Cette revue systématique synthétise les données probantes sur le déchargement périopératoire des ulcères du pied diabétique, produisant 31 recommandations évaluées réparties en sept domaines afin de guider la pratique infirmière clinique.
Article de recherche
Décharge périopératoire pour les ulcères du pied diabétique : revue systématique et synthèse des preuves
Dans cet article
Résumé
Résumé
Les ulcères du pied diabétique (UPD) touchent environ 18,6 millions de personnes dans le monde chaque année. Une pression plantaire anormale pendant la période périopératoire compromet la cicatrisation des plaies et favorise la récidive des ulcères. Bien que les interventions de décharge soient fondamentales dans la prise en charge des UPD, les données probantes disponibles restent fragmentées et la mise en œuvre clinique manque de standardisation, notamment dans les contextes périopératoires. Cette revue systématique et synthèse des données visait à recueillir, évaluer et synthétiser systématiquement les meilleures données probantes disponibles sur la gestion périopératoire par décharge chez les patients atteints d'UPD, et à formuler des recommandations fondées sur des preuves pour la pratique infirmière clinique. Une recherche systématique, suivant le modèle de la pyramide des données probantes « 6S », a été menée dans les bases de données PubMed, Web of Science, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Bibliothèque Cochrane, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang et Chinese Biomedical Literature Database (CBM), ainsi que sur les sites web de sociétés professionnelles, de janvier 2015 à mars 2025. Les types de publications éligibles comprenaient les lignes directrices cliniques, les déclarations de consensus d'experts, les décisions cliniques, les synthèses de données probantes et les revues systématiques. L'évaluation de qualité a utilisé l'instrument Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) pour les lignes directrices et les outils d'évaluation critique de l'Institut Joanna Briggs (JBI) pour les revues systématiques et les consensus d'experts. La gradation des preuves a été effectuée selon le système de gradation des preuves JBI (version 2014). Quinze publications ont été retenues : 8 lignes directrices, 2 déclarations de consensus d'experts et 5 revues systématiques. Trente et un éléments probants ont été regroupés en sept domaines : dépistage et évaluation des risques périopératoires, composition de l'équipe pluridisciplinaire, choix de la stratégie chirurgicale, principes de décharge, décharge préopératoire, décharge postopératoire, et éducation thérapeutique associée à la surveillance. Les niveaux de preuve allaient de 1 à 5, la majorité se situant au niveau 5. Cette revue systématique synthétise les données probantes exhaustives sur la gestion périopératoire par décharge chez les patients présentant un UPD. Les professionnels de santé doivent adapter le choix des preuves aux caractéristiques du contexte clinique et aux particularités individuelles des patients afin d'optimiser les résultats sur la plaie et la qualité de vie.
Introduction
Les ulcères du pied diabétique (UPD) comptent parmi les complications chroniques les plus graves du diabète sucré, définis comme des plaies transfixiantes localisées sous la cheville chez des patients diabétiques, apparaissant fréquemment en raison d'une neuropathie périphérique et/ou d'une maladie artérielle périphérique1. Le fardeau mondial est considérable : environ 18,6 millions de personnes sont touchées chaque année2, et une amputation d'un membre inférieur a lieu toutes les 20 secondes dans le monde en raison de complications du pied diabétique. La mortalité à cinq ans après une amputation majeure dépasse 70 %, dépassant celle de nombreux cancers fréquents3. Aux États-Unis, les coûts annuels liés aux UPD s'élèvent à environ 30 milliards de dollars américains2. L'incidence cumulée au cours de la vie des UPD chez les personnes diabétiques est estimée entre 15 % et 25 %4,5. Les taux de récidive atteignent environ 65 % dans les cinq ans suivant la cicatrisation initiale4, perpétuant des cycles de réhospitalisation et une utilisation croissante des soins de santé.
Pour les infections modérées à sévères du pied diabétique, l'intervention chirurgicale reste le pilier du traitement, allant de la désinfection mineure et de la revascularisation à l'amputation majeure6. La période périopératoire introduit toutefois des risques spécifiques pour la cicatrisation des plaies. Une pression plantaire anormale — caractéristique de la neuropathie diabétique et des déformations du pied — constitue un facteur déterminant et modifiable de la persistance des ulcères et de leur récidive postopératoire7,8. Les patients atteints de neuropathie perdent la sensibilité protectrice ; lorsque cela s'associe à des anomalies structurelles et à une perfusion altérée, le pied devient vulnérable à un traumatisme mécanique répété pendant la charge. Pendant la phase périopératoire, les patients passent d'un état d'immobilité à une mobilisation progressive, et une exposition non contrôlée à la pression durant cette transition peut entraîner une déhiscence de la plaie, un échec de la greffe ou l'apparition de nouveaux ulcères sur des sites auparavant indemnes9. Des données prospectives indiquent que même des réductions modérées de la pression plantaire maximale — environ 30 % à 50 % — peuvent améliorer considérablement l'évolution de la cicatrisation et réduire le risque de récidive10. Le déchargement, défini comme toute intervention visant à réduire la charge mécanique sur des régions plantaires spécifiques11, est donc devenu fondamental dans la prise en charge des ulcères du pied diabétique, tous les principaux guides cliniques le recommandant explicitement comme condition essentielle à la cicatrisation des plaies.
Malgré la solidité des preuves, un écart notable persiste entre les données probantes et la pratique. Des enquêtes internationales indiquent que moins de 30 % des patients souffrant d'ulcères du pied diabétique actifs reçoivent des dispositifs de décharge recommandés par les lignes directrices, et l'adoption des dispositifs de décharge au-dessus du genou non amovibles — considérés comme la référence pour les ulcères plantaires du prépied et du milieu du pied — est souvent inférieure à 5 % dans les contextes réels10,12. Ce déficit d'application découle de multiples obstacles : les facteurs liés au patient incluent l'inconfort et une faible observance ; les freins liés au professionnel de santé comprennent une formation insuffisante et un accès limité aux dispositifs ; les obstacles au niveau du système incluent des contraintes de remboursement et une coordination multidisciplinaire insuffisante13. Ces difficultés s'accentuent dans le contexte périopératoire, où la mobilité du patient et l'état de la plaie varient, et où les changements fréquents de pansement perturbent une application constante de la décharge.
En outre, la base de données probantes existante concernant le décharge périopératoire reste fragmentée. La plupart des recommandations et des revues systématiques se concentrent sur les milieux ambulatoires ou communautaires, laissant largement de côté les circonstances particulières des patients hospitalisés en période périopératoire14,15. Des questions essentielles restent sans réponse claire : le moment optimal pour débuter le décharge par rapport à l'intervention chirurgicale, le choix du dispositif adapté aux caractéristiques de la plaie et à la gravité de l'ischémie, les paramètres sûrs pour une mobilisation progressive durant la récupération, ainsi que les structures garantissant la continuité du décharge lors des transitions de soins10,16. Bien que des essais randomisés individuels aient comparé des dispositifs spécifiques au sein de populations hétérogènes, leurs résultats ne peuvent pas facilement être généralisés à la population complexe des patients présentant des ulcères du pied diabétique (DFU) en période périopératoire. Aucune revue antérieure n’a synthétisé systématiquement les données probantes selon une approche orientée vers la pratique clinique couvrant l’ensemble du continuum périopératoire.
