Hémicolectomie droite laparoscopique selon l'approche « cranial-first » : description technique et résultats précoces

Résumé

Cet article présente une technique de hémi-colectomie droite laparoscopique « crâniale d'abord » avec une exérèse complète du mésocôlon. Les résultats préliminaires de 86 cas suggèrent que cette approche est sûre et réalisable, permettant une récupération adéquate des ganglions lymphatiques avec des résultats périopératoires acceptables.

Résumé

Il existe plusieurs approches chirurgicales pour la colectomie hémicole droite radicale laparoscopique. Toutefois, le tronc de Henle et les vaisseaux coliques moyens présentent souvent des variations anatomiques, et une manipulation inappropriée peut entraîner une lésion vasculaire. Ce protocole décrit une approche « craniale d'abord » combinée à une exérèse complète du mésocôlon (CME) afin de surmonter les difficultés techniques susmentionnées. Quatre-vingt-six cas ont été recueillis entre septembre 2023 et avril 2026. Premièrement, le ligament gastrocolique a été ouvert pour exposer les vaisseaux gastro-épiploïques droits et la tête du pancréas. Les branches coliques du tronc de Henle et la veine colique moyenne (VCM) ont été disséquées et ligaturées le long du bord inférieur du pancréas. La dissection s'est ensuite poursuivie en direction caudale le long de la veine mésentérique supérieure (VMS) et latéralement le long du plan rétropéritonéal jusqu'au duodénum. Deuxièmement, une approche médiale a été adoptée. L'assistant a soulevé le mésocôlon transverse et iléocolique. Le péritoine a été incisé entre l'origine jéjunale et la projection iléocolique. Les tissus lymphatiques et adipeux situés à la surface de l'artère mésentérique supérieure (AMS) et de la VMS ont été disséqués de manière médiale à latérale. L'artère colique moyenne (ACM), ou sa branche droite, ainsi que les vaisseaux iléocoliques ont été ligaturés. Enfin, le mésentère iléocæcal a été incisé, et le mésocôlon droit a été complètement mobilisé le long de l'espace de Toldt. Le temps opératoire médian était de 182,0 min, la perte sanguine de 45,0 ml, et le nombre de ganglions lymphatiques disséqués de 28,0. Le délai médian jusqu'à l'apparition de flatulences était de 3,0 jours, et la durée médiane d'hospitalisation postopératoire de 6,0 jours. Une infection de la plaie est survenue chez 4 patients, et un iléus chez 2 patients, mais aucun décès postopératoire n'a été observé. Les résultats préliminaires indiquent que cette approche est sûre et réalisable.

Introduction

Depuis son introduction et son adoption rapide en 1991¹, l'hémicolectomie droite radicale laparoscopique (LRRH) est régulièrement associée à une perte sanguine peropératoire réduite, une morbidité postopératoire plus faible et une durée d'hospitalisation plus courte par rapport à la chirurgie ouverte, tout en obtenant des résultats oncologiques à long terme comparables². En 2009, Hohenberger et al.³ ont été les premiers à proposer le concept d'exérèse mésocolique complète (CME) avec ligature vasculaire centrale pour le cancer du côlon. Par la suite, plusieurs auteurs ont rapporté des résultats de survie supérieurs avec cette approche par rapport aux techniques laparoscopiques conventionnelles⁴.

Pendant ce temps, la LRRH reste techniquement difficile en raison des couches anatomiques complexes du mésocôlon droit, de l'abondance de structures adjacentes et des variations vasculaires fréquentes dans la région du tronc de Henle et du tronc chirurgical. Les études antérieures sur l'abord crânial présentent deux schémas : l'un consiste à ouvrir le ligament gastrocolique sans traiter le tronc de Henle ou les vaisseaux coliques moyens^5,6, et l'autre à ligaturer partiellement les branches coliques du tronc de Henle^7,8,9. L'identification précoce des vaisseaux gastro-épiploïques et coliques permet de suivre le tronc de Henle et la VMS, facilitant ainsi la dissection anatomique de ces structures clés. Matsuda et al.¹⁰ ont effectué des tentatives préliminaires avec l'abord crânial, rapportant la gestion des veines afférentes du tronc de Henle ainsi que de l'artère et de la veine coliques moyennes (ACM et VCM). Toutefois, en pratique clinique, la ligature à la racine de l'ACM par voie crâniale s'avère souvent difficile et ne présente aucun avantage significatif par rapport à l'abord caudal, notamment lorsque seule la branche droite de l'ACM doit être ligaturée.

