Évaluation par IRM de la spondyloarthrite axiale : du diagnostic précoce à l'évaluation de la réponse thérapeutique

Yun Wang; Benlu Chen; Jun Chen

doi:10.3791/73057

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Article de revue

Évaluation par IRM de la spondyloarthrite axiale : du diagnostic précoce à l'évaluation de la réponse thérapeutique

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DOI :

10.3791/73057

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21 août 2026

Yun Wang¹ , Benlu Chen¹ , Jun Chen¹

¹The Second People's Hospital of Wuhu

Dans cet article

Résumé

Cette revue narrative fournit un cadre IRM pratique fondé sur des données probantes pour la spondyloarthrite axiale chez l'adulte et l'enfant, allant de l'acquisition standardisée et des rapports fondés sur la probabilité jusqu'à l'évaluation sélective de la réponse au traitement et du remodelage structural précoce.

Résumé

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) a transformé l'évaluation de la spondyloarthrite axiale (axSpA), qui comprend la forme radiographique de l'axSpA (anciennement spondylarthrite ankylosante) et la forme non radiographique, en mettant en évidence des inflammations actives et des lésions structurelles avant l'apparition d'une sacro-iliite radiographique définitive. Sa valeur clinique ne réside pas dans la simple détection d'un œdème de la moelle osseuse (BME). L'IRM est particulièrement utile lorsque l'acquisition est standardisée, que les domaines inflammatoire et structural sont rapportés séparément, et que les résultats sont interprétés en tenant compte de la probabilité clinique et des pathologies mimétiques. Cette revue narrative propose un cadre pratique à l'usage des radiologues et des rhumatologues. Nous distinguons la classification du diagnostic, séparons les parcours adultes et pédiatriques, résumons le protocole ASAS–SPARTAN de quatre séquences pour les articulations sacro-iliaques, comparons les scores SPARCC, Berlin et Canada–Danemark (CANDEN), et proposons quatre catégories de rapport rédigées par les auteurs : « typique de l'axSpA », « suspect/équivoque », « non spécifique » et « diagnostic alternatif privilégié ». Des données récentes issues des études TRACE et COAST-V montrent que l'inflammation peut diminuer fortement en moins de 4 semaines, et que la réduction des érosions, la métaplasie graisseuse et le remplissage osseux (backfill) peuvent commencer durant cette même période précoce ou d'ici 16 semaines ; une IRM de suivi peut donc montrer une superposition entre la suppression de l'inflammation et un remodelage structurel précoce, plutôt que des phases strictement séquentielles. Toutefois, l'amélioration à l'IRM n'est pas un critère de substitution validé pour les résultats structurels à long terme ou les critères rapportés par les patients, et les recommandations actuelles ne préconisent pas d'imagerie sérielle de routine. Les séquences avancées, l'imagerie synthétique de l'os, l'intégration de la tomodensitométrie à faible dose et l'intelligence artificielle restent limitées par l'hétérogénéité des protocoles, les lacunes en matière de validation externe, la variabilité entre lecteurs et l'utilité clinique incertaine. L'IRM devrait réduire le délai diagnostique sans attribuer de diagnostic de maladie à des lésions non spécifiques ; les scores normalisés et les imageries répétées ne doivent être utilisés que lorsque les résultats sont susceptibles de modifier la prise en charge.

Introduction

La spondyloarthrite axiale (axSpA) est une maladie inflammatoire chronique qui affecte principalement les articulations sacro-iliaques (ASI), la colonne vertébrale et les enthèses. Elle comprend la forme non radiographique de l'axSpA (nr-axSpA) et la forme radiographique de l'axSpA (r-axSpA), cette dernière ayant été historiquement appelée spondylarthrite ankylosante (SA). Étant donné que les recommandations actuelles en matière d'imagerie et la plupart des études thérapeutiques concernent ce spectre, cette revue utilise le terme axSpA comme désignation générale, réservant les termes SA ou r-axSpA aux critères historiques ou aux études nécessitant une sacro-iliite radiographique formelle¹^,²^,³^,⁴. L'IRM peut révéler une ostéite active, une capsulite, une enthésite et une synovite, ainsi que des lésions d'érosion, une métaplasie graisseuse, un « backfill », une sclérose et une ankylose, avant ou en même temps que les modifications visibles sur les radiographies⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶.

L'IRM offre à la fois des opportunités cliniques importantes et des risques potentiels. Le retard diagnostique reste fréquent et est associé à de la douleur, à une perte fonctionnelle et à des occasions manquées de traitement précoce¹⁷^,¹⁸. L'IRM peut renforcer la confiance diagnostique lorsque la probabilité pré-test est élevée en raison de douleurs inflammatoires du dos, d'un début avant 45 ans, d'une positivité pour HLA-B27, d'une protéine C-réactive (CRP) élevée, d'antécédents familiaux ou de manifestations extra-squelettiques. Toutefois, une charge mécanique, des modifications liées à la grossesse, une activité sportive intense, une dégénérescence, une fracture, une infection ou un néoplasme peuvent produire un signal médullaire similaire¹⁹^,²⁰^,²¹^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸. Par conséquent, un examen techniquement positif n'est ni nécessaire ni suffisant pour poser un diagnostic individuel.

