Approche multidisciplinaire du carcinome épidermoïde récurrent de l'urètre périnéal

Résumé

Ce cas illustre la prise en charge multidisciplinaire réussie d'un carcinome épidermoïde urétral périnéal récidivant, traité par chirurgie radicale assistée par robot Cystoprostatovésicourectomie et reconstruction par lambeau du muscle gracile

Résumé

La récidive périnéale du carcinome épidermoïde (CE) de l'urètre après pénectomy radicale est une entité rare et techniquement complexe, et les modalités non chirurgicales telles que la radiothérapie ou la chimiothérapie systémique peuvent ne pas assurer un contrôle local optimal dans ce contexte, nécessitant une résection chirurgicale agressive combinée à des techniques reconstructives complexes. Nous rapportons la prise en charge pluridisciplinaire d'une récidive périnéale étendue chez un homme de 56 ans ayant un antécédent de CE urétral primitif (pT2 pN0 G2, diagnostiqué pour la première fois en 2013) traité par pénectomy radicale et lymphadénectomie inguinale bilatérale, qui s'est présenté en avril 2021 avec une récidive tumorale périnéale. Après une évaluation endoscopique et diagnostique, une résection périnéale a été réalisée, aboutissant à un stade rpT4 G2 avec des marges chirurgicales positives en direction crâniale de la vessie et ventralement de la symphyse. Une résection tumorale complète a été jugée irréalisable par cette approche conventionnelle. Après concertation supplémentaire, le patient a bénéficié d'une cystoprostatovésicourétérectomie radicale assistée par robot avec exérèse en bloc du tumor périnéal, d'une lymphadénectomie pelvienne bilatérale et d'une lymphadénectomie d'appoint inguinale avec lymphographie guidée à l'ICG, d'une appendicectomie prophylactique, ainsi que d'une dérivation urinaire et fécale via un conduit iléal et une colostomie. L'examen histopathologique a confirmé une résection R0. Trois semaines après la chirurgie ablative initiale, le large défaut périnéal résiduel, s'étendant de la symphyse en avant jusqu'au rectum en arrière, a été fermé par un lambeau musculaire gracile pédiculé gauche. Le suivi à 5 ans était sans événement oncologique ni fonctionnel (dernier scanner en 03/2026). Ce cas souligne l'importance d'une prise en charge interdisciplinaire impliquant l'urologie, la chirurgie viscérale, la chirurgie reconstructrice et la radiologie. Il met également en évidence les avantages de l'intégration de techniques robotisées mini-invasives.

Introduction

Le carcinome primitif de l'urètre est une tumeur rare, représentant moins de 1 % de l'ensemble des tumeurs urogénitales¹. Le carcinome épidermoïde (CEP) représente environ 16 à 34 % des cas de carcinome de l'urètre chez l'homme, souvent associé à une irritation ou une infection chronique².

L'incidence annuelle est d'environ 4,3 cas par million chez les hommes et de 1,5 cas par million chez les femmes, avec des taux plus élevés chez les patients âgés et les Afro-Américains³. Dans le carcinome spinocellulaire de l'urètre proximal, la chirurgie radicale permet un contrôle de la maladie locale, mais même avec un traitement systémique, elle est associée à un faible taux de survie et à un risque élevé de métastases à distance⁴.

Les lignes directrices de l'EAU recommandent que tous les patients atteints d'une maladie localement avancée (≥T3N0-2M0) soient discutés en équipe pluridisciplinaire⁵. Chez les hommes atteints d'un carcinome épidermoïde localement avancé, une radiothérapie curative associée à une chimiothérapie radiosensibilisatrice peut être proposée comme traitement définitif. En cas de récidive urétrale locale, une chirurgie de sauvetage ou une radiothérapie peuvent être envisagées⁵. 