Les auteurs ont donc entrepris cette revue systématique et synthèse des preuves selon trois objectifs : (1) récupérer systématiquement, évaluer de façon critique et synthétiser les meilleures données probantes disponibles sur le déchargement périopératoire chez les patients présentant des ulcères du pied diabétique (DFU) ; (2) organiser ces données probantes en un cadre applicable couvrant sept domaines clés des soins ; et (3) formuler des recommandations spécifiques et hiérarchisées afin d'aider les professionnels de santé — en particulier les infirmiers — à dispenser des soins de déchargement standardisés et centrés sur le patient.
Protocole
Objectif
Cette revue systématique et synthèse des données probantes visait à recueillir, évaluer et synthétiser les meilleures données disponibles sur la prise en charge périopératoire du déchargement chez les patients présentant des ulcères du pied diabétique (DFUs), et à formuler des recommandations fondées sur des données probantes pour la pratique infirmière clinique. Un avis éthique n'était pas requis pour cette revue systématique de la littérature publiée. Tous les matériaux utilisés dans la présente étude sont énumérés dans le Tableau des matériaux.
Conception
Une revue systématique et une synthèse des preuves ont été réalisées conformément au cadre méthodologique de JBI pour l'élaboration de synthèses probantes17. Cette approche méthodologique est appropriée pour synthétiser les preuves provenant de plusieurs types de sources, y compris les lignes directrices cliniques, les déclarations de consensus d'experts, les synthèses de données probantes et les revues systématiques, afin de produire une synthèse exhaustive des données probantes destinée à la pratique clinique. La présentation des résultats a suivi les recommandations du guide PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)18. Le protocole a été enregistré auprès du Centre de médecine fondée sur des données probantes de l'Université Fudan (numéro d'enregistrement : ES20257564).
Formulation de la question de recherche
Le cadre PIPOST a guidé la formulation de la question de revue19 : Population — patients atteints d'ulcères du pied diabétique ; Intervention — interventions de décharge comprenant des dispositifs de soulagement de la pression, des chaussures thérapeutiques et des programmes d'exercices ; Professionnel — prestataires de soins de santé (infirmiers, médecins et professionnels de la santé paramédicaux) ; Résultats — cicatrisation des plaies, réduction de la pression, prévention de la récidive des ulcères et qualité de vie ; Contexte — milieux hospitaliers (soins périopératoires) ; Type de preuve — décisions cliniques, lignes directrices, synthèses de preuves, revues systématiques et consensus d'experts.
Stratégie de recherche
Une recherche systématique a été menée à l'aide du modèle de pyramide des preuves « 6S »20, en progressant des niveaux de preuves les plus élevés aux plus faibles. Les sources suivantes ont été consultées : les bases de données internationales, notamment UpToDate, BMJ Best Practice, la base de données JBI sur les soins de santé fondés sur des preuves, le réseau international de lignes directrices, le National Guideline Clearinghouse (États-Unis), l'Infobase des lignes directrices cliniques de l'Association médicale canadienne et la Bibliothèque Cochrane ; les sites web de sociétés professionnelles, notamment Diabetic Foot Australia, le Groupe international de travail sur le pied diabétique (IWGDF), la branche diabète de l'Association médicale chinoise et la Société chinoise d'endocrinologie ; les bases de données chinoises, notamment CNKI, Wanfang Data et CBM ; Yi Maitong (医脉通/Boutique des ressources médicales) a également été consulté comme source supplémentaire ; ainsi que les bases de données bibliographiques internationales, notamment PubMed, Web of Science, Embase et CINAHL.
La recherche a couvert les publications du 1er janvier 2015 au 1er mars 2025. Les descripteurs MeSH (Medical Subject Headings) et les termes en texte libre ont été combinés à l'aide d'opérateurs booléens. Les termes de recherche en chinois comprenaient : 
(pied diabétique/ulcère du pied), 
(ulcère du pied diabétique/ulcère neuropathique du pied/maladie du pied diabétique), et 
(exercice fonctionnel/intervention par l'exercice/soulagement de la pression/décharge). Les termes de recherche en anglais comprenaient : « Ulcères du pied diabétique », « Pied diabétique », « ulcère du pied », « ulcère du pied neuropathique », « maladie du pied diabétique », « décompression », « exercice », « exercice fonctionnel » et « décharge ». Le Tableau 1 présente la stratégie complète de recherche dans PubMed. Cette stratégie a été adaptée de manière appropriée pour chaque base de données, et les stratégies complètes de recherche pour toutes les bases de données sont fournies dans le Tableau supplémentaire 1. Les listes de références des études incluses et des revues systématiques pertinentes ont également été consultées manuellement.
Critères d'inclusion et de exclusion
Les études étaient éligibles si elles remplissaient toutes les conditions suivantes : (1) Population — patients présentant des ulcères du pied diabétique ; (2) Intervention — interventions de décharge comprenant des dispositifs de soulagement de la pression, des chaussures thérapeutiques, des programmes d'exercice ou des combinaisons de ceux-ci ; (3) Type de publication — décisions cliniques, lignes directrices, revues systématiques, synthèses de données probantes, consensus d'experts ou opinions d'experts ; (4) Langue — anglais ou chinois. Aux fins de cette revue, les auteurs ont défini de manière opérationnelle le terme « données probantes périopératoires » comme des données relatives à une phase quelconque du parcours périopératoire — plus précisément, la période préopératoire (de l'admission à l'hôpital jusqu'au jour de l'intervention chirurgicale), la période peropératoire et la période postopératoire (de la fin de l'intervention chirurgicale jusqu'à trois mois après celle-ci, ou jusqu'à la guérison complète de l'ulcère, selon la date la plus tardive). Une étude était considérée comme éligible si elle fournissait des données probantes applicables à au moins une phase de ce continuum. Les études étaient exclues si elles correspondaient à : (1) des résumés de conférence, des protocoles ou des rapports ; (2) l'absence de texte intégral ou un manque d'informations suffisantes pour l'évaluation de la qualité ; (3) une qualité méthodologique faible, telle qu'établie par l'analyse critique.
Sélection des études et extraction des données
Deux évaluateurs (L.J. et Q.Z.) ont examiné indépendamment les titres et résumés, puis récupéré et évalué indépendamment les publications complètes potentiellement pertinentes. Les désaccords ont été résolus par discussion ; si un consensus ne pouvait être atteint, un troisième évaluateur (H.W.) prenait la décision finale.
Les doublons ont été identifiés et supprimés à l'aide d'un logiciel de gestion bibliographique. La procédure de dédoublonnage comprenait deux étapes : premièrement, un dédoublonnage automatisé a été effectué à l'aide de la fonction « Rechercher les doublons » du logiciel, basée sur le titre, l'auteur et l'année ; deuxièmement, deux évaluateurs (L.J. et Q.Z.) ont réalisé indépendamment une vérification manuelle de tous les documents restants afin de s'assurer qu'aucun doublon n'avait été omis. Les désaccords survenus lors du dédoublonnage ont été résolus par discussion avec un troisième évaluateur (H.W.).
Deux évaluateurs (L.C. et K.F.) ont extrait indépendamment les données à l'aide d'un formulaire standardisé élaboré a priori (voir le Supplementary Table 2 pour le modèle). Les informations extraites comprenaient : le premier auteur, l'année, le pays, la base de données source, le type de publication, le sujet de l'étude et les résultats clés liés à la décharge. Pour les lignes directrices, des informations sur le groupe de rédaction et la portée ont également été extraites. Un troisième évaluateur (H.W.) a vérifié l'exactitude de toutes les données extraites.
