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Article de recherche
Cet article décrit une mesure unique de la veine C2/A dérivée de l'échographie préopératoire, complétée par le D-dimère, permettant d'identifier les patients subissant une chirurgie orthopédique présentant un risque accru de thrombose veineuse profonde postopératoire des membres inférieurs.
La thrombose veineuse profonde (TVP) est une complication fréquente après une chirurgie orthopédique. Cette étude observationnelle prospective a évalué si une seule mesure préopératoire de base du rapport entre le carré de la circonférence veineuse et la surface (C²/A), utilisée seule ou combinée au D-dimère, était associée à la survenue d'une TVP détectée durant les 7 premiers jours postopératoires. Cent cinquante adultes subissant une chirurgie orthopédique ont été inclus ; 37 ont développé une TVP et 113 n'en ont pas développé. La circonférence (C) et la surface (A) veineuses préopératoires ont été mesurées séparément en fin d'expiration à l'aide du logiciel de mesure intégré au système échographique, durant le même cycle d'acquisition. Les investigateurs ont calculé le rapport C²/A en divisant C² par A. Afin d'appliquer cette règle de manière cohérente à l'ensemble de données conservé au niveau des participants, toutes les analyses de révision ont utilisé un C²/A recalculé à partir des champs conservés de C et A. Une échographie postopératoire a été réalisée toutes les 12 heures pendant 7 jours selon un calendrier renforcé de surveillance prédéfini, utilisé uniquement pour la détermination du critère de jugement. Les aires sous les courbes caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) étaient de 0,893 pour le C²/A de la veine fémorale commune, de 0,817 pour le C²/A de la veine fémorale superficielle, de 0,906 pour le C²/A de la veine poplitée, et de 0,834 pour le D-dimère. Le modèle initialement défini combinant le C²/A de la veine fémorale superficielle et le D-dimère présentait une aire sous la courbe apparente de 0,887 et une aire sous la courbe hors pli, stratifiée et validée par une validation croisée en 5 plis, de 0,877. Un modèle exploratoire à 5 variables présentait une aire sous la courbe hors pli de 0,938. En utilisant les seuils dérivés de la cohorte de 16,26 pour le C²/A de la veine fémorale superficielle et de 2,15 mg/L EFR pour le D-dimère, aucune TVP n'est survenue chez 78 patients n'ayant aucun des deux marqueurs élevés, 15 sur 50 patients avec un marqueur élevé, et 22 sur 22 patients avec les deux marqueurs élevés. Le C²/A veineux préopératoire et le D-dimère étaient associés à une TVP précoce postopératoire, mais les seuils et modèles sont exploratoires et nécessitent une validation externe.
La thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs reste une complication majeure en période périopératoire après une chirurgie orthopédique. Le traumatisme chirurgical, la mobilité réduite, la stase veineuse locale et l'hypercoagulabilité postopératoire convergent pour augmenter le risque de thromboembolie veineuse, et la propagation du thrombus ou son embolie peuvent entraîner une embolie pulmonaire et une morbidité importante1,2. Bien que des stratégies de prophylaxie pharmacologiques, basées sur l'exercice et mécaniques soient largement utilisées, la TVP postopératoire continue de survenir, ce qui indique un besoin de marqueurs préopératoires non invasifs et étroitement liés à l'environnement veineux local3,4.
Le dépistage actuel repose fortement sur l'échographie Doppler et le dosage du D-dimère5,6. L'échographie est non invasive, reproductible et centrale pour le diagnostic de la thrombose veineuse profonde, mais les mesures conventionnelles telles que le diamètre et le flux sont souvent interprétées après la formation d'un thrombus ou après qu'une perturbation hémodynamique soit déjà manifeste7,8. Le D-dimère est sensible aux maladies thrombotiques, mais sa spécificité est limitée chez les patients périopératoires, car l'âge, les traumatismes, l'inflammation et la fibrinolyse liée à la chirurgie peuvent augmenter les concentrations circulantes sans qu'une thrombose veineuse profonde soit confirmée9,10. Des travaux récents sur le D-dimère ajusté à l'âge soulignent également que l'âge influence significativement l'interprétation, bien que ces seuils aient été conçus pour l'exclusion diagnostique plutôt que pour la prédiction préopératoire11. Les scores cliniques de risque, tels que le score de Caprini, résument les facteurs de risque systémiques et anamnestiques, mais ils ne quantifient pas directement les subtilités de la géométrie veineuse locale12.