Étant donné ces difficultés, cette étude présente une approche qui privilégie la dissection et la manipulation du côté crânien, appelée « LRRH cranio-centrée ». Cette approche réduit la difficulté chirurgicale, délimite clairement le plan anatomique et améliore l'efficacité de la dissection ganglionnaire, offrant ainsi une nouvelle méthode pour la procédure standard de la LRRH. Cette approche présente certains avantages chez les patients obèses. La présente étude décrit en détail les étapes procédurales spécifiques de cette technique afin d'évaluer son applicabilité en pratique clinique.

Protocole

La recherche a été menée conformément aux lignes directrices institutionnelles du comité d'éthique pour la recherche sur l'être humain de l'Hôpital provincial de médecine chinoise de Guangdong (n° d'approbation ZE2025-345-01). L'étude a été approuvée par le comité d'éthique institutionnel local et réalisée conformément à la Déclaration d'Helsinki. Le consentement éclairé écrit a été dispensé en raison du caractère rétrospectif de l'étude. Le schéma de déroulement de l'étude est présenté dans Figure 1.

1. Sélection des patients

1. Critères d'inclusion
   1. Confirmer un adénocarcinome du côlon droit par biopsie coloscopique préopératoire.
   2. Vérifier que la tumeur est située dans l'hémicôlon droit à l'aide d'une tomodensitométrie (CT) préopératoire.
   3. Inclure les patients atteints d'une maladie de stade I à III.
   4. Inclure les patients ayant subi une hémi-colectomie droite radicale par cœlioscopie (LRRH). Ne pas exclure les patients uniquement en raison d'un indice de masse corporelle (IMC) élevé, d'une chirurgie abdominale antérieure ou d'une maladie de stade T4b.
2. Critères de exclusion
   1. Exclure les patients ayant subi une approche chirurgicale ouverte ou une conversion en chirurgie ouverte. Exclure les patients présentant une histologie non adénocarcineuse.
   2. Exclure les patients présentant une occlusion intestinale préopératoire nécessitant une chirurgie d'urgence, un antécédent d'hémi-colectomie droite ou des cancers primaires multiples nécessitant une colectomie totale ou une résection multisegmentaire.

2. Préparation chirurgicale et principes opératoires

REMARQUE : La conversion en chirurgie ouverte a été définie comme une conversion effectuée avant la mobilisation complète du méso-côlon droit. Une hémi-colectomie droite standard était généralement réalisée pour les tumeurs situées dans la région iléo-cæcale ou le côlon ascendant, et comportait une dissection systématique des ganglions du groupe 223, la préservation ou la ligature de la branche droite de l'artère mésentérique supérieure (MCA), ainsi que la ligature ou la préservation de la veine colique moyenne (MCV). Une hémi-colectomie droite étendue était habituellement pratiquée pour les tumeurs situées au niveau du fléchissement hépatique ou du côlon transverse droit, et incluait une lymphadénectomie du groupe 223 ainsi que la ligature de l'artère et de la veine coliques moyennes (MCA et MCV). Toutes les interventions ont été réalisées par le Dr Diao Jingfang, chirurgien en chef, qui avait terminé sa courbe d'apprentissage pour l'abord crânio-caudal.

1. Déterminer l'emplacement de la tumeur avant d'ouvrir le ligament gastrocolique. Placer le patient avec la tête surélevée et les pieds abaissés.
2. Utiliser une combinaison de dissection fine et de dissection émoussée lors de la dissection des gros vaisseaux, du pancréas et du duodénum. Faire preuve de prudence afin d'éviter tout dommage involontaire à ces structures.
3. Réaliser une dissection ganglionnaire D3 dans tous les cas afin d'obtenir une exérèse plus complète des ganglions centraux. Étendre la limite de dissection jusqu'à la ligne médiane de l'artère mésentérique supérieure (AMS) ou à son côté gauche.
   REMARQUE : Évaluer l'intégrité de l'échantillon chirurgical postopératoire selon le système de classification de West⁴. Classer les complications postopératoires selon la classification de Clavien–Dindo¹¹.

