Charge en biomarqueurs d'infection avant greffe et prise de greffes de peau autologues chez des adultes souffrant de brûlures graves : une étude de cohorte rétrospective monocentrique

Résumé

Cette étude présente un protocole rétrospectif reproductible permettant d'intégrer des biomarqueurs inflammatoires pré-greffe, l'endotoxine, le β-D-glucane et les résultats des prélèvements bactériologiques de la plaie dans un score composite associé à la reprise du greffon cutané autologue chez les adultes souffrant de brûlures graves.

Résumé

La greffe cutanée autologue à mince épaisseur est une méthode principale de fermeture définitive des plaies chez les patients brûlés graves, mais la prise de la greffe peut être compromise par une inflammation systémique, une charge microbienne locale et une instabilité du lit de la plaie. Cette étude de cohorte rétrospective a évalué si un score composite de charge en biomarqueurs d'infection pré-greffe était associé à la prise de greffe après une greffe autologue définitive. Des patients adultes présentant des brûlures sévères ou extrêmement sévères traités à l'Hôpital populaire de Ganzhou entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2025 ont été sélectionnés. Le score attribuait un point pour chacun des critères suivants : protéine C-réactive ≥ 150 mg/L, procalcitonine ≥ 1,5 ng/mL, endotoxine ≥ 0,25 UE/mL, β-D-glucane fongique ≥ 100 pg/mL, et un prélèvement de plaie positif avant la greffe. Le critère principal d'évaluation était le taux de prise de greffe lors de la première évaluation formelle entre les jours postopératoires 5 et 10, en privilégiant le jour postopératoire 7 lorsque disponible. Parmi les 84 patients inclus, l'âge moyen était de 46,2 ± 15,3 ans, la surface corporelle totale brûlée moyenne était de 50,6 % ± 10,5 %, et le taux de prise de greffe moyen était de 87,5 % ± 9,5 %. Trente-quatre patients ont atteint une prise de greffe ≥ 90 %. Le taux moyen de prise de greffe est passé de 92,5 % ± 6,0 % chez les patients ayant des scores de 0 à 1 à 75,7 % ± 11,8 % chez ceux ayant des scores de 4 à 5. Après ajustement pour des covariables cliniques prédéfinies, chaque augmentation d'un point du score était associée à une diminution de 3,84 points de pourcentage du taux de prise de greffe. Une charge plus élevée en biomarqueurs d'infection pré-greffe était donc associée à une prise de greffe moins bonne et pourrait soutenir une évaluation structurée du risque périopératoire chez les adultes brûlés graves.

Introduction

Les brûlures restent une cause majeure de mortalité évitable, d'invalidité, de défiguration et d'atteinte fonctionnelle à long terme dans le monde entier, la charge clinique la plus lourde concernant les patients souffrant de brûlures étendues ou profondes nécessitant un traitement chirurgical spécialisé¹. Les brûlures graves provoquent simultanément une destruction tissulaire, une perte de liquides et de protéines, une inflammation systémique, un stress métabolique, une dysfonction immunitaire et une susceptibilité accrue aux infections². La fermeture rapide de la plaie est donc essentielle non seulement pour la reconstruction, mais aussi pour réduire la surface de plaie exposée, limiter les pertes continues de liquide et de chaleur, contrôler l'envahissement microbien et favoriser la récupération. La greffe autologue de peau en épaisseur partielle demeure une méthode principale de fermeture définitive de la plaie, car elle permet de recouvrir des surfaces lésées relativement étendues tout en préservant la régénération du site donneur³.

La réussite de la greffe nécessite un contact étroit entre le greffon et un lit récipient viable et suffisamment perfusé durant l’imbibition plasmatique, l’inosculation et la révascularisation. L’adhérence et la survie du greffon sont influencées par l’étendue et la profondeur des brûlures, la vascularisation du lit de la plaie, le moment de l’excision et de la greffe, l’état nutritionnel, les maladies systémiques, l’hématome, le sérome, l’œdème, le cisaillement mécanique et la qualité de la fixation⁴. En pratique clinique, la préparation du greffon est évaluée à partir de l’aspect de la plaie, du saignement ponctué après le débridement, de la qualité du tissu de granulation, de l’exsudat, de l’inflammation environnante, des résultats microbiologiques et de l’état physiologique global. Ces évaluations restent en partie subjectives. Des patients présentant des lits de plaie apparemment acceptables peuvent néanmoins subir une perte partielle du greffon. L’infection revêt une importance particulière, car la contamination locale et les réponses liées à l’infection systémique peuvent perturber la perfusion, amplifier les lésions tissulaires, augmenter l’exsudation et compromettre la cicatrisation⁵.

Par conséquent, le résultat de la greffe doit être interprété dans un contexte clinique plus large incluant l'âge, le diabète, l'état nutritionnel, la surface corporelle totale et la profondeur des brûlures, les lésions par inhalation, le moment de l'excision et de la greffe, l'anémie, la granulation et la perfusion du lit de la plaie, la stabilité hémodynamique, l'exposition aux vasoconstricteurs lorsque cela est pertinent, ainsi que la technique de fixation postopératoire et de pansement. Ces facteurs peuvent biaiser ou modifier les associations entre les biomarqueurs liés à l'infection et la reprise de la greffe.

Les brûlures constituent un environnement riche en protéines et vulnérable sur le plan immunologique, propice à une colonisation microbienne rapide. Des interventions répétées, une hospitalisation prolongée, l'utilisation de dispositifs invasifs, une exposition aux antimicrobiens à large spectre et une fermeture tardive des plaies modifient davantage le microbiome de la plaie et augmentent le risque d'infection par des micro-organismes résistants⁶. Parmi les pathogènes cliniquement importants des brûlures figurent Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus et Klebsiella pneumoniae, qui peuvent persister grâce à la formation de biofilms, à la tolérance aux antimicrobiens et à une contamination répétée de la plaie⁶. La culture bactériologique conventionnelle de la plaie reste utile sur le plan clinique, mais son interprétation présente des limites. Une culture positive peut traduire une simple colonisation plutôt qu'une infection invasive, tandis qu'une culture négative peut refléter une antibiothérapie récente, un prélèvement superficiel, le nettoyage de la plaie ou une faible récupération des micro-organismes. Les résultats microbiologiques doivent donc être interprétés conjointement avec des signes cliniques locaux et systémiques, et non utilisés comme critère isolé d'aptitude à la greffe.

