Ce protocole illustre les principales étapes techniques d'une procédure Robot Strong chez un patient suspecté de syndrome de l'artère mésentérique supérieure (AMS), également appelé syndrome de Wilkie.
Un abonnement JoVE est requis pour visualiser ce contenu. Connectez-vous ou commencez votre période d'essai gratuite.
Article de méthode
Procédure robotique Strong pour le syndrome de l'artère mésentérique supérieure (syndrome de Wilkie)
Dans cet article
Résumé
Résumé
Le syndrome de l'artère mésentérique supérieure (AMS) est une cause rare d'obstruction intestinale proximale résultant de la compression du troisième segment du duodénum entre l'aorte et l'artère mésentérique supérieure. La procédure de Strong propose une alternative physiologique à la duodénojéjunostomie en réalisant une mobilisation complète du duodénum, évitant ainsi la nécessité d'un dérivation intestinale (par exemple, une duodénojéjunostomie). Nous présentons le cas d'une femme souffrant de douleurs abdominales chroniques postprandiales, de nausées et de ballonnements, réfractaires à un traitement conservateur. Lorsque la patiente adoptait une position fœtale latérale gauche, ses symptômes disparaissaient. L'imagerie préopératoire révélait une distance réduite entre l'AMS et l'aorte (8,1 mm) avec un angle aortomésentérique normal (52,1°), ainsi que des signes de stase duodénale, tous compatibles avec un syndrome de l'AMS. La patiente a subi une procédure Robot de Strong comprenant la section du ligament de Treitz et une mobilisation complète du duodénum, incluant la manœuvre de Kocher. Le déroulement postopératoire a été sans complication. À six semaines de suivi, les symptômes avaient totalement disparu, avec une amélioration de la prise alimentaire par voie orale. L'imagerie de suivi montrait un déplacement caudal du duodénum, conforme au résultat attendu. Ces observations confirment la faisabilité et l'efficacité clinique de la procédure Robot de Strong chez des patients soigneusement sélectionnés atteints de syndrome de l'AMS.
Introduction
Le syndrome de l’artère mésentérique supérieure (SMA), également appelé syndrome de Wilkie, est une cause rare d’obstruction intestinale proximale résultant de la compression de la troisième portion du duodénum entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure1,2. Il est généralement associé à une distance aortomésentérique réduite (<10 mm) et à un angle aortomésentérique étroit (<25°), souvent en lien avec une perte de poids importante ou une prédisposition anatomique3.
Les patients présentent généralement des douleurs abdominales postprandiales, une satiété précoce, des nausées et une perte de poids, ce qui conduit fréquemment à un diagnostic tardif en raison du caractère peu spécifique des symptômes4. La prise en charge conservatrice, incluant un soutien nutritionnel, constitue le traitement de première intention. Chez certains patients, une prise de poids permettra d'augmenter la distance aorto-mésentérique et l'angle. Toutefois, une intervention chirurgicale peut être indiquée chez les patients présentant des symptômes persistants ou sévères3, particulièrement lorsque ceux-ci altèrent significativement l'alimentation orale et la qualité de vie. Aucune durée universellement acceptée pour le traitement conservateur n'a été établie, et la décision doit être individualisée en fonction de la gravité des symptômes, de l'état nutritionnel et de la réponse à la thérapie médicale. Chez ces patients, la duodénojéjunostomie a traditionnellement été considérée comme l'approche chirurgicale standard5. Cependant, la procédure de Strong, qui consiste à sectionner le ligament de Treitz avec une mobilisation complète du duodénum, peut représenter une alternative physiologique visant à soulager la compression vasculaire sans nécessiter de dérivation intestinale6,7. L'avènement de la chirurgie robotique a amélioré la faisabilité de cette technique en offrant une meilleure visualisation et une dissection plus précise dans l'espace rétropéritonéal7,8. Ici, nous présentons une procédure Robot Strong pour le syndrome de l'artère mésentérique supérieure (SMA), en mettant en lumière ses aspects techniques et ses résultats cliniques.
Nous présentons le cas d'une femme de 38 ans ayant antécédent de cholécystectomie laparoscopique. La patiente avait un antécédent de perte de poids importante, avec un poids corporel de 61 kg au moment de la consultation contre environ 70 kg auparavant. Cette perte de poids a précédé l'apparition des symptômes. Elle s'est présentée à la clinique avec des douleurs abdominales postprandiales, des nausées et des ballonnements évoluant depuis deux ans. La douleur survenait généralement dans les 30 minutes suivant les repas, atteignant une intensité de 8/10 sur l'échelle numérique de douleur, et était associée à une distension abdominale et des nausées. Les symptômes étaient partiellement soulagés en position latérale gauche avec les genoux fléchis et disparaissaient généralement en 30 à 60 minutes. En conséquence, la patiente avait adapté ses habitudes alimentaires, consommant de petits repas fréquents tout au long de la journée.
