Ce protocole décrit une chirurgie de reprise par voie postérieure pour une infection survenue après une augmentation vertébrale, incluant la sélection des patients, les décisions concernant le retrait ou la préservation du ciment, le curetage ciblé, les tests de détection des agents pathogènes, la reconstruction et une évaluation de suivi structurée.
Article de méthode
Un protocole de chirurgie de révision par voie postérieure uniquement avec préservation sélective du ciment pour les infections après augmentation vertébrale
* These authors contributed equally
Dans cet article
Résumé
Résumé
L'infection après une augmentation vertébrale est peu fréquente mais cliniquement grave, en particulier chez les patients âgés présentant de nombreuses comorbidités et une masse osseuse vertébrale fragile. La chirurgie de reprise est difficile car les chirurgiens doivent éradiquer l'infection, décompresser les structures nerveuses si nécessaire, restaurer la stabilité et décider si le ciment en polyméthylméthacrylate peut être conservé en toute sécurité. Cet article décrit un protocole exclusivement postérieur pour diagnostiquer et traiter l'infection après une augmentation vertébrale, et illustre le déroulement par un cohort représentatif rétrospectif traité entre janvier 2015 et décembre 2024. Parmi 48 patients traités chirurgicalement, 12 ont subi un retrait du ciment, tandis que 36 ont bénéficié d'une préservation sélective du ciment lorsque toutes les conditions prédéfinies de conservation étaient satisfaites, et qu'aucun critère obligatoire de retrait ou de conversion peropératoire n'était présent. Le protocole met l'accent sur la confirmation du diagnostic, le curetage ciblé par compartiment, une logique étagée de décision concernant le ciment, les prélèvements microbiologiques incluant le séquençage métagénomique de nouvelle génération, la stabilisation postérieure et une réévaluation postopératoire. La durée médiane de suivi dans le cohort représentatif était de 14,0 mois (intervalle interquartile, 12,0–28,5 mois). Chez les patients sélectionnés, la voie de préservation du ciment était associée à une charge opératoire brute plus faible, tandis que le contrôle final de l'infection, la fusion confirmée par tomodensitométrie, l'amélioration de la douleur et les taux de complications étaient descriptivement comparables entre les groupes. Ce protocole est destiné aux chirurgiens de la colonne vertébrale qui doivent gérer une infection post-PVA lorsque seul un abord postérieur permet de traiter le compartiment infecté actif et d'assurer une reconstruction stable.
Introduction
L'augmentation vertébrale percutanée (PVA), incluant la vertébroplastie percutanée (PVP) et la kyphoplastie percutanée (PKP), est couramment utilisée pour traiter les fractures de compression vertébrale douloureuses liées à l'ostéoporose. L'infection après une augmentation est rare, mais peut entraîner une discite, une destruction vertébrale, la formation d'un abcès épidural ou paravertébral, une détérioration neurologique, un échec de la fixation et un traitement antimicrobien prolongé1,2. La chirurgie de sauvetage est souvent techniquement difficile car le ciment, l'os nécrosé et les tissus mous infectés peuvent coexister autour de la vertèbre initialement touchée chez des patients âgés dont les réserves physiologiques sont limitées3,4,5.
De nombreuses stratégies de sauvetage publiées mettent l'accent sur l'extraction radicale du ciment ou sur une révision combinée antéro-postérieure. La stratégie postérieure exclusive décrite ici a été élaborée afin de proposer une alternative reproductible lorsque le segment infecté peut être décompressé, désinfecté, reconstruit et instrumenté par voie postérieure6. Ses principaux avantages sont la consolidation du geste chirurgical, l'évitement d'une deuxième voie d'abord, le contrôle des pertes sanguines et des traumatismes des tissus mous lorsque l'anatomie le permet, ainsi qu'un cheminement décisionnel intraopératoire clair pour passer d'une préservation sélective du ciment à son retrait lorsque la sécurité ou le contrôle de l'infection l'exige. Ce protocole ne revendique pas une supériorité universelle ; il vise à standardiser la prise de décision et l'exécution opératoire dans un contexte de révision difficile7,8,9,10.