Les biomarqueurs liés à l'inflammation et aux infections fournissent des informations supplémentaires, bien qu'aucun marqueur individuel ne puisse distinguer complètement l'inflammation induite par les brûlures d'une infection. La protéine C-réactive est sensible à l'activation inflammatoire, mais peut rester fortement élevée après une lésion tissulaire étendue, un débridement ou une intervention chirurgicale. La procalcitonine est considérée comme étant davantage associée aux infections bactériennes et à la septicémie, mais sa performance diagnostique varie selon la gravité des brûlures, le moment du prélèvement, la définition de l'infection, la dysfonction organique et le traitement antimicrobien⁷. Des données systématiques suggèrent que la procalcitonine peut contribuer à l'évaluation des infections chez les patients brûlés, mais son interprétation est plus fiable lorsqu'elle est combinée aux signes cliniques et à d'autres indicateurs de laboratoire⁸. Le dosage de l'endotoxine peut refléter une exposition à des composants bactériens à Gram négatif ou une translocation, tandis que le β-D-glucane fongique peut aider à explorer une maladie fongique invasive chez certains patients à haut risque. Ces deux tests sont influencés par la sélection des patients, la disponibilité des dosages, l'exposition aux traitements et les causes non infectieuses d'anomalies des résultats⁹.

Les cinq composantes du score ont été choisies pour représenter des domaines complémentaires liés à l'infection, plutôt que des tests de laboratoire interchangeables : l'activité inflammatoire systémique (protéine C-réactive), la réponse systémique bactérienne (procalcitonine), l'exposition aux produits bactériens à gram négatif (endotoxine), la charge en antigènes pariétaux fongiques (β-D-glucane) et la microbiologie locale de la plaie (culture de la plaie). Le nombre de globules blancs et le pourcentage de neutrophiles ont été conservés comme variables descriptives secondaires car ils sont très sensibles aux brûlures et au stress physiologique, et n'étaient pas destinés à dupliquer la composante inflammatoire systémique du score. L'interleukine-6 n'a pas été incluse car elle ne faisait pas partie du jeu de données préétabli, couramment disponible avant la greffe, utilisé pour la construction complète du score dans cette cohorte rétrospective.

Les preuves reliant directement le statut microbien pré-greffe à la survie du greffon restent relativement limitées. Des recherches antérieures sur les brûlures ont montré que la colonisation bactérienne de la plaie receveuse peut être associée à une perte ultérieure du greffon cutané, soutenant ainsi la pertinence biologique de la charge microbienne locale avant la couverture définitive¹⁰. Toutefois, les études ont généralement évalué séparément la culture de la plaie, des marqueurs inflammatoires individuels ou des facteurs de risque cliniques larges. Cette approche pourrait ne pas représenter adéquatement l'état infectieux global d'un patient gravement brûlé. Des mesures de stabilisation périopératoires, telles qu'une fixation solide et une thérapie par pression négative sur la plaie, peuvent améliorer le contact du greffon et le contrôle des exsudats dans certaines plaies, mais elles ne peuvent pas compenser entièrement une charge microbienne incontrôlée ou un lit receveur instable¹¹. Une mesure composite intégrant des marqueurs inflammatoires systémiques, des biomarqueurs liés aux micro-organismes et la microbiologie de la plaie pourrait donc fournir une estimation cliniquement interprétable plus précise de la charge infectieuse pré-greffe.

La présente étude a mis au point un score de charge en biomarqueurs d'infection à cinq composantes, basé sur les taux pré-greffe de protéine C-réactive, de procalcitonine, d'endotoxine, de β-D-glucane fongique et sur les résultats des cultures de plaies. L'objectif principal était de déterminer si une augmentation de la charge du score était associée à une prise plus faible du greffon cutané autologue en lambeau mince chez les adultes souffrant de brûlures sévères ou très sévères. Les composantes individuelles du score ainsi que les catégories cliniquement interprétables de prise du greffon ont également été examinées afin de caractériser le profil et la stabilité de cette association. On a émis l'hypothèse que les patients présentant une charge cumulative plus élevée en biomarqueurs d'infection pré-greffe présenteraient des taux de prise du greffon plus faibles après une greffe cutanée autologue définitive.

Le critère d'évaluation principal était le taux de prise de la greffe, défini comme le pourcentage de la surface de la plaie greffée présentant une adhérence viable au lit receveur lors de la première évaluation postopératoire formelle entre les jours 5 et 10 ; le jour postopératoire 7 a été utilisé lorsqu'une évaluation était disponible ce jour-là. Ce score a été nouvellement mis au point pour la présente étude et avait pour objectif de servir d'indice exploratoire de charge plutôt qu'un outil de prédiction clinique précédemment validé.

Protocole

Le protocole de l'étude a été examiné et approuvé par le Comité d'éthique de l'hôpital populaire de Ganzhou (numéro d'approbation : SZITCM-EC-2025-017 ; date d'approbation : 2025.04.12). L'exigence de consentement éclairé écrit individuel a été levée, car l'étude impliquait une analyse rétrospective de données cliniques collectées de routine, sans prélèvement supplémentaire, intervention, attribution de traitement ou contact avec les patients.

