Acupuncture standardisée associée à la décoction modifiée Xiaoxuming pour l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu : un essai contrôlé randomisé

Résumé

Cet essai contrôlé randomisé fournit un protocole reproductible d'acupuncture standardisée associée à la décoction Xiaoxuming modifiée en complément des soins lors d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu. L'intervention était associée à une amélioration neurologique modeste au jour 28 et à des différences concernant certains biomarqueurs ; les analyses au niveau des participants n'ont pas soutenu l'hypothèse de médiation ni une affirmation de médiation causale.

Résumé

L'accident vasculaire cérébral ischémique aigu s'accompagne d'une inflammation systémique et d'une perturbation microbienne intestinale. Cette étude contrôlée randomisée, monocentrique et en aveugle pour l'évaluateur, a évalué si l'acupuncture standardisée associée à la décoction Xiaoxuming modifiée, ajoutée aux soins standards, améliorait la récupération neurologique précoce et était associée à des biomarqueurs prédéfinis de l'intestin et de l'inflammation. Des adultes ayant un accident vasculaire cérébral ischémique aigu confirmé par imagerie dans les 72 heures et un score à l'échelle du National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) compris entre 4 et 15 ont été répartis aléatoirement selon un ratio 1:1 entre les soins standards ou l'intervention combinée pendant 28 jours, avec 64 participants par groupe. Le critère d'évaluation principal était le score NIHSS au jour 28, ajusté en fonction du NIHSS de base, de l'âge, du sexe, de la thérapie de recanalisation et du délai entre l'apparition des symptômes et la randomisation, les données manquantes étant traitées par imputation multiple 30 fois répétée. Les critères d'évaluation secondaires et exploratoires comprenaient l'indice de Barthel, l'échelle modifiée de Rankin (mRS) au jour 90, les événements indésirables, les marqueurs inflammatoires, le lipopolysaccharide (LPS), la diversité microbienne fécale, certains genres sélectionnés et les acides gras à chaîne courte. L'analyse par imputation multiple a estimé un score NIHSS au jour 28 plus faible dans le groupe intervention (différence ajustée : −1,30 point ; intervalle de confiance à 95 % : −2,36 à −0,24 ; P = 0,017). L'indice de Barthel au jour 28 était plus élevé, tandis que les scores NIHSS, indice de Barthel et mRS observé 0–2 au jour 90 ne différaient pas de manière significative. Au jour 28, le groupe intervention présentait une diversité de Shannon plus élevée et des concentrations fécales de butyrate plus importantes, ainsi qu'une diminution de l'interleukine-6 et du LPS. Les variations individuelles du butyrate, de l'interleukine-6, du LPS et de la diversité de Shannon n'étaient pas significativement associées à la variation du NIHSS ; par conséquent, aucune analyse de médiation n'a été réalisée. Aucun événement indésirable grave lié à l'intervention n'a été identifié. L'intervention combinée était associée à une amélioration neurologique précoce modeste et à des différences concernant certains biomarqueurs, mais les résultats biologiques restent exploratoires et n'établissent pas de voie causale entre le cerveau et l'intestin.

Introduction

L'accident vasculaire cérébral reste une cause majeure de décès et d'invalidité à long terme dans le monde entier, et l'AVC ischémique représente la majorité des cas. La prise en charge standard met l'accent sur un diagnostic rapide, une reperfusion si indiquée, une thérapie antiplaquettaire, la gestion des facteurs de risque, la prévention des complications et la réadaptation^1,2. Même avec ces mesures, les déficits neurologiques résiduels sont fréquents, ce qui justifie l'évaluation d'interventions adjointes reproductibles.

L'inflammation post-ischémique, le stress endothélial et de la barrière hémato-encéphalique, l'activation immunitaire périphérique et les troubles métaboliques contribuent aux lésions secondaires et à la récupération³. L'accident vasculaire cérébral peut également modifier la motilité intestinale, la perméabilité, la composition microbienne et la signalisation immunitaire d'origine intestinale, créant ainsi des associations bidirectionnelles couramment décrites comme l'axe cerveau-intestin⁴.

Des études cliniques ont associé l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu à une dysbiose intestinale, des profils modifiés d'acides gras à chaîne courte (AGCC) et des résultats moins favorables⁵. Le butyrate suscite un intérêt particulier car il contribue à l'intégrité de la barrière épithéliale et régule la signalisation immunitaire⁶. Ces observations justifient la mesure de la diversité microbienne, des métabolites microbiens, de l'exposition aux endotoxines et des médiateurs inflammatoires en parallèle avec les résultats neurologiques, tout en reconnaissant que des modifications simultanées ne prouvent pas un effet médiateur.

L'acupuncture a été évaluée comme thérapie adjointe du traitement de l'AVC, mais les essais publiés diffèrent par le moment d'intervention, le choix des points d'acupuncture, la fréquence et l'évaluation des résultats^7,8. Un protocole reproductible nécessite donc des procédures explicites concernant la piqûre, la stimulation, le maintien, la sécurité et le respect des consignes. Le Xiaoxuming Decoction est une formule classique à base de plantes utilisée pour les affections liées à l'AVC. Des études systématiques et pharmacologiques signalent un bénéfice possible, mais les preuves cliniques restent limitées par la taille de l'échantillon, l'hétérogénéité et le risque de biais^9,10. Sa contribution ne peut être dissociée de celle de l'acupuncture dans une conception d'intervention combinée à deux groupes.

Cet essai a évalué une intervention combinée standardisée en utilisant des résultats cliniques et des biomarqueurs exploratoires prédéfinis de l'intestin et de l'inflammation¹¹. L'hypothèse était qu'ajouter une acupuncture standardisée ainsi qu'un Décoction Xiaoxuming modifiée aux soins standards améliorerait la récupération neurologique précoce et modifierait favorablement des biomarqueurs prédéfinis liés à l'axe cerveau-intestin.

Protocole

L'approbation éthique pour cette étude a été délivrée par le Comité d'éthique médicale de l'Hôpital de médecine traditionnelle chinoise et de médecine occidentale de la ville de Dazhou le 10 juin 2025 (numéro d'approbation : 2025–29 ; valable jusqu'au 9 juin 2027). Chaque participant ou son représentant légalement autorisé a donné son consentement éclairé par écrit avant la randomisation. Le consentement couvrait l'acupuncture, le traitement à base de plantes, le prélèvement sanguin et fécal, la protection des données sur le microbiome, ainsi que le retrait des prélèvements biologiques sans perte de soins standards. Les procédures suivaient la Déclaration d'Helsinki. Les outils de recherche utilisés dans le protocole sont répertoriés dans le Tableau des matériaux. L'essai n'a pas été enregistré de façon prospective, car l'enregistrement n'avait pas été finalisé avant le début du recrutement des participants.

1. Conception de l'étude et randomisation

Les participants ont été recrutés du 1er mars au 31 décembre 2025, et chaque participant a été suivi pendant 90 jours. L'étude utilisait un dispositif monocentrique, en groupes parallèles, avec évaluateurs en insu, comprenant une intervention active de 28 jours. Les participants éligibles ont été répartis selon un ratio de 1:1 entre soins standards et soins standards associés à l'acupuncture et à la décoction Xiaoxuming modifiée. La randomisation a été réalisée à l'aide de blocs générés par ordinateur de 4 ou 6 et stratifiée selon le score NIHSS au départ (4–8 vs. 9–15). La répartition était masquée par des enveloppes opaques scellées numérotées de façon séquentielle.

L'intervention finale de 28 jours s'est terminée le 28 janvier 2026, le dernier suivi a été complété le 31 mars 2026, la base de données a été verrouillée le 15 avril 2026, et l'analyse préspécifiée a été achevée d'ici le 30 avril 2026. L'étude a suivi les principes CONSORT¹² ; le flux des participants est indiqué dans Figure 1, et le calendrier des évaluations est fourni dans Tableau 1.

2. Dépistage et inclusion des participants

Les patients présentant un accident vasculaire cérébral ischémique aigu confirmé par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique ont été sélectionnés dans les 72 heures suivant l'apparition des symptômes ou l'heure du dernier état normal connu. Les participants éligibles étaient des adultes âgés de 40 à 80 ans, avec un score de la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) à l'état initial compris entre 4 et 15, des signes vitaux stables après évaluation d'urgence, la possibilité de commencer l'intervention attribuée dans les 24 heures, et l'accord de fournir des échantillons sanguins et fécaux. Les évaluations NIHSS ont été réalisées par des évaluateurs formés¹³.

