| Post-partum | 3.66 ± 0.35* | 3.40 ± 0.40* | < 0.001 | 0.15, 0.38 | 0.701 |
Tableau 2 : Comparaison des indicateurs au repos (moyenne ± ÉT). Comparaison des indicateurs du plancher pelvien au repos entre les groupes sans PFD et avec PFD durant les périodes de base prénatale et postnatale. Les données sont présentées comme moyenne ± ÉT. Les comparaisons entre groupes sont indiquées à l’aide de valeurs p, d’intervalles de confiance à 95 % et de tailles d’effet de Cohen. *p < 0,05 par rapport à l’état de base prénatal au sein du même groupe, à l’aide du test t pour échantillons appariés.
Indicateurs lors de la contraction maximale des muscles du plancher pelvien
Lors de la contraction maximale des muscles du plancher pelvien, le pourcentage de réduction de la surface de l'hiatus du muscle élévateur de l'anus était significativement plus élevé dans le groupe sans trouble du plancher pelvien (non-PFD) que dans le groupe PFD (p < 0,001 ; IC à 95 %, 9,41–10,28). L'élévation du col vésical était également significativement plus importante dans le groupe non-PFD que dans le groupe PFD (p < 0,001 ; IC à 95 %, 0,89–1,01) (Tableau 3). Ces résultats indiquent une contraction réduite des muscles du plancher pelvien dans le groupe PFD, reflétée par une moindre réduction du hiatus et une élévation diminuée du col vésical.
| Indicateurs | Groupe sans PFD (n = 80) | Groupe PFD (n = 80) | p | IC à 95 % de la différence | Taille de l'effet (d de Cohen) |
| Pourcentage de réduction de la surface de l'hiatus du muscle élévateur de l'anus (%) | 22,01 ± 1,08 | 12,16 ± 1,63 | < 0,001 | 9,41 à 10,28 | 7,113 |
| Élévation du col vésical (cm) | 1,75 ± 0,11 | 0,80 ± 0,25 | < 0,001 | 0,89 à 1,01 | 4,958 |
Tableau 3 : Comparaison des indicateurs du plancher pelvien lors de la contraction maximale (moyenne ± ÉT). Comparaison des indicateurs du plancher pelvien lors de la contraction maximale entre les groupes sans trouble du plancher pelvien (non-TPP) et avec trouble du plancher pelvien (TPP). Les données sont présentées comme moyenne ± ÉT. Les comparaisons entre groupes sont indiquées à l’aide de valeurs de p, d’IC à 95 % et de tailles d’effet d de Cohen.
Indicateurs pendant la manœuvre de Valsalva
Lors de l'échographie de base en période prénatale, la surface du hiatus du muscle élévateur de l'anus, la mobilité du col vésical, la position la plus distale du prolapsus des organes pelviens et l'épaisseur du muscle élévateur de l'anus pendant la manœuvre de Valsalva ne différaient pas de manière significative entre les groupes (tous les p > 0,05).
Après l'accouchement, par rapport au groupe sans PFD, le groupe PFD présentait une aire plus grande du hiatus du muscle élévateur de l'anus (p < 0,001 ; IC à 95 %, -4,41 à -2,56), une mobilité accrue du col vésical (p < 0,001 ; IC à 95 %, -1,54 à -1,42) et une position plus distale du prolapsus des organes pelviens (p < 0,001 ; IC à 95 %, -1,82 à -1,47). L'épaisseur du muscle élévateur de l'anus était significativement plus faible dans le groupe PFD que dans le groupe sans PFD (p < 0,001 ; IC à 95 %, 0,86–0,94). Ces résultats indiquaient une altération plus marquée de la stabilité structurelle et du soutien du plancher pelvien sous une pression abdominale accrue dans le groupe PFD (Tableau 4).
