Dissection microsurgicale d'échantillons de mastectomies humaines fraîches pour la visualisation des structures de soutien fasciales et ligamentaires du sein

Résumé

Cette étude décrit la dissection microchirurgicale des structures de soutien fasciales et ligamentaires dans les tissus mammaires retirés lors d'une mastectomie prophylactique. Les résultats fournissent une ressource précieuse pour les chirurgiens et les anatomistes qui étudient l'anatomie du sein féminin humain.

Résumé

Les structures de soutien ligamentaires et fasciales, telles que les ligaments de Cooper et le système fascial superficiel, constituent des composants structurels importants du sein féminin, contribuant à la forme du sein, au soutien mécanique et à la définition des plans chirurgicaux lors des interventions mammaires. Bien que des études antérieures aient examiné ces structures par dissection cadavérique, observation peropératoire et analyse biomécanique, aucune publication n’a encore décrit leurs relations au moyen de dissection microchirurgicale de tissu mammaire humain frais. Dans cette étude, des prélèvements de tissu mammaire frais non fixé ont été obtenus auprès de patientes subissant une mastectomie prophylactique et sectionnés en tranches sagittales de 2 cm d'épaisseur par un pathologiste spécialisé du sein. Une dissection microchirurgicale de chaque tranche a été réalisée sous un grossissement d’environ 5×–10× grossissement pour visualiser et examiner les ligaments de Cooper ainsi que la couche superficielle de la fascia superficielle (CSFS) et la couche profonde de la fascia superficielle (CPFS). À l’aide de ce protocole, des dissections microchirurgicales ont été réalisées sur 24 échantillons de tissu mammaire, permettant de visualiser la continuité structurelle observée entre les ligaments de Cooper, la CSFS, le derme, la CPFS et la fascia pectorale. Plus précisément, les ligaments de Cooper ont été observés s’étendant à travers la CSFS jusqu’au derme et postérieurement à travers la CPFS en direction de la fascia recouvrant le muscle grand pectoral. Ce protocole permet une visualisation directe visualisation du réseau de soutien fascio-ligamentaire du sein et facilite la compréhension anatomique des relations entre ces structures. Cette étude et son protocole peuvent servir de ressources éducatives et de recherche précieuses pour les chirurgiens du sein, les chirurgiens plasticiens et les chercheurs pluridisciplinaires souhaitant approfondir leurs connaissances sur les structures de soutien fascio-ligamentaires du sein.

Introduction

L'anatomie du sein a longtemps suscité un grand intérêt tant en pratique clinique qu'en recherche anatomique, notamment en raison de ses implications pour la chirurgie esthétique du sein et le traitement du cancer du sein. L'une des composantes les plus importantes, mais encore insuffisamment explorées, de l'anatomie du sein est les ligaments de Cooper, un réseau de tissu conjonctif fibreux qui traverse le sein en lui apportant un soutien structurel. Initialement décrits par Sir Astley Cooper dans son ouvrage du XIXe siècle, De l'anatomie du sein, les ligaments de Cooper jouent un rôle essentiel dans le maintien de la forme et de la position du sein en ancrant la peau à la fascia pectorale sous-jacente¹. Leur pertinence dans les procédures chirurgicales et esthétiques a augmenté, notamment à mesure que la chirurgie mammaire continue d'évoluer. Dans les années 1990, Ted Lockwood a mis en évidence l'importance du système fascial superficiel, en particulier dans le cadre des chirurgies de remodelage mammaire et corporel. Ses travaux ont souligné le rôle crucial de cette couche fasciale dans le maintien de la forme du sein, la répartition des forces mécaniques pendant la chirurgie, ainsi que la fourniture d'un plan chirurgical pour des interventions telles que le lifting mammaire (mastopexie) et la reconstruction mammaire.^2,3Depuis lors, l'attention portée à l'anatomie du sein s'est intensifiée, plusieurs études analysant les ligaments de Cooper et le système fascial superficiel par dissection cadavérique.^4,5,6, caractérisation histologique⁷, imagerie⁸, endoscopie⁹ constatations peropératoires⁴, et études biomécaniques^7,10,11Collectivement, ces investigations ont élargi la compréhension actuelle de l'organisation structurelle du système fascial mammaire et mis en évidence la diversité des observations anatomiques rapportées dans la littérature.