Évaluation de la qualité
Consignes
Quatre évaluateurs formés ont évalué indépendamment les lignes directrices à l'aide de l'instrument AGREE II21. Cet outil comprend 23 éléments répartis en six domaines : portée et objectif, implication des parties prenantes, rigueur du développement, clarté de la présentation, applicabilité et indépendance éditoriale. Chaque élément est noté sur une échelle de Likert à 7 points (1 = fortement en désaccord à 7 = fortement en accord). Pour chaque ligne directrice, les notes attribuées par les quatre évaluateurs ont été moyennées sur les 23 éléments individuels. Les scores par domaine ont ensuite été calculés en additionnant les notes des éléments de chaque domaine, puis en convertissant ces sommes en pourcentages standardisés selon l'algorithme AGREE II. Lorsque des divergences sont apparues entre les évaluateurs, elles ont été résolues par discussion en équipe. Dans le cas rare où la discussion n'a pas permis de résoudre le désaccord, l'auteur correspondant (H.W.) a pris la décision finale. Étant donné que AGREE II ne prescrit pas de seuil spécifique pour les grades de recommandation globale, nous avons adopté les critères propres à cette revue suivants : Grade A (recommandé fortement) — les six domaines ont obtenu un score > 60 % ; Grade B (recommandé avec modifications) — trois domaines ou plus ont obtenu un score entre 30 % et 60 % ; Grade C (non recommandé) — trois domaines ou plus ont obtenu un score < 30 %. Bien que le critère du Grade B utilisé dans cette revue exige que trois domaines ou plus obtiennent entre 30 % et 60 %, une ligne directrice incluse dans notre revue22 a été classée Grade B car son domaine d'applicabilité a obtenu 52,1 %, indiquant une attention limitée aux considérations de mise en œuvre, tandis que les cinq autres domaines ont tous obtenu plus de 60 %. Cette classification a été approuvée par l'équipe de la revue. Seules les lignes directrices de Grade A ou B ont été retenues.
Revues systématiques
Les revues systématiques ont été évaluées à l'aide de la liste de contrôle d'évaluation critique JBI pour les revues systématiques et les synthèses de recherche (version 2016)17. Cette liste de contrôle, composée de 11 éléments, évalue la clarté de la question de revue, l'adéquation des critères d'inclusion, la pertinence de la stratégie de recherche, les sources des études, les méthodes d'évaluation de la qualité, les processus des évaluateurs indépendants, les méthodes d'extraction des données, les méthodes de synthèse, l'évaluation du biais de publication et la pertinence des recommandations. Chaque élément a été noté « oui », « non », « incertain » ou « non applicable ». Les revues présentant plus de deux réponses « non » ou « incertain » ont été exclues.
Consensus d'experts
Les documents de consensus d'experts ont été évalués à l'aide de la liste de contrôle critique JBI pour les textes et les articles d'opinion (version 2016)23. Cette liste de contrôle, composée de six éléments, évalue l'identification de la source, la clarté de l'expertise, la définition de la population cible, le processus systématique, la cohérence avec la littérature antérieure et la référence à la littérature pertinente. Si l'un des quatre premiers éléments comportait une ou plusieurs réponses « non/incertain/non applicable », le document était exclu. Pour les éléments 5 et 6, toute réponse « non/incertain/non applicable » déclenchait une discussion en groupe afin de décider de l'inclusion. Pour les décisions cliniques et les synthèses probantes, les études citées initialement ont été récupérées et évaluées à l'aide de la liste de contrôle JBI correspondant au plan d'étude original. Seules les publications ne comportant aucune réponse « non » ont été incluses. Les désaccords survenus lors de l'évaluation de la qualité ont été résolus par consensus ou par arbitrage effectué par un troisième évaluateur.
Évaluation des preuves
Les preuves ont été évaluées à l'aide du système d'évaluation des preuves de l'JBI (version 2014)24 : niveau 1 — études expérimentales (essais contrôlés randomisés [ECR] et revues systématiques d'ECR) ; niveau 2 — études quasi-expérimentales ; niveau 3 — études observationnelles analytiques ; niveau 4 — études observationnelles descriptives ; niveau 5 — opinion d'expert et recherches fondamentales.
L'unité d'évaluation a été explicitement définie comme la recommandation synthétisée issue du processus de synthèse des preuves, plutôt que les études primaires sous-jacentes ou les documents sources individuels. Lorsque plusieurs sources fournissaient des recommandations concordantes, le niveau de preuve le plus élevé disponible était retenu. En cas de désaccord, la hiérarchie suivante était appliquée : (1) les preuves de niveau supérieur prévalent, (2) les preuves provenant d'études de qualité supérieure prévalent, (3) les preuves les plus récentes provenant de sources autoritatives prévalent. Deux évaluateurs formés (L.J. et Q.Z.) ont évalué indépendamment toutes les preuves ; un troisième évaluateur (H.W.) a vérifié les évaluations. Les divergences ont été résolues par discussion en groupe.
Synthèse des données probantes
Les preuves synthétisées ont été organisées en sept domaines thématiques suivant le parcours de prise en charge périopératoire des ulcères du pied diabétique (DFU) : (1) dépistage et évaluation des risques ; (2) composition de l'équipe pluridisciplinaire ; (3) sélection de la stratégie chirurgicale ; (4) principes de décharge ; (5) décharge préopératoire ; (6) décharge postopératoire ; et (7) éducation thérapeutique avec surveillance. Chaque élément de preuve a été présenté avec son niveau correspondant (niveau 1 à 5). Les éléments similaires ont été regroupés ; en cas de recommandations divergentes, les preuves de qualité méthodologique supérieure et de date de publication plus récente ont été privilégiées.
Résultats
Sélection des études
La recherche a donné 5 997 résultats. Après suppression de 2 287 doublons à l’aide d’un logiciel de gestion des références et d’une vérification manuelle, 3 710 résultats ont été examinés par titre et résumé. Parmi ceux-ci, 3 401 ont été exclus en raison d’un sujet non pertinent, d’un plan expérimental inapproprié ou d’un non-respect des critères d’inclusion. Nombre de rapports recherchés pour récupération : n = 309. Nombre de rapports non récupérés : n = 15. Nombre de rapports évalués pour éligibilité : n = 294. Nombre de rapports exclus après évaluation : n = 279, dont 31 pour type d’étude non admissible et 248 pour contenu de recherche non pertinent. Quinze publications ont satisfait aux critères d’inclusion et ont été incluses dans la synthèse finale. Les données détaillées d’examen justifiant ces chiffres sont présentées dans Figure 1 et résumées dans la section Résultats. Figure 1 présente le diagramme de flux PRISMA 2020, et Figure 2 fournit un schéma général du processus complet de revue, de la formulation de la question jusqu’à la synthèse des preuves.
Caractéristiques des études incluses
Les 15 publications incluses comprenaient 8 lignes directrices cliniques (53,3 %), 2 déclarations de consensus d'experts (13,3 %) et 5 revues systématiques (33,3 %). Les années de publication allaient de 2016 à 2025 ; la majorité (n = 11, 73,3 %) ont été publiées entre 2020 et 2025. Les sources comprenaient l'IWGDF, Diabetic Foot Australia, des sociétés professionnelles chinoises, PubMed, Web of Science, CNKI, Wanfang et CINAHL. Toutes les revues systématiques provenaient de PubMed. Tableau 2 résume les caractéristiques de toutes les études incluses.