| Indicateurs | Temps | Groupe sans trouble fonctionnel pelvien (TFP) (n = 80) | Groupe avec trouble fonctionnel pelvien (TFP) (n = 80) | p | IC 95 % de la différence | Taille de l'effet (D de Cohen) |
| Aire du hiatus du muscle élévateur de l'anus (cm2) | Phase anténatale de base | 22,01 ± 3,02 | 22,40 ± 2,99 | 0,413 | - 1,33 ; 0,55 | 0,13 |
| Post-partum | 25,05 ± 2,92* | 28,54 ± 3,00* | < 0,001 | - 4,41 ; - 2,56 | 1,179 | |
| Mobilité du col vésical (cm) | Phase anténatale de base | 1,20 ± 0,14 | 1,20 ± 0,14 | 0,956 | - 0,05 ; 0,04 | 0,009 |
| Post-partum | 2,02 ± 0,22* | 3,50 ± 0,14* | < 0,001 | - 1,54 ; - 1,42 | 8,032 | |
| Position la plus distale du prolapsus des organes pelviens (cm) | Phase anténatale de base | - 0,32 ± 0,57 | - 0,20 ± 0,56 | 0,192 | - 0,29 ; 0,06 | 0,207 |
| Post-partum | 0,53 ± 0,56* | 2,18 ± 0,56* | < 0,001 | - 1,82 ; - 1,47 | 2,935 | |
| Épaisseur du muscle élévateur de l'anus (mm) | Phase anténatale de base | 4,24 ± 0,12 | 4,25 ± 0,11 | 0,731 | - 0,04 ; 0,03 | 0,055 |
| Post-partum | 3,75 ± 0,11* | 2,85 ± 0,11* | < 0,001 | 0,86 ; 0,94 | 7,999 |
Tableau 4 : Comparaison des indicateurs au cours de la manœuvre de Valsalva (moyenne ± écart type). Comparaison des indicateurs du plancher pelvien pendant la manœuvre de Valsalva entre les groupes sans PFD et avec PFD aux temps de base en prénatal et en postnatal. Les données sont exprimées comme moyenne ± écart-type. Les comparaisons entre groupes sont indiquées à l'aide de valeurs de p. IC à 95 %s, et d de Cohen tailles d'effet. *p < 0,05 par rapport aux mesures de référence en période antepartum au sein du même groupe à l'aide du test t pour échantillons appariés.
Avulsion du muscle élévateur de l'anus
Parmi les 80 patientes du groupe sans trouble pelvien fonctionnel (TPF), 76 n'avaient aucune avulsion de l'élévateur de l'anus (95,0 %), 4 présentaient une avulsion unilatérale (5,0 %) et aucune n'avait d'avulsion bilatérale. Parmi les 80 patientes du groupe avec TPF, toutes présentaient une avulsion de l'élévateur de l'anus : 32 avaient une avulsion unilatérale (40,0 %) et 48 avaient une avulsion bilatérale (60,0 %). La répartition des cas selon le statut d'avulsion différait significativement entre les groupes (p < 0,001), indiquant une association entre l'avulsion du muscle élévateur de l'anus et les troubles pelviens fonctionnels post-partum (Tableau 5).
| Groupe | Aucune avulsion | Avulsion unilatérale | Avulsion bilatérale |
| Groupe sans PFD (n = 80) | 76 (95,0 %) | 4 (5,0 %) | 0 (0,0 %) |
| Groupe avec PFD (n = 80) | 0 (0,0 %) | 32 (40,0 %) | 48 (60,0 %) |
| p | < 0,001 | ||
| Taille de l'effet (Cramér’s V) | 0,955 |
Tableau 5 : Comparaison de l'incidence de l'arrachement du muscle élévateur de l'anus [n (%)]. Comparaison de l'incidence de l'arrachement du muscle élévateur de l'anus entre les groupes sans PFD et avec PFD. Les données catégorielles sont présentées sous forme de n (%). Les différences entre groupes sont indiquées à l'aide de la valeur p et de la taille de l'effet Cramér’s V.
Facteurs indépendamment associés au DPP
Une régression logistique multivariée a été réalisée à l’aide des indicateurs échographiques mesurés au cours des différents états fonctionnels.
