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Syndrome hépatorénal : changements de paradigme dans la physiopathologie, paradoxe de la transplantation et future gestion de précision

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DOI :

10.3791/73525

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25 septembre 2026

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1Department of Infectious Diseases, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital, 2Reproductive Medicine Laboratory, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital, 3Emergency Department, Gansu Provincial Maternity and Child-care Hospital, 4Department of Nephrology, Jiuquan Hospital of Shanghai First People's Hospital

Dans cet article

Résumé

Cette revue examine l'évolution des définitions du syndrome hépatorénal, ses mécanismes, son diagnostic, son traitement et la transplantation. Elle distingue les données établies des controverses non résolues, évalue les stratégies relatives à la terlipressine, aux biomarqueurs et à l'albumine, et intègre la transplantation hépatique, la transplantation hépatique et rénale simultanée, ainsi que la transplantation rénale après transplantation hépatique dans un cadre de prise en charge personnalisée.

Résumé

Le syndrome hépatorénal (SHR) est un phénotype de dysfonction rénale sévère chez les patients présentant une cirrhose avancée et un épanchement d'ascite. Cette revue examine l'évolution historique et clinique des classifications SHR de type 1 et type 2 vers des définitions explicites de SHR-AIG, SHR-AKR et SHR-IRC. Les critères contemporains utilisent des variations dynamiques de la créatininémie et de la diurèse, évaluent la réponse après une réanimation volumique adéquate lorsque cela est indiqué, et reconnaissent qu'une lésion rénale structurelle peut coexister. Le cadre physiopathologique intègre l'hypertension portale, la vasodilatation splanchique, l'inflammation systémique, la translocation bactérienne et une dysfonction cardiaque. La terlipressine associée à de l'albumine individualisée améliore la réversion du SHR, mais la réponse biochimique ne confère pas systématiquement un bénéfice sur la survie globale. La diminution de la créatininémie peut réduire la priorité basée sur le score MELD ; toutefois, les études disponibles ne montrent pas de réduction uniforme de l'accès à la transplantation hépatique. La cystatine C et la lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles fournissent des informations complémentaires sur le phénotype et le pronostic, mais manquent de seuils thérapeutiques validés. La transplantation hépatique reste le traitement curatif pour les patients éligibles. La transplantation hépatique et rénale simultanée nécessite une évaluation fondée sur des critères, tandis que la transplantation rénale après transplantation hépatique constitue une option de sécurité en cas de dysfonction rénale sévère persistante après une transplantation hépatique isolée. Le CLIF-C ACLF et les modèles émergents tels que ReMELD-Na peuvent compléter l'évaluation du risque, mais ne remplacent pas de manière indépendante les systèmes réglementaires d'allocation. Une prise en charge personnalisée exige une réévaluation sériée, une coordination précoce avec le centre de transplantation et une intégration multidisciplinaire des paramètres hémodynamiques, du phénotype de lésion rénale, de la sécurité du traitement et du potentiel de récupération.

Introduction

Le syndrome hépatorénal (SHR) est un phénotype de dysfonction rénale menaçant le pronostic vital qui se développe chez les patients atteints de cirrhose avancée avec ascite ; la désignation SHR n'est pas appliquée à une lésion rénale aiguë (LRA) survenant dans une maladie hépatique chronique avancée compensée ou lors d'une insuffisance hépatique aiguë1. Les critères actuels de LRA-SHR incluent une augmentation de la créatininémie d'au moins 0,3 mg/dL en 48 heures ou d'au moins 50 % par rapport à la valeur de référence en 7 jours, et/ou un débit urinaire inférieur ou égal à 0,5 mL/kg/h pendant au moins 6 heures, sans amélioration dans les 24 heures suivant une réanimation volumique adéquate lorsque cela est indiqué cliniquement, et en l'absence de cause primaire alternative plus probable1. Contrairement à une maladie rénale primaire, le SHR résulte d'un dysfonctionnement circulatoire profond et d'une inflammation systémique déclenchés par l'hypertension portale et l'insuffisance hépatique2. Historiquement, le SHR était défini comme un trouble principalement fonctionnel ; les critères contemporains reconnaissent toutefois que la LRA-SHR peut coexister avec une atteinte tubulaire, une protéinurie ou une maladie rénale chronique. Ces données soutiennent l'existence de phénotypes superposés, sans prouver que le SHR fonctionnel progresse inévitablement vers une lésion rénale structurelle1,3,4. Il représente l'une des complications les plus graves de la maladie hépatique terminale, marquant un pronostic critique et posant un défi thérapeutique majeur, avec des taux de mortalité historiquement élevés5. Sa prise en charge exige une compréhension approfondie des interactions complexes entre le dysfonctionnement hépatique, l'hémodynamique splanchique et systémique, et la perfusion rénale.