Qualité méthodologique des études incluses
Qualité des directives
Tableau 3 présente les résultats AGREE II pour les huit lignes directrices. Sept ont obtenu la note A, les six domaines ayant tous un score supérieur à 60 %. Les lignes directrices de Bus et al. et de Kaminski et al. ont obtenu des scores particulièrement élevés, avec des pourcentages standardisés dépassant 90 % pour la portée et les objectifs, la rigueur du développement et l'indépendance éditoriale14,15. Une ligne directrice de van Netten et al., cependant, a reçu la note B22 : cinq domaines ont obtenu un score >60 %, mais l'application a obtenu 52,1 %, reflétant une attention limitée aux considérations liées à la mise en œuvre. Aucune ligne directrice n'a obtenu la note C.
Qualité des revues systématiques
Cinq revues systématiques ont été évaluées à l'aide de la liste de vérification JBI (Tableau 4). Les cinq revues ont clairement énoncé leurs questions de recherche, utilisé des critères d'inclusion appropriés et mis en œuvre des stratégies de recherche adaptées. Deux revues10,16 présentaient un rapport peu clair sur l'adéquation des sources des études incluses. Deux revues10,25 n'ont pas rapporté clairement l'évaluation du biais de publication. Les cinq revues ont satisfait au seuil d'inclusion (pas plus de deux éléments « non/peu clair »).
Qualité du consensus d'experts
Les deux déclarations d'expert ont été évaluées à l'aide de la liste de vérification JBI pour les textes et opinions. Gracia-Sánchez et al. ont obtenu une évaluation « incertaine » (élément 6 : cohérence avec la littérature antérieure), car les auteurs n'ont pas explicitement discuté des divergences avec les études antérieures26. Tous les autres éléments des deux documents de consensus ont été évalués « oui », confirmant une qualité méthodologique adéquate.
Synthèse des meilleures preuves
Les preuves extraites ont été organisées en sept domaines. Tableau 5–9 présentent les 31 éléments de preuve avec leurs grades JBI. Les preuves de niveau 1 ont étayé quatre recommandations : l'évaluation complète des antécédents médicaux (élément 1), la participation d'une équipe pluridisciplinaire (élément 4), l'application d'un déchargeage universel indépendamment du stade de la maladie (élément 10) et l'utilisation d'appareils non amovibles montant au genou comme traitement de première intention pour les ulcères plantaires neuropathiques (élément 13). Les preuves de niveau 3 ont soutenu les modalités d'exercice pour l'amélioration de la qualité de vie ainsi que le port de chaussures personnalisées pour la surveillance de la pression. La majorité des autres recommandations (niveaux 4–5) ont été établies selon un consensus d'experts, reflétant la rareté des essais contrôlés randomisés de haute qualité en péri-opératoire. Les preuves de niveau 2 ont appuyé le choix des dispositifs de déchargeage. La plupart des recommandations concernant la prescription d'exercices, l'éducation sanitaire et la surveillance des patients étaient fondées sur des preuves de niveau 3–5, soulignant ainsi le besoin d'études de meilleure qualité dans ces domaines.
DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :
Toutes les données soutenant les conclusions de cette revue systématique sont disponibles dans l'article et ses fichiers supplémentaires. Le diagramme de flux PRISMA (Figure 1) fournit un enregistrement complet du processus de sélection des études, incluant le nombre d'enregistrements identifiés, examinés, exclus et inclus à chaque étape. Les stratégies complètes de recherche pour toutes les bases de données sont disponibles dans le tableau supplémentaire 1. Le modèle d'extraction des données utilisé dans cette revue est fourni en tableau supplémentaire 2, et les fiches d'évaluation de qualité et de gradation des preuves sont fournies en tableau supplémentaire 3. Les résultats de l'évaluation pour les documents de consensus d'experts inclus sont rapportés dans la section Résultats. Tous les matériaux supplémentaires sont accessibles via le dépôt en ligne de la revue et sont cités dans les sections pertinentes du manuscrit.
Figure 1 : Diagramme de flux PRISMA 2020. Diagramme de flux illustrant l'identification, le tri, l'évaluation de l'éligibilité et le processus d'inclusion des études dans cette revue systématique. Documents identifiés dans les bases de données (n = 5 997) ; documents examinés après suppression des doublons (n = 3 710) ; rapports recherchés pour récupération (n = 309) ; rapports non récupérés (n = 15) ; rapports évalués pour l'éligibilité (n = 294) ; rapports exclus après évaluation (n = 279) : type d'étude non admissible (n = 31), contenu de recherche non pertinent (n = 248) ; études incluses dans la synthèse (n = 15). Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Schéma général du processus de revue systématique. Diagramme de flux illustrant la méthodologie complète de la revue, depuis la formulation de la question à l’aide du cadre PIPOST jusqu’à la recherche systématique, la sélection des études, l’extraction des données, l’évaluation de la qualité (listes de contrôle AGREE II et JBI), l’évaluation des preuves (Système d’évaluation des preuves JBI, niveaux 1 à 5) et la synthèse des preuves organisée en sept domaines cliniques. Ce schéma donne un aperçu de l’approche progressive utilisée pour produire les 31 éléments probants résumés dans les Tableaux 5–9. Veuillez cliquer ici pour visualiser une version agrandie de cette figure.
| #1 "Pied diabétique"[Mesh] |
| #2((((ulcères du pied diabétique[Titre/Résumé]) OU (pied diabétique[Titre/Résumé])) OU (ulcère du pied[Titre/Résumé])) OU (ulcère nerveux du pied[Titre/Résumé])) OU (maladie du pied diabétique[Titre/Résumé]) |
| #3 #1 OU #2 |
| #4 "Exercice physique"[Mesh] |
| #5(((décharge[Titre/Résumé]) OU (exercice[Titre/Résumé])) OU (exercice fonctionnel[Titre/Résumé])) OU (décharge du pied[Titre/Résumé]) |
| #6 #4 OU #5 |
| #7 #3 ET #6 |
Tableau 1 : Stratégie de recherche appliquée dans PubMed. Termes de recherche, opérateurs booléens et champs de recherche utilisés dans PubMed.