3. Préparation avant la procédure de laparoscopie

1. Induire une anesthésie générale suivie d'une désinfection de routine et d'un drapage stérile.
2. Réaliser une incision cutanée longitudinale de 1 cm à 5 cm sous le nombril. Insérer un trocart de 10 mm à travers cette incision afin d'établir un pneumopéritoine à une pression de 12–15 mmHg.
3. Placer un trocart de 12 mm au croisement de la ligne mid-axillaire gauche et d'un point situé 2 cm au-dessus du nombril, qui servira de port d'opération principal. Insérer un trocart de 5 mm au niveau de l'intersection de la ligne mid-claviculaire gauche et d'un point situé à 4 cm sous le nombril.
4. Positionner deux trocards supplémentaires de 5 mm de manière symétrique sur le côté controlatéral par rapport au trocart de l'opérateur (Figure 2).

4. Procédures de fonctionnement pour l'abord crânien

1. En position Trendelenburg inversée avec inclinaison vers la gauche (tête en haut, pieds en bas, inclinaison latérale gauche), pénétrer dans le sac omental par le côté gauche de la partie médiane du ligament gastrocolique, puis vers le côté droit (Figure 3A).
2. Simultanément, sectionner les adhérences entre le mésocôlon transverse et la paroi gastrique postérieure, et abaisser (mobiliser vers le bas) le mésocôlon transverse (Figure 3B).
3. Accéder au plan situé entre le mésentère gastrique et le mésocôlon transverse, en avant de l'arc vasculaire gastro-épiploïque. Exposer la VGER, poursuivre la mobilisation vers le bas du mésocôlon transverse, et exposer complètement le duodénum descendant et la tête du pancréas (Figure 3C).
4. Disséquer et ligaturer, une par une, les 1 à 2 veines coliques droites accessoires (aVCD ; également appelées veines coliques supérieures droites) qui se jettent dans la veine gastro-épiploïque droite (VGER) lors de l'ouverture du plan. Préserver la VGER sauf si une dissection des ganglions infrapyloriques est nécessaire (Figure 3D).
5. Inciser les adhérences entre le mésocôlon transverse et la vésicule biliaire ou le foie, puis rabattre le mésocôlon transverse vers le caudal (vers les pieds) (Figure 3E).
6. Le long du bord inférieur du pancréas, inciser l'attache du mésocôlon transverse de gauche à droite, couche par couche, exposer la veine mésentérique supérieure (VMS) et la confluence du tronc de Henle, puis disséquer la VMS vers le caudal pour localiser le point d'entrée de la VCM. Disséquer et ligaturer la VCM (Figure 3F).
7. Poursuivre le rabattement du mésocôlon transverse, en exposant l'espace antérior du pancréas et du duodénum jusqu'au bord inférieur de la portion horizontale du duodénum. Disséquer et ligaturer la veine colique droite (VCD) si elle est présente (Figure 3G).
8. Simultanément, étendre vers la droite l'espace rétrocôlique droit, exposer précisément la fascia de Gerota, et rabattre complètement le mésocôlon droit jusqu'à la région iléocæcale.
9. Utiliser un champ de gaze comme guide (Figure 3H).