La conceptualisation du SHP a évolué au cours de près de deux siècles, reflétant les progrès dans la compréhension de la physiopathologie hépatorénale. De premières observations cliniques au XIXeth siècle a noté une insuffisance rénale concomitante dans les maladies hépatiques. Le 20th le xxe siècle a vu la formalisation du terme et l'établissement des critères diagnostiques pivotaux du Club international de l'ascite (ICA) en 1996, introduisant la classification en HRS de type 1 à apparition rapide et de type 2 chronique6, principalement fondée sur l'« hypothèse de la vasodilatation artérielle périphérique ». Le XXIe siècle a marqué un changement de paradigme, intégrant ce modèle hémodynamique aux rôles essentiels de l'inflammation systémique, de la translocation bactérienne et de la dysfonction cardiaque dans la progression de la maladie.7. Les cadres diagnostiques modernes, désormais alignés sur les critères de l'initiative Maladie rénale : Améliorer les résultats mondiaux (KDIGO), ont dépassé les seuils statiques1. La classification contemporaine utilise des critères explicites pour le SDH-AIG, le SDH-maladie rénale aiguë (MRA) et le SDH-maladie rénale chronique (MRC), faisant évoluer la pratique d'un diagnostic principalement d'exclusion vers une évaluation inclusive fondée sur des critères, tout en maintenant l'analyse des causes concurrentes ou associées1. Malgré ces progrès, des difficultés pratiques dans la prise en charge en conditions réelles persistent, souvent aggravées par des perspectives comparatives divergentes entre les lignes directrices internationales. Les jalons cliniquement importants sont les premières discussions de consensus à Sassari (1978), les définitions du Club international de l'ascite de 1994 à 1996, l'adoption de critères dynamiques d'IRA en 2012-2015, et le consensus ADQI-ICA de 2024 ; chaque révision a visé une reconnaissance plus précoce sans sacrifier la spécificité diagnostique.1,6,8,9.

La prise en charge contemporaine du SSPH illustre un passage vers la médecine de précision en hépatologie. Le diagnostic repose sur les variations dynamiques de la créatinine sérique, l'exclusion rigoureuse des causes alternatives et l'utilisation croissante de nouveaux biomarqueurs ainsi que de modèles diagnostiques assistés par l'intelligence artificielle (IA), permettant ainsi des alertes cliniques plus précoces et une différenciation entre le SSPH fonctionnel et les lésions tubulaires structurelles, bien que la détermination des valeurs seuils diagnostiques optimales pour ces marqueurs demeure un défi majeur dans la pratique réelle1,10. La thérapie pharmacologique a été révolutionnée par les vasoconstricteurs, principalement la terlipressine associée à l'albumine, qui cible la perturbation hémodynamique sous-jacente et s'est révélée efficace pour améliorer les taux de réversion du SSPH11 ; toutefois, des données cliniques récentes indiquent que l'amélioration rénale obtenue avec la terlipressine ne se traduit pas systématiquement par un bénéfice significatif en termes de survie globale12,13. Étant donné que la créatinine sérique contribue au score d'allocation du modèle d'insuffisance hépatique terminale (MELD), une réponse biochimique peut réduire le score calculé ; cependant, l'effet clinique n'est pas uniforme. Une étude de cohorte a associé la réponse à un délai plus long avant la greffe du foie, tandis qu'une analyse post-hoc sélective de l'étude CONFIRM n'a révélé aucune différence d'accès à la greffe hépatique à 30, 60 ou 90 jours. Cette question doit donc être considérée comme dépendante des politiques en vigueur et non résolue, et non comme une sanction inévitable du traitement14,15. La cystatine C et la lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles (NGAL) peuvent apporter des informations pronostiques et phénotypiques, mais aucun seuil validé à ce jour ne permet d'identifier le SSPH-IRA ou de guider le traitement par vasoconstricteurs16,17.

La transplantation hépatique (LT) est le traitement définitif pour les patients éligibles, tandis que la transplantation simultanée du foie et du rein (SLKT) est réservée aux cas répondant à des critères médicaux établis, et la transplantation du rein après celle du foie (KALT) constitue une stratégie de sécurité lorsque des troubles rénaux sévères persistent après une transplantation hépatique isolée5,18,19,20,21. Le score du Chronic Liver Failure Consortium pour l'insuffisance hépatique aiguë sur chronique (CLIF-C ACLF) permet d'estimer la mortalité à court terme dans l'ACLF et peut compléter, sans toutefois remplacer, les systèmes d'allocation tels que le score MELD22. Cette revue résume le contexte historique, les critères diagnostiques affinés, les stratégies thérapeutiques actuelles23, ainsi que les orientations futures axées sur la modulation de l'inflammation, de l'axe intestin-foie-rein et de la médecine personnalisée fondée sur les phénotypes, dans le but ultime d'améliorer les résultats pour cette population à haut risque. En conséquence, cette revue propose une comparaison tenant compte des politiques entre la LT seule, la SLKT et la KALT, et précise quelles affirmations sont étayées par un consensus, issues d'observations, controversées ou représentent le point de vue des auteurs.

Revue et perspective

Cette revue s'articule autour de trois questions cliniques interconnectées : l'évolution des définitions et des mécanismes du SHO ; la prévention, l'identification et le traitement des phénotypes du SHO ; et la manière dont le dysfonctionnement rénal doit orienter la planification de la LT, de la SLKT et de la KALT. La section historique explique pourquoi la pratique est passée de seuils fixes de créatinine à des phénotypes dynamiques basés sur le temps ; la section sur la prise en charge évalue l'albumine, les vasoconstricteurs, les biomarqueurs et la sécurité ; et la dernière section aborde l'allocation, la prédiction de la récupération et la prise de décision multidisciplinaire en contexte réel.