Conception de l'étude, cadre, éthique et protection des données

Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique a été menée au Département des brûlures, de chirurgie plastique et de réparation des plaies de l'Hôpital populaire de Ganzhou, Ganzhou, province du Jiangxi, Chine. Les dossiers hospitalisés consécutifs d'adultes présentant des brûlures graves ou très graves, traités entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2025, ont été sélectionnés à l'aide du système de dossiers médicaux électroniques, du système d'information de laboratoire, de la base de données de microbiologie, des comptes rendus opératoires et d'anesthésie, des dossiers pharmaceutiques et de la documentation relative aux soins des plaies en milieu hospitalisé.

Les patients ont été pris en charge conformément aux parcours habituels de soins des brûlures établis par l'institution pendant la période de l'étude ; toutefois, le moment de la greffe, la préparation du lit de la plaie, le traitement antimicrobien et les décisions concernant la fixation étaient individualisés par l'équipe de chirurgie des brûlures traitante, plutôt que prescrits par un protocole d'intervention spécifique à l'étude.

L'exposition principale était le score de charge des biomarqueurs d'infection pré-greffe, dérivé des résultats de laboratoire et des données microbiologiques obtenus avant la procédure de greffe initiale. Le critère de jugement principal était le taux de reprise du greffon lors de la première évaluation postopératoire formelle entre les jours 5 et 10 après l'intervention, l'évaluation du jour 7 postopératoire étant utilisée chaque fois qu'elle était disponible. L'étude a été rapportée conformément aux recommandations Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology pour les études de cohorte observationnelles¹².

Chaque patient éligible s'est vu attribuer un code d'étude unique avant l'analyse. Les identifiants directs ont été supprimés du jeu de données analytique, et le fichier de liaison reliant les codes d'étude aux dossiers médicaux d'origine a été stocké séparément sur un ordinateur institutionnel protégé par mot de passe, accessible uniquement aux investigateurs autorisés. Les résultats ont été rapportés sous forme agrégée.

Éligibilité des patients et procédure d'index

Les patients étaient éligibles s’ils avaient ≥ 18 ans, avaient été hospitalisés pendant la période d’étude avec un diagnostic de brûlure grave ou extrêmement grave, avaient bénéficié d’un greffon cutané autologue épluché lors de l’hospitalisation index, disposaient d’une documentation complète de l’intervention index, présentaient des données complètes pour les cinq composantes du score de charge des biomarqueurs d’infection, et avaient bénéficié d’une évaluation formelle de la reprise du greffon entre le 5e et le 10e jour postopératoire.

La gravité des brûlures a été déterminée à partir du diagnostic d'admission et confirmée à l'aide de la surface corporelle totale brûlée, du pourcentage de brûlures de troisième degré, de la lésion par inhalation, du choc thermique, du dysfonctionnement organique et de la nécessité de soins intensifs pour brûlures. Une brûlure extrêmement grave était définie comme une lésion impliquant ≥50 % de la surface corporelle totale, une lésion de troisième degré impliquant ≥20 % de la surface corporelle totale, ou une brûlure accompagnée d'une lésion par inhalation sévère, d'un dysfonctionnement organique précoce, d'un choc thermique ou d'une prise en charge en soins intensifs. Une brûlure grave était définie comme une lésion impliquant ≥30 % de la surface corporelle totale, une lésion de troisième degré impliquant ≥10 % de la surface corporelle totale, ou une brûlure d'étendue inférieure accompagnée d'une lésion par inhalation, d'un choc thermique, d'un dysfonctionnement majeur d'un organe ou d'une atteinte fonctionnellement critique d'une région anatomique nécessitant une prise en charge spécialisée des brûlures¹³.

Cette classification a été utilisée comme une définition opérationnelle de l'éligibilité préspécifiée et ne reposait pas uniquement sur la surface corporelle totale. Elle prenait en compte l'étendue des brûlures, la présence de lésions transfixiantes, une éventuelle lésion par inhalation, le choc, le dysfonctionnement organique et la nécessité de soins intensifs. L'indice de gravité des brûlures simplifié (ABSI), qui constitue principalement un score pronostique d'évaluation du risque de mortalité, n'a pas été utilisé comme critère d'éligibilité dans cette cohorte rétrospective ; cette différence par rapport à une classification fondée sur l'ABSI est prise en compte lors de l'interprétation de la généralisabilité.

Les patients ont été exclus s’ils avaient moins de 18 ans, avaient bénéficié d’une greffe pour une plaie non liée à une brûlure, avaient été réadmis pour une reconstruction suite à une brûlure antérieure, avaient subi une greffe isolée destinée à la correction d’une cicatrice ou à la reconstruction d’une plaie chronique, ou avaient reçu uniquement une peau allogène, un derme artificiel ou une couverture provisoire de la plaie sans greffe autologue définitive. Les patients ont également été exclus si un des composants du score de charge des biomarqueurs d’infection n’était pas disponible, si la documentation opératoire était insuffisante, si la prise de la greffe n’avait pas été évaluée dans la fenêtre postopératoire prédéfinie, ou si un décès ou un transfert était survenu avant l’évaluation du résultat.

L'intervention index a été définie comme la première greffe cutanée autologue en épaisseur partielle définitive réalisée pour la fermeture de la plaie au cours de l'hospitalisation index. Lorsque plusieurs interventions de greffage ont été effectuées, seule la première procédure de greffage autologue définitive a été incluse dans l'analyse principale au niveau du patient. Tous les biomarqueurs préopératoires, les résultats microbiologiques, les caractéristiques opératoires et les résultats postopératoires ont été associés à cette intervention. Le processus de sélection des patients est illustré dans Figure 1.

Le dénominateur de dépistage avant les exclusions séquentielles était constitué de 286 dossiers d'hospitalisation liés aux brûlures. Parmi les 104 patients ayant atteint la greffe cutanée autologue en lambeau mince définitive dans le flux de dépistage, 9 (8,7 %) ont été exclus spécifiquement car au moins l'un des cinq composants du score était indisponible ; ces 9 patients représentaient 3,1 % des 286 dossiers examinés.