En outre, pour le carcinome épidermoïde urétral localement avancé, les recommandations de l'EAU préconisent d'envisager une chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine avant une chirurgie radicale. Cette recommandation est appuyée par des séries rétrospectives montrant que la chimiothérapie néoadjuvante est associée à une amélioration de la survie sans rechute et de la survie globale chez les patients atteints d'une maladie localement avancée, alors que la chimiothérapie adjuvante n'a pas systématiquement démontré de bénéfice en termes de survie globale⁶. Dans une expérience institutionnelle sur 27 ans, 45,7 % des patients atteints d'un carcinome épidermoïde urétral primitif ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante, avec des taux de survie sans récidive et de survie globale à 5 ans de 56,8 % et 93,8 %, respectivement⁷. Par ailleurs, les régimes néoadjuvants contenant du platine ont démontré un taux de réponse de 72 % dans les carcinomes urétraux avancés⁸. Toutefois, la rareté de cette maladie empêche la réalisation d'essais prospectifs randomisés, et les décisions thérapeutiques doivent être individualisées dans le cadre d'une approche pluridisciplinaire⁹.

Dans les cas de cancer de la vessie urothélial non invasif musculaire et invasif musculaire localement confiné, Del Giudice et al. ont constaté que l'urétrécie peut être sûrement reportée, sauf si une atteinte urothéliale est explicitement identifiée avant ou pendant l'intervention chirurgicale, sans nuire aux taux de survie, et avec l'avantage de réduire les complications chirurgicales au moment de la cystectomie radicale¹⁰.

La récidive périnéale après une chirurgie radicale préalable (pénectomie et urétrectomie) est particulièrement difficile en raison d'une invasion locale étendue, d'une lymphadénectomie antérieure, du risque de contamination et de la création de vastes pertes de substance tissulaire souple, difficiles à fermer en un temps.⁹Pour le défaut périnéal résultant, une thérapie locale par pression négative (TPN) temporaire favorise la formation de tissu de granulation et prépare le lit de la plaie, tandis qu'un lambeau musculaire pédiculé de grand adducteur assure une couverture tissulaire volumineuse et bien vascularisée, avec une morbidité faible au site donneur et des taux de succès élevés, réduisant ainsi le temps nécessaire à la cicatrisation du défaut périnéal. via intention secondaire^11,12.

Il est toutefois essentiel de reconnaître que cette stratégie ultraradicale et pluridisciplinaire est exigeante en ressources et nécessite un haut niveau d'expertise institutionnelle. Sa mise en œuvre réussie exige la disponibilité coordonnée d'une chirurgie pelvienne robotique, d'une microchirurgie reconstructive, d'une radiologie interventionnelle, d'une prise en charge spécialisée des stomies et d'un soutien en soins intensifs. Par conséquent, cette approche est principalement applicable aux centres de référence disposant d'équipes pluridisciplinaires bien établies et ne devrait pas être généralisée à toutes les récidives périnéales sans une sélection rigoureuse des patients en préopératoire. La présentation de ce cas illustre la faisabilité technique et le potentiel oncologique de cette stratégie, tout en soulignant que la nature exceptionnelle de ce témoignage ne permet pas une généralisation étendue.

Présentation du cas :

Le patient est un homme de 56 ans, en bon état général et de morphologie normale, avec des antécédents d'hypospadias et de correction chirurgicale. Il avait présenté de nombreuses fistules urétrales et des abcès périanéaux ; après plusieurs interventions endoscopiques pour sténose urétrale et deux urétroplasties par greffe de mesh, une dérivation urinaire infravésicale par boutonnière périnéale lui avait été réalisée. En 2013, un cancer de l'urètre pénien distal a été diagnostiqué. Une pénectomy radicale, suivie d'une lymphadénectomie inguinale (7 ganglions lymphatiques à droite, 11 à gauche), puis, en raison de la suspicion de ganglions lymphatiques envahis lors du suivi, d'une lymphadénectomie suprainguinale secondaire droite (5 ganglions lymphatiques) ont été réalisées. L'examen histologique a révélé un stade pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2. Par la suite, en raison d'abcès survenus au niveau de la région de la boutonnière, les urines ont été dérivées. via une sonde vésicale sus-pubienne (SPC). En 2019, il a de nouveau présenté un abcès du périnée avec une colonie de SARM, qui a été drainé avec succès. En avril 2021, il a présenté une volumineuse masse symptomatique du périnée. L'examen clinique et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ont confirmé le diagnostic d'une récidive locale d'environ 6 cm du carcinome spinocellulaire urétral connu depuis 2013Figure 1 et Figure 2). La tumeur a été résectée via résection périnéale, mais les marges chirurgicales sont restées positives. Après une consultation approfondie avec les patients, nous avons opté pour une approche plus radicale et procédé à la chirurgie étendue recommandée.