Ces recherches ont enrichi notre compréhension des dynamiques structurelles du sein et de leur évolution dans des conditions physiologiques et pathologiques. Toutefois, elles manquent des observations détaillées à fine échelle nécessaires pour comprendre pleinement les relations entre les tissus telles qu'observées lors de la dissection microchirurgicale. Malgré l'abondance d'informations issues des dissections macroscopiques et des procédures cliniques, aucune étude n'a encore rapporté de dissection microchirurgicale de ces structures dans le tissu mammaire humain. De telles observations sont essentielles pour approfondir la compréhension du fonctionnement conjoint de ces systèmes anatomiques afin de maintenir l'architecture du sein. Par conséquent, un important vide de connaissances subsiste concernant les caractéristiques des ligaments de Cooper et du système fascial superficiel. Pour les chirurgiens, en particulier ceux spécialisés en oncologie mammaire et en chirurgie plastique, une connaissance détaillée de ces systèmes est cruciale pour la planification chirurgicale et l'orientation anatomique durant des interventions telles que la reconstruction mammaire, la mastectomie ou l'augmentation mammaire¹².

La présente étude vise à combler cette lacune en fournissant des observations microchirurgicales détaillées des ligaments de Cooper et du système fascial superficiel dans des tissus mammaires obtenus à partir de pièces de mastectomie prophylactique. À l'aide de tranches de tissu, nous avons réalisé des dissections de ces structures en utilisant les techniques de dissection microchirurgicale décrites dans le protocole ci-dessous. Contrairement aux études cadavériques ou macroscopiques antérieures, ce protocole permet une visualisation microchirurgicale des ligaments de Cooper et du système fascial superficiel dans du tissu mammaire humain frais.

Cette étude fournit des preuves claires, documentées visuellement, des relations entre les ligaments de Cooper, le système fascial superficiel et les tissus mammaires environnants au niveau microchirurgical. Ces observations anatomiques pourraient faciliter des recherches anatomiques et chirurgicales futures. Les applications potentielles de ces résultats en chirurgie mammaire oncologique nécessitent une validation supplémentaire à l’aide de spécimens provenant de patientes atteintes d’un cancer du sein. Pour les chirurgiens mammaires et plasticiens débutants, ainsi que pour les chercheurs pluridisciplinaires, les résultats présentés ici serviront d’outil pédagogique, renforçant leur compréhension des détails complexes de l’anatomie fasciale et ligamentaire du sein.

Protocole

Ce protocole a été approuvé par le comité d'éthique institutionnel (IRB) du Centre du cancer MD Anderson de l'Université du Texas le 06/05/2016 sous le numéro d'enregistrement PA16-0364. Conformément aux directives institutionnelles, un consentement éclairé écrit a été obtenu de la part de tous les patients ayant fourni des échantillons de tissu mammaire provenant d'une mastectomie prophylactique.

REMARQUE : Ce protocole décrit en détail les étapes de la dissection microchirurgicale du tissu mammaire afin de visualiser et d'étudier les ligaments et la fascia du système de soutien structurel du sein. Les chirurgiens du sein de l'établissement où cette étude a été menée utilisent couramment l'électrocoagulation pour disséquer la fascia du grand pectoral (fascia pectorale) afin d'extraire l'échantillon de mastectomie de la paroi thoracique lors d'une mastectomie avec conservation cutanée totale ou avec conservation du mamelon. La préparation, l'orientation et la dissection microchirurgicale de l'échantillon sont décrites en détail dans les sections suivantes.

1. Préparation de tranches de tissu à partir de spécimens de mastectomie

1. Prélever les spécimens de mastectomie.
   1. Obtenir les tissus mammaires de patients subissant une mastectomie prophylactique après approbation du protocole par le comité d'éthique institutionnel (IRB). Obtenir le consentement éclairé et prélever les tissus conformément aux directives éthiques et cliniques.
2. Sectionner les spécimens de mastectomie.
   1. Immédiatement après la mastectomie, examiner le spécimen à l’œil nu et commencer son traitement. Cette étape est réalisée par un pathologiste spécialisé du sein. Un schéma illustrant la stratégie de sectionnement du spécimen est présenté dans Figure 1.
   2. Avant la section, orienter et marquer au noir de Chine le spécimen de mastectomie intact selon le code couleur normalisé en pathologie : rouge (supérieur), orange (inférieur), vert (antérieur) et noir (postérieur).
   3. Utiliser une lame de scalpel pathologique n°20 pour sectionner le spécimen en tranches sagittales d’environ 2 cm d’épaisseur, tout en conservant son orientation anatomique d’origine. Ensuite, utiliser les marques d’encre conservées pour maintenir l’orientation anatomique de la tranche de tissu lors des manipulations ultérieures et de la microdissection.
   4. Utiliser une seule tranche périphérique représentative fournie par le pathologiste du sein pour la dissection microchirurgicale, car les tranches centrales contenant le mamelon ou une partie du mamelon sont généralement conservées pour l’évaluation pathologique clinique habituelle.
3. Transférer et stocker le tissu mammaire.
   1. Envelopper chaque tranche de tissu dans une serviette en papier humidifiée avec du sérum physiologique et sceller la tranche dans un sac plastique pour déchets biologiques. Transférer la tranche enveloppée à la banque de tissus institutionnelle (ITB), où elle est réfrigérée à 4 °C jusqu’à la dissection microchirurgicale.
      NOTE : Les spécimens ne sont ni congelés ni réchauffés avant la dissection. Le délai entre la mastectomie et le stockage réfrigéré varie généralement de 2 à 3 h. La dissection microchirurgicale est généralement effectuée entre 6 et 24 h après la mastectomie. L’effet de la durée de stockage sur la qualité du tissu n’a pas été formellement évalué dans cette étude.