Variables cliniques et périopératoires

Les variables démographiques et les comorbidités comprenaient l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, les antécédents de tabagisme, la consommation d'alcool, le diabète sucré, l'hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires, l'insuffisance rénale chronique, les maladies hépatiques chroniques, ainsi que d'autres affections majeures documentées dans le dossier d'hospitalisation. Le diabète sucré était défini par un diagnostic antérieur, l'utilisation d'un traitement antidiabétique ou la confirmation durant l'hospitalisation initiale.

Les variables liées aux brûlures comprenaient le mécanisme de la brûlure, la surface corporelle totale brûlée, le pourcentage de brûlures de profondeur totale, la répartition anatomique, le délai entre le traumatisme et l'admission, la lésion par inhalation, le choc brûlure, l'admission en unité de soins intensifs, la ventilation mécanique, ainsi que le nombre de procédures de débridement ou de préparation du lit de la plaie réalisées avant l'opération index. Lorsque plusieurs estimations de l'étendue de la brûlure étaient documentées, la valeur enregistrée après la réévaluation formelle de la brûlure et avant la greffe était retenue. La surface brûlée était évaluée par l'équipe spécialisée dans les brûlures à l'aide du tableau de Lund–Browder ou de la méthode des neuf, selon le cas¹⁴. La lésion par inhalation était définie par la présence, à la bronchoscopie, de lésions des voies respiratoires, par un diagnostic documenté de brûlure des voies aériennes ou par un diagnostic explicite établi par l'équipe traitante sur la base d'une exposition compatible et de signes respiratoires concordants.

Les variables périopératoires comprenaient la date de l'opération, le délai entre l'admission et la greffe, la région anatomique greffée, la surface greffée, l'épaisseur de la greffe, le rapport de maillage, la méthode de préparation du lit de la plaie, la transfusion sanguine périopératoire, la méthode de fixation postopératoire et l'utilisation d'une thérapie par pression négative. L'administration d'un traitement antibactérien et antifongique systémique dans les 72 heures avant et après la greffe a été notée. Le délai avant la greffe a été calculé comme le nombre de jours civils entre l'admission à l'hôpital et l'opération initiale. L'albumine sérique et l'hémoglobine, obtenues dans la fenêtre de 48 heures précédant la greffe, ont été considérées comme des covariables nutritionnelles et hématologiques périopératoires. Les définitions opérationnelles, les fenêtres d'extraction et les sources de données sont résumées dans Tableau 1.

Évaluation de l'infection préalable à la greffe et score de charge des biomarqueurs

La fenêtre d'exposition principale pour les biomarqueurs sanguins liés aux infections correspondait aux 48 heures immédiatement précédant l'heure de début enregistrée de l'intervention de greffe initiale. Lorsque plusieurs résultats étaient disponibles, la mesure la plus proche de l'intervention chirurgicale était sélectionnée. Les résultats obtenus plus de 48 heures avant la greffe n'étaient pas inclus dans l'analyse principale. Le résultat le plus proche obtenu dans un délai de 72 heures avant la greffe était utilisé uniquement dans l'analyse de sensibilité avec fenêtre élargie.

Tous les composants de score basés sur le sang utilisés dans l'analyse principale ont été sélectionnés à partir des 48 heures prédéfinies immédiatement précédant la greffe, la mesure la plus proche de l'heure de début enregistrée de l'intervention index étant retenue pour chaque composant. À des fins descriptives concernant le moment des prélèvements, l'intervalle entre la mesure la plus récente retenue pour chaque composant du score basé sur le sang et l'heure de début enregistrée de la greffe a été calculé pour chaque patient.

Les composantes du score basé sur le sang étaient la protéine C-réactive, la procalcitonine, l'endotoxine et le β-D-glucane fongique. La protéine C-réactive était enregistrée en microgrammes par litre (mg/L), la procalcitonine en nanogrammes par millilitre (ng/mL), l'endotoxine en unités d'endotoxine par millilitre (EU/mL) et le β-D-glucane fongique en picogrammes par millilitre (pg/mL). D'autres variables de laboratoire extraites dans la fenêtre de 48 heures comprenaient le nombre de globules blancs, le pourcentage de neutrophiles, le nombre de lymphocytes, l'hémoglobine, le nombre de plaquettes, les indices de coagulation, les électrolytes, l'albumine, la préalbumine, les paramètres de fonction hépatique et rénale, ainsi que la glycémie.

Les résultats de laboratoire ont été obtenus directement à partir du système d'information central du laboratoire. Les valeurs situées en dehors des plages cliniquement plausibles ont été vérifiées par rapport aux rapports originaux, et les erreurs de transcription ou de conversion d'unités confirmées ont été corrigées. Les valeurs qui n'ont pas pu être vérifiées ont été codées comme manquantes. La protéine C-réactive et la procalcitonine ont été interprétées comme des indicateurs liés à l'infection, mais non spécifiques de celle-ci, car les lésions tissulaires liées aux brûlures et l'inflammation systémique peuvent augmenter indépendamment leurs concentrations¹⁵.

Les résultats des cultures de plaies ont été obtenus à partir de la base de données de microbiologie. Une culture éligible était définie comme un prélèvement de plaie effectué dans les 7 jours précédant l'opération d'indice. Lorsque plusieurs cultures étaient disponibles, le résultat le plus proche de la greffe était retenu. Les prélèvements de plaie étaient réalisés dans le cadre des soins cliniques habituels, en cas de suspicion d'infection, d'exsudation persistante, de préparation retardée du lit de la plaie, de détérioration tissulaire ou de biomarqueurs anormaux liés à l'infection. L'exsudat superficiel était éliminé et la surface de la plaie nettoyée avant l'échantillonnage.

