Cet article décrit une mesure unique de la veine C2/A dérivée de l'échographie préopératoire, complétée par le D-dimère, permettant d'identifier les patients subissant une chirurgie orthopédique présentant un risque accru de thrombose veineuse profonde postopératoire des membres inférieurs.
Article de recherche
Rapport préopératoire entre le carré du périmètre veineux et la surface (C2/A) et D-dimère pour la prédiction de la thrombose veineuse profonde après une chirurgie orthopédique
Dans cet article
Résumé
Résumé
La thrombose veineuse profonde (TVP) est une complication fréquente après une chirurgie orthopédique. Cette étude observationnelle prospective a évalué si une seule mesure préopératoire de base du rapport entre le carré de la circonférence veineuse et la surface (C²/A), utilisée seule ou combinée au D-dimère, était associée à la survenue d'une TVP détectée durant les 7 premiers jours postopératoires. Cent cinquante adultes subissant une chirurgie orthopédique ont été inclus ; 37 ont développé une TVP et 113 n'en ont pas développé. La circonférence (C) et la surface (A) veineuses préopératoires ont été mesurées séparément en fin d'expiration à l'aide du logiciel de mesure intégré au système échographique, durant le même cycle d'acquisition. Les investigateurs ont calculé le rapport C²/A en divisant C² par A. Afin d'appliquer cette règle de manière cohérente à l'ensemble de données conservé au niveau des participants, toutes les analyses de révision ont utilisé un C²/A recalculé à partir des champs conservés de C et A. Une échographie postopératoire a été réalisée toutes les 12 heures pendant 7 jours selon un calendrier renforcé de surveillance prédéfini, utilisé uniquement pour la détermination du critère de jugement. Les aires sous les courbes caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) étaient de 0,893 pour le C²/A de la veine fémorale commune, de 0,817 pour le C²/A de la veine fémorale superficielle, de 0,906 pour le C²/A de la veine poplitée, et de 0,834 pour le D-dimère. Le modèle initialement défini combinant le C²/A de la veine fémorale superficielle et le D-dimère présentait une aire sous la courbe apparente de 0,887 et une aire sous la courbe hors pli, stratifiée et validée par une validation croisée en 5 plis, de 0,877. Un modèle exploratoire à 5 variables présentait une aire sous la courbe hors pli de 0,938. En utilisant les seuils dérivés de la cohorte de 16,26 pour le C²/A de la veine fémorale superficielle et de 2,15 mg/L EFR pour le D-dimère, aucune TVP n'est survenue chez 78 patients n'ayant aucun des deux marqueurs élevés, 15 sur 50 patients avec un marqueur élevé, et 22 sur 22 patients avec les deux marqueurs élevés. Le C²/A veineux préopératoire et le D-dimère étaient associés à une TVP précoce postopératoire, mais les seuils et modèles sont exploratoires et nécessitent une validation externe.
Introduction
La thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs reste une complication majeure en période périopératoire après une chirurgie orthopédique. Le traumatisme chirurgical, la mobilité réduite, la stase veineuse locale et l'hypercoagulabilité postopératoire convergent pour augmenter le risque de thromboembolie veineuse, et la propagation du thrombus ou son embolie peuvent entraîner une embolie pulmonaire et une morbidité importante1,2. Bien que des stratégies de prophylaxie pharmacologiques, basées sur l'exercice et mécaniques soient largement utilisées, la TVP postopératoire continue de survenir, ce qui indique un besoin de marqueurs préopératoires non invasifs et étroitement liés à l'environnement veineux local3,4.
Le dépistage actuel repose fortement sur l'échographie Doppler et le dosage du D-dimère5,6. L'échographie est non invasive, reproductible et centrale pour le diagnostic de la thrombose veineuse profonde, mais les mesures conventionnelles telles que le diamètre et le flux sont souvent interprétées après la formation d'un thrombus ou après qu'une perturbation hémodynamique soit déjà manifeste7,8. Le D-dimère est sensible aux maladies thrombotiques, mais sa spécificité est limitée chez les patients périopératoires, car l'âge, les traumatismes, l'inflammation et la fibrinolyse liée à la chirurgie peuvent augmenter les concentrations circulantes sans qu'une thrombose veineuse profonde soit confirmée9,10. Des travaux récents sur le D-dimère ajusté à l'âge soulignent également que l'âge influence significativement l'interprétation, bien que ces seuils aient été conçus pour l'exclusion diagnostique plutôt que pour la prédiction préopératoire11. Les scores cliniques de risque, tels que le score de Caprini, résument les facteurs de risque systémiques et anamnestiques, mais ils ne quantifient pas directement les subtilités de la géométrie veineuse locale12.