Les critères d'exclusion étaient les suivants : hémorragie intracérébrale ; accident ischémique transitoire sans infarctus ; coma ; chirurgie décompressive prévue ; prise orale dangereuse ; infection active nécessitant des antibiotiques systémiques ; utilisation d'antibiotiques, de suppléments probiotiques ou de suppléments prébiotiques dans les 4 semaines précédentes ; maladie inflammatoire de l'intestin ; diarrhée chronique ; chirurgie gastro-intestinale au cours des 6 mois précédents ; malignité ; dysfonctionnement hépatique ou rénal sévère ; hypertension non contrôlée ; maladie coronaire instable ; arythmie inappropriée ; compte des plaquettes < 80 × 10⁹/L ; contre-indication à l'acupuncture ; allergie à la formule à base de plantes ; grossesse ou allaitement ; participation à un autre essai interventionnel au cours des 3 mois précédents ; ou incapacité à effectuer le suivi. Les aliments végétaux ordinaires, les légumes marinés et le tofu fermenté n'étaient pas classés comme produits interdits, car les régimes chinois courants ne pouvaient pas être entièrement standardisés.

3. Soins standards et expositions pertinentes pour le microbiome

Les deux groupes ont reçu des soins conformes aux recommandations, y compris une thrombolyse intraveineuse et/ou une thrombectomie mécanique lorsque cela était indiqué ; une antiagrégation plaquettaire, une réduction du taux lipidique, une régulation de la pression artérielle et du taux de glucose ; une hydratation et une alimentation adaptées ; un dépistage de la dysphagie ; une prévention de la pneumonie et de la thrombose veineuse profonde ; une rééducation ; ainsi que des mesures de prévention secondaire¹⁴. La thérapie de reperfusion n’a pas été retardée ni remplacée en raison de la participation à l’étude.

À partir de la randomisation jusqu'au jour 28, l'acupuncture non liée à l'étude, la moxibustion, les prescriptions à base de plantes liées à l'accident vasculaire cérébral, les suppléments probiotiques, prébiotiques ou symbiotiques, ainsi que les préparations ciblant la microbiote étaient interdits. Les participants et leurs aidants ont été informés que ces restrictions s'appliquaient aux suppléments et aux produits probiotiques commercialisés, et non aux aliments courants.

La thérapie de reperfusion et les déviations au protocole ont été enregistrées. Le régime alimentaire, la gravité de la dysphagie, la nutrition entérale, les antibiotiques administrés après la randomisation, l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons, la constipation et la durée du séjour ont été notés comme facteurs de confusion potentiels liés au microbiome. Ces variables n'ont pas été incluses comme covariables dans les modèles statistiques relatifs au microbiome et ont donc été considérées comme des facteurs de confusion résiduels.

4. Dissimulation de l'attribution

La séquence de randomisation a été générée par un statisticien indépendant. Des enveloppes opaques scellées portant des numéros consécutifs ont été préparées par un coordinateur qui n'était pas impliqué dans le recrutement, le traitement, l'évaluation des résultats, les travaux de laboratoire ou l'analyse statistique. L'enveloppe suivante n'était ouverte qu'après obtention du consentement éclairé, confirmation de l'éligibilité et achèvement des évaluations initiales. La séquence de randomisation a été stockée dans un fichier protégé par mot de passe, inaccessibles aux évaluateurs des résultats, au personnel de laboratoire et aux analystes jusqu'à l'achèvement de l'analyse principale.

5. Dissimulation de l'issue, du laboratoire et de l'analyse

Les évaluations de l'échelle NIHSS, de l'indice de Barthel et de l'échelle modifiée de Rankin (mRS) ont été réalisées par des évaluateurs distincts de ceux ayant administré le traitement. Les participants et leurs aidants ont été instruits de ne pas divulguer l'affectation au traitement aux évaluateurs des résultats. Les échantillons biologiques ont été étiquetés à l'aide d'identifiants codés, et le personnel de laboratoire ainsi que les statisticiens sont restés aveugles aux codes des groupes jusqu'à la finalisation des analyses prédéfinies. Les cas d'aveuglage accidentel ont été documentés.

6. Acupuncture manuelle normalisée

L'acupuncture a été initiée dans les 24 heures suivant la randomisation, après que le neurologue traitant eut confirmé la stabilité hémodynamique et un risque de saignement acceptable. Le traitement était programmé en une séance de 30 minutes par jour, 5 jours par semaine pendant 4 semaines, pour un total de 20 séances prévues.

Les participants ont été positionnés en toute sécurité, et la peau a été désinfectée avant l'insertion des aiguilles. Les points Baihui (GV20), Shuigou (GV26), Fengchi bilatéraux (GB20), Quchi (LI11), Hegu (LI4), Zusanli (ST36), Yanglingquan (GB34) et Sanyinjiao (SP6) ont été piqués selon la latéralité et la profondeur indiquées dans le tableau 2¹⁵.

Des aiguilles à acupuncture jetables stériles en acier inoxydable mesurant 0,25 mm × 40 mm ont été utilisées. Les aiguilles ont été insérées à des profondeurs de 10 à 25 mm selon le point d'acupuncture et la morphologie corporelle. Des mouvements manuels de soulèvement-enfoncement et de rotation ont été appliqués jusqu'à l'obtention du deqi ou d'une réponse locale à la piqûre. Les aiguilles ont été laissées en place pendant 30 min et stimulées manuellement toutes les 10 min. L'électroacupuncture n'a pas été utilisée.

L'acupuncture a été réalisée par des acupuncteurs agréés possédant au moins cinq ans d'expérience clinique. Les séances ont été reportées en cas de fièvre, d'une pression artérielle instable, d'une détérioration neurologique, d'un saignement actif, d'une agitation ou d'une fatigue sévère, ou en cas de refus du participant. La raison du report et tout événement indésirable associé ont été notés.

7. Décoction Xiaoxuming modifiée

Chaque dose quotidienne contenait 6 g d'Ephedrae Herba, 9 g de Cinnamomi Ramulus, 12 g de Paeoniae Radix Alba, 9 g de Saposhnikoviae Radix, 6 g de Zingiberis Rhizoma Recens, 6 g de Glycyrrhizae Radix et Rhizoma, 10 g d'Angelicae Sinensis Radix, 10 g de Chuanxiong Rhizoma, 20 g d'Astragali Radix, 15 g de Poria et 12 g de Paeoniae Radix Rubra. L'identité des plantes médicinales brutes prescrites a été vérifiée par la pharmacie hospitalière avant la préparation, et les procédures habituelles de distribution et de décoction ont été suivies. La formule est détaillée dans Tableau 3⁹˒¹⁶.

Seules les modifications prédéfinies étaient autorisées. On pouvait ajouter 10 g de Cannabis Fructus en cas de constipation, augmenter la Poria à 20 g en cas de selles molles et augmenter la Racine d’Astragale à 30 g en cas de transpiration spontanée marquée. Toute modification, dose oubliée, épisode de vomissement et interruption du traitement étaient enregistrés.

Une dose quotidienne était préparée par décoction à la pharmacie de l'hôpital et concentrée à 400 mL. La préparation était divisée en deux portions de 200 mL, administrées après le petit-déjeuner et le dîner, pendant 28 jours. L'administration était suspendue en cas de troubles de la déglutition mettant en danger le patient, de vomissements persistants, d'allergie ou d'augmentation des taux d'alanine aminotransférase/aspartate aminotransférase >3× la limite supérieure de la normale, débit de filtration glomérulaire estimé <45 mL/min/1,73 m²², une pression artérielle non contrôlée, une tachyarythmie cliniquement significative, une douleur thoracique nouvelle ou un risque déterminé par l'investigateur.

8. Restrictions concernant le groupe témoin

Les participants assignés au groupe témoin ont reçu uniquement les soins standards. L'acupuncture non conforme au protocole, la moxibustion, les traitements à base de plantes liés aux accidents vasculaires cérébraux, les suppléments probiotiques/prébiotiques/symbiotiques et les produits ciblant la microbiote étaient interdits jusqu'au jour 28. Toute utilisation de ces interventions était enregistrée comme une déviation au protocole.