Ce protocole est principalement destiné aux chirurgiens de la colonne vertébrale familiers avec la décompression postérieure, le curetage, la fixation et la reconstruction intercorps en chirurgie d'infection. Il convient particulièrement aux infections post-PVA indiquées chirurgicalement lorsque le compartiment infecté actif peut être abordé par voie postérieure, qu'une stabilisation est réalisable par instrumentation postérieure, et que le retrait du ciment peut être réservé aux cas présentant une instabilité mécanique, une migration, une obstruction, un enrobage purulent ou un échec des critères de préservation. Les lecteurs doivent utiliser ce protocole conjointement avec les parcours antimicrobiens propres à leur établissement, la disponibilité des examens d'imagerie et les ressources en implants.
Protocole
La cohorte rétrospective et la communication du protocole ont été approuvées par le Comité d'éthique de l'Hôpital général de Fuzhou (Numéro d'éthique : 2025202-X1). Un consentement éclairé écrit à participer à cette étude rétrospective a été obtenu de tous les patients inclus. Un consentement éclairé écrit pour l'intervention chirurgicale a été obtenu de tous les patients. Un consentement éclairé écrit pour la publication des images cliniques anonymisées présentées dans Figure 1 et Figure 2 a été obtenu des patients concernés.
1. Confirmer le diagnostic et définir la voie thérapeutique
- Identifier les patients ayant subi une PVA antérieure, y compris une PVP ou une PKP. Suspecter une infection post-PVA en cas de douleur dorsale persistante ou récidivante, de fièvre, d'écoulement au niveau de la plaie, de nouveau déficit neurologique, de douleur radiculaire ou de signes d'imagerie destructifs postopératoires.
- Confirmer l'infection par une évaluation clinique, le dosage de la numération des globules blancs, de la protéine C-réactive, de la vitesse de sédimentation des érythrocytes, une imagerie par résonance magnétique (IRM), une tomodensitométrie (TDM) et des radiographies simples. Prélever deux séries d'hémocultures avant l'administration de nouveaux antibiotiques lorsque le patient est cliniquement stable.
- Examiner le dossier de l'intervention initiale d'augmentation. Définir le compartiment infecté actif comme l'espace anatomique contenant encore du pus, un tissu de granulation infecté, un disque ou un os nécrosé, ou communiquant avec une cavité d'abcès symptomatique. Noter le niveau vertébral, la distribution du ciment, le délai entre l'augmentation et le début des symptômes, les antibiotiques antérieurs, les comorbidités et l'état neurologique de base.
- Choisir un traitement chirurgical en cas de compromission neurologique, d'instabilité rachidienne, de destruction vertébrale progressive, d'abcès croissant, de sepsis ou d'échec du traitement non opératoire. Réévaluer régulièrement tout patient candidat au traitement non opératoire et passer à la chirurgie si ces facteurs de risque apparaissent.
2. Préparer le patient et le plan de contrôle des infections
- Examiner ensemble l'IRM et le scanner avant la chirurgie. Cartographier le compartiment infecté dominant, la compression neurologique, la destruction du corps vertébral, la morphologie du ciment et le corridor postérieur permettant d'atteindre la lésion de manière la plus directe.
- Interrompre l'administration d'antibiotiques supplémentaires avant l'incision lorsque le patient est stable et que le prélèvement peropératoire est imminent. Documenter la dernière dose d'antibiotique, la voie d'administration et le moment de l'administration lorsque le traitement préopératoire ne peut pas être interrompu en toute sécurité.
- Préparer des récipients stériles séparés pour la culture aérobie et anaérobie, l'histopathologie et le séquençage métagénomique de nouvelle génération (mNGS).