Le public principal est constitué des radiologues qui réalisent et interprètent les IRM de l’articulation sacro-iliaque ou de la colonne vertébrale, ainsi que des rhumatologues qui utilisent ces résultats pour prendre des décisions cliniques ; les stagiaires constituent un public secondaire. L’apport distinct de cette revue est un cadre allant de l’acquisition à l’action : acquisition standardisée, évaluation distincte des lésions actives et structurales, compte rendu fondé sur la probabilité pour les résultats équivoques, et interprétation tenant compte du temps pour évaluer la réponse au traitement. Elle précise également clairement quand les affirmations proviennent de lignes directrices ou de consensus, quand elles reflètent des études primaires, et quand les auteurs proposent des catégories pratiques de compte rendu qui n’ont pas encore été validées.

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Revue et perspective

Portée, terminologie et cadre probatoire

Les critères modifiés de New York et de l'Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) ont été conçus pour classer les populations de recherche, et non pour diagnostiquer des individus⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹. La classification privilégie la reproductibilité au sein de critères d'inclusion définis ; le diagnostic doit intégrer l'ensemble du tableau clinique, les diagnostics différentiels, les conséquences d'un étiquetage, ainsi que l'évolution au fil du temps. Ainsi, une IRM positive selon les critères ASAS ne doit pas être utilisée comme un raccourci pour un diagnostic clinique confirmé, et une IRM négative n'exclut pas une sAxP lorsque l'inflammation est absente, intermittente, située en dehors du champ d'imagerie, ou supprimée par un traitement¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵.

Recherche bibliographique et sélection des preuves

Nous avons effectué une recherche narrative structurée dans PubMed/MEDLINE, mise à jour pour la dernière fois le 22 juillet 2026. Les concepts de recherche combinaient la spondyloarthrite axiale ou la spondylarthrite ankylosante avec l'IRM, l'articulation sacro-iliaque, la colonne vertébrale, l'œdème médullaire (BME), les lésions structurelles, le diagnostic différentiel, le Consortium de recherche sur les spondyloarthrites du Canada (SPARCC), Berlin, le système Canada–Danemark (CANDEN), le diagnostic, la surveillance, la réponse au traitement, l'imagerie pédiatrique, l'IRM avancée, la tomodensitométrie synthétique et l'intelligence artificielle. Un suivi des citations ascendantes et descendantes a été réalisé à partir de recommandations internationales clés, de déclarations de consensus, d'études de validation et de rapports récents sur la surveillance du traitement.

Des études sur l'être humain et des recommandations professionnelles directement pertinentes concernant l'acquisition, la définition des lésions, l'interprétation diagnostique, la cotation, les diagnostics différentiels, la surveillance ou les applications émergentes ont été prises en compte. Les recommandations internationales actuelles, les revues systématiques, les essais randomisés, les cohortes prospectives ou multicentriques et les études de validation ont été privilégiées ; les études anciennes fondatrices ont été conservées lorsqu'elles ont établi des critères ou des outils. Il s'agissait d'une revue narrative et non systématique ; par conséquent, aucun processus de sélection PRISMA, aucune évaluation formelle du risque de biais ni aucune méta-analyse n'a été réalisée. Les exemples de présentation des résultats et les algorithmes de flux de travail ci-dessous sont des outils pragmatiques proposés par les auteurs et inspirés des recommandations publiées, sauf indication contraire explicite.

Acquisition normalisée de l'IRM

Pour l'évaluation diagnostique de l'articulation sacro-iliaque, le consensus international 2024 de la Société d'Évaluation de la Spondyloarthrite–Réseau de Recherche et de Traitement de la Spondyloarthrite (ASAS–SPARTAN) recommande un protocole minimal comprenant quatre séquences et deux plans²⁹. Trois séquences semi-coronales, alignées parallèlement au cortex dorsal de S2, comprennent une imagerie pondérée en T1 pour le signal graisseux et les lésions structurelles, une séquence pondérée en T2 avec suppression des graisses ou en récupération d'inversion courte (STIR) pour l'inflammation active, et une séquence sensible aux érosions, optimisée pour l'interface os-cartilage. Une quatrième séquence semi-axiale sensible à l'inflammation, orientée perpendiculairement au plan semi-coronal, améliore la localisation anatomique et l'évaluation des pathologies simulatrices. Ce consensus normalise l'acquisition ; il ne doit toutefois pas être interprété comme une preuve que le protocole lui-même améliore les résultats.