Les résultats de culture ont été classés comme négatifs, positifs à un seul organisme ou positifs polymicrobiens. Les cultures positives ont été davantage catégorisées selon qu'elles présentaient une croissance bactérienne gram-positive, bactérienne gram-négative, bactérienne mixte ou fongique. Les organismes enregistrés comprenaient Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, les espèces d'Enterococcus, les espèces de Candida, ainsi que d'autres isolats cliniquement pertinents. Les cultures contenant plus d'un organisme ont été classées comme polymicrobiennes. L'exposition systémique aux agents antibactériens et antifongiques dans les 72 heures précédant la greffe a été notée, car un traitement récent pourrait influer sur le recouvrement microbien et son interprétation¹⁶.

Le score de charge en biomarqueurs d'infection attribuait 1 point pour chacun des résultats suivants : protéine C-réactive ≥ 150 mg/L, procalcitonine ≥ 1,5 ng/mL, endotoxine ≥ 0,25 UE/mL, β-D-glucane fongique ≥ 100 pg/mL, et un prélèvement de plaie positif dans les 7 jours précédant la greffe. Les résultats inférieurs aux seuils spécifiés et les prélèvements de plaie négatifs se voyaient attribuer 0 point. Les cinq composantes étaient additionnées pour produire un score compris entre 0 et 5, les valeurs plus élevées indiquant une charge plus importante en biomarqueurs liés à l'infection.

Le score à cinq composantes a été établi a priori pour la présente étude comme un indice de charge parcimonieux et exploratoire, et n’a pas encore été validé comme règle de prédiction clinique. Les composantes ont été choisies pour représenter des domaines complémentaires de l’état infectieux pré-greffe : inflammation systémique (protéine C-réactive), réponse systémique bactérienne (procalcitonine), exposition aux produits bactériens à gram négatif (endotoxine), charge antigénique liée à la paroi cellulaire fongique (β-D-glucane) et microbiologie locale de la plaie (culture de la plaie). Le seuil de procalcitonine de 1,5 ng/mL est conforme aux valeurs rapportées dans la littérature sur la septicémie chez les brûlés¹⁷. Les autres seuils ont été prédéfinis de manière pragmatique afin d’assurer une interprétation clinique facile, sans être optimisés par rapport aux résultats de reprise du greffon dans cette cohorte. Chaque composante anormale s’est vu attribuer un point afin de préserver la transparence et d’éviter des pondérations instables dérivées des données dans un échantillon modeste monocentrique, et en l’absence d’une cohorte de validation indépendante. Une pondération différentielle ou dérivée de régression n’a donc pas été utilisée dans le score principal et devrait être évaluée dans de plus grands jeux de données externes de validation. La pondération égale a ainsi été délibérément adoptée pour faciliter l’interprétation, sans impliquer que les cinq composantes ont une signification biologique, une performance diagnostique ou une contribution pronostique identiques.

Des informations complètes pour les cinq composantes étaient nécessaires. Les composantes non mesurées ont été codées comme manquantes et n'ont pas été considérées comme négatives ni imputées. Le score a été analysé comme une variable continue dans le modèle de régression principal et catégorisé en 0–1, 2–3 et 4–5 pour les comparaisons descriptives et la présentation graphique. Les biomarqueurs individuels et la positivité de la culture de la plaie ont été examinés séparément dans des analyses secondaires.

Définitions des résultats

Le critère de jugement principal était le taux de reprise du greffon après la procédure initiale de greffe cutanée autologue en lambeau mince, défini comme le pourcentage de la surface de la plaie greffée présentant une adhérence viable au lit récepteur lors de la première évaluation postopératoire formelle. L'évaluation du septième jour postopératoire était utilisée chaque fois que possible. En l'absence d'évaluation enregistrée le septième jour postopératoire, l'évaluation la plus proche de ce moment, comprise entre le cinquième et le dixième jour postopératoire, était retenue. Chez les patients traités par thérapie locale par pression négative ou par retrait différé du pansement initial, la première évaluation formelle effectuée dans cette même fenêtre postopératoire était utilisée.

Le septième jour postopératoire a été privilégié car il correspond à l'inspection précoce systématique du greffon pratiquée par le centre après l'adhérence initiale et la revascularisation, et est conforme à la littérature sur le greffage des brûlures, qui rapporte la survie du greffon comme un résultat précoce au septième jour postopératoire¹⁸.

Les données sur les résultats ont été obtenues à partir d'évaluations par des chirurgiens spécialisés dans les brûlures, de dossiers de soins des plaies, de documents relatifs aux changements de pansements, de notes de suivi postopératoire et de photographies standardisées des plaies, lorsque disponibles. Lorsque des photographies étaient disponibles, un deuxième investigateur examinait l'image conjointement avec le pourcentage documenté de reprise de la greffe.

L'estimation du taux de reprise du greffon utilisée pour l'analyse était le pourcentage documenté lors des soins postopératoires de routine par l'équipe chirurgicale spécialisée dans les brûlures ; l'étude n'a pas utilisé d'évaluateur unique désigné prospectivement ni de comité central d'arbitrage. Étant donné que ces évaluations ont eu lieu dans le cadre des soins de routine, avant le calcul rétrospectif du score à cinq composantes, les cliniciens responsables pouvaient avoir accès aux résultats individuels de laboratoire et de microbiologie figurant dans le dossier médical, mais ils n'évaluaient pas les greffons en connaissance du score de charge calculé. Pour la vérification dans le cadre de l'étude, l'estimation documentée du taux de reprise du greffon a été examinée conjointement avec les photographies normalisées des plaies lorsque celles-ci étaient disponibles, et la vérification du résultat a été effectuée indépendamment du calcul du score. Ainsi, l'évaluation du taux de reprise du greffon reflétait la pratique institutionnelle habituelle plutôt qu'un protocole planimétrique spécifique à l'étude et réalisé en aveugle.

Le taux de reprise de la greffe a été enregistré comme une valeur continue allant de 0 % à 100 %. Lorsque plusieurs régions anatomiques étaient greffées lors de la même intervention, le taux de reprise global documenté était utilisé. Si seules des pourcentages spécifiques à chaque site étaient enregistrés, une moyenne pondérée par la surface greffée était calculée. Les patients pour lesquels aucune estimation globale n’était disponible ou qui ne disposaient pas d’informations suffisantes pour calculer une moyenne pondérée ont été exclus lors de la constitution de la cohorte.