2. Installation microchirurgicale

1. Positionner le microscope.
   1. Positionner le microscope chirurgical et le régler sur un grossissement de 5×–10× afin d'assurer une visualisation optimale des structures tissulaires pour une dissection microchirurgicale précise. Utiliser un adaptateur pour connecter un smartphone au microscope (Figure 2) et s'assurer que le champ de vision est correctement aligné.
      NOTE : La configuration avec smartphone fournit une qualité d'image suffisante pour la visualisation, la documentation et l'enregistrement vidéo de la dissection. En alternative, un microscope opératoire équipé d'une caméra intégrée peut être utilisé si disponible.
2. Préparer les instruments de dissection.
   1. Disposer tous les instruments de dissection, y compris les pinces et les ciseaux, sur la plateforme de dissection afin de pouvoir y accéder facilement pendant l'intervention.
3. Configurer le système d'aspiration et la solution.
   1. Utiliser un système d'aspiration équipé d'une pointe d'aspiration Frazier de 3 mm pour faciliter le retrait des tissus pendant la dissection. Régler la pression d'aspiration entre 180 mmHg et 200 mmHg.
   2. Utiliser du sérum physiologique pour maintenir l'hydratation des tranches de tissu et prévenir la dessiccation tissulaire tout au long de l'intervention.
      NOTE : Lorsqu'une aspiration plus forte est nécessaire, couvrir temporairement le trou de ventilation de la pointe d'aspiration Frazier avec le pouce afin d'augmenter l'aspiration. Appliquer l'aspiration délicatement sur le tissu adipeux de chaque côté du ligament, en retirant uniquement suffisamment de tissu adipeux pour exposer le ligament. Éviter l'aspiration directe du ligament ou des structures fasciales. Garder du sérum physiologique supplémentaire à disposition pour rincer la pointe d'aspiration si elle se bouche ou si la force d'aspiration diminue. Cela garantit une aspiration continue et évite les interruptions pendant la dissection.

3. Processus de dissection

REMARQUE : Manipulez les tissus mammaires humains frais conformément aux procédures institutionnelles de biosécurité. Portez des gants jetables, une blouse de laboratoire et un masque chirurgical tout au long de la manipulation des échantillons et de la dissection microchirurgicale. Recueillez les matériaux aspirés à l’aide du système d’aspiration mural institutionnel en utilisant un flacon de collecte jetable équipé d’un mécanisme de protection contre le débordement afin d’empêcher l’entrée accidentelle de liquides et de débris d’aspiration dans le système d’aspiration mural. Éliminez les objets tranchants, les échantillons de tissus, les matériaux aspirés et tous autres matériaux dangereux biologiques conformément aux procédures institutionnelles de biosécurité.