Le diagnostic du syndrome de l'artère mésentérique supérieure repose sur l'association des manifestations cliniques et des éléments d'imagerie. Lors d'un scanner tomodensitométrique avec injection de produit de contraste, le syndrome de l'artère mésentérique supérieure se caractérise habituellement par une distance aortomésentérique réduite (<10 mm), un angle aortomésentérique diminué (<25°), ainsi que des signes secondaires d'obstruction duodénale proximale, notamment une dilatation duodénale et une stase. L'étude du transit opacifié des voies digestives hautes peut servir d'examen complémentaire en mettant en évidence un retard de passage au niveau du troisième segment du duodénum.
Dans ce cas, un scanner tomodensitométrique avec produit de contraste a révélé une distance aortomésentérique réduite de 8,1 mm, une légère dilatation du duodénum proximal et des signes de stase duodénale, mais un angle aortomésentérique mesuré à 52°, dans les limites normales (Figure 1). Toutefois, le diagnostic reposait sur l'association de critères d'imagerie objectifs et d'une présentation clinique hautement évocatrice. Le patient présentait des douleurs postprandiales invalidantes et persistantes, des nausées et des ballonnements depuis deux ans, malgré une prise en charge conservatrice, avec une limitation marquée de l'alimentation orale, une amélioration des symptômes en fonction de la position, et une perte de poids importante antérieure. Conjointement à la réduction de la distance aortomésentérique, à la dilatation duodénale proximale et à la stase duodénale observées au scanner, ces éléments étaient jugés suffisamment évocateurs d'un syndrome de l'artère mésentérique supérieure, malgré un angle aortomésentérique normal. Par conséquent, un examen complémentaire par vidéofluorographie avec produit de contraste n'a pas été réalisé, car il n'était pas censé modifier la recommandation thérapeutique pluridisciplinaire.
Le cas a été discuté lors de deux réunions d'équipe multidisciplinaire (EMD) dans notre centre (vasculaire et affections pancréato-biliaires bénignes). Les deux EMD ont conclu que la présentation clinique et les résultats d'imagerie étaient évocateurs d'un syndrome de la mésentérique supérieure (SMA). Le patient présentait des symptômes invalidants persistants depuis 2 ans malgré une prise en charge conservatrice. Comme il n'existe pas de critères universellement acceptés concernant la durée optimale du traitement conservateur, la décision de recourir à une chirurgie a été individualisée, en tenant compte de la gravité des symptômes, de l'échec de la prise en charge conservatrice, de la durée des symptômes et des souhaits du patient. Initialement, une duodénojéjunostomie assistée par robot avec reconstruction en Y de Roux a été envisagée. Toutefois, une évaluation préopératoire attentive par tomodensitométrie a montré que la distance aortomésentérique augmentait rapidement en direction caudale, suggérant que la compression vasculaire était limitée au niveau du ligament de Treitz. Par conséquent, une procédure Robot Strong a été considérée comme une alternative physiologique, permettant une mobilisation complète du duodénum et la suppression de l'obstruction sans nécessiter de dérivation intestinale. Le patient a subi une procédure Robot Strong, consistant en la section du ligament de Treitz et une mobilisation totale du duodénum.
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Protocole
La procédure a été réalisée conformément aux principes de la Déclaration d'Helsinki et aux lignes directrices du comité d'éthique institutionnel pour la recherche sur l'être humain. Le patient a donné son consentement éclairé écrit et oral à l'utilisation de ses données médicales et de la vidéo chirurgicale à des fins éducatives et scientifiques.
1. Configuration
REMARQUE : La procédure est réalisée par deux chirurgiens : un chirurgien à la console et un chirurgien au chevet du patient, positionné entre les jambes du patient, ce qui permet un accès confortable et rapproché au champ opératoire.
- Positionnement
- Placer le patient en position française supine. Adducter le bras droit le long du corps et abduire le bras gauche.
- Incliner la table d'opération de 10° en position de Trendelenburg inversée et de 10° vers la droite afin d'optimiser l'exposition de la partie supérieure de l'abdomen.
REMARQUE : Après la division du ligament de Treitz, incliner la table d'opération de 10° vers la gauche pour faciliter la manœuvre de Kocher.