La géométrie transversale des veines établit un lien plausible entre l'anatomie locale et le risque thrombotique. L'indice morphologique C2/A, calculé comme le carré du périmètre de la section transversale divisé par la surface de la section transversale, augmente lorsque le vaisseau devient moins circulaire ou plus déformé. Une valeur plus élevée peut refléter un aplatissage, une compliance réduite de la paroi, une compression externe ou une pression transmurale anormale13. Les études morphologiques des maladies veineuses soutiennent l'importance de la structure de la paroi veineuse et de la lumière dans le dysfonctionnement veineux clinique13. L'indice C2/A pourrait donc refléter une susceptibilité structurelle locale, tandis que le D-dimère reflète le renouvellement systémique du fibrine. Associés à un score clinique tel que celui de Caprini, ces deux marqueurs pourraient fournir une évaluation plus complète du risque préopératoire14. Cette étude a donc évalué la valeur prédictive d'une mesure unique de C2/A au moment du bilan préopératoire, effectuée dans la veine fémorale commune (CFV), la veine fémorale superficielle (SFV) et la veine poplitée (POV), pour détecter la survenue d'une thrombose veineuse profonde postopératoire après une chirurgie orthopédique, ainsi que l'amélioration de la discrimination obtenue en combinant C2/A au D-dimère.
Protocole
L'étude a été menée conformément aux directives institutionnelles relatives à la recherche sur l'être humain. Elle a été approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital Xijing, université de médecine de l'armée de l'air (numéro d'approbation KY20232031-F-1). Tous les participants ont été informés des procédures de l'étude et ont donné leur consentement éclairé par écrit avant leur inclusion. Le matériel principal, les dosages, les logiciels et le statut RRID sont indiqués dans le Tableau des matériaux. Étant donné qu'il s'agissait d'une étude observationnelle prospective sans intervention expérimentale, aucun groupe témoin distinct n'était requis.
Conception de l'étude et participants
Cette étude observationnelle prospective a inclus 150 patients programmés pour une chirurgie orthopédique au Premier hôpital affilié de l'Université de médecine de l'armée de l'air entre décembre 2023 et juillet 2024. Les patients éligibles ne présentaient pas de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs avant l'opération et étaient capables de subir un examen échographique standardisé. Ont été exclus les patients présentant une TVP préexistante, des antécédents de TVP, une lésion ou une déformation vasculaire des membres inférieurs, une insuffisance valvulaire veineuse profonde, une insuffisance cardiaque, une hypertension veineuse des membres inférieurs due à des tumeurs pelviennes ou abdominales, des anomalies de la coagulation, un traitement anticoagulant à long terme, une fracture grave empêchant la coopération avec l'examen, ou une altération de la conscience. Les patients sans TVP postopératoire ont constitué le groupe témoin.
Données cliniques et de laboratoire préopératoires
Les variables cliniques de base comprenaient l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, les antécédents médicaux, le score de Caprini, la protéine C-réactive, le taux de plaquettes, le D-dimère, la durée de l'intervention chirurgicale, la durée du garrot et la durée de repos au lit. Le D-dimère a été mesuré dans un échantillon sanguin veineux préopératoire à jeun à l'aide d'un analyseur de coagulation entièrement automatisé, selon une méthode immunoturbidimétrique, et exprimé en mg/L d'unités équivalentes fibrinogène (FEU). Le fabricant, le modèle de l'analyseur et les détails du test sont indiqués dans le tableau des matériaux.
Examen par échographie et mesure du rapport C2/A
Tous les examens échographiques ont été réalisés à l’aide d’un système d’échographie Doppler couleur équipé d’un transducteur linéaire à haute fréquence de 12–3 MHz en mode d’imagerie veineuse. Les patients ont été placés en position supine avec les membres inférieurs en rotation externe. La veine fémorale commune (VFC), la veine fémorale superficielle (VFS) et la veine poplitée (VP) ont été examinées séquentiellement à des niveaux anatomiques prédéfinis. La pression exercée par la sonde a été maintenue aussi faible que possible afin d’éviter toute déformation veineuse visible. Le fabricant ainsi que les modèles exacts du système et du transducteur sont indiqués dans le Tableau des Matériaux.
Pour chaque segment veineux, la circonférence en coupe transversale (C) et la surface en coupe transversale (A) ont été mesurées séparément sur des images transversales en fin d'expiration à l'aide du logiciel de mesure intégré au système d'échographie au chevet du patient. Les valeurs C et A ont été obtenues au cours du même cycle d'acquisition. Trois acquisitions ont été réalisées par segment et résumées dans le tableau retenu au niveau des participants. Les investigateurs ont calculé C2 et l'indice morphologique sans dimension C2/A ; aucun logiciel de calcul externe n'a été utilisé. Pour l'analyse de révision, la règle de calcul indiquée a été appliquée de manière uniforme aux champs numériques retenus, C2/A étant calculé comme le carré de la valeur C retenue divisé par la valeur A retenue. Étant donné que C et A étaient des mesures distinctes fournies par l'appareil et non une paire périmètre-surface exportée analytiquement à partir d'un contour numérique partagé, C2/A est interprété comme un indice morphologique dérivé des mesures. Le diamètre, la vitesse du flux sanguin et le volume du débit sanguin ont été mesurés sur des images longitudinales. Tous les examens préopératoires ont été réalisés par le même médecin échographiste, possédant plus de cinq ans d'expérience et qui était aveugle aux données cliniques et biologiques de base au moment des mesures. Des analyses formelles de reproductibilité intra-observateur et inter-observateur n'ont pas été réalisées de manière prospective. La surveillance postopératoire a uniquement servi à confirmer les résultats en cas de thrombose veineuse profonde.