La géométrie transversale des veines établit un lien plausible entre l'anatomie locale et le risque thrombotique. L'indice morphologique C2/A, calculé comme le carré du périmètre de la section transversale divisé par la surface de la section transversale, augmente lorsque le vaisseau devient moins circulaire ou plus déformé. Une valeur plus élevée peut refléter un aplatissage, une compliance réduite de la paroi, une compression externe ou une pression transmurale anormale13. Les études morphologiques des maladies veineuses soutiennent l'importance de la structure de la paroi veineuse et de la lumière dans le dysfonctionnement veineux clinique13. L'indice C2/A pourrait donc refléter une susceptibilité structurelle locale, tandis que le D-dimère reflète le renouvellement systémique du fibrine. Associés à un score clinique tel que celui de Caprini, ces deux marqueurs pourraient fournir une évaluation plus complète du risque préopératoire14. Cette étude a donc évalué la valeur prédictive d'une mesure unique de C2/A au moment du bilan préopératoire, effectuée dans la veine fémorale commune (CFV), la veine fémorale superficielle (SFV) et la veine poplitée (POV), pour détecter la survenue d'une thrombose veineuse profonde postopératoire après une chirurgie orthopédique, ainsi que l'amélioration de la discrimination obtenue en combinant C2/A au D-dimère.
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L'étude a été menée conformément aux directives institutionnelles relatives à la recherche sur l'être humain. Elle a été approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital Xijing, université de médecine de l'armée de l'air (numéro d'approbation KY20232031-F-1). Tous les participants ont été informés des procédures de l'étude et ont donné leur consentement éclairé par écrit avant leur inclusion. Le matériel principal, les dosages, les logiciels et le statut RRID sont indiqués dans le Tableau des matériaux. Étant donné qu'il s'agissait d'une étude observationnelle prospective sans intervention expérimentale, aucun groupe témoin distinct n'était requis.
Conception de l'étude et participants
Cette étude observationnelle prospective a inclus 150 patients programmés pour une chirurgie orthopédique au Premier hôpital affilié de l'Université de médecine de l'armée de l'air entre décembre 2023 et juillet 2024. Les patients éligibles ne présentaient pas de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs avant l'opération et étaient capables de subir un examen échographique standardisé. Ont été exclus les patients présentant une TVP préexistante, des antécédents de TVP, une lésion ou une déformation vasculaire des membres inférieurs, une insuffisance valvulaire veineuse profonde, une insuffisance cardiaque, une hypertension veineuse des membres inférieurs due à des tumeurs pelviennes ou abdominales, des anomalies de la coagulation, un traitement anticoagulant à long terme, une fracture grave empêchant la coopération avec l'examen, ou une altération de la conscience. Les patients sans TVP postopératoire ont constitué le groupe témoin.
Données cliniques et de laboratoire préopératoires
Les variables cliniques de base comprenaient l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, les antécédents médicaux, le score de Caprini, la protéine C-réactive, le taux de plaquettes, le D-dimère, la durée de l'intervention chirurgicale, la durée du garrot et la durée de repos au lit. Le D-dimère a été mesuré dans un échantillon sanguin veineux préopératoire à jeun à l'aide d'un analyseur de coagulation entièrement automatisé, selon une méthode immunoturbidimétrique, et exprimé en mg/L d'unités équivalentes fibrinogène (FEU). Le fabricant, le modèle de l'analyseur et les détails du test sont indiqués dans le tableau des matériaux.