Le gadolinium intraveineux n'est pas systématiquement nécessaire pour les examens diagnostiques ou de suivi typiques chez l'adulte. Il peut être ajouté en cas de suspicion d'infection, de néoplasme, de complication postopératoire ou d'un autre processus atypique¹²^,²⁷^,³⁰. L'IRM de la colonne vertébrale doit également être utilisée de manière sélective : l'IRM des articulations sacro-iliaques (ASI) présente généralement le rendement le plus élevé en phase précoce de la maladie, tandis que les lésions des angles vertébraux et disco-vertébrales sont moins spécifiques. L'imagerie sagittale en T1 et l'imagerie sensible au liquide de toute la colonne vertébrale sont particulièrement utiles lorsque les symptômes rachidiens prédominent, lorsque les anomalies aux ASI sont non concluantes malgré une forte suspicion clinique, lorsqu'une étude nécessite une quantification axiale complète, ou en cas de suspicion de fracture, d'atteinte neurologique, d'infection ou de lésion d'Andersson¹¹^,³¹^,³²^,³³.

Les examens longitudinaux exigent une comparabilité technique. La couverture, le plan, l'épaisseur des coupes, la résolution spatiale, la force du champ, la bobine et la méthode de suppression des graisses doivent être reproduites aussi fidèlement que possible ; sinon, les modifications apparentes des lésions pourraient refléter les conditions d'acquisition plutôt que la biologie¹²^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷. La demande doit préciser l'IRM antérieure, le début et l'exposition au traitement, l'évolution des symptômes, la tendance de la CRP ou du taux de sédimentation érythrocytaire, ainsi que la décision de répéter l'examen. Une analyse comparative côte à côte des examens de référence et de suivi est préférable à un compte rendu isolé.

L'harmonisation des protocoles soutient également les études multicentriques, l'imagerie quantitative et l'intelligence artificielle (AI), mais elle n'élimine pas le décalage de domaine. Les différences entre les systèmes 1,5 T et 3 T, les fabricants, les reconstructions, les séquences sensibles à l'érosion et le contrôle qualité propre à chaque site restent importantes. Des normes minimales d'acquisition, des écarts documentés, des audits périodiques des protocoles et une formation des lecteurs doivent donc accompagner tout seuil numérique, tout score longitudinal ou toute sortie algorithmique.

Voies d'imagerie chez l'adulte et l'enfant

Chez les adultes souffrant de douleurs dorsales chroniques débutant avant l'âge de 45 ans, l'imagerie suit l'évaluation de la probabilité prétest. La radiographie permet d'identifier une forme établie de r-axSpA, tandis que l'IRM des articulations sacro-iliaques est privilégiée lorsque les radiographies sont normales ou équivoques et que le soupçon persiste ; dans un parcours de maladie précoce, l'IRM peut constituer le premier examen en coupe¹²^,¹⁴^,¹⁵. Le compte rendu doit combiner les lésions actives et structurelles, la distribution, la qualité technique et les diagnostics différentiels possibles. L'IRM de la colonne vertébrale ne remplace pas systématiquement un examen adéquat des articulations sacro-iliaques, et les critères ASAS ne doivent pas être appliqués comme une simple liste clinique autonome.

Les enfants et les adolescents nécessitent un parcours spécifique. La spondyloarthrite juvénile peut initialement se manifester par une arthrite périphérique, une enthésite ou une atteinte de la hanche, et la douleur inflammatoire typique du dos peut être absente. Lorsqu'une atteinte axiale est suspectée, ou lorsque des preuves objectives modifieraient le traitement, une IRM dédiée des articulations sacro-iliaques est généralement plus informative que la radiographie. L'interprétation exige une vigilance quant à la présence de physes ouvertes, de moelle rouge, de cartilage non ossifié et d'irrégularités des bords articulaires liées à la maturation, qui peuvent évoquer une œdème médullaire ou une érosion³⁸^,³⁹.

Les définitions ASAS pour adultes et les seuils numériques pour adultes ne doivent pas être automatiquement transférés aux enfants. Chez 109 enfants, la définition IRM ASAS pour adultes présentait une sensibilité de 26 % et une spécificité de 97 % pour la spondyloarthrite juvénile clinique, tandis que l'évaluation globale par des experts était plus sensible mais moins spécifique³⁸. Des seuils récents pour les lésions, basés sur des données pédiatriques, montrent une forte concordance avec la classification des images par des experts, mais la référence reste l'interprétation experte des images plutôt qu'un diagnostic clinique indépendant⁴⁰. Les études équivoques doivent donc être discutées avec des experts en rhumatologie pédiatrique et en imagerie musculosquelettique pédiatrique.