1. Évolution historique des HRS

  1. Évolution de la compréhension physiopathologique
    La compréhension physiopathologique du SHP a suivi, en termes de complexité, sa classification clinique. Début des années 20thDes observations du -siècle ont suggéré que l'insuffisance rénale dans la cirrhose était souvent fonctionnelle : l'histologie rénale pouvait être relativement préservée, et les reins retrouvaient une fonction lorsqu'ils étaient retirés de l'environnement circulatoire cirrhotique, notamment après transplantation chez des receveurs présentant une fonction hépatique normale.8,24. Ces résultats appuyaient l'existence d'un composant hémodynamique important. Le débat de la moitié du XXe siècle portait sur la question de savoir si "mort hépatique" ou des toxines rétentionnelles ont causé une atteinte rénale25. Hecker et Sherlock (1956) ont ensuite proposé l'hypothèse hémodynamique fondamentale de la vasodilatation artérielle et de la réduction de la circulation efficace, prévoyant une expansion du volume et une thérapie vasopressive26.
    L'« hypothèse de la vasodilatation artérielle périphérique », formellement énoncée par Schrier et al. en 1988, est devenue le modèle fondamental27Il assure une séquence cohérente : l'hypertension portale entraîne une vasodilatation splanchique (médiée par l'oxyde nitrique et d'autres vasodilatateurs), réduisant ainsi le volume sanguin artériel efficace. Ce sous-remplissage active de puissants systèmes vasoconstricteurs (le système nerveux sympathique, le système rénine-angiotensine-aldostérone et l'hormone antidiurétique), provoquant une vasoconstriction rénale intense et une diminution marquée du débit de filtration glomérulaire (DFG).6,28,29La recherche menée dans les années 2000 a affiné davantage ce modèle, en mettant en évidence des déclencheurs spécifiques tels que l'infection bactérienne (en particulier la péritonite bactérienne spontanée) et en précisant le rôle d'une dysfonction cardiaque concomitante (« cardiomyopathie cirrhotique ») dans l'aggravation de l'hypoperfusion rénale.30,31.
    Après 2010, le modèle s'est considérablement élargi pour intégrer l'inflammation systémique et l'activation immunitaire comme moteurs centraux. La translocation bactérienne en provenance de l'intestin et la libération de motifs moléculaires associés aux pathogènes ou aux lésions (PAMPs/DAMPs) déclenchent une cascade inflammatoire intense qui, non seulement aggrave la dysfonction endothéliale et accentue la vasoconstriction rénale, mais peut également induire une atteinte tubulaire directe et la mort cellulaire.32,33. Le stress oxydatif dans ce milieu inflammatoire altère davantage le débit cardiaque et la microcirculation rénale32De plus, avec l'incidence croissante de maladies sous-jacentes complexes—telles qu'une immunité altérée—dans les situations cliniques réelles, les lésions du parenchyme rénal chevauchent fréquemment un trouble fonctionnel. Plutôt que de considérer les anomalies fonctionnelles et structurelles comme mutuellement exclusives, le modèle multifactoriel moderne reconnaît que le SDH-IRA peut coexister avec une atteinte tubulaire, une protéinurie ou une maladie rénale chronique.5,34,35. Cela étant corroboré par des preuves de dommages structurels, tels que la nécrose tubulaire à cylindres biliaires et l'élévation de biomarqueurs d'atteinte tubulaire comme la NGAL, ce qui milite en faveur d'une évaluation attentive d'une lésion structurelle concomitante, sans pour autant établir une transition inévitable3,36.
  2. Évolution de la nomenclature
    La conceptualisation du SHV a évolué au cours des près de deux siècles derniers. Au XIXe siècle, les premières observations décrivaient une dysfonction rénale chez des patients atteints de maladie hépatique, en notant des modifications structurelles minimes à l'autopsie et en utilisant des termes descriptifs tels que « néphrose biliaire ».8,37,38. Au début des années 20th siècle, des termes visant à classer la maladie selon son évolution clinique sont apparus, et "syndrome hépatorénal" est devenu un terme générique, parfois appliqué de façon ambiguë, désignant une dysfonction rénale liée au foie39,40,41,42. Pour l'interprétation clinique, ces premières observations fournissent un contexte, mais les jalons décisifs commencent avec les travaux de définition consensuelle menés à Sassari en 1978 et les critères du Club international de l'ascite de 1994–19966,8.