Surveillance postopératoire et définition des résultats
Une échographie veineuse postopératoire des membres inférieurs a été réalisée selon un calendrier intensifié de surveillance préspecifié, toutes les 12 heures jusqu'au septième jour postopératoire ; la surveillance s'est arrêtée dès la première détection d'un thrombus veineux profond (TVP). Ce calendrier deux fois par jour a été choisi afin de standardiser les opportunités de détermination des résultats chez tous les participants et d'améliorer la résolution temporelle pour détecter précocement un TVP, symptomatique ou asymptomatique. Ce calendrier d'étude était plus intensif que la surveillance clinique habituelle, était utilisé uniquement pour la détermination des résultats et ne doit pas être interprété comme une recommandation de surveillance clinique.
Analyse statistique
Les variables continues ont été résumées par la moyenne ± l'écart-type et comparées entre les groupes avec et sans thrombose veineuse profonde à l'aide de tests t de deux échantillons de Welch. La répartition selon le sexe a été comparée à l'aide du test du chi-deux de Pearson. Des courbes caractéristiques de fonctionnement (ROC) ont été utilisées pour évaluer la discrimination. Les seuils optimaux ont été déterminés en maximisant l'indice de Youden dans cette cohorte de développement, les valeurs exactement égales au seuil étant classées comme positives. Les intervalles de confiance à 95 % de l'aire sous la courbe (AUC) ont été obtenus à partir de 3 000 rééchantillonnages bootstrap stratifiés, et les intervalles de confiance de la sensibilité et de la spécificité ont été calculés selon la méthode exacte de Clopper-Pearson. Les probabilités apparentes combinées des marqueurs ont été estimées par régression logistique sur l'ensemble de la cohorte. Une validation interne exploratoire a été réalisée par validation croisée stratifiée en 5 parties ; StandardScaler et la régression logistique pénalisée L2 ont été ajustés dans chaque sous-groupe d'apprentissage avant de générer les probabilités hors échantillon pour le sous-groupe retenu. Le modèle à cinq variables a été considéré comme susceptible à un surajustement, car 37 événements ont donné 7,4 événements par variable. Tous les tests étaient bilatéraux, une valeur de p < 0,05 indiquant une signification statistique. L'analyse de la version figée a été effectuée avec Python 3.9.6, pandas 2.3.3, NumPy 2.0.2, SciPy 1.13.1, scikit-learn 1.6.1, statsmodels 0.14.6, Matplotlib 3.9.4 et openpyxl 3.1.5.
Résultats
Conception de l'étude et participants
L'analyse a inclus 150 patients, dont 69 étaient de sexe masculin et 81 de sexe féminin. L'âge moyen était de 55,01 ans ± 14,25 ans. Une thrombose veineuse profonde postopératoire s'est produite chez 37 patients (24,7 %), tandis que 113 patients (75,3 %) n'ont pas développé de thrombose veineuse profonde pendant la surveillance échographique. Figure 1 résume le flux de travail allant de l'inclusion préopératoire à la confirmation et à l'analyse des résultats postopératoires.
Figure 1: Conception de l'étude et flux de travail d'analyseLes patients sans TVP préopératoire ont bénéficié d'une évaluation clinique, biologique et échographique veineuse des membres inférieurs unique et de référence. Seules les valeurs préopératoires de C2Une mesure a été utilisée pour la prédiction. Une échographie postopératoire réalisée toutes les 12 heures jusqu'au 7e jour postopératoire a suivi un calendrier de surveillance intensifiée prédéfini, destiné à standardiser les opportunités de détection des résultats et à améliorer la résolution temporelle pour identifier les thromboses veineuses profondes (TVP) précoces ou asymptomatiques ; la surveillance cessait après la détection d'une TVP. Ce protocole dépassait la surveillance clinique habituelle et n'est pas proposé comme recommandation de surveillance clinique. Le flux opérationnel illustre les groupes de comparaison TVP (n = 37) et non-TVP (n = 113), l'analyse des marqueurs, l'analyse ROC et la stratification exploratoire des risques. CFV, veine fémorale commune ; DVT, thrombose veineuse profonde ; POV, veine poplitée ; ROC, caractéristique de fonctionnement du récepteur ; SFV, veine fémorale superficielle. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Données cliniques et de laboratoire préopératoires
Les patients ayant développé une thrombose veineuse profonde (TVP) étaient plus âgés que ceux qui n'ont pas développé de TVP (63,73 ans ± 9,49 ans contre 52,16 ans ± 14,42 ans, p < 0,001) et présentaient des taux préopératoires de D-dimères plus élevés (5,69 mg/L ± 6,28 mg/L contre 1,20 mg/L ± 2,28 mg/L, p < 0,001). La répartition selon le sexe ne différait pas de manière significative entre les groupes. Ces résultats indiquent que les patients ayant ultérieurement développé une TVP présentaient déjà un profil de risque systémique plus élevé avant la détection de la thrombose postopératoire (Tableau 1).