- Planifier la pose d'instruments postérieurs, les options de greffe, les produits sanguins et la surveillance neuromusculaire en fonction de la qualité osseuse et du risque neurologique.
3. Déterminer si le retrait du ciment est nécessaire
- Classer la révision comme un retrait du ciment ou une préservation sélective du ciment en intégrant les données de la CT, de l'IRM, des radiographies et de l'algorithme de la Figure 3. Appliquer les règles de préservation, de retrait obligatoire et de conversion peropératoire résumées dans le tableau supplémentaire 1.
- Opter pour le retrait du ciment lorsqu'une condition de retrait obligatoire est présente, notamment un ciment lâche, déplacé, fragmenté, mécaniquement obstructif, directement compressif, grossièrement exposé dans une nécrose purulente ou non reconstructible. Remplacer tout plan initial de préservation si une condition de retrait obligatoire est détectée.
- Choisir la préservation sélective du ciment uniquement lorsque toutes les conditions de préservation sont remplies. Confirmer la stabilité du ciment, l'absence de compression neurologique directement liée au ciment, l'accès postérieur au compartiment infecté actif, et la possibilité d'effectuer un nettoyage et une reconstruction stables sans extraction du ciment.
- Considérer la préservation comme conditionnelle et non garantie. Passer au retrait du ciment peropératoirement si le ciment devient mobile, si du pus s'écoule en continu le long du ciment conservé, si des marges de nettoyage viables ne peuvent être atteintes, ou si la fixation ou la reconstruction devient risquée sans extraction.
- Noter dans le compte rendu opératoire le chemin thérapeutique final ainsi que la raison exacte du retrait, de la préservation ou de la conversion peropératoire. Utiliser le tableau supplémentaire 1 comme ensemble de règles pratiques.
4. Positionner, exposer, échantillonner et stabiliser
- Placer le patient en décubitus ventral sur un cadre radiotransparent après anesthésie générale. Protéger les points d'appui, laisser l'abdomen libre et confirmer le niveau opératoire par fluoroscopie antéropostérieure et latérale.
- Pratiquer une incision médiane postérieure et exposer les niveaux de fixation prévus de manière sous-périostée. Limiter le décollement inutile des tissus mous non impliqués.
- Insérez des vis pédonculaires conformément au plan de fixation préopératoire et placez une tige temporaire avant toute décompression majeure ou curetage lorsque la stabilité de l'ensemble pourrait être compromise11.
- Prélevez des échantillons profonds avant l'irrigation définitive chaque fois que possible.
5. Réaliser le protocole de retrait du ciment
- Utilisez une laminectomie, une facetectomie, un accès transpédiiculaire ou un abord transforaminal pour atteindre l'interface entre le ciment et l'infection. Protégez la dure-mère, les racines nerveuses et les vaisseaux segmentaires tout au long de la mobilisation.
- Retirez le ciment lâche ou obstructif, le pus, les tissus nécrosés, le disque infecté, la paroi de l'abcès et l'os dévitalisé jusqu'à ce que toutes les cavités infectées accessibles chirurgicalement soient nettoyées. Évitez d'exercer un effet de levier sur le ciment directement contre les structures nerveuses.
- Reconstruisez la colonne antérieure ou moyenne si nécessaire et réalisez une fixation postérieure définitive avec fusion. Vérifiez la décompression et la stabilité de la construction avant la fermeture.
6. Réaliser le chemin de préservation par cimentation
- Utiliser ce trajet uniquement lorsque le compartiment infecté actif peut être traité sans extraction du ciment. Ne conserver le ciment stable qu'après avoir confirmé que le ciment résiduel ne constitue pas un réservoir inaccessibles de suppuration persistante.
- Créer le corridor intervertébral postérieur ou transforaminal du côté le plus sûr selon l'imagerie préopératoire. Nettoyer l'espace discale infecté, les tissus de granulation des plaques vertébrales, la cavité d'abcès paravertébral et les tissus nécrosés autour du ciment.