Une prise de greffe réussie a été définie a priori comme un taux de prise ≥ 90 %, une catégorie de prise élevée cliniquement interprétable, conforme aux publications antérieures sur la greffe cutanée après brûlure, qui rapportent une prise > 90 % comme une couverture réussie¹⁷. Une mauvaise prise de greffe a été définie comme < 75 % afin d'identifier une perte partielle importante de greffe pour les analyses descriptives ; ce seuil est conforme à la littérature sur les brûlures graves, qui utilise une survie de greffe < 75 % pour définir une mauvaise survie de greffe¹⁹, mais il n’a pas été considéré comme un seuil validé pour la prise de décision thérapeutique dans la présente étude. D'autres critères secondaires étaient l'infection postopératoire de la plaie dans les 14 jours, la nécessité d'une re-greffe durant la même hospitalisation, et la durée postopératoire du séjour hospitalier, calculée entre l'intervention initiale et la sortie.

Une infection postopératoire de la plaie a été définie par un diagnostic clinique documenté soutenu par un écoulement purulent, une inflammation progressive de la plaie, une culture de la plaie nouvellement positive ou restant positive avec des signes cliniques compatibles, une perte de greffe attribuée à une infection par le chirurgien brûlures traitant, ou une intensification du traitement antimicrobien systémique en raison d'une infection de la plaie suspectée. Une fièvre ou une élévation isolée des biomarqueurs inflammatoires sans signes locaux compatibles ou preuve microbiologique n'était pas suffisante pour définir une infection.

La greffe répétée a été définie comme une procédure supplémentaire de greffe cutanée autologue réalisée au cours de la même hospitalisation en cas de perte partielle ou complète de la greffe initiale dans la même région de la plaie. Le renforcement du pansement, les soins de plaie au chevet du patient, la taille mineure de la greffe ou le débridement sans pose formelle de greffe n'étaient pas classés comme une greffe répétée.

Extraction des données, contrôle de qualité et réduction des biais

Un formulaire normalisé d'extraction de données a été utilisé pour tous les dossiers éligibles. Deux investigateurs formés de l'équipe de l'étude ont extrait indépendamment les caractéristiques démographiques, les variables de gravité des brûlures, les informations opératoires, les résultats de laboratoire, les données microbiologiques, le traitement périopératoire, le taux de reprise de la greffe, l'infection postopératoire de la plaie, la nécessité d'une re-greffe et la durée du séjour postopératoire à partir du système médical électronique, du système d'information de laboratoire, de la base de données microbiologique, des comptes rendus opératoires et anesthésiques, des dossiers pharmaceutiques et de la documentation relative aux soins des plaies.

Les variables clés, notamment la surface corporelle totale brûlée, le pourcentage de brûlures de profondeur totale, la présence d'une lésion par inhalation, la date d'initiation de la greffe, les composantes du score de charge des biomarqueurs d'infection, le statut des cultures de plaie, l'exposition systémique aux antimicrobiens, l'utilisation d'une thérapie de plaie sous pression négative, le taux de reprise de la greffe, l'infection postopératoire de la plaie et la nécessité d'une re-greffe, ont été vérifiées par comparaison avec les documents sources originaux. Les divergences ont été résolues par un examen conjoint des documents sources. Les cas restant incertains ont été examinés par un chirurgien spécialisé senior en brûlures, dont la décision a été retenue pour le jeu de données analytique.

Les valeurs de laboratoire situées en dehors des plages cliniquement plausibles ont été vérifiées par rapport aux rapports de laboratoire originaux. Les erreurs avérées de transcription ou de conversion d'unités ont été corrigées, tandis que les valeurs qui ne pouvaient pas être vérifiées ont été codées comme manquantes. Les expositions biologiques et microbiologiques ont été extraites indépendamment de l'évaluation du résultat du greffon. Les investigateurs chargés de la vérification des résultats du prise du greffon n'ont pas calculé le score de charge en biomarqueurs d'infection lors de l'examen des résultats.

Des patients consécutifs potentiellement éligibles ont été dépistés tout au long de la période d'étude. L'opération indice, les fenêtres d'exposition, les composantes du score et la fenêtre d'évaluation postopératoire ont été définies avant l'analyse. Le moment du prélèvement bactériologique, l'exposition aux antimicrobiens, la gravité des brûlures, l'albuminémie, le délai jusqu'à la greffe, la lésion par inhalation, le diabète sucré et l'utilisation d'un traitement des plaies par pression négative ont été notés, car ils pourraient influencer l'interprétation des biomarqueurs ou le résultat de la greffe. La première évaluation formelle de la greffe effectuée entre les jours 5 et 10 postopératoires a été utilisée de manière systématique, et des covariables cliniques prédéfinies ont été incluses dans les modèles multivariés afin de réduire les biais de confusion mesurés.

Taille de l'échantillon, données manquantes et analyse statistique

L'étude a inclus tous les patients ayant satisfait aux critères d'éligibilité pendant la période prédéfinie de l'étude ; par conséquent, aucun calcul préalable de taille d'échantillon n'a été utilisé pour déterminer l'inscription de la cohorte. Le modèle linéaire principal comprenait 84 patients et sept prédicteurs de régression (le score plus six covariables prédéfinies), correspondant à 12 observations par prédicteur. Le taux de reprise de la greffe a été conservé comme critère de jugement principal continu afin de préserver l'information statistique, et le nombre de prédicteurs a été limité en fonction de la taille de l'échantillon et de la pertinence clinique. Le modèle logistique était explicitement exploratoire, car seulement 34 patients ont atteint une reprise de greffe ≥ 90 % ; il a donc utilisé un ensemble réduit de cinq covariables prédicteurs et a été interprété avec prudence, sans être considéré comme un modèle prédictif définitif.

