Cette étude rétrospective a été menée conformément à la Déclaration d'Helsinki (révisée en 2013) et a été approuvée par le Comité d'éthique médicale de l'Hôpital populaire affilié à l'Université de Ningbo (Numéro d'approbation : 2025-135). Tous les participants ont donné leur consentement éclairé par écrit avant leur inclusion. L'étude a été enregistrée auprès du Registre chinois des essais cliniques (Numéro d'enregistrement : ChiCTR2500115862). Toutes les procédures impliquant des participants humains ont été réalisées conformément aux directives institutionnelles.
Conception de l'étude et sélection des patients
Des données cliniques ont été recueillies auprès de patients ayant subi une résection pulmonaire en cunéiforme vidéo-assistée par thoracoscopie avec localisation par A-WALM, V-WALM ou CT-GL au service de chirurgie cardiaque et thoracique de l'Hôpital populaire affilié à l'Université de Ningbo, entre le 1er octobre 2023 et le 1er octobre 2025. Les critères d'inclusion étaient les suivants : (1) un nodule pulmonaire mesurant entre 8 et 20 mm de diamètre, situé dans le tiers périphérique du champ pulmonaire ; (2) une biopsie préopératoire révélant des lésions préinvasives ou une composante d'opacité en verre dépoli (GGO) ≥ 50 % ; (3) la disponibilité d'images de tomodensitométrie thoracique (TDM) de haute qualité, adaptées à une reconstruction tridimensionnelle (3D) précise ; et (4) une indication claire de résection en cunéiforme sans contre-indication chirurgicale. Les critères d'exclusion étaient : (1) antécédents de pneumoconiose, de tuberculose, de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou d'autres comorbidités pulmonaires importantes ; (2) allergie aux agents de contraste iodés ; (3) nécessité d'une segmentectomie ou d'une lobectomie ; (4) chirurgie pulmonaire homolatérale antérieure ; ou (5) incapacité à tolérer la chirurgie.
Les patients ont été répartis dans les groupes A-WALM, V-WALM ou CT-GL selon la méthode de localisation utilisée. Un appariement par score de propension (PSM) a été effectué afin de minimiser les biais de confusion potentiels. Au total, 148 patients ont été inclus dans l'étude. Après l'appariement par score de propension, les groupes A-WALM, V-WALM et CT-GL comprenaient respectivement 48, 53 et 47 patients (Tableau 1). Toutes les covariables ont atteint un équilibre adéquat après l'appariement, avec des différences moyennes standardisées (SMD) inférieures à 0,1 pour toutes les variables (P > 0,05 ; Tableau 1).
Le choix de la méthode de localisation (A-WALM, V-WALM ou CT-GL) était déterminé conjointement par l'équipe chirurgicale en fonction des résultats de la reconstruction tridimensionnelle préopératoire, de la localisation du nodule, de l'intégrité des scissures pulmonaires, de l'anatomie vasculaire et de la faisabilité de la ponction guidée par tomodensitométrie. La décision finale était prise à l'issue d'une discussion multidisciplinaire et consignée dans le dossier médical. Les préférences du chirurgien et la volonté du patient étaient également prises en compte, et toutes les décisions étaient arrêtées avant l'intervention chirurgicale.
Reconstruction 3D préopératoire
Des images de tomodensitométrie thoracique en coupes fines (épaisseur de coupe, 1 mm) ont été acquises pendant une apnée en fin d'inspiration. Les données au format Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) ont été importées dans le système d'analyse d'images. Des modèles tridimensionnels (3D) ont été générés par segmentation automatique suivie d'une correction manuelle afin de reconstruire les artères pulmonaires, les veines et l'arbre bronchique. En cas de variations anatomiques, le modèle 3D préopératoire a été utilisé pour guider la planification de la dissection chirurgicale. L'artère pulmonaire segmentaire située dans la région en aval du nodule a été désignée comme vaisseau cible pour la technique A-WALM, tandis que la veine pulmonaire segmentaire correspondante a été choisie comme vaisseau cible pour la technique V-WALM. Les régions en aval ont été reconstruites afin de simuler une coloration rétrograde sur la surface pulmonaire après injection périphérique de vert d'indocyanine (ICG) suivie d'une occlusion temporaire du vaisseau cible (Figure 1A1,A2,B1,B2).
Localisation guidée par tomodensitométrie (CT-GL)
Les nodules pulmonaires dans le groupe CT-GL ont été localisés préopératoirement à l’aide de ponctions répétées par aiguille fine guidées par tomodensitométrie (Figure 1C1–C4).