Diagnostic, évaluation et plan :

L'examen clinique a révélé une large récidive locale au niveau du périnée, dans la région de la boutonnière. La cicatrice de la pénectomie radicale était normale. L'anus était également intact. Nous avons prélevé un ganglion lymphatique suspecté dans la région inguinale gauche. Par ailleurs, les cicatrices bilatérales inguinales de la lymphadénectomie étaient également normales. Une biopsie a confirmé la nature maligne de la masse.

La tomodensitométrie (TDM) avec produit de contraste n'a révélé aucune métastase à distance. Une IRM a mis en évidence une masse solide bien circonscrite, située en ligne médiane dans la région périanale/urétrale. La lésion se situait en avant du rectum et en arrière de la symphyse pubienne, occupant l'espace péri-urétral et présentant une intensité de signal intermédiaire sur les séquences pondérées en T2. Un plan graisseux préservé était présent entre la face postérieure de la masse et la paroi antérieure du rectum, suggérant l'absence d'invasion rectale directe. La musculature du plancher pelvien et les fosses ischiorectales adjacentes semblaient non touchées (Figure 1 et Figure 2).

Une résection périnéale a été réalisée, aboutissant à un stade rpT2 cN0 cM0 G2 (stade IV selon l'UICC) avec des marges chirurgicales positives en direction crâniale de la vessie et ventralement vers la symphyse. L'ablation complète du tumeur a été jugée irréalisable par cette méthode conventionnelle. Le patient a été présenté lors d'une réunion pluridisciplinaire afin de déterminer le plan de traitement. Après que l'excision tumorale périnéale n'ait pas permis d'obtenir des marges chirurgicales négatives, la nécessité d'une intervention plus radicale a été considérée comme indispensable. Une prostatectomie radicale seule permettait d'assurer la radicalité de l'intervention. Toutefois, chez un patient relativement jeune avec un cathéter suprapubien permanent (SPC), le développement d'un carcinome spinocellulaire secondaire dans la vessie n'était qu'une question de temps, sans même mentionner les complications liées aux déplacements, aux obstructions et aux infections associées au cathéter du SPC.

Après une présentation interdisciplinaire du cas, la stratégie prévue comprenait une cystoprostatovésicourétérectomie radicale assistée par robot avec exérèse en bloc de la tumeur périnéale, une évidement pelvien bilatéral, l'ablation du ganglion lymphatique inguinal gauche suspect, une appendicectomie, ainsi qu'une dérivation urinaire et fécale via conduit iléal et colostomie temporaire. Une consultation en chirurgie plastique a été réalisée en préopératoire pour une reconstruction par lambeau de grand adducteur pédié. L'objectif était d'obtenir une résection R0 tout en minimisant la morbidité grâce à des techniques mini-invasives et en accélérant la cicatrisation périnéale par une intervention reconstructive.

Plusieurs essais préopératoires visant à éliminer la colonisation par le SARM dans la zone du SPC et à analyser les résultats se sont révélés infructueux. Par conséquent, un autre essai a été planifié en postopératoire.

Protocole

L'étude respecte la Déclaration d'Helsinki et a été approuvée par les comités d'éthique de l'Ordre des médecins de Westfalen-Lippe et de l'Université de Münster (2023–500-f-S) pour la gestion rétrospective des données. Le patient a donné son consentement écrit pour toutes les étapes du traitement ainsi que pour la publication anonyme. Les réactifs et l'équipement utilisés sont listés dans le Tableau des matériaux.

1. Cystoprostatovésicourectomie radicale assistée par robot et excision périanéale de tumeur

1. Planification préopératoire et préparation du patient
   1. Les équipes d'anesthésie et de soins intensifs ont été consultées pour l'évaluation du risque préopératoire.
   2. Deux unités de sang ont été préparées. Aucune préparation intestinale n'a été réalisée selon les normes institutionnelles.
   3. Un antibiotique à large spectre associant une céphalosporine et du métronidazole a été administré en périopératoire et poursuivi pendant 1 semaine.
2. Positionnement du patient
   1. Le patient a été positionné avec précaution en position lithotomique avec une inclinaison en Trendelenburg. Ce positionnement permettait un accès optimal aux champs abdominal et périnéal.