Le recours systématique au produit de contraste est également difficile à justifier dans l'IRM de l'articulation sacro-iliaque chez l'enfant. De petites études pédiatriques ont montré que l'œdème médullaire sensible aux séquences pondérées en T2 avec suppression des graisses était présent dans tous les cas positifs au contraste, et que le gadolinium n'améliorait pas la détection des cas⁴¹. Le produit de contraste peut néanmoins s'avérer utile lorsqu'une infection, une tumeur ou un processus synovial inhabituel constitue une hypothèse diagnostique plausible. Un radiographie normale ou une IRM négative ne permet pas à elle seule d'exclure une maladie axiale juvénile ; l'évolution clinique et les conséquences thérapeutiques d'examens d'imagerie supplémentaires restent essentielles.

Lesions de l'articulation sacro-iliaque et pathologies simulatrices

La MOE ou ostéite est hyperintense sur les images STIR ou en pondération T2 avec suppression des graisses, et se situe généralement dans la moelle sous-chondrale ou périarticulaire. La spécificité augmente avec l'intensité, la profondeur, la multiplicité, la persistance sur plusieurs coupes, ainsi qu'avec une distribution bilatérale cohérente ou multifocale⁸^,⁹^,¹⁰^,²⁵^,⁴²^,⁴³. De petits foyers antérieurs ou inférieurs peu profonds sont fréquents après une sollicitation mécanique et ne doivent pas être assimilés à une maladie. La capsulite, la synovite et l'enthésite peuvent témoigner d'une activité, mais sont moins spécifiques et doivent être interprétées en tenant compte de la MOE et des anomalies structurelles.

Les lésions structurelles modifient la probabilité. Plusieurs érosions, un comblement rétrograde ou une ankylose sont plus évocateurs qu'une OMI de bas grade isolée ; la métaplasie graisseuse témoigne d'une inflammation antérieure uniquement lorsque sa distribution et les lésions associées sont caractéristiques¹⁰^,⁴²^,⁴³^,⁴⁴^,⁴⁵^,⁴⁶^,⁴⁷. L'ostéosclérose est moins directement visible en IRM conventionnelle qu'au radiographie ou au scanner. Le rapport doit décrire chaque domaine séparément plutôt que de les regrouper sous une étiquette binaire positive ou négative. Tableau 1 résume l'aspect des lésions, leur contribution diagnostique et les pièges fréquents.

L'évaluation systématique des images trompeuses constitue un élément essentiel de l'interprétation des images. La grossesse et la période post-partum, la course à pied et autres charges sportives, l'ostéite condensante de l'ilium, la dégénérescence, la réaction de stress, la fracture, l'infection et les néoplasmes peuvent tous provoquer des anomalies de l'articulation sacro-iliaque¹⁹^,²⁰^,²¹^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷^,²⁸. La distribution, les modifications des tissus mous, les lignes de fracture, l'abcès, le remplacement destructif de la moelle osseuse et la relation entre les anomalies actives et structurelles aident à distinguer ces entités. En présence de signes d'alerte ou de caractéristiques suggérant un diagnostic différent, ceux-ci doivent être explicitement mentionnés plutôt que classés de manière générique comme une sacro-iliite.

IRM de la moelle épinière : valeur ajoutée et limites de spécificité

Les lésions rachidiennes associées à l’axSpA comprennent des lésions inflammatoires des angles vertébraux antérieurs et postérieurs, des lésions inflammatoires non angulaires, une inflammation des articulations zygapophysaires et costo-vertébrales, ainsi que des anomalies disque-vertébrales¹¹^,³¹^,³²^,³³. Les anomalies structurelles incluent des lésions graisseuses angulaires, des érosions et une formation osseuse nouvelle. La confiance diagnostique augmente lorsqu’un jeune patient présente plusieurs lésions angulaires typiques associées à une atteinte sacro-iliaque corrélative ; un foyer isolé au niveau de la plaque vertébrale apporte un soutien diagnostique nettement plus faible.

Les modifications de type dégénératif, les nœuds de Schmorl, les traumatismes, les infections, l'hyperostose squelettique idiopathique diffuse et les fractures ostéoporotiques peuvent imiter une maladie inflammatoire. La forme de la lésion, l'intégrité de la plaque vertébrale, le signal du disque, l'extension aux tissus mous, l'âge et le contexte mécanique doivent être pris en compte. L'IRM est essentielle lorsque des douleurs aiguës dans une colonne ankylosée font craindre une fracture occulte ou une atteinte neurologique, mais le scanner est complémentaire pour définir précisément la fracture corticale.

L'IRM de la colonne vertébrale apporte une valeur supplémentaire limitée en matière de classification lorsqu'une IRM des articulations sacro-iliaques adéquate est négative chez un patient présentant par ailleurs une faible probabilité clinique, et des lésions vertébrales non spécifiques peuvent réduire la précision diagnostique³². Son utilisation doit donc être guidée par les symptômes, les complications ou une question d'étude quantitative préétablie. Si une étude de la colonne vertébrale complète est réalisée, le compte rendu doit distinguer les anomalies des corps vertébraux, des éléments postérieurs et des complications, et éviter de suggérer que tout œdème des angles vertébraux est de nature inflammatoire.

