Cette étude évalue la méthode de localisation par bassin versant (WALM) pour la localisation peropératoire de nodules pulmonaires non palpables. La WALM artérielle et veineuse, utilisant la reconstruction 3D et la fluorescence de l'indocyanine verte (ICG), est comparée à la localisation guidée par tomodensitométrie (CT-GL), montrant une durée d'intervention plus courte, moins de complications et des coûts réduits, mais un drainage postopératoire plus long et une durée d'ablation du drain thoracique accrue.
Article de recherche
Localisation des zones charnières artérielles versus veineuses pour les nodules pulmonaires non palpables : une étude rétrospective
Dans cet article
Résumé
Résumé
La localisation précise des nodules pulmonaires non palpables est essentielle pour une résection chirurgicale réussie. Cette étude visait à évaluer la faisabilité et la sécurité de la méthode de localisation par limite vasculaire (WALM), une technique qui utilise une reconstruction tridimensionnelle et l'occlusion temporaire des artères ou veines limites combinée à une coloration fluorescente par l'indocyanine verte (ICG) pour une navigation en temps réel pendant l'intervention. Des données cliniques ont été recueillies auprès de patients ayant subi une résection en coin pulmonaire par thoracoscopie assistée par vidéo avec localisation par limite artérielle (A-WALM), localisation par limite veineuse (V-WALM) ou localisation guidée par tomodensitométrie (CT-GL), entre octobre 2023 et octobre 2025. Les patients ont été répartis en trois groupes selon la méthode de localisation. Les données périopératoires ont été comparées afin d'évaluer l'efficacité de la localisation. L'A-WALM et la V-WALM étaient toutes deux associées à une durée plus courte de la procédure de localisation, à une incidence plus faible de complications liées à la localisation et à des coûts hospitaliers totaux réduits par rapport à la CT-GL. Toutefois, elles étaient associées à un volume de drainage postopératoire plus élevé et à une durée de séjour du drain thoracique plus longue, sans différences significatives pour les autres indicateurs. Lorsque la scissure pulmonaire est complètement formée, l'approche A-WALM pourrait être plus adaptée aux nodules situés dans le segment postérieur du lobe supérieur droit, le lobe moyen droit, le segment apicopostérieur du lobe supérieur gauche ou les segments basaux postérieur et antéromédial de chaque lobe inférieur ; la V-WALM pourrait être préférable pour les nodules situés dans les segments antérieur et lingulaire du poumon gauche et le segment basal postérolatéral des deux poumons, tandis que l'A-WALM ou la V-WALM convient aux nodules situés dans les segments apical et antérieur du lobe supérieur droit. Lorsque la scissure pulmonaire est incomplètement formée, la V-WALM pourrait être privilégiée pour la localisation des nodules du lobe moyen droit et du segment apicopostérieur du lobe supérieur gauche. En conclusion, l'A-WALM et la V-WALM semblent toutes deux être des alternatives réalisables à la CT-GL pour la localisation peropératoire chez des patients sélectionnés présentant des nodules pulmonaires non palpables, bien qu'elles soient associées à un drainage postopératoire accru et à une durée plus longue de maintien du drain thoracique.
Introduction
Grâce à l'application de plus en plus répandue de la tomodensitométrie à faible dose (LDCT) dans le dépistage précoce et le diagnostic des nodules pulmonaires, le taux de détection du cancer du poumon au stade précoce a été considérablement amélioré1. La résection en coin pulmonaire constitue l'une des procédures chirurgicales les plus couramment utilisées pour le cancer du poumon au stade précoce, et la localisation précise des nodules pulmonaires détermine directement le succès de l'intervention2. Actuellement, la localisation guidée par tomodensitométrie (CT-GL) est la méthode clinique de localisation la plus fréquemment employée. Toutefois, elle est associée à diverses complications, notamment le déplacement du repère, le pneumothorax, l'hémothorax, les réactions pleurales, et même des événements rares mais potentiellement mortels tels que l'embolie gazeuse. En outre, le taux de réussite de la CT-GL dépend fortement de la localisation des nodules pulmonaires ; par exemple, le trajet de ponction est souvent obstrué par des structures telles que les gros vaisseaux cardiaques, les omoplates ou les côtes. D'autres méthodes, comme la navigation bronchoscopique électromagnétique, peinent à se généraliser en raison d'inconvénients tels que leur coût élevé et leur manipulation complexe3,4. Par conséquent, explorer une méthode de localisation simple, efficace et peu sujette aux complications reste l'une des questions urgentes à résoudre dans la prise en charge du cancer du poumon au stade précoce.
La méthode de localisation par territoire vasculaire (WALM) est une technique basée sur la fluorescence qui exploite le concept des territoires vasculaires pulmonaires. La limite entre deux territoires vasculaires adjacents est appelée "watershed". En obstruant temporairement l'artère ou la veine segmentaire alimentant la zone porteuse du nodule et en injectant du vert d'indocyanine (ICG) par voie intraveineuse, le territoire occlus reste incolore tandis que le poumon environnant fluoresce, créant une frontière visible à la surface pulmonaire. Cela permet une résection en coin précise sans ponction préopératoire, évitant ainsi l'exposition aux rayonnements et les complications liées à la ponction. Dans ce contexte, Chu et al. ont proposé la WALM, qui utilise une technologie de reconstruction tridimensionnelle (3D) pour la localisation des nodules pulmonaires5. Cette méthode permet une visualisation claire des structures essentielles, notamment les segments pulmonaires, les artères pulmonaires, les veines pulmonaires et les bronches ; facilite la localisation en temps réel pendant l'intervention ; préserve davantage de tissu pulmonaire sain ; et réduit les charges physiques, psychologiques et économiques pour les patients5. Néanmoins, aucune consensus n'existe actuellement quant à savoir si la WALM doit être mise en œuvre sous la forme artérielle (A-WALM) ou veineuse (V-WALM)6,7.
Par conséquent, cette étude visait à mieux préciser les avantages du WALM par rapport au CT-GL et à analyser systématiquement les forces, les limites et les critères optimaux de sélection des méthodes A-WALM et V-WALM pour la localisation peropératoire des nodules pulmonaires. L'achèvement de cette étude aura une valeur significative pour l'élaboration de plans personnalisés de localisation et de chirurgie des nodules pulmonaires, et fournira une base théorique supplémentaire pour l'application du WALM dans la localisation peropératoire des nodules pulmonaires.
Protocole
Cette étude rétrospective a été menée conformément à la Déclaration d'Helsinki (révisée en 2013) et a été approuvée par le Comité d'éthique médicale de l'Hôpital populaire affilié à l'Université de Ningbo (Numéro d'approbation : 2025-135). Tous les participants ont donné leur consentement éclairé par écrit avant leur inclusion. L'étude a été enregistrée auprès du Registre chinois des essais cliniques (Numéro d'enregistrement : ChiCTR2500115862). Toutes les procédures impliquant des participants humains ont été réalisées conformément aux directives institutionnelles.