2. Établissement du capnoperitoine, positionnement des trocart et raccordement du robot

1. Établissement du capnoperitoine
   1. Le pneumopéritoine a été établi par minilaparotomie au niveau du site sus-ombilical.
   2. La pression d'insufflation a été initialement réglée à 12 mmHg puis maintenue à 8 mmHg pendant la procédure afin de minimiser les troubles cardio-pulmonaires tout en assurant un espace opératoire adéquat.
2. Positionnement des trocart
   1. Une approche transpéritonéale a été utilisée afin de maximiser l'espace opératoire et de permettre une meilleure compréhension de l'anatomie abdominale.
   2. Le positionnement standard des trocards robotiques pour cystectomie (8 mm) a été réalisé, comprenant un port caméra sus-ombilical et des ports opérateurs bilatéraux placés sous visualisation directe, latéralement aux muscles droits au niveau du nombril, avec une distance de 8 cm entre les trocards. Le troisième bras a été placé du côté gauche. Tous ces trocards ont été disposés selon une ligne horizontale passant au-dessus du nombril.
   3. Deux trocards d'assistant (12 mm) ont été placés du côté droit. Le premier a été positionné entre le port caméra et le trocard robotique droit. Le second se situe dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen.
3. Arrimage du robot
   1. Le système chirurgical robotique a été arrimé entre les jambes du patient afin de permettre un accès profond au pelvis jusqu'au périnée.

3. La chirurgie radicale

1. Après identification et résection des parties distales des deux uretères, une mobilisation systématique de la vessie et de la prostate a été réalisée, par dissection fine et émoussée à l’aide des ciseaux monopolaires robotiques, afin de traiter les adhérences denses résultant de chirurgies antérieures.
2. L'apport sanguin de la vessie et de la prostate a été bloqué à l'aide de pinces et ensuite sectionné. Les faisceaux neurovasculaires ont été préservés. La tumeur prostatique et périnéale a été soigneusement disséquée du rectum à l'aide de ciseaux monopolaires, en laissant ceux-ci intacts. Une résection élargie en bloc de la masse tumorale périnéale résiduelle a ensuite été réalisée, assurant des marges radiales larges autour du carcinome épidermoïde récidivant, tout en préservant, dans la mesure du possible, les structures neurovasculaires essentielles et en minimisant le risque de dissémination tumorale.
3. Le défaut périnéal a été fermé par voie abdominale à l'aide d'un fil barbelé 3-0 afin de rapprocher les fibres du muscle élévateur de l'anus pour fermer le défaut et obtenir un contrôle hémostatique suffisant.
4. Une lymphadénectomie pelvienne bilatérale a été réalisée à l’aide de ciseaux monopolaires robotisés et de forceps bipolaires afin d’assurer un stade oncologique complet et d’éliminer toute maladie micro-métastatique potentielle, avec une ligature méticuleuse des vaisseaux lymphatiques afin de réduire le risque ultérieur de formation de lymphocèle.
5. Une lymphadénectomie inguinale a été réalisée par chirurgie ouverte au moyen d'une incision inguinale. Les vaisseaux lymphatiques ont été ligaturés méticuleusement lorsqu'ils étaient visibles.
6. Le ganglion lymphatique suspecté à gauche a été retiré via excision chirurgicale ouverte
7. La dérivation urinaire a été réalisée via création d'un conduit iléal. Un appareil à sutures mécaniques endoscopique a été utilisé pour prélever un segment iléal de 20 cm, situé à 20 cm en amont de la valve iléocæcale. Aucune suture de renforcement de l'entérotomie n'a été réalisée, conformément aux protocoles établis par l'établissement.
   1. La fenêtre mésentérique du segment en iléon conduit a été fermée par une suture monofilament 3-0. Le uretère gauche a été conduit sous le colon sigmoïde à travers un tunnel mésentérique. Une technique de Wallace a été utilisée pour relier les deux uretères à l’aide d’une suture monofilament 5-0. L’anastomose urétéro-entérale a été réalisée avec une suture crantée 4-0.
8. La dérivation fécale a été réalisée par la création d'une colostomie terminale, également à l'aide d'un appareil à sutures mécaniques. Ces dérivations ont été choisies de manière stratégique afin de séparer les voies urinaires et fécales, réduisant ainsi de façon significative le risque de contamination et d'infection au niveau de la grande plaie périnéale.
9. Quinze drains Chariere-Robinson ont été posés : un drain abdominal et deux drains inguinaux bilatéraux. Le drain abdominal a été retiré le premier jour postopératoire (J1) après que la valeur de la créatinine dans l'exsudat drainé soit devenue équivalente à celle du plasma. Les drains inguinaux ont été retirés durant la deuxième semaine postopératoire, une fois que le volume d'exsudat est tombé en dessous de 30 mL par jour.
10. Le patient a eu le droit de boire le jour de l'intervention chirurgicale. Le premier jour postopératoire, un régime progressif comprenait des aliments liquides et du yaourt, puis a été progressivement augmenté vers un régime normal aux jours postopératoires 2 et 3.