| Paramètre clinique | Groupe TVP (n = 37) | Groupe sans TVP (n = 113) | Valeur t/χ² | Valeur P |
| Âge (années) | 63,73 ± 9,49 | 52,16 ± 14,42 | 5,60 | <0,001 |
| Hommes, n (%) | 15 (40,5 %) | 54 (47,8 %) | 0,59 | 0,443 |
| Femmes, n (%) | 22 (59,5 %) | 59 (52,2 %) | ||
| D-dimère (mg/L) | 5,69 ± 6,28 | 1,20 ± 2,28 | 4,26 | <0,001 |
Tableau 1 : Comparaison des données cliniques entre les patients présentant un TVP postopératoire et ceux n'en présentant pas. Les valeurs sont exprimées en moyenne ± écart-type ou n (%), selon le cas. Les valeurs p ont été calculées à l'aide de tests t de Welch pour deux échantillons ou de tests du chi-deux. TVP, thrombose veineuse profonde.
Examen par échographie et mesure de C2/A
Le protocole échographique a quantifié à la fois les variables hémodynamiques classiques et la morphologie en coupe transversale. Des images représentatives montrent les mesures de la circonférence et de la surface en coupe transversale utilisées pour calculer le rapport C2/A (Figure 2). Par rapport au groupe sans TVP, le groupe TVP présentait des valeurs de C2/A significativement plus élevées dans les trois segments veineux. La moyenne du C2/A du flux crural était de 17,12 ± 1,59 dans le groupe TVP et de 14,71 ± 1,34 dans le groupe sans TVP ; la moyenne du C2/A du flux fémoral superficiel était respectivement de 17,21 ± 2,41 et 14,81 ± 2,53 ; et la moyenne du C2/A du flux obturateur était respectivement de 18,65 ± 2,68 et 15,27 ± 1,36. Les trois différences étaient statistiquement significatives (p < 0,001) (Figure 3).
Figure 2 : Mesures échographiques transversales représentatives. Le panneau (A) montre la veine fémorale commune (CFV), et le panneau (B) montre la veine poplitée (POV). La circonférence (C) et la surface (A) en coupe transversale ont été mesurées séparément en fin d'expiration au cours du même cycle d'acquisition à l'aide du logiciel de mesure intégré au système échographique. Les images illustrent les paramètres de mesure utilisés pour calculer C2/A. CFA, artère fémorale commune ; CFV, veine fémorale commune ; POA, artère poplitée ; POV, veine poplitée. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Répartition préopératoire des marqueurs selon le statut de TVP postopératoire. Les panneaux (A–D) montrent respectivement les valeurs recalculées de C2/A de la VCF, de C2/A de la VFS, de C2/A de la VPOP et du D-dimère (mg/L ECU) chez les patients ayant développé une TVP (n = 37) et chez ceux qui ne l'ont pas développée (n = 113). Les graphiques en violon illustrent les répartitions, les boîtes indiquent la médiane et l'intervalle interquartile, les moustaches s'étendent jusqu'à 1,5 fois l'intervalle interquartile, et les points représentent les patients individuels. Les valeurs de p ont été calculées à l'aide de tests t de Welch pour deux échantillons. VCF, veine fémorale commune ; TVP, thrombose veineuse profonde ; VPOP, veine poplitée ; VFS, veine fémorale superficielle. Veuillez cliquer ici pour consulter une version agrandie de cette figure.
Plusieurs variables échographiques conventionnelles différaient également entre les groupes. Le débit sanguin dans la VCF, le débit sanguin dans la VFS et le débit sanguin dans la VPO étaient plus faibles chez les patients ayant développé une TVP, tandis que certaines mesures de circonférence et de surface différaient selon le segment veineux. Ces résultats indiquent que le risque de TVP postopératoire était associé à la fois à une géométrie veineuse préopératoire modifiée et à des profils hémodynamiques altérés (Tableau 2).