5. Lymphadénectomie de style intermédiaire avec changement de page

1. Maintenir une position de Trendelenburg inversée avec la tête surélevée et les pieds abaissés. Soulever le pédicule vasculaire colique moyen avec la main gauche de l'assistant et rétracter le pédicule vasculaire iléocolique avec la main droite afin d'assurer une tension adéquate (Figure 4A).
2. Réaliser une incision longitudinale au-dessus ou sur le côté gauche de l'artère mésentérique supérieure (AMS), au niveau de la jonction entre le mésentère colique et le mésentère intestinal grêle. Identifier l'artère iléocolique (AIC), l'artère colique droite (ACD, très variable et souvent absente) et l'artère colique moyenne (ACM). Dissecter l'AIC ou l'ACD, lorsqu'elle est présente, et ligaturer les artères identifiées à leur origine. Déterminer la prise en charge de l'ACM en fonction de la localisation de la tumeur et de la perfusion intestinale (Figure 4B).
3. Après la ligature de l'ACM ou de sa branche droite, créer une communication avec l'espace crânial situé en avant de la veine mésentérique supérieure (VMS). Poursuivre l'extension de l'espace rétrocolique droit caudalement et latéralement, en avant de la portion horizontale du duodénum (Figure 4C).
4. Sectionner l'omentum et le mésocolon transverse, puis diviser le côlon transverse (Figure 4D,E).
5. Identifier et ligaturer la veine iléocolique (VIC) située à droite de la VMS. Si l'AIC passe en arrière de la VMS, ligaturer d'abord la veine, puis l'artère (Figure 4F).
6. Poursuivre la division du mésentère iléal jusqu'au site prévu de section de l'intestin grêle, puis sectionner l'intestin grêle (Figure 4G).
7. Appliquer une contre-traction sur le mésentère colique droit et le mésentère iléal. Poursuivre l'élaboration de l'espace rétrocæcal et ouvrir le péritoine latéral afin de mobiliser complètement l'espace rétrocolique droit (Figure 4H).

6. Méthodes d'anastomose et d'extraction de l'échantillon

1. Avant de réaliser l'anastomose intracorporelle, inspecter le champ opératoire à la recherche de saignements (Figure 5C).
2. Réaliser une anastomose intracorporelle isopéristaltique latéro-latérale à l’aide d’un appareil à suturer linéaire de 60 mm équipé de cartouches bleues, puis fermer le site d’entrée commun par un point continu en surjet à fil barbé 3-0 (fermer la paroi intestinale par un point continu en pleine épaisseur, suivi d’un point en imbrication séro-musculaire) (Figure 5A,B,D).
3. Pratiquer une incision longitudinale médiane de 5 cm dans le haut de l’abdomen au-dessus du nombril, insérer un protecteur de plaie et extraire le spécimen.
4. Poser systématiquement un tube de drainage dans l’espace sous-hépatique afin d’évacuer les fluides et de faciliter la détection d’une éventuelle fuite chyleuse ou anastomotique.

Résultats

Aucune conversion en chirurgie ouverte n'a eu lieu. Les caractéristiques de base des 86 patients sont résumées comme suit : 40 patients étaient de sexe masculin et 46 de sexe féminin. L'âge médian était de 63,0 (45,0–76,0) ans, et l'IMC médian était de 23,5 (21,2–28,8) kg/m². Les localisations tumorales comprenaient la région iléocæcale (n = 10), le côlon ascendant (n = 36), le méandre hépatique (n = 29) et le côlon transverse droit (n = 11). Le bilan clinique préopératoire a révélé 12 patients au stade I, 50 au stade II et 24 au stade III. La durée médiane de l'intervention était de 182,0 (160,0–210,0) min, et la perte sanguine médiane peropératoire était de 45,0 (15,0–50,0) mL. Tous les prélèvements ont été réséqués en bloc et classés par les pathologistes comme situés dans le plan mésocolique. Le nombre médian de ganglions lymphatiques prélevés était de 28,0 (18,0–32,0). Les résultats périopératoires favorables, incluant une durée d'opération plus courte, une perte sanguine minimale et un rendement adéquat en ganglions lymphatiques, ont démontré la réalisation réussie de la procédure dans tous les cas.