4. Prise en charge des plaies périnéales par la thérapie par pression négative (TPN)

REMARQUE : Justification : la prise en charge du large défaut tissu mou contaminé résultant dans un champ périnéal compliqué par une colonisation au MRSA et une charge bactérienne élevée nécessitait une approche en plusieurs étapes. La thérapie locale par pression négative (NPWT) a servi de pont efficace, favorisant la granulation, réduisant l’œdème et préparant un lit de plaie propre et vascularisé en vue de la reconstruction définitive.

1. Immédiatement après la résection tumorale et l'hémostase, un système à vide a été appliqué directement sur le large défaut périnéal. L'instillation continue de NaCl et les réglages de pression négative (-125 mmHg) ont été optimisés afin de faciliter l'élimination des exsudats, de réduire la colonisation bactérienne et de stimuler l'angiogenèse dans cette zone à haut risque.
2. Des désinfections chirurgicales sériées combinées à des changements de pansement ont été réalisées aux 4ᵉ, 8ᵉ, 10ᵉ et 17ᵉ jours postopératoires. Chaque séance comprenait une évaluation minutieuse et l'ablation des tissus nécrosés ou fibrineux résiduels sous anesthésie appropriée. Cette approche progressive a favorisé le développement d'un tissu de granulation sain et vigoureux, optimisé l'environnement de la plaie et réduit de manière significative le risque d'échec du lambeau lors de la reconstruction ultérieure.

5. Reconstruction par lambeau musculaire du gracile

1. Le lambeau musculaire pédiculé du gracile a été sélectionné en raison de son anatomie vasculaire fiable, de son volume suffisant pour oblitérer l’espace mort, de sa bonne accessibilité au périnée et de sa faible morbidité au site donneur. Cette étape reconstructive était essentielle pour assurer une couverture durable et bien vascularisée des organes pelviens exposés, prévenir une hernie périnéale et restaurer l’intégrité fonctionnelle et esthétique du périnée.
2. La dérivation urinaire par conduit iléal, associée à la dérivation fécale par colostomie et à la thérapie par pression négative (NPWT), a permis une décolonisation efficace du MRSA après la chirurgie, facilitant ainsi la reconstruction par lambeau.
3. Des évaluations sériées de la plaie durant la phase de thérapie par pression négative ont révélé un développement progressif d’un tissu de granulation bien vascularisé, recouvert de fibrine, sans présence de débris nécrotiques, d’exsudat purulent ou de cellulite environnante. Ces observations étaient compatibles avec une préparation adéquate du lit de la plaie et ont soutenu la décision de procéder à la reconstruction par lambeau.
4. La récolte du muscle gracile gauche a été réalisée par une incision longitudinale médiale de la cuisse. Le muscle a été soigneusement mobilisé tout en préservant le pédicule vasculaire proximal dominant (artère fémorale circonflexe médiale et veines comitantes), afin d’assurer une perfusion optimale. Les insertions tendineuses distales ont été sectionnées et les branches nerveuses motrices sacrifiées selon les besoins pour assurer la mobilité du lambeau.
5. Le lambeau a ensuite été pivoté et tunnelisé sous-cutanément sans tension, à travers un tunnel généreux, afin d’atteindre le défaut périnéal. Il a été fixé méticuleusement à l’aide de plusieurs points séparés résorbables afin de combler tout espace mort, couvrir les structures critiques et fournir une plateforme stable pour une greffe cutanée ou une fermeture secondaire si nécessaire.
6. La fermeture en couches du site donneur et de la plaie périnéale réceptrice a été réalisée avec des drains. Une immobilisation postopératoire stricte, avec restriction de l’abduction et de la flexion de la hanche, a été maintenue pendant 4 semaines afin de protéger le pédicule vasculaire, éviter toute tension ou kinking, et optimiser l’intégration et la cicatrisation du lambeau.