    Un changement fondamental vers une standardisation est survenu en 1996, lorsque le Club international de l'ascite (ICA) a introduit la classification fondamentale en type 1 à progression rapide (HRS-1) et type 2 à progression lente (HRS-2).6Cependant, l'harmonisation avec les pratiques internationales en néphrologie a entraîné un nouvel ajustement au XXIe siècle. Le consensus ICA de 2015 s'est explicitement aligné sur les critères de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). La principale motivation derrière le changement de dénomination de HRS-1 à HRS-AKI était de faciliter la prise en charge précoce de l'IRA en se concentrant sur des variations dynamiques et flexibles de la créatininémie, plutôt que d'attendre que les patients atteignent des seuils tardifs et fixes.9,43Par la suite, la nomenclature a été étendue pour inclure le syndrome hépatorénal - maladie rénale aiguë (HRS-MRA) et le syndrome hépatorénal - maladie rénale chronique (HRS-MRC), définissant ainsi des phénotypes basés sur le temps et la durée, plutôt qu'un continuum flou.1,7. Importamment, la désignation moderne de la SHP non liée à un ICA (SHP-SICA) ne correspond pas entièrement à la SHP-2 traditionnelle en raison de désaccords persistants entre les différentes recommandations des organismes spécialisés. De plus, l'absence de codes spécifiques dans la Classification internationale des maladies (CIM) pour la SHP-SICA a entravé l'obtention de statistiques épidémiologiques suffisantes, car la plupart des études antérieures se sont historiquement concentrées presque exclusivement sur la SHP-1/SHP-ICA. La justification pratique visait à éviter d'attendre l'atteinte d'un seuil tardif et fixe de la créatininémie, à permettre une prise en compte plus précoce des vasoconstricteurs, et à décrire une dysfonction persistante au-delà de l'ICA à l'aide des critères SHP-ICA chronique (SHP-ICAC) et SHP-IRC.1,9.
  3. Évolution des critères diagnostiques
    Les critères diagnostiques du SHP ont évolué à travers trois phases clés, passant de seuils statiques exclusifs à une évaluation dynamique inclusive, reflétant ainsi la compréhension croissante de sa physiopathologie (Figure 1). Les révisions ont amélioré la pratique en remplaçant un seuil fixe tardif par une évaluation dynamique, en précisant les moments où une évaluation du volume est nécessaire, et en permettant explicitement la coexistence d'une lésion rénale plutôt qu'exigeant un diagnostic exclusif.1,9.
    Phase fondatrice (1978–2007) : Les critères de l'ICA de 1996 ont constitué une étape marquante par leur spécificité, s'appuyant sur un seuil fixe de créatinine sérique (sCr)>1,5 mg/dL) et l'exclusion rigoureuse d'autres causes d'insuffisance rénale. Bien que spécifique, cette approche présentait un risque de sous-diagnostic chez les patients ayant une masse musculaire de base faible, comme ceux souffrant d'une cirrhose avancée et de sarcopénie.6.
    Transformation dynamique (2012–2015) : L'adoption des critères KDIGO pour l'IRA a révolutionné le diagnostic en se concentrant sur le changement aigu43L'algorithme ICA 2015 utilisait un retrait des diurétiques associé à de l'albumine à raison de 1 g/kg/jour (maximum 100 g/jour) pendant 2 jours.9Le consensus ADQI-ICA 2024 n'exige plus l'administration systématique d'albumine sur 48 heures. Lorsque le statut volémique est incertain, une épreuve de remplissage par 250 à 500 mL de cristalloïde ou par 1 à 1,5 g/kg d'albumine à 20 % à 25 % est autorisée, suivie d'une réévaluation dans les 24 heures ; l'albumine est évitée ou interrompue en cas de surcharge volémique.1.
    Affinage du phénotype (2019–2024) et défis actuels : les classifications récentes utilisent des critères temporels et de durée explicites pour définir le SHO-IRA, le SHO-IRD et le SHO-IRC, élargissant ainsi les phénotypes reconnus sans les remplacer par un continuum imprécis1. Bien que ce cadre soit conceptuellement solide, il introduit d'importantes difficultés diagnostiques et thérapeutiques à long terme. Élargir le champ d'attention au-delà du SHV-AIG nécessite une évaluation minutieuse des résultats à long terme pour le SHV-AIRD et le SHV-IRC, en particulier en ce qui concerne leurs implications quant à l'éligibilité à une transplantation combinée du foie et du rein, car un dysfonctionnement rénal prolongé et non résolu influence fortement la survie post-greffe. Cela représente un passage d'une construction essentiellement fondée sur l'exclusion vers un diagnostic basé sur des critères d'inclusion, pouvant coexister avec d'autres signaux de lésion rénale.1.
    Une avancée majeure de cette époque réside dans l'étude de biomarqueurs urinaires et sanguins, notamment la NGAL, l'interleukine-18 (IL-18), la protéine de liaison des acides gras de type hépatique (L-FABP) et la cystatine C. Ces marqueurs pourraient fournir des alertes cliniques plus précoces que la variation retardée de la créatinine sérique (sCr) et offrir des informations pronostiques.44,45,46La cystatine C est particulièrement utile comme test complémentaire lorsque la créatinine est sous-estimée en raison de la sarcopénie ou d'une faible masse musculaire, bien que l'inflamm inflammatoire et d'autres facteurs non liés au DFG puissent encore affecter l'interprétation.16,17. Il reste difficile de distinguer le SRA-H du dommage tubulaire aigu en raison d'un chevauchement des phénotypes. Des études prospectives soutiennent la caractérisation phénotypique complémentaire et le pronostic, mais aucun seuil de biomarqueur universellement validé ne permet de poser le diagnostic du SRA-H de manière indépendante ou d'orienter le traitement par vasoconstricteurs.4,16,17.