Le rétablissement postopératoire était satisfaisant, avec un délai médian jusqu’à la reprise des flatulences de 3,0 (2,0–4,0) jours, une durée médiane d’hospitalisation postopératoire de 6,0 (5,0–10,0) jours et une durée médiane de drainage abdominal de 4,0 (3,0–6,0) jours. Les résultats à court terme après l’intervention ont été évalués dans les 30 jours suivant la chirurgie par des entretiens téléphoniques ou des consultations externes. Le taux de suivi était de 100 %. Les critères évalués lors du suivi comprenaient les complications postopératoires, le taux de réadmission et la mortalité dans les 30 jours. Une infection superficielle de la plaie est survenue chez 4 patients et un iléus chez 2 patients ; ces complications ont toutes deux été traitées de manière conservatrice et ont disparu avant la sortie (toutes de grade II selon la classification de Clavien–Dindo). Le taux global de complications postopératoires était de 7,0 % (6/86). Ces complications sont fréquentes en chirurgie gastro-intestinale et ne sont ni spécifiquement liées à cette technique, ni exclusives à celle-ci. Aucune réadmission ni décès n’a été enregistré. Ces résultats renforcent davantage la sécurité périopératoire de cette approche chirurgicale (Tableau 1).

Figure 1 : Schéma du déroulement de l'étude. Après application des critères d'inclusion et d'exclusion, 86 patients ont bénéficié d'une approche cranio-caudale, et leurs données périopératoires ont été recueillies pour analyse. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Configuration préopératoire du positionnement des trocarts laparoscopiques. Une incision cutanée longitudinale de 1 cm a été réalisée à 5 cm sous le nombril, par laquelle un trocart de 10 mm a été inséré afin d'établir un pneumopéritoine à une pression de 12–15 mmHg. Un trocart de 12 mm a été placé au niveau de l'intersection de la ligne mid-axillaire gauche et d'un point situé à 2 cm au-dessus du nombril, servant de port d'abordage principal. Un trocart de 5 mm a été inséré au niveau de la jonction de la ligne mid-claviculaire gauche et d'un point situé à 4 cm sous le nombril. Deux trocarts supplémentaires de 5 mm ont été positionnés de manière symétrique sur le côté controlatéral par rapport au trocart de l'opérateur. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Procédures opératoires pour l'abord crânien. (A) Section du ligament gastrocolique et exposition de la bourse omentale. (B) Division des adhérences entre le mésocôlon transverse et la paroi postérieure de l'estomac. (C) Mise à nu de la VGE (veine gastro-épiploïque droite). (D) Ligature de 1 à 2 VCDa (veines coliques droites accessoires). (E) Incision des adhérences entre le mésocôlon transverse et la vésicule biliaire ou le foie. (F) Mise à nu de la VMS (veine mésentérique supérieure) et du tronc de l'angle de Henle, puis ligature du point d'entrée de la VCM (veine colique moyenne). (G) Poursuite de la dissection en direction caudale, exposant la tête du pancréas et la portion horizontale du duodénum. (H) Utilisation d’un tampon de gaze comme guide. Abréviation : RGEV = Right Gastroepiploic Vein ; aRCV = accessory Right Colic Vein ; MCV = Middle Colic Vein ; SMV = Superior Mesenteric Vein ; aMCV = accessory Middle Colic Vein. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Lymphadénectomie selon la technique de la page de retournement médiane. (A) Rétraction du mésocôlon transverse au niveau des vaisseaux coliques moyens et du pédicule vasculaire iléocolique, respectivement par la main gauche et la main droite. (B) Incision selon la projection superficielle de l’artère mésentérique supérieure (SMA). (C) Ligation de l’artère colique moyenne (MCA) ou de sa branche droite, et création d’une communication avec l’espace crânien situé en avant de la veine mésentérique supérieure (SMV). (D) Section du mésocôlon transverse. (E) Section du côlon transverse. (F) Identification et ligature des vaisseaux iléocoliques. (G) Section de l’intestin grêle. (H) Ouverture du péritoine latéral afin de mobiliser complètement l’espace rétrocôlique droit. Abréviation : SMA = artère mésentérique supérieure (Superior Mesenteric Artery) ; SMV = veine mésentérique supérieure (Superior Mesenteric Vein) ; MCA = artère colique moyenne (Middle Colic Artery) ; ICA = artère iléocolique (Ileocolic Artery) ; ICV = veine iléocolique (Ileocolic Vein). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Option d'anastomose. (A) Réalisation d'une anastomose latérale intracorporelle isopéristaltique par voie laparoscopique. (B) Fermeture du site d'entrée commun à l'aide d'un point continu à suture crantée. (C) Vue d'ensemble du champ opératoire après une lymphadénectomie D3. (D) Vue d'ensemble de l'anastomose iléocolique latérale. Abréviation : SMV = veine mésentérique supérieure ; MCA = artère colique moyenne ; MCV = veine colique moyenne. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.