- Définir un nettoyage adéquat comme l'élimination du pus visible et des tissus dévitalisés de toutes les cavités infectées accessibles chirurgicalement, la décompression des éléments nerveux compromis et l'absence de trajet purulent continu le long du ciment résiduel. Confirmer le point final opératoire à l'aide des critères décrits à la section 6.4.
- Interrompre le nettoyage uniquement lorsqu'aucun pus résiduel n'est visible dans la cavité accessible, que les tissus dévitalisés ont été retirés et que le ciment résiduel reste mécaniquement stable. Passer immédiatement à l'extraction du ciment si ces objectifs ne peuvent être atteints en toute sécurité.
- Placer une greffe autologue locale ou tout autre matériau de fusion approuvé par l'établissement après le nettoyage et la fixation postérieure complète. Éviter toute manipulation répétée du ciment résiduel après le contrôle final de stabilité.
7. Collecter les échantillons et identifier les agents pathogènes
- Prélevez trois à cinq échantillons de tissus profonds, si possible, à partir de sites infectés distincts avant l'irrigation finale. Échantillonnez l'espace discale, la lésion vertébrale, la cavité d'abcès et le tissu adjacent à l'interface entre le ciment et la décision lorsque cela présente un intérêt clinique.
- Envoyez des échantillons séparés pour culture conventionnelle, histopathologie et mSNG. Conservez les échantillons destinés à la mSNG et à la culture sans fixation et étiquetez précisément la source des prélèvements.
- Interprétez les résultats de la mSNG conformément aux critères de rapport validés par le laboratoire clinique effectuant l'analyse.
NOTE : Aucun seuil universel prédéfini de nombre de lectures spécifique à l'étude n'a été établi. - Évaluez la pertinence clinique de chaque organisme détecté en intégrant le rapport de laboratoire avec la source du prélèvement, la culture conventionnelle, l'histopathologie, les résultats d'imagerie et le tableau clinique global12–15.
8. Fermer la plaie et commencer le traitement postopératoire
- Effectuer une irrigation du champ opératoire avec du sérum physiologique stérile après le prélèvement et la débridement définitif. Réexaminer les structures nerveuses, l'instrumentation, le positionnement de la greffe et le ciment résiduel avant la fermeture.
- Poser un drainage aspiratif fermé en cas d'espace mort ou d'oozing résiduel justifiant cette mesure, et documenter l'emplacement du drain. Retirer le drain lorsque le débit diminue progressivement, que la plaie reste sèche, et qu'aucune collection active ni fuite de liquide céphalorachidien n'est suspectée.
- Initier un traitement antibiotique intraveineux empirique après le prélèvement, sauf si une sepsie préopératoire ou une détérioration neurologique impose un traitement plus précoce. Ajuster le traitement en fonction des résultats de culture ou de mNGS, en concertation avec un spécialiste des maladies infectieuses16.
- Passer d'un traitement intraveineux à un traitement oral ciblant le pathogène lorsque le patient est apyrétique, que la plaie est stable, que les marqueurs inflammatoires diminuent, et qu'un agent oral actif avec une biodisponibilité adéquate est disponible.
9. Mobiliser, suivre et résoudre les problèmes de non-réponse
- Mobiliser le patient une fois que l'équipe chirurgicale a confirmé la stabilité de la fixation, un statut neurologique adéquat, un contrôle de la douleur et la sécurité de la plaie. Utiliser un soutien externe lorsque la stabilité de l'assemblage ou la qualité osseuse nécessitent un soutien supplémentaire.
- Surveiller l'état de la plaie, la température, le débit des drains, la numération des globules blancs, la protéine C-réactive, la vitesse de sédimentation des érythrocytes et le statut neurologique pendant l'hospitalisation. Noter les écarts qui prolongent le drainage ou le traitement antimicrobien.