| Littérature incluse | Référence bibliographique | Type de littérature | Année de publication (année) | Thème de la littérature |
| Peripheral Vascular Medicine Branch of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care et al. (2024) | Chinese Medical Association | Guide de pratique | 2024 | Recommandations chinoises pour le diagnostic et le traitement du pied diabétique |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024) | Chinese Guidelines Network | Guide de pratique | 2024 | Recommandations cliniques pour le diagnostic et le traitement complet des interventions pour le pied diabétique |
| Schaper et al. (2024) | IWGDF | Guide de pratique | 2024 | Prévention et prise en charge des affections du pied liées au diabète |
| Chinese Diabetes Society (2023) | Yi Maitong | Guide de pratique | 2023 | Parcours clinique pour le diagnostic et le traitement du pied diabétique en Chine |
| Bus et al. (2024) | IWGDF | Guide de pratique | 2024 | Recommandations sur la prévention des ulcères du pied chez les personnes atteintes de diabète |
| Kaminski et al. (2022) | Web of Science | Guide de pratique | 2022 | Recommandation australienne sur la prévention de l'ulcération du pied |
| van Netten et al. (2018) | Web of Science | Guide de pratique | 2018 | Recommandation australienne sur les chaussures pour les personnes atteintes de diabète |
| Bus et al. (2016) | IWGDF | Guide de pratique | 2016 | Recommandations de l'IWGDF sur les chaussures et les interventions de décharge |
| Qian et al. (2025) | PubMed | Revue systématique | 2025 | Prise en charge locale des ulcères du pied diabétique |
| Gauna et al. (2024) | PubMed | Revue systématique | 2024 | Systèmes de décharge pour les ulcères du pied neuropathique |
| Lazzarini et al. (2020) | PubMed | Revue systématique | 2020 | Efficacité des interventions de décharge pour les ulcères du pied |
| Matos et al. (2018) | PubMed | Revue systématique | 2018 | Activité physique et exercice sur les résultats liés au pied diabétique |
| Elraiyah et al. (2016) | PubMed | Revue systématique | 2016 | Méthodes de décharge pour les ulcères du pied diabétique |
| Gracia-Sánchez et al. (2023) | PubMed | Consensus d'experts | 2023 | Activité physique et exercice chez les patients diabétiques à risque d'ulcération du pied |
| DFU Expert Consensus Group (2020) | Wanfang | Consensus d'experts | 2020 | Coopération multidisciplinaire dans la prévention et le traitement du pied diabétique |
Tableau 2 : Caractéristiques des études incluses (n = 15). Résumé des publications incluses par référence bibliographique, type de littérature, année de publication et thème de la littérature.
| Ligne directrice | Scores normalisés dans différents domaines (%) | Domaines ≥60 % | Domaines ≥30 % | Évaluation de la qualité | ||||||
| Portée et objectif | Implication des parties prenantes | Rigueur du développement | Clarté de la présentation | Applicabilité | Indépendance éditoriale | |||||
| van Netten et al. (2018) | 61,1 | 69,4 | 64,2 | 75 | 52,1 | 100 | 5 | 6 | B | |
| Peripheral Vascular Medicine Branch et al. (2024) | 97,2 | 83,3 | 71,9 | 72,2 | 72,9 | 75 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al. (2024 ) | 100 | 91,6 | 69,8 | 86,1 | 68,8 | 83,3 | 6 | 6 | A | |
| Schaper et al. (2024) | 90,3 | 87,5 | 78,1 | 100 | 72,9 | 77,1 | 6 | 6 | A | |
| Chinese Diabetes Society (2023) | 95,8 | 87,5 | 76 | 95,9 | 62,5 | 91,7 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2024) | 100 | 93,1 | 98,4 | 98,6 | 78,1 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Kaminski et al. (2022) | 98,6 | 94,4 | 95,8 | 98,6 | 87,5 | 100 | 6 | 6 | A | |
| Bus et al. (2016) | 100 | 83,3 | 91,2 | 100 | 72,9 | 97,9 | 6 | 6 | A | |
Tableau 3 : Résultats de l'évaluation de la qualité des lignes directrices incluses (n = 8). Scores normalisés selon les six domaines AGREE II, nombre de domaines ≥60 % et ≥30 %, et note globale de qualité (A ou B).
| Élément | Qian et al. (2025) | Gauna et al. (2024) | Lazzarini et al. (2020) | Matos et al. (2018) | Elraiyah et al. (2016) |
| 1. Question de recherche claire | Oui | Oui | Oui | Oui | Oui |
| 2. Critères d'inclusion appropriés | Oui | Oui | Oui | Oui | Oui |
| 3. Stratégie de recherche adéquate | Oui | Oui | Oui | Oui | Oui |
| 4. Sources d'études adéquates | Oui | Non clair | Non clair | Oui | Oui |
| 5. Critères d'évaluation de la qualité appropriés | Oui | Oui | Oui | Oui | Oui |
| 6. Évaluation de la qualité indépendante par ≥2 relecteurs | Oui | Oui | Oui | Oui | Oui |
| 7. Méthodes d'extraction des données appropriées | Oui | Oui | Oui | Oui | Oui |
| 8. Méthodes de synthèse appropriées | Oui | Oui | Oui | Oui | Oui |
| 9. Évaluation du biais de publication | Oui | Oui | Non clair | Non clair | Oui |
| 10. Recommandations appropriées | Oui | Oui | Oui | Oui | Oui |
| 11. Suggestions sur les orientations futures de la recherche | Oui | Oui | Oui | Oui | Oui |
Tableau 4 : Évaluation de la qualité des revues systématiques incluses à l'aide de la liste de contrôle JBI (n = 5). Évaluation des 11 éléments de la liste de contrôle JBI pour chacune des revues systématiques incluses.
| Catégorie | Contenu des preuves | Niveau | |||
| Évaluation préopératoire des risques et dépistage | 1. L'évaluation complète des antécédents médicaux doit inclure : les exigences professionnelles, les antécédents familiaux de diabète, les hospitalisations antérieures, les antécédents chirurgicaux, les allergies médicamenteuses, les réactions indésirables aux anesthésiques, l'état nutritionnel, la qualité de vie, le tabagisme, la consommation d'alcool, la dépression, la durée du diabète, les médicaments actuels, l'état glycémique, les complications diabétiques, les comorbidités, d'autres maladies systémiques, l'observance du patient, ainsi que les informations concernant le médecin traitant (Chinese Diabetes Society, 2023 ; van Netten et al., 2018 ; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 1 | |||
| 2. L'évaluation complète des antécédents du pied doit inclure : les affections podologiques antérieures, les antécédents de diagnostic et de traitement des maladies du pied, les habitudes de port de chaussures, la température du pied, l'exposition à des agents mécaniques ou chimiques, les paresthésies ou douleurs des membres inférieurs, ainsi que l'état des muscles proximaux de la jambe (van Netten et al., 2018 ; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
| 3. L'évaluation des antécédents d'ulcère doit inclure : les antécédents d'atrophie, de faiblesse, de déformation du pied, de pression anormale et de formation de cal, de limitation de la mobilité articulaire, de claudication ou de douleur au repos, d'œdème unilatéral ou bilatéral, les facteurs déclenchants (événements irritants, traumatismes), la durée, la récurrence, l'emplacement, l'état de prise en charge de l'ulcère, les modifications des dimensions de l'ulcère, les obstacles à la cicatrisation, ainsi que l'utilisation de techniques de décharge (Kaminski et al., 2022 ; Bus et al., 2024 ; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 5 | ||||
Tableau 5 : Évaluation et dépistage du risque périopératoire. Trois éléments probants (éléments 1 à 3) concernant l'interrogatoire médical complet, l'interrogatoire du pied et l'évaluation de l'histoire des ulcères, avec des niveaux de preuve JBI allant de 1 à 5.