9. Surveillance de l'observance et de la sécurité

L'observance de l'acupuncture a été calculée en divisant le nombre de séances complétées par les 20 séances prévues. L'observance des herbes a été évaluée à l'aide des emballages retournés et des journaux de médication. L'observance selon le protocole a été définie comme la réalisation d'au moins 16 séances d'acupuncture et la prise d'au moins 80 % des doses prescrites de décoction. Les patients hospitalisés ont été observés quotidiennement, et les patients externes ont été suivis lors des contacts programmés. Les événements indésirables enregistrés comprenaient les saignements locaux, les hématomes, les douleurs, les étourdissements, les syncopes, les infections, les symptômes gastro-intestinaux, les éruptions cutanées, les anomalies hépatiques ou rénales, les palpitations, les fluctuations de la pression artérielle et les allergies. Les événements indésirables graves et leur imputabilité ont été classés indépendamment par deux cliniciens selon quatre catégories : sans lien, possiblement lié, probablement lié ou certainement lié.

10. Évaluation des résultats cliniques

L'évaluation du NIHSS a été réalisée au moment de l'inclusion et aux jours 14, 28 et 90. Le NIHSS au jour 28, ajusté pour le NIHSS de base, constituait le critère principal. L'indice de Barthel a été évalué au moment de l'inclusion et aux jours 28 et 90, et le mRS a été évalué au jour 90. Les accidents vasculaires cérébraux récidivants, les décès pour toutes causes et les événements indésirables ont été enregistrés jusqu'au jour 90¹⁷. Un bon résultat au jour 90 a été défini comme un mRS compris entre 0 et 2. Les résultats cliniques et biologiques, les moments d'évaluation, les définitions et les classifications d'analyse sont résumés dans Tableau 4.

11. Prélèvement sanguin et dosages des biomarqueurs

Du sang veineux a été prélevé au moment de la ligne de base avant l'intervention et aux jours 14 et 28, de préférence entre 06h30 et 08h30 après un jeûne nocturne. Un prélèvement effectué sans jeûne a été documenté le cas échéant.

Les échantillons ont été traités dans les 2 heures. Une centrifugation a été effectuée à 850 × g pendant 10 min à 4 °C. Le sérum et le plasma ont été aliquotés dans des cryotubes stériles et stockés à −80 °C. Les échantillons provenant du même participant ont été regroupés dans le même lot d'analyse chaque fois que possible.

La protéine C-réactive à haute sensibilité, l'interleukine-6 (IL-6), le facteur de nécrose tumorale-alpha, le lipopolysaccharide (LPS) et la zonuline ont été quantifiés à l'aide des dosages spécifiés. L'IL-6, le facteur de nécrose tumorale-alpha, le LPS et la zonuline ont été mesurés en double, et les mesures ont été répétées lorsque le coefficient de variation des duplicats dépassait 15 %.

Les spécifications de catalogue déclarées par le fabricant, plutôt que les résultats de validation spécifiques à l'étude, étaient les suivantes : sensibilité de la CRP-hs, 5,36 pg/mL ; plage, 18,75–1 200 pg/mL ; CV intra-essai/inter-essai sérique, 1,4 %/4,0 % ; sensibilité de l'IL-6, 0,7 pg/mL ; plage, 3,12–300 pg/mL ; CV intra-essai sérique/plasmatique, 1,6 %–4,2 % ; CV inter-essai, 3,3 %–6,4 % ; sensibilité du facteur de nécrose tumorale-alpha, 6,23 pg/mL ; plage, 15,6–1 000 pg/mL ; CV intra-essai, 2,2 %–3,0 % ; CV inter-essai, 7,3 %–8,4 % ; limite de détection de la zonuline, 0,183 ng/mL ; limite de quantification, 0,183 ng/mL ; linéarité, 3,03–40,25 ng/mL ; CV de répétabilité, 3,5 %–6,0 % ; et CV de reproductibilité, 7,7 %–8,3 %. La limite de détection et la limite de quantification de la zonuline ont été indiquées par le fabricant avant l'application du facteur de dilution de l'échantillon.

Les concentrations de LPS ont été exprimées en UE/mL et les concentrations plasmatiques de N-oxyde de triméthylamine en µmol/L. Les deux mesures ont été considérées comme des résultats exploratoires de biomarqueurs.

12. Collecte des selles et séquençage de l'ARNr 16S

Des échantillons fécaux ont été recueillis au moment du point de départ et au jour 28 dans des tubes stériles, et les horaires de défécation et de congélation ont été notés. Lorsqu’un participant ne pouvait pas déféquer dans l’intervalle de recueil prévu, le premier selles spontanées suivantes étaient recueillies dès que possible sur le plan clinique. Tous les participants randomisés ont finalement fourni des échantillons fécaux adaptés aux analyses du microbiome et des acides gras à chaîne courte ; les retards dans les procédures de recueil n’ont pas entraîné de prélèvements fécaux manquants pour les analyses prévues basées sur les selles. Le délai de recueil et l’état de constipation ont été documentés, et aucun laxatif n’a été administré uniquement pour l’échantillonnage de recherche.

Les selles fraîches ont été transportées dans les 2 heures. Lorsque le transport immédiat n'était pas possible, les échantillons étaient conservés à 4 °C pendant un maximum de 6 heures avant d'être stockés à −80 °C. Les cycles répétés de congélation-décongélation ont été évités. L'ADN a été extrait à l'aide du kit d'extraction d'ADN fécal spécifié. La région V3–V4 a été amplifiée avec les amorces 338F et 806R, et un séquençage en lecture double de 300 pb a été réalisé. Dans QIIME 2 version 2024.10.1 (RRID : SCR_021258), les lectures ont été démultiplexées et les amorces ont été éliminées. DADA2 a été utilisé pour le filtrage de qualité, le débruitage, l'assemblage des lectures appariées, la suppression des chimères et l'inférence des variants de séquence d'amplicon. L'attribution taxonomique a été effectuée à l'aide de la version 138.1 de la base de données SILVA (RRID : SCR_006423).

Les indices de Shannon et de Chao1 ont été calculés pour la diversité alpha. Les distances de Bray–Curtis et l'analyse des coordonnées principales ont été utilisées pour la diversité bêta, et l'analyse de variance multivariée par permutation (PERMANOVA) a été employée pour évaluer les différences de diversité bêta¹⁸.

13. Dosage des acides gras à chaîne courte dans les selles

Environ 100 mg de selles décongelées ont été mélangés avec 1,0 mL d'acide phosphorique à 0,5 %, vortexés pendant 60 s, puis centrifugés à 14 000 × g pendant 10 min à 4 °C. Le surnageant a été extrait avec de l'acétate d'éthyle contenant l'acide 4-méthylvalérique comme étalon interne.

Un aliquot de 1 µL a été analysé par chromatographie en phase gazeuse couplée à une détection par spectrométrie de masse utilisant une colonne DB-FFAP de 30 m × 0,25 mm × 0,25 µm. L'hélium a été utilisé à un débit de 1,0 mL/min avec un rapport de partage de 10:1 et une ionisation par impact électronique à 70 eV.

L'acétate, le propionate, le butyrate, l'isobutyrate, le valérate et l'isovalérate ont été quantifiés, et la somme de ces acides gras à chaîne courte a été définie comme le total des acides gras à chaîne courte. Les analystes sont restés aveugles à l'affectation du traitement, et les analyses des acides gras à chaîne courte ont été considérées comme exploratoires.

14. Réponse exploratoire du biomarqueur

La réponse composite exploratoire a été définie par la présence d'au moins deux des quatre modifications observées au jour 28 : une augmentation de l'indice de Shannon > 0,20, une augmentation du butyrate fécal > 20 %, une diminution du LPS plasmatique > 15 % et une diminution de l'IL-6 > 20 %. Ces seuils pragmatiques avaient pour but de dépasser de légères fluctuations analytiques, n'ont pas été validés sur le plan clinique et ont été utilisés uniquement à des fins de description exploratoire. Aucun seuil de Shannon < 1,5 n'a été utilisé.

15. Calcul de la taille de l'échantillon

Le calcul de la taille de l'échantillon supposait une différence intergroupe de 1,2 point dans la variation de l'Échelle nationale d'évaluation des accidents vasculaires cérébraux (NIHSS) au jour 28, un écart type de 2,3, un seuil alpha bilatéral de 0,05 et une puissance de 80 %. Ce calcul nécessitait 58 participants par groupe. En tenant compte de 10 % de points finaux primaires incomplets, l'objectif d'inclusion a été fixé à 64 participants par groupe, soit un total de 128 participants randomisés¹⁹.