Résultats

L’histopathologie a confirmé une résection R0 avec un stade rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3. La chirurgie ablative a duré près de 3 heures et 30 minutes, avec une perte sanguine minimale. Un passage de gaz a été observé au deuxième jour postopératoire (JPO 2) et une évacuation intestinale au JPO 3. Le patient a été transféré du service d’urologie 10 jours après l’intervention vers le service de chirurgie reconstructrice, d’où il a été libéré au JPO 36. Des évaluations séquentielles de la plaie durant la phase de thérapie par pression négative (NPWT) ont montré une formation progressive de tissu de granulation, la surface de la plaie passant d’un aspect principalement fibrineux et exsudatif au départ à une base de granulation propre et bien vascularisée au JPO 17, confirmant une préparation adéquate du lit de la plaie pour la reconstruction par lambeau. Le lambeau gracile s’est bien intégré, assurant une couverture périnéale stable. Une réadmission pour un lymphocèle pelvien infecté (Staphylococcus aureus) a été prise en charge avec succès par drainage guidé par tomodensitométrie et antibiotiques, conduisant à une résolution complète. Lors du suivi à 5 ans (dernier scanner TDM, mars 2026), le patient restait sans récidive locale ni métastase à distance, sans signe de lymphadénopathie régionale. Sur le plan fonctionnel, le patient rapportait une dérivation urinaire satisfaisante via un conduit iléal et une dérivation fécale stable par colostomie terminale, sans épisode de sténose stomiale, d’hernie parastomiale ou d’infections urinaires récurrentes nécessitant une hospitalisation. Par ailleurs, une réversibilité de la colostomie lui a été proposée, qu’il a refusée. La reconstruction périnéale est restée stable, sans signe d’altération du lambeau, de déhiscence de la plaie ou d’hernie périnéale. Le patient maintenait un indice de performance ECOG de 0, avec une marche complète et une autonomie dans les activités de la vie quotidienne (Figure 3).

Figure 1 : Image par résonance magnétique sagittale d'une tumeur urétrale récidivante (avril 2021). Image par résonance magnétique sagittale pondérée en T2 montrant une masse médiane bien délimitée de nature solide dans la région périnéale/urétrale. La lésion est située en avant du rectum et en arrière de la symphyse pubienne, occupant l'espace péri-urétral et présentant une intensité de signal intermédiaire en T2. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Image de résonance magnétique axiale du tumeur urétrale récidivante (avril 2021). Image de résonance magnétique axiale montrant un plan graisseux préservé entre la face postérieure de la tumeur et la paroi antérieure du rectum, suggérant l'absence d'invasion rectale directe. La musculature du plancher pelvien et les fosses ischio-rectales semblent non atteintes. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Image de tomodensitométrie sagittale du bassin et du périnée lors du suivi (mars 2026). Image de tomodensitométrie sagittale obtenue lors d'un suivi de routine, montrant un site opératoire sans tumeur, sans signe de récidive locale, de formation d'abcès ou de métastase ganglionnaire régionale. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Défi	Prévention	Prise en charge
contamination de la plaie	Antibiotiques peropératoires dirigés par les cultures ; THAP avec instillation (-125 mmHg) ; débridements sériés	Retarder la mise en place du lambeau jusqu’à obtention de cultures négatives et d’un tissu de granulation sain ; colostomie pour dévier le flux fécal
colonisation par le MRSA	Essai de décolonisation préopératoire (par exemple, antiseptiques topiques, antibiotiques ciblés)	Si la décolonisation échoue avant l’intervention, la dérivation urinaire ou fécale et la THAP facilitent l’éradication postopératoire
lymphocèle pelvienne/inguinale	Ligation ou clipsage méticuleux des vaisseaux lymphatiques ; coagulation bipolaire ; drain pelvien (retirer lorsque le débit est <30 ml/jour)	Drainage guidé par tomodensitométrie et antibiotiques dirigés par les cultures ; sclérothérapie ou marsupialisation chirurgicale en cas de résistance
tension/congestion du lambeau gracile	Dissection du pédicule jusqu’à son origine ; création d’un tunnel sous-cutané suffisamment large (≥4–5 cm) ; vérification de la perfusion (ICG si disponible)	Fixer sans tension ; mobilisation postopératoire prudente de la hanche (abduction et flexion limitées pendant 4 semaines)

Tableau 1 : Guide de dépannage pour les problèmes courants.