1. Confirmer l'orientation du tissu.
   1. Suivre l'orientation indiquée par le pathologiste (Figure 3).
   2. Avant la dissection microscopique, orienter systématiquement la tranche de tissu de manière à ce que la surface postérieure (marquée à l’encre noire) soit tournée vers le manipulateur et la surface cutanée vers l’assistant.
      NOTA : Cette orientation normalisée place la fascia pectorale au plus près du manipulateur et permet une identification systématique de la FSSP, des ligaments de Cooper et de la FSSS, dans une séquence anatomique constante au cours de la dissection.
   3. Vérifier à nouveau l'orientation en faible grossissement en identifiant des repères anatomiques clés, tels que l’épiderme, le derme, le tissu sous-cutané et la fascia pectorale.
2. Identifier le système fascial superficiel.
   1. Localiser et observer le système fascial superficiel, en prêtant attention à la manière dont il se connecte à la peau et s’intègre au tissu adipeux sous-cutané et aux couches plus profondes.
   2. Localiser la couche superficielle du fascia superficiel (FSSS) :
      1. Identifier la couche FSSS, qui se présente généralement comme une couche fasciale fine, distincte et partiellement translucide située sous la peau et le tissu adipeux sous-cutané.
      2. En grossissement 5×–10×, elle apparaît comme une membrane linéaire relativement continue, parallèle au derme, ce qui la distingue du tissu adipeux environnant. Le fascia présente souvent un lobule adipeux « traversant » le fascia et créant un « trou » dans celui-ci. Suivre soigneusement ce plan au cours de la dissection afin de confirmer l’identité du fascia et d’en visualiser les insertions aux structures avoisinantes (Figure 4A,A’).
   3. Localiser la couche profonde du fascia superficiel (FSSP) :
      1. Identifier la FSSP comme une couche fasciale partiellement translucide située immédiatement au-dessus de la fascia pectorale et s’étendant transversalement sur la paroi thoracique. Elle est parallèle à la fascia pectorale et forme un plan fascial continu lors d’une dissection douce.
      2. Suivre soigneusement cette structure au cours de la dissection afin de confirmer l’identité du fascia et de visualiser les structures anatomiques adjacentes (Figure 5A,A’).
         NOTA : La FSSP est proche de la fascia pectorale et peut ne pas être facilement distinguable dans tous les spécimens. Comparée à la couche superficielle, la couche profonde est plus difficile à identifier et nécessite généralement plus de temps et une dissection minutieuse pour être localisée et confirmée. Si le plan fascial continu attendu ne peut être identifié avec certitude, revenir à un faible grossissement pour retrouver le plan fascial avant de poursuivre la dissection.
3. Suivre les ligaments de Cooper et disséquer les poches adipeuses.
   1. Reconnaître les ligaments de Cooper comme des faisceaux fibreux lisses et translucides, d’un diamètre généralement inférieur à 1 mm, s’étendant approximativement perpendiculairement au derme, à la FSSS, à la FSSP et à la fascia pectorale. Ils restent étroitement adhérents aux lobules adipeux environnants et aux canaux mammaires. Suivre continuellement les ligaments lors d’une traction douce.
   2. (Exception) La dissection des ligaments de Cooper peut ne pas être réalisable dans les spécimens présentant un tissu glandulaire dense. Identifier soigneusement une structure ligamentaire candidate et la suivre dans les directions superficielle et profonde tout en préservant ses relations avec les tissus environnants.
      1. Documenter le trajet anatomique observé, notamment s’il se termine, se ramifie, fusionne avec des structures fasciales adjacentes ou se rompt au cours de la dissection.
      2. Manipuler délicatement les tissus ligamentaires à l’aide de micro-forceps afin d’éviter d’endommager le fascia. Les ligaments de Cooper sont composés de fibres de collagène principalement orientées dans une direction uniforme, tandis que les septa fibreux ordinaires contiennent des faisceaux de fibres de collagène disposés dans plusieurs directions.
   3. Au fur et à mesure de la dissection, inciser l’enveloppe ligamenteuse des poches adipeuses adjacentes afin d’exposer le tissu adipeux pour la dissection.
      1. Pour les spécimens coupés avec tissu adipeux exposé, appliquer délicatement une aspiration sur le tissu adipeux des deux côtés du ligament cible, en retirant uniquement suffisamment de tissu adipeux pour exposer le bord du ligament et faciliter sa dissection microchirurgicale (par dissection aux ciseaux). Éviter l’aspiration directe du ligament ou des structures fasciales. Le tissu adipeux est organisé en lobules qui restent adhérents aux ligaments de Cooper environnants.
      2. Retirer soigneusement le tissu adipeux afin d’exposer le cadre ligamenteux et faciliter la visualisation des relations anatomiques entre les ligaments de Cooper, le système fascial superficiel et le tissu adipeux environnant (Figure 6).
   4. Préserver l’hydratation par irrigation saline.
      1. Utiliser une irrigation par sérum physiologique tout au long de la procédure afin d’éviter la dessiccation du tissu.
      2. Effectuer l’irrigation selon les besoins, en se guidant par l’aspect du tissu plutôt que par un débit ou un volume total prédéterminé.
      3. Ajuster l’évacuation par aspiration selon les besoins afin de maintenir le champ de dissection dégagé de tout excès de liquide et de débris, garantissant ainsi une observation ininterrompue et une dissection précise de chaque ligament.