16. Gestion des données et contrôle de qualité

Les données cliniques ont été enregistrées à l'aide de formulaires normalisés de rapport de cas et ont fait l'objet d'une saisie double. Des vérifications de plage et de cohérence ont été effectuées avant la clôture de la base de données, et les divergences ont été résolues en comparant avec les documents sources. Les évaluateurs des résultats ont reçu une formation préalable au recrutement. La collecte des échantillons, le délai de traitement, la température de stockage, le cycle de congélation-décongélation, le lot d'analyse et le lot de séquençage ont été suivis à l'aide d'identifiants codés.

17. Analyse statistique

Tous les 128 participants randomisés ont été inclus dans l'analyse primaire en intention de traiter. La population en analyse par protocole a été définie par l'achèvement de l'évaluation au jour 28, la réception d'au moins 80 % de l'exposition à l'intervention attribuée et l'absence de violation majeure du protocole. Tous les participants traités ont été inclus dans les analyses de sécurité. Les analyses du microbiome et des acides gras à chaîne courte ont été réalisées à l'aide d'échantillons fécaux exploitables recueillis au départ et au jour 28. Comme tous les participants randomisés ont fourni des échantillons fécaux analysables, aucun participant n'a été exclu, et aucune imputation pour échantillon manquant n'a été nécessaire pour les analyses basées sur les selles.

Les valeurs manquantes de l'échelle NIHSS au jour 28 ont été imputées 30 fois selon une hypothèse de données manquantes au hasard, à l'aide de modèles bayésiens à crête par équations enchaînées incluant le traitement, les scores NIHSS de base et au jour 14, l'indice de Barthel de base, l'âge, le sexe, la thérapie de reperfusion et le délai entre l'apparition des symptômes et la randomisation. Les estimations ont été regroupées selon les règles de Rubin, et une analyse sur cas complets a été réalisée comme analyse de sensibilité.

Des histogrammes et des graphiques Q–Q ont été examinés, et des tests de Shapiro–Wilk ont été appliqués aux résidus du modèle. Les résidus provenant de l'ANCOVA principale sur cas complets étaient compatibles avec une distribution normale (P = 0,308). Les biomarqueurs fortement asymétriques vers la droite ont été transformés avant la modélisation linéaire, si nécessaire. Pour la régression logistique, la distribution de l'issue binaire n'avait pas besoin d'être normale ; la linéarité des prédicteurs continus et la présence d'observations influentes ont été évaluées.

Une analyse de covariance (ANCOVA) a été utilisée pour l'évaluation du NIHSS au jour 28, avec comme variables incluses dans le modèle le traitement, le NIHSS de base, l'âge, le sexe, la thérapie de recanalisation et le délai entre l'apparition des symptômes et la randomisation²⁰. Des modèles linéaires ajustés sur les valeurs initiales ont été utilisés pour les critères de jugement exploratoires continus au jour 28. Les tests du chi-deux ou les tests exacts de Fisher ont été utilisés pour les proportions, et la PERMANOVA avec 9 999 permutations a été utilisée pour les distances de Bray–Curtis. Les analyses de la diversité et de la structure des communautés du microbiote n'ont pas été ajustées sur l'alimentation, la gravité de la dysphagie, la nutrition entérale, l'administration d'antibiotiques après la randomisation, l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons, la constipation ou la durée d'hospitalisation ; ces facteurs ont été considérés comme des facteurs de confusion résiduels potentiels.

Une correction du taux de fausses découvertes de Benjamini–Hochberg a été appliquée aux trois genres affichés, et les valeurs de P nominales ainsi que les valeurs q ont été indiquées. Le rho de Spearman avec 5 000 rééchantillonnages bootstrap a été utilisé pour les associations exploratoires au niveau des participants, et les coefficients de corrélation de Pearson n'ont pas été utilisés pour l'interprétation inférentielle. Une analyse de médiation a été prévue uniquement si les associations entre exposition et médiateur, ainsi qu'entre médiateur et résultat, étaient confirmées. Un seuil de significativité bilatéral de P < 0,05 a été retenu pour les résultats cliniques principaux et prédéfinis.

Figure 1 : Flux des participants et calendrier des évaluations. (A) Schéma de flux au style CONSORT montrant le dépistage (n = 176), les exclusions (n = 48), la randomisation (64/groupe), la thrombolyse intraveineuse (16 témoins ; 18 intervention), la thrombectomie mécanique (4 ; 5), la disponibilité de l'échelle NIHSS au jour 28 (59 ; 58), le suivi observé au jour 90 (57 ; 56) et les populations analysées. (B) Calendrier de l'intervention et des évaluations. NIHSS, échelle d'AVC des National Institutes of Health ; ITT, intention de traiter ; mRS, échelle de Rankin modifiée. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Procédure de l'étude	Dépistage	Ligne de base	Jour 1–28	Jour 14	Jour 28	Jour 90
Fenêtre calendaire	1er mars – 31 décembre 2025	Même jour que la randomisation	Mars 2025 – Janvier 2026	±2 jours	±3 jours	±7 jours
Évaluation des critères d'éligibilité	✓
Consentement éclairé écrit	✓
Confirmation par CT ou IRM d'un accident vasculaire cérébral ischémique	✓
Collecte des données démographiques et cliniques		✓
Randomisation		✓
Prise en charge standard des accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus		✓	✓	✓	✓	✓
Acupuncture manuelle standardisée			✓
Décoction modifiée de Xiaoxuming			✓
Évaluation de l'échelle NIHSS		✓		✓	✓	✓
Évaluation de l'indice de Barthel		✓			✓	✓
Évaluation de l'échelle modifiée de Rankin						✓
Prélèvement d'échantillon de sang périphérique		✓		✓	✓
Prélèvement d'échantillon de selles		✓			✓
Surveillance des événements indésirables		✓	✓	✓	✓	✓
Clôture du suivi clinique final						Avant le 31 mars 2026
Nettoyage des données et analyse statistique						1er avril – 30 avril 2026

Tableau 1 : Calendrier de l'étude, exposition à l'intervention, collecte des échantillons et évaluations des résultats. CT, tomodensitométrie ; IRM, imagerie par résonance magnétique ; NIHSS, échelle d'AVC des National Institutes of Health.

Point d'acupuncture	Catégorie d'emplacement	Latéralité	Profondeur de l'aiguille	Méthode de stimulation	Temps de maintien	Fréquence du traitement	Précautions de sécurité
Baihui (GV20)	Point du cuir chevelu	Unique	10–15 mm	Insertion oblique avec stimulation manuelle douce	30 min	5 séances/semaine pendant 4 semaines	Éviter une stimulation excessive chez les patients aux signes vitaux instables
Shuigou (GV26)	Point facial	Unique	5–10 mm	Insertion oblique avec stimulation manuelle douce	30 min	5 séances/semaine pendant 4 semaines	Éviter la piqûre chez les patients présentant une lésion cutanée locale, une infection ou une mauvaise coopération
Fengchi (GB20)	Point de la tête et du cou	Bilatéral	15–25 mm	Insertion oblique ; éviter la piqûre profonde médiale	30 min	5 séances/semaine pendant 4 semaines	Éviter l'insertion profonde vers le canal rachidien ou la région de l'artère vertébrale
Quchi (LI11)	Point du membre supérieur	Bilatéral	15–25 mm	Stimulation manuelle par soulèvement-enfoncement et rotation	30 min	5 séances/semaine pendant 4 semaines	Éviter la piqûre à travers une peau contusionnée, œdémateuse ou infectée
Hegu (LI4)	Point du membre supérieur	Bilatéral	10–20 mm	Stimulation manuelle par soulèvement-enfoncement et rotation	30 min	5 séances/semaine pendant 4 semaines	Éviter une manipulation excessive chez les patients fragiles ou intolérants à la douleur
Zusanli (ST36)	Point du membre inférieur	Bilatéral	20–25 mm	Stimulation manuelle par soulèvement-enfoncement et rotation	30 min	5 séances/semaine pendant 4 semaines	Éviter la piqûre dans les zones présentant un œdème, une infection ou un traumatisme local
Yanglingquan (GB34)	Point du membre inférieur	Bilatéral	20–25 mm	Stimulation manuelle par soulèvement-enfoncement et rotation	30 min	5 séances/semaine pendant 4 semaines	Éviter la piqûre chez les patients présentant une douleur sévère des membres, un traumatisme ou une agitation
Sanyinjiao (SP6)	Point du membre inférieur	Bilatéral	15–25 mm	Stimulation manuelle par soulèvement-enfoncement et rotation	30 min	5 séances/semaine pendant 4 semaines	Contre-indiqué pendant la grossesse et chez les patients présentant des lésions cutanées locales

Tableau 2 : Prescription d'acupuncture standardisée et protocole opérationnel. Notes opérationnelles : Des aiguilles stériles jetables en acier inoxydable de 0,25 mm × 40 mm ont été utilisées. Une stimulation manuelle a été appliquée jusqu'à l'apparition de la sensation de deqi ou jusqu'à l'observation d'une réponse locale à l'aiguille. Les aiguilles ont été laissées en place pendant 30 min, et la stimulation manuelle a été répétée toutes les 10 min pendant cette période.