2. Docking
- Pneumopéritoine
- Établir un pneumopéritoine à l’aide d’une aiguille de Veress au point de Palmer et insuffler du CO₂ jusqu’à une pression de 10–12 mmHg. Placer les repères pour les trocarts après l’insufflation.
- Positionnement des trocarts
- Placer le port de la caméra sur une ligne située à 2 cm à droite du nombril, en direction de la marge costale droite (R3), le trocart étant situé à 11–12 cm de la marge costale.
- Placer trois trocarts robotiques supplémentaires espacés d’environ 7 cm : deux du côté droit (R1–R2), R1 étant légèrement plus crânial, et un du côté gauche (R4). Placer deux trocarts pour le chirurgien assisté à 7 cm des trocarts R2-3-4 (L1–L2).
- Accoster le robot par le côté crânio-droit du patient. Affecter les instruments comme suit : R1 avec une pince Cadiere, R2 avec un crochet électrochirurgical monopolaire, R3 avec la caméra, et R4 avec une pince bipolaire.
REMARQUE : Le chirurgien assisté est assis entre les jambes du patient, positionnées horizontalement, ce qui lui permet un accès confortable et rapproché au champ opératoire. - Utiliser un dispositif de scellement/division à mâchoires de type Maryland dans L2 et une pince dans L1 (Figure 2).
3. Procédure chirurgicale
- Division du ligament de Treitz
- Rétracter l'omentum majeur et le côlon transverse vers le haut afin d'exposer le ligament de Treitz et soulever le mésocôlon transverse avec R1.
- Disséquer et sectionner le ligament de Treitz pour permettre une mobilisation libre du duodénum. Poursuivre la mobilisation jusqu'à visualiser la veine cave inférieure et obtenir une position sans tension du duodénum, ce qui permet de le repositionner vers le bas et vers la droite, à l'écart de l'angle aortomésentérique.
- Pendant toute la procédure, prendre grand soin d'éviter toute déchirure de la séreuse du duodénum et du jéjunum proximal.
- Mobilisation du méplat hépatique
- Régler la table d'opération en l'inclinant de 10° vers la gauche. Disséquer et mobiliser complètement le méplat hépatique du côlon afin d'obtenir une visualisation totale et une libération complète du duodénum.
- Pour éviter de lésions aux vaisseaux coliques droits lors de la mobilisation du méplat hépatique, créer un tunnel entre l'omentum et le mésocôlon, mobilisant ainsi dorsalement les vaisseaux coliques droits.
- Manœuvre de Kocher
- Inciser la réflexion péritonéale le long de la bordure latérale de la deuxième portion du duodénum et de la tête du pancréas pour réaliser la manœuvre de Kocher. Poursuivre la dissection dans le plan rétropéritonéal avasculaire, permettant ainsi la mobilisation médiale du duodénum et de la tête pancréatique tout en préservant les structures vasculaires environnantes.
- Pendant cette manœuvre, achever la mobilisation du méplat colique en séparant le côlon du duodénum et de la tête pancréatique. Il convient de faire attention à éviter les lésions des vaisseaux coliques droits en créant d'abord un tunnel entre l'omentum et le mésocôlon.
- Faire pivoter le côlon vers le sigmoïde (par le chirurgien au pied de la table) afin d'éviter une traction excessive sur la veine mésentérique supérieure (VMS) et ses branches.
- Étendre cette manœuvre jusqu'à visualisation de la veine rénale gauche, afin de mobiliser complètement le duodénum et la tête pancréatique. Prendre un soin particulier à éviter toute lésion de la veine cave inférieure tout en maintenant la dissection dans le plan rétropéritonéal avasculaire.
- Évaluation de la mobilisation adéquate
- Rétracter le jéjunum proximal de 10 à 20 cm à travers le défaut du ligament de Treitz vers le quadrant supérieur droit sus-colique afin de vérifier une mobilisation adéquate.
4. Désarrimage et fermeture
- Désarrimer le système robotique et retirer les trocart. Retirer le robot de la table d'opération.
- Fermer l'aponévrose des sites portuaires et fermer la peau par un point d’intracutane.
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Résultats
La durée de l'intervention a été de 70 min, avec une perte sanguine peropératoire négligeable. Aucune complication peropératoire n'est survenue. Le déroulement postopératoire a été sans incident, et le patient a été libéré le troisième jour postopératoire en bon état clinique.
Lors du suivi à 6 semaines, le patient a signalé une disparition quasi complète des douleurs abdominales postprandiales. L'ingestion orale s'est nettement améliorée, permettant au patient de tolérer des repas plus copieu...