2. Prévention et prise en charge du SHP

Les HRS-AKI, HRS-AKD et HRS-CKD sont des phénotypes explicites basés sur le temps et la durée. L'HRS-AKI répond aux critères dynamiques d'IRA dans un délai de 7 jours. L'HRS-AKD décrit une dysfonction rénale persistant de 7 à 90 jours, incluant une IRA persistante ou une dysfonction non-IRA avec un débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) inférieur à 60 mL/min/1,73 m2, une diminution de l'eGFR d'au moins 35 %, ou une augmentation de la créatininémie (sCr) supérieure à 50 % en l'absence de cause primaire alternative plus forte. L'HRS-CKD désigne une dysfonction persistant au-delà de 90 jours, incluant conventionnellement un eGFR inférieur à 60 mL/min/1,73 m21,7. Des études observationnelles indiquent que l'IRA est fréquente chez les patients hospitalisés présentant une cirrhose et qu'une proportion importante progresse vers une AKD ou une CKD47,48.

  1. Prévention et stratification du risque
    Les stratégies de prévention sont pluridimensionnelles et ciblent les patients à haut risque ainsi que certains événements déclencheurs spécifiques. Le tableau 1 résume les situations cliniques reconnues, les événements déclencheurs, les mesures recommandées et les limites probantes de chacune, tout en distinguant la prévention chez les patients atteints de cirrhose avec ascite de l’évaluation et du traitement après l’apparition d’une IRA1,10,49. Des données récentes remettent en question plusieurs approches prophylactiques traditionnelles. Par exemple, bien que l’albumine intraveineuse soit essentielle pour prévenir le SSRH après une péritonite bactérienne spontanée (PBS), son utilisation systématique dans les infections bactériennes non-PBS ne présente aucun bénéfice clinique clair50,51. En outre, l’administration d’albumine uniquement pour corriger une hypoalbuminémie sévère en l’absence d’indication aiguë ne confère aucun avantage significatif en termes de survie et pourrait augmenter le risque d’effets indésirables liés à une surcharge volémique52,53,54. De plus, la valeur clinique de la prophylaxie antibiotique primaire contre la PBS reste très controversée en raison du risque croissant de sélection d’organismes multirésistants, suggérant que les risques potentiels pourraient l’emporter sur les bénéfices chez les populations non sélectionnées présentant une ascite à faible taux de protéines55,56. À l’inverse, la pentoxifylline n’est plus recommandée pour cette indication car elle s’est révélée inefficace dans l’hépatite aiguë associée à l’alcool57. Pour intégrer ces variables cliniques multiples dans un flux de travail dynamique et applicable, les modèles prédictifs émergents basés sur l’intelligence artificielle et l’apprentissage automatique sont de plus en plus croisés avec ces facteurs de risque, montrant une bonne capacité de discrimination dans des jeux de données rétrospectifs, mais nécessitant des études de validation externe et d’impact sur les résultats avant une utilisation clinique courante58.
  2. Traitement
    L’algorithme d’intervention (Figure 2) commence par la confirmation dynamique de l’IRA, l’évaluation du statut volémique, le contrôle des infections, la revue des médicaments, l’analyse d’urine et l’imagerie si indiquée, ainsi que l’évaluation d’une atteinte rénale concurrente ou concomitante. La participation d’une équipe multidisciplinaire (EMD) soutient, mais ne remplace pas, les décisions prises rapidement au chevet du patient et la communication précoce avec le centre de transplantation1.
    Traitement pharmacologique : Le pilier du traitement établi de l’IRSSRH repose sur l’association d’un vasoconstricteur et d’albumine à 20 %–25 %. La térilipressine est le traitement pharmacologique de première intention dans la plupart des régions1,10. Dans l’étude CONFIRM, l’objectif préspecifié de réversion confirmée du SSRH a été atteint chez 32 % des patients traités par térilipressine et chez 17 % de ceux sous placebo11. Toutefois, la réversion rénale ne se traduit pas invariablement par une amélioration de la mortalité ; les études REVERSE et OT-0401 ont démontré un bénéfice sur la fonction rénale sans avantage significatif en termes de survie globale12,13. Les anciens algorithmes diagnostiques prévoyaient l’administration d’albumine à raison de 1 g/kg/jour (maximum 100 g/jour) pendant 2 jours. Le consensus actuel déconseille un essai obligatoire de 48 heures et recommande d’initier rapidement la térilipressine avec une albumine à 20 %–25 % administrée quotidiennement, généralement 20–40 g/jour, en ajustant la dose au statut volémique et en l’interrompant en cas d’œdème pulmonaire ou de surcharge liquidienne1,9.
    La réponse au traitement guide l’ajustement posologique et la réévaluation diagnostique. La norépinéphrine intraveineuse constitue une alternative en unité de soins intensifs lorsque la térilipressine est indisponible ou inadaptée, mais les données comparatives ne démontrent ni supériorité ni justification d’un changement systématique en l’absence de réponse précoce9,23,59. La pression artérielle moyenne (PAM) doit être individualisée. L’étude TARGET-C a comparé des cibles de PAM de 80–85 mmHg et de 60–65 mmHg chez des patients atteints de cirrhose et de choc septique, mais non d’IRSSRH, et ne justifie donc pas une cible absolue universelle pour l’IRSSRH60. Dans une analyse post-hoc de la térilipressine, chaque augmentation de 5 mmHg de la PAM variable dans le temps était associée à un risque accru de réversion complète du SSRH ; une élévation d’au moins 5 mmHg peut donc être suivie comme signal pratique de réponse, mais elle ne constitue pas un seuil de titrage universel validé61. L’infusion continue de térilipressine pourrait réduire la dose cumulative et les effets indésirables par rapport à l’administration en bolus, bien que les études disponibles restent limitées62,63. Les complications ischémiques et respiratoires nécessitent une sélection et une surveillance rigoureuses, en particulier en cas d’insuffisance hépatique chronique aiguë sévère (ACLF), d’hypoxie de base ou de score MELD élevé64,65.
    Transplantation hépatique (TH) : La transplantation hépatique est le seul traitement curatif à la fois pour le SSRH et la maladie hépatique sous-jacente. La fonction rénale s’améliore souvent considérablement après la greffe, bien que certains patients présentant une dysfonction rénale prolongée avant la transplantation puissent avoir une lésion irréversible nécessitant un soutien rénal continu66. Pour ces patients, une transplantation combinée du foie et du rein peut être envisagée, bien que les critères de sélection restent complexes9. Les données doivent être interprétées avec équilibre : la TH améliore la survie chez les patients traités pour un SSRH de type 1, les répondants à la térilipressine dans une cohorte observationnelle présentaient de meilleurs résultats rénaux et liés à la greffe, et l’administration prétransplantation de térilipressine dans les analyses de CONFIRM était associée à un besoin moindre de thérapie de remplacement rénal (TRR) après la TH ; toutefois, ces résultats ne prouvent pas que la réponse biochimique seule détermine la survie ou l’accès à l’allocation14,15,68,69. La transplantation hépatique avec maintien de l’accès à la greffe rénale (KALT) peut préserver la possibilité de greffe rénale pour les patients ayant subi une TH isolée mais présentant une dysfonction rénale sévère persistante, tout en évitant une transplantation simultanée du foie et du rein (SLKT) inutile dans les cas de SSRH potentiellement réversible ; ses limites incluent la morbidité persistante liée à l’insuffisance rénale et la dépendance à l’égard des critères d’éligibilité et de la disponibilité des organes. Un résumé de conférence post-sécurité sociale de 2025 a comparé la KALT à la greffe rénale isolée (KTA) et à la SLKT, fournissant des données contemporaines sur les résultats, mais son format de résumé uniquement appelle à une interprétation prudente67. Le type, la durée et la gravité de la lésion rénale prétransplantation aident également à estimer le risque de dysfonction rénale prolongée après la TH et à orienter le choix entre TH isolée et SLKT18,19,20,21.
    Traitements de pontage : Le rôle de la dérivation portosystémique intra-hépatique par voie transjugulaire (TIPS) dans le SSRH est incertain, et elle n’est pas recommandée comme traitement de première intention ; une revue Cochrane de 2024 a conclu à l’insuffisance de données de haute qualité pour confirmer son bénéfice70,71. La TRR est principalement utilisée comme pont vers la transplantation ou pour gérer des complications sévères (par exemple, acidose réfractaire, hyperkaliémie) chez les patients non répondant au traitement médical. Chez les patients non éligibles à la transplantation, la TRR n’a pas démontré de bénéfice clair en termes de survie globale et doit être envisagée dans le cadre d’une discussion individualisée sur les objectifs de soins, plutôt que présentée comme catégoriquement vaine72.
    Les recommandations internationales doivent être comparées en tenant compte de leur contexte de publication. La directive de 2018 de l’Association européenne pour l’étude du foie (EASL) et les recommandations de 2021 de l’Association américaine pour l’étude des maladies du foie (AASLD) utilisaient des algorithmes diagnostiques ICA antérieurs, tandis que le consensus ADQI-ICA de 2024 supprime l’exigence obligatoire de 48 heures d’albumine et recommande l’initiation rapide de la térilipressine associée à l’albumine une fois le diagnostic d’IRSSRH établi. Ces différences reflètent davantage la chronologie, la disponibilité des médicaments et le contexte des systèmes de santé qu’un simple désaccord entre EASL et AASLD1,9,10,73.