| Paramètre échographique | Groupe TVP (n = 37) | Groupe sans TVP (n = 113) | Valeur t | Valeur p |
| Diamètre de la VCF (mm) | 11,05 ± 1,19 | 10,36 ± 1,29 | 3,03 | 0,003 |
| Vitesse d'écoulement dans la VCF (cm/s) | 18,15 ± 5,71 | 19,55 ± 7,52 | -1,19 | 0,238 |
| Débit sanguin dans la VCF (mL/min) | 587,41 ± 118,46 | 683,21 ± 136,65 | -4,11 | <0,001 |
| VCF-C (mm) | 43,93 ± 4,83 | 38,04 ± 3,84 | 6,75 | <0,001 |
| VCF-A (mm²) | 114,16 ± 23,86 | 99,47 ± 17,81 | 3,44 | 0,001 |
| VCF C²/A | 17,12 ± 1,59 | 14,71 ± 1,34 | 8,34 | <0,001 |
| Diamètre de la VFS (mm) | 6,87 ± 1,24 | 6,54 ± 1,15 | 1,43 | 0,157 |
| Vitesse d'écoulement dans la VFS (cm/s) | 14,73 ± 6,00 | 15,14 ± 6,88 | -0,34 | 0,732 |
| Débit sanguin dans la VFS (mL/min) | 162,43 ± 73,95 | 261,32 ± 92,82 | -6,61 | <0,001 |
| VFS-C (mm) | 33,65 ± 3,98 | 31,65 ± 3,99 | 2,65 | 0,010 |
| VFS-A (mm²) | 67,48 ± 15,38 | 70,03 ± 17,38 | -0,85 | 0,399 |
| VFS C²/A | 17,21 ± 2,41 | 14,81 ± 2,53 | 5,21 | <0,001 |
| Diamètre de la VOP (mm) | 6,88 ± 1,35 | 6,94 ± 1,30 | -0,22 | 0,823 |
| Vitesse d'écoulement dans la VOP (cm/s) | 9,74 ± 4,23 | 9,29 ± 3,52 | 0,59 | 0,559 |
| Débit sanguin dans la VOP (mL/min) | 108,66 ± 33,37 | 156,38 ± 48,47 | -6,69 | <0,001 |
| VOP-C (mm) | 36,01 ± 2,94 | 34,26 ± 2,44 | 3,27 | 0,002 |
| VOP-A (mm²) | 70,71 ± 11,82 | 77,63 ± 11,29 | -3,13 | 0,003 |
| VOP C²/A | 18,65 ± 2,68 | 15,27 ± 1,36 | 7,38 | <0,001 |
Tableau 2 : Comparaison des paramètres échographiques entre les patients présentant un TVP postopératoire et ceux n'en présentant pas. Les valeurs sont exprimées en moyenne ± écart-type. Les valeurs de p ont été calculées à l'aide de tests t pour deux échantillons indépendants de Welch. C, circonférence ; A, aire ; CFV, veine fémorale commune ; POV, veine poplitée ; SFV, veine fémorale superficielle.
Performance prédictif des modèles C2/A, du D-dimère et des modèles combinés
L'analyse ROC a montré que les valeurs de C2/A dans les trois segments veineux permettaient de discriminer le risque de TVP postopératoire. Les valeurs d'AUC étaient de 0,893 (IC à 95 %, 0,833-0,940) pour le C2/A de la VCF, de 0,817 (IC à 95 %, 0,720-0,900) pour le C2/A de la VFS, de 0,906 (IC à 95 %, 0,839-0,959) pour le C2/A de la VOP, et de 0,834 (IC à 95 %, 0,750-0,904) pour le D-dimère (Figure 4). En utilisant les seuils de Youden J dérivés de la cohorte, un C2/A de la VCF ≥15,87 a donné une sensibilité de 86,5 % et une spécificité de 80,5 % ; un C2/A de la VFS ≥16,26 a donné une sensibilité de 83,8 % et une spécificité de 80,5 % ; un C2/A de la VOP ≥16,42 a donné une sensibilité de 86,5 % et une spécificité de 85,0 % ; et un D-dimère ≥2,15 mg/L FEU a donné une sensibilité de 75,7 % et une spécificité de 88,5 % (Tableau 3).
Figure 4 : Courbes ROC monocritères pour le D-dimère préopératoire et le C2/A veineux. Des courbes ROC sont présentées pour le D-dimère, le C2/A de la VFC, le C2/A de la VFS et le C2/A de la VPO, dans la même cohorte de 150 patients (37 cas de TVP, 113 sans TVP). Les AUC avec intervalles de confiance à 95 % ont été estimées à l’aide de 3 000 rééchantillonnages bootstrap stratifiés. Les seuils de Youden J dérivés de la cohorte étaient : D-dimère ≥ 2,15 mg/L FEU, C2/A de la VFC ≥ 15,87, C2/A de la VFS ≥ 16,26 et C2/A de la VPO ≥ 16,42. Les valeurs au seuil ou au-dessus ont été classées comme positives. AUC, aire sous la courbe ; VFC, veine fémorale commune ; TVP, thrombose veineuse profonde ; VPO, veine poplitée ; ROC, caractéristique de fonctionnement du récepteur ; VFS, veine fémorale superficielle. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
| Paramètre | Sensibilité (%) | Spécificité (%) | AUC | IC à 95 % | Valeur seuil | valeur p |
| D-dimère (mg/L) | 75,7 | 88,5 | 0,834 | 0,750-0,904 | >=2,15 | <0,001 |
| Diamètre de la VCF (mm) | 83,8 | 48,7 | 0,651 | 0,556-0,743 | >=10,23 | 0,006 |