4. Documentation vidéo

1. Enregistrer toute la dissection.
   1. Utiliser le système de caméra intégré au microscope pour capturer en temps réel l'ensemble du processus de dissection, à des fins de référence et de revue, en veillant à ne manquer aucune étape. Réaliser la dissection sous un grossissement optique de 5× à 10× à l’aide du microscope opératoire.
2. Se concentrer sur les structures anatomiques clés.
   1. Au cours de la dissection et de l’enregistrement, effectuer un zoom progressif, du faible au fort grossissement, sur les structures essentielles, notamment les ligaments de Cooper et leurs relations structurelles avec le système fascial superficiel, afin d’obtenir des vues détaillées mettant en évidence leurs rapports avec les tissus environnants.
3. Annoter les observations.
   1. Au cours de la dissection, enregistrer une narration orale. Une fois la vidéo acquise, la revoir ainsi que l’audio enregistré afin d’ajouter des annotations textuelles lors de la postproduction.
      NOTE : Ces annotations mettent en évidence les structures anatomiques clés, les étapes du protocole et les observations importantes, améliorant ainsi la valeur pédagogique et la clarté de la vidéo finale.

Résultats

Au cours d'une période d'un an, des dissections microchirurgicales ont été réalisées sur 24 pièces de mastectomie prophylactique unilatérale obtenues auprès de 24 patientes. La visibilité des structures fasciales et ligamenteuses individuelles variait selon les pièces ; par conséquent, les images représentatives présentées ici ont été sélectionnées afin d'illustrer le protocole, l'aspect anatomique des structures fasciales et ligamenteuses, ainsi que les relations anatomiques observées entre les ligaments de Cooper, le DLSF, le SLSF et le tissu adipeux environnant. Un résumé des observations anatomiques représentatives documentées à l'aide de ce protocole est fourni dans Tableau 2. Des exemples représentatifs sont décrits ci-dessous.

Les ligaments de Cooper s'étendent jusqu'au fascia superficiel du tissu sous-cutané (SLSF) et au derme :
Nous avons observé que les ligaments de Cooper semblent traverser le fascia superficiel du tissu sous-cutané (SLSF) et s'étendre dans le derme, renforçant ainsi l'intégrité structurelle de l'architecture superficielle du sein. Ces prolongements suggèrent un réseau plus complexe que celui décrit précédemment¹³, ce qui pourrait justifier une exploration plus approfondie et d'éventuelles mises à jour de la nomenclature afin de distinguer ces segments étendus (Figure 7A).

Les ligaments de Cooper s'insèrent sur le DLSF et la fascia du muscle grand pectoral :
Nous avons observé que les ligaments de Cooper semblent s'étendre en arrière à travers le DLSF et se prolongent dans la fascia recouvrant le muscle grand pectoral. Cette observation met en évidence une relation structurelle auparavant sous-estimée, qui pourrait avoir des implications pour les techniques chirurgicales impliquant la manipulation de la fascia profonde (Figure 7B). La relation entre les ligaments de Cooper et le SLSF est davantage illustrée dans la Figure 8. Un soulèvement délicat du SLSF permet d'obtenir une vue supplémentaire représentative de sa continuité avec le ligament de Cooper, facilitant ainsi la visualisation de leurs relations anatomiques.

Les figures représentatives et le Tableau 2 résument ces observations anatomiques et illustrent la continuité ainsi que les relations anatomiques entre les ligaments de Cooper, les couches fasciales et le tissu adipeux environnant.