3. Controverses non résolues et orientations pour une prise en charge de précision

  1. Le « paradoxe » de la térilpresine et la priorisation pour la transplantation hépatique
    Une question cliniquement pertinente mais non résolue concerne l'effet de l'amélioration de la créatininémie (sCr) associée à la térilpresine sur l'allocation fondée sur le score MELD. Dans une cohorte monocentrique de 82 patients, 43 (52 %) ont répondu à la térilpresine associée à l'albumine ; les répondeurs présentaient une meilleure survie sans transplantation à 30 jours (60 % contre 33 %), un délai médian d'attente plus long avant la transplantation hépatique (LT) (37 contre 17 jours) et un score MELD plus bas au moment de la LT (23 contre 29)14. Leurs scores du modèle prédictif de la maladie hépatique terminale incluant le sodium (MELD-Na) ont également diminué, mais ces associations ne prouvent pas une moindre accessibilité à la transplantation (Figure 3A). En revanche, une analyse post-hoc sélectionnée de l'essai CONFIRM a montré une incidence similaire de transplantation hépatique avec la térilpresine et le placebo au jour 30 (19 % contre 21 %), au jour 60 (26 % contre 24 %) et au jour 90 (28 % contre 25 % ; toutes les valeurs de P>0,70), malgré une réduction plus importante du score MELD sous térilpresine15. Les données disponibles soutiennent une coordination précoce avec le centre de transplantation et une surveillance tenant compte des politiques en vigueur, plutôt qu'une affirmation catégorique selon laquelle la térilpresine réduit inévitablement l'accès à la LT. Les associations observées avec une moindre nécessité de RRT post-LT et des résultats post-greffe favorables doivent également être prises en compte68,69.
  2. Négocier la « zone grise » : MELD versus CLIF-C ACLF
    Dans le contexte clinique actuel, certains patients présentant un syndrome hépatorénal (HRS) se situent dans une « zone grise » pronostique où le score MELD pourrait ne pas refléter pleinement le risque à court terme. Le score CLIF-C ACLF combine l'âge, le nombre de globules blancs et l'évaluation des insuffisances organiques selon le CLIF pour estimer la mortalité à court terme dans l'insuffisance hépatique aiguë sur maladie chronique (ACLF) ; il peut surpasser le MELD dans certaines cohortes de patients en réanimation, mais ne constitue pas un substitut universel pour l'allocation22,74. Un rapport issu d'un programme urgent de don vivant a observé une amélioration des résultats chez des cohortes de patients gravement atteints d'ACLF75. Étant donné que ces données sont observationnelles et propres à un centre, elles appuient une identification et une orientation rapides, mais n'établissent pas que le programme lui-même a causé la différence de survie. Le CLIF-C ACLF intègre l'inflammation dynamique et l'insuffisance multiviscérale que le MELD ne capte pas, tandis que le ReMELD-Na (Figure 3C) réduit le poids relatif de la créatininémie dans la région Eurotransplant ; les deux nécessitent une interprétation spécifique aux politiques en vigueur et aucun ne détermine indépendamment la transplantation74,76.
  3. Controverses relatives à la RRT pré-greffe, à la SLKT et au KALT
    Le moment et la durée de la RRT pré-greffe peuvent renseigner sur le potentiel de récupération rénale et guider la planification de la transplantation, tandis que la RRT reste indiquée pour les complications menaçant le pronostic vital et comme pont vers la transplantation. Une dysfonction prolongée peut signaler une lésion plus persistante, mais aucune estimation validée par jour de lésion rénale irréversible n'existe, et la durée ne doit pas être interprétée isolément77. Selon les politiques OPTN en vigueur à partir du 1er août 2025, section 9.9 et tableau 9-17, l'éligibilité médicale des adultes à la transplantation simultanée foie-rein (SLKT) inclut : une maladie rénale chronique (CKD) avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) ≤ 60 mL/min pendant plus de 90 jours consécutifs, associée à la dialyse ou à un DFG/clairance de la créatinine ≤ 30 mL/min ; une atteinte rénale aiguë (AKI) persistante avec dialyse au moins une fois tous les 7 jours ou un DFG/clairance de la créatinine ≤ 25 mL/min au moins une fois tous les 7 jours au cours des 6 dernières semaines ; ou des maladies métaboliques spécifiques18,19. Les receveurs d'une transplantation hépatique seule (LT-alone) présentant une dysfonction sévère persistante peuvent être éligibles au filet de sécurité KALT (Figure 3B). Le type, la durée, la gravité, les résultats d'imagerie, la protéinurie et l'évolution fonctionnelle de la lésion rénale doivent être intégrés aux critères de politique plutôt que considérés comme une prescription autonome18,19,20,21.
  4. Lésion rénale fonctionnelle et structurelle dans le syndrome hépatorénal