| Débit sanguin de la VCF (mL/min) | 67,6 | 63,7 | 0,705 | 0,608-0,795 | <=615,50 | <0,001 |
| VCF-C (mm) | 59,5 | 92,9 | 0,845 | 0,768-0,910 | >=43,28 | <0,001 |
| VCF-A (mm²) | 59,5 | 68,1 | 0,679 | 0,576-0,774 | >=108,86 | 0,001 |
| VCF C²/A | 86,5 | 80,5 | 0,893 | 0,833-0,940 | >=15,87 | <0,001 |
| Débit sanguin de la VSF (mL/min) | 73 | 82,3 | 0,808 | 0,721-0,886 | <=172,10 | <0,001 |
| VSF-C (mm) | 35,1 | 89,4 | 0,635 | 0,524-0,741 | >=35,93 | 0,014 |
| VSF C²/A | 83,8 | 80,5 | 0,817 | 0,720-0,900 | >=16,26 | <0,001 |
| Débit sanguin de la VOP (mL/min) | 97,3 | 45,1 | 0,785 | 0,702-0,858 | <=159,91 | <0,001 |
| VOP-C (mm) | 67,6 | 64,6 | 0,683 | 0,575-0,789 | >=35,38 | <0,001 |
| VOP-A (mm²) | 43,2 | 87,6 | 0,648 | 0,539-0,749 | <=66,00 | 0,007 |
| VOP C²/A | 86,5 | 85 | 0,906 | 0,839-0,959 | >=16,42 | <0,001 |
| Diamètre de la VCF + D-dimère | 70,3 | 89,4 | 0,828 | 0,741-0,906 | >=0,28 | <0,001 |
| Débit sanguin de la VCF + D-dimère | 81,1 | 85 | 0,87 | 0,802-0,931 | >=0,27 | <0,001 |
| VCF-C + D-dimère | 94,6 | 80,5 | 0,923 | 0,879-0,961 | >=0,22 | <0,001 |
| VCF-A + D-dimère | 75,7 | 85,8 | 0,864 | 0,795-0,922 | >=0,26 | <0,001 |
| VCF C²/A + D-dimère | 81,1 | 90,3 | 0,928 | 0,883-0,966 | >=0,35 | <0,001 |
| Débit sanguin de la VSF + D-dimère | 94,6 | 76,1 | 0,919 | 0,865-0,963 | >=0,19 | <0,001 |
| VSF-C + D-dimère | 81,1 | 82,3 | 0,858 | 0,779-0,923 | >=0,22 | <0,001 |
| VSF C²/A + D-dimère | 89,2 | 81,4 | 0,887 | 0,813-0,945 | >=0,19 | <0,001 |
| Débit sanguin de la VOP + D-dimère | 83,8 | 77,9 | 0,879 | 0,815-0,934 | >=0,25 | <0,001 |
| VOP-C + D-dimère | 86,5 | 69 | 0,846 | 0,773-0,910 | >=0,18 | <0,001 |
| VOP-A + D-dimère | 73 | 85,8 | 0,838 | 0,753-0,912 | >=0,27 | <0,001 |
| VOP C²/A + D-dimère | 86,5 | 90,3 | 0,933 | 0,880-0,973 | >=0,21 | <0,001 |
Tableau 3 : Analyse ROC des paramètres échographiques, du D-dimère et des prédicteurs combinés. La performance diagnostique est résumée par la sensibilité, la spécificité, l’AUC, l’intervalle de confiance à 95 %, la valeur seuil et la valeur p. Les seuils sont dérivés de la cohorte et à caractère exploratoire, et la règle exacte de sélection était l’indice J de Youden. AUC, aire sous la courbe ; CFV, veine fémorale commune ; D-dimère, concentration en D-dimère ; POV, veine poplitée ; ROC, caractéristique de fonctionnement du récepteur ; SFV, veine fémorale superficielle.
Le modèle SFV C2/A plus D-dimère initialement défini a été conservé afin d'éviter un changement a posteriori du segment veineux après application de la règle explicite de calcul du C2/A. Ce modèle à deux marqueurs présentait une AUC apparente de 0,887 (IC à 95 %, 0,813-0,945), une sensibilité de 89,2 % et une spécificité de 81,4 %. Lors d'une validation interne stratifiée en 5 parties, son AUC hors pli était de 0,877 (IC à 95 %, 0,799-0,938) (Figure 5). Le modèle exploratoire à cinq variables avait une AUC apparente de 0,960 (IC à 95 %, 0,926-0,986) et une AUC hors pli de 0,938 (IC à 95 %, 0,894-0,973). En utilisant les seuils dérivés de la cohorte de SFV C2/A ≥16,26 et de D-dimère ≥2,15 mg/L FEU, un TVP a été observé chez 0 patient sur 78 (0,0 % ; IC à 95 %, 0,0 %–4,6 %) n'ayant aucun marqueur élevé, chez 15 patients sur 50 (30,0 % ; IC à 95 %, 17,9 %–44,6 %) avec un marqueur élevé, et chez 22 patients sur 22 (100,0 % ; IC à 95 %, 84,6 %–100,0 %) avec les deux marqueurs élevés (Figure 6). L'exposition au garrot a eu lieu après l'échographie de base et, par conséquent, n'a pas pu modifier directement la mesure préopératoire du C2/A. Chez les utilisateurs de garrot (n = 56), la durée était corrélée au C2/A de la VCF (rho de Spearman = 0,285, p = 0,033) et au C2/A de la VOP (rho = 0,281, p = 0,036), tandis que l'association avec le C2/A du VFS n'était pas statistiquement significative (rho = 0,240, p = 0,074). Ces associations non ajustées sont non causales et sont rapportées dans le Tableau supplémentaire 1.