Composant	Nom pharmaceutique latin	Dose quotidienne	Rôle fonctionnel dans la formule	Notes sur le contrôle qualité et la sécurité
Éphédra	Ephedrae Herba	6 g	Composant dispersant le vent et ouvrant les méridiens	La pression artérielle, les palpitations, les inconforts thoraciques et l'insomnie ont été surveillés pendant le traitement
Rameau de cannelle	Cinnamomi Ramulus	9 g	Composant réchauffant et soutenant la circulation	Utilisation prudente chez les patients présentant une transpiration excessive ou des symptômes liés à la chaleur
Racine de pivoine blanche	Paeoniae Radix Alba	12 g	Composant harmonisant et antispasmodique	Une authentification en pharmacie et une documentation par lot étaient requises
Racine de saposhnikovia	Saposhnikoviae Radix	9 g	Composant dispersant le vent	Une authentification en pharmacie et une documentation par lot étaient requises
Gingembre frais	Zingiberis Rhizoma Recens	6 g	Composant harmonisant du système gastro-intestinal	L'administration était suspendue en cas de vomissements persistants
Racine de réglisse	Glycyrrhizae Radix et Rhizoma	6 g	Composant harmonisant la formule	Les troubles électrolytiques et l'œdème ont été surveillés chez les patients à haut risque
Racine d'angélique	Angelicae Sinensis Radix	10 g	Composant nourrissant le sang et soutenant la circulation	L'usage concomitant d'antiplaquettaires ou d'anticoagulants était enregistré
Rhizome de chuanxiong	Chuanxiong Rhizoma	10 g	Composant activateur du sang	Les événements indésirables liés au saignement ont été surveillés et enregistrés
Racine d'astragale	Astragali Radix	20 g	Composant soutenant le Qi	Pouvait être augmenté à 30 g en cas de transpiration spontanée marquée, si cela était enregistré comme une modification définie par protocole
Poria	Poria	15 g	Composant soutenant le pancréas et résolvant l'humidité	Pouvait être augmenté à 20 g en cas de selles molles, si cela était enregistré comme une modification définie par protocole
Racine de pivoine rouge	Paeoniae Radix Rubra	12 g	Composant activateur du sang et anti-inflammatoire	Une authentification en pharmacie et une documentation par lot étaient requises
Graine de chanvre	Cannabis Fructus	10 g, si nécessaire	Uniquement pour l'ajustement de la constipation	Ajoutée uniquement en cas de constipation et enregistrée comme une modification définie par protocole

Tableau 3 : Composition et protocole d'administration de la décoction Xiaoxuming modifiée. Protocole d'administration : une dose quotidienne était préparée sous forme de décoction par la pharmacie hospitalière et concentrée à 400 mL. La décoction était divisée en deux doses de 200 mL, administrées par voie orale après le petit-déjeuner et le dîner, pendant 28 jours consécutifs. L'administration était interrompue chez les patients présentant une déglutition non sécurisée, des vomissements persistants, une réaction allergique suspectée, une alanine aminotransférase ou une aspartate aminotransférase supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale, un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 45 mL/min/1,73 m², une pression artérielle non contrôlée malgré une prise en charge standard, une tachyarythmie cliniquement significative, une douleur thoracique nouvelle, ou tout autre motif de préoccupation pour la sécurité jugé pertinent par l'investigateur.

Category de résultat	Variable	Point temporel d'évaluation	Définition ou mesure	Classification de l'analyse
Déficit neurologique	Score NIHSS	Initiale, jour 14, jour 28, jour 90	Échelle nationale des accidents vasculaires cérébraux des National Institutes of Health évaluée par des neurologues en insu	Résultat clinique principal au jour 28 ; secondaire aux jours 14 et 90
Fonction d'autonomie	Indice de Barthel	Initiale, jour 28, jour 90	Score des activités de la vie quotidienne évalué par des évaluateurs formés et en insu	Résultat clinique secondaire
Handicap global	Échelle modifiée de Rankin	Jour 90	Score de handicap fonctionnel de 0 à 6	Résultat clinique secondaire ; distribution observée et dichotomie ITT analysée séparément
Résultat fonctionnel favorable	mRS 0–2	Jour 90	Participants ayant un mRS de 0, 1 ou 2	Résultat clinique secondaire
Récidive d'accident vasculaire cérébral	Accident ischémique récurrent	Jusqu'au jour 90	Diagnostic par un neurologue avec imagerie si disponible	Résultat lié à la sécurité
Mortalité	Décès toutes causes confondues	Jusqu'au jour 90	Décès pour toute cause	Résultat de sécurité
Inflammation systémique	hs-CRP, IL-6, TNF-alpha	Initiale, jour 14, jour 28	Concentrations sériques/plasmatiques	Résultat exploratoire du biomarqueur
Marqueurs d'endotoxine/barrière	LPS, zonuline	Initiale, jour 14, jour 28	Concentrations sanguines	Résultat exploratoire du biomarqueur
Métabolite microbien	TMAO	Initiale, jour 28	Concentration plasmatique	Résultat exploratoire du biomarqueur
Diversité du microbiote intestinal	Shannon, Chao1, Bray–Curtis	Initiale, jour 28	Diversité dérivée de l'ARNr 16S	Résultat exploratoire du biomarqueur
Composition microbienne	Genres sélectionnés	Jour 28	Abondance relative au niveau du genre	Exploratoire ; P nominal et q BH-FDR sur trois genres fournis
Acides gras à chaîne courte	Acétate, propionate, butyrate, SCFA totaux	Jour 28	Concentrations fécales par GC-MS	Résultat exploratoire du biomarqueur
Réponse exploratoire	Réponse composite	Jour 28	Au moins deux des critères suivants : Shannon >0,20 ; butyrate >20 % ; diminution du LPS >15 % ; diminution de l'IL-6 >20 %	Exploratoire ; seuils non validés cliniquement
Sécurité de l'intervention	Événements indésirables et événements indésirables graves	Jour 1–90	Événements enregistrés par l'investigateur et leur imputabilité	Résultat de sécurité

Tableau 4 : Résultats cliniques et biologiques, fenêtres temporelles, définitions et classification des analyses. Ce tableau résume les résultats cliniques et biologiques préspécifiés, leurs moments d'évaluation, leurs définitions opérationnelles et leurs classifications analytiques. FDR, taux de faux positifs ; hs-CRP, protéine C-réactive de haute sensibilité ; IL-6, interleukine-6 ; LPS, lipopolysaccharide ; mRS, échelle de Rankin modifiée ; NIHSS, échelle d'AVC des National Institutes of Health ; SCFA, acide gras à chaîne courte ; TMAO, oxyde de triméthylamine.

Résultats

Flux des participants et populations analysées

Sur 176 patients dépistés, 48 ont été exclus avant la randomisation, et 128 ont été randomisés (64/groupe ; Figure 1). Tous les participants randomisés ont été inclus dans les populations en intention de traiter et dans la population de sécurité. Le NIHSS au jour 28 a été observé chez 59 participants du groupe témoin et 58 du groupe intervention ; le suivi au jour 90 a été réalisé chez 57 et 56 participants, respectivement. Les populations selon le protocole comprenaient 58 et 57 participants (Figure 2).