Conception de l'étude et sélection des patients
Des données cliniques ont été recueillies auprès de patients ayant subi une résection pulmonaire en cunéiforme vidéo-assistée par thoracoscopie avec localisation par A-WALM, V-WALM ou CT-GL au service de chirurgie cardiaque et thoracique de l'Hôpital populaire affilié à l'Université de Ningbo, entre le 1er octobre 2023 et le 1er octobre 2025. Les critères d'inclusion étaient les suivants : (1) un nodule pulmonaire mesurant entre 8 et 20 mm de diamètre, situé dans le tiers périphérique du champ pulmonaire ; (2) une biopsie préopératoire révélant des lésions préinvasives ou une composante d'opacité en verre dépoli (GGO) ≥ 50 % ; (3) la disponibilité d'images de tomodensitométrie thoracique (TDM) de haute qualité, adaptées à une reconstruction tridimensionnelle (3D) précise ; et (4) une indication claire de résection en cunéiforme sans contre-indication chirurgicale. Les critères d'exclusion étaient : (1) antécédents de pneumoconiose, de tuberculose, de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou d'autres comorbidités pulmonaires importantes ; (2) allergie aux agents de contraste iodés ; (3) nécessité d'une segmentectomie ou d'une lobectomie ; (4) chirurgie pulmonaire homolatérale antérieure ; ou (5) incapacité à tolérer la chirurgie.
Les patients ont été répartis dans les groupes A-WALM, V-WALM ou CT-GL selon la méthode de localisation utilisée. Un appariement par score de propension (PSM) a été effectué afin de minimiser les biais de confusion potentiels. Au total, 148 patients ont été inclus dans l'étude. Après l'appariement par score de propension, les groupes A-WALM, V-WALM et CT-GL comprenaient respectivement 48, 53 et 47 patients (Tableau 1). Toutes les covariables ont atteint un équilibre adéquat après l'appariement, avec des différences moyennes standardisées (SMD) inférieures à 0,1 pour toutes les variables (P > 0,05 ; Tableau 1).
Le choix de la méthode de localisation (A-WALM, V-WALM ou CT-GL) était déterminé conjointement par l'équipe chirurgicale en fonction des résultats de la reconstruction tridimensionnelle préopératoire, de la localisation du nodule, de l'intégrité des scissures pulmonaires, de l'anatomie vasculaire et de la faisabilité de la ponction guidée par tomodensitométrie. La décision finale était prise à l'issue d'une discussion multidisciplinaire et consignée dans le dossier médical. Les préférences du chirurgien et la volonté du patient étaient également prises en compte, et toutes les décisions étaient arrêtées avant l'intervention chirurgicale.
Reconstruction 3D préopératoire
Des images de tomodensitométrie thoracique en coupes fines (épaisseur de coupe, 1 mm) ont été acquises pendant une apnée en fin d'inspiration. Les données au format Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) ont été importées dans le système d'analyse d'images. Des modèles tridimensionnels (3D) ont été générés par segmentation automatique suivie d'une correction manuelle afin de reconstruire les artères pulmonaires, les veines et l'arbre bronchique. En cas de variations anatomiques, le modèle 3D préopératoire a été utilisé pour guider la planification de la dissection chirurgicale. L'artère pulmonaire segmentaire située dans la région en aval du nodule a été désignée comme vaisseau cible pour la technique A-WALM, tandis que la veine pulmonaire segmentaire correspondante a été choisie comme vaisseau cible pour la technique V-WALM. Les régions en aval ont été reconstruites afin de simuler une coloration rétrograde sur la surface pulmonaire après injection périphérique de vert d'indocyanine (ICG) suivie d'une occlusion temporaire du vaisseau cible (Figure 1A1,A2,B1,B2).
Localisation guidée par tomodensitométrie (CT-GL)
Les nodules pulmonaires dans le groupe CT-GL ont été localisés préopératoirement à l’aide de ponctions répétées par aiguille fine guidées par tomodensitométrie (Figure 1C1–C4).
Procédure chirurgicale
Une chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo a été réalisée à l’aide du système thoracoscopique de fluorescence 3D. Les vaisseaux limite préalablement identifiés ont été disséqués et isolés, puis le vaisseau cible a été temporairement occlus à l’aide d’un clamp bulldog ou d’un fil de soie 7-0. Dans les 10 s suivant l’occlusion du vaisseau, 3 mL de solution d’ICG (2,5 mg/mL ; dose totale, 7,5 mg) ont été injectés par voie veineuse périphérique. La limite entre le tissu pulmonaire coloré et non coloré a ensuite été marquée à l’aide d’un bistouri électrochirurgical. L’occlusion du vaisseau était généralement maintenue pendant 1 à 2 minutes. Si la coloration par fluorescence était insuffisante, le clamp était relâché pendant 3 à 5 minutes avant de répéter l’injection d’ICG, avec un maximum de deux réinjections. Une fois la limite marquée, le clamp ou le fil de suture était retiré.
Une résection en coin a ensuite été réalisée à l'aide d'un agrafeuse linéaire, en veillant à des marges chirurgicales adéquates (Figure 1A3–A5,B3–B5). Dans le groupe CT-GL, la résection en coin a été effectuée selon la position de l'aiguille de localisation préopératoire (Figure 1C5).
Mesures des résultats
Les principaux résultats liés à la localisation comprenaient le taux de succès technique de la localisation, le taux de succès initial de la résection en coin et le taux final de résection R0. Le succès technique de la localisation était défini comme l'achèvement réussi de la procédure de localisation attribuée sans échec immédiat nécessitant l'abandon de la méthode prévue, notamment une occlusion vasculaire réussie avec une coloration fluorescente adéquate pour la WALM ou un positionnement correct du marqueur au site cible pour la CT-GL. Le succès initial de la résection en coin était défini comme l'obtention d'une résection R0 (marges microscopiquement négatives) après la première résection en coin, sans nécessiter de résection supplémentaire, et correspondait au taux de succès de la localisation rapporté comme critère de jugement principal de cette étude. Le taux final de résection R0 était défini comme l'obtention d'une résection R0 après toutes les procédures correctrices, y compris une résection en coin étendue, une conversion en localisation segmentaire ou une nouvelle ponction de localisation, lorsque la résection en coin initiale s'était révélée infructueuse.
Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la durée de la procédure de localisation (définie comme l'intervalle entre la dissection initiale du vaisseau et la visualisation complète des limites pour la WALM, et entre le début du scanner CT et le positionnement réussi du marqueur pour la CT-GL), le volume total de drainage postopératoire, la durée de séjour du drain thoracique, la distance de la marge chirurgicale, la durée d'hospitalisation, les coûts totaux d'hospitalisation (y compris les frais liés à la localisation, les honoraires chirurgicaux et les soins postopératoires), les complications associées à la localisation (douleur, pneumothorax, déplacement du marqueur, hémorragie et fuite aérienne prolongée durant > 5 jours), les modifications de la stratégie de localisation dues à des difficultés peropératoires, la difficulté d'identification des vaisseaux (évaluée par le chirurgien opérant comme facile, modérée ou difficile) et son association avec des scissures pulmonaires incomplètes, ainsi que les résultats anatomopathologiques.
Analyse statistique
Les variables continues ont d'abord été évaluées quant à leur normalité à l'aide du test de Shapiro–Wilk. Les variables satisfaisant à l'hypothèse de normalité sont présentées comme moyenne ± écart type (ET) et ont été analysées par une analyse de variance à un facteur (ANOVA), avec des comparaisons a posteriori ajustées selon Bonferroni lorsque cela était approprié. Les variables non normalement distribuées ont été comparées à l'aide du test H de Kruskal–Wallis, suivi de tests de Mann–Whitney U appariés avec correction de Bonferroni. Les différences entre variables catégorielles ont été évaluées par le test χ2. Afin de déterminer si les résultats principaux restaient indépendants des facteurs cliniques importants, des analyses multivariées supplémentaires ont été réalisées à l'aide de modèles linéaires généralisés et de régressions logistiques, en incluant comme covariables la distance nodule-plèvre, la localisation du nodule et le chirurgien opérateur.
Étant donné la conception rétrospective et non randomisée de l'étude, un appariement par score de propension (PSM) a été utilisé afin d'améliorer la comparabilité entre les trois groupes de traitement. Un modèle de régression logistique a été construit pour générer les scores de propension, la technique de localisation (A-WALM, V-WALM ou CT-GL) étant définie comme variable dépendante, et l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, l'histoire du tabagisme, le diamètre du nodule, la distance entre le nodule et la plèvre, la localisation du nodule, l'intégrité des scissures pulmonaires et l'indice de comorbidité de Charlson étant inclus comme variables d'appariement. Les patients ont été appariés selon un rapport 1:1 par appariement au plus proche voisin sans remplacement, avec une largeur de calibre égale à 0,2 fois l'écart-type du score de propension transformé par la fonction logit. La qualité de l'appariement a été évaluée à l'aide des différences standardisées des moyennes (SMD), des valeurs inférieures à 0,1 indiquant un équilibre satisfaisant entre les groupes. Le nombre de patients inclus avant et après appariement a été enregistré pour chaque groupe de l'étude.
Résultats
Caractéristiques démographiques et répartition des nodules parmi les groupes
Il n'existait aucune différence significative concernant les caractéristiques cliniques, les caractéristiques des nodules pulmonaires ou leur répartition entre les trois groupes. Tous les patients inclus ont subi avec succès une résection en coin pour des nodules pulmonaires solitaires, avec des marges chirurgicales adéquates (≥2 cm ou ≥le diamètre tumoral maximal). Aucune complication liée à l'ICG ni décès périopératoire n'a été observé. Les 148 patients ont finalement obtenu une résection R0 complète après des procédures correctrices si nécessaire, ce qui correspond à un taux final de résection R0 de 100 %.
| Caractéristiques des patients | A-WALM (n=48) | V-WALM (n=53) | CT-GL (n=47) | Valeur χ2/F | Valeur P |
| Sexe [n (%)] | 0.824 | 0.662 | |||
| Homme | 21 (43,75) | 19 (35,85) | 17 (36,17) | ||
| Femme | 27 (56,25) | 34 (64,15) | 30 (63,83) | ||
| Âge (années) | 52,74 ± 12,16 | 56,49 ± 9,43 | 54,98 ± 10,20 | 1,927 | 0,149 |
| Diamètre du nodule (mm) | 12,89 ± 2,67 | 13,42 ± 2,31 | 13,45 ± 2,54 | 0,778 | 0,461 |
| Durée de la maladie (mois) | 19,36 ± 6,58 | 17,20 ± 5,63 | 16,99 ± 5,42 | 2,986 | 0,054 |
| Distance à la plèvre (mm) | 13,29 ± 1,29 | 13,52 ± 1,31 | 13,19 ± 1,52 | 0,714 | 0,492 |
| Composante GGO (%) | 61,68 ± 6,23 | 60,99 ± 6,39 | 60,92 ± 6,37 | 0,009 | 0,991 |
| Degré de développement de la scissure pulmonaire [n (%)] | 0,973 | 0,192 | |||
| Incomplet | 12 (25,00) | 17 (32,08) | 14 (29,79) | ||
| Complet | 36 (75,00) | 36 (67,92) | 33 (70,21) | ||
| Localisation du nodule [n (%)] | 6,546 | 0,586 | |||
| SUL droit | 5 (10,42) | 8 (15,09) | 7 (14,89) | ||
| SML droit | 8 (16,67) | 11 (20,76) | 6 (12,77) | ||
| SIP droit | 13 (27,08) | 12 (22,64) | 11 (23,40) | ||
| SUL gauche | 9 (18,75) | 16 (30,19) | 14 (29,79) | ||
| SIP gauche | 13 (27,08) | 6 (11,32) | 9 (19,15) |
Tableau 1 : Caractéristiques démographiques et cliniques de base de la population d'étude appariée par score de propension. Les données sont exprimées en moyenne ± écart-type (ET) ou n (%), selon le cas. Les comparaisons des variables de base n'ont révélé aucune différence statistiquement significative entre les trois groupes (toutes les valeurs de P > 0,05). L'équilibre des covariables après l'appariement par score de propension a été évalué à l'aide des différences moyennes standardisées (DMS), les valeurs < 0,1 indiquant un appariement satisfaisant. Abréviations : GGO = opacité en verre dépoli ; RUL = lobule supérieur droit ; RML = lobule moyen droit ; RLL = lobule inférieur droit ; LUL = lobule supérieur gauche ; LLL = lobule inférieur gauche ; SD = écart-type ; SMD = différence moyenne standardisée.