Figure 1 : Schéma illustrant la section sagittale de l'échantillon. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Adaptateur pour connecter un smartphone au microscope. (A) Adaptateur. (B) Smartphone fixé au microscope. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Coupe sagittale représentative du tissu mammaire avant la dissection microchirurgicale. L'orientation de l'échantillon est indiquée par les surfaces supérieure, inférieure, antérieure et de la fascia pectorale. La surface montrée représente l'aspect médial de la coupe sagittale du tissu ; la surface opposée correspond à l'aspect latéral du sein. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Identification de la couche superficielle de la fascia superficielle (SLSF). (A) Dissection microchirurgicale représentative montrant la SLSF située sous la graisse sous-cutanée. (A’) Schéma correspondant illustrant la localisation anatomique de la SLSF. L'orientation anatomique est indiquée. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Identification de la couche profonde de la fascia superficielle (DLSF). (A) Dissection microchirurgicale représentative mettant en évidence la DLSF située immédiatement au-dessus de la fascia pectorale. (A’) Schéma correspondant illustrant la localisation anatomique de la DLSF. L’orientation anatomique est indiquée. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Dissection étape par étape illustrant l'exposition progressive de la couche superficielle du fascia superficiel (CSFS) et d'un ligament de Cooper associé. Orientation : haut = antérieur ; bas = postérieur ; gauche = supérieur ; droite = inférieur. Le spécimen est vu depuis l'aspect médial. (A) Un ligament de Cooper est soulevé à l'aide de forceps et séparé du tissu adipeux environnant à l'aide de ciseaux. La flèche jaune indique le ligament de Cooper. (B) Les lobules graisseux sont presque entièrement séparés (mis en évidence par la flèche jaune) du ligament. (C) La CSFS (indiquée par les flèches bleues) est entourée par le tissu adipeux sous-cutané (mis en évidence par la flèche jaune). (D) La CSFS est isolée après retrait des tissus adipeux interne et externe. La flèche bleue indique la CSFS. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Visualisation représentative des relations anatomiques entre les ligaments de Cooper et le système fascial superficiel. (A) Les ligaments de Cooper semblent s'étendre à travers la couche superficielle du fascia superficiel (ligne verte) jusqu'au derme, comme indiqué par les flèches jaunes. (B) Un ligament de Cooper (flèche jaune) semble s'étendre à travers la couche profonde du fascia superficiel (ligne verte) jusqu'au fascia pectoral, comme indiqué par la flèche bleue. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : Relation entre un ligament de Cooper et la couche superficielle du fascia superficiel (CSFS). (A) Un ligament de Cooper a été marqué sélectivement à l’aide d’un point de suture après identification anatomique à des fins de documentation, et est indiqué par la flèche jaune. La CSFS est indiquée par les flèches bleues. (B) La CSFS a été délicatement soulevée afin de mieux démontrer sa relation anatomique avec le ligament de Cooper marqué par le point de suture (flèche jaune). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Caractéristique	Valeur
Patients, n	24
Spécimens de mastectomie, n	24 (tous unilatéraux)
Âge, années	52,5 ± 12,2 (33–86)
IMC, kg/m²	29,49 ± 5,62 (20,55–42,38)
Mastectomie prophylactique	24 (100 %)
Chirurgie mammaire antérieure	0 (0 %)
Radiothérapie antérieure	0 (0 %)
Mutation BRCA1	1 (4,2 %)
Mutation BRCA2	2 (8,3 %)
Absence de mutation BRCA1/2 documentée	21 (87,5 %)

Tableau 1 : Caractéristiques démographiques des patients et des échantillons.

Constation anatomique représentative	Figure illustrative
La couche superficielle de l'aponévrose superficielle (CSAS) peut être identifiée comme une couche aponévrotique continue située sous le derme.	Figure 4, Figure 6, Figure 8
La couche profonde de l'aponévrose superficielle (CPAS) peut être identifiée à l'avant et s'étend parallèlement à l'aponévrose pectorale.	Figure 5
Les ligaments de Cooper s'étendent à travers la CSAS jusqu'au derme.	Figure 7A
Les ligaments de Cooper se prolongent postérieurement à travers la CPAS en direction de l'aponévrose recouvrant le muscle grand pectoral.	Figure 7B

Tableau 2 : Résultats anatomiques représentatifs observés à l’aide du protocole de dissection microchirurgicale.

Discussion

Le processus de dissection décrit dans cette étude met l'accent sur plusieurs étapes critiques nécessaires pour obtenir une visualisation optimale des ligaments de Cooper et du système fascial superficiel. La section sagittale adéquate du tissu mammaire en tranches de 2 cm d'épaisseur, réalisée sous la supervision d'un pathologiste, est fondamentale pour préserver l'orientation anatomique et l'intégrité des structures d'intérêt. De plus, l'utilisation d'un microscope chirurgical avec un grossissement de 5× à 10× permet une dissection précise et une observation détaillée des structures délicates. L'irrigation des tranches de tissu avec une solution saline et l'utilisation d'un système d'aspiration sont indispensables pour maintenir l'hydratation du tissu et assurer une clarté visuelle durant la dissection.

Plusieurs améliorations procédurales ont été introduites afin de surmonter les difficultés techniques rencontrées lors de la dissection et d'améliorer la cohérence et la clarté de la visualisation anatomique. Une augmentation du grossissement optique à l’aide d’un microscope opératoire ainsi que l’utilisation d’instruments microchirurgicaux à extrémité fine permettent une meilleure manipulation des tissus et facilitent l’identification des structures fasciales et ligamentaires. Un adaptateur pour smartphone relié au microscope chirurgical a été utilisé pour permettre une surveillance en temps réel et un enregistrement haute résolution. Un microscope doté d’une sortie vidéo intégrée peut également être utilisé comme alternative. Un rinçage périodique de l’embout d’aspiration avec du sérum physiologique ainsi qu’une irrigation intermittente au sérum salé ont été pratiqués tout au long de l’intervention afin d’éviter les obstructions et de maintenir une aspiration adéquate. Maintenir les tissus suffisamment hydratés. L’hydratation préserve l’aspect naturel des structures fasciales et ligamentaires, permettant une identification plus précise. Retirer uniquement la quantité nécessaire de tissu adipeux de chaque côté du ligament cible par aspiration douce afin d’améliorer la visualisation des bords des structures ligamentaires et fasciales, tout en préservant le ligament ou la structure fasciale cible. Dans leur ensemble, ces améliorations augmentent la reproductibilité de la procédure, renforcent la visualisation des structures fasciales et ligamentaires et accroissent la valeur pédagogique du protocole.