Examen par échographie et mesure du rapport C2/A
Tous les examens échographiques ont été réalisés à l’aide d’un système d’échographie Doppler couleur équipé d’un transducteur linéaire à haute fréquence de 12–3 MHz en mode d’imagerie veineuse. Les patients ont été placés en position supine avec les membres inférieurs en rotation externe. La veine fémorale commune (VFC), la veine fémorale superficielle (VFS) et la veine poplitée (VP) ont été examinées séquentiellement à des niveaux anatomiques prédéfinis. La pression exercée par la sonde a été maintenue aussi faible que possible afin d’éviter toute déformation veineuse visible. Le fabricant ainsi que les modèles exacts du système et du transducteur sont indiqués dans le Tableau des Matériaux.
Pour chaque segment veineux, la circonférence en coupe transversale (C) et la surface en coupe transversale (A) ont été mesurées séparément sur des images transversales en fin d'expiration à l'aide du logiciel de mesure intégré au système d'échographie au chevet du patient. Les valeurs C et A ont été obtenues au cours du même cycle d'acquisition. Trois acquisitions ont été réalisées par segment et résumées dans le tableau retenu au niveau des participants. Les investigateurs ont calculé C2 et l'indice morphologique sans dimension C2/A ; aucun logiciel de calcul externe n'a été utilisé. Pour l'analyse de révision, la règle de calcul indiquée a été appliquée de manière uniforme aux champs numériques retenus, C2/A étant calculé comme le carré de la valeur C retenue divisé par la valeur A retenue. Étant donné que C et A étaient des mesures distinctes fournies par l'appareil et non une paire périmètre-surface exportée analytiquement à partir d'un contour numérique partagé, C2/A est interprété comme un indice morphologique dérivé des mesures. Le diamètre, la vitesse du flux sanguin et le volume du débit sanguin ont été mesurés sur des images longitudinales. Tous les examens préopératoires ont été réalisés par le même médecin échographiste, possédant plus de cinq ans d'expérience et qui était aveugle aux données cliniques et biologiques de base au moment des mesures. Des analyses formelles de reproductibilité intra-observateur et inter-observateur n'ont pas été réalisées de manière prospective. La surveillance postopératoire a uniquement servi à confirmer les résultats en cas de thrombose veineuse profonde.
Surveillance postopératoire et définition des résultats
Une échographie veineuse postopératoire des membres inférieurs a été réalisée selon un calendrier intensifié de surveillance préspecifié, toutes les 12 heures jusqu'au septième jour postopératoire ; la surveillance s'est arrêtée dès la première détection d'un thrombus veineux profond (TVP). Ce calendrier deux fois par jour a été choisi afin de standardiser les opportunités de détermination des résultats chez tous les participants et d'améliorer la résolution temporelle pour détecter précocement un TVP, symptomatique ou asymptomatique. Ce calendrier d'étude était plus intensif que la surveillance clinique habituelle, était utilisé uniquement pour la détermination des résultats et ne doit pas être interprété comme une recommandation de surveillance clinique.