La surface du hiatus du muscle élévateur de l’anus au repos (B = 0,514, p < 0,001 ; OR = 1,672 ; IC à 95 %, 1,432–1,952), l’épaisseur du muscle élévateur de l’anus au repos (B = 0,336, p < 0,001 ; OR = 1,400 ; IC à 95 %, 1,196–1,637), le pourcentage de réduction de la surface du hiatus du muscle élévateur de l’anus lors de la contraction maximale du plancher pelvien (B = −1,114, p < 0,001 ; OR = 0,328 ; IC à 95 %, 0,195–0,552), la mobilité du col vésical pendant la manœuvre de Valsalva (B = 0,321, p = 0,002 ; OR = 1,379 ; IC à 95 %, 1,083–2,362) et l’arrachement de l’élévateur de l’anus (B = 1,099, p < 0,001 ; OR = 3,003 ; IC à 95 %, 1,565–5,747) étaient indépendamment associés au DPP post-partum. Toutefois, la variable « arrachement de l’élévateur de l’anus » présentait une séparation quasi complète entre les deux groupes (prévalence de 100 % dans le groupe DPP contre 5 % dans le groupe sans DPP). Par conséquent, l’estimation par maximum de vraisemblance pour cette variable pourrait être instable, et le rapport de cotes ajusté (OR = 3,003) ainsi que son intervalle de confiance à 95 % doivent être interprétés avec prudence ; ils ne doivent pas être considérés comme une estimation précise ou fiable de l’effet. La forte association entre l’arrachement et le DPP est mieux illustrée par les données descriptives présentées dans le tableau 5 que par l’estimation ponctuelle issue de la régression.
La position du col vésical au repos, l'élévation du col vésical lors d'une contraction maximale des muscles du plancher pelvien, la surface de l'hiatus du muscle élévateur de l'anus pendant la manœuvre de Valsalva, la position la plus distale d'un prolapsus des organes pelviens et l'épaisseur du muscle élévateur de l'anus pendant la manœuvre de Valsalva n'étaient pas significativement associées aux troubles du plancher pelvien (tous les p > 0,05) (Tableau 6).
Un rééchantillonnage Bootstrap a été effectué afin d'évaluer la stabilité des estimations de la régression logistique. Les valeurs-p Bootstrap et les intervalles de confiance à 95 % ont été calculés pour tous les coefficients de régression. Les variables qui étaient statistiquement significatives dans l'analyse de régression logistique classique sont restées significatives après le rééchantillonnage Bootstrap, avec des valeurs-p Bootstrap < 0,05 et des intervalles de confiance à 95 % Bootstrap ne comprenant pas zéro. Les variables non significatives dans l'analyse classique sont restées non significatives après le rééchantillonnage Bootstrap.
| Condition | Indicateurs | B | p | OR | IC 95 % pour OR | p bootstrap | IC 95 % bootstrap pour β |
| Repos | Surface du hiatus du muscle élévateur de l'anus | 0.514 | < 0,001 | 1,672 | 1,432–1,952 | < 0,001 | 0,420–0,670 |
| Position du col vésical | 0,732 | 0,188 | 2,08 | 0,700–6,182 | 0,202 | −0,223–2,348 | |
| Épaisseur du muscle élévateur de l'anus | 0,336 | < 0,001 | 1,4 | 1,196–1,637 | < 0,001 | 0,179–0,493 | |
| Contraction maximale du muscle du plancher pelvien | Pourcentage de réduction de la surface du hiatus du muscle élévateur de l'anus | −1,114 | < 0,001 | 0,328 | 0,195–0,552 | < 0,001 | −1,630 à −0,592 |
| Élévation du col vésical | 0,044 | 0,411 | 1,045 | 0,941–1,159 | 0,214 | −0,060–0,150 | |
| Avulsion du muscle élévateur de l'anus | 1,099 | < 0,001 | 3,003 | 1,565–5,747 | < 0,001 | 0,448–1,749 | |
| Manœuvre de Valsalva | Surface du hiatus du muscle élévateur de l'anus | 0,063 | 0,955 | 1,065 | 0,118–9,635 | 0,154 | −2,140–2,260 |
| Mobilité du col vésical | 0,321 | 0,002 | 1,379 | 1,083–2,362 | 0,002 | 0,080–0,860 | |
| Position la plus distale du prolapsus des organes pelviens | 0,368 | 0,192 | 1,444 | 0,832–2,508 | 0,085 | −0,184–0,919 | |
| Épaisseur du muscle élévateur de l'anus | 0,481 | 0,729 | 1,618 | 0,107–4,583 | 0,241 | −2,230–1,520 |
Tableau 6 : Analyse des facteurs indépendamment associés au dysfonctionnement du plancher pelvien. Analyse de régression logistique multivariée des facteurs indépendamment associés au dysfonctionnement du plancher pelvien. B représente le coefficient de régression. Valeurs de p en italique minuscule et valeurs corrigées par rééchantillonnage bootstrap p les valeurs sont indiquées. OUs et correspondants IC à 95 %s, y compris les estimations brutes et celles corrigées par rééchantillonnage bootstrap, sont fournis pour chaque prédicteur.