Figure 5: Courbes ROC de modèles combinés apparentes versus validées par validation croisée interne. Panneau (A) montre les courbes ROC apparentes pour l'ensemble de la cohorte, relatives au modèle logistique à 2 marqueurs initialement défini (C2/A de la VFS + D-dimère) et au modèle secondaire à 5 variables (âge + indice de masse corporelle + score de Caprini + VFS C2/A + D-dimère). Panneau (B) montre les courbes ROC hors pli issues d'une validation croisée stratifiée en 5 plis, avec standardisation interne au pli et ajustement du modèle spécifique à chaque pli. Le modèle à 2 marqueurs a atteint une AUC apparente de 0,887 et une AUC hors pli de 0,877 ; le modèle à 5 variables a atteint une AUC apparente de 0,960 et une AUC hors pli de 0,938. Il s'agit d'une validation interne exploratoire ; aucune validation externe n'a été réalisée. AUC, aire sous la courbe ; D-dimère, concentration en D-dimère ; ROC, caractéristique de fonctionnement du récepteur ; SFV, veine fémorale superficielle. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 6: Taux postopératoires exploratoires de thrombose veineuse profonde selon trois strates, basés sur les seuils de Youden dérivés de la cohorteLes patients ont été stratifiés à l'aide du VFS C2/A ≥16,26 et D-dimères ≥2,15 mg/L FEU. Les valeurs au seuil ou supérieures ont été classées comme élevées. Les taux observés de TVP étaient de 0/78 (0,0 % ; IC 95 %, 0,0 %–4,6 %) en l'absence d'élévation de l'un ou l'autre marqueur, de 15/50 (30,0 % ; IC 95 %, 17,9 %–44,6 %) avec élévation d'un seul marqueur, et de 22/22 (100,0 % ; IC 95 %, 84,6 %–100,0 %) avec élévation des deux marqueurs. Cette stratification dérivée de la cohorte est exploratoire et n'a pas été validée externement. TVP, thrombose veineuse profonde ; VFS, veine fémorale superficielle. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Dans l'ensemble, les résultats soutiennent une association entre des valeurs plus élevées du rapport C2/A préopératoire et la survenue de thromboses veineuses profondes postopératoires dans les trois segments veineux. Le rapport C2/A au niveau de la veine poplitée et de la veine fémorale commune a présenté la meilleure discrimination en tant que marqueur unique, tandis que le modèle préétabli combinant le rapport C2/A de la veine fémorale superficielle et le taux de D-dimères permet une évaluation exploratoire d'informations complémentaires sur la morphologie locale et la coagulation systémique.
DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :
Un ensemble de données numériques anonymisées au niveau individuel, un dictionnaire de données associé et le code d'analyse sont fournis dans le Fichier supplémentaire 1.
Tableau supplémentaire 1 : Association entre la durée du garrot et les mesures veineuses de C2/A. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Fichier supplémentaire 1 : Données soutenant les résultats de cette étude. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Discussion
Cette étude observationnelle prospective a révélé qu'une valeur veineuse préopératoire plus élevée du rapport C2/A était associée à la survenue de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs après une chirurgie orthopédique. Après application uniforme de la règle de calcul explicite aux champs C et A conservés, les rapports C2/A au niveau de la veine poplitée (POV) et de la veine fémorale commune (CFV) ont offert la meilleure discrimination en tant que marqueurs uniques. Le modèle initialement défini combinant le rapport C2/A au niveau de la veine fémorale superficielle (SFV) et le dosage du D-dimère a été conservé sans modification a posteriori du segment veineux et a montré une bonne discrimination apparente ainsi qu'une discrimination validée par validation croisée interne. Tous les seuils et les strates de risque ont été établis à partir de la même petite cohorte monocentrique. Le rapport C2/A doit donc être interprété comme un complément exploratoire à l'évaluation classique du risque, incluant le score de Caprini5, plutôt que comme un remplacement ou une base justifiant une intensification de l'anticoagulation.
C2/A décrit la forme de la section transversale plutôt que le diamètre seul. Pour une aire donnée, l'aplatissement ou l'irrégularité du contour augmente la circonférence et, par conséquent, augmente C2/A. Une telle déformation peut être associée à une compliance veineuse réduite, à une compression externe, à une distribution perturbée du flux et à une stase locale12. Dans le cadre de la triade de Virchow, un C2/A élevé pourrait représenter un substrat structurel propice à un faible cisaillement et à une activation endothéliale, agissant conjointement avec l'hypercoagulabilité postopératoire. Cette interprétation mécanistique est biologiquement plausible, mais reste une inférence ; la présente étude n'a pas mesuré les contraintes de cisaillement, les biomarqueurs endothéliaux ni les modifications causales de la fonction pariétale veineuse.