Discussion

 Ce cas illustre l'importance d'une approche coordonnée et pluridisciplinaire dans le traitement du carcinome épidermoïde récurrent de l'urètre périnéal, une maladie rare et agressive pour laquelle les données probantes de haut niveau sont limitées quant à la prise en charge¹³. Les techniques assistées par robot ont permis une résection oncologique précise, tandis que la thérapie par pression négative (NPWT) a efficacement comblé le large défaut en favorisant la formation de tissu de granulation et en réduisant le risque d'infection¹⁴. La reconstruction ultérieure par lambeau du muscle gracile a assuré une couverture solide et vascularisée, avec des taux élevés de succès à long terme et une morbidité minime au site donneur, même dans les plaies périnéales complexes^15,16.

Après que la résection périnéale initiale eut révélé des marges positives (vers le haut en direction de la vessie et vers l'avant en direction de la symphyse), les options conventionnelles de sauvetage furent épuisées. Compte tenu des antécédents du patient, notamment une dérivation sus-pubienne à long terme et le risque inhérent de malignité secondaire dans une vessie chroniquement irritée, une cystoprostatovésicourectomie radicale assistée par robot fut choisie plutôt qu'une prostatectomie isolée. Cette approche ultraradicale a permis une résection R0, a éliminé la vessie défonctionnalisée comme facteur de risque cancéreux futur, et a traité les marges profondes positives en une seule procédure én bloc.

En outre, l'évolution clinique du patient, marquée par une réparation d'hypospadias, des fistules urétrales récidivantes et des abcès, plusieurs interventions endoscopiques pour traitement des rétrécissements, deux uréthroplasties avec greffe de maille, ainsi qu'une dérivation périnéale de type Boutonnière, constitue un exemple typique d'irritation et d'infection chroniques de la muqueuse. Une inflammation prolongée, particulièrement en présence d'une colonisation par le SARM et de traumatismes chirurgicaux répétés, a probablement induit une métaplasie squameuse suivie d'une transformation maligne. Ce cas renforce l'importance croissante accordée au fait que l'inflammation chronique d'origine infectieuse ou liée à un corps étranger constitue un facteur de risque majeur de carcinome spinocellulaire urétral, indépendamment de l'association classique avec le papillomavirus humain^17,18.

Après l'extirpation de la tumeur, le vaste défaut périnéal associé à un terrain contaminé et des antécédents de SARM nécessitait un tissu vascularisé solide. Le lambeau du gracile pédiculé a été choisi plutôt que d'autres alternatives (par exemple, lambeau VRAM ou lambeau du pli fessier) car il présente : un pédicule vasculaire dominant fiable, un volume musculaire suffisant pour oblitérer l'espace mort et protéger le plancher pelvien, une morbidité limitée au site donneur, une incision cuisse bien dissimulée, et une efficacité prouvée dans les plaies infectées¹⁵. Une thérapie par pression négative en étapes a servi de pont efficace, préparant le lit de la plaie et réduisant la charge bactérienne avant la couverture définitive par lambeau¹⁴.