Caractéristiques de base

Les caractéristiques de base étaient similaires entre les groupes (Tableau 5). L'âge moyen était de 65,1 ± 8,7 contre 64,7 ± 9,1 ans, le NIHSS de base était de 8,6 ± 2,6 contre 8,4 ± 2,9, et l'indice de Barthel de base était de 43,5 ± 13,2 contre 44,8 ± 12,7. Une thrombolyse intraveineuse a été administrée à 16/64 (25,0 %) des participants du groupe témoin et à 18/64 (28,1 %) des participants du groupe d'intervention ; une thrombectomie mécanique a été réalisée respectivement chez 4/64 (6,3 %) et 5/64 (7,8 %).

Observance de l'intervention

Dans le groupe d'intervention, le nombre médian de séances d'acupuncture était de 18 (intervalle interquartile, 17–20) ; 57 participants ont terminé au moins 16 séances, et 58 ont consommé au moins 80 % de la décoction. L'utilisation non conforme au protocole de probiotiques/prébiotiques a été observée chez deux participants du groupe témoin et un participant du groupe d'intervention ; ces participants ont été inclus dans l'analyse en intention de traiter, mais exclus de l'analyse selon le protocole (Tableau supplémentaire 1).

Issues cliniques

L'ÉCHMO observé est passé de 8,6 ± 2,6 à 5,5 ± 3,1 dans le groupe témoin (n = 59 au jour 28) et de 8,4 ± 2,9 à 4,1 ± 2,9 dans le groupe d'intervention (n = 58 ; Figure 3A). Les variations moyennes observées étaient respectivement de −3,34 ± 4,14 et −3,97 ± 4,03 point (Figure 3B). Dans l'ANCOVA préspécifiée avec 30 imputations, l'ÉCHMO ajusté au jour 28 était inférieur de 1,30 point dans le groupe d'intervention (intervalle de confiance à 95 % [IC], −2,36 à −0,24 ; P = 0,017).

Le NIHSS au jour 14 était de 5,49 ± 2,45 contre 4,61 ± 2,23 (P ajusté par rapport à la valeur initiale = 0,041), et le NIHSS observé au jour 90 était de 3,68 ± 2,68 (n = 57) contre 2,88 ± 2,36 (n = 56 ; P = 0,091 ; Figure 3A).

L'indice de Barthel au jour 28 était de 61,39 ± 18,80 contre 68,82 ± 19,36 (P ajusté par rapport à la valeur initiale = 0,040) ; les valeurs observées au jour 90 étaient de 75,56 ± 19,22 contre 81,49 ± 17,67 (P = 0,098 ; Figure 3C). Parmi les participants inclus dans l'analyse de l'indice mRS en cas observés au jour 90, un résultat favorable a été observé chez 32 des 57 témoins (56,1 %) et chez 38 des 56 participants du groupe intervention (67,9 % ; P = 0,200). La répartition complète par catégories de l'indice mRS en cas observés est présentée dans la Figure 3D et le Tableau supplémentaire 1. Les estimations selon l'analyse en intention de traiter (ITT) pour l'issue dichotomisée de l'indice mRS, obtenues par imputation multiple (36/64 contre 44/64 ; P = 0,144), sont rapportées séparément.

Bioprécurseurs liés à l'axe cerveau-intestin

Des échantillons fécaux étaient disponibles et ont été analysés avec succès pour tous les participants randomisés (64 par groupe) au moment prévu pour l'analyse. La diversité de Shannon au jour 28 était de 3,08 ± 0,52 contre 3,31 ± 0,57 (P ajusté par rapport à la valeur initiale = 0,019 ; Figure 4A), et le butyrate fécal était de 10,21 ± 4,27 contre 12,91 ± 5,08 µmol/g (P = 0,002 ; Figure 4B).

L'IL-6 était de 18,23 ± 9,44 contre 15,62 ± 8,06 pg/mL au jour 14 (P nominal = 0,095) et de 14,61 ± 8,18 contre 11,84 ± 6,83 pg/mL au jour 28 (P ajusté à la ligne de base = 0,041 ; Figure 4C). Le LPS était de 0,85 ± 0,32 contre 0,78 ± 0,30 EU/mL au jour 14 (P = 0,204) et de 0,78 ± 0,31 contre 0,66 ± 0,28 EU/mL au jour 28 (P ajusté à la ligne de base = 0,023 ; Figure 4D).

Au jour 28, Faecalibacterium et Roseburia étaient plus abondants dans le groupe d'intervention (P nominal = 0,006 et 0,009 ; les deux q = 0,013), tandis que Bifidobacterium n'atteignait pas la significativité nominale (P = q = 0,056 ; Figure 4E). Une correction de Benjamini–Hochberg a été appliquée aux trois genres présentés.

La réponse composite exploratoire a été observée chez 21 des 64 témoins (32,8 %) et chez 34 des 64 participants du groupe d'intervention (53,1 % ; P = 0,020). Les résultats des composantes sont indiqués dans la Figure 4F et le Tableau supplémentaire 2 ; les seuils sont de nature exploratoire et n'ont pas été validés cliniquement.

Associations exploratoires au niveau des participants

Les associations exploratoires au niveau des participants ont été évaluées à l'aide du rho de Spearman avec 5 000 rééchantillonnages bootstrap. Les variations du butyrate fécal, de l'IL-6, du LPS et de la diversité de Shannon n'étaient pas significativement associées aux modifications neurologiques ou aux variations des biomarqueurs correspondants (Figure 5).

Les variations du butyrate fécal et du NIHSS n'étaient pas significativement associées (rho de Spearman = −0,05 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % par rééchantillonnage bootstrap, −0,23 à 0,13 ; P = 0,601 ; n = 117). La variation de l'IL-6 n'était pas associée à celle du NIHSS (rho = −0,01 ; IC à 95 % par rééchantillonnage bootstrap, −0,18 à 0,15 ; P = 0,887 ; n = 117), et la variation du LPS n'était pas associée à celle de l'IL-6 (rho = −0,14 ; IC à 95 % par rééchantillonnage bootstrap, −0,29 à 0,03 ; P = 0,125 ; n = 128).

La variation de la diversité de Shannon n'était pas significativement associée à la variation du NIHSS (rho = −0,15 ; IC à 95 %, de −0,34 à 0,06 ; P = 0,119 ; n = 117). Étant donné que les associations préspécifiées au niveau des participants entre exposition et médiateur, ainsi qu'entre médiateur et résultat, n'étaient pas soutenues, aucune analyse de médiation n'a été réalisée, et aucun effet indirect ou voie causale cerveau-intestin n'a été déduit.

Résultats en matière de sécurité

Un événement indésirable est survenu chez 8/64 participants du groupe témoin et chez 11/64 participants du groupe intervention (12,5 % contre 17,2 % ; P = 0,456). Des ecchymoses au site d'injection sont apparues chez 0 contre 5 participants (P = 0,023) et ont disparu sans traitement ; une gêne gastro-intestinale légère est survenue chez 3 contre 6 participants (P = 0,300 ; Tableau 6).

Des événements indésirables graves sont survenus chez 3 témoins et 2 participants du groupe d'intervention (P = 0,648). Un décès est survenu dans chaque groupe ; aucun événement indésirable grave n'a été jugé définitivement lié à l'acupuncture ou à la décoction Xiaoxuming modifiée.

En résumé, l'intervention combinée était associée à une amélioration modeste de l'ÉINS au jour 28 et de certains biomarqueurs au jour 28. Les différences cliniques au jour 90 n'étaient pas statistiquement significatives, et les données au niveau des participants ne soutenaient pas une médiation par les biomarqueurs mesurés.