Performance diagnostique, fiabilité des lecteurs et rapport basé sur la probabilité

Les performances de l'IRM dépendent du spectre des indications, du critère de référence, du protocole, de la définition des lésions et de l'expertise des lecteurs. Dans une cohorte de 109 patients présentant une suspicion de spondyloarthrite axiale, la combinaison de la radiographie et de l'IRM des articulations sacro-iliaques, interprétée par trois radiologues, a permis d'obtenir une sensibilité de 74,1 %, une spécificité de 90,2 %, une valeur prédictive positive de 91,5 %, une valeur prédictive négative de 71,2 % et un kappa de Fleiss de 0,77, en l'absence d'informations cliniques structurées. En présence d'informations cliniques structurées, la sensibilité était de 70,7 %, la spécificité de 97,6 %, la valeur prédictive positive de 97,6 %, la valeur prédictive négative de 70,2 % et le kappa de Fleiss de 0,76⁴⁸. Ces estimations s'appliquent à l'association de la radiographie et de l'IRM dans une cohorte de patients orientée, et non à l'IRM utilisée comme test de dépistage.

La fiabilité varie également selon les lésions. Dans la cohorte de classification ASAS, l'accord entre les lectures locales et les lectures centrales majoritaires était de kappa 0,62 (intervalle de confiance à 95 % : 0,53–0,72) pour les lésions actives typiques de l'axSpA, mais de kappa 0,38 (intervalle de confiance à 95 % : 0,25–0,50) pour les lésions structurelles. Parmi sept lecteurs centraux, la fiabilité par paire pour les lésions actives était plus élevée (kappa médian : 0,74 ; étendue : 0,63–0,83) ; le taux de faux positifs locaux était de 33,3 % par rapport à la lecture centrale majoritaire, et les lectures discordantes modifiaient la classification ASAS dans 6,4 % des cas⁴⁹. Des études multicentriques rapportent également une meilleure reproductibilité pour les scores d'inflammation et de graisse que pour l'érosion ou le remplissage osseux, et la fiabilité du score au niveau des essais ne garantit pas un accord en pratique courante²⁵^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷^,⁵⁰^,⁵¹^,⁵²^,⁵³. Les études de recherche doivent utiliser des lecteurs indépendants formés et en insu, des règles prédéfinies et un processus d'arbitrage. Les services cliniques bénéficient de modèles de protocole, d'une calibration périodique, d'un accès aux examens antérieurs et d'une revue pluridisciplinaire des cas équivoques à fort impact.

Nous proposons quatre catégories pragmatiques de rapportage ; elles ne constituent pas des critères diagnostiques validés. « Typique de la SPA axiale » désigne une inflammation sous-chondrale importante ou multifocale et/ou un soutien structurel caractéristique. « Suspect/équivoque » désigne des anomalies limitées mais potentiellement caractéristiques, dont la confiance est réduite par l'étendue, la technique ou le contexte. « Non spécifique » convient pour un œdème de petite taille, localisé de façon mécanique, sans soutien structurel. « Diagnostic alternatif privilégié » est utilisé lorsque la morphologie et le contexte évoquent une dégénérescence, un stress post-partum ou mécanique, une fracture, une infection ou un néoplasme. Chaque rapport doit mentionner les observations, le degré de confiance, les limitations techniques et le principal diagnostic différentiel. Figure 1 résume ce flux de travail allant de l'acquisition à la prise de décision.

Quantification des anomalies en IRM : SPARCC, Berlin et CANDEN

Le score d'inflammation de l'articulation sacro-iliaque (ASI) du Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC) évalue six coupes semi-coronales consécutives et varie de 0 à 72 ; le score rachidien SPARCC évalue les six unités disque-vertébrales les plus anormales et varie de 0 à 108³⁴^,³⁵^,³⁶. Les deux scores sont sensibles aux changements et largement utilisés dans les essais cliniques. Leur valeur dépend d'observateurs formés, d'une acquisition standardisée et de points temporels comparables ; une modification numérique ne doit pas être interprétée sans examen des images et prise en compte de la question clinique.

La modification de Berlin de l'ASspiMRI-a évalue l'œdème médullaire (BME) dans 23 unités vertébrales, de C2–C3 à L5–S1, selon une échelle de 0 à 3 par unité, ce qui donne un score total compris entre 0 et 69³⁷^,⁵¹. Le système Canada–Danemark (CANDEN) est plus complet, couvrant les corps vertébraux et les éléments postérieurs, et évaluant l'inflammation, la graisse, l'érosion et la formation osseuse nouvelle dans des domaines distincts⁵²^,⁵³. Le détail anatomique de ce système soutient les études mécanistiques et thérapeutiques, mais augmente le temps de lecture, et la reproductibilité est généralement plus faible pour certains domaines structurels que pour les domaines inflammatoires.