- Revoir les symptômes, l'état de la plaie, les marqueurs inflammatoires et l'IRM environ 6 semaines après l'intervention. Réaliser une IRM plus tôt en cas de fièvre persistante, d'écoulement de la plaie, de douleur récidivante, de détérioration neurologique ou de réponse au traitement incertaine justifiant une réévaluation précoce.
- Réaliser un scanner lors du suivi postopératoire pour évaluer la stabilité structurelle et la fusion osseuse.
NOTE : Le moment du scanner était déterminé cliniquement et non prédéfini ; la fusion radiographique finale a été évaluée à partir du dernier examen scanner postopératoire cliniquement pertinent disponible. - Considérer la fièvre persistante, l'écoulement de la plaie, la montée des marqueurs inflammatoires, l'aggravation des anomalies à l'IRM, une instabilité nouvelle ou une détérioration neurologique comme un point de contrôle indiquant une absence de réponse.
- Revoir l'organisme en cause, la couverture antibiotique, l'état du ciment résiduel et la stabilité du matériel implanté avant de prolonger le traitement ou de planifier une réintervention17.
Résultats
Entre janvier 2015 et décembre 2024, 7 506 interventions primaires de PVA ont été réalisées au Fuzhou Second General Hospital. Sept infections post-PVA sont survenues après une PVA institutionnelle, et 46 patients supplémentaires ont été transférés après avoir subi une PVA ailleurs. Au total, 53 patients ont été diagnostiqués avec une infection post-PVA, dont 48 ont bénéficié d'un traitement chirurgical (Figure 4).
Parmi les 48 patients traités chirurgicalement, l'âge moyen était de 73,0 ± 8,8 ans, et 23 patients (47,9 %) étaient de sexe féminin. L'intervalle médian entre la PVA et la présentation de l'infection était de 3,0 mois (intervalle interquartile [IIQ], 1,0–10,5 mois), et la durée médiane de suivi était de 14,0 mois (IIQ, 12,0–28,5 mois) (Tableau 1). Douze patients ont suivi la voie de retrait du ciment, tandis que 36 ont suivi la voie de préservation du ciment (Tableau 2).
La détection étiologique au niveau du patient par mSNG ou par culture conventionnelle s'est révélée positive chez 35 des 48 patients (72,9 %), y compris chez 10 des 12 patients du groupe d'extraction du ciment et chez 25 des 36 patients du groupe de préservation du ciment (Figure 5A). Dans les comparaisons brutes entre groupes, la durée opératoire, les pertes sanguines et la fréquence des transfusions étaient plus faibles dans le groupe de préservation du ciment, tandis que le contrôle final de l'infection, la fusion confirmée par tomodensitométrie, les réadmissions, l'amélioration de la douleur et les taux de complications étaient de manière descriptive similaires entre les deux groupes (Figure 5B, Tableau supplémentaire 2).
Au dernier suivi disponible, le contrôle de l'infection a été documenté chez les 12 patients du groupe d'ablation du ciment et chez 33 des 36 patients du groupe de préservation du ciment. La fusion complète confirmée par tomodensitométrie (CT) a été observée chez 9 des 12 patients et chez 24 des 36 patients, respectivement (Figure 5B ; Tableau 2). L'IRM postopératoire était généralement réalisée environ 6 semaines après l'intervention, des examens plus précoces étant effectués si l'indication clinique le justifiait (Figure 1 et Figure 2). Étant donné que le suivi par CT était guidé par les besoins cliniques plutôt que programmé à un moment prédéfini fixe, l'évaluation finale de la fusion radiographique s'appuyait sur le dernier examen CT postopératoire cliniquement pertinent disponible. De même, le contrôle final de l'infection a été évalué au dernier suivi clinique disponible.