Les variables continues ont été résumées par la moyenne ± l'écart-type lorsque leur distribution était approximativement normale, et par la médiane avec l'intervalle interquartile en cas d'asymétrie. Les variables catégorielles ont été résumées par des effectifs et des pourcentages. La distribution des variables a été évaluée à l'aide d'histogrammes, de graphiques Q–Q et du test de Shapiro-Wilk. Les comparaisons entre les patients ayant un taux de prise du greffon ≥ 90 % et ceux ayant un taux de prise du greffon < 90 % ont été effectuées à l'aide du test t pour échantillons indépendants ou du test U de Mann-Whitney pour les variables continues, et du test χ² ou du test exact de Fisher pour les variables catégorielles, selon le cas.

Les associations brutes entre les biomarqueurs continus liés à l'infection et le taux de reprise de la greffe ont été examinées à l'aide de coefficients de corrélation de Spearman. Le taux de reprise de la greffe a également été comparé selon le statut de culture bactériologique de la plaie et selon les catégories de score de charge en biomarqueurs d'infection (0–1, 2–3 et 4–5).

Le modèle principal de régression linéaire multivariée utilisait le taux de reprise du greffon comme variable dépendante et le score de charge en biomarqueurs d'infection comme variable indépendante principale. Le modèle était ajusté en fonction de l'âge, de la surface corporelle totale brûlée, des lésions par inhalation, du diabète sucré, de l'albumine sérique pré-greffe et du délai entre l'admission et la greffe. Les coefficients de régression représentaient la variation en points de pourcentage du taux de reprise du greffon associée à une augmentation d'une unité de chaque prédicteur.

La multicolinéarité a été évaluée formellement à l'aide des facteurs d'inflation de la variance avant l'interprétation du modèle. La surface corporelle totale brûlée a été conservée comme variable principale de gravité anatomique, et le pourcentage de brûlures de troisième degré n'a pas été introduit simultanément en cas de colinéarité importante. Les hypothèses du modèle de régression linéaire multivariée ont été évaluées à l'aide de diagnostics des résidus. Les graphiques des résidus en fonction des valeurs ajustées ont été utilisés pour évaluer la linéarité et l'homoscédasticité, et les graphiques quantile-quantile normaux ont permis d'examiner la distribution des résidus. Un modèle de stabilité réduit, incluant le score de charge des biomarqueurs d'infection, la surface corporelle totale brûlée, l'albumine sérique et les lésions par inhalation, a également été ajusté afin d'évaluer la stabilité du coefficient du score principal.

Un modèle exploratoire de régression logistique multivariée a utilisé la prise de greffe réussie, définie comme un taux de prise de greffe ≥ 90 %, comme variable dépendante. Le modèle comprenait le score de charge en biomarqueurs d'infection, la surface totale du corps brûlée, l'albumine sérique, le diabète sucré et les lésions par inhalation. Les résultats ont été rapportés sous forme de rapports de cotes avec des intervalles de confiance à 95 %, et la discrimination a été évaluée à l'aide de l'aire sous la courbe ROC (caractéristique de fonctionnement du récepteur). Les modèles analytiques sont résumés dans Tableau 2. Étant donné que ce modèle logistique était exploratoire et que seulement 34 patients ont atteint une prise de greffe ≥ 90 %, aucune validation par échantillonnage divisé n'a été effectuée. L'analyse de calibration et la correction de l'optimisme par rééchantillonnage bootstrap n'avaient pas été prédéfinies ; par conséquent, l'aire sous la courbe rapportée a été interprétée comme une discrimination apparente dans l'échantillon plutôt qu'une performance prédictive validée.

Les analyses de sensibilité ont examiné la protéine C-réactive, la procalcitonine, l'endotoxine, la β-D-glucane fongique et la positivité des prélèvements bactériologiques de la plaie comme facteurs d'exposition distincts. Une analyse à fenêtre élargie a utilisé le résultat le plus proche des biomarqueurs sanguins obtenu dans un délai de 72 heures avant la greffe, lorsqu'aucune mesure n'était disponible dans la fenêtre principale de 48 heures. Une analyse portant sur le moment du prélèvement bactériologique a été limitée aux patients dont le prélèvement sélectionné avait été effectué dans les 48 heures précédant la greffe. Le modèle principal a également été répété après exclusion des valeurs de reprise de la greffe inférieures au 5e percentile ou supérieures au 95e percentile, puis après ajout de la thérapie de plaie sous pression négative comme covariable supplémentaire. La robustesse a été évaluée en comparant le sens, l'ampleur et l'intervalle de confiance du coefficient du score de charge des biomarqueurs d'infection entre les modèles principal, réduit et de sensibilité.

La présence de données manquantes a été évaluée avant la construction du modèle et résumée pour chaque variable. Les variables comportant plus de 20 % de données manquantes n'ont pas été incluses dans le modèle multivarié principal. Le calcul du score de charge en biomarqueurs d'infection nécessitait des informations complètes pour les cinq composantes. Les composantes manquantes du score n'ont pas été codées comme négatives et n'ont pas été imputées, et les patients dont une composante manquait ont été exclus de la cohorte principale fondée sur le score. Une analyse des cas complets a été utilisée pour les covariables incluses dans les modèles de régression principaux et exploratoires.

Afin d'évaluer un éventuel biais de sélection par cas complets, les caractéristiques initiales de la cohorte analytique finale (n = 84) ont été comparées à celles des patients exclus spécifiquement parce qu'un ou plusieurs composants du score de biomarqueurs étaient indisponibles (n = 9). Le test t de Welch a été utilisé pour les variables continues et le test exact de Fisher pour les variables catégorielles, en raison de la petite taille du groupe avec des données de biomarqueurs incomplètes.