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Discussion
Le syndrome de l'artère mésentérique supérieure (AMS), également connu sous le nom de syndrome de Wilkie, syndrome du plâtre ou iléus duodénal chronique9, reste une affection rare et souvent sous-diagnostiquée en raison du caractère non spécifique de sa présentation clinique et de la variabilité des résultats radiologiques1,4. Dans le cas présent, bien que l'angle aortomésentérique était dans les limites normales, la distance aortomésentér...
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Déclarations de divulgation
MGB, SF et FD sont superviseurs pour Intuitive Surgical. Les autres auteurs n'ont rien à divulguer.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Trocartes assistants | Applied | CTF73 | Port d'assistant L1 (https://pdf.medicalexpo.it/viewerCatalog-en/applied-medical/kii/74928-152615-_2.html#open) |
| Forceps bipolaires | Intuitive Surgical | 470172 | Instrument robotique R4 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Forceps de Cadiere | Intuitive Surgical | 471049 | Instrument robotique R1 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Système chirurgical da Vinci | Intuitive Surgical | IS4000 | Plateforme robotique (https://www.intuitive.com/) |
| Forceps laparoscopiques de préhension | Karl Storz | 33310OD https://www.lapspay.com/cps/rde/xbcr/karlstorz_assets/ASSETS/3641936.pdf?utm_source=chatgpt.com | Instrument d'assistant L1 |
| Dispositif LigaSure Maryland | Medtronic/Covidien | LF1937 | Dispositif énergétique latéral (L2) (sealing/laparoscopic-instruments/ligasure-maryland-jaw-sealer-divider-nano-coating.html ou https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-energy/vessel-sealing/ligasure-technology.html) |
| Canule électrochirurgicale monopolaire en crochet | Intuitive Surgical | 470183 | Instrument robotique R2 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Caméra robotique 30° | Intuitive Surgical | 470057 | Bras caméra R3 ( https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Trocartes robotiques | Intuitive Surgical | 470002 | Quatre ports robotiques (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf) |
| Aiguille de Veress | ConMed | 60-6050-002 https://www.kebomed.no/files/577/verres_needle_disposable_insufflation.pdf | Pneumopéritoine au point de Palmer’s |
Références
- England J, Li N. Superior mesenteric artery syndrome: A review of the literature. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(3):e12454.
- Raissi B, Taylor BM, Taves DH. Recurrent superior mesenteric artery (Wilkie's) syndrome: A case report. Can J Surg. 1996;39(5):410-6.
- Van Horne N, Jackson JP. Superior mesenteric artery syndrome. StatPearls. 2023.
- Sahni S, et al. Superior mesenteric artery syndrome: The dark side of weight loss. Cureus. 2017;9(11):e1859.
- Lee TH, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Where do we stand today? J Gastrointest Surg. 2012;16(12):2203-11.
- Strong EK. Mechanics of arteriomesenteric duodenal obstruction and direct surgical attack upon etiology. Ann Surg. 1958;148(5):725-30.
- Dekonenko C, et al. Ligament of Treitz release with duodenal lowering for pediatric superior mesenteric artery syndrome. J Surg Res. 2020;254:91-5.
- Wasef K, et al. Robotic modified Strong procedure for superior mesenteric artery syndrome. Clin Case Rep. 2023;11(7):e7651.
- Jain R. Superior mesenteric artery syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol. 2007;10(1):24-7.
- Unal B, et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol. 2005;11(2):90-5.
- Burrington JD. Superior mesenteric artery syndrome in children. Am J Dis Child. 1976;130(12):1367-70.
- Konstantinidis H, Charisis C, Kottos P. Robotic Strong's procedure for the treatment of superior mesenteric artery syndrome: Description of surgical technique on occasion of the first reported case in the literature. Int J Med Robot Comput Assist Surg. 2018;14(3):e1876.
- Chatziisaak D, et al. Comparison of 2D and 3D visualization in minimally invasive and robotic surgery: A systematic review. Surg Endosc. 2026;40(3):1828-36.
- Lin CY, Lin BY, Kang PL. Duodenal obstruction after elective abdominal aortic aneurysm repair: A case report. Kaohsiung J Med Sci. 2004;20(10):501-5.
- Oka A, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Diagnosis and management. World J Clin Cases. 2023;11(15):3369-84.
- White A, et al. A delayed presentation of superior mesenteric artery syndrome treated with robotic-assisted Strong procedure. Cureus. 2024;16(8):e67527.
- Jo JB, Song KY, Park CH. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome: Report of a case. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2008;18(2):213-5.
Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.
Réimpressions et autorisations