Modèle d'association combiné
Un modèle d'association combiné pour les troubles fonctionnels pelviens post-partum a été construit à l'aide des facteurs associés de manière indépendante. L'équation de régression logistique était la suivante :
Logit (p) = 0.916 + 0.514X1 + 0.336X2 − 1.114X3 + 0.321X4 + 1.099X5
Dans cette équation, X₁ représentait la surface du hiatus du muscle élévateur de l'anus au repos (cm2), X₂ représentait l'épaisseur du muscle élévateur de l'anus au repos (cm), X₃ représentait le pourcentage de réduction de la surface du hiatus du muscle élévateur de l'anus pendant la contraction maximale des muscles du plancher pelvien (%), X₄ représentait la mobilité du col vésical pendant la manœuvre de Valsalva (cm), et X₅ représentait l'arrachement de l'élévateur de l'anus (1 = arrachement ; 0 = pas d'arrachement).
L'analyse de la courbe ROC (caractéristique de fonctionnement du récepteur) de la cohorte de développement a révélé une aire sous la courbe (AUC) de 0,870 (IC à 95 %, 0,815–0,926), avec une sensibilité de 91,3 % et une spécificité de 88,8 %, indiquant une capacité discriminante interne satisfaisante au sein du jeu de données de développement. Le test de Hosmer-Lemeshow a donné une valeur de p non significative de 0,684, suggérant une bonne calibration du modèle dans cette cohorte (Figure 2 et Tableau 7).
En résumé, lors des états de repos, de contraction maximale et de manœuvre de Valsalva, plusieurs paramètres échographiques ont montré des différences significatives entre les groupes. Les cinq paramètres indépendamment associés au trouble du plancher pelvien post-partum ont été intégrés dans ce modèle d'association combiné. Bien que le modèle ait présenté une bonne performance interne d'ajustement et une bonne calibration dans la cohorte de développement, il est important de souligner que ces métriques de performance reflètent l'ajustement du modèle dans l'échantillon d'origine plutôt qu'une précision prédictive validée. Étant donné que le modèle n'a pas été testé sur une cohorte externe indépendante, sa généralisabilité reste à démontrer, et les résultats doivent être interprétés comme générant des hypothèses plutôt que comme une base pour un dépistage clinique ou une intervention individualisée.
Figure 2 : Courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur du modèle d'association combiné. La courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur illustre la discrimination du modèle d'association combiné à cinq paramètres pour le dysfonctionnement du plancher pelvien post-partum dans la cohorte appariée de développement. L'aire sous la courbe était de 0,870 (intervalle de confiance à 95 %, 0,815–0,926). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
| Indicateur | Indice de Youden | Sensibilité (%) | Spécificité (%) | AUC | IC à 95 % pour l'AUC | p de Hosmer–Lemeshow |
| Modèle d'association combiné | 0.801 | 91.3 | 88.8 | 0.87 | 0.815–0.926 | 0.684 |
Tableau 7 : Indicateurs de performance du modèle d'association combiné pour le dysfonctionnement du plancher pelvien post-partum. Les métriques internes de performance d'ajustement du modèle d'association combiné dans la cohorte de développement ont été obtenues à partir de l'analyse de la courbe ROC (caractéristique de fonctionnement du récepteur). L'indice de Youden, la sensibilité, la spécificité, l'AUC avec son IC à 95 %, ainsi que la valeur p de Hosmer-Lemeshow pour l'évaluation de la calibration sont présentés.