Ces instruments sont orientés vers la recherche et ne sont pas interchangeables. Les rapports de routine devraient généralement inclure l'emplacement, l'étendue, le domaine actif par rapport au domaine structurel, le niveau de confiance et une comparaison avec les études antérieures, plutôt qu'un score formel. Un score est particulièrement utile lorsqu'un essai ou une évaluation longitudinale utilise un instrument prédéfini, que l'acquisition est comparable, qu'une expertise des lecteurs est disponible et que le résultat pourrait modifier l'interprétation ou la prise en charge. Tableau 2 compare leur champ d'application, leur structure, leur validation et leur rôle pratique.

IRM de base avant le traitement ciblé

L'IRM de base peut documenter une inflammation objective lorsque les symptômes, l'examen clinique et les biomarqueurs sont discordants ; déterminer si la charge de la maladie se situe principalement au niveau des articulations sacro-iliaques ou de la colonne vertébrale ; et fournir une référence reproductible pour des comparaisons ultérieures lorsque des examens d'imagerie futurs pourraient présenter une utilité clinique⁵⁴^,⁵⁵^,⁵⁶^,⁵⁷. Elle ne devrait pas être demandée uniquement parce qu'un traitement ciblé est envisagé, si le diagnostic et l'état inflammatoire objectif sont déjà suffisamment établis par d'autres données cliniques.

Le rapport de référence doit indiquer l'adéquation du protocole, les domaines actifs et structuraux, la distribution anatomique, les diagnostics différentiels ou complications importantes, et — lorsqu'il est évalué formellement — l'instrument et la méthode du lecteur. La documentation clinique doit inclure le score d'activité de la spondylarthrite ankylosante (ASDAS), l'indice d'activité de la spondylarthrite ankylosante de Bath (BASDAI), la CRP, l'historique du traitement et l'exposition. Cela permet une comparaison valide avec un examen de référence documenté et techniquement comparable.

L'inflammation objective mesurée par IRM peut prédire une amélioration moyenne plus importante aux essais thérapeutiques, mais elle n'identifie pas avec certitude quels patients individuels s'amélioreront sur le plan symptomatique⁵⁸^,⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹^,⁶²^,⁶³^,⁶⁴^,⁶⁵^,⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸. Inversement, un patient peut présenter des symptômes importants avec peu d'inflammation mesurable, car la douleur peut refléter un dommage structurel, une maladie mécanique, une sensibilisation centrale ou un autre processus. L'IRM de base doit donc être interprétée comme un biomarqueur parmi un modèle clinique plus large et ne doit pas servir de critère unique pour l'éligibilité ou l'exclusion au traitement.

Réponse au traitement et remodelage structural précoce

Les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, les inhibiteurs de l'interleukine-17 et les inhibiteurs de la kinase Janus réduisent en moyenne l'inflammation visible à l'IRM, souvent avant que les résultats structurels puissent être évalués⁵⁷^,⁵⁸^,⁵⁹^,⁶⁰^,⁶¹^,⁶²^,⁶³^,⁶⁴^,⁶⁵^,⁶⁶^,⁶⁷^,⁶⁸. Une IRM de contrôle peut être justifiée sur le plan clinique en cas de symptômes persistants, d'incertitude concernant l'observance ou l'exposition au traitement, de discordance entre la CRP et les données cliniques, de complication suspectée, ou de décision thérapeutique ayant des conséquences cliniques importantes restant non résolue. L'imagerie sérielle systématique chez chaque patient stable n'est pas recommandée, et aucun critère cible validé par IRM n'a démontré d'amélioration des résultats à long terme⁵⁴^,⁵⁵^,⁶⁹.

Les données récentes de TRACE affinent le modèle séquentiel traditionnel. Chez 90 patients naïfs sur le plan biologique, l'inflammation moyenne combinée au niveau des articulations sacro-iliaques (ASI) et de la colonne vertébrale a diminué de 14,7 point à la semaine 4 ; une réduction de l'érosion des ASI ainsi qu'une augmentation des lésions graisseuses et du remplissage osseux étaient également détectables à ce moment-là⁷⁰. Au suivi à un an, les réductions précoces de l'inflammation et les modifications structurelles persistaient, tandis qu'aucune modification précoce de l'anquilose ou de la formation de nouveau tissu osseux spinal n'a été détectée⁷¹. La conception en ouvert, la perte de patients au suivi et les parcours thérapeutiques mixtes ultérieurs empêchent d'attribuer tous les changements observés à un seul médicament ou de les interpréter comme une preuve de modification structurelle bénéfique à long terme.

COAST-V fournit des preuves complémentaires issues d'une période de traitement randomisée : l'ixékizumab était associé à une réduction de l'étendue de l'érosion des articulations sacro-iliaques et à une augmentation du remplissage rétrograde à la semaine 16, avec des changements supplémentaires observés jusqu'à la semaine 52 chez les participants traités en continu⁷². Étant donné qu'il s'agissait d'une analyse structurelle a posteriori et que les groupes témoins ont changé de traitement après la semaine 16, ces résultats ne permettent pas d'établir une prévention de l'anquilose. Figure 2, par conséquent, présente un cadre tenant compte du temps dans lequel la suppression de l'inflammation et le remodelage structural précoce se chevauchent sur des périodes de semaines à mois, suivis par une évolution structurelle à long terme incertaine s'étendant sur plusieurs années, plutôt qu'une séquence fixe.