Aperçu général	Nombre total de cas
	n = 86 / médiane (P25-P75) a
Âge (années)	63,0 (45,0–76,0)
Sexe
Homme	40/86
Femme	46/86
IMC (kg/m2)	23,5 (21,2–28,8)
Localisation de la tumeur
Région iléocæcale	10/86
Colon ascendant	36/86
Courbure hépatique	29/86
Colon transverse droit	11/86
Stade clinique préopératoire
Stade I	12/86
Stade II	50/86
Stade III	24/86
Durée de l'intervention (min)	182,0 (160,0–210,0)
Perte sanguine (ml)	45,0 (15,0–50,0)
Nombre de ganglions lymphatiques disséqués	28,0 (18,0–32,0)
Délai jusqu'au premier flatulence (jour)	3,0 (2,0–4,0)
Durée d'hospitalisation postopératoire (jour)	6,0 (5,0–10,0)
Durée de mise en place du drain abdominal (jour)	4,0 (3,0–6,0)
Complications peropératoires	0/86
Complications postopératoires b	6/86
Infection superficielle de la plaie (grade II)	4/86
Iléus (grade II)	2/86
Fuite anastomotique	0/86
Saignement postopératoire	0/86
Fistule pancréatique	0/86
Conversion	0/86
Rehospitalisation à 30 jours	0/86
Mortalité à 30 jours	0/86

Tableau 1 : Aperçu des caractéristiques périopératoires. a : les variables catégorielles sont présentées en pourcentages, et les variables continues sont présentées en médianes avec intervalle interquartile ; b : les complications postopératoires ont été classées selon la classification de Clavien-Dindo ; BMI = indice de masse corporelle

Auteur, date de publication	Type d'étude	Durée opératoire	Perte sanguine	Nombre de curages ganglionnaires	Complications postopératoires
Notre étude a	Cohorte unique	182,0 (160,0–210,0)	45,0 (15,0–50,0)	28,0 (18,0–32,0)	6/86, (7,0 %)
Matsuda et al10, 2015 b	Cohorte unique	288	83	24	NA (n = 18 cas)
Du et al5, 2018 a	Comparative rétrospective	162,5 (140–181,3)	50 (30–50)	18 (14,8–24)	1/90, (1,1 %)
Yang et al9, 2022 b	Comparative rétrospective	151,35 ± 6,75	73,84 ± 17,31	17,99 ± 5,22	8/82, (9,8 %)
Nguyen et al8, 2023 a	Cohorte unique	213,91 (160–330)	70 (20–180)	38 (22–101)	0/31, (0 %)

Tableau 2 : Comparaison des principaux résultats périopératoires entre la présente étude et les approches précédemment décrites par abord crânien en premier. a : les variables continues sont présentées comme des médianes avec l'intervalle interquartile ; b : moyenne ou avec l'écart-type ; NA = non disponible.

Discussion

La gestion du tronc de Henle reste un défi technique et un sujet de recherche active en HRRL. Une dissection sûre et efficace du tronc de Henle et de ses branches est essentielle pour la réussite chirurgicale. L'incapacité à identifier précisément les origines de ces vaisseaux en peropératoire peut entraîner une hémorragie et provoquer des complications graves^11,12,13.