| Catégorie | Contenu des preuves | Niveau | |||
| Équipe pluridisciplinaire | 4. Une équipe pluridisciplinaire doit être mise en place, comprenant des spécialistes en endocrinologie, chirurgie vasculaire, chirurgie des brûlures et chirurgie plastique, médecine générale, maladies infectieuses, chirurgie du pied et de la cheville, orthopédie, médecine traditionnelle chinoise, ainsi que des infirmières spécialisées (Société chinoise du diabète, 2023 ; Alliance chinoise pour la thérapie cellulaire et interventionnelle du pied diabétique et al., 2024 ; Groupe du consensus d'experts sur les ulcères du pied diabétique, 2020). | 1 | |||
| Sélection de l'approche chirurgicale | 5. L'approche chirurgicale (revascularisation des membres inférieurs, débridement, greffe cutanée, amputation, etc.) doit être choisie en fonction de l'âge, de la fonction cardiorespiratoire et de l'état de la plaie, en évaluant soigneusement si les bénéfices l'emportent sur les risques (Groupe du consensus d'experts sur les ulcères du pied diabétique, 2020). | 5 | |||
| Principes de la gestion de la décharge | 6. Les plaies doivent être refermées le plus tôt possible afin d'éviter des complications telles qu'une atrophie par désutilisation des membres inférieurs, une ostéoporose, un thrombus veineux profond et une diminution de la fonction cardiorespiratoire dues à des soins prolongés (Branche de médecine vasculaire périphérique et al., 2024 ; Alliance chinoise pour la thérapie cellulaire et interventionnelle du pied diabétique et al., 2024). | 5 | |||
| 7. Le choix de la méthode de décharge doit tenir compte des résultats de l'évaluation clinique de la plaie et des besoins individuels du patient (Kaminski et al., 2022 ; Bus et al., 2024 ; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 8. Le type de dispositif de décharge doit être sélectionné selon l'emplacement de la plaie et mis en œuvre rapidement afin de prévenir toute aggravation et récidive (Société chinoise du diabète, 2023). | 5 | ||||
| 9. Chez les patients présentant des ulcères du pied diabétique récidivants pour lesquels la prévention non chirurgicale s'avère inefficace, une décharge chirurgicale doit être envisagée après une évaluation rigoureuse des indications chirurgicales (Schaper et al., 2024 ; van Netten et al., 2018 ; Bus et al., 2024 ; Gauna et al., 2024 ; Groupe du consensus d'experts sur les ulcères du pied diabétique, 2020). | 3 | ||||
Tableau 6 : Équipe multidisciplinaire, stratégie chirurgicale et principes de décharge. Six éléments de preuve (éléments 4 à 9) concernant la composition de l'équipe multidisciplinaire, le choix de l'approche chirurgicale et les principes de décharge, avec des niveaux de preuve JBI allant de 1 à 5.
| Catégorie | Contenu des preuves | Niveau | |||
| Décharge préopératoire du pied | 10. La décharge est bénéfique pour la cicatrisation des plaies chez les patients atteints de pied diabétique au stade précoce comme au stade avancé, avec un risque très faible d'événements indésirables (Qian et al., 2025). | 1 | |||
| 11. En se basant sur l'analyse de la pression plantaire et de la marche, les dispositifs de décharge doivent être choisis de manière appropriée, notamment des semelles intérieures et des chaussettes sur mesure, des chaussures thérapeutiques, des bottes de contact totales, des bottes de contact totales instantanées et des dispositifs de décharge amovibles (Lazzarini et al., 2020 ; van Netten et al., 2018 ; Gauna et al., 2024). | 2 | ||||
| 12. Chez les patients non infectés atteints de pied diabétique, un exercice non portant pendant 10 à 14 minutes par séance doit être maintenu pendant au moins 8 semaines (Groupe de consensus des experts sur les ulcères du pied diabétique, 2020). | 5 | ||||
| 13. Chez les patients présentant des ulcères neuropathiques plantaires antérieurs ou médians avec infection légère ou ischémie, les dispositifs de décharge amputés au-dessus du genou non amovibles sont recommandés en premier choix pour favoriser la cicatrisation des ulcères (Lazzarini et al., 2020 ; Bus et al., 2024 ; Bus et al., 2016 ; Elraiyah et al., 2016 ; Groupe de consensus des experts sur les ulcères du pied diabétique, 2020). | 1 | ||||
| 14. Lorsque les patients présentent des contre-indications ou ne tolèrent pas les dispositifs de décharge non amovibles au-dessus du genou, les dispositifs de décharge amovibles au-dessus du genou dotés de surfaces de contact plantaires appropriées sont recommandés en second choix. Lorsque les dispositifs au-dessus du genou sont contre-indiqués ou mal tolérés, des chaussures de décharge antérieure, des chaussures de plâtre ou des chaussures temporaires sur mesure doivent être envisagés pour traiter les ulcères neuropathiques plantaires antérieurs. Il convient d'encourager les patients à porter le dispositif de manière constante (Lazzarini et al., 2020 ; Bus et al., 2016). | 5 | ||||
| 15. Chez les patients présentant des ulcères neuropathiques plantaires antérieurs ou médians avec infection modérée à sévère, avec ou sans ischémie, l'infection et/ou l'ischémie doivent être traitées en premier. Des dispositifs de décharge amovibles peuvent être envisagés pour favoriser la cicatrisation des ulcères, selon la fonction du pied, le niveau d'activité et l'état clinique (Bus et al., 2016). | 5 | ||||
Tableau 7 : Décharge préopératoire. Six éléments de preuve (éléments 10 à 15) concernant les stratégies de décharge préopératoire, avec des niveaux de preuve JBI allant de 1 à 5.
| Catégorie | Contenu probant | Niveau | |||
| Décharge postopératoire du pied | 16. Les patients atteints d'ulcères du pied diabétique doivent porter des chaussures médicales. On peut utiliser de la mousse de feutre afin de réduire la pression plantaire et favoriser la cicatrisation des ulcères (Lazzarini et al., 2020 ; Kaminski et al., 2022 ; Bus et al., 2016). | 5 | |||
| 17. Chez les patients présentant des ulcères du pied diabétique infectés, l'exercice peut commencer après le contrôle de l'infection, le traitement local et une culture bactérienne négative (Groupe de consensus des experts sur les ulcères du pied diabétique, 2020). | 5 | ||||
| 18. Tous les patients doivent inspecter leurs pieds avant et après toute activité physique (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 19. Les patients participant à des programmes d'exercice présentent une meilleure qualité de vie dans les domaines physique, émotionnel et social. Plusieurs interventions efficaces par l'exercice existent, notamment des exercices d'équilibre, de renforcement musculaire, des exercices aérobies, ainsi que des traitements multimodaux (Matos et al., 2018 ; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 20. Chez les patients nécessitant des changements fréquents de pansement, des bottes de marche amovibles et des bottes de marche montantes à la cheville sont recommandées pour la décharge (Lazzarini et al., 2020 ; Groupe de consensus sur les ulcères du pied diabétique, 2020). | 5 | ||||