Le D-dimère reflète la formation et la dégradation systémiques du fibrine, tandis que le rapport C2/A pourrait rendre compte de la géométrie veineuse locale9. Leurs domaines biologiques complémentaires fournissent une justification à la discrimination combinée plus forte observée ici15. Les stratégies utilisant le D-dimère ajusté à l'âge sont utiles pour l'exclusion diagnostique de la thrombose veineuse profonde aiguë, mais elles ne devraient pas être directement transposées à la prédiction du risque préopératoire11. De même, ce modèle exploratoire devrait compléter, et non remplacer, l'évaluation clinique. Des études prospectives d'impact seraient nécessaires avant de l'utiliser pour modifier la fréquence de surveillance ou la thromboprophylaxie, car les effets sur les saignements et les bénéfices thérapeutiques n'ont pas été évalués.
La durée du garrot a été analysée car elle peut influencer le flux veineux périopératoire, mais la mesure de référence du C2/A a été effectuée avant l'application du garrot. Les associations observées entre les variables liées au garrot et la TVP ou le C2/A de base sont donc non causales et pourraient refléter le type de procédure, la sélection des patients, l'anesthésie ou la thromboprophylaxie. La TVP du membre inférieur est également hétérogène sur le plan pronostique ; la localisation du thrombus, les symptômes et la présence concomitante d'une thrombose veineuse superficielle peuvent influencer le risque ultérieur16. Les études futures devraient enregistrer ces caractéristiques et comparer le C2/A basé sur les contours avec la segmentation automatisée, les mesures de compliance veineuse, l'imagerie tridimensionnelle et l'analyse morphologique sériée.
Cette étude présente des limites. Elle a inclus 150 patients et 37 événements de thrombose veineuse profonde dans un seul centre orthopédique ; le modèle à cinq variables comptait 7,4 événements par variable et reste sensible au surajustement. Aucune validation externe, aucune validation de calibration ni aucune analyse de courbe de décision n’était disponible. Le jeu de données conservé pour l’analyse contenait des champs C et A résumés au niveau des participants, plutôt que les trois valeurs individuelles au niveau des acquisitions ; par conséquent, la révision a appliqué la formule explicite aux résumés conservés et n’a pas pu quantifier la variabilité au niveau des acquisitions pour C2/A. De plus, C et A étaient des mesures distinctes fournies par l’appareil, et non une paire périmètre-surface exportée à partir d’un contour numérique commun. Une seule personne a effectué les mesures préopératoires, et aucune analyse formelle de reproductibilité intra- et inter-observateur n’a été réalisée de manière prospective. Le calendrier de surveillance intensifié toutes les 12 heures a pu augmenter la détection des thromboses veineuses profondes précoces ou asymptomatiques par rapport aux soins habituels, ce qui pourrait limiter la faisabilité clinique et la généralisabilité. Le type de procédure, l’anesthésie, la prophylaxie pharmacologique et mécanique, ainsi que d’autres facteurs de confusion périopératoires, n’ont pas été entièrement modélisés. La surveillance s’est terminée au septième jour postopératoire, ce qui limite l’évaluation des thromboembolismes tardifs, des embolies pulmonaires et des saignements. Les résultats pourraient ne pas être généralisables à d’autres spécialités chirurgicales ou à des patients médicaux. Des études multicentriques devraient conserver les mesures au niveau des acquisitions, prévoir des tests de fiabilité en aveugle, utiliser une surveillance compatible avec les soins habituels et réaliser une validation externe avant toute application clinique.
Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts.
Remerciements
Ce travail a été soutenu par la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (n° 82071932).
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Calcul de C²/A | Calculé par l'investigateur | Non applicable | Les valeurs de C et A ont été mesurées à l’aide du module de mesure du système d’échographie ; C²/A a été calculé en divisant C² par A |
| Système d’échographie Doppler couleur | Philips | CX50 | |
| D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2 | Roche Diagnostics | N° de référence : 07429410190 | |
| Analyseur de D-dimères | Roche Diagnostics | Analyseur de coagulation cobas t 711 | |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Version 25.0 | RRID:SCR_016479. Utilisé pour les résumés statistiques initiaux. |
| Transducteur échographique linéaire large bande L12-3 | Philips | L12-3 ; 12–3 MHz | |
| Matplotlib | Matplotlib Development Team | Version 3.9.4 | RRID:SCR_008624. Utilisé pour la génération des figures dans l’analyse révisée. |
| NumPy | NumPy Developers | Version 2.0.2 | RRID:SCR_008633. Utilisé pour les opérations numériques dans l’analyse révisée. |
| openpyxl | openpyxl Developers | Version 3.1.5 | RRID non disponible. Utilisé pour l’entrée et la sortie de fichiers tableurs. |
| pandas | pandas Development Team | Version 2.3.3 | RRID:SCR_018214. Utilisé pour la gestion et la mise en tableau des données. |
| Langage de programmation Python | Python Software Foundation | Version 3.9.6 | RRID:SCR_008394. Environnement d’exécution pour l’analyse révisée. |
| scikit-learn | scikit-learn Developers | Version 1.6.1 | RRID:SCR_002577. Utilisé pour la validation croisée et la modélisation ROC. |
| SciPy | SciPy Community | Version 1.13.1 | RRID:SCR_008058. Utilisé pour les tests statistiques. |
| statsmodels | statsmodels Developers | Version 0.14.6 | RRID:SCR_016074. Utilisé pour la régression logistique et les outils statistiques. |
Références
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