Figure 2 : Flux de travail relatif aux prélèvements cliniques et biologiques. Des échantillons sanguins et fécaux ont été recueillis pour des mesures liées au microbiote, aux acides gras à chaîne courte (AGCC), à l'inflammation et à la barrière intestinale. Ce flux de travail permet d'identifier des associations exploratoires, sans affirmer un mécanisme causal entre le cerveau et l'intestin. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Résultats cliniques. (A) Évolution du NIHSS ; les points représentent la moyenne ± écart-type, avec n indiqué à chaque point temporel. (B) Variation observée du NIHSS entre la ligne de base et le jour 28, présentée comme moyenne ± écart-type (groupe témoin n = 59 ; groupe intervention n = 58) ; l'annotation indique l'ANCOVA ajustée sur 30 imputations, corrigée pour le NIHSS initial, l'âge, le sexe, la reperfusion et le délai entre l'apparition des symptômes et la randomisation. (C) Indice de Barthel, présenté comme moyenne ± écart-type, avec n indiqué. (D) Répartition des catégories de l'échelle mRS au jour 90 selon les cas observés (groupe témoin n = 57 ; groupe intervention n = 56) ; les pourcentages utilisent les effectifs observés comme dénominateurs. Les valeurs de p sont bilatérales. Aucun symbole de significativité n'est utilisé. CI, intervalle de confiance ; MI, imputation multiple ; SD, écart-type. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Biomarqueurs exploratoires. Les barres et les points représentent la moyenne ± écart-type. Tous les participants randomisés ont fourni des échantillons analysables pour les analyses correspondantes ; par conséquent, n = 64/groupe était disponible pour chaque panel. Des échantillons fécaux ont été correctement collectés et traités chez tous les participants, y compris ceux nécessitant un prélèvement différé dans la fenêtre de collecte prédéfinie. (A) Indice de Shannon et (B) butyrate fécal : modèles linéaires ajustés sur la valeur initiale au jour 28. (C) Cinétiques de l’IL-6 et (D) du LPS : tests de Welch au jour 14 et modèles ajustés sur la valeur initiale au jour 28. (E) Génères sélectionnés au jour 28 : tests de Welch avec correction de Benjamini–Hochberg appliquée aux trois génères affichés ; les valeurs de P nominales et les valeurs q sont indiquées. (F) Composantes de la réponse : tests du chi-deux de Pearson. Toutes les valeurs de P sont bilatérales ; aucun symbole de significativité n’est utilisé. IL-6, interleukine-6 ; LPS, lipopolysaccharide ; SCFA, acide gras à chaîne courte ; SD, écart-type. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Associations exploratoires au niveau des participants. (A) Variation du butyrate par rapport à la variation du NIHSS (n = 117). (B) Variation de l'IL-6 par rapport à la variation du NIHSS (n = 117). (C) Variation du LPS par rapport à la variation de l'IL-6 (n = 128). Les lignes sont indiquées uniquement à des fins de visualisation et ne représentent pas une inférence basée sur une régression. L'inférence statistique était fondée sur le rho de Spearman avec 5 000 rééchantillonnages bootstrap. (D) Estimations de Spearman avec intervalles de confiance bootstrap à 95 % obtenus par 5 000 rééchantillonnages, incluant la variation de l'indice de Shannon par rapport à la variation du NIHSS (n = 117). Aucune association n'a atteint un seuil de P < 0,05 ; par conséquent, aucune analyse de médiation n'a été réalisée. Aucun symbole de significativité n'est utilisé. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Variable	Groupe témoin (n = 64)	Groupe d'intervention (n = 64)	Valeur p
Âge, années	65,1 ± 8,7	64,6 ± 9,0	0,775
Sexe masculin, n (%)	40 (62,5)	39 (60,9)	0,855
Délai entre l'apparition des symptômes et la randomisation, h	41,7 ± 14,9	40,9 ± 15,7	0,773
Score NIHSS de base	8,6 ± 2,6	8,4 ± 2,9	0,665
Indice de Barthel de base	43,5 ± 13,2	44,8 ± 12,7	0,573
Hypertension, n (%)	42 (65,6)	41 (64,1)	0,855
Diabète sucré, n (%)	18 (28,1)	17 (26,6)	0,839
Thrombolyse intraveineuse, n (%)	16 (25,0)	18 (28,1)	0,690
Thrombectomie mécanique, n (%)	4 (6,3)	5 (7,8)	0,732
hs-CRP, mg/L	7,21 ± 4,18	7,04 ± 4,03	0,813
IL-6, pg/mL	24,03 ± 10,14	23,62 ± 9,96	0,817
TNF-alpha, pg/mL	30,5 ± 11,2	30,0 ± 11,0	0,799
Indice de Shannon	2,84 ± 0,55	2,86 ± 0,56	0,833
Butyrate fécal, µmol/g	8,41 ± 3,99	8,53 ± 4,04	0,859
LPS, UE/mL	0,94 ± 0,34	0,93 ± 0,35	0,870
Zonuline, ng/mL	54,50 ± 15,60	54,11 ± 15,08	0,885

Tableau 5 : Caractéristiques démographiques, cliniques et biomarqueurs de base. Ce tableau résume les caractéristiques démographiques, cliniques, liées au traitement et aux biomarqueurs au moment de la baseline dans les groupes témoin et d'intervention. Les valeurs sont exprimées en moyenne ± écart-type ou n (%). La thrombolyse intraveineuse et la thrombectomie mécanique sont indiquées comme des catégories distinctes de soins standards.

Issue de sécurité	Groupe témoin (n=64)	Groupe d'intervention (n=64)	Valeur p
Événement indésirable quelconque, n (%)	8 (12,5)	11 (17,2)	0,456
Hématome au site d'injection, n (%)	0	5 (7,8)	0,023
Malaise gastro-intestinal léger, n (%)	3 (4,7)	6 (9,4)	0,3
Vertiges transitoires, n (%)	2 (3,1)	3 (4,7)	0,648
Éruption cutanée légère, n (%)	1 (1,6)	2 (3,1)	0,56
Fonction hépatique anormale, n (%)	1 (1,6)	2 (3,1)	0,56
Fonction rénale anormale, n (%)	1 (1,6)	1 (1,6)	1
Fluctuation de la pression artérielle, n (%)	2 (3,1)	3 (4,7)	0,648
Palpitations, n (%)	0	1 (1,6)	0,315
Événement indésirable grave, n (%)	3 (4,7)	2 (3,1)	0,648
Événement indésirable grave lié à l'intervention, n (%)	0	0	--
Décès toutes causes confondues, n (%)	1 (1,6)	1 (1,6)	1

Tableau 6 : Événements indésirables et événements indésirables graves. Ce tableau résume les événements indésirables, les événements indésirables graves, les événements indésirables graves liés à l'intervention et les décès pour toute cause dans les groupes témoin et d'intervention. Les valeurs sont exprimées en n (%).

DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :

Les données anonymisées au niveau des participants soutenant les analyses cliniques, biomarqueurs, microbiome, observance et sécurité signalées sont accessibles publiquement sur Zenodo (https://zenodo.org/records/22725409).

Tableau supplémentaire 1 : Suivi, adhérence et résultats cliniques. Les populations analysées observées et imputées sont indiquées séparément. L'estimation principale utilise une imputation multiple 30 fois et une ANCOVA ajustée sur le NIHSS de base, l'âge, le sexe, la reperfusion et le délai entre l'apparition des symptômes et la randomisation. CI, intervalle de confiance ; IQR, écart interquartile ; mRS, échelle modifiée de Rankin ; NIHSS, échelle d'AVC des National Institutes of Health.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire 2 : Résultats exploratoires des biomarqueurs. Les valeurs sont exprimées en moyenne ± écart-type ou n (%). Les valeurs P nominales et les valeurs q ajustées par FDR sont indiquées séparément. La réponse composite nécessitait au moins deux des quatre modifications prédéfinies et n'est pas validée sur le plan clinique. Les analyses de corrélation sont de nature exploratoire ; aucune analyse de médiation n'a été réalisée, car les associations au niveau des participants, requises au préalable, n'étaient pas significatives.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Fichier supplémentaire 1 : les données brutes correspondant aux figures et tableaux.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Discussion

Le protocole combiné a produit une amélioration modeste des déficits neurologiques précoces, l'ANCOVA avec imputation multiple estimant une différence de −1,30 point au NIHSS au jour 28. L'indice de Barthel au jour 28 et certains biomarqueurs sélectionnés au jour 28 différaient également, tandis que les résultats au jour 90 n'ont pas atteint une signification statistique. Ces résultats soutiennent l'évaluation de l'intervention combinée comme traitement adjoint plutôt que comme remplacement de la reperfusion, du traitement antithrombotique, de la rééducation ou d'autres soins standards.