Figure 1 : Cas représentatif de révision par retrait du ciment. Un homme de 53 ans a subi une vertébroplastie percutanée (L1) pour une fracture de L1. (A–B) Ces images montrent les radiographies préopératoires de face et de profil avec augmentation par ciment. (C–E) Ces images montrent les résultats en IRM sagittale et axiale d'une infection post-vertebroplastie et d'un abcès paravertébral six mois après la vertébroplastie. (F–G) Ces images montrent le retrait du ciment par voie postérieure, la reconstruction par maille en titane et la fixation par vis pédiculaires sur les radiographies postopératoires. (H) Cette image montre une amélioration inflammatoire à l'IRM à six semaines. (I–J) Ces images montrent une fusion confirmée par tomodensitométrie à un an. Abréviations : PVP = vertébroplastie percutanée ; PVA = augmentation vertébrale percutanée ; IRM = imagerie par résonance magnétique ; TDM = tomodensitométrie. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Cas représentatif de révision avec préservation du ciment. Un homme de 67 ans a subi une vertébroplastie percutanée (L1) pour une fracture de compression vertébrale ostéoporotique. (A–C) Ces images montrent les radiographies et le scanner préopératoires avec augmentation au ciment. (D, E) montrent les résultats en IRM sagittale et axiale d'une infection post-vertebroplastie et d'un abcès paravertébral. Les panneaux F et G montrent un curetage intervertébral postérieur uniquement, avec préservation du ciment, une fusion et une fixation interne. (H–I) Ces images montrent une amélioration inflammatoire à l'IRM à six semaines, et (J) cette image montre une fusion confirmée par scanner à six mois. Abréviations : PVP = vertébroplastie percutanée ; PVA = augmentation vertébrale percutanée ; IRM = imagerie par résonance magnétique ; CT = tomodensitométrie. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Algorithme de décision concernant le ciment et flux opératoire postérieur uniquement pour les infections postérieures à une augmentation vertébrale percutanée (PVA). Tous les critères de préservation doivent être satisfaits ; tout critère obligatoire de retrait ou de conversion peropératoire déclenche le retrait du ciment ou une conversion. Abréviations : PVA = augmentation vertébrale percutanée ; IRM = imagerie par résonance magnétique ; CT = tomodensitométrie ; CRP = protéine C-réactive ; VS = vitesse de sédimentation érythrocytaire. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Volume annuel des procédures institutionnelles de PVA, charge de travail post-infection PVA, origine des patients et parcours thérapeutique. (A) Il résume le nombre annuel de procédures institutionnelles de PVA, l'ensemble des patients infectés pris en charge et les infections post-PVA survenues dans l'établissement. (B) Il résume les 53 patients ayant présenté une infection post-PVA diagnostiquée, dont 7 cas institutionnels et 46 cas transférés, ainsi que la répartition du traitement mis en œuvre. Abréviation : PVA = augmentation vertébrale percutanée. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Spectre des pathogènes et mesures sélectionnées au niveau du patient après une reprise postérieure exclusive. (A) Cette figure présente les résultats concernant les pathogènes au niveau des isolats (39 isolats au total ; 11 isolats provenant du groupe de retrait du ciment et 28 isolats provenant du groupe de préservation du ciment). (B) Cette figure présente les mesures descriptives au niveau du patient concernant la période périopératoire et les résultats (12 patients du groupe de retrait du ciment et 36 patients du groupe de préservation du ciment) ; les tests statistiques correspondants et les valeurs de p non ajustées sont indiqués dans le Tableau 2. Abréviations : CT = tomodensitométrie ; VAS = échelle visuelle analogique ; ODI = indice de handicap d'Oswestry ; MCID = différence minimale cliniquement importante. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Tableau 1 : Démographie des patients et caractéristiques cliniques de base des 48 patients traités chirurgicalement. Toutes les variables rapportées ont pu être analysées chez les 48 patients, sans aucune donnée manquante. Les autres maladies comprenaient des affections comorbides peu fréquemment enregistrées et ont été regroupées en une catégorie récapitulative. Abréviations : BMI = indice de masse corporelle ; CRP = protéine C-réactive ; WBC = numération des globules blancs ; ESR = vitesse de sédimentation érythrocytaire ; VAS = échelle visuelle analogique ; ASIA = Association américaine des lésions médullaires ; mNGS = séquençage métagénomique de nouvelle génération. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Tableau 2 : Comparaison entre le groupe d'élimination du ciment et le groupe de préservation du ciment. Les estimations d'effet sont exprimées comme la différence groupe B moins groupe A ; les valeurs positives indiquent des valeurs ou proportions plus élevées dans le groupe de préservation du ciment, et les valeurs négatives indiquent des valeurs ou proportions plus faibles dans ce groupe. Définition des groupes : groupe A = groupe d'élimination du ciment ; groupe B = groupe de préservation du ciment. Le nombre analysable est indiqué comme dénominateur par variable pour le groupe A / groupe B. Les valeurs manquantes sont indiquées comme nombres de données non disponibles pour le groupe A / groupe B. Abréviations : CT = tomodensitométrie ; VAS = échelle visuelle analogique ; ODI = indice de handicap d'Oswestry ; MCID = différence minimale cliniquement importante ; PVP = vertébroplastie percutanée. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Tableau supplémentaire 1 : Critères pratiques de préservation, critères obligatoires d'exclusion et déclencheurs de conversion peropératoire pour la préservation sélective du ciment. Tous les critères de préservation doivent être respectés, et la présence d'un critère obligatoire d'exclusion ou d'un déclencheur de conversion peropératoire impose l'exclusion ou la conversion. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Tableau supplémentaire 2 : Revue rétrospective de cinq patients ayant nécessité une réadmission postopératoire. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Discussion
Ce protocole encadre la révision postérieure exclusive pour les infections post-PVA comme un flux opératoire guidé par des décisions, plutôt qu'une stratégie fixe de rétention du ciment. La question pratique centrale est de savoir si le compartiment infecté actif peut être atteint, nettoyé, décompressé et reconstruit en toute sécurité par un abord postérieur, tout en conservant uniquement le ciment mécaniquement stable qui ne fonctionne pas comme un nid infectieux inaccessibles.
Le principal avantage technique du protocole est qu'il regroupe la décompression, le débridement, l'instrumentation et la planification de la fusion en une seule intervention postérieure lorsque l'anatomie le permet. Pour certains patients, cela pourrait limiter le traumatisme opératoire par rapport à des approches combinées plus étendues, mais le protocole ne doit pas être interprété comme une preuve que la préservation sélective du ciment est catégoriquement supérieure. Dans cette cohorte rétrospective, le parcours de préservation a été appliqué à des patients qui répondaient déjà à des conditions anatomiques plus favorables, ce qui introduit un biais de sélection évident.
L'application du protocole est donc limitée à certains scénarios cliniques. L'élimination du ciment reste obligatoire lorsque celui-ci est lâche, déplacé, obstructif, exposé dans une purulence importante, ou lorsqu'un débridement complet et une reconstruction stable ne peuvent être obtenus autrement. Le protocole est particulièrement utile pour les chirurgiens de la colonne vertébrale capables d'évaluer les voies d'accès postérieures, d'identifier les signaux de conversion et de peser le bénéfice de l'éradication de l'infection contre les risques d'une extraction agressive du ciment chez les patients âgés ou médicalement fragiles.
Plusieurs limites doivent être indiquées explicitement. La comparaison représentative est rétrospective, séquentielle et non randomisée ; la taille de l'échantillon est modeste ; le suivi par IRM et tomodensitométrie était basé sur la pratique clinique rétrospective plutôt que sur un calendrier d'imagerie prédéfini ; et certains paramètres opérationnels, tels que la gestion du drain, la transition intraveineuse-orale et la documentation au niveau du dispositif, étaient spécifiques à l'établissement et non standardisés selon un protocole dans cette étude. Ces contraintes limitent l'interprétation causale et la reproductibilité des détails postopératoires propres à chaque établissement.