Dans la présente étude, une approche « crâniale en premier » a été utilisée, consistant à inciser le ligament gastrocolique afin d'ouvrir la bourse omentale, puis à suivre la VEGD pour traiter le tronc de Henle et ses branches, ainsi que la VCM, en préparation de la dissection ultérieure de la MVMS et d'une lymphadénectomie régionale. Cette stratégie est similaire à celle décrite par Matsuda et al.¹⁰, toutefois, dans la présente approche, l'ACM n'est pas ligaturée depuis le côté crânial. Matsuda et al.¹⁴ ont proposé qu'au cours du développement primitif du tube digestif, le mésocôlon transverse se situe entre le mésentère postérieur du tube digestif et le début du hindgut. Après qu'une rotation de 270° dans le sens antihoraire s'effectue au niveau de la boucle intestinale primaire, le mésocôlon transverse fusionne avec la face antérieure du duodénum et du pancréas. Parallèlement, le grand épiploon descend à partir de la grande courbure de l'estomac, recouvre la face antérieure du côlon transverse et fusionne avec le mésocôlon transverse. En outre, les veines de drainage du côlon droit rejoignent simultanément la VEGD, formant ainsi le tronc de Henle. La complexité anatomique du mésocôlon transverse découle de la rotation et de la fusion du tube digestif durant l'embryogenèse. Les caractéristiques principales de cette procédure sont les suivantes : faciliter l'exposition du pancréas, sectionner précocement la VDGC, ne pas ligaturer l'ACM du côté crânial et permettre une dissection aisée le long de la MVMS. Le côlon et le mésocôlon sont mobilisés avant la ligature vasculaire, et en séparant rapidement le côlon transverse de la tête pancréatique et du duodénum sous-jacents, la résectabilité tumorale peut être évaluée précocement pendant l'intervention. De plus, les structures anatomiques du tronc de Henle et de ses affluents sont clairement visualisées, évitant ainsi des manipulations à haut risque du tronc de Henle et des vaisseaux coliques moyens dans un espace opératoire restreint. Chez les patients obèses ou ceux présentant un mésocôlon épais, la difficulté chirurgicale augmente considérablement. Cela s'explique principalement par le fait que les approches conventionnelles suivent généralement une séquence de dissection caudo-crâniale, compromis par l'effet « marche pancréatique » lors de l'exposition du bord inférieur du pancréas et du tronc de Henle. En outre, la graisse mésentérique épaisse obscurcit le champ opératoire, conduisant souvent à des plans anatomiques imprécis et à une exposition insuffisante des affluents du tronc de Henle. Ces difficultés augmentent fortement le risque de lésion veineuse mésentérique accidentelle et d'hémorragie, entraînant finalement une dissection ganglionnaire non uniforme et de qualité sous-optimale au niveau des racines vasculaires. En revanche, notre voie de dissection « crâniale en premier » présente des avantages anatomiques intrinsèques en matière d'exposition pancréatique et de prise en charge du tronc de Henle. Une fois que les chirurgiens ont franchi la courbe d'apprentissage, ils peuvent réaliser en toute sécurité et avec confiance les étapes les plus délicates et critiques, même dans des cas difficiles tels que l'obésité et l'hypertrophie mésentérique.

La dissection ganglionnaire conventionnelle au niveau des racines vasculaires commence généralement par une incision dans le mésentère iléocolique, suivie d'une dissection progressive de la veine mésentérique supérieure (VMS) de bas en haut. Chez les patients présentant une hypertrophie mésentérique et un tissu adipeux excessif, cette approche entraîne un trajet plus profond de la VMS et une exposition chirurgicale limitée, augmentant ainsi considérablement la difficulté anatomique ainsi que le risque de saignement peropératoire. Dans cette étude, une stratégie modifiée a été adoptée, consistant en une incision mésentérique longitudinale située au-dessus ou à gauche de l'artère mésentérique supérieure (AMS), en une ligature prioritaire de l'artère à la racine (« artery-first ») et en une technique de dissection de gauche à droite appelée « page-turning ». Cette approche traite en priorité les branches artérielles coliques qui croisent l'avant de la VMS, permettant ainsi une exposition naturelle et séquentielle de toute la VMS grâce à une dissection intermédiaire de type « page-turning ». Cette technique modifiée transforme le schéma traditionnel de dissection à haut risque, qui consiste à passer progressivement de la surface vers les profondeurs pour approcher graduellement la VMS. Elle peut simplifier le processus de dissection à la racine, améliorer le champ opératoire et réduire les pertes sanguines peropératoires, rendant ainsi la curage ganglionnaire D3 plus standardisé et plus sûr. Enfin, la prise en charge prioritaire du tronc de Henle et de ses affluents permet une ligature précoce des vaisseaux nourriciers de la tumeur, ce qui contribue à prévenir et à réduire le risque de dissémination tumorale, conformément au principe oncologique du « no-touch » proposé par Turnbull et al.¹⁵. Les résultats périopératoires de la présente étude ont été comparés à ceux des approches antérieurement rapportées de type « cranial-first », comme indiqué dans Tableau 2. L'approche décrite ici a entraîné une perte sanguine relativement moindre par rapport aux études antérieures^5,8,9,10, ainsi qu'une réduction relative du temps opératoire^8,10.