Comparaison des paramètres quantitatifs périopératoires entre les groupes
L'analyse comparative a révélé que les groupes A-WALM et V-WALM présentaient des durées de localisation significativement plus courtes, des taux de complications globaux plus faibles et des coûts d'hospitalisation totaux réduits par rapport au groupe CT-GL (P < 0,05, Tableau 2). Cependant, les groupes A-WALM et V-WALM présentaient des volumes de drainage postopératoire plus élevés et des durées de maintien des drains pleuraux plus longues (P < 0,05). En comparant directement les groupes A-WALM et V-WALM, le groupe A-WALM présentait des durées de localisation plus courtes, mais des volumes de drainage plus élevés, des durées de maintien des drains pleuraux plus longues et des taux de complications accrus (P < 0,05), tandis qu'aucune différence significative n'était observée concernant les coûts totaux d'hospitalisation (P > 0,05). Aucune différence significative n'a été détectée entre les trois groupes en ce qui concerne le taux de résection R0 réussie lors de la résection en coin initiale (taux de succès de la localisation), la durée totale d'hospitalisation, la distance de la marge de résection tumorale ou les résultats anatomopathologiques (P > 0,05). Lorsque les complications étaient classées selon leur chronologie, toutes les complications liées au CT-GL étaient des événements survenant lors de la ponction préopératoire, alors qu'aucun événement préopératoire de ce type n'a été observé dans les groupes WALM. Les complications peropératoires sont survenues exclusivement dans les groupes WALM. Des complications postopératoires, notamment des fuites aériennes prolongées et des hémorragies, ont été observées dans les trois groupes, avec des taux plus élevés dans les groupes WALM (voir Tableau 3 pour plus de détails). Les résultats de l'analyse multivariée, ajustés en fonction de la distance nodule-plèvre, de la localisation lobaire et du chirurgien opérateur, ont confirmé les résultats des comparaisons univariées. La méthode de localisation est restée un facteur indépendant significatif associé à la fois à la durée de la procédure de localisation et au volume total de drainage postopératoire (P < 0,001 pour les deux). Les différences significatives entre les groupes (A-WALM vs. V-WALM vs. CT-GL) identifiées dans l'analyse univariée se sont maintenues après ajustement pour ces facteurs de confusion potentiels. Notamment, les résultats principaux sont restés cohérents après prise en compte des facteurs de confusion potentiels dans le modèle de régression logistique multivariée (voir Tableau supplémentaire S1 pour plus de détails).
| Paramètre | A-WALM (n=48) | V-WALM (n=53) | CT-GL (n=47) | Valeur χ2/F/H | Valeur P |
| Localisation réussie [n (%)] | 1,177 | 0,555 | |||
| Oui | 45 (93,75) | 48 (90,57) | 41 (87,23) | ||
| Non | 3 (6,25) | 5 (9,43) | 6 (12,77) | ||
| Durée de la procédure de localisation (min) | 17,47 ± 1,69*& | 20,45 ± 1,21# | 27,89 ± 5,07 | 6,253 | <0,001 |
| Volume de drainage postopératoire (ml) | 137,5 (8)*& | 118 (8,5)# | 103 (14) | 121,782 | <0,001 |
| Durée de séjour du drain thoracique (jours) | 2,13 ± 0,42*& | 1,89 ± 0,19# | 1,73 ± 0,15 | 28,810 | <0,001 |
| Durée d'hospitalisation (jours) | 3,86 ± 0,28 | 3,77 ± 0,27 | 3,56 ± 0,28 | 0,007 | 0,993 |
| Complications associées à la localisation [n (%)] | 6,182 | 0,033 | |||
| Présentes | 8 (16,66)*& | 5 (9,43)# | 13 (27,66) | ||
| Absentes | 42 (83,34) | 48 (90,57) | 34 (72,34) | ||
| Coût total d'hospitalisation (CNY) | 20085,04 ± 1243,37& | 20126,44 ± 1182,14# | 22562,98 ± 1396,95 | 59,177 | <0,001 |
| Distance de la marge de résection tumorale (cm) | 2,13 ± 0,76 | 2,09 ± 0,87 | 2,16 ± 0,52 | 0,010 | 0,529 |
| Diagnostic histopathologique final [n (%)] | 6,274 | 0,617 | |||
| Lésions bénignes | 2 (4,17) | 4 (7,54) | 1 (2,13) | ||
| Hyperplasie adénomateuse atypique | 1 (2,08) | 2 (3,77) | 1 (2,13) | ||
| Adénocarcinome in situ | 18 (37,50) | 10 (18,87) | 12 (25,53) | ||
| Adénocarcinome minimalement invasif | 15 (31,25) | 20 (37,74) | 17 (36,17) | ||
| Adénocarcinome invasif | 12 (25,00) | 17 (32,08) | 16 (34,04) |
Tableau 2 : Résultats périopératoires des résections en coin parmi les groupes. Une localisation réussie a été définie de manière uniforme pour tous les groupes comme l’obtention d’une résection R0 (marges négatives en examen microscopique) lors de la résection en coin initiale, sans nécessiter de résection supplémentaire (c’est-à-dire succès de la résection en coin initiale). Les cas nécessitant des procédures correctives ont été comptabilisés comme des échecs pour ce critère de jugement principal, mais ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter pour tous les autres résultats périopératoires. La durée de la procédure de localisation a été mesurée à partir du moment de la dissection initiale du vaisseau limite jusqu’à la visualisation complète des limites du tissu cible pour les méthodes A-WALM/V-WALM, et à partir du début du balayage guidé par tomodensitométrie jusqu’au positionnement réussi du marqueur pour la méthode CT-GL. Il est important de noter que ces mesures représentent différentes phases du flux clinique. La durée pour WALM reflète une étape purement peropératoire, tandis que celle pour CT-GL englobe l’ensemble de la procédure de localisation préopératoire, y compris le positionnement du patient et le balayage. Par conséquent, une comparaison directe de ces valeurs numériques doit être interprétée avec prudence. Les durées plus courtes observées pour WALM reflètent un avantage en termes de flux de travail lié à la localisation peropératoire, plutôt qu’une vitesse technique supérieure, puisque la durée de CT-GL inclut des étapes préopératoires supplémentaires. La significativité statistique est indiquée comme suit : « * » indique des différences significatives entre A-WALM et V-WALM (P < 0,05, ajustement de Bonferroni) ; « # » indique des différences significatives entre A-WALM et CT-GL (P < 0,05, ajustement de Bonferroni) ; « & » marque des différences significatives entre V-WALM et CT-GL (P < 0,05, ajustement de Bonferroni). Abréviations : A-WALM = méthode de localisation par limite artérielle ; CT = tomodensitométrie ; ICG = vert d’indocyanine ; V-WALM = méthode de localisation par limite veineuse ; CT-GL = localisation guidée par tomodensitométrie.