La prise en charge du carcinome spinocellulaire (CSC) urétral localement récidivant suit les recommandations de l'EAU⁵, qui préconisent vivement une prise de décision multidisciplinaire et reconnaissent le rôle de la chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine et de la chimioradiothérapie définitive chez des patients sélectionnés. Toutefois, les séries chirurgicales publiées soulignent le pronostic défavorable des formes proximales, avec un taux de survie globale à 5 ans variant de 10 % à 60 % selon l'étendue de la résection et l'utilisation d'un traitement systémique^6,7. Dans ce cas, une chimioradiothérapie définitive a été envisagée. Toutefois, celle-ci a finalement été écartée en raison de l'intervention périnéale antérieure subie par le patient avec des marges positives, d'une importante cicatrisation périnéale, d'une colonisation par le SARM et de la présence d'une vessie défonctionnalisée de longue date. Ces facteurs prédisposent à une mauvaise tolérance aux radiations et à un risque accru de seconde tumeur maligne. En conséquence, une résection radicale en bloc assistée par robot, suivie d'une reconstruction étagée par lambeau du grêle, a été choisie afin d'obtenir la seule option potentiellement curative : une résection R0. Cette approche est conforme à la recommandation de l'EAU concernant la chirurgie de sauvetage dans les cas de récidive et a permis un taux de survie sans maladie à 5 ans comparable aux séries publiées de CSC urétral localement avancé⁷. Selon notre expérience, Tableau 1 résume les difficultés fréquentes pouvant survenir avec cette approche, ainsi que des stratégies pratiques pour y faire face.

Limites

Plusieurs limites méritent d'être prises en compte. Ce compte rendu de cas unique est soumis à biais de sélection, et le résultat favorable pourrait refléter des facteurs propres aux patients qui ne sont pas généralisables à des populations plus larges. L'approche est exigeante en ressources, nécessitant la disponibilité coordonnée d'une chirurgie pelvienne robotisée, d'une chirurgie générale, d'une chirurgie reconstructive, d'une radiologie interventionnelle, d'une thérapie des stomies et de soins intensifs, des compétences généralement limitées aux centres à haut volume. Le chirurgien ayant réalisé ce cas possède une expérience d'environ 3 000 procédures robotiques, et la réalisation de tels cas exige des compétences avancées qui ne peuvent pas être reproductibles par tous les chirurgiens. Bien que la patiente reste sans signe de maladie à ce jour 5 ans, ce suivi est modeste pour un carcinome spinocellulaire récidivant avec un risque connu de récidive tardive. Nous n'avons pas utilisé PROM validés évaluer de façon systématique la qualité de vie, l'image corporelle ou la fonction sexuelle. Le absence d'un bras comparateur empêche une comparaison directe avec d'autres stratégies. Le patient n'a pas reçu chimiothérapie néoadjuvante, étant donné que la suspicion préopératoire était en faveur d'une maladie localement confinée ne nécessitant pas de traitement systémique. Enfin, en tant que rapport de cas à issue positive, ce manuscrit est soumis à biais de publication, qui peut exagérer les taux de réussite.

Directions futures

La rareté des SCC urétraux récidivants met en évidence plusieurs priorités de recherche : la création de registres prospectifs ; les essais futurs devraient étudier l'immunothérapie (inhibiteurs du PD-1/PD-L1), l'ADNct comme biomarqueur de la maladie résiduelle minimale, et la RPC comme critère de substitution. Recherche en chirurgie reconstructive : Des études comparatives des différents types de lambeaux devraient évaluer la morbidité du site donneur, les résultats fonctionnels et la qualité de vie. Les radiothérapies modernes pourraient réduire la toxicité tout en assurant un contrôle tumoral suffisant. Enfin, l'histoire clinique étendue de ce patient, marquée par une inflammation urétrale chronique, suggère que l'étude des mécanismes de cancérogenèse induits par l'inflammation, du microenvironnement immunitaire et de la composition du microbiote, par le biais de recherches translationnelles, pourrait révéler de nouvelles cibles thérapeutiques.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Système chirurgical da Vinci Xi	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Ciseaux courbes monopolaires	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Forceps bipolaires Maryland	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Clips Hem-o-lok	Teleflex	www.teleflex.com
Maillechort barbée V-Loc	Medtronic	www.medtronic.com
Stapler Endo GIA	Medtronic	www.medtronic.com
Système de PANS Veraflo	Solventum (3M)	www.solventum.com
Drain Chariere-Robinson	—	www.convatec.com (ou le fabricant effectivement utilisé)
Trocart robotique de 8 mm	Intuitive Surgical	www.intuitive.com
Trocart d'assistance de 12 mm	—	www.medtronic.com (ou le fabricant utilisé)
Maillechort monofilament 3-0	Ethicon	www.ethicon.com
Maillechort barbée 4-0	Medtronic	www.medtronic.com
Maillechort monofilament 5-0	Ethicon	www.ethicon.com
Sérum physiologique	—	www.baxter.com (ou le fabricant utilisé)