Disponibilité des données :
Les données anonymisées provenant de 160 participants appariés, qui soutiennent les résultats de cette étude, sont fournies dans le Fichier supplémentaire 1. Les identifiants personnels directs ont été supprimés.
Fichier supplémentaire 1 : Les données dépersonnalisées au niveau des identifiants directs. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Abbréviations : AUC, aire sous la courbe ; BMI, indice de masse corporelle ; CI, intervalle de confiance ; CS, césarienne ; OR, rapport de cotes ; PFD, dysfonctionnement du plancher pelvien ; PSM, appariement par score de propension ; ROC, caractéristique de fonctionnement du récepteur ; SD, écart type. B, coefficient de régression ; d de Cohen, taille de l'effet pour les variables continues ; V de Cramér, taille de l'effet pour les variables catégorielles ; n, nombre de participants ; p, valeur de probabilité.
Discussion
Cette étude observationnelle rétrospective monocentrique a évalué des indicateurs échographiques du plancher pelvien dans trois états fonctionnels. Au repos, le groupe avec trouble du plancher pelvien (TPP) présentait une aire du hiatus du muscle élévateur de l’anus plus grande, une position plus caudale du col vésical et une épaisseur musculaire plus faible du muscle élévateur de l’anus comparé au groupe sans TPP. Lors de la contraction maximale du muscle du plancher pelvien, le pourcentage de réduction de l’aire du hiatus du muscle élévateur de l’anus et l’élévation du col vésical étaient plus faibles dans le groupe TPP, indiquant une contraction active réduite des muscles du plancher pelvien. Pendant la manœuvre de Valsalva, le groupe TPP présentait une aire du hiatus du muscle élévateur de l’anus plus grande, une mobilité accrue du col vésical, une position plus distale du prolapsus des organes pelviens et une prévalence plus élevée d’arrachement du muscle élévateur de l’anus. Après un dépistage univarié, une régression logistique multivariée a identifié cinq facteurs indépendamment associés au TPP post-partum : une aire plus grande du hiatus du muscle élévateur de l’anus et une épaisseur musculaire plus faible du muscle élévateur de l’anus au repos, un pourcentage de réduction plus faible de l’aire du hiatus du muscle élévateur de l’anus lors de la contraction maximale, une mobilité accrue du col vésical lors de la manœuvre de Valsalva, et un arrachement du muscle élévateur de l’anus. Le modèle d’association combinée construit à partir de ces cinq indicateurs a montré une bonne performance d’ajustement interne dans la cohorte de développement.
Les paramètres de base de l'échographie du plancher pelvien obtenus à partir des dossiers médicaux préalables à la grossesse ou des examens médicaux du premier trimestre (≤ 12 semaines) ne différaient pas de manière significative entre les groupes, tandis que des différences marquées entre les groupes ont été observées après l'accouchement. Pendant la grossesse, l'agrandissement de l'utérus peut étirer les muscles du plancher pelvien, les fascias et les ligaments, entraînant un remodelage du collagène et une réduction de l'élasticité des structures de soutien du plancher pelvien. Les modifications hormonales peuvent également réduire la tension des tissus du plancher pelvien33˒34. Lors de l'accouchement vaginal, la compression mécanique et l'étirement provoqués par la tête fœtale peuvent endommager les fibres musculaires du plancher pelvien et altérer la conduction nerveuse35. Ces modifications peuvent contribuer à un relâchement post-partum du plancher pelvien et à une réduction de la fonction contractile. La surface plus importante de l'hiatus du muscle élévateur de l'anus observée au repos dans le groupe PFD peut refléter une altération du soutien fourni par l'anneau musculaire de l'élévateur de l'anus et une dilatation de l'hiatus, ce qui peut réduire le soutien des organes pelviens36˒37. Une position plus caudale du col de la vessie peut indiquer un relâchement des tissus de soutien pérourétraux, tandis qu'une épaisseur moindre du muscle élévateur de l'anus peut refléter des changements atrophiques ou dégénératifs après une lésion des fibres musculaires. Les effets du moment de la mesure et de la résolution de l'œdème doivent également être pris en compte38.