| Groupe | Nombre de cas (n) | Complications préopératoires | Complications peropératoires/postopératoires | Complication globale | |||
| Douleur | Pneumothorax | Déplacement du marqueur | Hémorragie | Fuite aérienne prolongée | |||
| A-WALM | 48 | 0 | 0 | 0 | 4 (8,33) | 4 (8,33) | 8 (16,66) |
| V-WALM | 53 | 0 | 0 | 0 | 2 (3,76) | 3 (5,67) | 5 (9,43) |
| CT-GL | 47 | 6 (12,77) | 2 (4,26) | 2 (4,26) | 1 (2,12) | 2 (4,26) | 13 (27,67) |
Tableau 3 : Incidence des complications liées au positionnement lors des résections en coin thoracoscopiques selon les groupes [n (%)]. Les complications sont classées selon leur chronologie : (1) complications préopératoires (exclusives à la CT-GL) : douleur, pneumothorax et déplacement du marqueur ; (2) complications peropératoires : saignement et désinsertion du marqueur ; (3) complications postopératoires (survenant dans n'importe quel groupe) : fuite aérique prolongée (＞5 jours) et hémorragie (volume de drainage ≥200 mL au premier jour postopératoire). Fuite aérique prolongée : fuite d'air ＞ 5 jours ; Hémorragie postopératoire : volume de drainage ≥ 200 mL au premier jour postopératoire. Les complications préopératoires sont spécifiques à la procédure CT-GL. Les complications per- et postopératoires (hémorragie postopératoire : volume de drainage ≥ 200 mL au premier jour postopératoire ; fuite aérique prolongée ＞ 5 jours) peuvent survenir dans n'importe lequel des groupes. Le « taux global de complications » est fourni à titre de référence sommaire de la charge totale d'événements indésirables associés à chaque stratégie de localisation. Toutefois, comme le moment et la nature des complications diffèrent fondamentalement entre la CT-GL et la WALM, une comparaison directe des taux globaux n'est pas appropriée pour l'évaluation de la sécurité. Il est conseillé aux lecteurs de se référer aux profils spécifiques de complications afin de comparer de manière significative les schémas de risque distincts entre les techniques. Abréviations : A-WALM = méthode de localisation selon le bassin artériel ; CT = tomodensitométrie ; ICG = vert d'indocyanine ; V-WALM = méthode de localisation selon le bassin veineux ; CT-GL = localisation guidée par tomodensitométrie.
Tableau supplémentaire S1. Analyses de modèles linéaires généralisés multivariées et de régressions logistiques pour les principaux critères d'évaluation périopératoires dans les groupes A-WALM, V-WALM et CT-GL. Remarque : (1) Type de modèle & alignement de la taille de l'échantillon : pour les résultats continus (durée de la procédure de localisation, volume de drainage postopératoire, coûts totaux d'hospitalisation, durée de séjour du drain thoracique), utiliser des modèles linéaires généralisés ; pour les résultats binaires (succès de la localisation, complications liées à la localisation), utiliser une régression logistique. (2) Groupes de référence : "Groupe" utilise CT-GL comme référence ; "Emplacement du nodule" utilise le lobe supérieur droit comme référence ; "Chirurgien" utilise le chirurgien 1 comme référence. Pour les résultats binaires, la catégorie de référence représente la "état de base" (par exemple, "Échec" pour la réussite de la localisation). (3) Interprétation des paramètres : pour les résultats continus, "Coefficient" indique la variation du résultat pour une augmentation d'une unité de la variable indépendante (ou par rapport au groupe de référence pour les variables catégorielles). Pour des résultats binaires, une OR > 1 indique une augmentation des cotes en faveur de l'issue, tandis qu'une OR < 1 indique une diminution des cotes. (4) Validité du modèle : les modèles linéaires généralisés satisfont aux hypothèses (linéarité, homoscédasticité) grâce à l'analyse des résidus ; la régression logistique présente un bon ajustement selon le test de Hosmer-Lemeshow (taux de succès : χ2 = 5,28, P = 0,721 ; complications : χ2 = 4,85, P = 0,774). VIF < 1,5 pour toutes les variables, confirmant l'absence de multicolinéarité sévère. Abréviations : A-WALM = méthode de localisation artérielle des zones frontières ; CT = tomodensitométrie ; V-WALM = méthode de localisation veineuse des zones frontières ; CT-GL = localisation guidée par tomodensitométrie ; OR = rapport de cotes ; CI = intervalle de confiance ; VIF = facteur d'inflation de la variance. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Conseils pour le choix entre A-WALM et V-WALM lors de la résection en coin d'un nodule pulmonaire (Tableau 4)
Les principes préférentiels pour choisir entre A-WALM et V-WALM ont été établis sur la base d'une évaluation complète de plusieurs paramètres périopératoires, notamment la faisabilité de l'identification des vaisseaux sur la reconstruction tridimensionnelle préopératoire, la difficulté intraopératoire d'exposition vasculaire, la durée de la coloration fluorescente et les résultats postopératoires tels que le volume de drainage. Ces principes tiennent également compte des caractéristiques anatomiques propres à la vascularisation segmentaire et du degré de complétude des scissures pulmonaires, qui influencent de manière critique la faisabilité technique et le profil de risque de chaque méthode.
Dans les cas de scissures pulmonaires complètes, la MAL-V peut être envisagée pour les nodules situés dans (1) le segment postérieur du lobe supérieur droit ; (2) le lobe moyen droit ; (3) le segment apicopostérieur du lobe supérieur gauche ; (4) le segment dorsal des deux lobes inférieurs ; (5) les segments basaux antéromédiaux du lobe inférieur gauche ; et (6) les segments basaux médial et antérieur du lobe inférieur droit. En revanche, la MAL-V est recommandée pour les nodules situés dans (1) le segment antérieur et le segment lingulaire du lobe supérieur gauche, et (2) les segments basaux postérieur et latéral des deux poumons. Pour les nodules situés dans les segments apical et antérieur du lobe supérieur droit, la MAL-A ou la MAL-V peuvent être utilisées avec une efficacité comparable. Dans les cas de scissures pulmonaires incomplètes, la MAL-V pourrait être l'approche privilégiée pour les nodules du lobe moyen droit et du segment apicopostérieur du lobe supérieur gauche, tandis que les critères de sélection pour les autres segments restent conformes à ceux des scissures complètes. Cette approche stratifiée tient compte à la fois de l'accessibilité vasculaire et de la faisabilité technique dans différentes conditions anatomiques.