    Un débat fondamental persiste quant à la nature exacte de la lésion rénale dans le syndrome hépatorénal (HRS). Les définitions traditionnelles caractérisent strictement l'HRS comme un syndrome « purement fonctionnel », sans lésion structurelle. Toutefois, des preuves histopathologiques de néphropathie par bouchons biliaires lors d'une insuffisance hépatique sévère montrent qu'une lésion rénale structurelle peut coexister avec un phénotype HRS ; cela ne prouve pas que tous les patients présentant un HRS-AKI aient cette même lésion3. Le paradigme actuel considère l'HRS-AKI comme un phénotype défini par des critères pouvant coexister avec une atteinte tubulaire résultant d'une altération hémodynamique, d'une toxicité de la bilirubine, d'une inflammation, d'une infection ou d'autres agressions ; il n'implique pas une progression inévitable de la dysfonction fonctionnelle vers une nécrose tubulaire1,3,4,77. Bien que des biomarqueurs novateurs tels que la NGAL aient été largement étudiés pour distinguer l'ATN de l'HRS-AKI, aucune valeur claire et universellement acceptée ne permet de différencier de façon définitive ces deux affections4,77. La médecine de précision future pourrait intégrer des outils validés externement basés sur des biomarqueurs et l'intelligence artificielle pour cartographier en continu ces variables complexes, garantissant ainsi que les traitements soient adaptés à l'équilibre entre lésion fonctionnelle et lésion structurelle chez chaque patient.
  5. Considérations pratiques en milieu clinique réel
    Dans notre expérience clinique réelle à l'hôpital de Jiuquan, affilié à l'hôpital municipal n°1 de Shanghai, un hôpital général régional, le syndrome hépatorénal avec atteinte rénale aiguë (HRS-AKI) est souvent diagnostiqué après une urgence ou une admission en situation critique. La réévaluation sériée est tout aussi importante que le diagnostic initial. L'équipe soignante réévalue régulièrement le statut volémique, le contrôle de la source infectieuse, l'exposition aux néphrotoxiques et diurétiques, les éléments urinaires, l'état respiratoire, la réponse hémodynamique et les signes de lésion rénale structurelle, tout en initiant précocement la communication avec le centre de transplantation.
    Un flux de travail pratique en équipe multidisciplinaire (MDT) associe les services d'hépatologie ou de maladies infectieuses, de néphrologie, de soins intensifs, de pharmacie et d'expertise en transplantation, sans retarder les traitements urgents. En cas de suspicion d'HRS-AKI, nous visons à réunir les disciplines concernées dans les 24 heures et à réévaluer au moins quotidiennement en cas d'instabilité hémodynamique ou de traitement actif par vasoconstricteurs. Pour les patients éligibles recevant une RRT, le dossier doit préciser l'indication, le moment d'apparition et la continuité de la dialyse, les valeurs longitudinales du DFG ou de la clairance de la créatinine, les résultats d'imagerie rénale et la protéinurie, ainsi que la justification d'une transplantation hépatique seule, d'une SLKT ou d'un éventuel KALT. L'inversion biochimique, les scores pronostiques et les biomarqueurs éclairent la décision, mais ne déterminent pas seuls l'éligibilité18,19,20,21.

Conclusions

La compréhension actuelle du syndrome hépatorénal (HRS) a évolué en passant d'une classification fixe HRS-1/HRS-2 à des phénotypes explicites basés sur le temps et la durée : HRS-AKI, HRS-AKD et HRS-CKD. L'HRS doit être considéré comme un phénotype de dysfonction rénale survenant dans les cas de cirrhose avancée avec ascite, résultant de l'interaction entre un dysfonctionnement circulatoire, une inflammation systémique, une translocation bactérienne, une altération cardiaque et, chez certains patients, une lésion rénale structurelle concomitante. Ce cadre favorise un diagnostic précoce, une évaluation rapide du statut volémique et des facteurs déclenchants, ainsi qu'un traitement vasopresseur rapide associé à de l'albumine individualisée dès qu'un HRS-AKI est établi. La transplantation hépatique reste le traitement définitif pour les patients éligibles, tandis que le choix entre transplantation hépatique seule (LT), transplantation simultanée foie-rein (SLKT) et transplantation rénale après transplantation hépatique (KALT) nécessite une évaluation du type, de la durée, de la gravité et du potentiel de récupération de la lésion rénale. Par conséquent, une réévaluation sériée, une coordination précoce avec le centre de transplantation et une intégration multidisciplinaire sont essentielles pour une prise en charge personnalisée. De futures études devront valider le phénotypage assisté par biomarqueurs et intelligence artificielle, améliorer la prédiction de la récupération rénale et préciser les stratégies thérapeutiques et de transplantation selon les différents phénotypes d'HRS.