Malgré les progrès méthodologiques énumérés ci-dessus, certaines limites persistent. L'identité anatomique du fascia sus-pectoral superficiel (SLSF), du fascia sus-pectoral profond (DLSF), des ligaments de Cooper et du fascia pectoral a été déterminée lors de la dissection microchirurgicale en se basant sur les caractéristiques anatomiques macroscopiques et les relations tissulaires. L'identification des structures fasciales et ligamentaires n'a pas été confirmée indépendamment par un anatomopathologiste ou un anatomiste, et aucune corrélation histologique ou microscopique n'a été réalisée, car cela ne faisait pas partie des objectifs de cette étude. Toutefois, l'identification de ces structures s'appuie sur l'expérience de 40 ans de l'auteur principal en matière de reconstruction mammaire et d'autres types de chirurgie mammaire. Par conséquent, l'absence de validation anatomique et histologique indépendante constitue une limite mineure mais certaine de cette étude.

L'électrocoagulation est couramment utilisée lors de la mastectomie dans le cadre de la pratique chirurgicale standard de notre établissement. Bien que tous les prélèvements aient subi le même processus de récupération tissulaire, les lésions thermiques dues à l'électrocoagulation ont pu modifier l'aspect macroscopique de la structure de la fascia pectorale. Étant donné que les artéfacts thermiques n'ont pas été formellement évalués, leur influence sur l'identification anatomique de la fascia pectorale n'a pas été pleinement évaluée dans cette étude. Toutefois, la fascia pectorale a été identifiée en fonction de sa position par rapport au prélèvement de mastectomie lui-même, c’est-à-dire qu’il s’agit de la dernière couche structurelle incluse avec le prélèvement de mastectomie lorsque le chirurgien sépare le prélèvement des muscles pectoraux. L'identification de la DLSF reste difficile en raison de sa proximité variable par rapport à la fascia pectorale et de sa présentation variable d’un prélèvement à l’autre. De plus, le recours à des tissus provenant de patientes subissant une mastectomie prophylactique pourrait introduire un biais d’échantillonnage, car ces prélèvements ne représentent peut-être pas entièrement les variations anatomiques présentes dans la population générale. Par ailleurs, l'utilisation d'un grossissement de 5×–10× , bien qu'adéquate pour ce protocole, pourrait ne pas révéler les détails ultrafins accessibles avec des grossissements plus élevés. Une autre limite potentielle de cette étude réside dans la tranche d’âge des patientes. Tous les échantillons ont été obtenus à partir de femmes âgées d’environ 33 à 86 ans et pourraient donc ne pas représenter pleinement les caractéristiques anatomiques des femmes en dehors de cette fourchette d’âge. Enfin, cette étude avait pour objectif de présenter un protocole de dissection microchirurgicale plutôt que de valider de manière prospective les performances de l’étude et ses métriques quantitatives, telles que les taux d’identification, la durée de la dissection, les taux d’échec technique et la variabilité liée à l’opérateur. Ainsi, les métriques quantitatives n’ont pas été enregistrées de manière systématique.

Ce protocole permet la visualisation microchirurgicale des ligaments de Cooper et du système fascial superficiel sur du tissu mammaire humain frais, en proposant une méthode d'observation de leurs relations anatomiques. Les observations présentées ici confirment l'idée générale selon laquelle le parenchyme mammaire est situé entre les couches superficielle et profonde du système fascial superficiel et est traversé par les ligaments de Cooper. Toutefois, des différences existent quant à la portée et à la nomenclature dans les descriptions anatomiques antérieures. Rehnke et al. ont proposé un modèle tridimensionnel plus large dans lequel les lames antérieure et postérieure entourent le corps mammaire et fusionnent périphériquement avec le fascia profond de la paroi thoracique pour former le ligament circommammaire⁴. En revanche, le présent protocole se concentre sur l'identification reproductible du fascia superficiel lamellaire (SLSF), du fascia profond lamellaire (DLSF), des ligaments de Cooper et du fascia pectoral. Par comparaison, la terminologie résumée par Duncan et al., notamment les couches superficielle et profonde du système fascial superficiel ainsi que les ligaments de Cooper, correspond plus étroitement aux structures identifiées lors de nos dissections¹³. S'appuyant sur ces approches antérieures, ce protocole propose une technique complémentaire de dissection microchirurgicale permettant la visualisation directe de ces structures et de leurs relations tridimensionnelles dans du tissu mammaire humain frais. En offrant une compréhension plus claire de ces relations, la technique enrichit la base des connaissances anatomiques et constitue un fondement pour de futures recherches anatomiques et chirurgicales. Comparé aux études sur cadavres, l'utilisation de spécimens frais non fixés dans ce protocole pourrait mieux préserver l'architecture ligamentaire native du sein que les spécimens cadavériques¹⁴.