| Distribution des nodules dans les segments pulmonaires | A-WALM | V-WALM | A-WALM | V-WALM | |||
| Fissure pulmonaire complète | Fissure pulmonaire incomplète | ||||||
| SUS | Segment apical | △ | △ | ||||
| Segment postérieur | √ | √ | |||||
| Segment antérieur | △ | △ | |||||
| SMI | Segment latéral | √ | √ | ||||
| Segment médial | √ | √ | |||||
| SIS | Segment dorsal | √ | √ | ||||
| Segment basal médial | √ | √ | |||||
| Segment basal antérieur | √ | √ | |||||
| Segment basal latéral | √ | √ | |||||
| Segment basal postérieur | √ | √ | |||||
| SIG | Segment apicopostérieur | √ | √ | ||||
| Segment antérieur | √ | √ | |||||
| Segment lingulaire supérieur | √ | √ | |||||
| Segment lingulaire inférieur | √ | √ | |||||
| SII | Segment dorsal | √ | √ | ||||
| Segment basal antéromédial | √ | √ | |||||
| Segment basal latéral | √ | √ | |||||
| Segment basal postérieur | √ | √ | |||||
Tableau 4 : Guide exploratoire pour le choix entre A-WALM et V-WALM dans la résection en coin thoracoscopique du poumon (basé sur un raisonnement anatomique et l'expérience institutionnelle). « √ » indique la méthode de localisation préférée ; « △ » indique qu'il n'existe aucune différence significative entre les deux méthodes de localisation. Ces recommandations sont de nature exploratoire et reposent sur un raisonnement anatomique et l'expérience institutionnelle, et non sur une analyse de sous-groupes de données issues de résultats spécifiques aux segments. Elles visent à fournir des orientations pratiques pour la prise de décision clinique et nécessitent une validation prospective dans des études futures. Dans les cas de scissure incomplète, la méthode V-WALM est recommandée uniquement lorsque la veine segmentaire concernée peut être identifiée et occlue en toute sécurité ; si la dissection veineuse s'avère également difficile, d'autres stratégies doivent être envisagées. Abréviations : A-WALM = méthode de localisation par le bassin artériel ; V-WALM = méthode de localisation par le bassin veineux.
Disponibilité des données
Les ensembles de données appuyant les conclusions de cet article sont inclus dans l'article lui-même ainsi que dans le Tableau supplémentaire S1 et le Tableau supplémentaire S2.
Figure 1. Schémas de localisation de la méthode A-WALM, de la méthode V-WALM et de la technique CT-GL. (A1–A5) A-WALM : (A1) Tomodensitométrie thoracique préopératoire montrant la localisation du nodule et la marge de résection planifiée. (A2) Reconstruction 3D permettant d'identifier l'artère limite cible et le segment pulmonaire à résecter. (A3) Dissection peropératoire et occlusion temporaire de l'artère cible. (A4) Visualisation par fluorescence et marquage de la limite tissulaire après injection d'indocyanine verte (ICG). (A5) Résection en coin terminée et libération de l'artère. (B1–B5) V-WALM : (B1) Tomodensitométrie thoracique préopératoire montrant la localisation du nodule et la marge de résection planifiée. (B2) Reconstruction 3D permettant d'identifier la veine limite cible et le segment pulmonaire à résecter. (B3) Dissection peropératoire et occlusion temporaire de la veine cible. (B4) Visualisation par fluorescence et marquage de la limite tissulaire après injection d'ICG. (B5) Résection en coin terminée et libération de la veine. (C1–C5) CT-GL : (C1) Tomodensitométrie thoracique préopératoire montrant la localisation du nodule. (C2) Planification préopératoire de la profondeur et de l'angle de pénétration de l'aiguille. (C3) Avancement de l'aiguille guide jusqu'à l'espace intercostal adjacent au nodule. (C4) Déploiement de l'aiguille de ponction au site cible. (C5) Vue peropératoire de l'aiguille de ponction dans le parenchyme pulmonaire. Abréviations : A-WALM = méthode de localisation artérielle limite ; CT = tomodensitométrie ; ICG = indocyanine verte ; V-WALM = méthode de localisation veineuse limite ; CT-GL = localisation guidée par tomodensitométrie. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Tableau supplémentaire S2. Données brutes soutenant les conclusions de cette étude. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Discussion
L'utilisation généralisée de la tomodensitométrie à faible dose a accru la détection du cancer du poumon à un stade précoce, les opacités en verre dépoli (GGO) étant la principale découverte en imagerie8,9. La technologie de reconstruction 3D est désormais largement utilisée dans la planification préopératoire du traitement du cancer du poumon, fournissant des modèles numériques de haute qualité servant de référence pour la résection en coin pulmonaire10,11,12. En outre, la méthode de visualisation du plan du segment pulmonaire cible par occlusion du flux sanguin vasculaire pulmonaire s'est révélée sûre et fiable13,14. WALM combine la technologie de reconstruction 3D avec le principe d'occlusion vasculaire de la limite intersegmentaire pour l'identification du plan intersegmentaire. En reconstruisant préopératoirement la relation entre la zone de coloration du vaisseau limite et la localisation du nodule, cette technique permet d'occlure temporairement le vaisseau limite pendant l'intervention chirurgicale afin d'obtenir une localisation en temps réel, de visualiser le segment pulmonaire contenant le nodule et de réaliser une résection en coin du tissu pulmonaire cible. A-WALM fonctionne selon le principe d'occlusion du flux sanguin artériel, ce qui induit une perte de perfusion sanguine dans le tissu pulmonaire de la zone limite. Étant donné que l'ICG se distribue de manière dépendante du flux sanguin, sa capacité à atteindre le lit vasculaire distal est altérée dans ces conditions. Cela entraîne un "défaut de fluorescence" local qui permet la coloration rétrograde du tissu pulmonaire de la zone limite15.
En revanche, la V-WALM module la pression du flux sanguin afin de gêner le retour veineux dans la région occlue, entraînant une pression capillaire supérieure à la pression artérielle segmentaire. Ce changement physiologique empêche l'ICG d'entrer dans les vaisseaux locaux de la surface pleurale, permettant ainsi également une coloration rétrograde du tissu pulmonaire limite16. Ainsi, l'occlusion soit de l'artère cible, soit de la veine cible permet de visualiser clairement le plan du tissu pulmonaire cible. Pour les lecteurs sans formation clinique, le déroulement chirurgical est le suivant : une reconstruction tridimensionnelle préopératoire identifie le vaisseau cible ; pendant l'intervention, le vaisseau est temporairement occlus ; l'ICG est injecté par voie intraveineuse ; la limite entre le poumon fluorescent et non fluorescent est marquée ; le vaisseau est libéré ; puis une résection en coin est réalisée le long de la ligne marquée. L'ensemble de l'étape de localisation prend environ 1 à 2 minutes. Toutefois, il existe actuellement un manque d'évaluation ou d'analyse systématique du choix entre la A-WALM et la V-WALM dans la pratique clinique.