| 21. Les patients en phase précoce post-intervention peuvent envisager des exercices de Buerger-Allen : allongés, surélever les pieds de 45 à60° pendant 1 à 3 minutes ; mouvements de dorsiflexion, de flexion plantaire et latéraux du pied ; extension et rétraction des orteils jusqu'à ce que la peau du pied devienne rose (2 à 3 minutes) ; repos de 5 minutes avec les pieds à plat et au chaud ; répéter la surélévation 10 fois. Le volume d'exercice doit augmenter progressivement, pratiqué 3 à 4 fois par jour avec des intervalles >30 min (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 22. Un exercice de marche de 30 minutes par séance, deux fois par jour, est recommandé pour la rééducation post-interventionnelle, lorsque cela est toléré. Chez les personnes incapables de tolérer cette durée, la marche jusqu'à ce que la douleur devienne un facteur limitant peut être envisagée comme approche alternative (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 23. Les patients souffrant de neuropathie doivent pratiquer de l'exercice afin d'améliorer l'équilibre statique et dynamique, en commençant par un exercice aérobique d'intensité faible à modérée adapté à l'âge et aux caractéristiques physiques, initialement de 5 à 10 minutes, puis en augmentant progressivement jusqu'à 25 à 30 minutes par jour (Matos et al., 2018 ; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 24. Les patients présentant des ulcères ouverts de grade 3 selon les critères de l'IWGDF sans AOM doivent effectuer des exercices d'étirement et de renforcement en position assise ou couchée, incluant l'amplitude de mouvement de la cheville, la flexion plantaire, la dorsiflexion, l'inversion, l'éversion et la flexion des orteils, au moins trois fois par semaine ou tous les deux jours. Toutes les activités doivent être adaptées en fonction des caractéristiques du patient (Gracia-Sánchez et al., 2023). | 5 | ||||
| 25. Les patients présentant des ulcères de grade 3 selon la classification IWGDF et ayant présenté un ulcère au cours des 15 jours précédents doivent commencer par des activités de la vie quotidienne, d'une durée d'au moins 10 minutes par jour, en utilisant des orthèses plantaires et des aides techniques (telles que des béquilles), en augmentant progressivement la durée au cours des 15 jours suivants en fonction de leur condition physique (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024 ; Kaminski et al., 2022 ; Bus et al., 2024 ; Gracia-Sánchez et al., 2023). | 3 | ||||
| 26. Une analyse de la pression plantaire et de la marche doit être réalisée afin de prescrire des chaussures thérapeutiques, des semelles, des chaussettes et des orthèses appropriées, dans le but de ralentir la progression de la maladie et de réduire l'incidence des ulcères du pied diabétique. Les patients doivent être encouragés à porter régulièrement les chaussures prescrites, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur (Peripheral Vascular Medicine Branch et al., 2024 ; Kaminski et al., 2022 ; Bus et al., 2024 ; Bus et al., 2016 ; Elraiyah et al., 2016 ; Gracia-Sánchez et al., 2023 ; DFU Expert Consensus Group, 2020). | 3 | ||||
Tableau 8 : Décharge postopératoire. Onze éléments de preuve (éléments 16 à 26) concernant la décharge postopératoire, l'exercice et la rééducation, avec des niveaux de preuve JBI allant de 3 à 5.
| Catégorie | Contenu des preuves | Niveau | |||
| Éducation sanitaire et surveillance | 27. Une éducation sanitaire continue doit être dispensée par des professionnels spécialisés dans les soins du pied diabétique aux patients, aux membres de leur famille et aux aidants, en mettant l'accent sur les connaissances relatives aux affections du pied liées au diabète et aux soins du pied (Chinese Diabetes Society, 2023 ; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024 ; Schaper et al., 2024 ; van Netten et al., 2018). | 5 | |||
| 28. La glycémie doit être contrôlée et autoréglée. Les objectifs recommandés de contrôle glycémique sont une HbA1c <7,0 %, une glycémie à jeun <7,8 mmol/L et une glycémie aléatoire <10,0 mmol/L. Ces normes peuvent être assouplies pour les patients présentant des réactions hypoglycémiques ou les patients âgés (Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024). | 5 | ||||
| 29. Des soins podologiques complets doivent être prodigués aux patients présentant des ulcères du pied diabétique afin de prévenir la récidive des ulcères du pied (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 30. La taille et l'évolution de l'ulcère du pied diabétique doivent être évaluées toutes les 1 à 4 semaines (DFU Expert Consensus Group, 2020). Les patients doivent être encouragés à inspecter quotidiennement la couleur du pied et l'intégrité de la peau, et à effectuer une surveillance quotidienne à domicile de la température cutanée des deux pieds à l'aide de thermomètres infrarouges. Une intervention est nécessaire lorsque la différence de température entre les pieds dépasse 2,2 °C (Kaminski et al., 2022 ; Chinese Alliance for Diabetic Foot Cell and Interventional Therapy et al., 2024 ; Bus et al., 2024). | 5 | ||||
| 31. Une fois les ulcères du pied cicatrisés, les patients doivent alterner les nouvelles chaussures avec les dispositifs de décharge utilisés pour la cicatrisation, et rester vigilants quant à l'état de santé de leurs pieds (van Netten et al., 2018). En cas d'anomalie, les patients doivent consulter des professionnels de santé suffisamment formés pour un diagnostic et un traitement complémentaires (Bus et al., 2024). | 5 | ||||
Tableau 9 : Éducation sanitaire et surveillance. Cinq éléments de preuve (éléments 27 à 31) portant sur l'éducation sanitaire, le contrôle glycémique, les soins des pieds et la surveillance à distance, avec un niveau de preuve JBI de niveau 5.
Tableau supplémentaire 1 : Stratégies de recherche complètes pour toutes les bases de données. Termes de recherche et opérateurs booléens utilisés dans PubMed, Web of Science, Embase, Bibliothèque Cochrane, CINAHL, CNKI, Wanfang Data, CBM et Yi Maitong.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Tableau supplémentaire 2 : Modèle d'extraction des données. Formulaire normalisé utilisé pour extraire les données de chaque publication incluse.Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Tableau supplémentaire 3 : Évaluation de la qualité des études incluses et résumé des éléments de preuve avec les niveaux JBI. Scores par domaine AGREE II pour les 8 lignes directrices incluses, résultats de l'évaluation critique JBI pour les 5 revues systématiques incluses, et l'ensemble des 31 éléments de preuve avec leurs niveaux de preuve JBI correspondants (1–5).Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.
Discussion
Cette revue a synthétisé des données probantes provenant de 15 publications, générant 31 éléments de preuve répartis en sept domaines. À la connaissance des auteurs, il s'agit du premier résumé de données probantes à se concentrer spécifiquement sur la période périopératoire — un contexte largement négligé dans les revues précédentes sur le déchargeage, qui portaient sur des populations ambulatoires ou communautaires14,15. Plusieurs thèmes transversaux sont ressortis de cette synthèse : la stratification systématique des risques et la collaboration multidisciplinaire en constituent le fondement ; le choix du dispositif de déchargeage doit être adapté aux caractéristiques individuelles de la plaie et aux facteurs propres au patient ; la mobilisation postopératoire doit suivre des protocoles structurés et clairement définis ; et une éducation du patient constante, renforcée par une surveillance à distance, est essentielle pour prévenir les récidives.