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel R, version 4.3.2. Tous les tests étaient bilatéraux, et une valeur de P < 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Les coefficients de régression, les rapports de cotes et autres estimations d'effet ont été rapportés avec des intervalles de confiance à 95 %. Le score de charge en biomarqueurs d'infection constituait l'exposition principale préspecifiée. Les analyses des biomarqueurs individuels et des résultats microbiologiques étaient secondaires et exploratoires ; par conséquent, aucune correction formelle pour comparaisons multiples n'a été appliquée.

Résultats

Sélection des patients

Un total de 286 dossiers d'hospitalisations liées aux brûlures a été examiné entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2025. Après exclusion des patients de moins de 18 ans, des patients traités pour des plaies non liées aux brûlures et des réadmissions pour des épisodes de brûlure antérieurs, 242 dossiers ont fait l'objet d'une évaluation de la gravité des brûlures. Parmi ceux-ci, 155 patients répondaient aux critères opérationnels de brûlures graves ...

Discussion

Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique a révélé qu'une charge plus élevée de biomarqueurs d'infection avant la greffe était associée à une prise moins bonne de la greffe cutanée autologue en épaisseur partielle chez les adultes présentant des brûlures graves ou très graves. Les patients dont la prise de greffe était insuffisante < 90 % présentaient des concentrations plus élevées de protéine C-réactive, de procalcitonine et d'endotoxine avant la greffe et étaient plus susceptibles d'avoir un prélèvement d...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Analyseur d'immunodosage Cobas e 411	Roche Diagnostics	4775279001	Analyseur d'immunodosage automatisé par électrochimiluminescence utilisé pour la mesure de la procalcitonine.
Agar Columbia avec 5 % de sang de mouton	bioMérieux	43041	Plaques d'agar-sang prêtes à l'emploi utilisées pour l'isolement primaire, l'évaluation de la morphologie des colonies et de l'hémolyse des isolats de plaies. L'emballage contient 20 plaques.
Dosage de la protéine C-réactive, Tina-quant protéine C-réactive IV	Roche Diagnostics	7876033190	Dosage immunoturbidimétrique pour la détermination quantitative de la protéine C-réactive dans le sérum ou le plasma humain. Compatible avec les systèmes cobas c 311, c 501 et c 502.
Kit de dosage de l'endotoxine pour plasma humain	Xiamen Bioendo Technology Co., Ltd.	KTE20	Dosage turbidimétrique cinétique pour la détermination quantitative de l'endotoxine dans le plasma humain. Chaque kit contient les matériaux nécessaires pour 20 tests, y compris des flacons de lysat unitaires et une solution de traitement des échantillons.
Système de prélèvement et de transport ESwab en milieu Amies liquide	COPAN Diagnostics	480C	Écouvillon régulier à fibres implantées fourni avec 1 mL de milieu Amies liquide pour le prélèvement et le transport de bactéries aérobies, anaérobies et exigeantes.
Kit de détection du (1→3)-β-D-glucane fongique	Xiamen Bioendo Technology Co., Ltd.	KCG50	Dosage cinétique chromogénique pour la mesure quantitative du β-D-glucane. Gamme analytique : 25–1 000 pg/mL ; 50 tests par kit.
Lecteur de microplaques cinétique avec incubation	Xiamen Bioendo Technology Co., Ltd.	ELX808IULALXH	Lecteur de microplaques cinétique contrôlé en température, adapté aux dosages turbidimétriques de l'endotoxine et chromogéniques du β-D-glucane.
Agar MacConkey avec violet de crésyl	bioMérieux	43141	Milieu de culture sélectif et différentiel utilisé pour l'isolement et la différenciation préliminaire des bacilles à gram négatif, notamment les Entérobactérales. L'emballage contient 20 plaques.
Dosage de la procalcitonine, Elecsys BRAHMS PCT	Roche Diagnostics	9318712190	Immunoessai par électrochimiluminescence pour la détermination quantitative de la procalcitonine dans le sérum ou le plasma humain. Un pack de réactif permet 100 tests et est compatible avec les analyseurs cobas e 411, e 601 et e 602.
Pointes de pipette sans pyrogènes, 1 000 µL	Xiamen Bioendo Technology Co., Ltd.	PT10004	Pointes de pipette à faible teneur en endotoxines utilisées pour la dilution des échantillons et le transfert des réactifs lors des dosages de l'endotoxine et du β-D-glucane.
Pointes de pipette sans pyrogènes, 200 µL	Xiamen Bioendo Technology Co., Ltd.	PT2005	Pointes de pipette à faible teneur en endotoxines utilisées pour la préparation des étalons, des échantillons, du réactif de lysat et des contrôles.
Logiciel statistique R	R Foundation for Statistical Computing	Version 4.3.2	Utilisé pour les analyses descriptives, les comparaisons de groupes, les analyses de corrélation, les régressions multivariées, les analyses de courbes ROC (caractéristique de fonctionnement du récepteur), les analyses de sensibilité et la préparation des figures. RRID : SCR_001905.
Agar Sabouraud gentamicine chloramphénicol 2	bioMérieux	43651	Milieu de culture sélectif utilisé pour l'isolement des levures et des champignons filamenteux à partir de prélèvements de plaies. L'emballage contient 20 plaques.
Système d'identification et de sensibilité VITEK 2 Compact	bioMérieux	VITEK 2 Compact	Système automatisé utilisé pour l'identification des isolats bactériens et levuriens et, le cas échéant, pour les tests de sensibilité aux antimicrobiens.
Carte d'identification VITEK 2 GN	bioMérieux	21341	Carte d'identification pour les bactéries à gram négatif cliniquement pertinentes, notamment les Entérobactérales et les bacilles à gram négatif non fermentescents. L'emballage contient 20 cartes.
Carte d'identification VITEK 2 GP	bioMérieux	21342	Carte d'identification pour les bactéries à gram positif cliniquement pertinentes. L'emballage contient 20 cartes.
Carte d'identification VITEK 2 YST	bioMérieux	21343	Carte d'identification pour les levures et organismes apparentés aux levures cliniquement pertinents. L'emballage contient 20 cartes.