Cette étude a examiné les avantages et inconvénients de différentes méthodes de localisation chez 148 patients ayant subi une résection pulmonaire en coin. Les résultats ont montré que, par rapport à la CT-GL, les méthodes A-WALM et V-WALM étaient associées à des durées de localisation plus courtes, à une incidence plus faible de complications liées à la localisation et à des coûts hospitaliers totaux réduits. Cependant, la WALM était associée à des volumes de drainage postopératoire plus élevés et à une durée de séjour du drain thoracique plus longue. Ceci pourrait être attribué à la dissection vasculaire supplémentaire requise pour la WALM lors de la localisation, augmentant ainsi le risque d'hémorragie et de fuite aérienne, ce qui retarde le retrait du drain. Aucune différence significative n'a été observée entre la WALM et la CT-GL concernant le taux de succès de la localisation, la distance de la marge de résection tumorale, la durée d'hospitalisation ou la répartition des résultats anatomopathologiques postopératoires. Cela indique que, tout comme la CT-GL traditionnelle, la WALM permet d'obtenir une résection précise des nodules pulmonaires sans compromettre l'évaluation anatomopathologique postopératoire, soulignant ainsi son potentiel pour la localisation des nodules.
En outre, trois patients du groupe CT-GL n'ont pas subi de CT-GL car leurs nodules étaient masqués par les gros vaisseaux cardiaques, les côtes et les omoplates. La méthode de localisation WALM a donc été adoptée, renforçant davantage l'applicabilité de la méthode de localisation par analyse de bassin versant à la localisation des nodules pulmonaires en position particulière. Cette étude a également révélé qu’A-WALM nécessitait un temps de localisation plus court que V-WALM, ce qui pourrait s'expliquer par les schémas de ramification complexes et variables des veines, plus difficiles à identifier. Toutefois, par rapport à V-WALM, A-WALM était associé à un volume de drainage postopératoire plus élevé, à une durée de séjour du drain thoracique plus longue et à une incidence plus élevée de complications liées à la localisation. Ces différences reflètent probablement les risques accrus d'hémorragie et de fuite aérienne lors des procédures A-WALM. Aucune différence significative n’a été observée concernant la durée d’hospitalisation ou le coût total des soins entre les deux approches. À noter que, bien qu’A-WALM produise systématiquement une zone marquée par le colorant persistant environ 3 à 4 minutes, V-WALM ne produit une coloration stable que pendant 1 à 2 minutes. Néanmoins, cette fenêtre de 1 à 2 minutes s'est révélée suffisante pour une délimitation complète des marges, un résultat conforme à des observations antérieures17.
Un total de 14 cas d'échec de la résection en coin initiale a été observé dans les trois groupes de cette étude, dont 3 cas dans le groupe A-WALM, 5 cas dans le groupe V-WALM et 6 cas dans le groupe CT-GL. Les principales causes d'échec technique de localisation étaient les suivantes : des variations anatomiques des vaisseaux pulmonaires segmentaires (1 cas dans le groupe A-WALM et 2 cas dans le groupe V-WALM), une faible coloration fluorescente par ICG (2 cas dans le groupe A-WALM et 3 cas dans le groupe V-WALM), une localisation particulière du nodule masquée par les gros vaisseaux cardiaques ou des structures osseuses (3 cas dans le groupe CT-GL) et un déplacement ou un descellement de l'aiguille de localisation (3 cas dans le groupe CT-GL). Tous les cas ayant échoué ont bénéficié de mesures correctives intraopératoires immédiates, notamment une extension de la résection en coin, une conversion en localisation segmentaire ou une nouvelle ponction de localisation. Une résection R0 définitive a été réalisée avec succès chez les 148 patients. Pour le calcul du critère de jugement principal (taux de réussite de la résection en coin initiale), les 14 cas ayant échoué ont été inclus au dénominateur comme des échecs.
Pour les critères de jugement secondaires (par exemple, durée de la procédure de localisation, volume de drainage postopératoire, durée d'hospitalisation), les 148 patients ont été inclus dans l'analyse selon leur groupe attribué (principe d'analyse en intention de traiter), indépendamment de la nécessité de mesures correctrices. Aucune complication postopératoire grave n'est survenue, et le pronostic n'a pas différé de manière significative de celui du groupe avec localisation réussie. L'analyse des complications a révélé des profils de sécurité distincts selon les techniques. Étant donné que le moment et la nature des complications diffèrent fondamentalement entre la CT-GL et la WALM, le taux global de complications ne devrait pas être utilisé comme mesure directe pour comparer la sécurité. Le taux global de complications plus élevé avec la CT-GL résultait principalement de risques préopératoires (par exemple, douleur liée à la ponction, pneumothorax), inhérents à la mise en place percutanée de l'aiguille. En revanche, les complications associées à la A-WALM et à la V-WALM étaient exclusivement per- ou postopératoires, principalement des hémorragies et des fuites aériennes prolongées, résultant de la dissection et de l'occlusion des vaisseaux hilaires. De plus, bien que les deux techniques WALM aient montré des durées enregistrées significativement plus courtes que la CT-GL, cette comparaison nécessite une interprétation prudente en raison de différences fondamentales dans ce qui a été mesuré. La durée de la WALM reflète une étape peropératoire bien définie (de la dissection vasculaire au marquage des limites), tandis que celle de la CT-GL englobe l'ensemble du processus de localisation préopératoire (de l'imagerie par tomodensitométrie au déploiement du marqueur). Ainsi, l'avantage observé en termes de durée pour la WALM reflète principalement un flux de travail rationalisé et intégré en salle d'opération, et non uniquement une exécution technique plus rapide. Cette intégration élimine la nécessité d'une procédure préopératoire distincte, offrant potentiellement une efficacité globale accrue.
Lors du choix d'une méthode appropriée de localisation des nodules pulmonaires, le taux de réussite de la localisation est le critère principal, car il détermine directement la réussite chirurgicale et influence fortement la récupération du patient ainsi que son expérience médicale. Cette étude n'a révélé aucune différence significative des taux de réussite de localisation entre l'A-WALM, le V-WALM et le CT-GL, ce qui pourrait s'expliquer par la qualité élevée des données TDM, les technologies avancées de reconstruction 3D et l'expertise clinique pointue utilisées dans cette étude. Pour les cliniciens et les établissements médicaux dont les niveaux de pratique varient, le CT-GL pourrait constituer un choix plus approprié en présence de l'un des obstacles suivants : (1) impossibilité d'obtenir des données TDM haute résolution ; (2) incapacité à réaliser une reconstruction 3D précise des vaisseaux pulmonaires ; (3) difficulté à localiser avec précision les vaisseaux limites en raison de variations vasculaires étendues ou d'une compétence technique limitée. De plus, les veines pulmonaires présentent des schémas de ramification complexes et variables, tandis que les artères pulmonaires suivent souvent un trajet parallèle aux bronches, avec moins de variations et des trajectoires plus régulières. Ainsi, l'A-WALM pourrait être l'option privilégiée pour la localisation par WALM lorsque l'identification peropératoire des veines pulmonaires limites s'avère difficile.