Les preuves de niveau le plus élevé (niveau 1) appuient l'évaluation complète de l'histoire médicale (élément 1) et la participation d'une équipe pluridisciplinaire (élément 4) comme prérequis incontournables pour un décharge efficace en périopératoire. Des preuves de niveau 1 appuient également le décharge universel (élément 10) et les dispositifs rigides au niveau du mollet comme traitement de première intention des ulcères plantaires neuropathiques (élément 13). Ce résultat est conforme à l'évolution plus large des soins des ulcères du pied diabétique (UPD), qui s'éloigne des modèles épisodiques centrés sur les spécialistes pour adopter une prise en charge intégrée et chronique basée sur une équipe1,2. Les équipes pluridisciplinaires regroupent généralement des endocrinologues, des chirurgiens vasculaires et orthopédistes, des spécialistes des maladies infectieuses, des infirmières spécialisées dans les soins des plaies et d'autres professionnels de santé paramédicaux — une composition qui reflète la nature multisystémique de la maladie du pied diabétique. Il est essentiel d'aborder simultanément, et non séquentiellement, le contrôle glycémique, la perfusion, l'élimination de l'infection et le décharge mécanique24,27. Des infirmières spécialisées assument la responsabilité principale de l'évaluation du pied en périopératoire, de l'application des dispositifs, de l'éducation du patient et de la continuité des soins lors des transitions28,29. La mise en œuvre fait face à d'importantes barrières, notamment la disponibilité limitée de spécialistes et un remboursement insuffisant ; des protocoles standardisés et des coordinateurs de soins désignés pourraient permettre des soins plus efficaces des UPD10. Le cadre d'évaluation du risque présenté aux éléments 1 à 3 fournit une méthode structurée pour identifier les patients présentant un risque périopératoire accru, allant au-delà de la classification des plaies pour inclure l'adhésion au traitement, le statut cognitif et le soutien social3,9.
Les points 10 à 15 et 16 à 20 fournissent des recommandations hiérarchisées pour le choix des dispositifs de décharge aux phases pré- et postopératoire. Les dispositifs rigides au niveau du genou s'imposent systématiquement comme la référence pour les ulcères neuropathiques plantaires du devant et du milieu du pied, des méta-analyses confirmant des taux de cicatrisation plus élevés et des durées de cicatrisation plus courtes par rapport aux alternatives amovibles10,16,30,31,32. L'approche pragmatique en étapes décrite au point 14 propose un algorithme cliniquement utile qui considère le choix du dispositif de décharge comme un processus dynamique plutôt qu'une décision ponctuelle. L'inclusion de recommandations sur l'exercice thérapeutique (points 12, 19, 21 à 25) élargit le paradigme de la décharge au-delà de l'utilisation passive de dispositifs. Toutefois, les données probantes issues de l'exercice sont généralement de niveau inférieur (3 à 5), et les études montrent une hétérogénéité importante en ce qui concerne les protocoles, les doses et les critères de jugement25,26, ce qui souligne la nécessité d'essais contrôlés randomisés bien dimensionnés évaluant l'exercice périopératoire chez les populations présentant des ulcères du pied diabétique.
Les points 27 à 31 mettent fortement l'accent sur une éducation à la santé structurée et un suivi continu afin de prévenir la récidive des ulcères du pied diabétique (UPD), une préoccupation particulièrement urgente compte tenu du taux de récidive de 65 % observé dans les 3 à 5 ans suivant la cicatrisation initiale3. Diverses modalités éducatives ont été identifiées dans la littérature, notamment le counseling individuel, l'entretien motivationnel, des séances en groupe, des vidéos pédagogiques, des documents écrits, des applications mobiles et des aides visuelles. Cette diversité offre aux infirmiers un ensemble d'outils flexibles pouvant être adaptés aux besoins de différentes populations de patients5,33. L'accent mis sur l'adaptation culturelle et sur des supports adaptés au niveau d'alphabétisation en santé reconnaît les déterminants socioculturels des comportements de santé et renforce l'importance d'une communication centrée sur le patient dans l'éducation au diabète34,35. La thermométrie infrarouge à domicile (point 30) représente une approche innovante, facilitée par la technologie, de la surveillance de la récidive, une différence de température seuil de 2,2 °C fournissant un déclencheur clair et actionnable pour une intervention2. Cette stratégie s'inscrit dans l'évolution plus large vers la surveillance à distance et la gestion des maladies chroniques soutenue par la télésanté.
Cette revue élargit la base de données probantes de trois manières originales : premièrement, en se concentrant sur le contexte périopératoire, jusqu’ici insuffisamment reconnu dans les revues sur la décharge mécanique10,14,15 ; deuxièmement, en organisant les données probantes en sept domaines cliniquement applicables reflétant le parcours du patient ; troisièmement, en élargissant le paradigme de la décharge pour inclure l’exercice postopératoire et la surveillance à distance. Plusieurs limites doivent être mentionnées : la majorité des éléments probants étaient de niveau 4 à 5, reflétant la prédominance des consensus d’experts et des données observationnelles ; la restriction aux publications en anglais et en chinois a pu introduire un biais linguistique, ce qui est reconnu comme une limite de cette revue. La plupart des lignes directrices incluses provenaient de systèmes de santé occidentaux. De plus, bien que la stratégie de recherche ait combiné des descripteurs MeSH et des termes libres, et qu’elle ait été adaptée à chaque base de données, elle n’a peut-être pas permis de recenser l’ensemble de la littérature pertinente, car des termes plus spécifiques tels que « redistribution de la pression », « pression plantaire », « attelle de contact totale », « chaussures thérapeutiques », « prise en charge périopératoire », « décharge chirurgicale » et « soulagement de la pression » n’ont pas tous été explicitement inclus. Cela a pu entraîner l’omission de certaines études potentiellement pertinentes. En outre, le protocole de la revue a été enregistré dans un registre institutionnel local plutôt que dans PROSPERO, ce qui est également reconnu comme une limitation. Les recherches futures devraient privilégier des essais contrôlés randomisés comparant des séquences de dispositifs, des études d’implémentation dans divers contextes, ainsi que des recherches qualitatives explorant les points de vue des patients sur l’acceptabilité des dispositifs. D’autres conceptions d’études pourraient également apporter une contribution significative à ce domaine. Des études de cohorte prospectives seraient particulièrement adaptées pour suivre l’adhésion à long terme et les schémas de récidive, tandis que des analyses de rentabilité pourraient aider à évaluer l’intérêt des programmes multidisciplinaires de décharge mécanique. Des recherches en méthodes mixtes pourraient en outre préciser comment les obstacles déclarés par les patients et leurs préférences interagissent avec la prise de décision clinique dans la prise en charge périopératoire par décharge. Ces résultats ont des implications directes pour la pratique infirmière périopératoire. Les infirmières doivent jouer un rôle central dans l’évaluation des risques, la coordination pluridisciplinaire, la sélection individualisée des dispositifs, l’éducation structurée des patients, ainsi que le suivi de l’adhésion et de l’évolution des plaies. Les établissements de santé devraient élaborer des parcours standardisés de prise en charge par décharge fondés sur ces recommandations, soutenus par des programmes de formation du personnel.
Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent qu'ils n'ont aucun conflit d'intérêts.
Remerciements
Ce travail a été soutenu par le programme de recherche scientifique et technologique en médecine traditionnelle chinoise de la province du Zhejiang dans le cadre de la subvention no 2026ZL0450. Les auteurs remercient également le département des soins infirmiers du Premier hôpital affilié à la faculté de médecine de l'Université du Zhejiang pour le soutien institutionnel fourni.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Instrument AGREE II | AGREE Research Trust | — | |
| EndNote X9 | Clarivate Analytics | Version X9 | |
| Liste d'évaluation critique JBI pour les revues systématiques et les synthèses de recherche | Joanna Briggs Institute | version 2016 | |
| Liste d'évaluation critique JBI pour les articles textuels et les opinions | Joanna Briggs Institute | version 2016 | |
| Système d'évaluation des preuves JBI | Joanna Briggs Institute | version 2014 | |
| Microsoft Excel pour Microsoft 365 | Microsoft Corporation | — | |
| Déclaration PRISMA 2020 | Réseau EQUATOR | — |
Références
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