Amélioration par IRM, remaniement structural et résultats à long terme

L'amélioration à l'IRM est un marqueur sensible de l'activité biologique, mais n'est pas un substitut validé de la réduction de la douleur, de la fonction, de la qualité de vie, de la progression radiographique ou de la prévention de l'anquilose. Une œdème osseux résiduel peut persister après l'amélioration clinique, et les symptômes peuvent rester actifs malgré une imagerie silencieuse. La réduction précoce des érosions, la métaplasie graisseuse et le remplissage postérieur peuvent refléter un remodelage structural précoce ; toutefois, la métaplasie graisseuse et le remplissage postérieur sont également impliqués dans des voies complexes reliant l'inflammation antérieure à la formation de nouveau tissu osseux⁴⁶^,⁴⁷^,⁷³^,⁷⁴^,⁷⁵^,⁷⁶^,⁷⁷^,⁷⁸^,⁷⁹^,⁸⁰.

Les modifications structurelles à long terme interviennent à une échelle de temps différente et nécessitent des méthodes adaptées à la lésion. L'IRM met en évidence la biologie de la moelle et des tissus mous, la radiographie reste une référence conventionnelle pour l'évolution des syndesmophytes, et la tomodensitométrie à faible dose est plus sensible à la formation corticale de nouveau tissu osseux, mais implique une exposition aux rayonnements ionisants. Les essais thérapeutiques de courte durée sont généralement insuffisants pour mettre en évidence des changements dans les critères d'évaluation structurels qui évoluent sur plusieurs années. Par conséquent, une diminution du score SPARCC ou une augmentation du remplissage postérieur ne doit pas être interprétée comme une preuve que le handicap ou l'anquilose a été prévenu.

Lorsque les réponses cliniques et d'imagerie divergent, il convient de réévaluer l'exposition au traitement et son calendrier, la CRP et l'ASDAS, les douleurs mécaniques et non inflammatoires, la technique d'imagerie et les diagnostics différentiels, ainsi que les complications éventuelles. L'escalade ou le changement de traitement doivent reposer sur l'ensemble des éléments probants et les objectifs du patient, et non sur un foyer résiduel isolé à l'IRM. La même prudence s'applique en cas de rémission apparente à l'imagerie, qui ne prouve pas un contrôle durable de la maladie sans traitement médicamenteux.

IRM avancée et intelligence artificielle : potentialités et limites actuelles

L'IRM avec pondération en diffusion et l'IRM dynamique avec produit de contraste peuvent générer des marqueurs quantitatifs, tandis que les séquences en écho de gradient tridimensionnelles, les images à temps d'écho ultracourt ou nul, et les reconstructions de type tomodensitométrique synthétique peuvent améliorer la visualisation structurelle³⁰^,⁸¹^,⁸²^,⁸³^,⁸⁴. Leur utilisation en routine est limitée par le temps d'acquisition, la dépendance vis-à-vis du fabricant, le post-traitement, une standardisation incomplète et la valeur ajoutée incertaine pour la prise de décision clinique. Une meilleure mise en évidence de l'érosion ne correspond pas nécessairement à une meilleure précision diagnostique ou à de meilleurs résultats pour le patient.

Les systèmes d'intelligence artificielle peuvent détecter ou segmenter l'inflammation et les lésions structurelles de l'articulation sacro-iliaque, mais la plupart des données proviennent d'ensembles de données rétrospectifs enrichis provenant de centres experts⁸⁵^,⁸⁶^,⁸⁷^,⁸⁸^,⁸⁹^,⁹⁰. Les limites importantes incluent la circularité entre la référence standard et les étiquettes, la sous-représentation des pathologies simulatrices, le décalage de domaine lié aux appareils d'imagerie et aux protocoles, la dérive de calibration dans les contextes cliniques à faible prévalence, ainsi qu'une présentation des performances qui met l'accent sur la précision au niveau des lecteurs sans évaluer l'impact sur la prise de décision clinique.

Avant une utilisation clinique, les méthodes avancées nécessitent une validation externe multicentrique et multi-fournisseurs, une reproductibilité entre différentes intensités de champ et variantes de séquences, une analyse transparente des échecs, un étalonnage dans des populations de patients réelles, une évaluation prospective des flux de travail, ainsi que des preuves d’un bénéfice sur la prise de décision ou les résultats. Les exigences réglementaires, les coûts, l’interopérabilité, l’équité en santé et la surveillance continue par les radiologues doivent également être prises en compte. Ces outils devraient actuellement compléter, et non remplacer, l’acquisition conventionnelle standardisée et l’interprétation par des experts.