Lors d'une contraction maximale des muscles du plancher pelvien, un pourcentage de réduction plus faible de la surface du hiatus du muscle élévateur de l'anus et une élévation réduite du col vésical dans le groupe avec trouble du plancher pelvien (TPP) pourraient refléter une contractilité musculaire altérée et un soutien actif diminué. Lors de la manœuvre de Valsalva, une mobilité accrue du col vésical pourrait indiquer un soutien insuffisant en cas de pression intra-abdominale augmentée, tandis qu'une position plus distale du prolapsus des organes pelviens reflète directement une diminution du soutien du plancher pelvien39. Une étude transversale antérieure a rapporté que le diamètre antéropostérieur du hiatus du muscle élévateur de l'anus lors de la manœuvre de Valsalva était plus élevé chez les patientes post-partum présentant un TPP que chez celles sans TPP, et qu'il était associé à un soutien réduit du plancher pelvien40. Une autre étude observationnelle prospective a indiqué que la surface du hiatus du muscle élévateur de l'anus et l'épaisseur du muscle élévateur de l'anus au repos pouvaient être utilisées pour évaluer la progression de l'accouchement et le risque potentiel de TPP30.
Une étude longitudinale monocentrique a signalé une avulsion du muscle élévateur de l’anus chez 35 patientes (17,9 %) huit ans après leur premier accouchement, une proportion inférieure à celle observée dans le groupe de troubles du plancher pelvien (PFD) dans la présente étude41. Cette différence pourrait refléter des variations entre les populations étudiées et les moments d’évaluation. L’étude précédente incluait toutes les primipares, tandis que la présente étude s’est concentrée sur des patientes atteintes de PFD, qui auraient pu présenter des lésions structurelles plus sévères. De plus, l’étude précédente avait évalué les patientes huit ans après l’accouchement, alors que la présente étude les a évaluées à 42 jours ± 2 semaines post-partum. Avec le temps, la réparation tissulaire et la fibrose ont pu également influencer la détection des avulsions plus légères.
La principale contribution de cette étude était l'évaluation des paramètres échographiques dans les états de repos, de contraction maximale et de manœuvre de Valsalva, plutôt que dans un seul état fonctionnel. Le modèle a intégré cinq paramètres indépendamment associés, obtenus au cours des trois états, en un modèle d'association combinée unique pour les troubles pelvi-périnéaux post-partum. La plupart des études précédentes ont évalué un seul état fonctionnel, une seule modalité échographique ou un sous-type spécifique de trouble pelvi-périnéal. En revanche, la présente étude a évalué le trouble pelvi-périnéal comme un critère de jugement composite. Le modèle combiné présentait une aire sous la courbe de 0,870 dans la cohorte de développement ; toutefois, cette valeur représentait la performance apparente dans l'échantillon d'élaboration. Cependant, cette estimation a été obtenue à partir du même jeu de données utilisé pour construire le modèle et n'a pas été confirmée dans une cohorte indépendante. Par conséquent, les résultats fournissent uniquement des preuves préliminaires et ne soutiennent pas un dépistage ou une intervention clinique immédiat.
Limites de l'étude et perspectives futures
La limite la plus importante était que le modèle combiné avait été développé et évalué à l’aide du même jeu de données rétrospectif monocentrique. Aucune séparation entraînement/test, aucune validation croisée ni aucune validation externe n’ont été effectuées. Un rééchantillonnage par bootstrap a été utilisé pour évaluer la stabilité des coefficients de régression, mais n’a pas permis une validation indépendante de la discrimination du modèle. Par conséquent, la surface sous la courbe, la sensibilité et la spécificité rapportées pourraient être surestimées et ne pas refléter la performance dans de nouvelles populations de patients. Ainsi, la généralisabilité et l’applicabilité clinique du modèle restent à démontrer.