L'identification de l'agent pathogène et la surveillance postopératoire restent essentielles. La culture conventionnelle peut être limitée par l'administration préalable d'antibiotiques ou par une infection à faible charge microbienne, c'est pourquoi ce protocole associe la culture au séquençage à haut débit (mNGS) et à l'histopathologie. Des séries récentes d'infections postopératoires de la colonne vertébrale montrent également une hétérogénéité microbiologique importante ainsi qu'une nécessité fréquente de prise en charge chirurgicale ou antibiotique répétée18,19. L'absence de réponse postopératoire doit inciter à une réévaluation structurée de l'identification de l'organisme, de la couverture antimicrobienne, de la présence de ciment résiduel et de la stabilité de l'implant, plutôt qu'à un allongement systématique du traitement.
Les données probantes appuyant une stabilisation postérieure sans débridement formel chez certains patients fragiles sont limitées et ne justifient pas le maintien d'un compartiment infecté non contrôlé20. Le présent protocole exige donc un débridement dirigé vers le compartiment et considère toute incapacité à atteindre des marges adéquates comme une condition d'arrêt déclenchant le retrait du ciment ou une conversion.
Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun intérêt concurrentiel.
L'intelligence artificielle générative a été utilisée pour aider à la révision linguistique et à la relecture du manuscrit. Tous les contenus scientifiques, l'interprétation des données et la formulation finale ont été examinés et approuvés par les auteurs.
Remerciements
Les auteurs remercient les patients, le personnel clinique et les membres de l'équipe de recherche qui ont contribué au diagnostic, à la chirurgie, au suivi et à la collecte des données.
Ce travail a été soutenu par le Centre médical de recherche clinique provincial du Fujian pour les soins d'urgence et la rééducation en traumatologie orthopédique (2020Y2014).
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Milieu ou contenant de transport anaérobie | BD | 221606 | BBL Port-A-Cul tube |
| Système de culture bactérienne et fongique | bioMerieux | 410851; 410852 | BACT/ALERT VIRTUO; BACT/ALERT FA Plus; FN Plus |
| Instruments de greffe osseuse | DePuy Synthes | 01.211.003 | Bone Harvesting Set |
| Système de fluoroscopie C-arm | Siemens Healthineers | / | Cios Select with FD |
| Dosage de la protéine C-réactive | Roche Diagnostics | 07876033190 | Tina-quant C-Reactive Protein IV (CRP4) |
| Drains à aspiration fermés | Cardinal Health | SU130-1000 | Réservoir Jackson-Pratt de 400 cc |
| Scanner à tomographie computérisée | Siemens Healthineers | / | SOMATOM go.Top |
| Curettes et rongeurs | B. Braun Aesculap | FK841R; OK711R | Curette osseuse VOLKMANN; Poinçon osseux KERRISON |
| Fraise haute vitesse et scalpel osseux ultrasonique | Misonix BoneScalpel | BCM-SY | BoneScalpel System |
| Système d'imagerie par résonance magnétique | Siemens Healthineers | / | MAGNETOM Skyra 3T |
| Plateforme ou service de séquençage génomique métagénomique de nouvelle génération | Ajian (Fuzhou) Gene Medical Laboratory Co., Ltd. | / | Plateforme de détection de pathogènes PathoSeq mNGS |
| Plateforme de test des mycobactéries | BD | 445870 | BACTEC MGIT 960 |
| Système de fixation par vis pédiculaire et tige | Medtronic CD Horizon Solera | / | CD Horizon Solera; modèle et dimensions variables selon les cas |
| Irrigation stérile au sérum physiologique | Baxter | NACLIRR | Chlorure de sodium pour irrigation |
| Contenants stériles pour culture tissulaire | Thermo Fisher Scientific | 010001 | Contenant pour échantillon Samco Wide-Mouth Bio-Tite de 120 mL |
| Cage en maille de titane | DePuy Synthes SYNMESH | / | SYNMESH |
Références
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