Procédure chirurgicale
Une chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo a été réalisée à l’aide du système thoracoscopique de fluorescence 3D. Les vaisseaux limite préalablement identifiés ont été disséqués et isolés, puis le vaisseau cible a été temporairement occlus à l’aide d’un clamp bulldog ou d’un fil de soie 7-0. Dans les 10 s suivant l’occlusion du vaisseau, 3 mL de solution d’ICG (2,5 mg/mL ; dose totale, 7,5 mg) ont été injectés par voie veineuse périphérique. La limite entre le tissu pulmonaire coloré et non coloré a ensuite été marquée à l’aide d’un bistouri électrochirurgical. L’occlusion du vaisseau était généralement maintenue pendant 1 à 2 minutes. Si la coloration par fluorescence était insuffisante, le clamp était relâché pendant 3 à 5 minutes avant de répéter l’injection d’ICG, avec un maximum de deux réinjections. Une fois la limite marquée, le clamp ou le fil de suture était retiré.
Une résection en coin a ensuite été réalisée à l'aide d'un agrafeuse linéaire, en veillant à des marges chirurgicales adéquates (Figure 1A3–A5,B3–B5). Dans le groupe CT-GL, la résection en coin a été effectuée selon la position de l'aiguille de localisation préopératoire (Figure 1C5).
Mesures des résultats
Les principaux résultats liés à la localisation comprenaient le taux de succès technique de la localisation, le taux de succès initial de la résection en coin et le taux final de résection R0. Le succès technique de la localisation était défini comme l'achèvement réussi de la procédure de localisation attribuée sans échec immédiat nécessitant l'abandon de la méthode prévue, notamment une occlusion vasculaire réussie avec une coloration fluorescente adéquate pour la WALM ou un positionnement correct du marqueur au site cible pour la CT-GL. Le succès initial de la résection en coin était défini comme l'obtention d'une résection R0 (marges microscopiquement négatives) après la première résection en coin, sans nécessiter de résection supplémentaire, et correspondait au taux de succès de la localisation rapporté comme critère de jugement principal de cette étude. Le taux final de résection R0 était défini comme l'obtention d'une résection R0 après toutes les procédures correctrices, y compris une résection en coin étendue, une conversion en localisation segmentaire ou une nouvelle ponction de localisation, lorsque la résection en coin initiale s'était révélée infructueuse.
Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la durée de la procédure de localisation (définie comme l'intervalle entre la dissection initiale du vaisseau et la visualisation complète des limites pour la WALM, et entre le début du scanner CT et le positionnement réussi du marqueur pour la CT-GL), le volume total de drainage postopératoire, la durée de séjour du drain thoracique, la distance de la marge chirurgicale, la durée d'hospitalisation, les coûts totaux d'hospitalisation (y compris les frais liés à la localisation, les honoraires chirurgicaux et les soins postopératoires), les complications associées à la localisation (douleur, pneumothorax, déplacement du marqueur, hémorragie et fuite aérienne prolongée durant > 5 jours), les modifications de la stratégie de localisation dues à des difficultés peropératoires, la difficulté d'identification des vaisseaux (évaluée par le chirurgien opérant comme facile, modérée ou difficile) et son association avec des scissures pulmonaires incomplètes, ainsi que les résultats anatomopathologiques.
Analyse statistique
Les variables continues ont d'abord été évaluées quant à leur normalité à l'aide du test de Shapiro–Wilk. Les variables satisfaisant à l'hypothèse de normalité sont présentées comme moyenne ± écart type (ET) et ont été analysées par une analyse de variance à un facteur (ANOVA), avec des comparaisons a posteriori ajustées selon Bonferroni lorsque cela était approprié. Les variables non normalement distribuées ont été comparées à l'aide du test H de Kruskal–Wallis, suivi de tests de Mann–Whitney U appariés avec correction de Bonferroni. Les différences entre variables catégorielles ont été évaluées par le test χ2. Afin de déterminer si les résultats principaux restaient indépendants des facteurs cliniques importants, des analyses multivariées supplémentaires ont été réalisées à l'aide de modèles linéaires généralisés et de régressions logistiques, en incluant comme covariables la distance nodule-plèvre, la localisation du nodule et le chirurgien opérateur.
Étant donné la conception rétrospective et non randomisée de l'étude, un appariement par score de propension (PSM) a été utilisé afin d'améliorer la comparabilité entre les trois groupes de traitement. Un modèle de régression logistique a été construit pour générer les scores de propension, la technique de localisation (A-WALM, V-WALM ou CT-GL) étant définie comme variable dépendante, et l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, l'histoire du tabagisme, le diamètre du nodule, la distance entre le nodule et la plèvre, la localisation du nodule, l'intégrité des scissures pulmonaires et l'indice de comorbidité de Charlson étant inclus comme variables d'appariement. Les patients ont été appariés selon un rapport 1:1 par appariement au plus proche voisin sans remplacement, avec une largeur de calibre égale à 0,2 fois l'écart-type du score de propension transformé par la fonction logit. La qualité de l'appariement a été évaluée à l'aide des différences standardisées des moyennes (SMD), des valeurs inférieures à 0,1 indiquant un équilibre satisfaisant entre les groupes. Le nombre de patients inclus avant et après appariement a été enregistré pour chaque groupe de l'étude.