Les résultats de cette étude pourraient avoir des implications pour les recherches anatomiques futures et l'enseignement chirurgical. Pour les chirurgiens plasticiens et spécialistes du sein, la visualisation détaillée des ligaments de Cooper, du système fascial superficiel et de leur continuité avec la fascia pectorale fournit des repères anatomiques précieux pour identifier les structures tissulaires observées et utilisées lors de la reconstruction mammaire, de la préparation de la poche pour prothèse, d'une mastopexie ou d'une mastectomie. La préservation de la couche fasciale superficielle et de ses insertions ligamentaires pourrait aider à maintenir le cadre de soutien natif lors de certaines interventions mammaires où le système fascial superficiel est conservé, comme lors d'une reconstruction après mastectomie segmentaire. Toutefois, ces applications potentielles nécessitent une validation clinique supplémentaire. Ce protocole de dissection présente des applications possibles dans les études biomécaniques, où une compréhension anatomique détaillée est essentielle pour modéliser le comportement mécanique des tissus mammaires. Au-delà de la caractérisation anatomique, ce protocole pourrait faciliter les futures études corrélant les données d'imagerie avec l'anatomie macroscopique, soutenir la modélisation par éléments finis et la simulation chirurgicale, et contribuer au développement de ressources pédagogiques en anatomie. Le protocole pourrait servir de ressource utile pour de futures investigations sur l'anatomie mammaire et ses modifications dans des conditions pathologiques, telles que le cancer ou les traumatismes¹⁵.

En conclusion, cette étude propose un protocole standardisé de dissection microchirurgicale permettant la visualisation des ligaments de Cooper et du système fascial superficiel dans le tissu mammaire humain frais. Ce protocole constitue une ressource utile pour les futures recherches anatomiques, translationnelles et chirurgicales.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Solution de NaCl à 0,9 %	Usage général	N/A	Utilisée pour l'irrigation des tissus et le rinçage périodique de l'embout de succion Frazier pendant la dissection.
Adaptateur (téléphone intelligent et microscope)	GOSKY	Standard	Adaptateur pour téléphone intelligent utilisé pour fixer l'appareil photo au microscope opératoire.
Appareil photo	Apple	iPhone SE (2e génération)	Utilisé pour l'enregistrement vidéo à travers le microscope opératoire.
Colorant marqueur tissulaire CDI	Cancer Diagnostics, Inc.	#0727-1, #0727-3, #0727-4, #0727-6	Utilisé pour encrer l'échantillon de mastectomie intact avant la découpe, afin d'en assurer l'orientation (rouge = supérieur, orange = inférieur, vert = antérieur, noir = postérieur).
Pinces	Precision Medical Devices	N/A	Utilisées pour la manipulation microchirurgicale des tissus.
Embout de succion Frazier	Integra Miltex	Modèle non spécifié	Embout de succion Frazier de 3 mm utilisé pour l'aspiration des tissus pendant la dissection.
Aspiration murale hospitalière	N/A	N/A	Système d'aspiration murale hospitalier relié à la source de vide de la salle d'opération.
Ciseaux microchirurgicaux	Precision Medical Devices	S1059 1575	Utilisés pour la dissection microchirurgicale fine des tissus.
Lame de bistouri n°20	Swann-Morton	Exemple	Utilisée pour le façonnage macroscopique de l'échantillon.
Fil de suture non résorbable (soie)	Ethicon	Mersilk 4-0	Utilisé pour marquer les structures anatomiques à des fins de photographie et de documentation vidéo.
Manche de bistouri	Matériel chirurgical général	N/A	Compatible avec la lame de bistouri n°20.
Microscope chirurgical	Med Link	Z880	Microscope opératoire utilisé pour la dissection microchirurgicale
Plaques de culture tissulaire	Corning	430167	Utilisées pour contenir la solution saline destinée au rinçage périodique de l'embout de succion Frazier.