Chronologie des critères diagnostiques et mécanismes de l'IRH ; signaux hémodynamiques et structurels.
Figure 1 : Évolution historique des critères diagnostiques et de la physiopathologie du syndrome hépatorénal (IRH). (A) Chronologie des jalons diagnostiques importants pour la prise de décision, depuis le consensus de Sassari en 1978 et les définitions de l'ICA de 1994–1996, jusqu'à l'intégration des critères dynamiques de la KDIGO en 2012–2015, l'élargissement phénotypique de 2019 et le cadre ADQI-ICA de 2024. (B) L'hypertension portale et l'inflammation systémique entraînent une vasodilatation splanchique, une activation neurohumorale et une diminution de la perfusion rénale ; des signaux principalement fonctionnels et des signaux structurels coexistants peuvent se superposer chez un même patient, sans impliquer une progression inévitable1,6,9. Abréviations : HRS = syndrome hépatorénal ; ICA = International Club of Ascites ; ADQI = Acute Disease Quality Initiative ; KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes ; AKI = lésion rénale aiguë ; AKD = maladie rénale aiguë ; CKD = maladie rénale chronique ; sCr = créatininémie. Schéma original conçu par les auteurs. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Schéma du parcours thérapeutique de la cirrhose ; processus de prise en charge du HRS-AKI et recommandations relatives à la terlipressine.
Figure 2 : Parcours d'évaluation, de traitement et de transplantation du HRS-AKI fondé sur des données probantes. Un algorithme décisionnel débutant par la confirmation d'une IRA dynamique, une évaluation rapide du statut volémique et des facteurs déclenchants, ainsi que l'exclusion d'une cause primaire alternative plus probable. La branche « Non » oriente vers le traitement du phénotype identifié avec des réévaluations sériées1. Une fois le HRS-AKI confirmé, le flux opérationnel passe à la terlipressine associée à de l'albumine à 20 %–25 % individualisée, suivie d'évaluations sériées de la réponse et de la sécurité, d'un ajustement posologique et d'une évaluation précoce de la transplantation hépatique. La norépinéphrine constitue une alternative en unité de soins intensifs lorsque la terlipressine est indisponible ou inappropriée, mais elle ne représente pas un remplacement systématique prouvé comme étant supérieur1,59. Abréviations : HRS-AKI = syndrome hépatorénal - lésion rénale aiguë ; sCr = créatininémie ; MAP = pression artérielle moyenne ; ICU = unité de soins intensifs ; LT = transplantation hépatique. Schéma original conçu par les auteurs. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Schéma du processus d'allocation MELD illustrant la réponse de la créatinine, les critères pré-greffe et les modèles pronostiques.
Figure 3 : Considérations relatives à l'allocation de greffe et à la stratégie rénale dans le HRS-AKI. (A) La réduction de la créatininémie associée à la terlipressine peut abaisser le score MELD, mais les données observationnelles et certaines données sélectionnées de l'étude CONFIRM ne montrent pas d'effet uniforme sur l'accès à la greffe hépatique ; cela dépend toujours des politiques en vigueur14,15. (B) Le type, la durée et la gravité de la lésion rénale orientent l'évaluation de la récupération et l'éligibilité à la greffe simultanée du foie et des reins (SLKT) ; aucune estimation validée par jour de lésion irréversible n'est disponible, et les critères de l'OPTN ainsi que le filet de sécurité KALT sont résumés18,19,20,21. (C) Le score CLIF-C ACLF peut compléter le MELD dans l'ACLF, tandis que le ReMELD-Na illustre un modèle émergent avec un poids moindre attribué à la créatinine ; aucun des deux ne détermine indépendamment la transplantation22,76. Abréviations : CLIF-C ACLF = Chronic Liver Failure Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure ; ReMELD-Na = refitted Model for End-Stage Liver Disease-sodium. Schéma original créé par les auteurs. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Prévention et prise en charge précoce fondées sur des données probantes du dysfonctionnement rénal dans la cirrhose avec ascite. Un cadre fondé sur des preuves, organisé selon le contexte clinique reconnu, l'événement déclencheur, l'action recommandée, la source de soutien et la limitation des preuves. Le tableau distingue les mesures de prévention et de prise en charge précoce appuyées par des lignes directrices de celles qui sont incertaines ou non étayées, et résume le bénéfice limité de l'albumine de routine dans les infections non associées à la péritonite bactérienne spontanée (PBS), la controverse entourant la prophylaxie antibiotique primaire pour la PBS, ainsi que l'intégration de modèles d'intelligence artificielle (IA) pour la prédiction imminente du syndrome hépatorénal-aigu (SHR-aigu). Abréviations : ACLF = insuffisance hépatique aiguë sur chronique ; PBS = péritonite bactérienne spontanée ; PAM = pression artérielle moyenne ; MELD = modèle d'évaluation de l'insuffisance hépatique terminale ; NGAL = lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles ; L-FABP = protéine de liaison des acides gras de type hépatique ; IA = intelligence artificielle ; AUC-ROC = aire sous la courbe de la caractéristique de fonctionnement du récepteur. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Déclarations de divulgation

Les auteurs n'ont aucune incompatibilité d'intérêts à divulguer.

Remerciements

Ce travail a été soutenu par le projet du plan scientifique et technologique de Jiuquan (subvention no 2024MA 1039).

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