Les limites de cette étude incluent son caractère rétrospectif, monocentrique et non contrôlé, ainsi qu'un suivi à long terme insuffisant. De futures études contrôlées randomisées (ECR) sont nécessaires afin de valider davantage ces résultats. Bien que l'approche « crâniale en premier » présente certains avantages, elle exige un niveau d'expertise anatomique plus élevé de la part du chirurgien. L'établissement précis de l'espace de fusion entre le mésentère gastrique et le mésocôlon transverse est difficile, et la courbe d'apprentissage est plus longue par rapport à l'approche caudale conventionnelle. Les chirurgiens possédant une grande expérience en chirurgie abdominale supérieure et gastrique peuvent acquérir plus rapidement les compétences nécessaires pour mobiliser cet espace, réduisant ainsi considérablement la durée d'apprentissage et accélérant la maîtrise technique.

En résumé, l'approche « crânienne en premier » combinée à une lymphadénectomie intermédiaire est une procédure sûre et réalisable. Elle offre des plans anatomiques clairs, une gestion vasculaire fiable, une lymphadénectomie D3 standardisée et de bons résultats cliniques à court terme. Cette approche atténue partiellement les limitations techniques des approches conventionnelles chez les patients obèses ou présentant une hypertrophie mésentérique, pourrait contribuer à améliorer la qualité de l'exérèse mésocolique complète (CME) et les résultats oncologiques, ainsi qu'à favoriser la diffusion clinique. Toutefois, les bénéfices oncologiques à long terme de cette technique nécessitent une validation supplémentaire par des études contrôlées randomisées (RCTs) avec un suivi prolongé.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Fil résorbable	Ethicon LLC	Z451H
Fil barbé	Ethicon LLC	SXMD2B406
Forceps de coagulation bipolaire	AESCULAP AG	US611
Disque dur informatique	Western Digital Corporation	WDBAGF0040BGY-CESN
Clips vasculaires jetables	Jiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd.	LC-1-2 / LC-1-6
Électrode en forme de crochet	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	DJ-DNG05
Unité électrochirurgicale	Zhejiang Shuyou Surgical Instrument Co., Ltd.	SY-IB-0
Forceps hémostatique	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	DJ-FL05
Logiciel de retouche d'image	Microsoft Paint	microsoft.com
Dispositif d'irrigation et d'aspiration	Olympus Medical Systems Corp.	WA51111A
Moniteur laparoscopique	KARL STORZ SE & Co. KG	TM441
Trocart laparoscopique	Surgaid Medical (Xiamen) Co., Ltd.	ICR 70-2-A
Stapleur linéaire sectionneur	Tianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.	IM60BLU
Forceps long de préhension intestinale	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	KJ-4KFQJ1030L
Forceps de coagulation monopolaire	KARL STORZ SE & CO. KG	8605N
Fil non résorbable	Ethicon, LLC	W1770
Machine de pneumopéritoine	KARL STORZ SE & Co. KG	24941BA
Forceps court de préhension intestinale	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	DJ-ZQ05
Logiciel statistique SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)	IBM SPSS Statistics	version 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics
Scalpel ultrasonique	Tianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd.	CSUS6000
Lecteur vidéo	iQIYI, Inc.	https://www.iqiyi.com
Enregistreur vidéo	Karl Storz GmbH & Co. KG	L-RecordOR-01
Protecteur de plaie	Anhui Aofu Medical Equipment Technology Co., Ltd.	YY/T 1980-2025
Suite bureautique WPS / Logiciel de traitement de documents WPS	Beijing Kingsoft Office Software, Inc.	https://www.wps.cn/