Analyse statistique
Les variables continues ont été résumées par la moyenne ± l'écart-type et comparées entre les groupes avec et sans thrombose veineuse profonde à l'aide de tests t de deux échantillons de Welch. La répartition selon le sexe a été comparée à l'aide du test du chi-deux de Pearson. Des courbes caractéristiques de fonctionnement (ROC) ont été utilisées pour évaluer la discrimination. Les seuils optimaux ont été déterminés en maximisant l'indice de Youden dans cette cohorte de développement, les valeurs exactement égales au seuil étant classées comme positives. Les intervalles de confiance à 95 % de l'aire sous la courbe (AUC) ont été obtenus à partir de 3 000 rééchantillonnages bootstrap stratifiés, et les intervalles de confiance de la sensibilité et de la spécificité ont été calculés selon la méthode exacte de Clopper-Pearson. Les probabilités apparentes combinées des marqueurs ont été estimées par régression logistique sur l'ensemble de la cohorte. Une validation interne exploratoire a été réalisée par validation croisée stratifiée en 5 parties ; StandardScaler et la régression logistique pénalisée L2 ont été ajustés dans chaque sous-groupe d'apprentissage avant de générer les probabilités hors échantillon pour le sous-groupe retenu. Le modèle à cinq variables a été considéré comme susceptible à un surajustement, car 37 événements ont donné 7,4 événements par variable. Tous les tests étaient bilatéraux, une valeur de p < 0,05 indiquant une signification statistique. L'analyse de la version figée a été effectuée avec Python 3.9.6, pandas 2.3.3, NumPy 2.0.2, SciPy 1.13.1, scikit-learn 1.6.1, statsmodels 0.14.6, Matplotlib 3.9.4 et openpyxl 3.1.5.
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Conception de l'étude et participants
L'analyse a inclus 150 patients, dont 69 étaient de sexe masculin et 81 de sexe féminin. L'âge moyen était de 55,01 ans ± 14,25 ans. Une thrombose veineuse profonde postopératoire s'est produite chez 37 patients (24,7 %), tandis que 113 patients (75,3 %) n'ont pas développé de thrombose veineuse profonde pendant la surveillance échographique. Figure 1 résume le flux de travail allant de l'inclusion préopératoi...
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Cette étude observationnelle prospective a révélé qu'une valeur veineuse préopératoire plus élevée du rapport C2/A était associée à la survenue de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs après une chirurgie orthopédique. Après application uniforme de la règle de calcul explicite aux champs C et A conservés, les rapports C2/A au niveau de la veine poplitée (POV) et de la veine fémorale commune (CFV) ont offert la meilleure discrimination en tant que marqueurs uniques. Le modèle initiale...
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Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts.
Ce travail a été soutenu par la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (n° 82071932).
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| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Calcul de C²/A | Calculé par l'investigateur | Non applicable | Les valeurs de C et A ont été mesurées à l’aide du module de mesure du système d’échographie ; C²/A a été calculé en divisant C² par A |
| Système d’échographie Doppler couleur | Philips | CX50 | |
| D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2 | Roche Diagnostics | N° de référence : 07429410190 | |
| Analyseur de D-dimères | Roche Diagnostics | Analyseur de coagulation cobas t 711 | |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Version 25.0 | RRID:SCR_016479. Utilisé pour les résumés statistiques initiaux. |
| Transducteur échographique linéaire large bande L12-3 | Philips | L12-3 ; 12–3 MHz | |
| Matplotlib | Matplotlib Development Team | Version 3.9.4 | RRID:SCR_008624. Utilisé pour la génération des figures dans l’analyse révisée. |
| NumPy | NumPy Developers | Version 2.0.2 | RRID:SCR_008633. Utilisé pour les opérations numériques dans l’analyse révisée. |
| openpyxl | openpyxl Developers | Version 3.1.5 | RRID non disponible. Utilisé pour l’entrée et la sortie de fichiers tableurs. |
| pandas | pandas Development Team | Version 2.3.3 | RRID:SCR_018214. Utilisé pour la gestion et la mise en tableau des données. |
| Langage de programmation Python | Python Software Foundation | Version 3.9.6 | RRID:SCR_008394. Environnement d’exécution pour l’analyse révisée. |
| scikit-learn | scikit-learn Developers | Version 1.6.1 | RRID:SCR_002577. Utilisé pour la validation croisée et la modélisation ROC. |
| SciPy | SciPy Community | Version 1.13.1 | RRID:SCR_008058. Utilisé pour les tests statistiques. |
| statsmodels | statsmodels Developers | Version 0.14.6 | RRID:SCR_016074. Utilisé pour la régression logistique et les outils statistiques. |
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