Mise en œuvre, reproductibilité et définitions évolutives

Un service de haute qualité relie la question de référence, le protocole standardisé, l'interprète formé, le compte rendu structuré et les mesures pluridisciplinaires. Les formulaires de référence doivent enregistrer l'âge d'apparition des symptômes, les symptômes, le statut HLA-B27, la CRP, les manifestations extra-squelettiques, la grossesse ou le post-partum, la charge sportive, les examens d'imagerie antérieurs, les traitements reçus et la décision clinique envisagée. Les comptes rendus doivent indiquer l'adéquation technique, les lésions actives et structurelles, la distribution et l'étendue, les diagnostics différentiels, les signaux d'alerte ou diagnostics alternatifs, la catégorie de compte rendu, ainsi que la comparaison avec les examens antérieurs. Tableau 3 associe les questions cliniques fréquentes à la couverture minimale, aux domaines clés, aux résultats à rapporter et aux précautions à prendre.

La mise en œuvre devrait être standardisée conjointement avec la terminologie. Les sites doivent auditer le respect du protocole diagnostique à quatre séquences, documenter toute substitution de séquence, calibrer les lecteurs à l’aide de modèles représentatifs et examiner les cas discordants ayant un fort impact. Les études multicentriques nécessitent des manuels d’acquisition, une lecture centrale en aveugle, une adjudication prédéfinie et un contrôle qualité au niveau des appareils d’imagerie. Les algorithmes et mesures quantitatives doivent faire l’objet d’une gestion des versions, être validés externement et surveillés afin de détecter toute dérive de performance selon les contextes.

Les définitions par IRM et les paradigmes thérapeutiques continuent d'évoluer. Les critères actuels de l'ASAS restent des outils de classification, et les définitions dominées par l'OEI peuvent produire des faux positifs dans les populations exposées mécaniquement. Les lésions structurelles et les seuils quantitatifs pourraient améliorer la spécificité, mais les mises à jour proposées ne devraient pas être présentées comme des normes approuvées avant une validation formelle et une approbation. À mesure que l'accès au traitement s'élargit dans la spondyloarthrite axiale radiographique et non radiographique, l'IRM peut confirmer une inflammation objective, mais elle ne devrait pas servir de base unique pour le diagnostic, l'éligibilité au traitement ou le changement thérapeutique.

Limites

Cette revue narrative a été conçue comme une synthèse pratique plutôt qu'une revue systématique ou une méta-analyse. La sélection des études et les priorités données peuvent donc être influencées par le jugement des auteurs, par un biais de publication et par la recherche ciblée dans PubMed/MEDLINE. Aucune évaluation formelle du risque de biais n'a été effectuée, et les estimations de diagnostic ou de traitement rapportées ne doivent pas être regroupées de manière informelle à travers des populations ou des critères de référence différents.

La généralisabilité est limitée par l'hétérogénéité de la prévalence des références, de la durée de la maladie, de l'intensité du champ, du fabricant, du protocole, de la formation des lecteurs, de la définition des lésions, de la méthode de cotation, de l'exposition au traitement et de l'intervalle de suivi. Une grande partie des données probantes sur les systèmes de cotation et l'intelligence artificielle provient d'essais ou de centres experts. La validation pédiatrique, l'IRM de routine en séries, la validation externe de l'intelligence artificielle et la signification clinique à long terme du remodelage structural précoce restent incomplètes. Les catégories de rapport et les algorithmes de flux de travail proposés par l'auteur n'ont pas fait l'objet d'une validation prospective.

La base de données probantes évolue également rapidement. Les consensus de 2024 sur l'acquisition et les études de surveillance du traitement menées entre 2025 et 2026 améliorent la standardisation et l'interprétation tenant compte du temps, mais ne tranchent pas les seuils diagnostiques, la validité des substituts ou l'efficacité coût-bénéfice. Les travaux futurs devraient utiliser des cohortes représentatives à faible prévalence, une acquisition harmonisée, des critères de référence cliniques indépendants, une lecture centrale transparente, ainsi que des critères de jugement évaluant si l'imagerie améliore la prise de décision clinique et procure des bénéfices pour les patients.

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Conclusions

L'IRM est centrale dans l'évaluation moderne de la SPA axiale lorsqu'elle est utilisée comme composante calibrée du raisonnement clinique. Un parcours fondé sur des données probantes combine le protocole ASAS–SPARTAN à quatre séquences pour les articulations sacro-iliaques, une évaluation distincte des lésions actives et structurales, une prise en compte explicite des pathologies simulatrices, et un compte rendu fondé sur la probabilité utilisant les catégories « typique de la SPA axiale », « suspect/équivoque », « non s...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun intérêt concurrent.

Remerciements

Aucun. Ce travail n'a reçu aucun financement spécifique.

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