Pour les scissures pulmonaires complètes, la méthode A-WALM est privilégiée pour le segment postérieur du lobe supérieur droit, le lobe moyen droit, le segment apicopostérieur du lobe supérieur gauche et les segments basaux dorsal et antéromédial des lobes inférieurs bilatéraux. Ce choix s'appuie sur la structure anatomique plus nette des artères dans ces régions, leur exposition plus aisée, une durée de visualisation plus longue après occlusion, ainsi que sur le faible nombre de branches ou de variations. En revanche, la méthode V-WALM peut présenter des avantages pour le segment antérieur du lobe supérieur gauche, le segment lingulaire du lobe supérieur gauche et les segments basaux latéropostérieurs bilatéraux, en raison de la distribution superficielle des veines pulmonaires dans ces zones. Dans les segments apical et antérieur du lobe supérieur droit, artères et veines sont superficielles et facilement exposées, avec des approches chirurgicales comparables et une complexité anatomique similaire, ce qui permet d'utiliser indifféremment la méthode A-WALM ou la méthode V-WALM. Dans les cas impliquant des scissures pulmonaires incomplètes nécessitant une division, la méthode A-WALM pourrait induire un traumatisme supplémentaire, rendant ainsi la méthode V-WALM — où les veines superficielles servent de vaisseaux limitants — plus appropriée. Par exemple, dans le lobe moyen droit ou le segment apicopostérieur du lobe supérieur gauche présentant des scissures incomplètes, une dissection anatomique et une occlusion temporaire des veines limitantes sont recommandées. Toutefois, cet avantage n'est pas universel et dépend de la localisation précise du nodule et de l'anatomie vasculaire individuelle. Par conséquent, notre recommandation d'utiliser la méthode V-WALM dans les cas de scissures incomplètes doit être accompagnée de la réserve suivante : la méthode V-WALM n'est préférable que si la veine segmentaire concernée peut être identifiée et occlue en toute sécurité. Si l'anatomie veineuse est également défavorable, d'autres stratégies telles que la CT-GL devraient être envisagées. Lorsque les nodules sont situés près du hile, la profondeur anatomique des artères pulmonaires dans cette région complique la dissection artérielle, augmentant le risque de lésion tissulaire et d'hémorragie potentielle. Dans de tels cas, la méthode V-WALM peut offrir une alternative à moindre risque en évitant la dissection artérielle profonde.
Bien que le WALM ait démontré un taux de réussite global élevé, les cas d'échec de localisation dans notre cohorte justifient une analyse détaillée afin d'éclairer les pratiques futures. Les principaux facteurs contributifs peuvent être regroupés en trois catégories : les schémas complexes de drainage veineux, un décalage entre la limite de drainage et l'emplacement du nodule, et la courbe d'apprentissage technique inhérente.
Cette étude présente plusieurs limites : (1) Les complications à long terme associées à la WALM, telles que la thrombose veineuse secondaire à la V-WALM ou les perturbations anatomiques hilaires résultant de la A-WALM, ainsi que les effets à long terme des deux méthodes sur la fonction pulmonaire, nécessitent une surveillance et un suivi supplémentaires. (2) Des variations anatomiques particulières ou la présence d'emphysème peuvent interférer avec la zone de coloration rétrograde du tissu pulmonaire cible ; toutefois, cela n'a pas été évalué dans cette étude. (3) Les principes préférentiels proposés pour les méthodes de localisation sont exploratoires et ont été formulés sous l'hypothèse que les trois méthodes de localisation sont exemptes de facteurs restrictifs, sans tenir compte de multiples variables objectives. Par conséquent, des recherches supplémentaires impliquant des cliniciens et des établissements médicaux aux niveaux de pratique variés sont nécessaires. (4) Étant donné les différences procédurales entre les interventions, il n'a pas été possible de masquer les médecins ou les patients, ce qui aurait pu introduire un biais de performance. Néanmoins, le biais de mesure a été rigoureusement contrôlé par le masquage des évaluateurs des résultats. (5) Il s'agissait d'une étude rétrospective sans randomisation, et le choix de la méthode de localisation a été influencé par l'emplacement du nodule, l'intégrité des scissures, l'anatomie vasculaire et les préférences du chirurgien, ce qui aurait pu introduire un biais de sélection. Bien que des analyses par appariement sur les scores de propension et des analyses multivariées aient été réalisées pour ajuster les facteurs de confusion, un facteur de confusion résiduel ou non mesuré ne peut être entièrement exclu. Des études prospectives randomisées futures sont nécessaires pour valider l'efficacité comparative des trois méthodes de localisation. Le développement de nouvelles méthodologies dans les recherches futures sera crucial pour surmonter ces contraintes méthodologiques.
Le WALM fonctionne comme un outil d'aide à la décision intuitive en peropératoire, complétant sans remplacer une évaluation préopératoire minutieuse. Il est indiqué de manière optimale pour la résection en coin chez des patients soigneusement sélectionnés (par exemple, ceux présentant de petits nodules principalement en verre dépoli ou préinvasifs), en offrant une visualisation en temps réel permettant de définir des marges précises. Toutefois, étant donné la nature rétrospective de cette étude et le risque de biais de sélection, nos résultats doivent être interprétés avec prudence. L'augmentation du drainage postopératoire et la durée plus longue de maintien du drain thoracique associés au WALM doivent également être pris en compte lors du choix de la méthode de localisation. Par conséquent, le WALM pourrait constituer une alternative réalisable à la CT-GL chez des patients sélectionnés, mais les données actuelles ne soutiennent pas des affirmations plus larges quant à sa supériorité. Son rôle potentiel comme méthode adjointe dans la segmentectomie anatomique nécessite des investigations supplémentaires.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n'ont aucune incompatibilité d'intérêts à déclarer.
Remerciements
Cette étude a été financée par le projet scientifique et technologique pour le développement agricole et social du district de Yinzhou, Ningbo, Chine (numéro : 20201YZQ010102).
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Suture de soie 7?0 | Ethicon (ou fournisseur local) | Non disponible | Non disponible |
| Pinces bulldog | Medline (ou fournisseur local) | Non disponible | Non disponible |
| Vert d'indocyanine (ICG) | Générique (par exemple, Yichuang Pharmaceutical) | Non disponible | Non disponible |
| Stapler linéaire | Ethicon ou Medtronic | Non disponible | Non disponible |
| Logiciel SPSS | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 26.0 | RRID : SCR_002865 |
| Système de fluorescence 3D Storz IMAGE1 S | Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Allemagne | Non disponible | Non disponible |
| Système d'analyse United Imaging (logiciel de reconstruction 3D ) | United Imaging Healthcare, Shanghai, Chine | Non disponible | Non disponible |
Références
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