L'effet clinique observé dans cet essai est conforme à la vision croissante selon laquelle l'acupuncture pourrait contribuer à la récupération après un accident vasculaire cérébral au-delà d'une simple modulation des symptômes. Des travaux antérieurs ont suggéré que l'acupuncture pourrait améliorer la fonction neurologique et réduire l'activité inflammatoire dans l'accident ischémique cérébral aigu, bien que l'ampleur et la durabilité des bénéfices restent variables d'une étude à l'autre²¹. Les résultats actuels prolongent cette série de données en examinant l'acupuncture comme composante d'une intervention combinée avec une formule à base de plantes standardisée, et en reliant l'effet clinique à des biomarqueurs prédéfinis liés à l'axe cerveau-intestin. L'effet obtenu était modeste plutôt que spectaculaire, ce qui est important pour l'interprétation. Une différence ajustée de 1 point sur l'échelle NIHSS peut être significative dans les AVC légers à modérés lorsqu'elle est accompagnée de signaux fonctionnels et biologiques, mais elle ne doit pas être interprétée comme une preuve que l'intervention seule détermine la récupération. Les étapes les plus sensibles à la reproductibilité sont une chronologie d'éligibilité constante, une allocation masquée, une piqûre sûre, une exposition standardisée à la décoction, une évaluation des résultats en aveugle, ainsi qu'un traitement rapide des échantillons sous contrôle de température. Les problèmes opérationnels fréquents incluent des séances d'acupuncture manquées, une déglutition non sécurisée, un retard dans la production de selles et une décongélation pendant le transport. Ces problèmes ont été pris en compte en documentant les reports, en suspendant le traitement oral lorsque celui-ci n'était pas sécurisé, en recueillant la première selle spontanée sans utiliser de laxatifs exclusivement à des fins de recherche, en notant les cas de constipation et les retards de collecte, et en traçant l'historique du traitement et des cycles de congélation-décongélation.

Les différences au jour 28 concernant la diversité de Shannon, le butyrate, l'IL-6 et le LPS constituaient des associations exploratoires au niveau des groupes. Les analyses exploratoires au niveau des participants concernant les associations entre butyrate et NIHSS, IL-6 et NIHSS, LPS et IL-6, ainsi que Shannon et NIHSS, n'ont pas confirmé les relations préalables nécessaires à une analyse de médiation ; par conséquent, aucune analyse de médiation n'a été réalisée, et les données ne permettent pas d'établir une voie causale entre le cerveau et l'intestin. D'autres approches, notamment le métagénomique en shotgun, le métabolomique ciblé avec des étalons isotopiquement marqués, des relevés alimentaires sériés et des prélèvements répétés de biomarqueurs, permettraient de caractériser plus directement la fonction et l'ordre temporel que le séquençage de l'ARNr 16S et deux points temporels fécaux^22,23,24.

L'interprétation est limitée par l'échantillon monocentrique, l'absence d'aveugle chez les participants, l'absence d'enregistrement prospectif de l'essai avant l'inclusion, et la conception de l'intervention combinée sans groupes acupuncture seule ou décoction seule. La conception ne permet donc pas d'attribuer les effets à un composant unique ou à une synergie. Le régime alimentaire habituel, la gravité de la dysphagie, la nutrition entérale, les antibiotiques administrés après la randomisation, l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons, la constipation, l'intensité de la rééducation et la durée d'hospitalisation pourraient fausser les résultats concernant le microbiome. Ces facteurs n'ont pas été inclus dans les modèles ajustés du microbiome et restent donc des facteurs de confusion résiduels potentiels. La correction FDR par genre sélectionné s'est limitée aux trois genres présentés, et les seuils exploratoires de réponse n'ont pas été validés externement. Les analyses des biomarqueurs étaient exploratoires ; certaines concentrations d'IL-6 et de TNF-alpha se situaient en dessous des plages nominales des tests fournies par les fabricants et doivent être interprétées avec prudence.

Les travaux futurs devraient utiliser un enregistrement prospectif, un recrutement multicentrique, un plan expérimental factoriel, des données sur les co-interventions vérifiées à la source, une collecte standardisée de l'alimentation et des expositions, ainsi que des pipelines de microbiome et de métabolomique indépendamment reproductibles. Des échantillons plus grands et des prélèvements plus fréquents sont nécessaires avant de tester les effets de médiation, les composantes du traitement ou la sélection du traitement selon le microbiome. La surveillance de la sécurité n’a identifié aucun événement indésirable grave définitivement lié à l’intervention, mais l’échantillon était trop petit pour exclure des effets indésirables rares. Une attention particulière doit rester portée sur le risque de saignement, la sécurité de la déglutition, l’intolérance gastro-intestinale, la fonction hépatique et rénale, la pression artérielle et les arythmies lors de l’intégration de l’acupuncture et de la phytothérapie au traitement de l’AVC aigu.

En conclusion, l'acupuncture standardisée associée à la décoction Xiaoxuming modifiée était associée à une amélioration neurologique modeste au jour 28 et à des différences sélectionnées de biomarqueurs lorsqu'elle était ajoutée aux soins standards. Les résultats biologiques permettent de formuler des hypothèses, mais ne démontrent pas un mécanisme causal entre le cerveau et l'intestin.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Acide 4-méthylvalérique	Sigma-Aldrich, USA	142342	Étalon interne pour GC-MS
Amorces du gène ARNr 16S (région V3–V4)	Sangon Biotech, Chine	Synthèse sur mesure	Paire d'amorces 341F/806R
Aiguilles d'acupuncture	Hwato (usine de matériel médical de Suzhou), Chine	0.25 × 40 mm	Aiguilles stériles jetables en acier inoxydable
Évaluation selon l'indice de Barthel	Non applicable	Non applicable	Évaluation des activités de la vie quotidienne
Tubes cryogéniques	Corning, USA	430659	Stockage des échantillons de selles
Acétate d'éthyle (pureté chromatographique)	Merck, Allemagne	109623	Solvant d'extraction organique
Pointes de pipette filtrantes	Axygen, USA	Divers	Exemptes de RNase/DNase
Chromatographe en phase gazeuse	Agilent Technologies, USA	7890B GC	Système de séparation par GC
Kit ELISA humain IL-6	R&D Systems, USA	D6050	Quantification de l'IL-6 sérique
Kit ELISA humain Lipopolysaccharide (LPS)	Cusabio, Chine	CSB-E13066h	Quantification du LPS sérique
Kit de dosage humain TMAO	Sigma-Aldrich, USA	MAK264	Quantification colorimétrique/fluorométrique du TMAO
Détecteur sélectif en masse	Agilent Technologies, USA	5977B MSD	Spectromètre de masse quadrupolaire
Logiciel MassHunter Workstation	Agilent Technologies, USA	G1701EA	Acquisition et analyse des données GC-MS
Micropipettes	Eppendorf, Allemagne	Série Research plus	Manutention de liquides en laboratoire
Kit de réactifs MiSeq v3 (600 cycles)	Illumina, USA	MS-102-3003	Séquençage en lecture double 2 × 300 pb
Système MiSeq	Illumina, USA	SY-410-1003	Plateforme de séquençage en lecture double ; chimie de séquençage 2 × 300 pb
Évaluation selon l'échelle de Rankin modifiée (mRS)	Non applicable	Non applicable	Évaluation du résultat fonctionnel au jour 90
Décoction Xiaoxuming modifiée (formule à base de plantes)	Pharmacie hospitalière, Hôpital de médecine traditionnelle chinoise et de médecine occidentale de la ville de Dazhou	Non applicable	Préparée selon les normes pharmaceutiques institutionnelles ; authentifiée et distribuée par les pharmaciens hospitaliers
Formulaire d'évaluation de l'échelle de l'AVC du NIH (NIHSS)	Institut national des troubles neurologiques et de l'AVC	Non applicable	Instrument d'évaluation clinique normalisé
NumPy	Développeurs de NumPy	RRID : SCR_008633	Version 1.26.x
pandas	Équipe de développement de pandas	RRID : SCR_018239	Version 2.1.x
Acide phosphorique	Sigma-Aldrich, USA	79619	Réactif de qualité analytique
Python	Fondation Python Software	RRID : SCR_008394	Version 3.11.x
Kit QIAamp PowerFecal Pro pour l'extraction d'ADN	Qiagen, Allemagne	51804	Extraction de l'ADN du microbiome fécal
QIIME 2	Équipe de développement de QIIME 2	RRID : SCR_008249	Version 2024.5
Kit d'analyse Qubit dsDNA HS	Thermo Fisher Scientific, USA	Q32851	Quantification de l'ADN par fluorescence
scikit-learn	Développeurs de scikit-learn	RRID : SCR_002577	Version 1.4.x
SciPy	Développeurs de SciPy	RRID : SCR_008058	Version 1.11.x
Base de données rRNA SILVA	Projet SILVA	RRID : SCR_006423	Version 138.1
Congélateur ultra-basse température	Thermo Fisher Scientific	TSX60086A	Stockage à −80 °C