Les limitations supplémentaires comprenaient un biais de sélection potentiel lié au dispositif rétrospectif monocentrique, l'absence de suivi à long terme et la dépendance à l'opérateur dans les mesures échographiques malgré des procédures standardisées. Les indicateurs électrophysiologiques, notamment les études de conduction nerveuse du plancher pelvien et l'électromyographie, n'ont pas été inclus. Les associations entre des sous-types spécifiques de troubles du plancher pelvien (PFD) et les paramètres échographiques n'ont pas non plus été évaluées. De plus, la sélection des variables était basée sur un dépistage univarié suivi d'une régression logistique pas à pas, plutôt que sur des méthodes de régression pénalisée telles que l'opérateur de réduction et de sélection par contraction absolue minimale (LASSO). Cette approche pourrait augmenter le risque de surajustement et d'instabilité des coefficients, et n'évalue pas les interactions potentielles entre les prédicteurs. Les mesures échographiques de base ont été obtenues soit avant la grossesse, soit au cours du premier trimestre, selon la disponibilité des dossiers. Bien que les deux aient été considérées comme des évaluations basales précoces, la variabilité du moment des mesures de base pourrait avoir introduit une hétérogénéité.
L'arrachement du muscle élévateur de l'anus présentait une séparation quasi complète dans le jeu de données (prévalence de 100 % dans le groupe PFD contre 5 % dans le groupe non-PFD). Par conséquent, l'estimation par maximum de vraisemblance pour cette variable a pu produire des estimations de coefficients instables. Bien que la régression pénalisée par la méthode de Firth soit couramment utilisée dans de telles situations, elle n'a pas été appliquée dans cette analyse. Ainsi, le rapport de cotes ajusté pour l'arrachement doit être interprété avec prudence, et la forte association entre l'arrachement et les PFD est mieux étayée par les données descriptives (Tableau 5) plutôt que par l'estimation ponctuelle issue de la régression. Des études futures avec des échantillons plus importants sont nécessaires afin d'obtenir des estimations ajustées multipvariables plus stables pour cette variable.
Les études futures devraient utiliser des cohortes prospectives multicentriques avec des échantillons plus importants et des jeux de données de validation indépendants. Un suivi plus long pourrait préciser l'association entre les modifications des indicateurs échographiques et les résultats à plus long terme. D'autres indicateurs cliniques et fonctionnels du plancher pelvien pourraient également être évalués. Des analyses stratifiées selon des sous-types spécifiques de troubles du plancher pelvien (PFD) pourraient identifier des caractéristiques échographiques propres à chaque sous-type et préciser si la performance du modèle diffère selon les présentations cliniques.
Conclusion
Les paramètres échographiques mesurés au repos, lors de la contraction maximale du muscle du plancher pelvien et pendant la manœuvre de Valsalva étaient associés aux troubles pelvi-périnéaux post-partum. Le modèle d'association combinant cinq paramètres a montré une bonne performance interne d'ajustement dans la cohorte de développement. Cependant, l'étude était de nature exploratoire et n'a pas établi l'utilité clinique. Une validation externe dans des cohortes prospectives indépendantes et multicentriques est nécessaire avant que le modèle puisse être envisagé pour la stratification du risque, le dépistage ou des interventions individualisées.
Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent qu'ils n'ont aucun conflit d'intérêts financier.
Remerciements
Les auteurs n'ont aucune reconnaissance à signaler. Cette étude n'a reçu aucun financement externe.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| G*Power | Heinrich Heine University Düsseldorf | Version 3.1.9.7 | Calcul de la taille de l'échantillon |
| GE RAB4-8-D transperineal 3D/4D volumetric probe | GE Healthcare | RAB4-8-D | Mesure échographique |
| GE Voluson E10 color Doppler ultrasound system | GE Healthcare | GE Voluson E10 | Mesure échographique |
| IBM SPSS Statistics | IBM | Version 27.0.1 | Analyse statistique |
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